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BERTOLOTTI
P. MICHIELIN
E. SANAVIO
G. SIMONETTI
G. VIDOTTO
A.M. ZOTTI
CBA
Cognitive Behavioural
Assessment
Batteria CBA 2.0 Scale Primarie
Questionario
IV edizione
O.S.
ORGANIZZAZIONI SPECIALI
ISTRUZIONI
In questo fascicolo trover una serie di domande che la guideranno a descrivere la sua storia personale, le sue
abitudini, le sue opinioni e le sue emozioni. Considerando limportanza di questa valutazione psicologica, la
preghiamo di rispondere a TUTTE le domande con attenzione e sincerit.
Legga le istruzioni che precedono ogni parte di questo fascicolo. Quindi legga una domanda alla volta con
attenzione e risponda nel modo che le pare pi opportuno, senza tuttavia stare troppo a pensarci. E importante
rispondere a tutte le domande. Alcune la metteranno in difficolt e le sar difficile scegliere una risposta; anche in
questo caso non si fermi troppo a pensare, scelga la risposta pi vicina alla sua situazione. In seguito Lei avr la
possibilit di riferire a voce tutti i chiarimenti che riterr opportuni.
Le Sue risposte sono assolutamente riservate e verranno conosciute solo da uno psicologo qualificato, il quale
vincolato dal segreto professionale. N i suoi familiari, n il suo medico curante ne saranno informati, a meno che Lei
ne faccia specifica richiesta.
Risponda alle domande nellordine proposto senza saltarne nessuna; alla fine di ogni pagina controlli di aver
risposto a tutte le domande prima di voltare foglio. Se ci sono degli aspetti che non le sono chiari, chieda tutte le
spiegazioni necessarie. Se si sente stanco, pu interrompere per una breve pausa.
La preghiamo di scrivere in stampatello, con chiarezza.
Legga attentamente OGNI domanda e INDICHI la risposta pi appropriata.
____ Maschio
Femmina
Indichi il titolo di studio pi elevato conseguito, ponendo una crocetta sulla voce pi
adatta:
___ nessuno
___ licenza elementare
___ licenza di scuola media inferiore
___ diploma di scuola media superiore (indichi quale________
________________________________________________)
___ diploma universitario in______________________________
1.15
1.16
1.17
1.18
Indichi se Lei :
___ occupato
___ disoccupato alla ricerca di nuova occupazione
___ in cerca di prima occupazione
___ casalinga
2
___ studente
___ ritirato dal lavoro
___ in servizio di leva
___ in altra condizione (specifichi quale.)
1.19
_______________________________________________
1.20
19_______
19_______
19_______
19_______
1.21 Cittadinanza
___ Italiana
___ Straniera (per favore specifichi..)
1.22
Abita da solo
___ Si (allora passi alla domanda 1.24)
___ Si, per una parte della settimana
___ No
1.23
Elenchi le persone con cui vive, (indichi leventuale rapporto di parentela, let, la
professione e lo stato civile):
nome
parentela
et
professione
stato civile
1) ..
..
2) ..
..
..
3) ..
..
..
4) ..
..
..
5) ..
..
..
6) ..
..
..
1.24
Indichi i motivi per i quali sta rispondendo al questionario: (pu indicare una o pi
risposte)
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
___2 = un poco
___3 = abbastanza
___4 = moltissimo
2.1
__2
__3
__4
2.2
__ 2
__3
__ 4
2.3
__ 2
__3
__4
2.4
__ 2
__3
__4
2.5
__2
__ 3
__4
2.6
Mi sento turbato.. __ 1
__2
__3
__4
2.7
__ 1
__2
__3
__4
2.8
Mi sento riposato
__1
__2
__3
__4
2.9
Mi sento ansioso..
__1
__ 2
__3
__4
2.10
__2
__ 3
__4
2.11
__1
__2
__3
__4
2.12
Mi sento nervoso.
__1
__2
__3
__4
2.13
Sono agitato.
__ 1
__2
__3
__4
2.14
__1
__2
__3
__4
2.15
Sono rilassato..
__1
__2
__ 3
__4
2.16
__2
__3
__4
2.17
__ 2
__3
__4
2.18
__2
__3
__4
2.19
__2
__ 3
__4
2.20
__2
__3
__4
__3= spesso
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
___ 3 ___ 4
___3 ___ 4
3.6
3.7
3.8
3.9
__ 2 ___ 3 ___ 4
__ 2 ___ 3 ___ 4
3.10
___ 3___ 4
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17
__ 4
3.19
3.20
4.1
4.3
Altre persone, oltre ai genitori, hanno avuto un ruolo importante nella sua educazione?
___ si
___ no
Se si, indichi quali: (pu dare una o pi risposte)
___ nonni
___ zii
___ fratelli
___ altri parenti
___ amici di famiglia
___ insegnanti o educatori
___ altri (indichi chi..)
4.4
___ buonissima
___ buona
___ discreta
___ insufficiente
Da mio padre:
___ buonissima
___ buona
___ discreta
___ insufficiente
4.5
4.6
Indichi come sono in questultimo periodo i rapporti tra lei e i suoi genitori e fratelli:
(pu dare una o pi risposte)
___ buoni, c affetto, comprensione e abbastanza serenit
___ discreti, su alcuni punti c poca comprensione e si litiga, potrebbe esserci pi affetto
___ cattivi, ci sono frequenti litigi e incomprensioni
___ non ho praticamente pi contatti con i genitori o i fratelli
___ non ho genitori o fratelli viventi
Ha frequentato la scuola con un profitto:
___ scarso
___ sufficiente
___ brillante
4.7 Indichi eventuali difficolt che ha incontrato nella sua carriera scolastica:
(pu dare una o pi risposte)
___ ho ripetuto una o pi classi
___ ho interrotto gli studi prima della conclusione prevista
___ ho avuto un periodo di sospensione e di difficolt negli studi
___ la scelta del tipo di scuola mi stata imposta
___ non ho avuto nessuna difficolt
Alcune domante che seguiranno possono risultare imbarazzanti. La preghiamo di rispondere lo stesso con sincerit;
piuttosto che dare risposte inesatte o reticenti lasci in bianco quelle domande a cui le riesce difficile dare una risposta.
Una maggiore conoscenza delle sue abitudini, dei problemi quotidiani, delle sue esperienze affettive e sessuali assai
utile per la comprensione della sua condizione psicologica.
METTA UNA CROCETTA SULLE RISPOSTE DA LEI SCELTE.
4.8
4.9
4.10
4.11
Nella sua attivit sessuale ha problemi o disturbi? (pu dare una o pi risposte)
___ i miei rapporti sessuali sono troppo brevi
___ eiaculazione precoce
___ impotenza
___ vaginismo
___ frigidit
___ diminuzione del desiderio sessuale
___ assenza di desiderio sessuale
___ disinteresse per il partner
___ trovo sgradevoli alcune richieste sessuali del mio partner
___ il mio partner non mi soddisfa sessualmente
___ non provo nessun piacere durante il rapporto sessuale
___ il pensiero di rapporti sessuali mi da fastidio
___ provo forti dolori durante il rapporto sessuale
___ nessun disturbo
4.12
Ha avuto vere e proprie esperienze sessuali con persone del suo stesso sesso?
___ no, mai
___ si, stato un fatto isolato
___ si, in modo continuativo
4.13
4.14
4.15
4.17
4.18
4.19
4.20
___ ho avuto gravi dissesti economici (indichi quando e per quale motivo..
)
___ ho attraversato difficili momenti economici (indichi quando e per quale motivo
)
___ non ho mai avuto gravi difficolt economiche
4.21
Negli ultimi 12 mesi ci sono stati cambiamenti rilevanti: (pu dare una o pi
risposte)
___ nelle mie abitudini di vita
___ nella mia famiglia
___ nella mia salute
___ nelle mie condizioni economiche
___ nel mio lavoro
___ ho cambiato casa
___ ho cambiato citt
___ ho cambiato lavoro
___ ho contratto grossi debiti
___ ho perso il lavoro
___ ho perso una persona molto cara
___ no, non ci sono stati cambiamenti rilevanti
4.22
4.23
Ha labitudine di fumare?
___ si, molto poco
___ si, abbastanza
___ si, molto
___ si, moltissimo
___ no, ho smesso da poco tempo (meno di tre mesi)
___ no, ma in passato fumavo
___ no, non fumavo nemmeno in passato
4.24
4.25
4.26
11
__ no
4.27
Fornisca qualche informazione sulle sue abitudini alimentari: (pu dare una o pi
risposte)
___ mangio spesso fuori pasto
___ mangio in fretta e finisco sempre prima degli altri
___ nella giornata lavorativa riservo solo una breve interruzione per il pasto
___ mi sono pi volte proposto di mangiare meno per ridurre il mio peso
___ mangio in continuazione quando sono stanco o nervoso
___ mangio pochissimo quando sono stanco o nervoso perch mi si chiude lo stomaco
___ abitualmente faccio colazione ed i pasti principali
___ mangio troppo, ho sempre molto appetito
___ mangio poco, non ho mai appetito
___ ho tentato di seguire o rispettare una dieta senza riuscirci
4.28
Fornisca qualche notizia sul suo sonno: (pu dare una o pi risposte)
___ abitualmente dormo meno di sei ore per notte
___ pur dormendo pi di sei ore per notte, alla mattina non mi risveglio riposato
___ abitualmente dormo bene e mi sveglio riposato
___ abitualmente faccio un sonnellino pomeridiano
___ mai
___ talvolta
___ spesso
___ sempre
4.30
4.31
4.32
Nella sua vita ha avuto una o pi esperienze che Lei giudica particolarmente
negative
o traumatiche?
___ si
___ no
Se si, indichi in che anno e che tipo di esperienza:
20_ _ ................................................................................................................................
19_ _ .................................................................................................................................
4.33
4.34
4.35
13
4.36
Indichi le malattie fisiche di cui soffre attualmente ed elenchi le medicine che sta
prendendo per queste malattie:
MALATTIE
1) ___________________________
2) ___________________________
3)____________________________
4.37
MEDICINE
1)____________________________
2)____________________________
3)____________________________
4.38
Indichi quali delle seguenti parti del suo corpo sono interessate da questo
dolore:
(Se soffre di pi forme di dolore fisico faccia riferimento a quello che giudica pi
forte e fastidioso)
___ capo
___ collo
___ spalle
___ braccia avambraccia
___ mani
___ petto
___ schiena
___ addome
___ glutei
___ inguine
___ regione genitale
___ regione anale
___ gambe
___ piedi
___ altro
___ i miei dolori interessano quasi tutte le parti del corpo
4.39
4.40
4.41
4.42
4.43
4.44
4.45
(Solo per chi fa uso di droghe, anche se occasionalmente, diversamente passi alla
domanda 4.46)
Ha intenzione di smettere questo uso?
___ no, perch non lo considero pericoloso
___ no, anche se nel mio caso dovrei smettere
___ si, mi piacerebbe smettere
___ si, dovrei smettere completamente ma non ci riesco
___ si, ma ho gi tentato pi volte senza successo
4.46
4.47
4.48
2 ..............................................................................
3 ..............................................................................
4 .
5 ..
Se Lei si rivolto a noi per problemi psicologici, le sue risposte ci permetteranno di valutare le caratteristiche e la
gravit dei suoi problemi. La conoscenza della sua condizione psicologica ci permetter di proporle le modalit di
aiuto psicologico pi adeguate. Se Lei stato inviato dal medico curante perch soffre di una malattia fisica, le sue
risposte ci permetteranno di comprendere linfluenza che i fattori psicologici hanno sullo sviluppo e sullandamento
della sua malattia. Considerando limportanza di questa valutazione psicologica, la preghiamo di rispondere alle
domande con attenzione e sincerit.
4.49
Valuti la gravit dei suoi ATTUALI problemi psicologici: (metta una crocetta sulla
Casella pi adatta):
___ non ho problemi psicologici (allora passi alla domanda 4.53)
___ ho problemi lievi
___ ho problemi moderati
___ ho problemi gravi
___ ho problemi gravissimi
4.50
Descriva brevemente con parole sue i problemi che attualmente la disturbano:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4.51
Precisi linizio di questi problemi ed il loro successivo sviluppo:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4.52
4.53
4.54
16
4.56
4.57
4.58
17
5.2
5.3
5.4
Se dico che far una cosa, mantengo poi sempre la mia promessa, per
quanto pesante ci possa risultare?......................................................... ___si ___ no
5.5
5.6
5.7
5.8
___ si
___no
5.9
Mi irrito facilmente?...............................................................................
5.10
___si ___ no
5.12
Ho mai rimproverato qualcuno per una colpa che in realt era mia?. ___si ___ no
5.13
5.14
Preferisco fare di testa mia piuttosto che seguire le regole?................. ___si ___ no
5.15
5.16
5.17
5.18
5.19
5.20
5.21
5.22
5.23
5.24
___ si ___ no
5.26
5.27
5.28
5.29
5.30
5.31
5.32
5.33
5.34
5.35
5.36
5.37
5.38
5.39
5.40
5.41
5.42
5.43
___ si ___no
5.44
5.45
5.46
5.47
5.48
___3 = spesso
6.1
6.2
6.3
___1
6.4
6.5
Ho mal di testa
6.6
6.7
6.8
6.9
6.10
6.11
___1
6.12
Mi sento gonfio
6.13
Ho difficolt a respirare
6.14
Ho dolori addominali...
___1
6.15
6.16
Soffro di nausea
6.17
6.18
6.19
6.20
Ho crisi di vertigini...
6.21
Vomito facilmente
6.22
6.23
__ 2 ___3 ___4
___4
6.24
Ho un senso di sbandamento.
6.25
6.26
Ho dei tremori
6.27
6.28
Ho le mani sudate...
6.29
Soffro di svenimenti
6.30
___1 ___2
___3 ___4
___ 1 = poca
___ 2 = abbastanza
___ 3 = molta
___ 4 = moltissima
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
7.9
7.10
7.11
7.12
7.13
7.14
7.15
7.16
Viaggiare in automobile..
7.17
7.18
7.19
7.20
Vedere altre persone che ricevono iniezioni __ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.21
7.22
7.23
Gatti
7.24
21
7.25
7.26
7.27
7.28
7.29
7.30
Persone malate
7.31
7.32
Essere criticati
7.33
Servirsi dellascensore
7.34
7.35
7.36
7.37
7.38
7.39
7.40
7.41
Cimiteri
7.42
7.43
Attacco di cuore
7.44
Fulmini
7.45
7.46
7.47
7.48
7.49
Svenire
7.50
Ragni
7.51
7.52
7.53
7.54
7.55
7.56
Cancro
7.57
7.58
Terremoto
22
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
8.10
8.11
8.12
8.13
___ si ___no
8.14
___ si ___ no
8.15
___ si ___ no
8.16
___ si ___ no
8.17
___ si ___ no
8.18
8.19
8.20
8.21
8.22
8.23
8.24
___ si ___ no
23
___ F = falso
9.2
___ V
___ F
___ V
9.3
___ V ___ F
9.4
9.5
___ F
___V
___F
9.7
___V
9.6
___ F
___ V ___F
9.8
9.9
___ V ___F
9.10
___V ___ F
9.11
9.12
____V ___ F
9.13
9.14
9.15
9.16
Mi sento le mani sporche dopo aver usato del denaro.. ___V ___F
9.17
9.18
9.19
___ F
24
9.20
9.21
e pi volte ___V
___ F
La sera, prima di andare a letto, devo appendere e piegare con cura
i miei abiti ___V ___ F
Anche se faccio una cosa molto attentamente, mi pare spesso di
non averla fatta bene. ___V ___ F
___ 2 = un poco
10.1
Mi sento calmo.
10.2
Sono teso
10.3
Mi sento tranquillo.
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
1.25
ora
min.
25