Sei sulla pagina 1di 2

ALLEGATO A (LAVORATORI AUTONOMI)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’


Resa ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445

OGGETTO: Autocertificazione di cui all’art. 26 comma 1 lettera a) punto 2 del


Decreto Legislativo 9 aprile 2008 n. 81.

Il sottoscritto ………..………………... nato a …………………. il …………,


residente in ………………………… VIA ……………….., n° ….. Tel:
……………………, codice fiscale ……………………………………………….…,
in qualità di Datore di Lavoro dell’impresa …………………………………………
………………………………………………………………………….. con sede in
………………………………………..VIA ……………………………….., n° ……
Tel: ……………………………………………., a conoscenza di quanto previsto
dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 sulla responsabilità penale cui può andare
incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del
D.P.R. 28/12/2000 n.445, Visto l’art. 26 comma 1 lettera a) punto 2 del Decreto
Legislativo 9 aprile 2008 n. 81, sotto la propria responsabilità,

DICHIARA

sotto la mia personale responsabilità di possedere tutti requisiti di idoneità tecnico


professionale previsti art. 26 comma 1 lettera a) punto 2 del Decreto Legislativo 9
aprile 2008 n. 81.

…………. li ……………. L’Impresa

………………………………

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, si allega alla presente copia non
autentica del proprio documento di riconoscimento

Si autorizza al trattamento dei dati ai sensi del D.Lgs. 196/03


ALLEGATO A (DITTE CON DIPENDENTI)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’


Resa ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445

OGGETTO: Autocertificazione di cui all’art. 26 comma 1 lettera a) punto 2 del


Decreto Legislativo 9 aprile 2008 n. 81.

Il sottoscritto ………..………………... nato a …………………. il …………, residente in


………………………… VIA ……………….., n° ….. Tel: ……………………, codice fiscale
……………………………………………….…, in qualità di Datore di Lavoro dell’impresa
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….. con sede in
………………………………………..VIA ……………………………….., n° …… Tel:
……………………………………………., a conoscenza di quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R.
28/12/2000 n.445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni
mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, Visto l’art. 26
comma 1 lettera a) punto 2 del Decreto Legislativo 9 aprile 2008 n. 81, sotto la propria
responsabilità,

DICHIARA

sotto la mia personale responsabilità di possedere tutti requisiti di idoneità tecnico professionale
previsti art. 26 comma 1 lettera a) punto 2 del Decreto Legislativo 9 aprile 2008 n. 81, di aver
pertanto:
• elaborato il documento di valutazione dei rischi DVR o Autocertificazione della valutazione
del rischio;
• nominato il responsabile del servizio prevenzione e protezione RSPP;
• nominato il medico competente (quando necessario);
• nominato gli addetti alle emergenze, antincendio, pronto soccorso;
• provveduto all’informazione ed formazione dei lavoratori;
• consegnato ai lavoratori i DPI necessari a svolgere in sicurezza le loro mansioni;
• capacità organizzative, nonché disponibilità di forza lavoro, di macchine e di attrezzature,
per la realizzazione dell’opera e di sottoporre le macchine e le attrezzature a manutenzione
programmata e verifiche periodiche;
• nel caso di subappalto verificato l’idoneità tecnica professionale del subappaltatore e reso
edotto lo stesso sui i rischi presenti duranti i lavori oggetto dell’appalto;
• indicato nei contratti di subappalti, l’importo degli oneri della sicurezza da riconoscere ai
subappaltatori.

…………. li ……………. L’Impresa

………………………………

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, si allega alla presente copia non autentica del
proprio documento di riconoscimento

Si autorizza al trattamento dei dati ai sensi del D.Lgs. 196/03