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G.

BERTOLOTTI
P. MICHIELIN
E. SANAVIO
G. SIMONETTI
G. VIDOTTO
A.M. ZOTTI

CBA
Cognitive Behavioural
Assessment
Batteria CBA 2.0 Scale Primarie

Questionario
IV edizione

O.S.
ORGANIZZAZIONI SPECIALI

ISTRUZIONI
In questo fascicolo trover una serie di domande che la guideranno a descrivere la sua storia personale, le sue
abitudini, le sue opinioni e le sue emozioni. Considerando limportanza di questa valutazione psicologica, la
preghiamo di rispondere a TUTTE le domande con attenzione e sincerit.
Legga le istruzioni che precedono ogni parte di questo fascicolo. Quindi legga una domanda alla volta con
attenzione e risponda nel modo che le pare pi opportuno, senza tuttavia stare troppo a pensarci. E importante
rispondere a tutte le domande. Alcune la metteranno in difficolt e le sar difficile scegliere una risposta; anche in
questo caso non si fermi troppo a pensare, scelga la risposta pi vicina alla sua situazione. In seguito Lei avr la
possibilit di riferire a voce tutti i chiarimenti che riterr opportuni.
Le Sue risposte sono assolutamente riservate e verranno conosciute solo da uno psicologo qualificato, il quale
vincolato dal segreto professionale. N i suoi familiari, n il suo medico curante ne saranno informati, a meno che Lei
ne faccia specifica richiesta.
Risponda alle domande nellordine proposto senza saltarne nessuna; alla fine di ogni pagina controlli di aver
risposto a tutte le domande prima di voltare foglio. Se ci sono degli aspetti che non le sono chiari, chieda tutte le
spiegazioni necessarie. Se si sente stanco, pu interrompere per una breve pausa.
La preghiamo di scrivere in stampatello, con chiarezza.
Legga attentamente OGNI domanda e INDICHI la risposta pi appropriata.

CBA 2.0 SCHEDA 1


1.1 Sesso

____ Maschio

Femmina

1.2 Data di nascita: giorno __ mese ___ anno ______


1.3 Ora di inizio questionario: __:__
1.14

Indichi il titolo di studio pi elevato conseguito, ponendo una crocetta sulla voce pi
adatta:
___ nessuno
___ licenza elementare
___ licenza di scuola media inferiore
___ diploma di scuola media superiore (indichi quale________
________________________________________________)
___ diploma universitario in______________________________

1.15

Aggiunga eventuali corsi di formazione professionale, specifichi quali


.__________________________________________________________

1.16

Indichi il suo peso: kg_________

1.17

Indichi la sua altezza: cm_______

1.18

Indichi se Lei :
___ occupato
___ disoccupato alla ricerca di nuova occupazione
___ in cerca di prima occupazione
___ casalinga
2

___ studente
___ ritirato dal lavoro
___ in servizio di leva
___ in altra condizione (specifichi quale.)
1.19

Specifichi la professione, larte o il mestiere che esercita

_______________________________________________
1.20

Indichi qual , al momento ATTUALE, il suo stato civile, ponendo una


crocetta sulla voce pi adatta:
___ celibe/nubile
___ coniugato dallanno
___ vedovo dallanno
___ separato legalmente dal
___ divorziato dallanno

19_______
19_______
19_______
19_______

1.21 Cittadinanza
___ Italiana
___ Straniera (per favore specifichi..)
1.22

Abita da solo
___ Si (allora passi alla domanda 1.24)
___ Si, per una parte della settimana
___ No

1.23

Elenchi le persone con cui vive, (indichi leventuale rapporto di parentela, let, la
professione e lo stato civile):
nome

parentela

et

professione

stato civile

1) ..

..

2) ..

..

..

3) ..

..

..

4) ..

..

..

5) ..

..

..

6) ..

..

..

1.24

Indichi i motivi per i quali sta rispondendo al questionario: (pu indicare una o pi
risposte)
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____

perch ritengo di avere dei problemi psicologici che vorrei affrontare


per una richiesta del mio medico curante
per una richiesta della azienda, societ ecc. da cui dipendo
per una richiesta dellassociazione culturale, della federazione sportiva, ecc. a cui
sono iscritto
per una richiesta dei miei insegnanti
per collaborare ad una ricerca a cui mi stato chiesto di partecipare
per le insistenze di qualcuno dei miei familiari
perch voglio conoscere meglio alcune mie caratteristiche psicologiche
perch la prevenzione non solo medica
non so bene perch debba rispondere a questo questionario

CBA 2.0 SCHEDA 2


Istruzioni:
Sono qui di seguito riportate alcune frasi che le persone spesso usano per
descriversi. Legga ciascuna frase e poi contrassegni la risposta che indica come Lei
si sente ADESSO, cio in questo preciso momento, mentre sta iniziando a compilare
questo test.
Non ci sono risposte giuste o sbagliate. Risponda a TUTTE le domande.
Non impieghi troppo tempo per rispondere alle domande e scelga la sua risposta tra
le seguenti:
___1 = per nulla

___2 = un poco

___3 = abbastanza

___4 = moltissimo

2.1

Mi sento calmo. __1

__2

__3

__4

2.2

Mi sento sicuro. __1

__ 2

__3

__ 4

2.3

Sono teso... __1

__ 2

__3

__4

2.4

Ho dei rimpianti __1

__ 2

__3

__4

2.5

Mi sento tranquillo.. __1

__2

__ 3

__4

2.6

Mi sento turbato.. __ 1

__2

__3

__4

2.7

Sono attualmente preoccupato per possibili disgrazie

__ 1

__2

__3

__4

2.8

Mi sento riposato

__1

__2

__3

__4

2.9

Mi sento ansioso..

__1

__ 2

__3

__4

2.10

Mi sento a mio agio. __1

__2

__ 3

__4

2.11

Mi sento sicuro di me.

__1

__2

__3

__4

2.12

Mi sento nervoso.

__1

__2

__3

__4

2.13

Sono agitato.

__ 1

__2

__3

__4

2.14

Mi sento molto teso.

__1

__2

__3

__4

2.15

Sono rilassato..

__1

__2

__ 3

__4

2.16

Mi sento contento __1

__2

__3

__4

2.17

Sono preoccupato __1

__ 2

__3

__4

2.18

Mi sento sovraeccitato e scosso.. __ 1

__2

__3

__4

2.19

Mi sento allegro... __1

__2

__ 3

__4

2.20

Mi sento bene... __1

__2

__3

__4

CBA 2.0 SCHEDA 3


Istruzioni:
Legga ciascuna frase e poi contrassegni con una crocetta la risposta come Lei si
sente ABITUALMENTE. Risponda pensando a come Lei di solito, non al momento
attuale. Risponda a TUTTE le domande scegliendo la risposta tra le seguenti:
__1= quasi mai

__2 = qualche volta

__3= spesso

__4= quasi sempre

3.1

Mi sento bene ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4

3.2

Mi stanco facilmente ___ 1 ___ 2 __ 3 ___ 4

3.3

Mi sento come se dovessi piangere.. ____1 __2

3.4

Vorrei poter essere felice come sembrano essere gli


altri ___ 1 __2

3.5

___ 3 ___ 4
___3 ___ 4

Spesso perdo le occasioni perch non riesco a


decidermi abbastanza in fretta ___1 ___2 ___ 3 ___ 4

3.6

Mi sento riposato ___ 1 ___2 __ 3 ___ 4

3.7

Io sono calmo, tranquillo e padrone di me.. ___ 1

3.8

Sento che le difficolt si accumulano tanto da non


poterle superare ___ 1

3.9

__ 2 ___ 3 ___ 4
__ 2 ___ 3 ___ 4

Mi preoccupo troppo di cose che in realt non hanno


importanza ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

3.10

Sono felice. ___ 1 ___ 2

___ 3___ 4

3.11

Tendo a considerare difficili le cose..

3.12

Manco di fiducia in me stesso.. ___ 1 ___2 ___ 3 ___ 4

3.13

Mi sento sicuro.. ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4

3.14

Cerco di evitare di affrontare crisi e difficolt.. ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

3.15

Mi sento stanco e depresso.. ___ 1 ___2 ___ 3 ___ 4

3.16

Sono contento ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

3.17

Pensieri di scarsa importanza mi passano per la mente

___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4

e mi infastidiscono ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4


3.18

Vivo le delusioni con tanta parte cipazione da non


poter togliermele dalla testa ___ 1 ___ 2 ___ 3

__ 4

3.19

Sono una persona costante.. ___ 1 ___2 ___ 3 ___ 4

3.20

Divento teso e turbato quando penso alle mie attuali


preoccupazioni.

___1 ___ 2 ___3 ___ 4

CBA 2.0 SCHEDA 4


Istruzioni
Potr trovare domande alle quali imbarazzante dare una risposta.La preghiamo di rispondere lo stesso con sincerit.
Le Sue risposte sono protette dal SEGRETO PROFESSIONALE.

4.1

Ha trascorso linfanzia e ladolescenza con entrambi i genitori?


___ si
___ no, ho trascorso parte di questo periodo senza uno dei genitori
___ no, ho trascorso tutta linfanzia e ladolescenza senza uno o entrambi i genitori

(Solo per chi ha trascorso linfanzia e ladolescenza con i suoi genitori)


Spieghi come erano i rapporti tra i suoi genitori:
___ molto buoni, cera un clima affettuoso, caldo e sereno
___ buoni, abbastanza sereni ed improntati allaffetto ed alla comprensione
___ discreti
___ non buoni, cerano poco affetto e frequenti contrasti
___ pessimi, non cera amore, ma litigi ed incomprensioni
___ non so rispondere a questa domanda
(Solo per chi non ha trascorso linfanzia e ladolescenza con entrambi i genitori)
Spieghi perch non ha trascorso lintera infanzia e ladolescenza con entrambi i genitori:
___ morte di uno dei genitori
___ morte di entrambi i genitori
___ separazione
___ assenza per motivi di lavoro o per emigrazione
___sono stato adottato allet di anni 1
___ altri motivi
4.2

Durante linfanzia o ladolescenza ha passato uno o pi anni: (pu dare una o pi


risposte)
___ in collegio
___ in un istituto
___ presso parenti o amici
___ in nessuna delle situazioni indicate

4.3

Altre persone, oltre ai genitori, hanno avuto un ruolo importante nella sua educazione?
___ si
___ no
Se si, indichi quali: (pu dare una o pi risposte)
___ nonni
___ zii
___ fratelli
___ altri parenti
___ amici di famiglia
___ insegnanti o educatori
___ altri (indichi chi..)

4.4

In generale come valuta leducazione che ha ricevuto dai suoi genitori:


Da mia madre:
7

___ buonissima
___ buona
___ discreta
___ insufficiente
Da mio padre:
___ buonissima
___ buona
___ discreta
___ insufficiente
4.5

4.6

Indichi come sono in questultimo periodo i rapporti tra lei e i suoi genitori e fratelli:
(pu dare una o pi risposte)
___ buoni, c affetto, comprensione e abbastanza serenit
___ discreti, su alcuni punti c poca comprensione e si litiga, potrebbe esserci pi affetto
___ cattivi, ci sono frequenti litigi e incomprensioni
___ non ho praticamente pi contatti con i genitori o i fratelli
___ non ho genitori o fratelli viventi
Ha frequentato la scuola con un profitto:
___ scarso
___ sufficiente
___ brillante

4.7 Indichi eventuali difficolt che ha incontrato nella sua carriera scolastica:
(pu dare una o pi risposte)
___ ho ripetuto una o pi classi
___ ho interrotto gli studi prima della conclusione prevista
___ ho avuto un periodo di sospensione e di difficolt negli studi
___ la scelta del tipo di scuola mi stata imposta
___ non ho avuto nessuna difficolt
Alcune domante che seguiranno possono risultare imbarazzanti. La preghiamo di rispondere lo stesso con sincerit;
piuttosto che dare risposte inesatte o reticenti lasci in bianco quelle domande a cui le riesce difficile dare una risposta.
Una maggiore conoscenza delle sue abitudini, dei problemi quotidiani, delle sue esperienze affettive e sessuali assai
utile per la comprensione della sua condizione psicologica.
METTA UNA CROCETTA SULLE RISPOSTE DA LEI SCELTE.

4.8

Lei sposato, fidanzato o comunque ha una relazione affettiva importante e stabile?


___ si
___ no
Se si, valuti la qualit di questa relazione:
___ molto buona, affettuosa, calda e serena
___ buona, abbastanza serena ed affettuosa, non ci sono liti importanti
___ discreta, su alcune cose c incomprensione, potrebbe esserci pi affetto
___ affettuosa, ma con molti contrasti
___ non buona, c poco affetto e frequenti contrasti
___ pessima, non c amore ma solo litigi e incomprensioni

4.9

Indichi se ha altre relazioni sentimentali e/o sessuali (non considerando relazione a


si fatto riferimento nella domanda precedente):
___ si, ho una relazione importante che dura da tempo
___ si, ho una relazione importante che dura da breve tempo
8

4.10

___ si, ma di nessuna importanza


___ si, occasionalmente ho qualche avventura sentimentale
___ no
Fornisca informazioni circa la sua vita sessuale: (pu dare una o pi risposte)
___ non ho mai avuto nessuna esperienza sessuale completa
___ attualmente non ho nessuna attivit sessuale
___ la mia vita sessuale si limita alla masturbazione
___ ho solo rapporti sessuali saltuari
___ da almeno sei mesi non ho pi rapporti sessuali
___ ho rapporti sessuali con sufficiente regolarit
___ i rapporti sessuali non sono soddisfacenti come vorrei
___ la mia vita sessuale completamente soddisfacente

4.11

Nella sua attivit sessuale ha problemi o disturbi? (pu dare una o pi risposte)
___ i miei rapporti sessuali sono troppo brevi
___ eiaculazione precoce
___ impotenza
___ vaginismo
___ frigidit
___ diminuzione del desiderio sessuale
___ assenza di desiderio sessuale
___ disinteresse per il partner
___ trovo sgradevoli alcune richieste sessuali del mio partner
___ il mio partner non mi soddisfa sessualmente
___ non provo nessun piacere durante il rapporto sessuale
___ il pensiero di rapporti sessuali mi da fastidio
___ provo forti dolori durante il rapporto sessuale
___ nessun disturbo

4.12

Ha avuto vere e proprie esperienze sessuali con persone del suo stesso sesso?
___ no, mai
___ si, stato un fatto isolato
___ si, in modo continuativo

4.13

(Solo per le donne)


Fornisca informazioni relative al suo ciclo mensile: (pu dare una o pi risposte)
___ regolare
___ irregolare
___ doloroso
___ sospeso per amenorrea
___ cessato per menopausa

4.14

(Solo per le donne)


Ha mai avuto aborti? (pu dare una o pi risposte)
___ no
___ si, spontaneo (anno 1994)
___ si, provocato per motivi di salute (anno..)
___ si, provocato per mia decisione (anno.)
___ si, provocato per decisione di altri pi che mia (anno.)

4.15

Indichi che tipo di lavoro svolge: (pu dare una o pi risposte)


___ svolgo unattivit lavorativa retribuita alle dipendenze
___ svolgo unattivit lavorativa in conto proprio
9

___ non svolgo alcun lavoro retribuito


___ sono in cerca della prima occupazione
___ ho iniziato da poco tempo unattivit lavorativa
___ svolgo lavori saltuari
___ svolgo solo lavori stagionali
___ casalinga
___ studente
___ in servizio di leva
___ sono disoccupato (indichi il lavoro precedente)
___ ho sospeso il lavoro per motivi di salute (indichi il lavoro precedente.)
___ pensionato (indichi il lavoro precedente..)
4.16

(Solo per chi svolge unattivit lavorativa)


Indichi se il suo lavoro attualmente presenta qualcuna delle seguenti caratteristiche:
(pu dare una o pi risposte)
___ orario unico
___ turni
___ lavoro notturno o festivo
___ viaggi e soggiorni fuori casa
___ monotonia e ripetitivit
___ ritmi e orari particolarmente pesanti
___ altre caratteristiche o motivi di disagio (specifichi quali.)
___ nessun particolare inconveniente

4.17

(Solo per chi svolge unattivit lavorativa)


Il suo lavoro attuale la soddisfa?
___ per nulla
___ un poco
___ abbastanza
___ molto
___ moltissimo

4.18

(Solo per chi svolge unattivit lavorativa)


Descriva i suoi rapporti con le persone che lavorano con Lei:
(pu dare una o pi risposte)
___ il mio lavoro non comporta di solito rapporti con altre persone
___ non vado proprio daccordo con alcune persone
___ sul lavoro ho frequenti contrasti e discussioni
___ sul lavoro i rapporti con gli altri sono spesso per me fonte di tensione
___ sul lavoro cerco di mantenermi in disparte ed evito i rapporti con gli altri
___ vado daccordo con le persone con cui lavoro

4.19

Fornisca alcune informazioni su eventuali problemi di tipo economico:


(pu dare una o pi risposte)
___ attualmente, ho gravi preoccupazioni e debiti
___ attualmente, devo stare attento alle spese e limitarmi
___ attualmente, sono abbastanza tranquillo da un punto di vista economico
___ attualmente, ho buone disponibilit economiche

4.20

Nel passato: (pu dare una o pi risposte)


___ ho avuto difficolt economiche perch ero rimasto senza lavoro
___ ho cambiato spesso lavoro
10

___ ho avuto gravi dissesti economici (indichi quando e per quale motivo..
)
___ ho attraversato difficili momenti economici (indichi quando e per quale motivo
)
___ non ho mai avuto gravi difficolt economiche
4.21

Negli ultimi 12 mesi ci sono stati cambiamenti rilevanti: (pu dare una o pi
risposte)
___ nelle mie abitudini di vita
___ nella mia famiglia
___ nella mia salute
___ nelle mie condizioni economiche
___ nel mio lavoro
___ ho cambiato casa
___ ho cambiato citt
___ ho cambiato lavoro
___ ho contratto grossi debiti
___ ho perso il lavoro
___ ho perso una persona molto cara
___ no, non ci sono stati cambiamenti rilevanti

4.22

Ha avuto o ha guai con la giustizia: (pu dare una o pi risposte)


___ no, di nessun tipo
___ si, di tipo civile (indichi quando e per quale motivo..)
___ si, di tipo penale (indichi quando e per quale motivo)
___ si, sono stato detenuto (indichi quando e per quale motivo...)

4.23

Ha labitudine di fumare?
___ si, molto poco
___ si, abbastanza
___ si, molto
___ si, moltissimo
___ no, ho smesso da poco tempo (meno di tre mesi)
___ no, ma in passato fumavo
___ no, non fumavo nemmeno in passato

4.24

(Solo per chi fuma)


Ha intenzione di smettere di fumare?
___ no
___ si, mi piacerebbe smettere
___ si, dovrei smettere completamente, ma non ci riesco
___ si, ma ho tentato pi volte senza successo

4.25

Ha labitudine di bere vino o alcolici?


___ no, sono astemio o bevo solo in occasioni particolari
___ ora no, ma in passato bevevo
___ si, ma in genere bevo solo ai pasti
___ si, bevo dabitudine anche fuori pasto, ma con moderazione
___ si, ogni tanto bevo troppo ma senza arrivare ad ubriacarmi
___ si, ogni tanto bevo e mi succede di ubriacarmi
___ si, mi capita spesso di bere eccessivamente e di ubriacarmi
Ha un appetito normale?
__ si

4.26

11

__ no
4.27

Fornisca qualche informazione sulle sue abitudini alimentari: (pu dare una o pi
risposte)
___ mangio spesso fuori pasto
___ mangio in fretta e finisco sempre prima degli altri
___ nella giornata lavorativa riservo solo una breve interruzione per il pasto
___ mi sono pi volte proposto di mangiare meno per ridurre il mio peso
___ mangio in continuazione quando sono stanco o nervoso
___ mangio pochissimo quando sono stanco o nervoso perch mi si chiude lo stomaco
___ abitualmente faccio colazione ed i pasti principali
___ mangio troppo, ho sempre molto appetito
___ mangio poco, non ho mai appetito
___ ho tentato di seguire o rispettare una dieta senza riuscirci

4.28

Fornisca qualche notizia sul suo sonno: (pu dare una o pi risposte)
___ abitualmente dormo meno di sei ore per notte
___ pur dormendo pi di sei ore per notte, alla mattina non mi risveglio riposato
___ abitualmente dormo bene e mi sveglio riposato
___ abitualmente faccio un sonnellino pomeridiano

Per favore risponda ad ogni domanda:


4.29

Fornisca qualche informazione su eventuali problemi di sonno che incontra


in questo periodo:
(scelga una risposta per ogni domanda e la indichi con una crocetta)
Impiego pi di 30 minuti per prendere sonno
___ mai
___ talvolta
___ spesso
___ sempre
Mi risveglio una o pi volte nel corso della notte e ho difficolt a riaddormentarmi
___ mai
___ talvolta
___ spesso
___ sempre
Mi sveglio molto presto alla mattina e non riesco a riprendere sonno
___ mai
___ talvolta
___ spesso
___ sempre
Mi sveglio durante la notte con incubi, sogni o sensazioni sgradevoli
___ mai
___ talvolta
___ spesso
___ sempre
Ricorro ai sonniferi per dormire
12

___ mai
___ talvolta
___ spesso
___ sempre
4.30

Ha dei tic in questo periodo?


___ mai
___ talvolta (indichi in quale parte del corpo..)
___ spesso (indichi in quale parte del corpo..)
___ sempre (indichi in quale parte del corpo..)
Questi tic, aumentano in determinate situazioni?
___ non ho dei tic
___ no, non mi pare
___ si (indichi quando o in quali situazioni)

4.31

Attualmente ha episodi di perdita involontaria di urina o di feci durante il


giorno o durante il sonno?
Durante il giorno
___ mai
___ in rarissime occasioni
___ qualche volta
___ spesso
___ attualmente nessuno, ma in passato ho avuto questi problemi
Durante il sonno
___ mai
___ in rarissime occasioni
___ qualche volta
___ spesso
___ attualmente nessuno, ma in passato ho avuto questi problemi

4.32

Nella sua vita ha avuto una o pi esperienze che Lei giudica particolarmente
negative
o traumatiche?
___ si
___ no
Se si, indichi in che anno e che tipo di esperienza:
20_ _ ................................................................................................................................
19_ _ .................................................................................................................................

4.33

Ha frequentemente dei pensieri sgradevoli e non le riesce di sbarazzarsene?


___ si
___ no

4.34

Si considera una persona tesa e nervosa?


___si
___ no

4.35

La mattina sempre fiacco e senza forze?


___ si
___ no

13

4.36

Indichi le malattie fisiche di cui soffre attualmente ed elenchi le medicine che sta
prendendo per queste malattie:
MALATTIE
1) ___________________________
2) ___________________________
3)____________________________

4.37

MEDICINE
1)____________________________
2)____________________________
3)____________________________

Ha problemi di dolore fisico che la limitano nella sua vita quotidiana?


___ si, soffro di pi forme di dolori
___ si, soffro di una forma specifica di dolore
___ no (in tal caso passi alla domanda 4.41)

4.38

Indichi quali delle seguenti parti del suo corpo sono interessate da questo
dolore:
(Se soffre di pi forme di dolore fisico faccia riferimento a quello che giudica pi
forte e fastidioso)
___ capo
___ collo
___ spalle
___ braccia avambraccia
___ mani
___ petto
___ schiena
___ addome
___ glutei
___ inguine
___ regione genitale
___ regione anale
___ gambe
___ piedi
___ altro
___ i miei dolori interessano quasi tutte le parti del corpo

4.39

Che intensit ha di solito questo dolore:


___ lieve
___ moderata
___ media
___ forte
___ fortissima
___ insopportabile

4.40

Con quale frequenza si manifesta in questo periodo?


___ quasi mai
___ solo in certi periodi
___ spesso
___ quasi sempre
___ sempre

4.41

Ha difficolt ad addormentarsi senza pastiglie?


___ si
___ no
14

4.42

Ha frequenti sbalzi di umore?


___ si
___ no

4.43

Fa uso di droghe leggere, come marijuana e hashish?


___ no, mai
___ attualmente no, ma in passato ne ho fatto uso frequentemente
___ si, le ho provate qualche volta
___ si, occasionalmente
___ si abbastanza spesso
___ si, abitualmente

4.44

Fa uso di droghe pesanti, come anfetamine, eroina, cocaina?


___ no, mai
___ attualmente no, ma in passato ne ho fatto uso frequentemente
___ si, le ho provate qualche volta
___ si, occasionalmente
___ si, abbastanza spesso
___ si, abitualmente

4.45

(Solo per chi fa uso di droghe, anche se occasionalmente, diversamente passi alla
domanda 4.46)
Ha intenzione di smettere questo uso?
___ no, perch non lo considero pericoloso
___ no, anche se nel mio caso dovrei smettere
___ si, mi piacerebbe smettere
___ si, dovrei smettere completamente ma non ci riesco
___ si, ma ho gi tentato pi volte senza successo

4.46

Ha mai tentato il suicidio?


___ no, mai
___ no, ma ci ho pensato pi volte
___ no, ma vi sono stato molto vicino
___ si, una sola volta (specifichi quando ed in che circostanza..
.
)
___ si, pi volte (specifichi quando ed in che circostanza..
.
.
.)

4.47

Pratica qualche sport o della ginnastica?


___ il mio impegno a livello professionistico
___ il mio impegno a livello dilettantistico
___ il mio impegno a livello amatoriale
___ pratico dello sport con regolarit
___ pratico dello sport ma solo in modo saltuario
___ no, non pratico n sport, n ginnastica

4.48

Elenchi i suoi passatempi preferiti, in ordine di preferenza:


1 ..............................................................................
15

2 ..............................................................................
3 ..............................................................................
4 .
5 ..
Se Lei si rivolto a noi per problemi psicologici, le sue risposte ci permetteranno di valutare le caratteristiche e la
gravit dei suoi problemi. La conoscenza della sua condizione psicologica ci permetter di proporle le modalit di
aiuto psicologico pi adeguate. Se Lei stato inviato dal medico curante perch soffre di una malattia fisica, le sue
risposte ci permetteranno di comprendere linfluenza che i fattori psicologici hanno sullo sviluppo e sullandamento
della sua malattia. Considerando limportanza di questa valutazione psicologica, la preghiamo di rispondere alle
domande con attenzione e sincerit.

4.49

Valuti la gravit dei suoi ATTUALI problemi psicologici: (metta una crocetta sulla
Casella pi adatta):
___ non ho problemi psicologici (allora passi alla domanda 4.53)
___ ho problemi lievi
___ ho problemi moderati
___ ho problemi gravi
___ ho problemi gravissimi

4.50
Descriva brevemente con parole sue i problemi che attualmente la disturbano:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4.51
Precisi linizio di questi problemi ed il loro successivo sviluppo:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4.52

Elenchi i maggiori inconvenienti in ordine di importanza che questi problemi


Determinano nella sua vita quotidiana:
1................................................................................................................................................
2.
3.
4.
5.

4.53

Ha fatto in passato visite psicologiche e/o psichiatriche?


___ si
___ no, non ne ho mai fatte
Se si indichi in che anno e per quali motivi:
20......
19 .............................................................................................................................................
19_ _ .

4.54

Ha intrapreso in passato trattamenti psicologici e/o psicoterapie?


___ si (fornisca informazioni sul tipo di trattamento e indichi quando sono stati effettuati)
........

16

___ no, non ne ho mai intrapreso alcuno


4.55

Ha avuto ricoveri per problemi nervosi o mentali?


___ si (specifichi lanno, lospedale, il reparto)..
.
___no, non ne ho mai avuti

4.56

Prende in questo periodo tranquillanti o psicofarmaci?


___ si, li prendo saltuariamente
___ si, li prendo con regolarit, praticamente ogni giorno
___ attualmente non li uso e neanche ne ho mai fatto uso in passato
___ no, in questo periodo non prendo nulla del genere
Se si, elenchi i farmaci che prende:

4.57

Come ha deciso di sottoporsi a questo esame psicologico:


___ ho deciso da solo senza consultare nessuno
___ ho deciso da solo contro il parere degli altri
___ ho deciso da solo incoraggiato dai consigli di altri
___ ho ascoltato il parere di altri pi che una mia convinzione (specifichi chi)
___ non si tratta di una mia richiesta, ma di una richiesta di altri

4.58

Se risultasse indicato per il suo caso un intervento di tipo psicologico, sarebbe


interessato ad intraprenderlo?

Per cortesia si soffermi un istante prima di rispondere a questa domanda


___ si, anche se fosse lungo e impegnativo
___ si, ma solo se fosse breve e poco impegnativo
___ credo di si, ma dovrei consultarmi prima con persone di fiducia
___ credo di no, ma dovrei pensarci su
___ no
4.59

Valuti se pu aggiungere altre informazioni utili secondo LEI alla comprensione


della
sua attuale situazione psicologica:

Per cortesia, si soffermi un istante a riflettere prima di rispondere a questa


domanda
__
Si,
pu
essere
importante
quanto
segue : ...................................................................... ...........................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.....................................
__ No, non trovo nientaltro da aggiungere

17

CBA 2.0 SCHEDA 5


Istruzioni:
Le domande seguenti si riferiscono ad abitudini, comportamenti, tratti del carattere che una
persona pu avere.
Non vi sono risposte giuste o sbagliate: quello che importa che risponda a TUTTE le domande
pensando effettivamente al suo usuale modo di essere e di comportarsi.
La preghiamo di leggere attentamente una domanda alla volta e di scegliere la sua risposta tra le
seguenti: ___ si
___ no
5.1

Ho frequenti sbalzi di umore?................................................................. ___ si ___no

5.2

Do molta importanza allopinione della gente?...................................... ___si ___ no

5.3

Sono una persona che parla volentieri?................................................... ___si ___ no

5.4

Se dico che far una cosa, mantengo poi sempre la mia promessa, per
quanto pesante ci possa risultare?......................................................... ___si ___ no

5.5

Mi capita mai di sentirmi depresso senza alcuna ragione?.................. ___si ___ no

5.6

Mi preoccuperebbe il fatto di avere un debito?..................................... ___si ___ no

5.7

Sono piuttosto allegro di carattere?......................................................... ___si ___ no

5.8

me mostr codicioso, tomando ms de lo que me corresponda?...............

___ si

___no
5.9

Mi irrito facilmente?...............................................................................

5.10

Prenderei una droga, pur sapendo che pu avere effetti strani o

___si ___ no

dannosi?..................................................................................................... ___ si ___ no


5.11

Mi piace incontrare gente nuova?............................................................ ___ si ____no

5.12

Ho mai rimproverato qualcuno per una colpa che in realt era mia?. ___si ___ no

5.13

Basta poco per ferire la mia sensibilit?................................................ ___si ___ no

5.14

Preferisco fare di testa mia piuttosto che seguire le regole?................. ___si ___ no

5.15

En una animada fiesta generalmente participo, me siento


cmodo y me divierto?................................................................................. __ si ___no

5.16

Le mie abitudini sono tutte buone e accettabili?................................... ___si ___ no

5.17

Ho spesso la sensazione di non poterne proprio pi?........................ ___si ___ no

5.18

Do importanza alle buone maniere ed alla pulizia?............................... ___ si___ no

5.19

In generale, sono io a prendere liniziativa quando si tratta di fare


amicizia con qualcuno?............................................................................. ___si ___ no
18

5.20

Ho mai preso qualcosa, sia pure uno spillo, che appartiene ad


un altro?.................................................................................................... ___ si __ no

5.21

Mi considero una persona nervosa?....................................................... ___ si ___ no

5.22

Penso che il matrimonio sia unusanza antiquata e che vada


eliminato?.................................................................................................. ___si ___ no

5.23

Sarei facilmente capace di animare una festa noiosa?

5.24

Ho mai perduto o danneggiato qualcosa che apparteneva ad un

___ si ___ no

altro?........................................................................................................ ___ si ___ no


5.25

Mi preoccupo facilmente?....................................................................... ___ si ___ no

5.26

Mi piace collaborare con gli altri?.......................................................... ___ si ___ no

5.27

Quando sto con la gente, tendo a starmene in disparte?...................... ___ si ___ no

5.28

Mi preoccupo se so di aver fatto errori nel mio lavoro?......................... ___ si ___ no

5.29

Ho mai detto qualcosa di cattivo o di spiacevole a proposito di altri?. ___ si ___ no

5.30

Mi considero una persona tesa e nervosa?.............................................. ___si ___ no

5.31

Penso che la gente passi troppo tempo a preoccuparsi per il futuro,


facendo risparmi e assicurazioni?........................................................... ___ si ___ no

5.32

Mi piace stare in mezzo alla gente?........................................................ ___si ___ no

5.33

Da bambino mi succedeva di essere sfacciato con i miei genitori?....... ___ si ___no

5.34

Mi preoccupo per troppo tempo, dopo unesperienza imbarazzante?. ___si ___ no

5.35

Cerco di non essere sgarbato con gli altri?............................................. ___si ___ no

5.36

Mi piace avere tanto movimento e animazione intorno a me?.............. ___si ___no

5.37

Ho mai imbrogliato per vincere in qualche gioco?................................ ___ si ___no

5.38

Soffro di nervi?..................................................................................... ___si ___ no

5.39

Vorrei che gli altri avessero timore di me?............................................. ___ si ___no

5.40

Ho mai approfittato di qualcuno?........................................................... ___si ___ no

5.41

Me ne sto per lo pi in silenzio quando mi trovo con la gente?............ ___ si ___no

5.42

Mi sento spesso solo?............................................................................... ____ si___ no

5.43

E meglio seguire le regole della societ piuttosto che fare di testa


propria?...................................................................................................

___ si ___no

5.44

La gente mi considera pieno di vitalit?................................................. ___ si ___ no

5.45

Metto sempre in pratica quello che dico?............................................... ___si ___ no

5.46

Ho spesso sensi di colpa?.......................................................................... ___ si ___ no

5.47

Mi capita di rimandare a domani ci che dovrei fare oggi?................. ___ si ___ no

5.48

Sono capace di animare una festa?.......................................................... ___ si ___ no


19

CBA 2.0 SCHEDA 6


Istruzioni: Qui di seguito trover un elenco dei disturbi pi comuni. Indichi la frequenza di tali
disturbi in questo periodo.Scelga la sua risposta tra le seguenti:
___1 = mai o quasi mai

___2 = qualche volta

___3 = spesso

___4 = quasi sempre

6.1

Sento la necessit di andare frequentemente al bagno

__1 ___2 ___3 ___4

6.2

Soffro di tic nervosi.

___1 ___2 ___3 ___4

6.3

Mi sento battere forte il cuore.

___1

6.4

Mi capita di balbettare o mi si inceppano le parole

___ 1 ___2 ___3 ___4

6.5

Ho mal di testa

___ 1 ___2 ___3 ___4

6.6

Mi capita di sentire ronzii o rumore nelle orecchie

___ 1 ___2 ___3 ___4

6.7

Soffro di dolori alla regione del cuore o del petto..

___1 ___2 ___3 ___4

6.8

Ho una sensazione di peso e di stretta allo stomaco...

___1 ___2 ___ 3 ___4

6.9

Soffro di vampate di calore improvvise..

___1 ___2 ___3 ___4

6.10

Soffro di bruciori o di acidit allo stomaco.

___1 ___2 ___3

6.11

Sudo facilmente e senza motivo..

___1

6.12

Mi sento gonfio

___1 ___2 ___3 ___4

6.13

Ho difficolt a respirare

___1 ___2 ___3 ___4

6.14

Ho dolori addominali...

___1

6.15

Ho la sensazione che il mio cuore perda dei battiti.

___1 ___2 ___3 ___4

6.16

Soffro di nausea

___1 ___2 ___3 ___4

6.17

Sento un cerchio o un peso intorno alla testa..

___1 ___2 ___3 ___4

6.18

Provo un senso di vuoto o di confusione alla testa..

___1 ___2 ___3 ___4

6.19

Devo orinare frequentemente..

__ 1 ___2 ___3 ___4

6.20

Ho crisi di vertigini...

___1 ___2 ___3 ___4

6.21

Vomito facilmente

___1 ___2 ___3 ___4

6.22

Mi capita di arrossire facilmente..

___1 ___2 ___3 ___4

6.23

In alcune parti del corpo ho sensazioni di formicolio

__ 2 ___3 ___4

___4

___2 ___3 ___ 4

___2 ___3 ___4

o me le sento come addormentate.

___1 ___2 ___3 ___4

6.24

Ho un senso di sbandamento.

___1 ___2 ___3 ___4

6.25

Ho un senso di vuoto allo stomaco

___1 ___2 ___3 ___4

6.26

Ho dei tremori

___1 ___2 ___3 ___4

6.27

Soffro di contrazioni o scosse muscolari

___1 ___2 ___3 ___4


20

6.28

Ho le mani sudate...

___1 ___ 2 ___3 ___4

6.29

Soffro di svenimenti

___ 1 ___2 ___3 ___4

6.30

Mi sento un nodo in gola.

___1 ___2

___3 ___4

CBA 2.0 SCHEDA 7


Istruzioni:
Le voci di questo inventario si riferiscono a cose ed esperienze che possono provocare ansia o paura.
Legga una voce per volta e valuti lintensit dellansia o della paura che quella situazione crea per lei.
Si basi su ci che lei ricorda o su ci che lei immagina e risponda a tutte le domande.
Scelga la sua risposta tra le seguenti:

___ 0 = per nulla

___ 1 = poca

___ 2 = abbastanza

___ 3 = molta

___ 4 = moltissima

7.1

Ferite aperte___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ____4

7.2

Stare soli. ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.3

Persona morta.___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.4

Parlare in pubblico ___ 0 ____1 ___ 2 ___3 ___4

7.5

Essere presi in giro ___ 0 ___1 ___ 2 ____3 ___ 4

7.6

Dentisti ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___4

7.7

Tuoni ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.8

Insuccessi.___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.9

Entrare in una stanza dove altre persone sono


gi sedute ___0 ___1 ___ 2 ___3 ____ 4

7.10

Guardare gi da luoghi alti...... ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___4

7.11

Vermi...... ___0 ____1 ___ 2 ____3 ___ 4

7.12

Farsi fare iniezioni ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ____ 4

7.13

Pipistrelli e uccelli notturni..... ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.14

Viaggiare in treno.. ___0 ___1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.15

Viaggiare in autobus.. ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.16

Viaggiare in automobile..

___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.17

Provare collera, arrabbiarsi..

___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.18

Persone con autorit ___ 0 ___1

7.19

Insetti ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.20

Vedere altre persone che ricevono iniezioni __ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.21

Folla, ressa ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.22

Ampi spazi aperti, piazze ___ 0 ____1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.23

Gatti

___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.24

Uccelli (non rapaci)

___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

___2 ___3 ___ 4

21

7.25

Guardare lacqua profonda ___ 0 ____1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.26

Essere osservati mentre si lavora ___ 0 ____1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.27

Animali morti ___0 ___1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.28

Armi ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.29

Fuoco, incendi ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.30

Persone malate

7.31

Cani ___0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4

7.32

Essere criticati

___ 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4

7.33

Servirsi dellascensore

___0 ___1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.34

Vedere unoperazione chirurgica ___ 0 ___ 1 ___2 ___3 ___ 4

7.35

Sangue ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___4

7.36

Topi e ratti ___ 0 ____1 ___ 2 ___ 3 ___ 4

7.37

Luoghi chiusi ___ 0 ___ 1 ___2 ____3 ___ 4

7.38

Sentirsi respinti o rifiutati dagli altri___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.39

Aeroplani, viaggiare in aereo ___ 0 ____1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.40

Serpenti (non pericolosi) ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.41

Cimiteri

7.42

Buio ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.43

Attacco di cuore

___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.44

Fulmini

___0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4

7.45

Medici ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.46

Fare errori ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.47

Perdere il controllo di se stessi

___ 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4

7.48

Fare una figura da stupido

___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.49

Svenire

___ 0 ____1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.50

Ragni

___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ____4

7.51

Dovere prendere decisioni ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.52

Coltelli ed oggetti affilati

___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___4

7.53

Persone di sesso opposto al proprio

____0 ___1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.54

Sostenere degli esami

___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___4

7.55

Uscire di casa ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

7.56

Cancro

___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___4

7.57

Divenire pazzo o malato di nervi

___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___4

7.58

Terremoto

___ 0 ___1 ___ 2 ___3 ___ 4

___ 0 ___1 ___ 2 ___ 3 ___ 4

___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

22

CBA 2.0 SCHEDA 8


Istruzioni:
Controlli se le seguenti affermazioni descrivono correttamente la sua ATTUALE condizione di vita.
Legga attentamente ogni frase e scelga una delle seguenti risposte:
___ SI
___ NO
8.1

Ho difficolt ad addormentarmi senza pastiglie ___ si ___ no

8.2

Penso pi lentamente del solito............................... ___ si ___no

8.3

Mi pi difficile concentrarmi sul lavoro. ___ si ___ no

8.4

Ho spesso voglia di piangere. ___si ___ no

8.5

Mi stanco molto facilmente.. ___ si ___ no

8.6

Ho un appetito normale ___si ___ no

8.7

Il mio interesse per il sesso diminuito.. ___ si ___no

8.8

Mi sento di peso agli altri. ___ si ___ no

8.9

La vita merita di essere vissuta..

8.10

Mi lamento molto. ___ si ___no

8.11

Ho sempre la gola secca............... ___ si ___no

8.12

Mi sento abbandonato dagli altri. ___ si ___no

8.13

Talvolta vorrei essere morto

___ si ___no

8.14

Linteresse per le cose che mi piacevano diminuito

___ si ___ no

8.15

Mi sento depresso per lintero arco della giornata..

___ si ___ no

8.16

Sono diventato pi lento nel fare le cose..

___ si ___ no

8.17

Penso che il futuro non mi riservi niente di buono.........

___ si ___ no

8.18

Mi sembra che il tempo non passi mai ___ si ___ no

8.19

Talvolta mi capita di sentirmi gi dalla mattina alla sera. ___ si ___no

8.20

Mi pare che i cibi abbiano tutti lo stesso sapore. ___ si ___no

8.21

Mi pesa prendere qualunque decisione ___ si ___ no

8.22

Vorrei avere il coraggio di togliermi la vita ___ si ___ no

8.23

Non curo il mio aspetto come prima ___ si ____no

8.24

La mattina sono sempre fiacco e senza forze. ___si ___ no

___ si ___ no

23

CBA 2.0 SCHEDA 9


Istruzioni:Legga ognuna delle seguenti affermazioni e scelga la sua risposta tra le seguenti:
___ V = vero
9.1

___ F = falso

Evito di usare il telefono pubblico perch c possibilit


di contaminazione..

9.2

___ V

___ F

Ho frequentemente dei pensieri sgradevoli e non riesco


a sbarazzarmene

___ V

9.3

Se tocco un animale mi sembra di essere contaminato

___ V ___ F

9.4

Devo controllare ripetutamente certe cose


(es. rubinetti dellacqua, del gas, porte, ecc.)..

9.5

___ F

___V

___F

Solitamente ho seri dubbi circa semplici cose che faccio ogni


giorno.

9.7

___V

Quasi ogni giorno mi vengono in mente pensieri spiacevoli


contro la mia volont e ne sono turbato

9.6

___ F

___ V ___F

Nel mio lavoro sono spesso in ritardo perch mi perdo


a fare e rifare una stessa cosa pi volte del necessario. ___ V ___F

9.8

Impiego una quantit eccessiva di sapone per lavarmi. ___ V ___F

9.9

Devo sempre controllare e ricontrollare pi volte una lettera


prima di imbucarla

___ V ___F

9.10

Non sono eccessivamente preoccupato per la pulizia.

___V ___ F

9.11

Uno dei miei maggiori problemi quello di prestare


moltissima attenzione ai particolari ___ V ____F

9.12

Un mio grande problema quello di controllare ripetutamente


le cose.

____V ___ F

9.13

Non mi creo preoccupazioni inutili per i germi e le malattie. ___ V ____F

9.14

Ho la tendenza a controllare le cose pi di una volta. ___V ___ F

9.15

In ogni cosa che faccio seguo un ordine molto preciso ___V

9.16

Mi sento le mani sporche dopo aver usato del denaro.. ___V ___F

9.17

Il mattino impiego parecchio tempo per lavarmi completamente.___ V ____F

9.18

Ho un consumo eccessivo di detersivi e disinfettanti. ___ V ____F

9.19

Ogni giorno trascorro molto tempo a controllare le cose pi

___ F

24

9.20
9.21

e pi volte ___V
___ F
La sera, prima di andare a letto, devo appendere e piegare con cura
i miei abiti ___V ___ F
Anche se faccio una cosa molto attentamente, mi pare spesso di
non averla fatta bene. ___V ___ F

CBA 2.0 SCHEDA 10


Istruzioni:
Legga ciascuna frase e poi contrassegni la risposta che indica come lei si sente ADESSO, cio in
questo momento, ora che ha completato i suoi test. Risponda a TUTTE le domande. Scelga la
risposta che le sembra meglio descrivere il suo stato danimo ATTUALE.
Scelga tra le seguenti risposte.
___ 1 = per nulla

___ 2 = un poco

___ 3 = abbastanza ___ 4 = moltissimo

10.1

Mi sento calmo.

___ 1 ___ 2 ___3 ___4

10.2

Sono teso

___1 ___ 2 ___ 3 ___4

10.3

Mi sento tranquillo.

___ 1 ___ 2 ___3 ___4

10.4

Mi sento turbato.. ___ 1 ____2 ___3 ___ 4

10.5

Mi sento riposato. ____1 ___ 2 ___3 ___ 4

10.6

Mi sento ansioso. ___1 ___ 2 ___ 3 ___4

10.7

Mi sento nervoso. ___1 ___ 2 ___ 3 ___4

10.8

Sono agitato ___1 ___ 2 ___ 3 ___4

10.9

Sono preoccupato ___1 ___ 2 ___3 ___4

10.10 Mi sento bene.. ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___4

Controlli di aver risposto a tutte le domande

1.25

Ora in cui ha terminato

ora

min.

Grazie per la collaborazione

25