Modulo C)

ACCORDO CONSERVATIVO E PAGAMENTO DIRETTO

SINISTRO DEL ……………………………………………… TARGA VEICOLO ……………………………………………..

IMPRESA ASSICURATRICE …………………………………. PROPRIETARIO ..……………………………………………..
N. PRATICA ….. ……………………………………………. CARROZZERIA ……………………………………………….

Sezione A - ACCORDO CONSERVATIVO SUL DANNO

Resta convenuto l'importo complessivo di euro ..................................………. per le riparazioni e sostituzioni tutte di parte
meccanica, elettrica e di carrozzeria del veicolo sopraindicato, rimasto danneggiato in conseguenza di collisione con il veicolo del
Sig. ..................................……….. ovvero per danno ARD/RCD.

Il presente accordo ha valore puramente conservativo e lascia quindi salvo ed impregiudicato fra le parti ogni reciproco diritto, in
relazione al grado di responsabilità nella produzione dell'evento o a particolari clausole contrattuali della polizza…………….

Limitatamente ai sinistri RCA, l’impresa sopraindicata, dopo aver valutato la situazione in punto di responsabilità e le eventuali
altre voci di danno, provvederà a formulare un’offerta formale di risarcimento o a motivarne l’eventuale diniego ai sensi dell’art.3
della L. 39/77.
DATA FIRMA DEL PERITO FIRMA DEL RIPARATORE
..................................... ……….......………............................. .....…….…………….............................

 Il riparatore ha intenzione di essere pagato direttamente dall’impresa assicuratrice.

Sezione B - AUTORIZZAZIONE AL PAGAMENTO DIRETTO DEL RIPARATORE

Il sottoscritto dichiara di aver incaricato la carrozzeria sopraindicata di eseguire le riparazioni del proprio veicolo ed autorizza fin
d’ora l’impresa assicuratrice a versare direttamente al riparatore l’intero importo a questi dovuto dichiarando di non aver altro a
pretendere per il danno del veicolo stesso in relazione al sinistro in oggetto.

Il sottoscritto si impegna peraltro a corrispondere al suddetto riparatore l'importo delle riparazioni qualora non gli fosse pagato
dall’Impresa di assicurazione ai sensi della ex convenzione ANIA/OO.AA.
FIRMA DELL’AVENTE DIRITTO E DOCUMENTO D’IDENTITA’
DATA……................................................ ...................................................................................................
L’importo delle riparazioni ammonta a euro ……………………………

DATA ….………………………………… TIMBRO E FIRMA DEL RIPARATORE PER ACCETTAZIONE E RICEVUTA

..................................................................................................

Sezione C - PAGAMENTO DIRETTO DEL RIPARATORE

L’Impresa, tenuto conto della situazione in punto responsabilità, di clausole contrattuali, degradi, ecc., si impegna a pagare
l'importo di euro .............................................
PER L’IMPRESA ASSICURATRICE
...............................................................................
Il sottoscritto dichiara di aver fatto eseguire le riparazioni del proprio veicolo dalla Carrozzeria sopraindicata.

Nel ritirare l'autoveicolo riparato, autorizza l’Impresa di assicurazione a versare direttamente al riparatore l'importo di
euro ..................................... e dichiara di non aver altro a pretendere per il danno del veicolo stesso in relazione al sinistro in
oggetto.

Il sottoscritto si impegna peraltro a corrispondere allo stesso riparatore l'eventuale differenza rispetto al costo totale delle
riparazioni non pagatagli dall’Impresa assicuratrice
FIRMA DELL’AVENTE DIRITTO E DOCUMENTO D’IDENTITA’
...................................................................................................
DATA …..................................... TIMBRO E FIRMA DEL RIPARATORE PER ACCETTAZIONE E RICEVUTA
...................................................................................................

Il sottoscritto riparatore, nel chiedere che il pagamento sia effettuato mediante bonifico bancario, comunica le seguenti coordinate
per l’esecuzione dell’accredito a proprio favore: C/C ……....……….…........; cod. ABI .………...........…...; cod. CAB ......
…………….............

DATA FIRMA