Conţine .........

pagini
Dată în faţa noastra, azi , data de ..........................……..
COMISIA DE CERCETARE :
Presedinte
Membru
Membru

DECLARAŢIE

Subsemnatul(a) ............................................................................. fiul lui

...............................………. şi al ............................................, născut(ă) în localitatea
………...............................………, judeţul ................................... la data de .................., cu
domiciliul stabil în judeţul ................................., localitatea ........................................., strada
......................................... nr. ........., bloc ........., scara ........., etaj........,apartament ........., sector ....,
posesor al CI/BI seria …......, numar..................., eliberat la data de .................. de catre
.................................................., CNP............................................, de profesie ....................
……........................................, angajat la ................................................................., din data
de…….….............., în funcţia de ……………..………………………............................, cu privire
la evenimentul din data de.........................., ora .................., ce a avut loc la ...............
........................................................................., la locul de muncă ..................................
...……………………………………...…............…………………situat in .....................................
.......................................................................................................................... şi în care au fost
implicaţi numiţii..........................................................................………………………
declar următoarele:
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Data, Semnatura,
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Data, Semnatura,