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DICHIARAZIONE LIBERATORIA resa a . . . . . . . . . . . . .

Io sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
. . . . . . . . nato
a. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prov . . . . . . . . il . . . . . . . . . . . . . . . . residente
a. . . . . . . . . . . . . Prov . . . . . . . . via . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n°. . . . telefono n° . . .
. . . . . . . . . . . . . . . Cod. Fisc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Dichiaro di aver letto interamente la presente dichiarazione,


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Confermo altresì il mio consenso alla comunicazione dei dati personali
medesimi, in favore dei destinatari indicati e nei limiti delle finalità
evidenziate. Inoltre, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 codice
civile, approviamo specificatamente le seguenti clausole: n1); 2); 3).

Data _________ Firma leggibile________________________________________