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INTRODUZIONE
Linee di pensiero delle diverse tradizioni su cosa sia la valutazione della personalità:
1. Clinica / Psicoterapeuti: la valutazione della personalità non comprende solo la
descrizione dei tratti ma anche la comprensione del loro significato, implica la capacità
di immergersi nel mondo interno si un’altra persona.
2. Descrittiva / Ricercatori Psichiatrici: descriverla e classificarla secondo le
indicazione del DSM dando maggior rilievo ai sintomi quindi agli aspetti
comportamentali.
3. Psicometria / Psicologi accademici: significa eseguire una misurazione psicometria,
con l’obiettivo di identificare le principali variabili e dimensioni che differenziano gli
individui.
La SWAP-200
La SWAP-200 tenta di integrare i dati della clinica con quelli della ricerca mantenendo la
ricchezza e la complessità delle descrizioni cliniche senza rinunciare ai benefici del rigore
psicometrico. Permette di formulare diagnosi di disturbo della personalità affidabili
quantificando le caratteristiche di personalità clinicamente rilevanti.
Mantiene una certa continuità con la classificazione del DSM-IV fornendo però descrizioni della
personalità più ricche e dettagliate, indicando aspetti della vita mentale del soggetto e facendo
una diagnosi di tipo qualitativo in modo tale che i clinici possano stimare la gravità del
disturbo.
Nei soggetti sani le correlazioni dei fenomeni delle 4 linee è bassa, mentre aumenta nei
soggetti con disturbo della personalità. Æ secondo Western è possibile definire il narcisismo
come una preoccupazione affettivo - cognitiva per il sé , il narcisismo è visto come un
continuum e le persone possono essere collocate su una curva a campana.
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Æ Westen ritiene che gli stati pulsionali determinano l’esperienza di uno o più affetti che
portano il soggetto ad agire secondo il principio della ricerca del piacere e dell’evitamento del
dispiacere. I processi cognitivi messi in moto da questo principio determinano altri affetti che
rinforzano positivamente o negativamente i processi cognitivi che li hanno determinati.
“gli affetti possono essere definiti come meccanismi per la ritenzione selettiva di risposte
comportamentali e mentali, incluse le difese, le formazioni di compromesso e le strategie
consce di coping”.
Westen, analizzando i dati empirici, dimostra che le motivazioni inconsce sono maggiormente
predittive del comportamento dell’individuo. E dimostra anche che molte motivazioni possono
essere inconsce in virtù del fatto che, una volta che le ha sperimentate + volte, l’individuo le
automatizza.
Gli stati affettivi sono associati a rappresentazioni cognitive per mezzo dell’interazione tra
propensioni biologiche utili per l’ambiente in cui si vive Æ il meccanismo di regolazione
affettiva è funzionale all’adattamento dell’individuo all’ambiente. Questo fa abbandonare il
concetto di ES come unica struttura motivante, infatti le motivazioni (essendo conscie,
preconscie, e inconsce) possono essere determinate tanto dall’IO quanto dall’ES.
Le difese si configurano come uno sforzo motivato inconscio teso a minimizzare le emozioni
dolorose o a massimizzare quelle piacevoli.
Riguardo al transfert W. Ritiene che il paziente non prova un solo transfert, ma molti transfert
e tali reazioni sono la conseguenza dell’attivazione di reti neurali stimolate da:
1. le caratteristiche del terapeuta.
2. l’attivazione cronica dell’analizzando di alcune di queste reti che sono espressione della
personalità o della patologia della persona.
Æ molti ma non tutti i pattern relazionali della vita della persona si manifestano nella relazione
con il terapeuta.
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In questo capitolo W. Sostiene che:
• Uno dei problemi dell’attuale sistema diagnostico è che esso separa il processo di
formulazione del caso da quello della diagnosi.
• I giudizi dei clinici, una volta quantificati, possono essere tradotti in diagnosi di
personalità valide sul piano clinico e su quello empirico.
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interpersonali dominanti; gestione degli
impulsi aggressivi; abilità sociali e comp.
interpersonale; struttura del sé
IV- COME SI SVILUPPANO QUESTI Livello di sviluppo; temperamento;
Sviluppo
PROCESSI? principali esperienze di sviluppo.
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Molti strumenti sono self-report, ma è difficile indagare sui disturbi della personalità con
metodi diretti poiché i pazienti con tali disturbi mancano di insight e comprensione del sé. I
questionari diretti sono maggiormente significativi per fare diagnosi sull’asse I, mentre gli
strumenti per la diagnosi in asse II non rispecchiano la procedura clinica. I clinici infatti si
basano soprattutto sulle inferenze che traggono dalle descrizioni che i pazienti fanno della loro
vita e delle loro relazioni e dal comportamento che gli stessi hanno nei confronti
dell’intervistatore nella stanza di consultazione.
Terminologia:
• Prototipo diagnostico: quando creiamo una descrizione composita della personalità di
pazienti ipotetici. Si crea un prototipo diagnostico per ogni disturbo della personalità.
• Descrizione composita: quando creiamo una descrizione composita della personalità di
pazienti reali appartenenti ad una data categoria diagnostica.
Il grado di somiglianza o sovrapposizione delle descrizioni della SWAP-200 di 2 pazienti
qualsiasi si misura con un coefficiente di correlazione, fra tre o + pazienti con il coefficiente
alpha che se alto indica che le descrizioni sono molto simili, viceversa se basso.
Esempio: se alpha è basso per un prototipo diagnostico vuol dire che i clinici hanno uno scarso
accordo su quello che costituisce tale disturbo e viceversa.
Æ il metodo Q-Sort può essere utile nell’affrontare alcuni dei dibattiti relativi alla questione se
certe diagnosi riflettono o no i disturbi reali.
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UN APPROCCIO ALTERNATIVO ALLA VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
Quando chiediamo ai clinici di descrivere dei pazienti ipotetici prototipici e facciamo una media
delle descrizioni che ne derivano tale prototipo riflette la comprensione nucleare e consensuale
della categoria diagnostica in questione. Æ questo prototipo può servire come modello per
paragonarvi i singoli pazienti. Il grado di somiglianza è misurato dal coefficiente di
correlazione. Chiameremo punteggio di disturbo della personalità il coefficiente di correlazione
tra la descrizione della SWAP-200 di un paziente e il prototipo diagnostico corrispondente.
Il compito + importante per sviluppare un sistema di classificazione significativo dei disturbi di
personalità è quello di identificare i disturbi che si presentano i natura. Le procedure statistiche
designate per tale compito è l’analisi-Q che è già stata applicata con successo allo studio della
personalità normale.
Metodo
I soggetti di questa ricerca sono psicologi e psichiatri esperti.
Ci si è focalizzati sulle diagnosi di asse II. Passi:
1. individuare quali tipi di personalità i clinici stavano trattando fornendo agli stessi una
lista dei disturbi di personalità.
2. a 2/3 dei clinici abbiamo chiesto di descrivere tali pazienti con la SWAP-200.
3. all’altro terzo abbiamo chiesto di descrivere un paziente ipotetico prototipico.
4. abbiamo chisto ai clinici anche le descrizioni dei pazienti sani con funzionamento
elevato.
ANALISI STATISTICHE
Lo scopo dell’indagine è quello di valutare la validità della SWAP-200 per i disturbi della
personalità in 3 modi:
1. abbiamo analizzato se i disturbi dei pazienti reali assomigliavano al prototipo
diagnostico per quel disturbo della personalità.
2. abbiamo valutato le relazioni tra i punteggi di disturbo della personalità e le valutazioni
fatte dai clinici su una scala a 7 punti della misura in cui i pazienti soddisfacevano i
criteri di ogni disturbo della personalità. (ci si aspetta una correlazione elevata)
3. ci si concentra sulla capacità della SWAP-200 di predire il livello generale di
funzionamento dei pazienti così come è misurato dalla VGF. (anche qui ci si aspetta una
correlazione elevata)
RISULTATI
I clinici intervistati erano tutti esperti, i pazienti avevano i media 40 anni ed erano conosciuti
bene dai clinici che li avevano visti per almeno 34 sedute.
Sono stati creati 15 prototipi diagnostici e 15 descrizioni composite di pazienti reali. I
coefficienti di correlazione (alpha) dei prototipi e delle descrizioni composite sono stati >90
quindi molto affidabili.
VALIDITÀ
Abbiamo messo alla prova la validità della SWAP-200 in 3 modi diversi:
1. abbiamo esaminato le relazioni tra i prototipi diagnostici e le descrizioni composite di
pazienti reali.
2. abbiamo esaminato la relazione tra i punteggi di disturbo della personalità della SWAP-
200 e le valutazioni cliniche.
3. abbiamo correlato tutti i profili SWAP-200 dei pazienti con il prototipo diagnostico di un
paziente sano, ad alto funzionamento, così da ottenere un punteggio di disturbo della
personalità che riflettesse il livello di salute psicologica.
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I punteggi della SWAP possono essere utilizzati per fare diagnosi categoriale e dimensionale di
un singolo paziente, tramite il punteggio di disturbo della personalità, che misura la
somiglianza al prototipo diagnostico, si può valutare quanto il paziente assomiglia al prototipo.
I punteggi vengono rappresentati su un grafico simile a quello dell’MMPI, nel quale ogni punto
indica il livello di somiglianza al prototipo. I punteggi grezzi sono stati trasformati in punti T
con media 50 e deviazione standard 10, + il punteggio T supera 50 + è grande la somiglianza.
I nostri dati indicano che un punteggio di 60 è un cut-off appropriato per fare diagnosi di
disturbo della personalità usando le categorie dell’attuale asse II. Il picco è considerato la
diagnosi primaria nel caso in cui ne siano presenti molti.
Obiezioni
• le descrizioni sono state elaborate dai clinici, perciò i bias di questa categoria
potrebbero renderle inaffidabili. (ma prima di tutto tutti i clinici sono vittima di bias, e i
clinici utilizzati per la ricerca erano tutti molto esperti quindi l’errore, se c’è è minimale).
• gli elevati coefficienti di correlazione sono artefatti perché le descrizioni della SWAP
potrebbero basarsi sulle teorie dei clinici e non sulle caratteristiche reali dei pazienti. (
ciò è improbabile perché la SWAP contiene 200 affermazioni e non solo 6 o 7 criteri
come il DSM, quindi non si può trattare si una semplice amplificazione dell’asse II,
inoltre molte descrizioni non coincidono, quindi si presume che i clinici non stessero
facendo riferimento alle proprie teorie ma stessero effettivamente descrivendo i pazienti
reali).
• La SWAP è stata elaborata solo da due persone mentre il DSM da un’equipe molto +
sostanziosa (la ricerca è stata svolta con il massimo dell’accuratezza, includendo item
provenienti da varie fonti e + di 950 clinici l’hanno utilizzata confermandone la
comprensività).
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4. REVISIONE DELL’ASSE II. PARTE II: LA CLASSIFICAZIONE
Le revisioni dell’asse II del DSM hanno migliorato la tassonomia ma sono ancora
insoddisfacenti perché presentano una serie di limiti:
• Gli attuali strumenti di valutazione hanno una scarsa attendibilità e non rispecchiano le
procedure di valutazione utilizzate nella pratica clinica poiché i clinici basano le loro
diagnosi sui resoconti narrativi e sulle informazioni che derivano dall’osservazione
diretta dei pazienti, mentre gli strumenti di cui disponiamo si basano su domande
dirette. E le task force del DSM invece di aggiungere i criteri + adeguati hanno tolto
quelli che non possono essere valutati dalle domande dirette.
• Gli strumenti di cui disponiamo sono tropo legati all’attuale tassonomia e non sono
molto utili a sviluppare criteri nuovi. Utilizzando questo metodo si presuppone che le
categorie esistenti siano esatte.
• Le categorie attuali non comprendono molti aspetti del funzionamento della personalità.
• I criteri dell’asse II stanno diventando sempre più limitati poiché rifinendoli per
aumentare la coerenza interna viene ristretta la portata descrittiva dell’asse II. Questo
porta alla definizione di criteri che sono indici ridondanti dello stesso tratto e non
descrittori di una configurazione di personalità.
Lo studio
Si tratta di sviluppare un sistema di classificazione dei disturbi di personalità che sia:
- clinicamente utile e fedele ai dati dell’osservazione
- basato su solidi risultati empirici
abbiamo utilizzato lo stesso metodo del capitolo precedente, e per poter identificare, tra i
pazienti con disturbo della personalità, gruppi riscontrabili in natura, abbiamo utilizzato la
procedura dell’ ANALISI – Q. la tecnica identifica gruppi di variabili che sono molto simili tra
loro, ma non correlate a variabili di altri gruppi.
DISTURBO ANTISOCIALE
DSM
A. Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si
manifesta fin dall´età di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:
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1. incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il
comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di
arresto
2. disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri
ripetutamente, per profitto o per piacere personale
3. impulsività o incapacità di pianificare
4. irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti
5. inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri
6. irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere una
attività lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari
7. mancanza di rimorso, come indicato dall´essere indifferenti o dal razionalizzare
dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro
B. L´individuo ha almeno 18 anni.
C. Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio prima dei 15 anni di età.
D. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della
Schizofrenia o di un Episodio Maniacale.
DISTURBO SCHIZOIDE
DSM
A. Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali ed una gamma ristretta di
espressioni emotive, in contesti interpersonali, che iniziano nella prima età adulta e
sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti
elementi:
1. non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una
famiglia
2. quasi sempre sceglie attività solitarie
3. dimostra poco o nessun interesse per le esperienze sessuali con un’altra persona
4. prova piacere in poche o nessuna attività
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5. non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado
6. sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri
7. mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita.
B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di un Disturbo
dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche , di un altro Disturbo Psicotico , o di un
Disturbo Pervasivo dello Sviluppo e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una
condizione medica generale.
Nota: Se i criteri risultano soddisfatti prima dell’esordio della Schizofrenia, aggiungere
"Premorboso", per es., "Disturbo Schizoide di Personalità (Premorboso)".
DISTURBO SCHIZOTIPICO
DSM
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SWAP-200
9 Il suo aspetto e i suoi modi di fare appaiono strani o particolari.
9 Tende ad essere inibito , non si concede l’espressione di desideri o impulsi.
9 Ha difficoltà a comprendere il comportamento altrui.
9 Sembra incapace di descrivere le persone che sono importanti per lui.
9 Ha poco insight psicologico riguardo alle proprie motivazioni e ai propri comportamenti.
9 Tende a pensare intermini concreti e a interpretare le cose in modo troppo letterale.
9 La sua percezione della realtà può deteriorarsi gravemente sotto stress.
9 I sui processi di ragionamento e le esperienze percettive sembrano strani e peculiari.
9 Tende a suscitare noia nelle altre persone.
9 Ha difficoltà a riconoscere ed esprimere la propria rabbia.
Questa analisi Q ha identificato una categoria un po’ diversa da quella del DSM, essa include
molti pazienti attualmente diagnosticati come schizoidi, evitanti o schizotipici (3 categorie
molto difficili da distinguere) Secondo Western infatti la schizotipia non è un disturbo della
personalità, ma una sindrome clinica definita da un singolo tratto (disturbo del pensiero di
grado lieve) che sarebbe meglio diagnosticare sull’asse I. tra le caratteristiche emerse con la
SWAP-200 risalta un deficit nella capacità di mentalizzare che porta questi soggetti ad avere
difficoltà nel comprendere il senso del comportamento altrui, come anche risulta deficitario
l’insight.
DISTURBO PARANOIDE
DSM
A. Diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti degli altri (tanto che le loro intenzioni
vengono interpretate come malevole), che iniziano nella prima età adulta e sono
presenti in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti
elementi:
1. sospetta, senza una base sufficiente, di essere sfruttato, danneggiato o
ingannato
2. dubita senza giustificazione della lealtà o affidabilità di amici o colleghi
3. è riluttante a confidarsi con gli altri a causa di un timore ingiustificato che le
informazioni possano essere usate contro di lui
4. scorge significati nascosti umilianti o minacciosi in rimproveri o altri eventi
benevoli
5. porta costantemente rancore, cioè, non perdona gli insulti, le ingiurie o le offese
6. percepisce attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altri, ed è
pronto a reagire con rabbia o contrattaccare
7. sospetta in modo ricorrente, senza giustificazione, della fedeltà del coniuge o del
partner sessuale.
B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di un Disturbo
dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche, o di un altro Disturbo Psicotico, e non è
dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale.
Nota: Se i criteri risultano soddisfatti prima dell’esordio della Schizofrenia, aggiungere
"Premorboso", per es., "Disturbo Paranoide di Personalità (Premorboso)".
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SWAP-200
DISTURBO OSSESSIVO
DSM
A. Un quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, perfezionismo, e controllo mentale
e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza, che compare entro la
prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o
più) dei seguenti elementi:
1. attenzione per i dettagli, le regole, le liste, l’ordine, l’organizzazione o gli schemi,
al punto che va perduto lo scopo principale dell’attività
2. mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti (per
es., è incapace di completare un progetto perché non risultano soddisfatti i suoi
standard oltremodo rigidi)
3. eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, fino all’esclusione delle attività
di svago e delle amicizie
4. esageratamente coscienzioso, scrupoloso, inflessibile in tema di moralità, etica o
valori (non giustificato dall’appartenenza culturale o religiosa)
5. è incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche quando
non hanno alcun significato affettivo
6. è riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che non si
sottomettano esattamente al suo modo di fare le cose
7. adotta una modalità di spesa improntata all’avarizia, sia per sé che per gli altri;
il denaro è visto come qualcosa da accumulare in vista di catastrofi future
8. manifesta rigidità e testardaggine.
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Oltre ai criteri già citati si aggiungono nella:
SWAP-200
9 Sa esprimersi in modo articolato.
9 Sa usare i suoi talenti, capacità ed energie in modo produttivo ed efficace.
9 Ama le sfide e prova piacere nel realizzare le cose.
9 Riesce a trovare senso e soddisfazione nel perseguire obiettivi e ambizioni a lungo
termine.
9 Apprezza e sa rispondere all’umorismo suscitando simpatica negli altri.
9 Quando è necessario sa essere assertivo in modo efficace ed appropriato.
9 È capace di riconoscere punti di vista alternativi anche su argomenti che suscitano forti
emozioni.
9 Ha intuito psicologico.
9 Tende a vedersi come una persona logica e razionale, non influenzata dalle emozioni.
9 Tende a voler controllare.
9 Tende a pensare in termini astratti e intellettualizzanti anche su argomenti di rilievo
personale.
9 Tende ad essere inibito non riesce a riconoscere o esprimere impulsi e desideri.
9 Ha difficoltà a riconoscere ed esprimere la propria rabbia.
9 Tende ad essere competitivo.
9 Difficilmente si concede la possibilità di provare forti emozioni piacevoli.
I pazienti della SWAP-200 sembrano essere meno disturbati rispetto a quelli del DSM,
presentano infatti un sostanzioso numero di risorse psicologiche. La SWAP evidenzia inoltre
alcuni problemi legati all’emotività.
DISTURBO ISTRIONICO
DSM
A. Un quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che compare
entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da
cinque (o più) dei seguenti elementi:
1. è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione
2. l’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da comportamento
sessualmente seducente o provocante
3. manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale
4. costantemente utilizza l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé
5. lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli
6. mostra autodrammatizzazione, teatralità, ed espressione esagerata delle
emozioni
7. è suggestionabile, cioè, facilmente influenzato dagli altri e dalle circostanze
8. considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente.
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9 È incapace di calmarsi da solo quando è stressato.
9 Tende ad aver paura di essere rifiutato o abbandonato dalle persone che per lui sono
emotivamente significative.
9 È tendenzialmente ansioso.
9 Tende a scegliere partner sessuali o amorosi inappropriati.
9 Tende a sviluppare sintomi somatici in risposta a stress o conflitti.
9 Le emozioni forti tendono a farlo diventare irrazionale.
9 Ha paura della solitudine e fa tutto per non restare solo.
L’analisi Q ha identificato una categoria diagnostica istrionica molto modificata che include
molti item che attualmente fanno parte del disturbo borderline e del disturbo istrionico. Questo
fa riflettere sul fatto che molti pazienti diagnosticato come borderline sono qui meglio
classificabili nello spettro disforico con disregolazione emotiva o dipendente – masochista,
mentre altri come istrionici. La differenza tra i due sta nel fatto che l’intensità affettiva degli
istrionici è egosintonica mentre quella dei disforici è egodistonica.
La SWAP mette in luce i sentimenti di paura dell’abbandono e la disregolazione emotiva.
DISTURBO NARCISISTICO
DSM
A. Un quadro pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), necessità di
ammirazione e mancanza di empatia, che compare entro la prima età adulta ed è
presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti
elementi:
1. ha un senso grandioso di importanza (per es., esagera risultati e talenti, si
aspetta di essere notato come superiore senza una adeguata motivazione)
2. è assorbito da fantasie di illimitati successo, potere, fascino, bellezza, e di amore
ideale
3. crede di essere "speciale" e unico, e di dover frequentare e poter essere capito
solo da altre persone (o istituzioni) speciali o di classe elevata
4. richiede eccessiva ammirazione
5. ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, cioè, la irragionevole aspettativa di
trattamenti di favore o di soddisfazione immediata delle proprie aspettative
6. sfruttamento interpersonale, cioè, si approfitta degli altri per i propri scopi
7. manca di empatia: è incapace di riconoscere o di identificarsi con i sentimenti e
le necessità degli altri
8. è spesso invidioso degli altri, o crede che gli altri lo invidino
9. mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi.
Oltre alle caratteristiche già citate la SWAP-200 mette in luce nuclei di fragilità di questi
individui sottolineando che sono persone spesso solitarie che tendono a sentirsi vuote e false, a
pensare che la loro vita non abbia significato, si sentono emarginati e hanno paura di
coinvolgersi in relazioni amorose a lungo termine. Degna di nota è anche la loro tendenza a
ricorrere al meccanismo della scissione degli oggetti, infatti tendono a vedere le persone come
totalmente buone o totalmente cattive. Hanno inoltre una percezione distorta del proprio corpo
che tendono ad usare per catturare l’attenzione degli altri.
IL DISTURBO DISFORICO
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DISTURBO EVITANTE
DSM
Nel DSM i criteri ruotano attorno ad una bassa autostima e al timore di essere criticato ,
rifiutato o valutato negativamente. Gli effetti principali di questi fattori sono l’evitamento delle
situazioni sociali e delle relazioni intime che espongono di più il soggetto.
DISTURBO DEPRESSIVO
Un quadro pervasivo di convinzioni e comportamnenti depressivi che si instaura nella prima età
adulta, e si manifesta in una varietà di contesti, come indicato da 5 o + dei seguenti elementi.
1. L’umore abituale è dominato da abbattimento, malinconia, mancanza di allegria, gioia e
felicità.
2. L’idea di sé ruota intorno a convinzioni di inadeguatezza , di scarso valore e di bassa
autostima.
3. Il soggetto è critico, accusatorio verso se stesso, rinunciatario.
4. è meditabondo e incline a preoccuparsi.
5. è maldisposto, critico e tende a giudicare negativamente gli altri.
6. è pessimista.
7. è incline a sentimenti di colpa e rimorso.
Nel DSM questa è solo una proposta del disturbo, i criteri ruotano intorno a sentimenti di
infelicità, inadeguatezza, scarsa autostima , sensi di colpa, pessimismo e tendenza a criticare
se stesso e gli altri.
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Nella SWAP-200 viene identificato con lo STILE DI PERSONALITA’ DISFORICO :
DEPRESSIVO AD ALTO FUNZIONAMENTO in cui molti item indicano disforia cronica (tende
ad incolparsi per le cose negative che accadono, tende a sentirsi incolpa, depresso, apatico,
affaticato). Significativa è anche la paura dell’abbandono. Ma evidenzia anche molte risorse
psicologiche: è articolato, ha elevati standard etici e morali, è empatico, ama le sfide, sa usare
i suoi talenti in modo produttivo, è capace di trovare soddisfazione nell’educare, crescere e
guidare le altre persone, tende ad essere coscienzioso e responsabile, ha intuito psicologico,
tende a suscitare simpatia negli altri ed è capace di riconoscere punti di vista alternativi, sa
mantenere una relazione amorosa, è creativo.
DISTURBO BORDERLINE
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3. Stati psichici di tipo post-traumatico: e questo conferma la frequenza di abusi subiti
riscontrata nei pazienti borderline.
DISTURBO DIPENDENTE
A. Una situazione pervasiva ed eccessiva di necessità di essere accuditi, che determina
comportamento sottomesso e dipendente e timore della separazione, che compare nella
prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o
più) dei seguenti elementi:
1. ha difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza richiedere una eccessiva
quantità di consigli e rassicurazioni
2. ha bisogno che altri si assumano le responsabilità per la maggior parte dei
settori della sua vita
3. ha difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri per il timore di perdere
supporto o approvazione.
Nota: Non includere timori realistici di punizioni
4. ha difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose autonomamente (per una
mancanza di fiducia nel proprio giudizio o nelle proprie capacità piuttosto che per
mancanza di motivazione o di energia)
5. può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere accudimento e supporto da altri,
fino al punto di offrirsi per compiti spiacevoli
6. si sente a disagio o indifeso quando è solo per timori esagerati di essere
incapace di provvedere a se stesso
7. quando termina una relazione stretta, ricerca urgentemente un’altra relazione
come fonte di accudimento e di supporto
8. si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato a provvedere a se stesso.
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9 Tende ad essere critico con le altre persone.
9 Tende ad avere conflitti con l’autorità.
9 Tende a tenere il broncio.
9 Tende ad esprimere la propria aggressività in modi indiretti e passivi.
9 Tende ad essere oppositivo.
9 È subito portato a pensare che gli altri vogliano danneggiarlo.
9 Tende a sentirsi impotente, alla mercè di forse che sono fuori dal suo controllo.
9 Tende ad essere ostile verso le persone dell’altro sesso.
9 È inibito rispetto al raggiungimento degli obiettivi o in generale del successo.
9 Tende a voler controllare.
9 Tende a reagire alle critiche con sentimenti di rabbia e umiliazione.
9 Tende a vedere i suoi sentimenti e impulsi inaccettabili negli altri e non in se stesso.
Discussione
Questo nuovo sistema di classificazione evita molti problemi concettuali ed empirici dell’attuale
tassonomia dell’Asse II:
1. La comorbidità troppo elevata.
2. L’artificiale dicotomizzazione di variabili continue.
3. L’assunto che la patologia della personalità è categoriale.
4. L’impossibilità di attribuire ai criteri pesi diversi a seconda del loro valore diagnostico.
5. Il trascurare gli aspetti sani del funzionamento psicologico.
6. La mancanza di fedeltà ai risultati provenienti dagli studi basati sull’analisi fattoriale.
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• Anche la categoria istrionica appare modificata includendo item del disturbo istrionico e
borderline.
La SWAP-200 aiuta a colmare il divario tra l’approccio clinico e quello empirico e fornisce sia
categorie diagnostiche che descrizioni narrative, infatti utilizzando la SWAP-200 la
formulazione del caso e la diagnosi diventano parte della stessa procedura.
5. VERSO IL DSM - V
I problemi dell’Asse II
I ricercatori sono d’accordo sul fatto che l’asse II ha bisogno di una revisione dalle
fondamenta. Elenchiamo alcuni dei principali limiti dell’asse II:
1. Le categorie dell’asse-II sono spesso in contraddizione con i risultati empirici.
2. per massimizzare la coerenza interna e minimizzare la comorbidità, i gruppi di lavoro
hanno dovuto manipolare i criteri senza tener conto né dell’osservazione clinica nè dei
dati empirici.
3. la comorbidità dei disturbi dell’asse II è elevata.
4. i criteri non discendono da alcun modello teorico degli ambiti di funzionamento che
costituiscono la personalità..
5. I criteri si sono ristretti nel tempo e si sono sviluppati come indicatori comportamentali
multipli di un singolo tratto e non come descrizioni di sindromi della personalità
sfaccettate.
6. L’asse II non è abbastanza comprensivo.
7. Lasse II utilizza un approccio diagnostico di tipo categoriale, mentre sarebbe più utile
considerare la patologia di personalità su un continuum che va da assente a moderata a
grave.
8. Le soglie per determinare i disturbo sono arbitrarie.
9. Gli strumenti attualmente in uso per fare diagnosi di disturbo della personalità si basano
su domande dirette e si presuppone che persone con disturbo della personalità abbiano
poca conoscenza di sé, quindi questo li rende inaffidabili.
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esistano indipendentemente dalle personalità che le ospitano. Ma ciò viene a cadere
poiché l’ospite e il fattore patogeno in ambito psicologico non possono essere distinti in
modo così chiaro.
3. Alcune delle caratteristiche che definiscono le condizioni di asse II sono incluse nell’asse
I e c’è un’elevata comorbidità tra i due assi.
4. Un’altra fonte di confusione è la nozione che l’asse I sia + biologico mentre l’asse II +
psicosociale. Ma anche questa distinzione non regge perché molti disturbi di asse I
hanno eziologie multiple.
2 soluzioni:
1. Far ordinare asse I e asse II dai rispettivi ricercatori e affrontare in seguito il problema
della relazione tra i due assi.
2. Scegliere una delle attuali distinzioni tra gli assi e usarla come base per una distinzione
+ chiara.
Pensiamo che la migliore soluzione sia quella di sviluppare un sistema ibrido che tragga i
vantaggi sia della diagnosi categoriale sia di quella dimensionale.
Un approccio alla patologia della personalità basato sulla comparazione dei prototipi
Questo metodo ha seguito una procedura diversa dagli a altri poiché abbiamo:
• Utilizzato un metodo psicometricamente rigoroso per quantificare le ossevazioni dei
clinici esperti.
• Ampliato tecniche statistiche di aggregazione dei dati che risultavano dalla procedura
precedente per identificare dimensioni e categorie che fossero clinicamente significative.
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• L’esperienza clinica.
Problemi
1. Esiste la personalità in adolescenza? Anche se alcuni teorici hanno sostenuto che la
personalità degli adolescenti è abbozzata e instabile, altri sostengono che invece questa
mantenga una sostanziale continuità nel tempo. Alla luce dei nuovi dati si può
presumere che si possa parlare di personalità in adolescenza, ovviamente questa non
rimane immutabile nel tempo.
2. La personalità in adolescenza: conflitto o continuità? I dati empirici sostengono che in
adolescenza crisi e conflitti sono normali e anche necessari allo sviluppo. Altri dati però
sostengono che tali crisi sono l’eccezione e non la regola nell’adolescenza. Uno dei
motivi sottostanti al diverbio tra modello della crisi e modello della continuità è la scelta
del campione, infatti gli studi sulla continuità si sono basati su campioni normativi,
mentre gli studi della crisi su campioni clinici.
3. la terza problematica riguarda la personalità in sé: quali sono le aree della personalità e
i cambianti che avvengono in queste aree durante l’adolescenza.
Per comprendere cosa cambia e cosa va storto nello sviluppo della personalità in adolescenza
si rimanda alla descrizione della personalità secondo Western pag. 8 del presente documento,
che evidenzia 3 sfere importanti della personalità:
1. DESIDERI, PAURE, CONFLITTI, ATTRIBUZIONI DI VALORI: da un punto di vista psicoanalitico, il
risultato di conflitti tra valori, paure e desideri è in genere una formazione di
compromesso che soddisfi + spinte motivazionali possibili.
2. RISORSE ADATTIVE: si tratta delle risorse cognitive, affettive, comportamentali e di
regolazione del sé di cui l’adolescente dispone per affrontare le richieste interne ed
esterne. A livello cognitivo avvengono profondi cambiamenti che sembrano riflettere,
almeno in parte, la maturazione dei lobi frontali. Si assiste ad uno sviluppo progressivo
del pensiero astratto, della capacità della memoria di lavoro, della velocità con cui
vengono processate le informazioni e della metacognizione. A livello affettivo si assiste
ad una maggiore labilità. Quando lo sviluppo procede in modo relativamente tranquillo,
gli adolescenti mostrano una maggiore capacità di fare esperienza di emozioni
ambivalenti. Un’altra caratteristica dello sviluppo dell’adolescente è la maggiore
capacità di regolare gli stati d’animo.
3. ESPERIENZA DI SÉ E DEGLI ALTRI E DELLE RELAZIONI: Si prendono in considerazione gli aspetti
intrapsichici e quelli interpersonali. Si prende in esame la natura delle relazioni
oggettuali. Teorie:
a. BLOS = l’adolescenza è il periodo della seconda individuazione, gradualmente gli
adolescenti devono ridefinire le loro rappresentazioni di sé in relazione ai genitori
separandosi e individuandosi da loro in modo + completo.
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b. ERIKSON = l’identità di un individuo corrisponde ad una percezione + stabile di
sé, dei propri valori e ideali.
Alcune ricerche sostengono che una formazione dell’identità in adolescenza ha un
impatto durevole sulla personalità dell’adulto.
aspettative e le norme del gruppo. Passano quindi dal primo al secondo percorso.
4. PROGRESSIONE AVANZATA: si spostano da una posizione + conformistica al riconoscimento
sviluppo nello sviluppo dell’Io
L’attaccamento in adolescenza
Un’altra area di enorme rilevanza è lo studio dei pattern di attaccamento.
Bolwby ha teorizzato lo sviluppo dell’attaccamento nei bambini, ma studi successivi hanno
sviluppato delle interviste (AAI) per valutarlo anche negli adulti e negli adolescenti.
L’attaccamento insicuro e la classificazione irrisolta sono di grande rilevanza come fattori di
rischio per lo sviluppo di patologie in adolescenza.
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1. la tendenza dei disturbi a sovrapporsi
2. l’inadeguatezza delle categorie e dei criteri attuali
3. una mancanza di utilità clinica
4. problemi di misura
la SWAP-200 A è l’adattamento della SWAP-200 per gli adolescenti, la quale ha portato alla
classificazione di due fattori ad alto funzionamento (stili di personalità) e a 5 disturbi di
personalità:
Tende a sentirsi infelice e a cadere in spirali emotive che sfuggono al proprio controllo, a
partecipare a scontri di potere con gli adulti, a sentirsi inadeguato, inferiore, ad essere ribelle,
ad essere arrabbiato e ostile, a sentirsi annoiato, ad esprimere la propria aggressività in modo
passivi e indiretti. Sa apprezzare e rispondere all’umorismo, è articolato e suscita simpatia
negli altri, trova soddisfazione nel guidare, educare o prendersi cura degli altri ed ha standard
morali ai quali cerca di avvicinarsi.
Gli altri fattori rappresentano configurazioni assai simili al costrutto adulto di disturbo della
personalità.
Tende a partecipare a scontri di potere con gli adulti, è ribelle e insolente ed esprime rabbia
intensa e inappropriata, può essere oppositivo ed agisce in modo impulsivo senza considerare
le conseguenze delle proprie azioni, accusa gli altri per i propri fallimenti, reagisce alle critiche
con rabbia e umiliazione, è inaffidabile e irresponsabile. Tende ad accrescere la propria
autostima se considerato cattivo o duro, ad avere emozioni che sfuggono al proprio controllo, a
cercare il brivido, la novità e l’avventura, a rompere le cose e diventare aggressivo, a sentirsi
incompreso, maltrattato e vittimizzato. Simile a psicopatia.
Assomiglia al disturbo borderline. Tende ad avere emozioni che sfuggono al proprio controllo, a
sentirsi inadeguato, a diventare irrazionale di fronte a emozioni forti, a sentirsi infelice, ad
essere abbattuto e ad avere paura dell’abbandono, non riesce a calmarsi se stressato, si sente
disperato e impotente, e sente che la vita non ha significato. Reagisce alle critiche con rabbia e
umiliazione, sembra avere la tendenza a volersi punire, è autocritico e considera i problemi
come irrisolvibili e li combatte con dei veri e propri desideri di suicidio.
Tende ad essere passivo e poco assertivo, ad apparire inibito rispetto al perseguimento dei
propri obiettivi. Ha difficoltà a riconoscere la propria rabbia, ha una gamma di emozioni
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limitata, si sente annoiato, è privo di capacità sociali, è verbalmente poco articolato, si sente
debole è disattento e facilmente emarginato.
Al di là delle obiezioni ci sono altre difficoltà pratiche, come ad esempio il temperamento molto
diverso dei 2 professionisti. I processi per diventare ricercatore i psicoanalista sono molto
lunghi e pochi si specializzano in entrambi i campi.
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Applicazioni
La SWAP-200 può essere utilizzata nella formulazione di casi clinici e nelle supervisioni. Dato
che valuta la struttura della personalità permette di valutare, empiricamente, i benefici della
psicoterapia.
Verso il DSM - V
Alcune differenze tra i due approcci:
1. le categorie diagnostiche e i criteri della SWAP sono empiricamente derivati, entre
quelle del DSM sono l’opinione di commissioni che possono essere influenzate da
dinamiche di gruppo.
2. la SWAP considera i disturbi di personalità come un continuum e non come categorie
discrete.
3. la SWAP incorpora fattori intrapsichici e dinamici come motivazioni, fantasie,
rappresentazioni oggettuali, conflitti e difese, laddove il DSM da importanza solo ai
sintomi manifesti.
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