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MODELLI FUNZIONALI DI GORDON

Reparto
Data
Indirizzo :
Telefono
Cognome
Nome
Data di nascita
Eta
Religione
Persona da contattare
Nazionalit
Presenza della madre si| no
Provenienza:da casa da struttura sanitaria altro..
Motivo del ricovero (sintomatologia e/o diagnosi) .
Anamnesi medica remota.......

Vaccinazioni di legge si no Facoltative, specificare...


Allergie (a farmaci,cibi,cerotto, tinture)NO.Reazione
NESSUNA
STATO IMMUNITARIO..
FARMACI e/o TRATTAMENTO IN ATTO

DOSAGGIO

FREQUENZA ULTIMA DOSE

1) MODELLO DI PERCEZIONE E GESTIONE DELLA SALUTE


Come consideri la tua salute/ricovero in ospedale? Come considera la salute/ricovero in ospedale di
suo/a figlio/a?...
2) MODELLO DI ATTIVITA ESERCIZIO FISICO (considerare il livello di crescita e
sviluppo)
CAPACITA DI CURA DI SE
Mangiare/bere
Igiene
Vestirsi/cura dellaspetto
Eliminazione
Mobilit nel letto
Deambulazione

Buona
Buona
discreta
Buona
Buona
Acquisita

3) MODELLO NUTRIZIONALE METABOLICO


Abitudini alimentari ........................
Frazionamento pasti nelle 24h.. diete/latti speciali........................................
Appetito:normale aumentato diminuito diminuita sensibilit gustativa nausea vomito rigurgiti
rigurgiti e vomiti post prandiali stomatite ...
Assunzione di liquidi: beve quantit. quantit di latte nelle 24 h...
Variazioni di peso: si no kg persi/presiin quanto tempo
Difficolt di deglutizione (disfagia) si no
Stato della cute : normale secca traspirazione eccessiva rash cutanei si no , se si descrivere
caratteristiche ed estensione..
Tensione delle fontanelle (bambini fino ad un anno di et) descrivere. Presenza
di acnesi altro (specificare)
...
4) MODELLO DI ELIMINAZIONE
ABITUDINI INTESTINALI :frequenza delle evacuazioni stipsi diarrea incontinenza legata allo
sviluppo si no
ABITUDINI URINARIE : frequenza disuria nicturia stimolo imperioso ritenzione
ematuria incontinenza legata allo sviluppo si no diurna notturna totale occasionale difficolt a
rimandare la minzione uso di pannolini si no continuo discontinuo , presenza di catetere
vescicale si no urostomia si no
5) MODELLO DI RIPOSO SONNO
Abitudini ore/notte sonnellino mattutino pomeridiano insonnia incubi notturni uso del
succhiotto si no , Oggetti che danno sicurezza (specificare).
6) MODELLO COGNITIVO PERCETTIVO
Stato mentale: vigile afasia recettiva difficolt a riferire orientato confuso combattivo non
risponde
Sviluppo del linguaggio : normale per let problemi si no , se si quali RITARDO DEL
LINGUAGGIO lingua parlata.. capacit di comunicare si no
Capacit di comprendere: si no il bambino appare ansioso (descrivere il comportamento) .....
.... il genitore appare ansioso, apprensivo, preoccupato (descrivere il
comportamento) ...............
Capacit di interazione : appropriata per let altro
Percezione sensoriale: udito , vista , olfatto, tatto, (descrivere)..
Malessere/dolore: si no acuto cronico (descrivere ci che il bambino riferisce)...
Valutazione del dolore (scala)
7)

MODELLO DI COPING-TOLLERANZA ALLO STRESS/PERCEZIONE DI SECONCETO DI SE


Preoccupazioni relative al ricovero del bambino e/o malattia (finanziarie, ruolo genitoriale ).

Cosa pu fare il personale infermieristico per aiutarli nel corso di questo ricovero?.

Il bambino ha subito perdite e/o cambiamenti importanti nellultimo anno si no se si di che


tipo?........................................................................................................................................................
Il bambino timido impaurito piange con difficolt collaborante altro.....
8) MODELLO SESSUALITA RIPRODUZIONE
Come gestisce le curiosit e il comportamento del bambino circa gli aspetti legati alla sessualit?

Ha raggiunto il concetto di pudore si no , se no quali comportamenti non accetta o ha difficolt ad


accettare? ..........................................................................................................................................
In caso di adolescente: accettazione dei cambiamenti corporei si no (descrivere)
Preoccupazioni sessuali legate alla malattia: per mancata privacy per il rischio di alterazioni delle
funzioni sessuali compromissione dellattivit sessuale
9) MODELLO DI RUOLO RELAZIONE
Scuola .rendimento scolastico
Gioca con gli altri bambini si no quale altro gioco preferisce
Nel gioco preferisce bambini della sua et, pi grandi, pi piccoli?......................................................
Socializza con facilit? Si no ha compagni di gioco immaginari? si no se si specificare..
..
Relativamente alla madre: ha preoccupazioni legate al rapporto con gli altri? Si no se si di che
tipo?......................................ci sono persone di cui si fida e alle quali affiderebbe lassistenza di suo
figlio? Si quali no perch
Sistema di supporto per i genitori: partner vicini di casa/amici nessuno altro
10) MODELLO DI VALORI-CONVINZIONI
Religione .richiesta di assistenza spirituale per la famiglia: si no
Restrizioni dovute alla religione: si no quali..
11) ESAME OBIETTIVO (fisico)
1. PARAMETRI VITALI
Altezza e/o lunghezzaPesoCirconferenza cranicaSuperficie
corporeaPercentile..
Temperatura :ascellarerettalePolsoritmico aritmico
Pressione arteriosa: braccio dxbraccio sx. distesostrumento
Genitali esterni:nel maschio criptorchidismo arrossamenti sviluppo sessuale per et
2. APPARATO RESPIRATORIO/ CIRCOLATORIO
Frequenza del respirobmps.nella norma superficiale rapido affannoso
tosse: si no se si caratteristiche
Rumori polmonari: si no se si sedecatarro caratteristiche
3. SISTEMA METABOLICO-TEGUMENTARIO
Cute: calda fredda Colorito: nella norma pallido cianotico cinereo itterico
Edemi: no si Lesioni: no si .................. con drenaggi Ecchimosi:
no si ........................Arrossamenti: no si .Prurito: no si
Presenza di sondini cateteri
Cavo orale: integro lesioni ....
4. SISTEMA NEURO/SENSORIALE
Pupilla: isocorica anisocorica
5. APPARATO MUSCOLARE SCHELETRICO
Escursione articolare: completa incompleta
Equilibrio e deambulazione in base allo sviluppo: stabile instabile
Presa della mano: simmetrica forte debole/ paralisi: dx sx
Fontanelle e suture craniche ..uso e mobilit dei 4 arti
normale
PIANO DI DIMISSIONE:

Al momento della dimissione del paziente, la documentazione evidenzia:


Il paziente e i suoi famigliari dimostrano di aver compreso:

Pianificazione assistenziale

Diagnosi
infermieristica

Inefficace
modello di
alimentazione
del bambino

Fattori correlati

Correlata a prematurit

Caratteristiche
definenti

Obiettivi -risultato
infermieristici raggiunti
NOC

Criteri di
risultato

NIC
( Interventi
infermieristi
ci prioritari)

Attivit
infermieristi
che

Altre attivit