Unitate asanitara unde s-a efectuat evaluarea…………………………………………………… Nr.Fisa/Nr de inregistrare…………..

………………………………………………………………………………………………………………………….. Data eliberarii fisei………………………

(denumire, adresa, telefon)………………………………………………………………………………… Data examinarii……………………………

Adeverinta medicala pentru intrare in colectivitate

Numele si prenumele…………………………………………………………………………………………… Sexul…..… Varsta
…………..……….Adresa (strada, nr, oras,
Judet/sector):……………………………………………………………………………………………………………………..
Institutia la care doreste sa se inscrie (scoala, liceul, gradinita, cresa): ………………………………………………………………………
Numelesiprenumeleparintelui / tutorelui……………………………………………………Tel. de contact ………...……………………….
Antecedente patologice NU  DA  Cardiovascular normal DA  NU  :
- Astm  ……………………………………………………………………
- Sindrom de hiperactivitate  Abdominal normal DA NU  :
- Otita medie cronica  / recurenta  …………………………………………………………………..
- Maladii congenitale de cord  Genitourinar normal DA NU  :
- Probleme de invatare / dezvoltare ……………………………………………………………………
- Diabet zaharat  Extremitati normale DA NU  :
- Leziuni osteoarticulare  ……………………………………………………………………
- Convulsii  Tegumente normale DA NU :
- Tulburari de vorbire , auz , vedere  ………………………………………………………………..
- Tuberculoza  Dezvoltare psihologica normal DA  NU 
- Altele  :………………………………………….. ………………………………………………………………..
Daca ati bifat cel putin una dintre acestea, atasati Limbaj normal DA NU  :
documente medicale relevante ……………………………………………………………………
Alergii NU  DA  : Comportament normal DA NU  :
- Medicamentoase :…………………………………. ………………………………………………………………
- Alimentare : ………………………………………… Dezvoltare (copii prescolari)
- Altele : …………………………………………………. In limite normale DA  NU  : ……………….
Medicatie pentru afectiuni cronice Daca ati bifat NU precizati tipul de afectare:
NU DA : (listati)………………………….. - Cognitiva…………………………………………………
Vaccinari (vezi aviz epidemiologic) - Comunicare/ limbaj…………………………………..
Examen fizic Inaltime………cm ;Greutate……..kg ; - Emotionala/sociala……………………………………
IMC……………….kg/m2 - Adaptare…………………………………………………….
Examen fizic general (normal  / anormal ) - Motricitate……………………………………………….
ORL………………………………………………………. Auz Vedere
Dentitie normal DA NU : Audiometrie (dupa caz) Acuitate vizuala
…………………………………………………………………… Normal  Normal DA  NU 
Extremitate cefalica – regiune cervicala : Anormal  Ochi stang : …………
……………………………………………………………………. Ochi drept : ……….
Ganglioni limfatici normali DA NU : Corectie lentile NUDA
.………………………………………………………………. Strabism NU  DA 
Pulmonar normal DANU  : Evaluari suplimentare NU  DA care
…………………………………………………………………. ...................................................................
Necesitatea unui sistem special de educatie
Altele..............................................................
Recomandari
Activitate fizica normal DA NU  restrictii (dupa caz):.......................................
Alimentatie diversificata DA NU restrictii : ……………………………………
Reevaluarea este necesara: NU DA pentru……………………......................data programata………………………………
Rezultatul evaluarii Copil Apt  / Inapt  pentru intrare in colectivitate
Observatii……………………………………………………
Semnatura medicului, grad profesional, parafa