……………………..(prenume) cu domiciliul in Localitatea ……………………, Judet / Sector ………….., Strada ………………….., Nr. ….., Bloc ….., Scara……….., Etaj …………., Apartament…………, cu CI / BI serie ……….., Nr……………, CNP …………………………………va rog sa imi aprobati rambursarea acontului in valoare de ……………….conform Factura Fiscala nr…………, emisa in data de …………………, reprezentand avans pentru ………………….(modelul Dacia selectat in platforma vanzari.dacia.ro).