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MODULO RICHIESTA CONCESSIONE PATROCINIO E/O USO DEL LOGO

DEL COMUNE DI MESSINA


(la domanda deve essere presentata almeno 45 giorni prima della data prevista per
liniziativa)
AllUfficio di Gabinetto
Citt di Messina
Piazza Unione Europea 1
98100 Messina

Il/la sottoscritto/a ..............................................................................................


nato/a il .......................... a ..................................................(prov ..........)
residente a ........................(prov ........) via..............................................................
in qualit di legale rappresentante di ....................................................................
(Associazione, Istituzione, Ente, ecc..)
Codice Fiscale o partita IVA....................................................................................
con sede in .............................................(prov. ........) tel. ..................................... fax
........................................... e.mail. ..................................................................
(indicare denominazione, domicilio e sede legale se si tratta di una persona giuridica e
relativi recapiti)
sito web ................................................................................................................
sito Internet dedicato alliniziativa (se presente)
..............................................................................................................................
LAssociazione iscritta allAlbo comunale delle Associazioni?
SI
NO

CHIEDE
-

IL PATROCINIO DEL COMUNE DI MESSINA

LAUTORIZZAZIONE ALLUTILIZZO DEL LOGO DEL COMUNE DI MESSINA

per la realizzazione delliniziativa sotto descritta.

Titolo ..............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
DESCRIZIONE SINTETICA DELL' INIZIATIVA
Tipologia
culturale

sportiva

educativa

ricreativa

scientifica

formativa

sociale

sanitaria

turistica

contenuti scopi - descrizione


.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
date orari di svolgimento
........................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
si precisa che per tale iniziativa:
stato richiesto il patrocinio anche ai seguenti Enti
................................................................................................................................
................................................................................................................................
stato gi ottenuto il patrocinio del Comune di Messina in occasioni precedenti
.......................................................................................................................................
...............................................................................................................................
stato richiesto un contributo economico al Comune di Messina. La domanda
relativa stata presentata allUfficio ........................................................................
in data ..................................................

possono accedere alliniziativa:


tutti i cittadini interessati
un sottoinsieme specifico di cittadini: ...................................................................
numero partecipanti stimato ....................................................................................
per liniziativa:
non previsto alcun introito economico

prevista

unofferta,

che

sar

interamente

utilizzata

per

......................

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Si dichiara che liniziativa esente da scopi commerciali o fini di lucro.

Si allegano alla presente:


-

elenco del materiale promozionale che verr prodotto

bozze (se gi disponibili) del materiale di cui al punto precedente

copia documento identit del sottoscrittore

statuto e atto costitutivo

Il/la sottoscritto/a
-

dichiara che lo statuto del soggetto richiedente o altro atto analogo non in
contrasto con i principi fondamentali della Costituzione, della legge, dellordine
pubblico e dello Statuto Comunale;

conferma, consapevole della responsabilit penale in caso di dichiarazioni non


veritiere ai sensi dellart 76 del DPR 445/2000, la veridicit di quanto indicato
nella presente domanda e nei relativi allegati;

dichiara di essere consapevole delle condizioni che regolano la concessione del


patrocinio, che con la presente accetta integralmente;

dichiara infine di essere consapevole che la eventuale concessione del patrocinio


non implica il conferimento di ulteriori autorizzazioni (es.: occupazione suolo
pubblico, utilizzo gratuito di locali dellAmministrazione Comunale) o licenze, per il
cui ottenimento dovr attivarsi presso gli uffici competenti.

data

firma

Per ulteriori informazioni sulliniziativa possibile contattare lUfficio di Gabinetto ai


numeri telefonici: 090/7722230 090/7722687 090/675154 email: ufficiogabinetto@comune.messina.it
Ai sensi del D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003 e successive modificazioni i dati trasmessi
verranno utilizzati esclusivamente ai fini del procedimento per il quale sono richiesti.