PROCESSO DE ENFERMAGEM

Nome …………..…………………………………………………………………...…………………..
REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SERVIÇO NACIONAL DE NID …………………………………….. Serviço: ……...………………….. Nº Cama …………….
SAÚDE

1. HISTORIA PSICO-SOCIAL
Tipo de Morada…………………………..……………………………………………………..… No de agregado Familiar ………….…..……….
Fonte de Agua ……………………………..…………….……... Iluminação ……………………………………..…………………………………
Religião: …………………………………………………………………………. ( ) Praticante ( ) Não praticante
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quantidade/dia ……………………………. Há quanto tempo? …………………………………….
Álcool: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quantidade/dia ……………………..……. Há quanto tempo? ………………….………………………..
( ) Outros hábitos ……………………………………………………………………………………………………………………………………...

2. HISTÓRIA DA DOENÇA
Queixa principal:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
História da doença actual:
………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………
…………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………
…………………....………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………....………………………………………………………………………………………………………………………………………
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3. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

Doenças Crónicas: ( ) Cardiopatias ( ) HTA ( ) Asma ( ) Tuberculose ( ) HIV ( ) Úlceras pépticas ( ) Diabetes ( )
Neoplasias ( ) Outras, especifique ………………..…………………................................................................
Cirurgias prévias: ( ) Sim ( ) Não Se sim, especifique ………………..……………………………... Quando? …………………………
Internamentos prévios: ( ) Sim ( ) Não Se sim, motivos: ..………………………..…………………….………………………………..
Quando: …………………………………………… Por quanto tempo? .....……………………………………………………………………...…
Medicações rotineiras: ( ) Sim ( ) Não Se sim, especifique (nome, posologia e duração) .………………………………………………
Alergias: ( ) Medicamentosa ( ) Alimentar ( ) Outras Se sim, especifique ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

( ) Cardiopatias ( ) HTA ( ) Asma ( ) Tuberculose ( ) Diabetes ( ) Neoplasias
( ) Outras, especifique ………………..…………………...………..………………………...……………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. EXAME FÍSICO
SINAIS VITAIS
Temp: …………ºC Pulso: …………bat/min TA: …………/…………mmHg FR: …………cr/min
Dor: ( ) Sim ( ) Não Local …………………………………………………………………. Nível da Dor (1 a 10) ..……………………...…
Peso………..Kg Altura……. metros Glicemia……….mmol ⁄ L

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AVALIAÇÃO GERAL
PADRÃO COGNITIVO-PERCEPTIVO
Nível de Consciência: ( ) Consciente ( ) Inconsciente Escala de Coma de Glasgow ………………
Nível de orientação: ( ) orientado ( ) desorientado Audição: ( ) Preservada ( ) Diminuída ( ) Uso de aparelho auditivo
Visão: ( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Cegueira ( ) outra informação relevante ...................................................................................
PADRÃO DE INTEGRIDADE FÍSICA (PELE E MUCOSA)
Pele: ( ) Limpa ( ) Suja ( ) Íntegra ( ) Icterícia ( ) Prurido ( ) outras Lesões : ……………………………………
Estado das mucosas: ( ) Coradas ( ) descoradas ( ) Cianótica ( ) Ictéricas
Hidratação: ( ) Hidratado ( ) Desidratado Grau de desidratação: ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Grave
Úlcera de pressão: ( ) Sim ( ) Não Localização: ……………………....... Escala de Braden: ……………………….........
PADRÃO CARDIOVASCULAR
Pulso: ( ) Rítmico ( ) Arrítmico ( ) Cheio ( ) Fino ( ) Não palpável Presença de cateter: ( ) Sim ( ) Não Edema: ( ) Sim
( ) Não Se sim: ( ) Facial ( ) Membros superiores ( ) Membros inferiores ( ) Anasarca ( ) Hemorragias: ( ) Sim ( ) Não
Localização……………………………………
PADRÃO RESPIRATÓRIO
Respiração: ( ) Espontânea ( ) dispneia ( ) Cateter nasal ( )Mascara de O2 ( ) Tubo endotraqueal ( ) Traqueostomia
SPO 2:………% Auscultação pulmonar: ( ) MV presente ( ) MV ausente ( ) MV diminuído à direita ( ) MV diminuído à
esquerda ( ) Roncos ( ) Sibilos Tosse: ( ) Sim ( ) Não Se sim: ( ) Seca ( ) Produtiva:
Características:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dreno torácico: ( ) Sim ( ) Não ( ) Aspiração activa ( ) Aspiração passiva
Quantidade e Características do conteúdo: ……..…………………………………………………………………………………………………...
PADRÃO NUTRICIONAL METABÓLICO
Aceitação alimentar: ( ) Sim ( ) Não Dieta: ( ) Geral ( ) Mole ( ) Líquida ( ) Zero ( ) Especial
Via da administração da dieta: ( ) Oral ( ) SNG ( ) Nutrição Parenteral ( ) Gastrostomia ( ) Jejunostomia ( ) Outras
.....................................................................................................................................................................................................................
Abdómen: ( ) Plano ( ) Distendido ( ) Presença de Drenos ( ) Ruídos Hidroaéreos presentes ( ) Ruídos Hidroaéreos
ausentes ( ) Doloroso, localização: ………………………………………………………………………………………………………………..
PADRÃO DE ELIMINAÇÃO
Eliminação urinária: ( ) Normal ( ) Disúria ( ) Oligúria ( ) Anúria ( ) Poliúria ( ) Hematúria ( ) Incontinência ( ) Retenção
( ) Outro:………………………………………………………………………………………………………….…………………………………..
Cateter Vesical: ( ) Sim ( ) Não Data de colocação …./…. /…... Tipo ……………………………………………………………………..
Eliminação intestinal: ( ) Normal ( ) Obstipação ( ) Diarreia …….Vezes/dia ( ) Ostomia
PADRÃO DE ACTIVIDADE FISICA
Mobilidade: ( ) Deambula sem auxílio ( ) Deambula com auxílio de ……………….…………………………………… ( ) Acamado
PADRÃO DE SONO E REPOUSO
Sono/ Repouso: ( ) Normal ( ) sonolência ( ) Insónia

6 . OUTRAS OBSERVAÇÕES RELEVANTES

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Assinatura: …………………………………………………………. Data: ………./………./…………….

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 7. PLANO DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Data NHB Afectadas Diagnósticos de Enfermagem Prescrição de Enfermagem Periodicidade Assinatura

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 8. DIÁRIO DE ENFERMAGEM
Nome NID Cama
Data Hora Notas Assinatura