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Laboratorio di scienze Cognitivo Comportamentali Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Cognitivo Comportamentale Sede di Alia (Pa)

Corso di Specializzazione in Psicoterapia Cognitivo - Comportamentale

TESI DI SPECIALIZZAZIONE
Supervisore Dott. A. Graziano Durgoni Specializzando Dott. Francesco Greco

Supervisore in Itinere Dott. Marina Balbo

Associazione Italiana di Analisi e Modificazione del Comportamento e Terapia Comportamentale e Cognitiva

AIAMC

ANNO ACCADEMICO 2011 / 2012

INDICE

Capitolo I
Mario, un caso di depressione 2

Capitolo II
Sara, un caso di attacco di panico con agorafobia 22

Capitolo III
Antonio, un caso di fobia specifica 44

Capitolo IV
Vanessa, un caso di bulimia nervosa 64

Capitolo V
Claudio, un caso di attacco di panico con agorafobia 89

Capitolo VI
Matteo, un caso di fobia sociale 109

Capitolo VII
Elvira, un caso di ipocondria 129

Capitolo VIII
Ricerca: Qualit di vita e insorgenza di diagnosi psicopatologica nella donazione dorgano da vivente: il ruolo dellottimismo disposizionale 148

Bibliografia

Capitolo I
MARIO: UN CASO DI DEPRESSIONE

1. CARATTERISTICHE CLINICHE DEL DISTURBO DEPRESSIVO


La depressione inquadrabile al'interno dei disturbi dell'umore e pu assumere diverse forme, in funzione della frequenza e del grado di intensit dei sintomi, in termini di impatto sulla vita del soggetto. In presenza di singoli eventi transitori assume la forma di episodio depressivo, mentre viene definito come disturbo depressivo nel caso in cui si assista ad un aumento della frequenza dei singoli episodi. Se la sintomatologia presenta un certo livello di intensit rispetto a una compromissione della qualit di vita o dell'adattamento sociale la diagnosi potr indicare un vero e proprio disturbo depressivo maggiore. Cos come si evince da quanto indicato nel manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-IV-TR) l'episodio depressivo maggiore deve essere caratterizzato da sintomi che abbiano una durata pari ad almeno due settimane con un impatto tale da determinare una compromissione significativa del funzionamento sociale e lavorativo del soggetto. I sintomi principali sono: agitazione e rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno; affaticabilit o mancanza di energia; umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno; marcata diminuzione di interesse per tutte o quasi tutte le attivit (che normalmente costituiscono una fonte di piacere) per la maggior parte del giorno, ogni giorno; perdita di peso; insonnia; sentimenti di autosvalutazione; ricorrenti pensieri di morte. I sentimenti prevalenti sono tristezza, confusione, paura, senso di colpa, vergogna, sensazione di inadeguatezza. Da un punto di vista eziologico le cause della depressione possono essere molteplici e nonostante il fatto che gli episodi depressivi possano essere

favoriti da eventi e situazioni contingenti, vi sarebbe una predisposizione imputabile a fattori genetici e ereditari. Sembra infatti che soggetti che hanno avuto parenti con diagnosi di disturbo depressivo maggiore abbiano un maggior rischio di incorrere a loro volta nello stesso disturbo. E' possibile sostenere che i sintomi depressivi derivino in qualche modo da aspettative di incontrollabilit da parte del soggetto. Quest'ultimo infatti, nel momento in cui si trova in condizioni di incontrollabilit, tende a formulare attribuzioni di carattere causale sugli eventi e proprio nel momento in cui ipotizza per eventi negativi accaduti cause interne, tende a sviluppare una sintomatologia depressiva. Questa caratterizzata da una bassa considerazione di se, idee di privazione, autocritica e autorimprovero, sentimenti di perdita e distorsioni cognitive. Da un punto di vista cognitivo risulta quindi fondamentale lo stile attribuzionale del soggetto, ove caratteristiche sarebbero una interpretazione negativa dell'esperienza, una valutazione negativa di se e aspettative negative per il futuro (la cosiddetta triade cognitiva di Beck). Tale visione comporta un restringimento del proprio dominio personale, caratterizzato spesso da un sentimento di perdita totale e irreversibile. Si pu affermare quindi che l'organizzazione cognitiva di un soggetto depresso sia caratterizzata da una serie di schemi depressogeni, attivatisi a seguito di eventi stressanti e scatenanti, e che contengono generalizzazioni negative su di se e sull'esperienza.

1.1 TRATTAMENTO

La terapia ha due aspetti principali e persegue da un lato un obiettivo di tipo comportamentale e dall'altro una modificazione pi propriamente cognitiva. Il cambiamento comportamentale un aspetto fondamentale della terapia, che utilizza in questo caso specifici programmi di attivit, come la creazione di liste di attivit piacevoli o l'assegnazione graduata di un compito (la cosiddetta terapia del successo, la quale fornisce al paziente una serie di successi che derivano dalla messa in atto di compiti di complessit e durata crescenti). Attraverso l'esecuzione di questi compiti il soggetto comprende che pu

raggiungere un obiettivo da s e ci modifica il suo atteggiamento verso se stesso, creando cos aspettative positive che contribuiscono al miglioramento dell'autostima e all'ampliamento del proprio dominio personale. La

ristrutturazione cognitiva consente di mettere in discussione gli assunti di base e gli schemi depressogeni sottostanti, attraverso l'utilizzo di prove a supporto e a sfavore delle credenze, cos da far emergere spiegazioni alternative circa le esperienze vissute.

2. OSSERVAZIONI DI PRIMO COLLOQUIO


Mario si presenta in studio con un po di anticipo. Linvio avvenuto tramite il medico di famiglia. E vestito elegantemente, con una giacca di velluto e pantaloni di panno. La barba per incolta, la capigliatura disordinata. Descrive la sua storia con apparente tranquillit, ha un tono molto pacato. Il paziente evidenzia un rallentamento motorio, con coartazione emotiva e comportamentale. Leloquio risulta poco espressivo e non ben modulato. Lespressione partecipe, attentive. latteggiamento comunque collaborativo, discrete le capacit

3. ASSESSMENT
3.1 INTRODUZIONE

L'assessment stato svolto durante 5 incontri settimanali della durata di 50 minuti ciascuno, compresa una seduta finale di restituzione, ove sono stati definiti il contratto terapeutico e gli obiettivi dell'intervento. Durante tale fase stato possibile esplorare il caso, soprattutto per quel che concerne l'anamnesi

personale e familiare, nonch la storia del problema e il funzionamento attuale. Nella fase di assessment stato somministrato il Beck Depression Inventory (BDI-II), un questionario costituito da 21 gruppi di affermazioni (corrispondenti a 21 aree di indagine) utile per avere maggiori informazioni circa lintensit della depressione e la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0):

SCHEDA
Scheda2 Scheda3 Scheda5 Scheda6 Scheda7

SCALA
STAIX1Ansiadi stato STAIX2Ansiadi tratto EPQ/R Estroversione EPQ/R Nevroticismo EPQ/R Psicoticismo EPQ/RLie QPF/RDisturbi psicofisiologici IPF IPPH IP1Calamit IP2Eventisociali IP3Animali

PUNTEGGIO
78.7 96.4 33.4 41.8 39.5 35.1 66.5 44.5 43.4 51.7 66.5 23.1

SCHEDA
Scheda8 Scheda9

SCALA
IP4Viaggi IP5Sangue QDSintomi depressivi MOCQ/R MOCQ/R1 Checking MOCQ/R2 Cleaning MOCQ/R3 Doubting STAIDIFF STAIACC IndiceIR

PUNTEGGIO
46.2 58.4 98.7 20.1 20.6 31.2 33.6 53.6 App App App

Scheda10 STAIX1R

Protocollovalido

3.2 ANAMNESI PERSONALE E FAMILIARE

Mario un uomo di 65 anni, nato a termine da parto eutocico. Non ha fratelli o sorelle. Il padre deceduto da cinque anni, mentre la madre molto anziana ed descritta come una donna malata (le stato diagnosticato il morbo di Parkinson).

E vedovo, in quanto la moglie morta un anno fa a causa di un tumore ai polmoni. Mario ha un figlio, Andrea, che fa larchitetto e un nipotino, Davide, che ha da poco compiuto tre anni. Questultimo molto legato al nonno, con il quale abituato a passare molto tempo. Claudio in pensione da qualche anno. Prima di allora ha ricoperto la mansione di impiegato presso lufficio riscossione e tributi della sua zona, svolgendo poi il ruolo di ispettore. Lultimo periodo lavorativo descritto come pieno di tensioni, un ambiente carico di invidie e risentimenti, costellato da rapporti incrinati fra i colleghi. La situazione fa valutare positivamente la possibilit di andare in pensione. Successivamente per il nuovo scenario inizia a pesare: lui che era abituato a una vita molto attiva, ai suoi viaggi di lavoro e a certe sue abitudini si scontra tutto a un tratto con la nuova dimensione da pensionato, una vita di noioso ozio. Sua moglie era una biologa e lavorava presso una ditta farmaceutica. Riferisce uno sviluppo somato-psichico nella norma, ne sono riferiti particolari problemi di salute o disturbi psichiatrici nell'ambito familiare e in quello relativo alle ascendenze prossime. La sua famiglia dorigine descritta come un cerchio chiuso e diffidente nei confronti del mondo esterno. Descrive il padre come un uomo daltri tempi, rigorosissimo, tormentato da pregiudizi e sospetti. Durante il periodo dellinfanzia ha frequentato le scuole dellobbligo con un buon rendimento e la storia di apprendimento riferita appare coerente e adeguata alle corrispondenti conquiste evolutive. Dopo aver completato la scuola media superiore si iscrive alluniversit e si laurea in economia e commercio con una votazione che comunque lo delude, in quanto considerata non adeguata alla sua preparazione. Avrebbe infatti desiderato il massimo dei voti (gli viene assegnato il punteggio di 105/110) e per il punteggio assegnatogli viene criticato dal padre. Mario si descrive come una persona introversa, tendente a una forma di isolamento che definisce meditativo: non perch non ami stare con le persone, solo che c gente che ha paura della solitudine, io ne ho sempre tratto benessere, a parte per lultimo periodo della mia vita.

Riferisce di aver avuto pochi amici veri e che dalle amicizie in generale ha spesso avuto grosse delusioni. Tutta la sua vita, tutta la sua forza, cos come riferisce il paziente, era rappresentata e incarnata dalla moglie, una figura che Mario tende a descrivere con commozione, ancora provato per la sua recente scomparsa: quando ho visto mia moglie per la prima volta ho capito subito che non lavrei lasciata andare facilmente, ma non avevo considerato allora quanto spietata possa essere la vita e le malattie. Descrive lultimo anno vissuto come il pi terribile della sua vita. Prima della morte della moglie comincia gi a stare male ma quella perdita complica la situazione. Ammette di non riuscire pi a trovare il senso della sua esistenza, non nasconde di sentirsi finito.

3.3 STORIA DEL PROBLEMA E FUNZIONAMENTO ATTUALE

Il paziente decide di rivolgersi al terapeuta su suggerimento del suo medico di base, perch da quasi un anno e poco dopo la scomparsa della moglie, soffre di depressione. Il paziente nega di aver mai sofferto, nel corso della sua vita, di disturbi depressivi. Tuttavia ammette di essere una persona incline a un certo temperamento che definisce nostalgico, tendente a umore depresso e comunque a un certo pessimismo nel categorizzare e interpretare il mondo. Nel corso degli anni riesce comunque a funzionare discretamente bene, compensando questi aspetti con il lavoro, con la vita coniugale e soprattutto con la gioia di giocare con Davide, il suo nipotino. Ma il susseguirsi degli eventi tende a eludere i fattori protettivi e i meccanismi compensatori: dopo il pensionamento comincia ad accusare repentini

abbassamenti del tono dellumore, prima di lieve entit, poi sempre pi consistenti. Tende a irrigidirsi e a contenere le emozioni. La morte della moglie ha poi un impatto profondo e sembra innescare una serie peggioramenti che lo portano nella direzione della patologia.

Lultimo periodo caratterizzato da un ritiro dal mondo e da un appiattimento emotivo: il paziente riferisce di sentirsi molto stanco e spossato, dorme poco e male e ha meno appetito del solito. Si sente triste, scoraggiato per il futuro, non prova pi alcun piacere per nulla. Ha una valutazione negativa su di se, molto autocritico. Di rado esce di casa. Anche stare con il nipotino, fargli compagnia, giocare con lui, non lo soddisfa pi e tende a diminuire la frequenza degli incontri con il bambino. Nega lassunzione di psicofarmaci.

3.4 STRUMENTI DIAGNOSTICI UTILIZZATI

Complessivamente stata somministrata la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0) e il Beck Depression Inventory (BDI-II), un questionario costituito da 21 gruppi di affermazioni (corrispondenti a 21 aree di indagine) utile per avere maggiori informazioni circa lintensit della

depressione.

3.5 IPOTESI DIAGNOSTICA E CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO

Il paziente ha riferito di avere quasi continuamente umore depresso, per la maggior parte del giorno, con significativa perdita di interesse per le situazioni e lambiente circostante. Il paziente accusa inoltre insonnia, rallentamento psicomotorio e faticabilit. La batteria CBA 2.0 ha confermato la presenza di una elevata ansia di tratto (STAI X2), nonch un punteggio elevato relativo alla scala sintomi depressivi (QD). Il punteggio riportato al BDI-II stato pari a 42, indicante quindi una depressione di grado profondo. Le informazioni raccolte nei 5 colloqui di

assessment e i dati ricavati dalla somministrazione degli strumenti hanno permesso pertanto di formulare la diagnosi di disturbo depressivo maggiore. Dall'analisi dei dati in possesso risultano infatti soddisfatti i criteri indicati nel DSM-IV-TR:

A. Cinque (o pi) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. 1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). Nota: nei bambini e negli adolescenti lumore pu essere irritabile 2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attivit per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri) 3) significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dellappetito quasi ogni giorno. Nota: nei bambini, considerare lincapacit di raggiungere i normali livelli ponderali 4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno 5) agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato) 6) faticabilit o mancanza di energia quasi ogni giorno 7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato) 8) ridotta capacit di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri) 9) pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o lideazione di un piano specifico per commettere suicidio. B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). E. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cio, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per pi di 2 mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

3.6 FATTORI PREDISPONENTI E PRECIPITANTI

Sulla base dei risultati degli strumenti somministrati e di quanto riferito durante i colloqui di assessment stato inoltre possibile individuare l'esistenza di alcuni fattori predisponenti, perpetuanti e precipitanti del problema:

FATTORIPREDISPONENTI

FATTORIPERPETUANTI

FATTORIPRECIPITANTI

Familiarit

Contestofamiliareinclusivo, caratterizzatodarigideregole, ipercontrolloeinibizionedelleemozioni Contestolavorativo

Pensionamento

Bassaautostimanucleare Tendenzaallabbassamento deltonodellumore

Mortedellamoglie

3.7 CONTRATTO TERAPEUTICO E OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Durante il colloquio di restituzione viene spiegato al paziente che il problema diagnosticabile come un disturbo depressivo maggiore, ovvero un disturbo dellumore, trattabile con terapia cognitivo comportamentale. Viene spiegato che sar necessario ripristinare gradualmente le attivit che faceva in passato, cio nel periodo precedente allinsorgenza del disturbo. Dovr impegnarsi in una serie di compiti e ridurre il tempo passato in casa. Per tali evenienze sar adeguatamente preparato e incoraggiato. L'intervento terapeutico avr quindi i seguenti obiettivi: ricominciare ad apprezzare le semplici attivit quotidiane, provare il piacere di fare certe cose, aumentare la capacit di trarne soddisfazione, provare interesse nel coltivare le relazioni sociali, diminuire le aspettative negative verso di se, sentirsi maggiormente soddisfatto di ci che lo circonda.

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Viene spiegato che il percorso terapeutico potrebbe richiedere diversi mesi e si propone un trattamento di 15 sedute settimanali. Viene precisato che tra una seduta e l'altra di primaria importanza l'esecuzione da parte del paziente di compiti terapeutici, necessari per la buona riuscita del trattamento. In questa fase avvenuta la formalizzazione del rapporto.

4. PIANO TERAPEUTICO E TRATTAMENTO

Il trattamento presenta una struttura di base standardizzata. Il protocollo consta infatti di tre fasi ben distinte distribuite su 15 sedute di trattamento in 15 settimane.

4.1 FASE 1 (3 sedute)

Attivit concernenti questa fase:


Introduzione del modello cognitivo della depressione e costruzione di un

quadro generale di riferimento che contempli gli elementi di base del disturbo
Introduzione e pianificazione di programmi di attivit piacevoli Introduzione dellautomonitoraggio dei pensieri disfunzionali Identificazione delle convinzioni e delle interpretazioni errate

Per prima cosa stata effettuata una valutazione circa leventuale presenza di ideazione suicidaria e del rischio di suicidio conseguente. Considerato infatti lalto rischio di suicidio dei pazienti depressi questa analisi si resa necessaria allinizio del percorso terapeutico ed stata comunque attuata durante tutta la terapia. Mario non presentava alcuna ideazione suicidaria. Successivamente, sono state fornite al paziente alcune informazioni

riguardanti la depressione e sono state introdotte le nozioni di base del modello cognitivo che concernono il suo disturbo.

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E stato spiegato al paziente che il disturbo caratterizzato da una visione negativa di s, del mondo e del futuro. Tale visione comporta un restringimento del proprio dominio personale, caratterizzato spesso da un sentimento di perdita totale e irreversibile. Questo processo pu portare, il pi delle volte, a una reazione a catena che fa crescere i dubbi su di s e le aspettative negative circa se stesso (intaccando limmagine di s), il mondo e il futuro. Una situazione simile non pu che far peggiorare i sintomi, e questo potr essere interpretato in termini ancor pi negativi, creando un vero e proprio andamento circolare della depressione. Al paziente stato spiegato che questo circolo vizioso pu essere stato innescato da situazioni specifiche vissute come esperienze traumatiche: nella fattispecie i problemi nellambito lavorativo, il pensionamento, la perdita di una persona cara. Una rete di schemi depressogeni che contengono generalizzazioni negative su di s e sullesperienza e costituitisi nellarco dello sviluppo si attiverebbero proprio a seguito di eventi stressanti scatenanti. Lo sviluppo della depressione stato spiegato quindi nei termini di una reazione a catena che viene attivata da una esperienza vissuta come una perdita. La disperazione o la mancanza di motivazione sono tutti aspetti che possono esserne una conseguenza diretta. Successivamente stata effettuata una pianificazione delle attivit piacevoli . Prima di tutto il paziente stato invitato a fare un elenco delle attivit piacevoli e che lui considerava tali anche nel periodo precedente allinsorgenza del disturbo. Nonostante le iniziali difficolt il paziente riuscito a stilare un elenco comprendente alcune attivit che un tempo lo gratificavano: fare lunghe passeggiate a piedi, giocare a bocce o a scacchi, andare a pescare, dipingere paesaggi con i colori acrilici e soprattutto passare del tempo con Davide, suo nipote. La lista delle attivit piacevoli stata successivamente consegnata a Mario, il quale stato invitato a svolgere almeno una attivit al giorno. Nella fattispecie il paziente ha potuto compilare delle schede di

automonitoraggio specifiche ove stato possibile registrare la data, lora, una

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breve descrizione dellattivit e dellemozione provata. La messa in atto di alcune delle attivit piacevoli ha consentito al paziente di avere un

miglioramento dellumore. Mario ha potuto constatare in questo caso che ancora possibile provare piacere e gratificarsi per certe attivit apparentemente semplici o banali. Attraverso la messa in atto delle attivit piacevoli il paziente ha potuto sperimentare un lieve ottimismo, in virt del quale provare la soddisfazione nellessere riuscito a raggiungere lobiettivo prefissato. Si provveduto inoltre a introdurre e compilare in seduta il diario giornaliero di registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD) , cos come specificato nellesempio seguente:

SITUAZIONE

PENSIERO

EMOZIONE COMPORTAMENTO

E pomeriggio. Sono a Non ho voglia di far nulla, Disperazione, letto nonclafaccio Tristezza

Rimangoaletto


Devo fare la spesa, mio Tanto non ho fame, non figlio ha altri impegni e mangio nulla, non mi va di nonpuaiutarmi vederenessuno Sensodi vuoto, Sconforto Rimango in casa. Mi siedosuldivano

Mi guardo allo specchio, Come sono cambiato, sono mi accorgo di avere la brutto e indesiderabile per barbalunga chiunque Tristezza Esco dal bagno, non mi facciolabarba

Tale diario altro non che una tabella allinterno della quale stato possibile inserire dettagli inerenti gli eventi problematici: situazione, emozione e intensit, pensiero automatico (senza risposte razionali allinterpretazione erronea). E stato chiesto al paziente, come compito a casa, di compilare giornalmente questo diario, da utilizzare ogni volta che provava una emozione negativa e che gli procurava disagio.

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Grazie a questo nuovo modo di guardare al suo disturbo, il paziente ha cominciato a comprendere il modello cognitivo alla base del problema e la natura circolare delle sue strutture di base (fig. 1). Il diario giornaliero di registrazione dei pensieri disfunzionali ha consentito inoltre al paziente di iniziare a identificare parte delle convinzioni e delle interpretazioni errate.

RESTRINGIMENTODELPROPRIO DOMINIOPERSONALE

SENTIMENTODIPERDITA TOTALEEIRREVERSIBILE

ASPETTATIVENEGATIVECIRCASE STESSO,ILMONDOEILFUTURO

ACUTIZZAZIONEDELLA SINTOMATOLOGIA

DISPERAZIONEE/OPERDITADI MOTIVAZIONE

Fig. 1 Concettualizzazione cognitiva del disturbo depressivo secondo il modello di Beck (1987)

4.2 FASE 2 (7 sedute)

Attivit concernenti questa fase:


Generazione di risposte razionali e spiegazioni alternative ai pensieri

disfunzionali e alle assunzioni depressogene


Modificazione delle cognizioni attraverso riattribuzione verbale

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Modificazione dei comportamenti coinvolti attraverso la messa in atto dei

programmi di attivit: assegnazione graduata di un compito e terapia dellabilit e del piacere


Analisi delle credenze sottostanti

Struttura della seduta: 1) analisi dei compiti svolti a casa (diario con laggiunta di risposte razionali, messa in atto delle attivit piacevoli, terapia dellabilit e del piacere e assegnazione graduata di un compito); 2) identificazione dei pensieri

automatici/credenze e impiego di riattribuzioni cognitive e comportamentali; 3) descrizione del ruolo dei pensieri e dei comportamenti nella

concettualizzazione generale del caso. Lobiettivo della terapia a questo livello ottenere un cambiamento del pensiero distorto, far comprendere al paziente quanto i pensieri che

mantengono il disturbo siano disadattivi. Questa risulta essere la fase centrale del trattamento. La concettualizzazione condivisa con il paziente stata portata avanti e si arricchita. La registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD) , utilizzata nella prima fase del trattamento, divenuta pi specifica, grazie a una maggiore

consapevolezza del paziente circa il legame che intercorre tra pensieri ed emozioni. Pertanto, al modello presentato precedentemente sono state aggiunte colonne per la registrazione delle interpretazioni alternative (ossia delle risposte razionali, con grado di convinzione), della rivalutazione del grado di convinzione dei pensieri automatici precedenti e delle emozioni. In virt della ristrutturazione cognitiva adottata stata possibile una progressione del trattamento. Attraverso le tecniche cognitive ( riattribuzione verbale ) stato infatti possibile cambiare le convinzioni errate del paziente. Questo avvenuto mettendo in discussione i contenuti del pensiero e attivando strategie basate

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su un processo educativo tendente allesame di contro evidenze e di spiegazioni alternative. Lobiettivo della terapia stato, a questo livello, quello di mettere in discussione le assunzioni depressogene di base. Mario era convinto che criticare se stesso fosse giustificabile. E stato necessario allora rendere il paziente consapevole del costante flusso

autocritico che indirizzava verso se stesso. E stato possibile aumentare lobiettivit verso la cattiva visione che egli aveva di se utilizzando ad esempio domande del tipo: Immagini che io faccia gli errori che fa lei. Proverebbe disprezzo nei miei riguardi? . Riconoscendo che non sarebbe stato in fin dei conti molto critico nei confronti del terapeuta si rende conto allo stesso tempo di essere stato eccessivamente autocritico verso se stesso. Utilizzando un dialogo basato sul metodo socratico stato possibile far emergere linesattezza di alcune convinzioni ( il suo immobilismo potr fare cambiare le cose? E improbabile che potr farla sentire meglio. Se questo atteggiamento in passato servito a poco perch adesso dovrebbe esserle utile? Quale potrebbe essere un altro modo di vedere il problema? Quale la prova a favore di un altro punto di vista? ). Il lavoro svolto ha permesso, gradualmente, di far comprendere a Mario quanto gli atteggiamenti autodistruttivi lo abbiano ingabbiato, rendendolo in ultima istanza pi infelice. Il lavoro svolto ha permesso quindi di modificare le convinzioni del paziente rispetto alle conseguenze e ai significati dei sintomi e questultimo stato in grado di fornire risposte razionali alle sue credenze (fig. 2). In questa fase inoltre sono stati messi in atto programmi di attivit, comprendenti in particolare l assegnazione graduata di un compito e la cosiddetta terapia dellabilit e del piacere . Tali tecniche comportamentali si aggiungono alla messa in atto delle attivit piacevoli che il paziente ha elencato in precedenza. In questo caso stato chiesto a Mario di stilare una lista di cose e attivit che negli ultimi tempi aveva smesso di fare e di ordinarle in base a una gerarchia che comprendesse inizialmente ci che procurava meno disagio e

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successivamente le situazioni pi problematiche, il tutto espresso in unit soggettive di disagio (SUD da 0 a 100). Il paziente stato quindi invitato a mettere in atto le situazioni individuate, partendo dapprima da quelle meno fastidiose. Man mano che le attivit venivano svolte Mario avrebbe dovuto apporre accanto al compito eseguito la

lettera A e/o la lettera P, ove con A venivano segnate le esperienze di abilit, e con P le esperienze di piacere (autorinforzo esplicito). Dopo i primi successi e aumentato il proprio senso di autoefficacia Mario ha potuto costatare un netto miglioramento del tono dellumore. Di seguito una tabella che riporta alcuni esempi di compiti individuati:

Prepararsiilcibo Radersi Prendersicuradellacasa Andareafarelaspesa Fareladoccia Giocareconilnipotino

SUD 85 70 65 60 50 40

A/P A AP AP

Questi esercizi hanno avuto un ruolo molto importante, in quanto hanno permesso al paziente di costatare da s che pu raggiungere un obiettivo prefissato. Ci evidenzia agli occhi del paziente linesattezza della credenza per cui debba sempre aspettarsi delle conseguenze negative da qualsiasi attivit egli intraprenda. 17

Se latteggiamento verso se stesso viene modificato, allora migliora lautostima e la motivazione e questo facilita il raggiungimento di obiettivi e compiti sempre pi complessi.

SITUAZIONE

EMOZIONE

PENSIERO

INTERPRETAZIONI ALTERNATIVE

RISULTATI
Leggera tristezza Rivalutazione dellintensit dellemozione: 50(0100) 40(0100) Leggera tristezza Rivalutazione dellintensit dellemozione: 50(0100) 40(0100) Leggera tristezza Rivalutazione dellintensit dellemozione: 40(0100)

Disperazione, Tristezza E pomeriggio. Sono a Intensit letto dellemozione: 80(0100) 80(0100)

Ogniistanteche passoinquestoletto Non ho voglia di far unistanteperso, nulla,nonclafaccio voglioprovarea vivere Gradodiconvinzione: 90(0100) Rivalutazionedel gradodiconvinzione: 50(0100)

Sensodi vuoto, Sconforto Devo fare la spesa, mio figlio ha altri Intensit impegni e non pu dellemozione: aiutarmi 90(0100) 80(0100)

Stareacasanon Tanto non ho fame, cambiernulla,se non mangio nulla, escopotreiscoprire non mi va di vedere nuovecose,potrebbe nessuno aiutarmi Gradodiconvinzione: Rivalutazionedel 80(0100) gradodiconvinzione: 50(0100)

Miguardoallo specchio,miaccorgo diaverelabarba lunga

Setengolabarba lungaenonhocura Come sono cambiato, dimestesso Tristezza sono brutto e normalechenon indesiderabile per abbiaunbellaspetto Intensit chiunque epoichilodiceche dellemozione: iosiacos 90(0100) Gradodiconvinzione: indesiderabile? 80(0100) Rivalutazionedel gradodiconvinzione: 40(0100)

Fig. 2 registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD) dopo Riattribuzione verbale

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Il significato delle attivit svolte stato infine condiviso con il paziente e soprattutto sono stati discussi i risultati nei termini della concettualizzazione del disturbo, focalizzandosi principalmente sulle reazioni a catena che si innescano e che mantengono il problema. 4.3 FASE 3 (5 sedute)

Attivit concernenti questa fase:


Analisi delle credenze rimaste Individuazione e messa in discussione degli schemi disadattivi precoci Prevenzione delle ricadute Training assertivo

Sono state trattate le eventuali credenze residue, facendo leva su quanto appreso precedentemente e sulle tecniche di cui ci si avvalsi nella fase centrale della terapia. Una volta identificati e messi in discussione i pensieri disfunzionali attraverso una analisi razionale e lesame delle contro evidenze, si reso necessario lavorare sugli schemi sottesi alle credenze. Tali schemi, o schemi disadattivi precoci si svilupperebbero gi in et infantile a seguito di frustrazione o esperienze negative. Secondo Young (1990, 1991) uno schema formato da ricordi, emozioni, pensieri e sensazioni somatiche. Tali schemi vengono identificati a partire dai temi ricorrenti presenti a livello dei pensieri automatici. Nel caso specifico Mario presentava temi ricorrenti concernenti una attenzione eccessiva agli aspetti negativi dellesistenza, il volere sottoporsi a tutti i costi a standard elevati al fine di non scontentare gli altri, una inibizione e coartazione della spontaneit emotiva ed eccessiva attenzione a non voler perdere il controllo delle emozioni. Il dominio di riferimento individuato (si veda Young J.E., Klosko J.S., Weisharaar M.E., 2003. Schema Therapy. Eclipsi) quello relativo

allipercontrollo e inibizione. Il paziente in questo caso ha imparato a

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sopprimere le proprie emozioni sottoponendosi a regole molto rigide rispetto alle prestazioni e al rapporto con gli altri. Una volta individuati gli schemi del paziente (negativit/pessimismo, inibizione emotiva, standard severi/ipercriticismo) sono state elencate tutte le prove a favore e contrarie allo schema, provando cos a valutare la sua validit in termini logici. Una volta evidenziata lirrazionalit degli schemi si sono messe in rilievo le conseguenze negative che questi hanno sulla sua vita quotidiana. Il lavoro sugli schemi stato un lavoro complesso, un momento che non si esaurito in seduta o alla fine del percorso terapeutico. Il paziente infatti, compresa lirrazionalit degli schemi e i collegamenti che questi hanno sulle credenze, sul disturbo e sulla vita, potr lavorare e cogliere risultati sempre pi ampi nel medio e lungo termine. Nellultima parte del trattamento stato avviato un training per migliorare lassertivit, in quanto il paziente si mostrato fin dallinizio poco assertivo, situazione abbastanza comune nei pazienti depressi. E stato spiegato il significato del termine assertivit e che questa pu essere collocata lungo un continuum ai cui estremi sono individuabili la passivit da un lato e laggressivit dallaltro. Il paziente stato in grado di comprendere le conseguenze negative della passivit e dellaggressivit, analizzandole in termini di conseguenze sui suoi comportamenti. E stato introdotto lautomonitoraggio e lautovalutazione dellassertivit ed il paziente stato invitato a svolgere specifici esercizi di assertivit, in immaginazione e in vivo. Grazie al training assertivo Mario ha appreso una modalit pi costruttiva per esprimere le proprie emozioni e i propri bisogni, rispettando se stesso e gli altri. A fine trattamento stato effettuato un retest della batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0) il quale ha confermato che i valori risultati clinicamente significativi allinizio del trattamento sono rientrati nella norma, ovvero lansia di tratto e la scala QD. Anche il punteggio al BDI-II, pari a 13, risultato ben pi basso rispetto alla somministrazione di inizio trattamento.

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Tutto il lavoro ha permesso al paziente di riunire in un unico filo conduttore il lavoro svolto, sottolineando i capisaldi del trattamento cos da favorire un prolungamento degli esiti dellintervento a lungo termine e diminuire la probabilit di eventuali ricadute.

5. FOLLOW-UP E CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE


A tre e sei mesi di distanza dallultima seduta di trattamento sono stati fissati due incontri di follow-up. Al paziente stata somministrata nuovamente la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0), e il BDI-II riportando punteggi sovrapponibili a quelli di fine trattamento. Il paziente ha riportato un generale miglioramento del tono dellumore, ha continuato a tenersi impegnano con le attivit individuate in precedenza, prendendosi cura di s ed essendo maggiormente soddisfatto della vita di ogni giorno. Ha riferito di giocare instancabilmente con Davide, il suo nipotino.

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Capitolo II
SARA: UN CASO DI ATTACCO DI PANICO CON AGORAFOBIA

1. CARATTERISTICHE CLINICHE DEL DISTURBO DI PANICO


Gli attacchi di panico possono essere considerati come una improvvisa manifestazione di ansia, ove quattro o pi sintomi somatici o cognitivi aumentano progressivamente o si manifestano entro un periodo di 10 minuti. Classicamente si ha la presenza di capogiri, sudorazione, tachicardia o tremori per quel che concerne le risposte somatiche, mentre da un punto di vista pi propriamente cognitivo i sintomi riguardano la paura di perdere il controllo o di diventare pazzo e pi frequentemente la paura di soffocare o di morire. Il disturbo di attacco di panico, affinch possa essere diagnosticato, deve comprendere una presenza ricorrente e inaspettata della sintomatologia. Successivamente, e per un periodo di almeno un mese, il soggetto deve riportare un intenso timore di avere altri attacchi e devono comunque essersi manifestati almeno due episodi spontanei. Affinch la diagnosi possa essere corretta necessario che si possa escludere la presenza di fattori o patologie organiche che possano in qualche modo determinare lo stato di attivazione ed il suo mantenimento, come nel caso dell'intossicazione da sostanze (da caffeina, anfetamine, ecc.) o di disfunzioni della tiroide (ipertiroidismo). Da un punto di vista cognitivo risulta centrale il timore circa l'esperienza di alcuni eventi specifici. Ci si inquadra nel modello del disturbo di panico proposto da Clark (1986), ove il disturbo stesso sarebbe il risultato di catastrofiche interpretazioni circa gli eventi e dalle quali si originerebbe una sequenza di pensieri, emozioni e sensazioni tali da innescare un vero e proprio circolo vizioso. L'evento attivante verrebbe quindi interpretato in termini di

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pericolo e tale minaccia attiverebbe lo stato di ansia, innescando i sintomi somatici associati. La presenza dei sintomi verr cos interpretata in termini catastrofici segnalando ulteriore pericolo e ci contribuir ulteriormente all'incremento dell'ansia e del livello di attivazione complessiva dell'individuo. Reazioni emotive a specifici stimoli quindi, innescheranno sensazioni corporee e queste ultime contribuiranno alla generazione di pensieri negativi circa le stesse sensazioni corporee, generando cos ulteriore ansia. Tale circolo vizioso culminer con l'attacco di panico, sostenuto da ulteriori fattori di mantenimento, quali l'attenzione selettiva riguardo alle sensazioni corporee, i comportamenti protettivi e l'evitamento. I comportamenti protettivi in particolare, sono alla base del mantenimento del disturbo, in quanto impediscono la disconferma delle convinzioni catastrofiche erronee e fanno si che il mancato avverarsi delle conseguenze temute venga imputato alle stesse condotte disfunzionali.

1.1 TRATTAMENTO

Il trattamento deve avvenire successivamente a un assessment approfondito che consenta di giungere a una buona concettualizzazione del caso. Questo deve fornire informazioni circa la natura delle interpretazioni

catastrofiche erronee e dei comportamenti protettivi e di evitamento, nonch una descrizione delle situazioni temute. Tale analisi consente appunto di individuare le componenti del circolo del panico. E' utile inoltre una misura della frequenza e dell'intensit degli episodi (a tal fine si possono utilizzare specifici questionari o anche il diario dell'attacco di panico). Una volta ricostruiti i meccanismi che sono alla base del disturbo auspicabile introdurre al paziente il modello ricavato dalle informazioni raccolte, con l'obiettivo di mettere in evidenza l'esistenza del circolo vizioso e in ultima istanza il legame tra le sue componenti e l'aumento dei sintomi.

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Tale compito pu essere facilitato attraverso l'utilizzo di metafore che facilitino la comprensione dei legami reciproci appartenenti al circolo del panico, ma anche manipolando i comportamenti protettivi durante le sedute terapeutiche, cos da chiarire quanto questi impediscano realmente la verifica delle previsioni catastrofiche attese. Alla luce di quanto evidenziato l'obiettivo principale del trattamento consiste quindi nella riduzione delle credenze che sono associate alle interpretazioni erronee degli stimoli in termini di pericolo incombente. La messa in discussione delle credenze necessaria per scardinare le fondamenta che costituiscono la base del disturbo. A tal fine vengono utilizzate strategie di riattribuzione. Le strategie di riattribuzione comportamentale si basano su veri e propri esperimenti che permettono l'induzione del sintomo (e delle sensazioni di panico) al fine di modificare le credenze sottostanti e mettono in evidenza le interpretazioni erronee. Fra i compiti pi comuni vi l'induzione di iperventilazione (che facilita la comparsa di sintomi somatici quali l'aumento del battito cardiaco, sensazioni di calore, di mancamento, di dissociazione ecc.) e i compiti di esercizio fisico. In generale l'esaltazione dei sintomi permette di dimostrare che le

conseguenze temute non si avverano e che le credenze possono essere smentite. Tale evidenza ha come conseguenza diretta l'eliminazione delle condotte di evitamento in associazione a una diminuzione dei comportamenti protettivi. Tra le tecniche comportamentali pi utilizzate vi l'esposizione allo stimolo temuto, che pu essere in vivo o in immaginazione. In genere gli esercizi di esposizione vengono organizzati secondo una gerarchia di difficolt graduale e crescente. Un esempio la

desensibilizzazione sistematica (Wolpe, 1958; Goldfried e Davison, 1976) in cui si insegna al paziente una tecnica di rilassamento associata alla costruzione di una gerarchia e alla rappresentazione graduale di situazioni che generano ansia.

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Tra le strategie di riattribuzione vi sono anche le tecniche di riattribuzione verbale che si basano su procedure di confutazione delle prove che sostengono l'interpretazione erronea. Il paziente invitato alla ricerca di tali prove e viene introdotto in una sorta di "scoperta guidata" basata sull'educazione e sull'analisi razionale delle

controevidenze.

2. OSSERVAZIONI DI PRIMO COLLOQUIO

Sara arriva in studio con puntualit. E una ragazza alta e ben vestita. Appare un po agitata, con una postura rigida. Dopo i primi minuti caratterizzati da una sorta di incertezza comincia a parlare apertamente e senza esitazioni del suo problema e delle motivazioni che lhanno spinta ad affrontare la situazione. Descrive la sua storia con un eloquio fluente, spontaneo, ben modulato. Lespressione partecipe, atteggiamento collaborativo. Dallesame di realt appare lucida e ben orientata, con buone capacit attentive.

3. ASSESSMENT
3.1 INTRODUZIONE

L'assessment stato svolto durante 5 incontri settimanali della durata di 50 minuti ciascuno, compresa una seduta finale di restituzione, ove sono stati definiti il contratto terapeutico e gli obiettivi dell'intervento. Durante tale fase stato possibile esplorare il caso, soprattutto per quel che concerne l'anamnesi personale e familiare, nonch la storia del problema e il funzionamento attuale.

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Nella fase di assessment stata somministrata la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0):

SCHEDA
Scheda2 Scheda3 Scheda5 Scheda6 Scheda7

SCALA
STAIX1Ansiadi stato STAIX2Ansiadi tratto EPQ/R Estroversione EPQ/R Nevroticismo EPQ/R Psicoticismo EPQ/RLie QPF/RDisturbi psicofisiologici IPF IPPH IP1Calamit IP2Eventisociali IP3Animali

PUNTEGGIO
82.7 97.8 66.8 50.5 46.6 21.3 84.4 65.4 29.7 49.8 36.7 44.2

SCHEDA
Scheda8 Scheda9

SCALA
IP4Viaggi IP5Sangue QDSintomi depressivi MOCQ/R MOCQ/R1 Checking MOCQ/R2 Cleaning MOCQ/R3 Doubting STAIDIFF STAIACC IndiceIR

PUNTEGGIO
96.5 47.1 72.3 36.4 24.5 19.8 85.5 64.8 App App App

Scheda10 STAIX1R

Protocollovalido

3.2 ANAMNESI PERSONALE E FAMILIARE

Sara una ragazza di 22 anni, nata a termine da parto eutocico. Riferisce di non avere fratelli o sorelle. Vive con i genitori. Il padre medico e lavora presso una casa di cura privata che opera in convenzione con il SSN. La madre farmacista ma non esercita. A parte brevi periodi in cui stata impiegata in alcune farmacie della zona, si occupata prevalentemente della gestione domestica e dell'educazione della figlia. Riferisce uno sviluppo somato-psichico nella norma, ne sono riferiti particolari problemi di salute o disturbi psichiatrici nell'ambito familiare e in quello relativo alle ascendenze prossime.

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Durante il periodo dell'infanzia ha frequentato le scuole dell'obbligo con un ottimo rendimento. Sara a tal proposito non si descrive come la "prima della classe" ma riferisce di essere sempre stata tra "le pi studiose", e appartenente quindi al gruppo delle pi brave. Dopo il liceo si iscrive alla facolt di Medicina. Attualmente frequenta il terzo anno del corso di studi. Sara si definisce una persona "mediamente estroversa" cos come ama spesso ripetere, enfatizzando alcuni aspetti del suo carattere un po pi inclini all'introspezione. Riferisce di avere avuto "pochi amici ma buoni". Durante l'adolescenza intesse rapporti amicali stabili con un gruppo di coetanei. Ha due amiche del cuore con le quali condivide la maggior parte dei vissuti adolescenziali. Con una delle due, in particolare, continua a mantenere i rapporti anche durante il periodo universitario, anche se attualmente frequenta prevalentemente colleghi conosciuti nellambito universitario. Sara riferisce di essersi innamorata per la prima volta durante gli anni del liceo, quando aveva 15 anni. Tale evenienza per non si concretizza in alcun rapporto in quanto in quel periodo non riesce a manifestare apertamente il suo interesse per un compagno di scuola. Successivamente, intorno ai 17 anni, ha il primo "flirt" con un ragazzo pi grande di lei, ma questa simpatia si configura esclusivamente come un rapporto di tipo platonico. Dura pochi mesi. Solo 2 anni pi tardi conosce Claudio, un ragazzo con il quale intrattiene per 2 anni un rapporto stabile. Descrive la scoperta della sessualit come un avvenimento intenso e gratificante, un incontro che arriva "in modo non improvvisato". La relazione si interrompe in modo non traumatico, "naturalmente" come essa ripete pi volte, specificando che la rottura viene decisa da entrambi i partner. Attualmente riferisce di non avere alcuna relazione sentimentale. Sara si descrive come una persona che "ama tenersi impegnata" in attivit che definisce piacevoli. Ama partecipare a manifestazioni ambientaliste. E' molto interessata al tema della salute e si impegna costantemente per uno stile di vita sano. Non fuma. Beve poco e solo in occasioni particolari. Non riferisce assunzione di farmaci o psicofarmaci.

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Sara descrive suo padre come una persona gentile e affabile. Sottolinea il fatto che lui non l'ha mai spinta ad intraprendere gli studi in medicina, ma che l'ha spesso incoraggiata a impegnarsi nel sociale e ad aiutare le persone, e per questo motivo Sara ha scelto di studiare proprio medicina, perch, come essa stessa la definisce "la medicina non riguarda un mestiere ma una vocazione". Descrive il padre come una figura centrale e positiva, un punto di riferimento sicuro e su cui poter contare in caso di bisogno. La madre viene descritta anch'essa come una figura importante, ma meno centrale. " Non pensi che voglio pi bene a papa che a mamma " ripete diverse volte " solo che mio padre mi ha sempre saputo capire meglio . Nei momenti di difficolt infatti Sara ricorre al padre il quale adotta un atteggiamento pi tollerante e comprensivo nei confronti della figlia. La madre di contro descritta come una persona rigida e meno propensa a tollerare il mancato rispetto delle regole. Sara riferisce che la madre le ha sempre dato buoni consigli, ma che tuttavia in alcuni momenti lha sentita pi distante e pi incline a giudicarla negativamente. Dall'anamnesi peraltro si evidenzia la presenza di numerosi episodi in cui la madre ha reagito in modo estremamente ansioso a certe situazioni. Sara racconta che fin da quand'era piccola e suo padre era costretto a percorrere ogni giorno un lungo tratto di strada in auto per andare a lavorare, osservava le reazioni ansiose della madre. Iniziava infatti a passeggiare nervosamente nel corridoio, su e gi, e quando il marito non era ancora arrivato inscenava quella che Sara definisce "il solito rituale", costituito da affermazioni del tipo: "come mai ancora non arriva?", me lo sento sar successo qualcosa, adesso ci siamo, la volta buona che abbia avuto un incidente. La madre viene quindi definita come molto ansiosa, specie quando qualcuno si trova fuori casa o magari in viaggio, tanto da manifestare frequentemente paura per eventuali incidenti stradali. Sara nega che vi siano stati in passato eventi negativi e/o tragici ricollegabili a incidenti di questo tipo.

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3.3 STORIA DEL PROBLEMA E FUNZIONAMENTO ATTUALE

La paziente decide di rivolgersi al terapeuta incoraggiata dal padre, perch da circa tre anni soffre di disturbi d'ansia, con ripetuti e frequenti attacchi di panico. Linvio avviene tramite il medico di base. Lesordio del primo attacco di panico avviene circa tre anni fa, dopo un breve viaggio a Ustica con gli amici organizzato per festeggiare il superamento dell'esame di maturit. Per evitare un eventuale divieto dei genitori decide di nascondere la partenza, dicendo che passer la notte da una amica. Successivamente i genitori vengono a conoscenza di ci che realmente accaduto e della conseguente bugia della figlia. Ma mentre il padre adotta nei confronti di Sara un atteggiamento pi comprensivo, il comportamento della madre viene descritto come ostile e privo di tolleranza. La madre e la figlia interrompono ogni dialogo per due settimane, poi danno inizio a una sorta di confronto serrato. Questo evento descritto da Sara come una sorta di rottura nel rapporto con la madre e come il fattore scatenante le sue crisi. Dopo un mese dallaccaduto Sara sperimenta lattacco di panico, che seguito da altri episodi in successione, come quando si trova fuori casa, alla guida della sua auto. Percorre un percorso noto che la porta quasi quotidianamente da casa verso luniversit, per seguire le lezioni. Levento avviene quando la strada piena di auto, c molto traffico e si procede a rilento. Comincia a provare molta ansia, sente le mani sudare, si innescano una serie di sintomi che generano ulteriore ansia: capogiri, palpitazioni, crede di stare per svenire. E costretta a interrompere la marcia e scende dallauto. Accusa listinto irrefrenabile di allontanarsi, vorrebbe trovarsi fuori da quel turbinio di automobili. Molto confusamente chiama un amica, cos viene raggiunta e poi portata a casa. Successivamente Sara comincia a rimuginare circa laccaduto, ha paura di guidare sola, pensa che ci che ha provato potrebbe accadere ancora. Progressivamente limita la sua autonomia, frequenta meno assiduamente le lezioni e decide di andare solo se accompagnata da qualche amico.

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Dopo una settimana sperimenta altri attacchi, sempre in luoghi pubblici e sempre in condizioni generali di affollamento: in un supermercato e al centro commerciale. Sara inizia a effettuare generalizzazioni rispetto alle situazioni in cui si trova fuori casa, interpretando tali esperienze come negative. Si sottrae

inesorabilmente da quelle situazioni che a suo giudizio la metterebbero a rischio. Cos evita luoghi dai quali sarebbe difficile allontanarsi, chiusi o molto affollati, tunnel, strettoie, lontani dalle uscite di sicurezza o senza vie di fuga. Questi comportamenti innescano un progressivo ritiro dalla vita sociale.

3.4 STRUMENTI DIAGNOSTICI UTILIZZATI

Complessivamente stata somministrata la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0) e il Panic Rating Scale (PRS) (Wells, 1997), una scala di valutazione costituita da 4 domande utili per avere maggiori informazioni circa gli episodi di panico avvenuti nellultima settimana, la frequenza, la sintomatologia e i comportamenti protettivi.

3.5 IPOTESI DIAGNOSTICA E CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO

La paziente ha riferito di aver avuto ricorrenti e inaspettati attacchi di panico. Successivamente ha riportato, per almeno un mese, la preoccupazione di avere altri attacchi. E inoltre riportata e descritta ansia relativa al trovarsi in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile allontanarsi o chiedere aiuto nel caso di attacco di panico. La paziente riferisce che tali situazioni vengono opportunamente evitate. E stata esclusa la presenza di fattori organici, quali lintossicazione da caffeina o anfetamine e ipertiroidismo.

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La batteria CBA 2.0 ha confermato la presenza di una elevata ansia di tratto (STAI X2), nonch una intensa paura per tutte quelle situazioni che comportano un allontanamento da casa (IP 4). Le informazioni raccolte nei 5 colloqui di assessment e i dati ricavati dalla somministrazione degli strumenti hanno permesso pertanto di formulare la diagnosi di attacco di panico con agorafobia. Dall'analisi dei dati in possesso risultano infatti soddisfatti i criteri indicati nel DSM-IV-TR:

A. Entrambi 1) e 2): 1) Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti 2) almeno uno degli attacchi stato seguito da 1 mese (o pi) di uno (o pi) dei seguenti sintomi: a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi b) preoccupazione a proposito delle implicazioni dellattacco o delle sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, impazzire) c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi. B. Presenza di Agorafobia:
A. Ansia relativa al trovarsi in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o sensibile alla situazione o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono essere fuori casa da soli; essere in mezzo alla folla o in coda; essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile. B. Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti) oppure sopportate con molto disagio o con lansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un compagno. C. Lansia o levitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbo mentale di altro tipo, come Fobia Sociale (per es., evitamento limitato alle situazioni sociali per timore di essere imbarazzato), Fobia Specifica (per es., evitamento limitato ad una singola situazione, come gli ascensori), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., evitamento dello sporco per gli individui con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., evitamento di stimoli associati con un grave fattore stressante) o Disturbo dAnsia di Separazione (per es., evitamento della separazione dalla casa o dai familiari).

C. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come Fobia Sociale (per es., si manifestano in seguito allesposizione a situazioni sociali temute), Fobia Specifica (per es., in seguito allesposizione ad una specifica situazione fobica), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., in

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seguito allesposizione allo sporco in soggetto con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., in risposta a stimoli associati con un grave evento stressante) o Disturbo dAnsia di Separazione (per es., in risposta allessere fuori casa o lontano da congiunti stretti). 3.6 FATTORI PREDISPONENTI E PRECIPITANTI Sulla base dei risultati degli strumenti somministrati e di quanto riferito durante i colloqui di assessment stato inoltre possibile individuare l'esistenza di alcuni fattori predisponenti e precipitanti del problema:

FATTORIPREDISPONENTI

FATTORIPRECIPITANTI

Frequenteansiadellamadre Insicurezza Contestofamiliare

ViaggioadUsticaelesserestatascoperta Litigiedifficoltnelrapportoconlamadre

3.7 CONTRATTO TERAPEUTICO E OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Durante il colloquio di restituzione viene spiegato alla paziente che il problema diagnosticabile come un attacco di panico con agorafobia, ovvero un disturbo dansia, trattabile con terapia cognitivo comportamentale. Viene spiegato che sar necessario esporsi gradualmente alle situazioni che generano ansia, in modo da farle diminuire progressivamente. Per tali evenienze sar adeguatamente preparata e incoraggiata. L'intervento terapeutico avr quindi i seguenti obiettivi: ricominciare a impegnarsi nelle attivit che si facevano in passato, come recarsi al supermercato, fare shopping presso luoghi affollati o centri commerciali, guidare da sola, frequentare assiduamente luniversit nonch migliorare le relazioni sociali. 32

Viene spiegato che il percorso terapeutico potrebbe richiedere diversi mesi e si propone un trattamento di 15 sedute settimanali.

Viene precisato che tra una seduta e l'altra di primaria importanza l'esecuzione da parte del paziente di compiti terapeutici, necessari per la buona riuscita del trattamento. In questa fase avvenuta la formalizzazione del rapporto.

4. PIANO TERAPEUTICO E TRATTAMENTO

Il trattamento presenta una struttura di base standardizzata. Il protocollo consta infatti di tre fasi ben distinte distribuite su 15 sedute di trattamento in 15 settimane.

4.1 FASE 1 (2 sedute)

Attivit concernenti questa fase:


Introduzione del modello cognitivo e costruzione del circolo vizioso partendo

dallanalisi dellultimo attacco di panico


Identificazione delle convinzioni e delle interpretazioni errate Identificazione dei comportamenti protettivi e degli evitamenti

Per consentire una corretta analisi stato chiesto alla paziente di formulare dapprima un elenco delle situazioni temute (fig. 1) e successivamente si provveduto a introdurre e compilare in seduta il diario giornaliero di registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD) , cos come specificato nella pagina seguente:

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SITUAZIONE
Con il gruppo di amici balena lidea di andare in vacanza per il periodo Natalizio in Francia, partendo dal Piemonte e passando per il traforo del Frjus

PENSIERO

EMOZIONE COMPORTAMENTO

Non credo di poter passare allinterno del tunnel, mi mancherebbe il respiro. C il rischio di rimanere l dentro, magari per un incidente con uncamion

Ansia

Sesidovessedecidere dipartirenonsose andr


Si prospetta una serata al cinema. Era da tanto tempo che non si organizzava, perch i miei amici sanno che ultimamente non sono andatavolentieri Voglio sedermi vicino al corridoio, ma se pieno ho paura di non trovare posto, misentogimancare

Ansia Paura

Nonandr, sicuramente

A volte capitano interruzioni di corrente. Se dovesse succedere come farei a Entro in un negozio. E uscire? Ci sarebbe una ressa pieno e potrei finire schiacciata dallafolla Sonoalsupermercatoeho Non ce la faccio proprio ad fatto la spesa. Il carrello aspettare. Devo andare via pieno e sono in fila alla subito cassa Mi trovo allentrata del Ho paura che si ripeta. Se centro commerciale che entro rischio di fare un'altra hanno da poco brutta figura. Aspetter ad inaugurato, vorrei entrare entrare, meglio essere ma sento uno strano accompagnata sudoretralemani

Ansia

Escoviadalnegozio

Ansia

Lasciolaspesaedesco

Ansia Rabbia

Nonentroemi allontano

Tale diario altro non che una tabella allinterno della quale stato possibile inserire dettagli inerenti gli eventi problematici: situazione, emozione e

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intensit, pensiero automatico (senza risposte razionali allinterpretazione erronea).

ELENCODELLESITUAZIONITEMUTE Recarsiinuncentrocommerciale Andareafarelaspesa Entrarenellegallerie Negozioaffollato Andarealcinemaquandolasalapiena Guidaredasola Fig. 1 Elenco delle situazioni temute

E stato inoltre somministrato il Panic Rating Scale (PRS) (Wells, 1997), una scala di valutazione costituita da 4 domande utili per avere maggiori informazioni circa gli episodi di panico avvenuti nellultima settimana, la frequenza, la sintomatologia e i comportamenti protettivi. E stato chiesto alla paziente, come compito a casa, di compilare giornalmente il diario dellattacco di panico , cos come evidenziato nella fig. 2. Il diario dellattacco di panico uno strumento molto importante, in quanto ha permesso di identificare con facilit le false interpretazioni, in relazione alle sue risposte verbali e comportamentali. La paziente ha cos potuto osservare con maggior nitidezza la situazioni problematiche e soprattutto la mancanza di correttezza dellimpianto di pensiero a sostegno delle sue interpretazioni. Grazie a questo nuovo modo di guardare al suo disturbo, la paziente ha cominciato a comprendere il modello cognitivo alla base dellattacco di panico e la natura circolare delle sue strutture di base ( psicoeducazione al disturbo ): a partire da fattori scatenanti interni/esterni giudicati pericolosi si attiva uno stato dansia che innesca sintomi somatici e cognitivi specifici. Una

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ulteriore interpretazione erronea circa tale sintomatologia pu generare ulteriore ansia e una escalation tale da portare allattacco di panico (fig. 3).

DATA

SITUAZIONE

PRINCIPALE SENSAZIONE FISICA/MENTALE

PENSIERONEGATIVO (Interpretazione erronea)

RISPOSTAAL PENSIERO NEGATIVO

NUMERO TOTALE DEGLI ATTACCHIDI PANICO

Lun Mar Mer

Stoguidando, macmolto traffico

Misento soffocare,ho capogiri Nonclapossofare, misentomorire Devouscire,non potrassisterealla proiezione,mi vergognoperciche penserannoimiei amici 1

Gio

Sonoandataal cinema,nonho Misentosvenire, trovatoposto sonoconfusa,ho vicinoalleuscite lepalpitazioni disicurezza

Ven Sab Dom

Fig. 2 Esempio di diario giornaliero degli attacchi di panico

Il diario giornaliero di registrazione dei pensieri disfunzionali ha consentito inoltre di meglio mettere in luce i comportamenti protettivi adottati da Sara e gli evitamenti messi in atto per tutelarsi dalle situazioni temute. Purtroppo i comportamenti protettivi impediscono una disconferma delle interpretazioni erronee e mantengono il disturbo in forza del fatto che a loro imputato il mancato avverarsi delle conseguenze temute.

4.2 FASE 2 (8 sedute)

Attivit concernenti questa fase:


Generazione di risposte razionali ai pensieri disfunzionali grazie alle prove

di disconferma 36

Modificazione

delle

cognizioni

dei

comportamenti

coinvolti

nel

mantenimento del disturbo attraverso riattribuzione verbale e modificazioni comportamentali


Analisi delle credenze sottostanti

Struttura della seduta: 1) analisi dei compiti svolti a casa (diario dellattacco di panico con risposte razionali, esercizi di esposizione, riduzione dei comportamenti protettivi); 2) identificazione dei pensieri automatici/credenze e impiego di riattribuzioni cognitive e comportamentali; 3) descrizione del ruolo dei pensieri e dei comportamenti nella concettualizzazione generale del caso.

Fig. 3 Concettualizzazione del disturbo di panico secondo il modello di Clark (1986), modificato da Wells (1999)

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Questa risulta essere la fase centrale del trattamento. La concettualizzazione condivisa con il paziente stata portata avanti e si arricchita. La registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD) , utilizzata nella prima fase del trattamento, divenuta pi specifica, grazie a una maggiore

consapevolezza del paziente circa il legame che intercorre tra pensieri ed emozioni. Pertanto, al modello presentato precedentemente sono state aggiunte colonne per la registrazione delle interpretazioni alternative (ossia delle risposte razionali, con grado di convinzione), della rivalutazione del grado di convinzione dei pensieri automatici precedenti e delle emozioni implicate (si veda in proposito Wells A., 1997. Trattamento cognitivo dei disturbi dansia , McGraw-Hill). In virt della ristrutturazione cognitiva adottata stata possibile una progressione del trattamento. Attraverso le tecniche cognitive ( riattribuzione verbale ) stato infatti possibile attaccare le convinzioni e le credenze sottostanti i pensieri automatici negativi. Questo avvenuto mettendo in discussione i contenuti del pensiero e attivando strategie basate su un processo educativo tendente allesame di contro evidenze e di spiegazioni alternative. Utilizzando un dialogo basato sul metodo socratico stato possibile chiarire con accuratezza dettagli importanti, a partire dalla descrizione di specifici episodi e chiedendo ad esempio alla paziente di immaginare lo scenario delle peggiori conseguenze possibili rispetto al verificarsi di quanto temuto ( quale sarebbe la cosa peggiore che potrebbe accadere? Cosa potrebbe accadere nella peggiore delle ipotesi? ). Inoltre sono state poste domande a cascata relative alle implicazioni di determinate situazioni, utilizzando la tecnica della freccia discendente (Burns, 1980). La ripetizione delle valutazioni circa le implicazioni di un pensiero automatico consente di determinare i contenuti degli schemi sottostanti (al punto finale, bottom line). Per mettere in discussione le credenze stato chiesto di ricercare e produrre prove in grado di validare le sue convinzioni. Ci ha permesso al paziente di rendersi effettivamente conto che trovare prove a supporto dei propri pensieri

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disfunzionali non poi cos semplice e che comunque spesso non vi sono elementi realmente validi di conferma. Anzi, attraverso questi ragionamenti, la paziente ha compreso che esistono semmai delle contro evidenze, ossia delle prove a sfavore circa le convinzioni e i pensieri disfunzionali. Le domande proposte sono state del tipo: Quale potrebbe essere un altro modo di vedere il problema? Quale la prova a favore di un altro punto di vista? . Il lavoro svolto ha permesso quindi di modificare le convinzioni della paziente rispetto alle conseguenze e ai significati dei sintomi e questultima stata in grado, in ultima istanza, di fornire risposte razionali alle sue credenze (si veda fig. 4). Il progresso del lavoro svolto evidenziato dalla riduzione della frequenza e dellintensit degli episodi di panico riportati nel diario dellattacco di panico . Con il procedere della terapia e man mano che la paziente ha gradualmente compreso linesattezza delle sue credenze, stato possibile provare a

diminuire la frequenza dei comportamenti protettivi e degli evitamenti circa le situazioni problematiche.

La gestione e leliminazione delle condotte di evitamento stata elicitata dalla messa in atto degli esperimenti di esposizione. Solo esponendosi agli stimoli ansiogeni infatti la paziente ha potuto sospendere gli evitamenti. In particolare stata predisposta una esposizione graduale alle situazioni temute. Partendo da una analisi approfondita dellelenco delle situazioni

temute elaborato in precedenza sono state costruite gerarchie relative alle situazioni ansiogene sperimentate dalla paziente, espresse in unit soggettive di disagio (SUD). La paziente si quindi sottoposta a una esposizione graduale in vivo alle situazioni individuate, partendo dapprima da quelle meno ansiogene. Dopo i primi successi e aumentato il proprio senso di autoefficacia Sara ha potuto esercitarsi costantemente nel corso delle settimane. Nella pagina seguente una tabella comparativa che riporta il grado di disagio attribuito prima e dopo le esposizioni in vivo, a dimostrazione dei progressi fatti:

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DASOLA SUD T1 70 60 40 30 10 T2 30 20 10 5 2 Grandeipermercato Supermercatodimedie dimensioniilsabato Supermercatodimedie dimensionidurantela settimana Supermercatodidimensioni mediopiccole Piccolomarketdiquartiere

CONUNAAMICA SUD T1 50 40 20 T2 20 10 5 Grandeipermercato Supermercatodimedie dimensioniilsabato Supermercatodimedie dimensionidurantela settimana Supermercatodidimensioni mediopiccole Piccolomarketdiquartiere

Allo stesso tempo si lavorato sul rilassamento, mettendo in atto la tecnica del rilassamento muscolare progressivo di Jacobson, sullimmaginazione di

situazioni rilassanti e sulla respirazione controllata. Questo per fornire alla paziente gli strumenti utili per aiutarla a superare i momenti pi difficili e per attuare migliori strategie di problem solving e di gestione dellansia. Le riattribuzioni comportamentali hanno permesso cos di confutare le credenze relative ai sintomi che comparivano in determinate e specifiche situazioni, cio stato possibile modificare direttamente i sintomi, mettendo materialmente alla prova le credenze della paziente rispetto ai suoi pensieri e schemi. Ci ha consentito di testare le previsioni circa i pericoli temuti. La paziente ha compreso che in ultima istanza le situazioni temute non si sono verificate, pur non mettendo in atto condotte protettive e di evitamento.

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SITUAZIONE

EMOZIONE

PENSIERO

INTERPRETAZIONI ALTERNATIVE
Ognigiornocisono tantepersoneche attraversanoiltunnel enonsuccedeniente, improbabileche accadaqualcosa Rivalutazionedel gradodiconvinzione: 50(0100)

RISULTATI

Conilgruppodiamici balenalideadi andareinvacanzaper ilperiodoNatalizioin Francia,partendodal Piemonteepassando periltraforodel Frjus

Noncredodipoter passareallinternodel tunnel,mi mancherebbeil Ansia respiro.Potremmo rimanereldentro, Intensit magariperun dellemozione: incidenteconun 80(0100) camion Gradodiconvinzione: 80(0100)

Leggeraansia Rivalutazione dellintensit dellemozione: 40(0100)

Siprospettauna serataalcinema.Era datantotempoche nonsiorganizzava, perchimieiamici sannoche ultimamentenon sonoandata volentieri

Cisipusederein qualsiasizonadella Vogliosedermivicino platea,altamente Ansia,Paura alcorridoio,mase improbabilecheil pienohopauradinon postopossa Intensit riuscire,emisento determinare dellemozione: gimancare conseguenzesulla 70(0100) propriavita 60(0100) Gradodiconvinzione: 80(0100) Rivalutazionedel gradodiconvinzione: 50(0100) Hopaurachesi ripeta.Seentro rischiodifareun'altra Ansia,Rabbia bruttafigura. Aspetteradentrare, Intensit meglioessere dellemozione: accompagnata 90(0100) 60(0100) Gradodiconvinzione: 80(0100) Semifacciobloccare daquestipensieri nonriuscirmai, sonoimieipensieri infondatilacausadei mieiproblemi Rivalutazionedel gradodiconvinzione: 50(0100)

Leggeraansia Rivalutazione dellintensit dellemozione: 30(0100)

Mitrovoallentrata delcentro commercialeche hannodapoco inaugurato,vorrei entraremasento unostranosudore tralemani

Rabbia Rivalutazione dellintensit dellemozione: 40(0100)

Fig. 4 registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD) dopo Riattribuzione verbale

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Il significato dellesperimento stato quindi condiviso con la paziente e soprattutto sono stati discussi i risultati nei termini della concettualizzazione del disturbo, focalizzandosi principalmente sui circoli viziosi che si innescano e che invariabilmente mantengono il problema.

4.3 FASE 3 (5 sedute)

Attivit concernenti questa fase:


Analisi delle credenze rimaste Eliminazione dei comportamenti protettivi residui Prevenzione delle ricadute

Alla fine del trattamento, come ultimo compito, stato chiesto a Sara di scrivere una sorta di breve riassunto del percorso terapeutico, che

comprendesse una descrizione di ci che ha appreso durante il periodo di trattamento. In particolare stato chiesto che allinterno del suo lavoro fossero presi in considerazione e descritti il circolo vizioso (concettualizzazione), i

comportamenti protettivi e di evitamento, le false interpretazioni, le credenze sottostanti, le prove a sfavore. Sono state trattate le eventuali credenze rimaste e i comportamenti protettivi residui, facendo leva su quanto appreso precedentemente e sulle tecniche di cui ci si avvalsi nella fase centrale della terapia. A fine trattamento stato effettuato un retest della batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0) il quale ha confermato che i valori risultati clinicamente significativi allinizio del trattamento sono rientrati nella norma, ovvero lansia di tratto e la scala IP 4. Tutto il lavoro ha permesso alla paziente di riunire in un unico filo conduttore il lavoro svolto, sottolineando i capisaldi del trattamento cos da favorire un prolungamento degli esiti dellintervento a lungo termine e diminuire la probabilit di eventuali ricadute.

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5. FOLLOW-UP E CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE


A tre e sei mesi di distanza dallultima seduta di trattamento sono stati fissati due incontri di follow-up. Alla paziente stata somministrata nuovamente la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0), riportando punteggi sovrapponibili a quelli di fine trattamento. La paziente non ha pi riportato attacchi di panico, ha frequentato

assiduamente le lezioni alluniversit recandosi senza problemi e senza timori in luoghi affollati o sola in autostrada. Negli ultimi mesi ha riferito di aver viaggiato molto e di aver accresciuto la sua rete di amicizie.

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Capitolo III
ANTONIO: UN CASO DI FOBIA SPECIFICA

1. CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA FOBIA SPECIFICA


Per fobia si intende in genere una paura marcata e persistente che irragionevole o sproporzionata rispetto a stimoli e situazioni specifiche. Fra le caratteristiche principali possibile considerare la presenza di una reazione di paura collegata a uno stimolo. Tale stimolo crea una sorta di tensione e di attivazione tale da facilitare una serie di disturbi emotivi, sociali e lavorativi. Le fobie specifiche possono essere suddivise in diversi sottotipi: per gli animali, per lambiente naturale, il sangue o le ferite, situazioni particolari (aerei, ascensori, luoghi chiusi). Anche se la reazione di paura viene di solito riconosciuta come eccessiva o irrazionale, questa conduce comunque a comportamenti di evitamento. Quando tali comportamenti protettivi non vengono messi in atto e si ha quindi una esposizione allo stimolo temuto, il soggetto esperisce un intensa ansia che aumenta la reazione di paura iniziale. Da un punto di vista diagnostico e clinico la fobia specifica deve rappresentare per il soggetto una evidente menomazione, cos che possa essere definita disturbo fobico e differenziarsi quindi dalle semplici paure, che in genere sono normali (specie in certe fasi dello sviluppo evolutivo) e comunque transitorie. La specificit delle fobie pu essere inquadrata come una reazione di attacco o fuga inappropriata o eccessiva rispetto alla presenza di oggetti e situazioni specifiche. Sebbene sia stato dimostrato che le fobie hanno una componente ereditaria (Torgersen, 1979; Phillips et al., 1987) non da sottovalutare l'influenza di

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specifici fattori ambientali nell'attivazione e nell'eziologia di alcune fobie specifiche (Kendler et al., 1992). Da ci si evince che una generale predisposizione all'ansia potrebbe facilitare nell'individuo l'attivazione di fobie specifiche (considerando quindi l'influenza dei fattori genetici) e che determinati fattori ambientali potrebbero contribuire all'eziologia (si pensi alla familiarit e agli atteggiamenti educativi, nonch ai meccanismi di trasmissione della paura da parte dei genitori). Tra i meccanismi che contribuiscono all'acquisizione di una fobia possibile annoverare il condizionamento diretto, l'osservazione e la trasmissione verbale. Da un punto di vista cognitivo, alla base di tali meccanismi vi sarebbe una falsa reazione di allarme, correlata a una eccessiva attivazione con

conseguente messa in atto di una risposta di attacco o fuga. Da un punto di vista clinico stato evidenziato che le paure diminuiscono con il passare dell'et, dall'infanzia all'adolescenza, anche se si assiste poi ad un nuovo aumento durante il passaggio alla prima et adulta (Sanavio, 1988) In genere la maggior parte delle fobie infantili si sviluppano prima dei 14 anni, mente la claustrofobia tende a svilupparsi dopo l'adolescenza (cos come la maggior parte delle paure sociali). La prevalenza del disturbo si aggira intorno all'8% della popolazione, con una lieve prevalenza nei soggetti di sesso femminile.

1.1 TRATTAMENTO

Il trattamento deve avvenire successivamente a un assessment approfondito che consenta di giungere a una buona concettualizzazione del caso. Questo deve fornire informazioni circa la natura delle credenze e dei comportamenti protettivi e di evitamento, nonch una descrizione delle situazioni temute. Tale analisi consente appunto di individuare le componenti del circolo che mantiene la fobia specifica. In ogni caso necessaria una analisi comportamentale che permetta di individuare con esattezza gli antecedenti all'ansia e al comportamento fobico.

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E' utile inoltre una misura della frequenza e dell'intensit degli episodi (a tal fine si possono utilizzare specifici questionari o anche schede di monitoraggio). Una volta ricostruiti i meccanismi che sono alla base del disturbo auspicabile introdurre al paziente il modello ricavato dalle informazioni raccolte, con l'obiettivo di mettere in evidenza l'esistenza del circolo vizioso e in ultima istanza del legame tra le sue componenti e l'aumento dei sintomi. Fra gli obiettivi fondamentali del trattamento vi sicuramente l'attenuazione dei comportamenti protettivi e di evitamento dello stimolo fobico e quindi la riduzione delle credenze che sono associate alle interpretazioni erronee degli stimoli fobici in termini di pericolo incombente e degli evitamenti. In generale le strategie di riattribuzione comportamentale e lesposizione allo stimolo fobico permettono di dimostrare che le conseguenze temute non si avverano e che le credenze sottostanti possono essere smentite. Tale evidenza ha come conseguenza diretta l'eliminazione delle condotte di evitamento in associazione a una diminuzione dei comportamenti protettivi. Da un punto di vista comportamentale il trattamento comprende l'estinzione e l'esposizione allo stimolo che genera la risposta non adattiva in assenza delle conseguenze temute. Tra le tecniche comportamentali pi utilizzate vi l'esposizione allo stimolo fobico temuto, che pu essere in vivo o in immaginazione. In genere gli esercizi di esposizione vengono organizzati secondo una gerarchia di difficolt graduale e crescente. Un esempio la

desensibilizzazione sistematica (Wolpe, 1958; Goldfried e Davison, 1976) in cui si insegna al paziente una tecnica di rilassamento associata alla costruzione di una gerarchia e alla rappresentazione graduale di situazioni che generano ansia. Tra le strategie di riattribuzione vi sono anche le tecniche di riattribuzione verbale che si basano su procedure di confutazione delle prove che sostengono l'interpretazione erronea. Il paziente invitato alla ricerca di tali prove e viene introdotto in una sorta di "scoperta guidata" basata sull'educazione e sull'analisi razionale delle

controevidenze.

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Il trattamento farmacologico non appare a tutt'oggi il trattamento elettivo nelle fobie specifiche, anche se si possono annoverare interventi con

somministrazione di diazepam (che contribuirebbe alla diminuzione dell'ansia anticipatoria e dell'evitamento) o di farmaci beta-bloccanti.

2. OSSERVAZIONI DI PRIMO COLLOQUIO

Antonio arriva in studio con qualche minuto di ritardo. Linvio avvenuto tramite il suo medico di base che gli ha consigliato di provare a risolvere il suo problema con un trattamento psicoterapeutico. E lui stesso che mi chiama e con tono deciso prenota un appuntamento per la settimana successiva. Si presenta vestito in modo informale, indossa un paio di jeans e una t-shirt color panna. Descrive la sua storia con un eloquio fluente a tratti e inceppato in altre occasioni, come quando parla pi specificatamente del suo disturbo. Il tono comunque spontaneo, espressivo, ben modulato. Espressione partecipe, atteggiamento collaborativo. Dallesame di realt appare lucido e ben orientato, con discrete capacit attentive.

3. ASSESSMENT
3.1 INTRODUZIONE

L'assessment stato svolto durante 5 incontri settimanali della durata di 50 minuti ciascuno, compresa una seduta finale di restituzione, ove sono stati definiti il contratto terapeutico e gli obiettivi dell'intervento. Durante tale fase stato possibile esplorare il caso, soprattutto per quel che concerne l'anamnesi personale e familiare, nonch la storia del problema e il

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funzionamento attuale. Nella fase di assessment stata somministrata la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0):

SCHEDA
Scheda2 Scheda3 Scheda5 Scheda6 Scheda7

SCALA
STAIX1Ansiadi stato STAIX2Ansiadi tratto EPQ/R Estroversione EPQ/R Nevroticismo EPQ/R Psicoticismo EPQ/RLie QPF/RDisturbi psicofisiologici IPF IPPH IP1Calamit IP2Eventisociali IP3Animali

PUNTEGGIO
80.5 96.7 65.2 44.3 48.6 26.2 79.5 95.4 53.4 67.8 41.4 63.1

SCHEDA
Scheda8 Scheda9

SCALA
IP4Viaggi IP5Sangue QDSintomi depressivi MOCQ/R MOCQ/R1 Checking MOCQ/R2 Cleaning MOCQ/R3 Doubting STAIDIFF STAIACC IndiceIR

PUNTEGGIO
56.3 60.1 34.8 33.2 18.6 21.9 54.4 61.7 App App App

Scheda10 STAIX1R

Protocollovalido

3.2 ANAMNESI PERSONALE E FAMILIARE

Antonio un ragazzo di 28 anni, nato a termine da parto eutocico. Riferisce di avere due fratelli pi grandi di lui, entrambi sposati, di cui uno vive da qualche anno in centro Italia per motivi di lavoro. Attualmente vive con i genitori. La madre casalinga, mentre il padre impiegato presso l'ufficio contabile del suo comune.

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Riferisce uno sviluppo somato-psichico nella norma, ne sono riferiti particolari problemi di salute o disturbi psichiatrici nell'ambito familiare e in quello relativo alle ascendenze prossime. Viene inserito all'asilo a partire dai tre anni. Durante il periodo dell'infanzia frequenta le scuole dell'obbligo con un discreto rendimento. Riferisce di non aver mai ottenuto voti molto alti, e senza eccellere particolarmente riusciva a ottenere comunque la sufficienza. Dopo aver frequentato listituto tecnico commerciale si iscrive al corso di laurea in economia e amministrazione delle imprese. Attualmente frequenta ancora luniversit. Il paziente descrive i genitori come figure connotate positivamente: sono sempre stati presenti durante la mia vita e mi hanno sempre sostenuto, riferisce pi volte. Il padre in particolare sempre al centro dei racconti familiari, nella descrizione delle gite che facevano durante le estati della sua infanzia, quando andavano al mare e lui faceva fare il bagno ai figli. La madre li osservava da lontano, sorridendo. Ma era il padre a divertirsi con loro, giocando con lacqua o facendo a gara durante qualche nuotata. Entrambe le figure genitoriali sono descritte come supportive, specie durante il delicato periodo adolescenziale (Antonio riferisce di aver avuto non poche difficolt legate allapprossimarsi dei profondi cambiamenti evolutivi di quel periodo). I genitori gli sono stati vicini ad esempio durante il passaggio dal periodo prescolare a quello dell'inserimento scolastico e durante la pubert e l'adolescenza, quando ha dovuto affrontare alcune criticit. Difficolt che si sono concretizzate nel difficile rapporto con i coetanei e nei primi turbolenti innamoramenti, finiti spesso in cocenti delusioni. Il paziente riferisce sorridendo di essere uno sfigato con le ragazze, in quanto non ne va mai bene una. Si innamora a 14 anni di una sua compagna di scuola, ma non ha il coraggio di dirglielo. Negli anni successivi il copione si ripete fino a quando, intorno ai 17 anni ha una prima relazione sentimentale, con una ragazza conosciuta sullautobus e con la quale ha il primo rapporto sessuale. Il quel frangente sottolinea di non

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avere fatto una bella figura, in quanto lei si era dimostrata molto pi esperta di lui, che era stato invece goffo e impacciato. Si definisce piuttosto timido, e a questa timidezza vengono imputate le difficolt a costruire relazioni amicali, sociali e affettive. Da qualche anno comunque riferisce di poter contare su un gruppo di amicizie stabili. Attualmente non si definisce impegnato sentimentalmente.

3.3 STORIA DEL PROBLEMA E FUNZIONAMENTO ATTUALE

Il paziente soffre di una intensa ansia che si attiva quando deve servirsi dellascensore. Lo stato ansioso presente anche alla sola vista dello stimolo fobico. Linvio avviene tramite il suo medico di base. A parte qualche pensiero avuto in passato circa la possibilit di poter rimanere chiuso allinterno dellascensore, il paziente nega ogni tipo di reazione ansiogena che labbia portato allevitamento dello stimolo fobico. Ammette comunque di aver sempre provato un certo disagio nel trovarsi in luoghi stretti o angusti, gi fin da bambino. Antonio riferisce che anche il padre ha una paura incredibile, fobia che riguarda invece gli aerei e lesperienza del volare. Dopo essere rimasto chiuso nellascensore bloccato delluniversit per circa due minuti, il paziente afferma di essersi sentito mancare, di aver cominciato a respirare affannosamente e di aver sentito il cuore battere molto velocemente. Da quel momento comincia a evitare sistematicamente ogni ascensore e predilige le scale, anche se deve affrontare molte rampe prima di arrivare. La vista dellascensore pare procurargli un insieme di sintomi cognitivi e somatici simili a quelli provati in precedenza e tipici dellattacco di panico. Ultimamente, considerato che molte lezioni vengono tenute al quinto e sesto piano della facolt, tende a frequentare meno assiduamente luniversit e questo interferisce significativamente con la resa e la qualit dei suoi studi. E una situazione che comincia a stancarlo, questi evitamenti sono impegnativi ed ammette di sentirsi spesso limitato.

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3.4 STRUMENTI DIAGNOSTICI UTILIZZATI

Complessivamente stata somministrata la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0) e il Panic Rating Scale (PRS) (Wells, 1997), una scala di valutazione costituita da 4 domande utili per avere maggiori informazioni circa gli episodi di panico avvenuti nellultima settimana, la frequenza, la sintomatologia e i comportamenti protettivi.

3.5 IPOTESI DIAGNOSTICA E CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO

Il paziente ha riferito di avere una paura marcata e persistente di prendere lascensore. Lesposizione allo stimolo fobico ha provocato e provoca una risposta ansiosa immediata, tanto che lo stimolo viene sistematicamente evitato. Il paziente riconosce che la paura eccessiva o irragionevole. La batteria CBA 2.0 ha confermato la presenza di una elevata ansia di tratto (STAI X2), nonch di un elevato punteggio relativo allesistenza di paure (IP F). Le informazioni raccolte nei 5 colloqui di assessment e i dati ricavati dalla somministrazione degli strumenti hanno permesso pertanto di formulare la diagnosi di fobia specifica. Dall'analisi dei dati in possesso risultano infatti soddisfatti i criteri indicati nel DSM-IV-TR: A. Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dallattesa di un oggetto o situazione specifici (per es., volare, altezze, animali, ricevere uniniezione, vedere il sangue). B. Lesposizione allo stimolo fobico quasi invariabilmente provoca una risposta ansiosa immediata, che pu prendere forma di Attacco di Panico situazionale o sensibile alla situazione. Nota: nei bambini lansia pu essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con lirrigidimento o con laggrapparsi a qualcuno. C. La persona riconosce che la paura eccessiva o irragionevole. Nota: nei bambini questa caratteristica pu essere assente. D. La situazione (le situazioni) fobica viene evitata oppure sopportata con intensa ansia o disagio. E. Levitamento, lansia anticipatoria o il disagio nella situazione (situazioni) temuta interferiscono in modo significativo con la normale routine della 51

persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attivit o le relazioni sociali, oppure presente disagio marcato per il fatto di avere la fobia. F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata di almeno 6 mesi. G. Lansia, gli Attacchi di Panico o levitamento fobico associati con loggetto o situazione specifici non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., paura dello sporco in un individuo con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., evitamento degli stimoli associati con un grave evento stressante), Disturbo dAnsia di Separazione (per es., evitamento della scuola), Fobia Sociale (per es., evitamento di situazioni sociali per paura di rimanere imbarazzati), Disturbo di Panico con Agorafobia o Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico.

3.6 FATTORI PREDISPONENTI E PRECIPITANTI Sulla base dei risultati degli strumenti somministrati e di quanto riferito durante i colloqui di assessment stato inoltre possibile individuare l'esistenza di alcuni fattori predisponenti e precipitanti del problema:

FATTORIPREDISPONENTI

FATTORIPRECIPITANTI

Familiarit Insicurezza Tendenzeclaustrofobiche

Rimanechiusoperlaprimavoltanellascensore

3.7 CONTRATTO TERAPEUTICO E OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Durante il colloquio di restituzione viene spiegato al paziente che il problema diagnosticabile come una fobia specifica, ovvero un disturbo dansia, trattabile con terapia cognitivo comportamentale. Viene spiegato che sar necessario esporsi gradualmente alla situazione che genera ansia, in modo da farla

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diminuire progressivamente. Per tali evenienze sar adeguatamente preparato e incoraggiato. L'intervento terapeutico avr quindi i seguenti obiettivi: ricominciare a prendere lascensore, frequentare assiduamente le lezioni alluniversit nonch

migliorare le relazioni sociali ed essere maggiormente assertivo. Viene spiegato che il percorso terapeutico potrebbe richiedere diversi mesi e si propone un trattamento di 15 sedute settimanali. Viene precisato che tra una seduta e l'altra di primaria importanza l'esecuzione da parte del paziente di compiti terapeutici, necessari per la buona riuscita del trattamento. In questa fase avvenuta la formalizzazione del rapporto.

4. PIANO TERAPEUTICO E TRATTAMENTO

Il trattamento presenta una struttura di base standardizzata. Il protocollo consta infatti di tre fasi ben distinte distribuite su 15 sedute di trattamento in 15 settimane.

4.1 FASE 1 (2 sedute)

Attivit concernenti questa fase:


Introduzione del modello cognitivo e costruzione del circolo vizioso partendo

dallanalisi dellevento scatenante iniziale e dellultima reazione ansiosa nei confronti dello stimolo fobico
Identificazione delle convinzioni e delle interpretazioni errate Identificazione dei comportamenti protettivi e degli evitamenti

Per consentire una corretta analisi si provveduto a introdurre e compilare in seduta il diario giornaliero di registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD) , cos come specificato nella pagina seguente:

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SITUAZIONE

PENSIERO

EMOZIONE COMPORTAMENTO

La lezione di economia Non credo di poter prendere aziendale si terr al sesto lascensore piano

Ansia

Utilizzo le scale per recarmiallalezione


Hopauradirendermiridicolo Devo accompagnare mia nei confronti di mia madre, madre dal medico, il suo ma non riesco proprio a studio si trova nellattico pensaredipotersalireconlei diungrossoedificio inascensore Dico a mia madre che sto male e che non posso accompagnarla. Chiedo a mio fratello di farlo al mioposto

Ansia Paura Vergogna

Gli amici mi propongono un weekend presso un villaggio turistico che gi conosco. Per raggiungere la spiaggia necessario prendereunascensore Vorrei partecipare a un seminario a cui sono interessato ma laula magna delluniversit si trovaalquintopiano

Come potrei raggiungere la spiaggia?Forseanuoto? Non posso prendere quellascensore il cui vano ricavato allinterno della montagna! Sono gi in ritardo e considerato che non prender lascensore rischio di non trovare un posto a sedere

Ansia

Trover una scusa per nonandare

Ansia Rabbia

Utilizzolescalepersalire. Ipostisonotuttioccupati e sono costretto a stare inpiedi

Tale diario altro non che una tabella allinterno della quale stato possibile inserire dettagli inerenti gli eventi problematici: situazione, emozione e intensit, pensiero automatico (senza risposte razionali allinterpretazione erronea). E stato inoltre somministrato il Panic Rating Scale (PRS) (Wells, 1997), una scala di valutazione costituita da 4 domande utili per avere maggiori informazioni circa gli episodi di panico avvenuti nellultima settimana, la frequenza, la sintomatologia e i comportamenti protettivi. E stato chiesto al paziente, come compito a casa, di compilare giornalmente un diario , da utilizzare per descrivere eventuali situazioni che si dovessero presentare contemplanti lo stimolo fobico o altre situazioni di disagio. Il diario uno strumento molto importante, in quanto ha permesso di identificare con

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facilit le false interpretazioni, in relazione alle sue risposte verbali e comportamentali. Grazie a questo nuovo modo di guardare al suo disturbo, il paziente ha cominciato a comprendere il modello cognitivo alla base del problema e la natura circolare delle sue strutture di base ( psicoeducazione al disturbo ): a partire da fattori scatenanti interni/esterni giudicati pericolosi si attiva uno stato dansia che innesca sintomi somatici e cognitivi specifici. Una ulteriore interpretazione erronea circa tale sintomatologia pu generare ulteriore ansia e una escalation tale da portare anche allattacco di panico (fig. 2).

DATA

SITUAZIONE

PRINCIPALE SENSAZIONE FISICA/MENTALE

PENSIERONEGATIVO (Interpretazione erronea)

NUMERO EPISODI

Lun Mar

Mer

Gio Ven

Alluniversithoincontratoil Misento prof.acuivorreichiederela soffocare,ho tesi.Miinvitaavisitareil capogiri,credodi dipartimento,sonocostrettoa stareper prenderelascensoreconlui svenire,hole pernonfarebruttefigure manisudate Alcentrocommercialeassisto albloccodiunascensoree sentoleurladelladonnache ldentro Misudanole mani,holavista annebbiata

Forsestopermorire, nonclafaccio,non respiro

Ecco,un'altravolta, menomalechenon eroioatrovarmil dentro,devosempre evitarli

Sab

Dom

Fig. 1 Esempio di diario giornaliero degli episodi di tipo fobico

Il diario giornaliero di registrazione dei pensieri disfunzionali ha consentito inoltre di meglio mettere in luce i comportamenti protettivi adottati da Antonio e gli evitamenti messi in atto per tutelarsi dallo stimolo fobico temuto. Purtroppo i comportamenti protettivi (non prendere lascensore, usare le scale, il tenersi a distanza, trovare scuse) impediscono una disconferma delle interpretazioni erronee e mantengono il disturbo in forza del fatto che a loro imputato il mancato avverarsi delle conseguenze temute.

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4.2 FASE 2 (8 sedute)

Attivit concernenti questa fase:


Generazione di risposte razionali ai pensieri disfunzionali grazie alle prove

di disconferma
Modificazione delle cognizioni e dei comportamenti coinvolti attraverso

riattribuzione verbale e modificazioni comportamentali


Analisi delle credenze sottostanti

Struttura della seduta: 1) analisi dei compiti svolti a casa (diario con laggiunta di risposte razionali, esercizi di esposizione, riduzione dei comportamenti protettivi e degli

evitamenti); 2) identificazione dei pensieri automatici/credenze e impiego di riattribuzioni cognitive e comportamentali; 3) descrizione del ruolo dei pensieri e dei comportamenti nella concettualizzazione generale del caso.

Fig. 2 Concettualizzazione del disturbo di panico secondo il modello di Clark (1986), modificato da Wells (1999)

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Questa risulta essere la fase centrale del trattamento. La concettualizzazione condivisa con il paziente stata portata avanti e si arricchita. La registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD) , utilizzata nella prima fase del trattamento, divenuta pi specifica, grazie a una maggiore

consapevolezza del paziente circa il legame che intercorre tra pensieri ed emozioni. Pertanto, al modello presentato precedentemente sono state aggiunte colonne per la registrazione delle interpretazioni alternative (ossia delle risposte razionali, con grado di convinzione), della rivalutazione del grado di convinzione dei pensieri automatici precedenti e delle emozioni implicate (si veda in proposito Wells A., 1997. Trattamento cognitivo dei disturbi dansia , McGraw-Hill). In virt della ristrutturazione cognitiva adottata stata possibile una progressione del trattamento. Attraverso le tecniche cognitive ( riattribuzione verbale ) stato infatti possibile attaccare le convinzioni e le credenze

sottostanti i pensieri automatici negativi. Questo avvenuto mettendo in discussione i contenuti del pensiero e attivando strategie basate su un processo educativo tendente allesame di contro evidenze e di spiegazioni alternative. Antonio era convinto che vi fosse un alta probabilit che lascensore si bloccasse ogni qualvolta vi si trovasse allinterno, pensava inoltre che in caso di interruzione dellenergia elettrica o peggio ancora in caso di terremoto non vi sarebbe stata alcuna speranza per lui e che nessuno lo avrebbe potuto soccorrere. Il paziente considerava pi sicuri gli ascensori di ospedali e luoghi controllati ove sono pi frequenti le procedure di manutenzione, mentre era terrorizzato dagli ascensori di vecchi edifici o di strutture che giudicava fatiscenti. Nelle rare occasioni in cui si trovava in ascensore e prima di salirvi controllava se allinterno era chiaramente indicato il numero di telefono degli addetti allassistenza, controllava se il bottone di allarme fosse presente e vi fosse disponibilit di copertura della rete telefonica per eventuali chiamate di emergenza. Utilizzando un dialogo basato sul metodo socratico stato possibile chiarire con accuratezza dettagli importanti, a partire dalla descrizione di specifici episodi e chiedendo ad esempio al paziente di immaginare lo scenario delle peggiori conseguenze possibili rispetto al verificarsi di quanto temuto ( quale sarebbe la cosa peggiore che

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potrebbe accadere? Cosa potrebbe accadere nella peggiore delle ipotesi? ). Inoltre sono state poste domande a cascata relative alle implicazioni di determinate situazioni, utilizzando la tecnica della freccia discendente (Burns 1980). La ripetizione delle valutazioni circa le implicazioni di un pensiero automatico consente di determinare i contenuti degli schemi sottostanti (al punto finale, bottom line). Per mettere in discussione le credenze stato chiesto di ricercare e produrre prove in grado di validare le sue convinzioni. Ci ha permesso al paziente di rendersi effettivamente conto che trovare prove a supporto dei propri pensieri disfunzionali non poi cos semplice e che comunque spesso non vi sono elementi realmente validi di conferma.

CONVINZIONIE PENSIERIDISFUNZIONALI

RISPOSTARAZIONALE

Il fatto che un ascensore possa bloccarsi fa parte Esiste una alta probabilit che dellandamento naturale delle cose, ma comunque un lascensoresiblocchi eventopocoprobabile Ogni momento si registrano continue scosse sismiche, anche Quando sono in ascensore potrebbe se non sempre vengono avvertite. Stare in ascensore non esserciunascossasismica aumentalaprobabilitchesiverifichiunterremoto Attualmente le interruzioni d energia elettrica sono molto Se salgo in ascensore ho paura che vi improbabili e sempre pi rare. Se pure dovesse capitare gli sia una interruzione della corrente ascensori sono dotati di sistemi di allarme che funzionano elettrica ugualmente Non razionale pensare che un edificio di nuova costruzione abbia ascensori pi sicuri, cos come non detto che gli Solo gli ascensori di edifici nuovi mi ascensori degli edifici pi vecchi ma per i quali viene dannomaggioresicurezza effettuataunamanutenzionecorrettasianomenosicuri.Oggi tutti gli ascensori sono sicuri e viene sempre fornita la manutenzionenecessariadapartedidittespecializzate E improbabile che si possa morire per mancanza di ossigeno Se si rimane bloccati in ascensore in ascensore. Una volta dato lallarme i soccorsi arrivano in probabile che si soffochi per tempi brevi e questo fa si che non vi sia alcun tipo di mancanzadiossigeno conseguenzaperlindividuo

Fig. 3 Alcune convinzioni e pensieri disfunzionali del paziente e risposte razionali dopo ristrutturazione cognitiva

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Anzi, attraverso questi ragionamenti, il paziente ha compreso che esistono semmai delle contro evidenze, ossia delle prove a sfavore circa le convinzioni e i pensieri disfunzionali. Le domande proposte sono state del tipo: Quale potrebbe essere un altro modo di vedere il problema? Quale la prova a favore di un altro punto di vista? . Il lavoro svolto ha permesso quindi di modificare le convinzioni del paziente rispetto alle conseguenze e ai significati dei sintomi e questultimo stato in grado, in ultima istanza, di fornire risposte razionali alle sue credenze (si vedano fig. 3 e 4). Con il procedere della terapia e man mano che Antonio ha gradualmente compreso linesattezza delle sue credenze, stato possibile provare a

diminuire la frequenza dei comportamenti protettivi e degli evitamenti circa le situazioni problematiche.

La gestione e leliminazione delle condotte di evitamento stata elicitata dalla messa in atto degli esperimenti di esposizione. Solo esponendosi agli stimoli ansiogeni infatti il paziente ha potuto sospendere gli evitamenti. In particolare stata predisposta una esposizione graduale alle situazioni temute. Partendo da una analisi approfondita dellelenco delle situazioni

temute elaborato in precedenza sono state costruite gerarchie relative alle situazioni fobiche sperimentate dal paziente, espresse in unit soggettive di disagio (SUD). Il paziente si quindi sottoposto a una esposizione graduale in vivo alle situazioni individuate, partendo dapprima da quelle meno ansiogene. Dopo i primi successi e aumentato il proprio senso di autoefficacia Antonio ha potuto esercitarsi costantemente, servendosi dellascensore nel corso delle

settimane. Nella pagina seguente una tabella comparativa che riporta il grado di disagio attribuito prima e dopo le esposizioni in vivo, a dimostrazione dei progressi fatti:

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SUD T1 90 T2 55

Salirequattropianiin ascensoresenzatelefono cellulareedasolo Saliretrepianiinascensore senzatelefonocellulareeda solo Salirequattropianiin ascensoredasolo Saliretrepianiinascensoreda solo Salireduepianiinascensore dasolo Salirequattropianiin ascensoreaccompagnato Saliretrepianiinascensore accompagnato

SUD T1 45 T2 15

Salireunpianoinascensoreda solo Salireduepianiinascensore accompagnato Salireunpianoinascensore accompagnato Pigiareilbottoneperla richiestadelpiano Aprirelaportadellascensore Osservareunascensore

85 80 75 65 60 55

50 45 35 30 25 20

40 35 30 25 20

10 10 10 5 5

Allo stesso tempo si lavorato sul rilassamento, mettendo in atto la tecnica del rilassamento muscolare progressivo di Jacobson, sullimmaginazione di

situazioni rilassanti e sulla respirazione controllata. Questo per fornire al paziente gli strumenti utili per aiutarlo a superare i momenti pi difficili e per attuare migliori strategie di problem solving e di gestione dellansia. Le riattribuzioni comportamentali hanno permesso cos di confutare le credenze relative ai sintomi che comparivano in determinate e specifiche situazioni, cio stato possibile modificare direttamente i sintomi, mettendo materialmente alla prova le credenze del paziente rispetto ai suoi pensieri e schemi. Ci ha consentito di testare le previsioni circa i pericoli temuti. Il paziente ha compreso che in ultima istanza le situazioni temute non si sono verificate, pur non mettendo in atto condotte protettive e di evitamento.

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SITUAZIONE

EMOZIONE

PENSIERO

INTERPRETAZIONI ALTERNATIVE
Ogniistanteun numeroenormedi personeprende lascensoreenon accadenulla,andr tuttook Rivalutazionedel gradodiconvinzione: 55(0100)

RISULTATI

Lalezionedi economiaaziendalesi terralsestopiano

Ansia Intensit dellemozione: 70(0100)

Noncredodipoter prenderelascensore Gradodiconvinzione: 80(0100)

Leggeraansia Rivalutazione dellintensit dellemozione: 40(0100)

Devoaccompagnare miamadredal medico,ilsuostudio sitrovanellatticodi ungrossoedificio

Ansia,Paura, Vergogna Intensit dellemozione: 70(0100) 60(0100) 80(0100)

Hopauradirendermi ridicoloneiconfronti dimiamadre,manon riescoproprioa pensaredipoter salireconleiin ascensore Gradodiconvinzione: 90(0100)

Possofarcela,tutto andrperilverso giusto,sisaleesi scendeconcomodit Rivalutazionedel gradodiconvinzione: 50(0100)

Gliamicimi propongonoun weekendpressoun villaggioturisticoche giconosco.Per raggiungerela spiaggianecessario prendereun ascensore

Comepotrei raggiungerela spiaggia?Forsea Ansia nuoto? Nonpossoprendere Intensit quellascensoreilcui dellemozione: vanoricavato 70(0100) allinternodella montagna! Gradodiconvinzione: 70(0100) Sonogiinritardoe consideratochenon prenderlascensore rischiodinontrovare unpostoasedere Gradodiconvinzione: 80(0100)

Nonpossodareretta aimieipensieri sbagliati,voglio godermilavitacon allegria Rivalutazionedel gradodiconvinzione: 40(0100)

Leggeraansia Rivalutazione dellintensit dellemozione: 40(0100) Ansia Rivalutazione dellintensit dellemozione: 40(0100)

Vorrei partecipare a un seminario a cui sono interessato ma laula magna delluniversit si trova alquintopiano

Ansia,Rabbia Intensit dellemozione: 70(0100) 80(0100)

Hovistotanticolleghi servirsi dellascensoree prenderepostoin aulacomodamente Rivalutazionedel gradodiconvinzione: 50(0100)

Ansia Rivalutazione dellintensit dellemozione: 30(0100)

Fig. 4 registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD) dopo Riattribuzione verbale

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Il significato dellesperimento stato quindi condiviso con il paziente e soprattutto sono stati discussi i risultati nei termini della concettualizzazione del disturbo, focalizzandosi principalmente sui circoli viziosi che si innescano e che invariabilmente mantengono il problema.

4.3 FASE 3 (5 sedute)

Attivit concernenti questa fase:


Analisi delle credenze rimaste Eliminazione dei comportamenti protettivi residui Prevenzione delle ricadute

Alla fine del trattamento, come ultimo compito, stato chiesto ad Antonio di scrivere una sorta di breve riassunto del percorso terapeutico, che

comprendesse una descrizione di ci che ha appreso durante il periodo di trattamento. In particolare stato chiesto che allinterno del suo lavoro fossero presi in considerazione e descritti il circolo vizioso (concettualizzazione), i

comportamenti protettivi e di evitamento, le false interpretazioni, le credenze sottostanti, le prove a sfavore. Sono state trattate le eventuali credenze rimaste e i comportamenti protettivi residui, facendo leva su quanto appreso precedentemente e sulle tecniche di cui ci si avvalsi nella fase centrale della terapia. A fine trattamento stato effettuato un retest della batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0) il quale ha confermato che i valori risultati clinicamente significativi allinizio del trattamento sono rientrati nella norma, ovvero lansia di tratto e la scala IP F. Tutto il lavoro ha permesso al paziente di riunire in un unico filo conduttore tutto il lavoro svolto, sottolineando i capisaldi del trattamento cos da favorire un prolungamento degli esiti dellintervento a lungo termine e diminuire la probabilit di eventuali ricadute.

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5. FOLLOW-UP E CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE


A tre e sei mesi di distanza dallultima seduta di trattamento sono stati fissati due incontri di follow-up. Al paziente stata somministrata nuovamente la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0), riportando punteggi sovrapponibili a quelli di fine trattamento. Il paziente non ha pi riportato episodi fobici, ha frequentato assiduamente le lezioni alluniversit, anche quelle che si tenevano al quinto e sesto piano della facolt, servendosi dellascensore senza problemi e senza timori. Negli ultimi mesi ha riferito di non poter pi fare a meno dellascensore.

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Capitolo IV
VANESSA, UN CASO DI DISTURBO DELLALIMENTAZIONE: BULIMIA NERVOSA

1. CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA BULIMIA NERVOSA


Da un punto di vista strettamente clinico sono necessarie tre caratteristiche principali affinch si possa fare una diagnosi di bulimia nervosa: 1) una eccessiva valutazione della forma del corpo, del peso e del loro controllo; 2) presenza di abbuffate ricorrenti, ove per abbuffata si intende un episodio di alimentazione ove viene ingerita una grande quantit di cibo e caratterizzato da un senso di perdita di controllo; 3) attivit di controllo del peso estrema, attuata attraverso una sostenuta restrizione dietetica e condotte di

eliminazione (purging), quali vomito auto-indotto e uso improprio di lassativi o diuretici. Alla luce di questi dati si pu quindi sostenere che esiste un vero e proprio nucleo psicopatologico, ove i soggetti presentano una valutazione di s centrata principalmente su peso e forma del corpo e sulla propria capacit di controllarli. Da ci derivano comportamenti quali il pesarsi frequentemente, il controllare ripetutamente il proprio corpo confrontandolo con quello delle altre. Questo genera e attiva una serie di pensieri e sensazioni negative circa il sentirsi grasse e il credere di esserlo realmente. Considerati questi aspetti facile immaginare difficolt di interazione sociale e la messa in atto di pattern di socializzazione non adeguati. La restrizione dietetica concerne il tentativo di mettere in atto pretese e regole alimentari specifiche (relative a quando, quanto e cosa mangiare), le quali hanno lo scopo di limitare la quantit di cibo ingerita. Frequentemente le pazienti pesano il cibo ed effettuano il conteggio delle calorie ingerite.

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Come detto in precedenza sono frequenti gli episodi alimentari che comportano abbuffate. La loro frequenza varia da una o due volte alla settimana fino a molte volte al giorno. Durante questi episodi viene ingerita una notevole quantit di cibo e di calorie (di solito tra 1000 e 2000 kcal) e ci innesca la messa in atto di comportamenti eliminativi successivi, quali appunto il vomito auto-indotto e luso improprio di lassativi. Tali modalit di purging compensatorio possono peraltro avere effetti sulla modulazione dellumore. Anche lesercizio fisico eccessivo pu essere inquadrato allinterno di queste condotte e pu assumere in taluni casi forme estreme, quali quelle

dellesercizio compulsivo. Queste modalit di comportamento, considerate globalmente, comportano spesso una perdita di peso. Ci ha sicuramente conseguenze importanti che riguardano da un lato i danni per la salute fisica (si pensi agli effetti cardiovascolari o a quelli sulle ossa), e dallaltro importanti fattori di mantenimento del disturbo. Da un punto di vista cognitivo i pazienti hanno continui pensieri e persistenti preoccupazioni che riguardano il cibo e lalimentazione. Aumento

dellossessivit quindi, ma anche riduzione della concentrazione. La teoria cognitivo comportamentale della bulimia nervosa considera centrale il trattamento del nucleo psicopatologico precedentemente descritto, qui inteso come uno schema disfunzionale di autovalutazione. Le pazienti, dovendo rispettare le numerose rigide regole alimentari

autoimpostesi (alle volte difficili da seguire), tendono a reagire in modo disadattivo alla loro trasgressione e attivano cos gli episodi alimentari con frequente perdita di controllo. Il significato delle abbuffate potrebbe essere quindi lestremo impulso alla trasgressione delle specifiche prescrizioni alimentari. Nella bulimia nervosa vi sarebbe quindi lalternanza di tentativi di restrizione alimentare seguiti in modo alterno dalle abbuffate. Queste ultime tuttavia, come in un circolo vizioso, intensificherebbero le preoccupazioni delle pazienti sulla forma del corpo e sul peso. Tale situazione aumenterebbe ulteriormente

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una maggiore restrizione dietetica e cos pure la frequenza di maggiori abbuffate. La diagnosi di bulimia nervosa compare nel 30% circa dei casi di disturbo dellalimentazione e avviene di solito nella tarda adolescenza o nella prima et adulta. Nella maggior parte dei casi le pazienti con diagnosi di bulimia nervosa hanno un indice di massa corporea (IMC) nella soglia dei valori normali (compreso fra 20.0 e 24.9) perch ipoalimentazione e sovralimentazione si compensano a vicenda.

Fig. 1 La Teoria Cognitivo Comportamentale della Bulimia Nervosa. Tratto da Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders di C. G. Fairburn (2008).

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Frequentemente si riscontra una comorbilit con i disturbi dellumore. Nella fattispecie le caratteristiche depressive appaiono pi frequenti nei casi in cui si faccia maggior ricorso ad episodi di abbuffate. Queste pazienti tendono spesso a modificare lalimentazione o giudicati in risposta ad eventi della vita giudicati

negativamente

eccessivamente

stressanti

(con

inadeguata

regolazione delle emozioni). Tratti di personalit comuni nei soggetti che presentano diagnosi di disturbo alimentare riguardano il perfezionismo clinico e la bassa autostima nucleare.

1.1 TRATTAMENTO

Per quel che concerne il trattamento si scelto di avvalersi della CBT-E, ossia una versione migliorata dei protocolli terapeutici precedenti, ove rimangono centrali gli aspetti di base della terapia cognitivo comportamentale (si veda Fairburn C.G., 2010. La Terapia Cognitivo Comportamentale dei disturbi dell'alimentazione. Eclipsi). La CBT-E utilizza quindi procedure cognitive e comportamentali, ove strategico risulta l'aspetto psicoeducativo rispetto al disturbo e ai suoi fattori di mantenimento. La CBT-E pertanto un trattamento per la psicopatologia dei disturbi dell'alimentazione che considera necessaria e preziosa la costruzione di una buona formulazione circa i processi di mantenimento della psicopatologia. Anche se possibile costruire una formulazione personalizzata rispetto al paziente il trattamento presenta una struttura di base standardizzata. Il protocollo consta infatti di quattro fasi ben distinte distribuite su 20 sedute di trattamento in 20 settimane. E' stato chiesto alla paziente di non assentarsi per pi di due settimane durante il trattamento e di non assentarsi nelle prime sei settimane. La fase uno ha come obiettivo principale quello di ingaggiare la paziente e di motivarla al cambiamento. E' necessario inoltre fornire a questo livello una

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formulazione personalizzata e implementare procedure specifiche, quali il "pesarsi in seduta" e il "mangiare regolarmente". La fase due una fase di transizione ove viene per lo pi svolto un lavoro di revisione circa il lavoro svolto e gli eventuali ostacoli al cambiamento. Nella fase tre gli appuntamenti, che durante la fase 1 avvenivano due volte alla settimana, divengono settimanali ed il trattamento viene considerato nella sua fase centrale. E' a questo livello che vengono affrontati i meccanismi principali di mantenimento del disturbo. La fase quattro la fase finale e gli appuntamenti vengono ulteriormente dilazionati nel tempo (uno ogni due settimane). Questa una fase conclusiva quindi, ove viene svolto un lavoro che consente al paziente di mantenere a lungo i cambiamenti acquisiti nel corso della terapia. Il protocollo contempla infine una seduta di follow-up a 20 settimane dalla fine del trattamento. Da un punto di vista clinico risulta fondamentale una buona compliance da parte del paziente. Solo una relazione terapeutica basata un rapporto collaborativo potr infatti facilitare il completamento dei compiti assegnati e le procedure di automonitoraggio.

2. OSSERVAZIONI DI PRIMO COLLOQUIO


Vanessa si presenta in studio vestita elegantemente. Appare timida e riservata, ha un tono di voce pacato, un atteggiamento che incuriosisce linterlocutore. Dotata di una produzione espressiva ben modulata, partecipe ed ha un atteggiamento collaborativo. Lesame di realt congruo, con buone capacit attentive. Appare lucida e ben orientata. Afferma di voler lottare a tutti i costi per risolvere il suo disturbo alimentare.

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3. ASSESSMENT
3.1 INTRODUZIONE

Sono stati concordati cinque incontri iniziali della durata di 50 minuti ciascuno per raccogliere le informazioni necessarie per l'assessment, compresa una seduta finale di restituzione, ove sono stati definiti il contratto terapeutico e gli obiettivi dell'intervento. Alla fine della prima seduta la paziente stata pesata e ne stata misurata l'altezza. Gli ambiti di interesse che sono stati approfonditi durante le sedute di valutazione iniziale hanno riguardato da un lato le problematiche connesse all'alimentazione: abitudini alimentari e modalit di controllo della forma e del peso corporeo, e dallaltro eventuali danni connessi: fisici e psicosociali. E stata inoltre raccolta la storia personale della paziente e le indicazioni circa l'evoluzione del problema alimentare (storia del peso ed eventuali precedenti trattamenti), comprese le informazioni mediche ed eventuale storia psichiatrica personale e familiare. In particolare si cercato di raccogliere informazioni relative allesordio del problema alimentare e a probabili fattori scatenanti, sulla sequenza successiva degli eventi e in particolare sullevoluzione del problema nei primi 6 mesi. Fondamentale stata inoltre lanalisi della storia del peso, comprendente le diverse successioni temporali rispetto allinsorgere del problema e la raccolta dei valori di peso pi basso e pi elevato mai raggiunti. In questa fase si considerato inoltre se vi sia stata la presenza di un evento o circostanza che pu averla sensibilizzata nei confronti della propria forma del corpo, del suo peso e pi in generale verso quegli aspetti legati alle preoccupazioni alimentari. Durante gli incontri di assessment stato chiesto alla paziente se fosse seguita e monitorata da un medico per valutare il suo stato di salute. Il medico in questo caso si assunto la responsabilit della gestione medica della paziente.

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Altre situazioni monitorate in questa fase e su cui si focalizzata l'attenzione sono state l'eventuale rischio di suicidio, la presenza di depressione, l'abuso di sostanze e la concomitanza di situazioni ed eventi altamente stressanti intercorsi in quel determinato periodo di vita, variabili la cui presenza non stata comunque rilevata nella storia della paziente in trattamento. Durante la fase di assessment stata somministrata la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0) e lEDE-Q 6.0 (Fairburn & Beglin, 1994), una versione auto-somministrata dellEating Disorder Examination (EDE). Il questionario fornisce dati di frequenza rispetto a specifici episodi del comportamento alimentare. E costituito da 28 items che esplorano un arco

temporale di 28 giorni precedenti alla data di compilazione e genera un punteggio globale e quattro punteggi relativi alle sottoscale: restrizione, preoccupazione per lalimentazione, preoccupazione per la forma del corpo e preoccupazione per il peso (si veda fig.1).

3.2 ANAMNESI PERSONALE E FAMILIARE

Vanessa una ragazza di 26 anni, nata a termine da parto eutocico. Ha un fratello maggiore, arruolato nellesercito. Non vive con i genitori, da circa tre anni ha deciso di andare a vivere da sola. Il padre, deceduto, stato titolare di una piccola ditta specializzata nella lavorazione del cartone per la fornitura di imballaggi. La madre era una ballerina di danza classica. Da giovane ha lavorato in diverse citt europee, ma poi, dopo aver conosciuto il marito si ritirata dalle scene e si dedicata alla famiglia. Riferisce uno sviluppo somato-psichico nella norma, ne sono riferiti particolari problemi di salute o disturbi psichiatrici nell'ambito familiare e in quello relativo alle ascendenze prossime. Ha frequentato l'asilo a partire dai tre anni. Durante il periodo dell'infanzia frequenta le scuole dell'obbligo con un ottimo rendimento, anche se spesso costretta a rimanere a casa, assenza dovute a frequenti malanni influenzali,

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come febbri e lievi problemi respiratori, tanto da essere definita dalla madre come la gracilina di famiglia. Durante linfanzia la madre la iscrive a scuola di danza e Vanessa mostra precocemente il suo talento e le sue doti, probabilmente ereditate proprio dalla madre. Dopo aver conseguito il diploma magistrale e nonostante i buoni risultati scolastici decide di non continuare gli studi e di dedicarsi interamente alla danza e a considerarla come una vera e propria professione. Ottiene discreti risultati. Di recente viene chiamata nel corpo di ballo di un piccolo teatro della sua citt. Vanessa si definisce introversa e riservata. Ha pochi amici. Durante il periodo adolescenziale ha diverse amiche del cuore, amiche che finiscono

inesorabilmente col deluderla o con il tradirla come ripete pi volte. Una le ruba il fidanzato, laltra si dimostra egoista e non laiuta quando iniziano ad emergere chiaramente i primi problemi circa il rapporto con il cibo. I rapporti amicali sono altalenanti, presentano una alternanza di situazioni caratterizzate ora da maggiore socievolezza, ora da momenti di maggiore introspezione. Tale tendenza viene ripetuta anche nelle relazioni affettive. Vanessa cambia spesso partner, salta da una relazione allaltra, arriva a sovrapporre pi relazioni contemporaneamente. Riferisce di non essere mai stata a lungo con un ragazzo: le storie finiscono perch cos che mi capita. Attualmente riferisce di non avere alcuna relazione sentimentale seria. Si vede saltuariamente con un ragazzo, ma un rapporto senza impegni reciproci. Non fuma. Beve poco e di rado, solo in occasioni particolari. Non riferisce assunzione di psicofarmaci. Assume lassativi e diuretici. Il rapporto con la madre viene pi volte messo in luce negativamente (la figura paterna descritta invece positivamente, anche se comunque non appare centrale). La madre viene descritta come una donna che lha ossessionata fin da bambina (avrebbe avuto anchessa in passato problemi nel rapporto con il cibo). Desiderava avere una figlia perfetta e Vanessa era lopposto di ci che desiderava: fragile, fallace.

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Allet di 20 anni interrompe ogni rapporto con la madre. Attualmente si sentono di rado, solo telefonicamente.

3.3 STORIA DEL PROBLEMA E FUNZIONAMENTO ATTUALE

La paziente contatta il terapeuta su suggerimento del suo medico, perch decisa ad affrontare il disturbo alimentare con il quale convive da diversi anni. Il problema affonda le sue radici nel passato, in seguito alla scoperta del mondo della danza che la voleva a tutti i costi magra e perfetta, e al tentativo da parte della madre di plasmare la figlia a sua immagine e somiglianza, tanto da creare il clone di ci che lei stessa avrebbe voluto essere come riferisce. Da qui lemergere del problematico rapporto con il cibo, il vedersi sempre grassa, il dover conquistare a tutti i costi un aspetto fisico in linea con i canoni richiesti dal mondo della danza e soprattutto da sua madre. E la madre che la mette a dieta ferrea quando ha circa 14 anni, ed la madre che la giudica goffa e grassa, che le ripete quanto lei fosse pi magra e ingraziata alla sua stessa et. Dopo qualche anno viene a mancare il padre. Vanessa inizia a criticare se stessa, si vede ancora pi grassa, mette in atto le prime restrizioni alimentari che la portano inesorabilmente alle abbuffate compensatorie e al check della forma del corpo. Attualmente il disturbo alimentare caratterizzato da episodi di restrizione dietetica calorica, da frequenti abbuffate e conseguenti condotte

compensatorie (vomito auto-indotto e uso di lassativi e diuretici).

3.4 STRUMENTI DIAGNOSTICI UTILIZZATI

Complessivamente stata somministrata la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0) e lEDE-Q 6.0 (Fairburn & Beglin, 1994), una versione auto-somministrata dellEating Disorder Examination (EDE).

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Il questionario fornisce dati di frequenza rispetto a specifici episodi del comportamento alimentare. E costituito da 28 items che esplorano un arco

temporale di 28 giorni precedenti alla data di compilazione e genera un punteggio globale e quattro punteggi relativi alle sottoscale: restrizione, preoccupazione per lalimentazione, preoccupazione per la forma del corpo e preoccupazione per il peso.

EDEQ6.0 PUNTEGGI ASSESSMENTEFINETERAPIA T1 3.20 2.80 3.75 4.20 3.49 T2 0.80 1.00 1.40 1.20 1.10 RESTRIZIONE PREOCCUPAZIONEPERLALIMENTAZIONE PREOCCUPAZIONEPERLAFORMADELCORPO PREOCCUPAZIONEPERILPESO PUNTEGGIOTOTALE

Fig. 2 EDE-Q 6.0: punteggi allassessment e a fine trattamento

3.5 IPOTESI DIAGNOSTICA E CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO

La

paziente

ha

riferito

di

aver

avuto

ricorrenti

episodi

di

abbuffate

caratterizzate dallingestione di una quantit di cibo significativamente elevata unita alla sensazione di perdere il controllo. Sono inoltre riportate condotte compensatorie, quali vomito auto-indotto e uso improprio di lassativi. Abbuffate e condotte compensatorie si sono verificate in media due volte alla settimana 73

Le informazioni raccolte nei 5 colloqui di assessment e i dati ricavati dalla somministrazione degli strumenti hanno permesso pertanto di formulare la diagnosi di bulimia nervosa. Dall'analisi dei dati in possesso risultano infatti soddisfatti i criteri indicati nel DSM-IV-TR:

A. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata caratterizzata da entrambi i seguenti: 1) mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantit di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili. 2) sensazione di perdere il controllo durante lepisodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando). B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire laumento di peso, come vomito auto-indotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo. C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi. D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. E. Lalterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.

3.6 FATTORI PREDISPONENTI E PRECIPITANTI

Sulla base dei risultati degli strumenti somministrati e di quanto riferito durante i colloqui di assessment stato inoltre possibile individuare l'esistenza di alcuni fattori predisponenti e precipitanti del problema:

FATTORIPREDISPONENTI

FATTORIPRECIPITANTI

Familiarit Insicurezza Contestofamiliare

Introduzionenelmondodelladanza Mortedelpadre

74

3.7 CONTRATTO TERAPEUTICO E OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Durante il colloquio di restituzione viene spiegato alla paziente che il problema diagnosticabile come bulimia nervosa, ovvero un disturbo del comportamento alimentare, trattabile con terapia cognitivo comportamentale. L'intervento terapeutico avr quindi i seguenti obiettivi: acquisire una

regolarizzazione dellalimentazione, promuovere limportanza di altri domini di autovalutazione affrontando il check della forma del corpo, levitamento dellesposizione del corpo ed il sentirsi grassa, nonch concentrarsi sul miglioramento delle relazioni sociali. E stato spiegato alla paziente il significato della CBT-E, sottolineando che la terapia cognitivo comportamentale oggi il principale trattamento basato sull'evidenza per pazienti con disturbo dell'alimentazione. I risultati attuali dimostrano che la maggior parte dei soggetti che completano il percorso terapeutico hanno risultati ottimi e traggono beneficio dal trattamento. E' stato inoltre spiegato che la durata del trattamento sar di 20 sedute in 20 settimane (oltre le sedute iniziali di assessment). Viene precisato che tra una seduta e l'altra di primaria importanza l'esecuzione da parte del paziente di compiti terapeutici, necessari per la buona riuscita del trattamento. In questa fase avvenuta la formalizzazione del rapporto.

4. PIANO TERAPEUTICO E TRATTAMENTO

Il trattamento presenta una struttura di base standardizzata. Il protocollo consta infatti di quattro fasi ben distinte distribuite su 20 sedute di trattamento in 20 settimane.

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4.1 FASE 1 (7 sedute)

La prima seduta di trattamento ha avuto una durata di circa 50 minuti. Gli obiettivi principali sono stati quelli di coinvolgere la paziente nel trattamento e considerare attentamente le specifiche caratteristiche della psicopatologia presente. Nella fattispecie sono stati approfonditi con la paziente i seguenti ambiti, cos come specificato dal protocollo della CBT-E (si veda Fairburn Christopher G., 2010. La terapia cognitivo comportamentale per i disturbi dell'alimentazione . Eclipsi, 70-71): Valutare lo stato attuale del problema alimentare nel periodo compreso tra le ultime 4 settimane e gli ultimi 3 mesi . Si quindi proceduto con il chiedere a Vanessa di fornire una descrizione del proprio problema e di cosa vorrebbe cambiare. Sono state reperite

informazioni circa le abitudini alimentari di una giornata tipica. Si inoltre valutata la presenza di: 1) restrizione dietetica cognitiva (che contempla regole alimentari, conteggio e limitazione delle calorie); 2) vera e propria restrizione dietetica calorica; 3) altre modalit di controllo del peso (vomito auto-indotto e/o uso improprio di diuretici e lassativi, esercizio fisico eccessivo); 4) abbuffate; 5) abitudini alimentari peculiari (spiluccare, ruminare, mangiare in modo ritualistico); 6) abitudini relative al bere e al fumare; 7) capacit di mangiare in presenza di altri; 8) preoccupazioni e importanza relativa alla forma corporea e al peso; 9) check del proprio corpo o evitamento; 10) confronto con gli altri; 11) impatto del problema alimentare sul funzionamento psicologico e sociale (conseguenze sull'umore, sul lavoro, sulla famiglia, sulle attivit in genere e su altri interessi). Sviluppo del problema alimentare . Si chiesto alla paziente di descrivere i dettagli dell'esordio e i probabili fattori scatenanti. Si proceduto quindi ad una analisi degli antecedenti e conseguenti le specifiche situazioni (ABC situazionale). 76

Vanessa ha descritto una serie di situazioni che ha connotato come responsabili dei suoi problemi: la tendenza della madre a criticare

continuamente la forma del suo corpo, specie nel confronto con se stessa e relativamente alla sua passata carriera di ballerina, la perdita del padre, avvenuta nel momento in cui lo scontro con la madre diveniva pi duro, ha accentuato il momento di crisi ed il senso di vuoto" (come lo ha definito pi volte). Queste informazioni hanno consentito di ricostruire la storia del peso (precedentemente e da quando iniziato il problema alimentare, con il peso pi basso e pi alto mai raggiunto). Atteggiamento verso il problema alimentare e il suo trattamento . In questa fase si cercato di capire quale fosse l'opinione della paziente circa il suo problema e su ci che in qualche modo lo mantiene. E' stato importante inoltre comprendere le aspettative e le speranze nei confronti del trattamento e i suoi obiettivi futuri. Tutto questo ha consentito di creare una formulazione dei processi di mantenimento insieme alla paziente. E' stato quindi creato un diagramma dei processi di mantenimento che servito per far comprendere alla paziente quanto il disturbo si basi su un meccanismo che genera un circolo vizioso tra elementi che sono in correlazione tra loro. Soltanto affrontando i circoli viziosi si potranno conseguire i risultati sperati. Grazie alla formulazione personalizzata stato possibile per Vanessa comprendere cosa debba essere preso di mira per avere successo nel trattamento ed stata fornita alla paziente una copia del diagramma costruito. Da un punto di vista pratico stato spiegato cosa implicher il percorso di terapia (natura del trattamento, aspetti pratici circa cosa avviene in seduta ecc.) e sono stati introdotti l'automonitoraggio in tempo reale e l'assegnazione di compiti a casa. L'automonitoraggio semplicemente una registrazione continua di

comportamenti, pensieri ed emozioni. Avviene attraverso la compilazione di schede di monitoraggio (ne sono state consegnate una ventina alla fine della seduta), tali da consentire una registrazione dettagliata delle informazioni. Si 77

richiede quindi di registrare tutto ci che mangia o che beve. Il foglio, diviso in colonne, consente di inserire le informazioni rispettivamente a orario, cibo e bevande consumate, luogo, indicazione di episodi che in quel momento percepisce come eccessivi e quindi come abbuffate, presenza o meno comportamenti compensatori (vomito auto-indotto, uso di lassativi e/o

diuretici), ulteriore colonna per registrazioni di pensieri ed emozioni (fig.3). E' stata spiegata alla paziente l'importanza di questa tecnica, in quanto utile per avere un quadro pi chiaro circa gli eventi e facilitante il cambiamento. Per quel che concerne i compiti a casa, (sono stati definiti in un foglio consegnato alla paziente e intitolato "i prossimi passi") oltre a iniziare il monitoraggio in tempo reale, la paziente stata invitata a rivedere la formulazione creata in seduta, cos da poter apportare eventuali modifiche nella seduta successiva. Nella fase finale sono stati riassunti i contenuti della seduta e si programmato il prossimo incontro.

La seduta successiva avvenuta a 4 giorni di distanza dalla precedente. Si seguito il seguente ordine del giorno: 1) misurazione del peso in seduta; 2) analisi delle schede di monitoraggio; 3) analisi della formulazione; 4) psicoeducazione rispetto al peso e alla sua misurazione. Il peso stato controllato insieme a Vanessa, letto ad alta voce e riportato su un grafico predisposto allo scopo. Ci ha permesso alla paziente di guardare globalmente alle fluttuazioni del suo peso rispetto al tempo, evitando cos di concentrarsi esclusivamente su una singola misurazione. Per quanto concerne l'analisi delle schede di automonitoraggio l'obiettivo stato quello di far prendere dimestichezza alla paziente con il monitoraggio in tempo reale. E' questa infatti una attivit molto importante, proprio perch consente di avere informazioni dettagliate circa i singoli episodi alimentari. Vanessa apparsa da subito ben motivata e ha completato le schede di automonitoraggio richieste alla fine della prima seduta. La verifica ha consentito di sondare l'atteggiamento della paziente e di verificare a che distanza dall'episodio alimentare stata fatta la registrazione 78


ORARIO

Data24Febbraio
CIBOEBEVANDE CONSUMATE

LUOGO

V/L

CONTESTOE COMMENTI

7.00

Yogurt Caff Cornetto Insalata con petto di pollo Maionese Bevanda dietetica 3 fette di pane con marmellata 1 panino al latte con cioccolato 1 pezzo di torta allarancia Bevanda dietetica 3 cucchiai di burro di arachidi vaschetta di gelato 1 barretta energetica Bevanda dietetica

Bar

Prover a non abbuffarmi

12.00

Bar

Pranzo

Dalle 18.30 alle 19.20

Cucina

* * * * *

V V

Non riesco a smettere, non mi controllo, ci risiamo, ho tradito me stessa.

21.15

1 mozzarella panino

Cucina

Anche oggi non sono riuscita a controllarmi, mi odio, non ce la far mai.

Fig. 3 Una scheda di monitoraggio di Vanessa

Dopo

aver

analizzato

le

informazioni

fornite

attraverso

le

schede

di

monitoraggio si chiesto alla paziente di rivedere la formulazione del caso e di commentare il grafico costruito nella seduta precedente. Ci ha permesso di 79

verificare l'esistenza di eventuali avvenute variazioni circa le caratteristiche di base del disturbo. Vanessa non ha trovato variazioni di rilievo, ne ha fornito nuovi aspetti relativi ai fattori di mantenimento del suo disturbo. Come detto precedentemente nel corso della seduta stata effettuata una psicoeducazione concernente il peso e la sua misurazione. In particolare stato chiarito alla paziente il fatto che il peso pu subire diverse fluttuazioni nel corso del tempo. Anche all'interno di una singola giornata pu variare e ci dipende da una serie di innumerevoli fattori, quali ad esempio lo stato dell'intestino o i livelli di idratazione corporea. Frequenti misurazioni nell'arco della giornata possono portare cos a conclusioni errate, proprio perch indicano variazioni ponderali insignificanti, innescando un regime di restrizione calorica. E' stato spiegato quindi alla paziente che improbabile poter influenzare a lungo termine il proprio peso corporeo, proprio perch quest'ultimo sotto stretto controllo fisiologico. In quest'ottica stato spiegato a Vanessa che meglio non avere fin da subito un obiettivo relativo a uno specifico intervallo di peso, quanto piuttosto quello di concentrarsi su una stabilizzazione delle sue abitudini alimentari. La parte finale della seduta stata destinata alla discussione di eventuali aspetti che la paziente ha voluto approfondire, come la richiesta di

delucidazioni circa la nozione di BMI (Indice di Massa Corporea). E' stato in questo caso spiegato a Vanessa che l'indice permette di rappresentare il peso in base all'altezza ed dato dal peso in kg diviso per il quadrato dell'altezza espressa in metri. Alla fine della seduta sono stati riassunti i concetti affrontati e sono stati assegnati i compiti da svolgere a casa: migliorare le registrazioni relative all'automonitoraggio e resistere dal pesarsi.

Le restanti 5 sedute della fase 1 hanno seguito una struttura standard, del tipo: misurazione del peso in seduta, discussione dei compiti a casa e delle schede di automonitoraggio, creazione di un ordine del giorno, conclusione con sintesi dei concetti affrontati e assegnazione dei compiti a casa.

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In questa fase la paziente stata istruita circa i suoi problemi alimentari. E stato inoltre fornito alla paziente il libro "Come vincere le abbuffate" (Fairburn, 2008. Positive Press) e le stato chiesto di leggerlo, come compito a casa. Attraverso la psicoeducazione infatti viene facilitato il compito di istruire la paziente circa i suoi problemi alimentari ed importante che ci venga affrontato a questo punto del trattamento. Durante le sedute successive stato possibile fornire alla paziente

informazioni aggiuntive circa il disturbo alimentare e le sue caratteristiche cliniche, le modalit specifiche del suo stare a dieta (considerando le innumerevoli regole difficili da rispettare), le abbuffate e le relative pratiche compensatorie (vomito auto-indotto e uso improprio di lassativi e diuretici), eventuale presenza di esercizio fisico eccessivo. Oltre agli aspetti psicoeducativi, durante queste sedute si sottolineato quanto sia necessario e fondamentale per Vanessa iniziare a implementare una alimentazione regolare. Attuando infatti una regolarizzazione dell'alimentazione stato possibile infatti diminuire gli episodi di abbuffate. Lattenzione si focalizzata quindi sulla possibilit per la paziente di eliminare le condotte errate, quali il mangiare di rado o il rimandare i pasti. Vanessa ha accettato positivamente le nuove prescrizioni. In particolare stata fornita la seguente consegna: fare tre pasti pianificati al giorno, pi due spuntini pianificati (colazione, pranzo, spuntino a met pomeriggio, cena, spuntino serale), durante i quali vigeva il divieto di purging (vomito, uso di lassativi, diuretici) e di conteggio delle calorie. A vanessa stato dato il consiglio di programmare in anticipo i pasti e gli spuntini della giornata. Inoltre avrebbe dovuto evitare un intervallo di pi di quattro ore tra i pasti e gli spuntini pianificati. L'enfasi stata posta pertanto rispetto a quando la paziente mangia e non a cosa mangia. Attraverso una attenta pianificazione Vanessa stata in grado di meglio gestire la distribuzione dei suoi episodi alimentari, comprendendo in questo senso quanto erronea possa essere stata una valutazione basata sulle sensazioni di fame o pienezza.

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E' stato spiegato quanto sia importante che i pasti abbiano un inizio e una fine (formalizzazione dei pasti). Si deve evitare di mangiare direttamente dalle confezioni e mentre si svolgono altre attivit. In particolare stata contrastata l'abitudine della paziente a "piluccare" il cibo durante l'arco della giornata, magari aiutandosi masticando una gomma da masticare. Per quel che concerne il purging, l'uso improprio di diuretici e lassativi stato affrontato attraverso un programma di riduzione pianificata. Da un punto di vista cognitivo stata affrontata la paura di Vanessa di avere un addome molto sporgente. E' infatti nota la percezione di un addome sporgente nelle pazienti con disturbo dell'alimentazione. La paziente in particolare, passava molto tempo a guardarsi allo specchio di profilo, subito dopo aver mangiato, per constatare se si fossero evidenziate differenze significative fra il prima e il dopo. Per far comprendere a Vanessa quanto sia improbabile una variazione dell'addome stato chiesto, come compito, di verificare se riusciva a notare una differenza nella forma del corpo delle altre persone dopo che avevano mangiato. Una volta messo in pratica l'esercizio Vanessa si resa conto di quanto improbabile possa essere tale variazione.

4.2 FASE 2-3 (10 sedute)

Da questo punto in poi del trattamento sono stati affrontati i principali meccanismi di mantenimento del disturbo. Nella fattispecie leccessiva valutazione della forma del corpo, del peso e il loro controllo occupano un posto strategico nella maggior parte delle formulazioni delle pazienti, ed in particolare nella formulazione di questo caso clinico. A questo punto del trattamento sono stati formulati alcuni obiettivi

fondamentali: 1) promuovere limportanza di altri domini di autovalutazione; 2) affrontare il check della forma del corpo;

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3) affrontare levitamento dellesposizione del corpo; 4) affrontare il sentirsi grassa. A tal proposito Vanessa stata istruita circa i suoi meccanismi di

autovalutazione, specificando quanto eccessiva sia la sua valutazione rispetto alla forma del corpo e al suo aspetto fisico. Lobiettivo stato quello di far rendere conto alla paziente di quanto siano sovradimensionati questi aspetti della sua vita rispetto agli altri. E stata pertanto compilata una lista delle aree di vita importanti per la sua autovalutazione (famiglia, lavoro, amici, forma del corpo, peso e alimentazione ecc.) e a partire da questa stato creato un grafico a torta provvisorio, avente una parte largamente predominante relativa proprio alla valutazione eccessiva di forma, peso e alimentazione. Come compito a casa, alla paziente stato chiesto di considerare le implicazioni del proprio schema di autovalutazione. La conseguenza naturale stata il rendersi conto, da parte di Vanessa, delle conseguenze negative di una sua valutazione eccessiva circa gli aspetti legati alla forma, peso e alimentazione. Avere un grafico a torta con una fetta predominante restringe infatti la propria dimensione di vita, marginalizzando altri aspetti importanti (si pensi ai deficit interpersonali secondari e allimpatto sulla socializzazione). Conseguenza quindi un impoverimento generale dellesperienza di vita. Inoltre la paziente forma ha e potuto peso comprendere visto che che impossibile dimensioni gestire sono

interamente

corporeo,

tali

specificatamente sotto controllo fisiologico. Tali attivit semmai, messe in atto in risposta a queste specifiche preoccupazioni, intensificheranno

linsoddisfazione e le stesse preoccupazioni, generando quindi innumerevoli circoli viziosi. Nel momento in cui la paziente desidera ridurre lampiezza degli aspetti sovradimensionati nel suo grafico a torta, comprende che necessario coinvolgersi negli altri aspetti della vita fino a quel momento messi da parte. Vanessa decide di impegnarsi in due attivit che la interessavano prima dellinsorgenza del disturbo: la passione per la fotografia e la collaborazione con una ludoteca per far giocare i bambini.

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Per affrontare il check della forma del corpo stato dapprima chiesto alla paziente di registrare ogni occasione in cui si controlla e di specificare cosa faccia (si guarda allo specchio, utilizza il metro a nastro per misurare vita e cosce, cerca di vedere se possibile sentire le ossa) e successivamente le stato chiesto perch si controlli e quali possano essere le conseguenze di tale comportamento. Tali considerazioni sono state molto utili per far comprendere a Vanessa che i ripetuti controlli, focalizzandosi sulle parti del proprio corpo e del proprio aspetto che non piacciono e che non vengono apprezzate, finiscono invariabilmente per mantenere linsoddisfazione e le preoccupazioni. A partire da queste evidenze si chiesto di interrompere le misurazioni con il metro a nastro e i tentativi di provare a sentire le ossa in alcune parti specifiche del corpo. Per quel che concerne il guardarsi allo specchio stato fatto notare alla paziente che il guardarsi minuziosamente non fa altro che mantenere linsoddisfazione per il proprio corpo. Inoltre questo amplifica i difetti percepiti. Da un lato la paziente tendeva a concentrare lattenzione su alcune sue specifiche parti del corpo e dallaltro era riluttante a osservare certe zone senza vestiti. Lideale non focalizzare prevalentemente la propria attenzione solo sulle parti del corpo che non piacciono e pertanto stato chiesto a Vanessa di osservare anche il resto del suo corpo, compresi i capelli, le mani o i piedi. E stata avviata in proposito una esposizione graduale al proprio corpo, basata sulla scoperta da parte della paziente di tutte le parti che lo compongono. La paziente inoltre impiegava molto tempo a provare i vestiti di fronte allo specchio. Ci accadeva prima di uscire e spesso linsoddisfazione che ne derivava poteva portarla a non uscire pi. Per ovviare a questa modalit di comportamento stata data alla paziente la prescrizione di decidere cosa indossare prima di provarlo e comunque di non farlo di fronte allo specchio. La paziente inoltre, cos come spesso accade nei casi di disturbo alimentare, tendeva a confrontarsi ripetutamente con le altre persone. Il modello di confronto era di solito rappresentato da persone magre e di bellaspetto. Per affrontare questa forma di check le stato chiesto di non scegliere le persone con cui confrontarsi, bens di effettuare il confronto con ogni persona

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che quel determinato giorno avesse incontrato. Tale compito ha permesso a Vanessa di comprendere che la forma del corpo ampiamente variabile da una persona allaltra e soprattutto che il fatto di essere desiderabili e attraenti non direttamente connesso alla magrezza. Vi sono semmai altre caratteristiche personali che possono essere ritenute pi o meno apprezzabili, come particolari attitudini, un certo tipo di carattere o lintelligenza. Una volta intaccato il check e levitamento della forma del corpo stato affrontato il trattamento del sentirsi grassa. La paziente ha potuto comprendere che vi sono differenze tra il sentirsi grassa e lessere oggettivamente grassa e che nel primo caso vi sono fluttuazioni quotidiane anche intense, conseguenti a situazioni specifiche e al modo di reagire ad esse. E stato utile per Vanessa monitorare, durante larco della giornata, i momenti in cui pi intensa stata la sensazione del sentirsi grassa, cos da cogliere eventuali emozioni mascherate. Una volta intaccate le preoccupazioni per la forma e peso del corpo, il check ed il sentirsi grassa, il trattamento ha preso di mira la restrizione dietetica cognitiva, comprese le regole dietetiche ed il controllo dellalimentazione. La restrizione dietetica cognitiva, come noto, non sempre comporta una ipoalimentazione meramente fisiologica (dovuta a restrizione dietetica

calorica), nel senso che spesso i tentativi di ridurre il cibo possono avere pi o meno successo. Vanessa considerava lo stare a dieta come un fattore positivo, nel senso che vedeva in tale attivit la rappresentazione della sua forza di volont e del fatto che fosse molto brava a mantenere il controllo. Scopo dellattivit clinica stato quello di far comprendere alla paziente che lo stare a dieta rappresentasse una delle maggiori cause di preoccupazione sul cibo, creasse ansia e tendesse di fatto a impoverire lo stile alimentare ed il modo in cui Vanessa si approcciava al cibo. La dieta inoltre pu essere considerata come uno dei fattori predisponenti allinnescarsi delle abbuffate e ne peraltro una delle modalit compensatorie.

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Da un punto di vista cognitivo ci si concentrati sullanalisi e sulla messa in discussione delle rigide e inflessibili regole alimentari, cercando di smantellare progressivamente le credenze sottostanti. Per identificare con chiarezza le regole alimentari stato chiesto a Vanessa di specificare: 1) cosa mangiasse (o non mangiasse); 2) quando mangiasse; 3) quanto mangiasse (con conteggio delle calorie). Una volta elencate su un foglio le regole alimentari presenti stato chiesto di immaginare una violazione delle regole. Infrangere le regole comporta lattivazione di molteplici preoccupazioni, legate allaumento di peso, al diventare grassa ecc. E stato pertanto ideato un programma pianificato per infrangere le regole specificate precedentemente e questo ha consentito di verificare che in fin dei conti ci non comporta alcuna delle conseguenze temute e immaginate. Infrangere le regole in modo pianificato ha consentito a Vanessa di godere dei vantaggi insiti nel liberarsi di tali regole. Alcune delle regole a cui si sottoponeva la paziente: evitava di mangiare nei locali pubblici, nei self-service o nelle mense, dove cio non era in grado di stabilire e controllare accuratamente la composizione del cibo. Inoltre evitava deliberatamente alcuni cibi, in quanto questi erano considerati causa di facile aumento di peso. In particolare non mangiava alcuni tipi di cioccolatini, patatine speziate, gelati, burro di arachidi. Fu chiesto pertanto di stilare una lista di cibi evitati e di creare una sorta di graduatoria che comprendesse da un lato i cibi pi facilmente accettati e dallaltro quelli considerati pi difficili e verso cui era particolarmente riluttante. Fu chiesto poi, nelle settimane successive, di introdurre

progressivamente i cibi dellelenco nella dieta, partendo da quelli pi graditi e fino a quelli verso i quali mostrava maggiori timori. Gradualmente lesposizione ai cibi evitati ha contribuito a smantellare le regole alimentari che sostenevano il disturbo. La paziente ha potuto constatare che non esistono cibi ingrassanti in assoluto, in quanto le conseguenze dipendono semmai dal contributo energetico e calorico di cibo ingerito.

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Inoltre decidere di non mangiare cibi nei locali o nei ristoranti contribuisce sicuramente a una forma di impoverimento e di isolamento sociale. Nel momento in cui le regole dapprima inflessibili hanno cominciato a indebolirsi, venuta meno limpalcatura di base della restrizione dietetica cognitiva e con essa sono diminuite le abbuffate.

4.3 FASE 4 (3 sedute)

L'ultima

fase

del

trattamento

consistita

in

sedute

con

cadenza

bisettimanale. L'obiettivo finale del trattamento stato quello di far si che i miglioramenti ottenuti da Vanessa fossero mantenuti a lungo termine. A tal fine si reso necessario verificare quanto i meccanismi di mantenimento siano stati resi inoffensivi e quanto abbiano perso influenza nella fisiologia del disturbo. E stata interrotta la misurazione del peso della paziente in seduta e questa stata invitata ad effettuare la stessa procedura a casa, a intervalli regolari e in giorni prestabiliti. Si cercato in questa fase di minimizzare i rischi di ricadute, trattando le preoccupazioni nei confronti della fine del trattamento e adottando uno stile terapeutico pi orientato al futuro. E stato spiegato alla paziente che eventuali piccole ricadute possono essere messe in conto e a tale scopo sono state insegnate tecniche di problem solving proattivo (che contemplano identificazione e specificazione del problema, analisi delle soluzioni possibili, scelta della migliore soluzione) al fine di fronteggiare eventuali eventi scatenanti. Al fine di verificare i progressi di Vanessa stato somministrato nuovamente l'Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q 6.0) per il quale stato riportato un punteggio pari a 1.10 e quindi significativamente pi basso rispetto a quello riportato nella fase di assessment (si veda fig. 2). Questo ha consentito a Vanessa di sperimentare quantitativamente quanto fosse

progredita, verificando i suoi risultati.

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Alla paziente sono stati consegnati infine due programmi personalizzati di mantenimento, a breve termine e a lungo termine. Il primo comprendente prescrizioni e consigli utili per gestire gli aspetti trattati durante la terapia, quali la restrizione dietetica cognitiva e calorica, leccessiva valutazione della forma del corpo e del peso, le abbuffate e le condotte compensatorie, compresa perdita e controllo del peso. Il secondo comprendente consigli su come minimizzare il rischio di ricadute, cogliere precocemente eventuali segni di allarme e far fronte agli eventi scatenanti.

5. FOLLOW-UP E CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE


In accordo a quanto prescritto dal protocollo stato fissato un incontro di follow-up a 20 settimane di distanza dallultima seduta di trattamento. Alla paziente stato somministrato nuovamente l'Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q 6.0). La paziente ha riportato un punteggio stabile, in linea con quello ottenuto a fine trattamento e ha mantenuto i progressi acquisiti in precedenza.

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Capitolo V
CLAUDIO: UN CASO DI ATTACCO DI PANICO CON AGORAFOBIA

1. CARATTERISTICHE CLINICHE DEL DISTURBO DI PANICO


Gli attacchi di panico possono essere considerati come una improvvisa manifestazione di ansia, ove quattro o pi sintomi somatici o cognitivi aumentano progressivamente o si manifestano entro un periodo di 10 minuti. Classicamente si ha la presenza di capogiri, sudorazione, tachicardia o tremori per quel che concerne le risposte somatiche, mentre da un punto di vista pi propriamente cognitivo i sintomi riguardano la paura di perdere il controllo o di diventare pazzo e pi frequentemente la paura di soffocare o di morire. Il disturbo di attacco di panico, affinch possa essere diagnosticato, deve comprendere una presenza ricorrente e inaspettata della sintomatologia. Successivamente, e per un periodo di almeno un mese, il soggetto deve riportare un intenso timore di avere altri attacchi e devono comunque essersi manifestati almeno due episodi spontanei. Affinch la diagnosi possa essere corretta necessario che si possa escludere la presenza di fattori o patologie organiche che possano in qualche modo determinare lo stato di attivazione ed il suo mantenimento, come nel caso dell'intossicazione da sostanze (da caffeina, anfetamine, ecc.) o di disfunzioni della tiroide (ipertiroidismo). Da un punto di vista cognitivo risulta centrale il timore circa l'esperienza di alcuni eventi specifici. Ci si inquadra nel modello del disturbo di panico proposto da Clark (1986), ove il disturbo stesso sarebbe il risultato di catastrofiche interpretazioni circa gli eventi e dalle quali si originerebbe una sequenza di pensieri, emozioni e sensazioni tali da innescare un vero e proprio circolo vizioso. L'evento attivante verrebbe quindi interpretato in termini di

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pericolo e tale minaccia attiverebbe lo stato di ansia, innescando i sintomi somatici associati. La presenza dei sintomi verr cos interpretata in termini catastrofici segnalando ulteriore pericolo e ci contribuir ulteriormente all'incremento dell'ansia e del livello di attivazione complessiva dell'individuo. Reazioni emotive a specifici stimoli quindi, innescheranno sensazioni corporee e queste ultime contribuiranno alla generazione di pensieri negativi circa le stesse sensazioni corporee, generando cos ulteriore ansia. Tale circolo vizioso culminer con l'attacco di panico, sostenuto da ulteriori fattori di mantenimento, quali l'attenzione selettiva riguardo alle sensazioni corporee, i comportamenti protettivi e l'evitamento. I comportamenti protettivi in particolare, sono alla base del mantenimento del disturbo, in quanto impediscono la disconferma delle convinzioni catastrofiche erronee e fanno si che il mancato avverarsi delle conseguenze temute venga imputato alle stesse condotte disfunzionali.

1.1 TRATTAMENTO

Il trattamento deve avvenire successivamente a un assessment approfondito che consenta di giungere a una buona concettualizzazione del caso. Questo deve fornire informazioni circa la natura delle interpretazioni

catastrofiche erronee e dei comportamenti protettivi e di evitamento, nonch una descrizione delle situazioni temute. Tale analisi consente appunto di individuare le componenti del circolo del panico. E' utile inoltre una misura della frequenza e dell'intensit degli episodi (a tal fine si possono utilizzare specifici questionari o anche il diario dell'attacco di panico). Una volta ricostruiti i meccanismi che sono alla base del disturbo auspicabile introdurre al paziente il modello ricavato dalle informazioni raccolte, con l'obiettivo di mettere in evidenza l'esistenza del circolo vizioso e in ultima istanza il legame tra le sue componenti e l'aumento dei sintomi.

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Tale compito pu essere facilitato attraverso l'utilizzo di metafore che facilitino la comprensione dei legami reciproci appartenenti al circolo del panico, ma anche manipolando i comportamenti protettivi durante le sedute terapeutiche, cos da chiarire quanto questi impediscano realmente la verifica delle previsioni catastrofiche attese. Alla luce di quanto evidenziato l'obiettivo principale del trattamento consiste quindi nella riduzione delle credenze che sono associate alle interpretazioni erronee degli stimoli in termini di pericolo incombente. La messa in discussione delle credenze necessaria per scardinare le fondamenta che costituiscono la base del disturbo. A tal fine vengono utilizzate strategie di riattribuzione. Le strategie di riattribuzione comportamentale si basano su veri e propri esperimenti che permettono l'induzione del sintomo (e delle sensazioni di panico) al fine di modificare le credenze sottostanti e mettono in evidenza le interpretazioni erronee. Fra i compiti pi comuni vi l'induzione di iperventilazione (che facilita la comparsa di sintomi somatici quali l'aumento del battito cardiaco, sensazioni di calore, di mancamento, di dissociazione ecc.) e i compiti di esercizio fisico. In generale l'esaltazione dei sintomi permette di dimostrare che le

conseguenze temute non si avverano e che le credenze possono essere smentite. Tale evidenza ha come conseguenza diretta l'eliminazione delle condotte di evitamento in associazione a una diminuzione dei comportamenti protettivi. Tra le tecniche comportamentali pi utilizzate vi l'esposizione allo stimolo temuto, che pu essere in vivo o in immaginazione. In genere gli esercizi di esposizione vengono organizzati secondo una gerarchia di difficolt graduale e crescente. Un esempio la

desensibilizzazione sistematica (Wolpe, 1958; Goldfried e Davison, 1976) in cui si insegna al paziente una tecnica di rilassamento associata alla costruzione di una gerarchia e alla rappresentazione graduale di situazioni che generano ansia.

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Tra le strategie di riattribuzione vi sono anche le tecniche di riattribuzione verbale che si basano su procedure di confutazione delle prove che sostengono l'interpretazione erronea. Il paziente invitato alla ricerca di tali prove e viene introdotto in una sorta di "scoperta guidata" basata sull'educazione e sull'analisi razionale delle

controevidenze.

2. OSSERVAZIONI DI PRIMO COLLOQUIO


Claudio si presenta in studio in anticipo. Mi riferisce che ha aspettato con ansia in sala dattesa, avrebbe voluto cominciare la seduta il prima possibile. Appare molto agitato, osserva con attenzione i quadri appesi alle pareti. Una volta iniziato il colloquio per si blocca, leloquio si inceppa, poi riprende a raccontare ci che ha anticipato per telefono. Utilizza una produzione espressiva poco modulata. E comunque partecipe ed ha un atteggiamento collaborativo. Lesame di realt congruo, con discrete capacit attentive. Sottolinea pi volte di voler risolvere i suoi problemi e di poter far fronte senza difficolt alle situazioni nelle quali manifesta il disturbo.

3. ASSESSMENT
3.1 INTRODUZIONE

L'assessment stato svolto durante 5 incontri settimanali della durata di 50 minuti ciascuno, compresa una seduta finale di restituzione, ove sono stati definiti il contratto terapeutico e gli obiettivi dell'intervento. Durante tale fase stato possibile esplorare il caso, soprattutto per quel che concerne l'anamnesi personale e familiare, nonch la storia del problema e il funzionamento attuale.

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Nella fase di assessment stata somministrata la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0):

SCHEDA
Scheda2 Scheda3 Scheda5 Scheda6 Scheda7

SCALA
STAIX1Ansiadi stato STAIX2Ansiadi tratto EPQ/R Estroversione EPQ/R Nevroticismo EPQ/R Psicoticismo EPQ/RLie QPF/RDisturbi psicofisiologici IPF IPPH IP1Calamit IP2Eventisociali IP3Animali

PUNTEGGIO
90.9 95.4 60.8 61.5 56.8 13.4 73.3 42.4 27.7 43.6 31.5 34.2

SCHEDA
Scheda8 Scheda9

SCALA
IP4Viaggi IP5Sangue QDSintomi depressivi MOCQ/R MOCQ/R1 Checking MOCQ/R2 Cleaning MOCQ/R3 Doubting STAIDIFF STAIACC IndiceIR

PUNTEGGIO
97.4 37.2 70.1 31.8 21.3 18.9 78.2 76.7 App App App

Scheda10 STAIX1R

Protocollovalido

3.2 ANAMNESI PERSONALE E FAMILIARE

Claudio ha 24 anni, nato a termine da parto eutocico. Frequenta l'ultimo anno del corso di laurea in ingegneria gestionale. E' figlio unico. Suo padre un architetto e svolge un incarico presso una amministrazione pubblica presente sul territorio. La madre anch'essa un architetto ma attualmente non svolge alcuna attivit lavorativa. In passato ha lavorato presso uno studio di design, ma ha poi lasciato a causa di incomprensioni con il socio dello studio. Fin da piccolo vive a contatto con la nonna materna, in quanto i genitori non sono presenti quasi mai a casa per motivi di lavoro. 93

Riferisce uno sviluppo somato-psichico nella norma, ne sono riferiti particolari problemi di salute, a parte una allergia stagionale che lo accompagna da diversi anni e a un intervento chirurgico subito allet di 8 anni per curare un ernia scrotale Assenza di disturbi psichiatrici nell'ambito familiare e in quello relativo alle ascendenze prossime. La madre tuttavia descritta come persona ansiosa, ed in passato ha sofferto anchessa di attacchi di panico. Non fuma ne beve. Non assume farmaci, a parte qualche antinfiammatorio in caso di mal di testa o mal di denti. Riferisce di essere stato un bambino giocoso ed estroverso. Frequenta con profitto la scuola elementare e media e le maestre informano i genitori che il figlio portato per le materie scientifiche e la matematica. Si iscrive al liceo scientifico e partecipa alle olimpiadi della matematica, classificandosi fra i primi posti a livello nazionale. Durante gli anni del liceo matura la decisione di diventare ingegnere, assecondato dai genitori (soprattutto dal padre). Da un punto di vista relazionale e affettivo, Claudio riferisce di aver coltivato da sempre le amicizie, e di essersi circondato di persone allegre e divertenti. Primo innamoramento a 15 anni. Prende una cotta per una sua compagna, ma viene respinto. Una storia qualche anno pi tardi, con una coetanea sua vicina di casa. Dopo un lungo corteggiamento lei accetta di uscire con lui. Claudio riferisce di aver avuto le prime esperienze sessuali nellambito di questo rapporto, e queste sono descritte come una "scoperta gratificante": Claudio timido e insicuro, Daniela molto pi esperta e "spregiudicata" cos come lui la definisce. Una storia durata parecchi anni, e finita nel modo peggiore: Claudio scopre che Daniela lo tradisce e la vede mentre si incontra con laltro. La fine della storia ha rappresentato per Claudio una profonda delusione e una ferita molto dolorosa. Claudio ha avuto qualche altra storia, ma nulla di serio e di impegnativo. Attualmente riferisce di non avere alcuna storia e di frequentare meno gli amici, in conseguenza dei suoi problemi di ansia.

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Sottolinea limportanza che ha avuto per lui la nonna materna, con la quale ha condiviso buona parte della sua infanzia, visto che i genitori erano spesso assenti per motivi di lavoro, una importanza tale da considerare la nonna come la sua seconda madre. La sua scomparsa, avvenuta di recente segna un momento destabilizzante, la perdita di un punto di riferimento e linizio di un periodo che Claudio descrive come difficile, periodo in cui avviene lesordio del primo attacco di panico.

3.3 STORIA DEL PROBLEMA E FUNZIONAMENTO ATTUALE

Il paziente decide di rivolgersi al terapeuta su suggerimento della madre e del suo medico di base, perch da circa un anno e poco dopo la scomparsa della nonna, soffre di disturbi d'ansia, con ripetuti e frequenti attacchi di panico. Claudio decide di affrontare il disturbo in considerazione del forte disagio che questi episodi hanno comportato e della conseguente limitazione della sua qualit di vita. Gli episodi d'ansia si verificano quando il paziente si trova fuori casa e in luoghi pubblici. Claudio riferisce di essersi sentito male diverse volte. La prima volta quando si trovava all'interno di un ufficio postale, poi dopo qualche giorno anche in banca. Successivamente gli capitato di avere un attacco di panico al ristorante ed infine, circa una settimana prima dell'appuntamento, anche in palestra, con conseguente disagio sociale e senso di vergogna nei confronti delle persone e degli amici che hanno assistito allepisodio. In tutti casi riportata intensa tachicardia, palpitazioni, senso di vuoto, capogiri, derealizzazione. In conseguenza di tali episodi decide progressivamente di allontanarsi dai luoghi pubblici e affollati, diminuisce le interazioni con gli amici, aumenta il tempo in cui sta in casa e diminuiscono quindi le occasioni di interazione sociale.

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3.4 STRUMENTI DIAGNOSTICI UTILIZZATI

Complessivamente stata somministrata la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0) e il Panic Rating Scale (PRS) (Wells, 1997), una scala di valutazione costituita da 4 domande utili per avere maggiori informazioni circa gli episodi di panico avvenuti nellultima settimana, la frequenza, la sintomatologia e i comportamenti protettivi.

3.5 IPOTESI DIAGNOSTICA E CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO

Il paziente ha riferito di aver avuto ricorrenti e inaspettati attacchi di panico. Successivamente ha riportato, per almeno un mese, la preoccupazione di avere altri attacchi. E inoltre riportata e descritta ansia relativa al trovarsi in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile allontanarsi o chiedere aiuto nel caso di attacco di panico. Il paziente riferisce che tali situazioni vengono opportunamente evitate. E stata esclusa la presenza di fattori organici, quali lintossicazione da caffeina o anfetamine e ipertiroidismo. La batteria CBA 2.0 ha confermato la presenza di una elevata ansia di tratto (STAI X2), nonch una intensa paura per tutte quelle situazioni che comportano un allontanamento da casa (IP 4). Le informazioni raccolte nei 5 colloqui di assessment e i dati ricavati dalla somministrazione degli strumenti hanno permesso pertanto di formulare la diagnosi di attacco di panico con agorafobia. Dall'analisi dei dati in possesso risultano infatti soddisfatti i criteri indicati nel DSM-IV-TR:

A. Entrambi 1) e 2): 1) Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti 2) almeno uno degli attacchi stato seguito da 1 mese (o pi) di uno (o pi) dei seguenti sintomi: a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi b) preoccupazione a proposito delle implicazioni dellattacco o delle sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, impazzire) c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi. 96

B. Presenza di Agorafobia:

A. Ansia relativa al trovarsi in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o sensibile alla situazione o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono essere fuori casa da soli; essere in mezzo alla folla o in coda; essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile. B. Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti) oppure sopportate con molto disagio o con lansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un compagno. C. Lansia o levitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbo mentale di altro tipo, come Fobia Sociale (per es., evitamento limitato alle situazioni sociali per timore di essere imbarazzato), Fobia Specifica (per es., evitamento limitato ad una singola situazione, come gli ascensori), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., evitamento dello sporco per gli individui con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., evitamento di stimoli associati con un grave fattore stressante) o Disturbo dAnsia di Separazione (per es., evitamento della separazione dalla casa o dai familiari).

C. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come Fobia Sociale (per es., si manifestano in seguito allesposizione a situazioni sociali temute), Fobia Specifica (per es., in seguito allesposizione ad una specifica situazione fobica), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., in seguito allesposizione allo sporco in soggetto con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., in risposta a stimoli associati con un grave evento stressante) o Disturbo dAnsia di Separazione (per es., in risposta allessere fuori casa o lontano da congiunti stretti).

3.6 FATTORI PREDISPONENTI E PRECIPITANTI

Sulla base dei risultati degli strumenti somministrati e di quanto riferito durante i colloqui di assessment stato inoltre possibile individuare l'esistenza di alcuni fattori predisponenti e precipitanti del problema:

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FATTORIPREDISPONENTI

FATTORIPRECIPITANTI

Attacchidipanicodellamadre Insicurezza Contestofamiliare

FinedellastoriadamoreconDaniela Mortedellanonnamaterna

3.7 CONTRATTO TERAPEUTICO E OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Durante il colloquio di restituzione viene spiegato al paziente che il problema diagnosticabile come un attacco di panico con agorafobia, ovvero un disturbo dansia, trattabile con terapia cognitivo comportamentale. Viene spiegato che sar necessario esporsi gradualmente alle situazioni che generano ansia, in modo da farle diminuire progressivamente. Per tali evenienze sar adeguatamente preparato e incoraggiato. L'intervento terapeutico avr quindi i seguenti obiettivi: ricominciare a impegnarsi nelle attivit che si facevano in passato, come recarsi con gli amici nei luoghi di ritrovo, nei locali e in palestra, andare in banca o presso lufficio postale, anche se molto affollato, frequentare assiduamente luniversit e concentrarsi sul miglioramento delle relazioni sociali. Viene spiegato che il percorso terapeutico potrebbe richiedere diversi mesi e si propone un trattamento di 15 sedute settimanali. Viene precisato che tra una seduta e l'altra di primaria importanza l'esecuzione da parte del paziente di compiti terapeutici, necessari per la buona riuscita del trattamento. In questa fase avvenuta la formalizzazione del rapporto.

4. PIANO TERAPEUTICO E TRATTAMENTO

Il trattamento presenta una struttura di base standardizzata. Il protocollo consta infatti di tre fasi ben distinte distribuite su 15 sedute di trattamento in 15 settimane. 98

4.1 FASE 1 (2 sedute)

Attivit concernenti questa fase:


Introduzione del modello cognitivo e costruzione del circolo vizioso partendo

dallanalisi dellultimo attacco di panico


Identificazione delle convinzioni e delle interpretazioni errate Identificazione dei comportamenti protettivi e degli evitamenti

Per consentire una corretta analisi stato chiesto al paziente di formulare dapprima un elenco delle situazioni temute (fig. 1) e successivamente si provveduto a introdurre e compilare in seduta il diario giornaliero di registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD) , cos come specificato di seguito:

SITUAZIONE

PENSIERO

EMOZIONE COMPORTAMENTO

Mi trovo allinterno Noncredodipoteraspettare dellufficio postale. E il mio turno, mi manca laria, pienodigente migiralatesta

Ansia

Escofuori,vadovia


Sono in banca, la porta di Se succede qualcosa, tipo un accesso si guasta e non incendio morir qui dentro, pipossibileuscire noncisonoviedifuga Ansia Paura Chiedo insistentemente di uscire, dichiaro che stopersvenire

C poca aria, mi sento Nello spogliatoio in soffocare. Forse sto per palestra, qualcuno chiude sentirmi di nuovo male, non laporta,cmoltocaldo voglio che mi vedano in quellostato Al ristorante con degli Con tutta questa gente, il amici, siamo in attesa che locale sar a norma? Dove ci assegnino un posto al sono gli estintori e le uscite tavolo disicurezza?

Ansia

Non mi cambio, esco immediatamente

Ansia Paura

Esco un attimo a prendere una boccata daria, poi trovo una scusaperandarevia

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Tale diario altro non che una tabella caratterizzata dallanalisi funzionale allinterno della quale stato possibile inserire dettagli inerenti gli eventi problematici: situazione, emozione e intensit, pensiero automatico (senza risposte razionali allinterpretazione erronea).

ELENCODELLESITUAZIONITEMUTE Recarsiinluoghichiusioaffollati Andareallufficiopostale Andareinufficipubblicioinbanca Negozioaffollato Pizzeriaoristorantepienodigente Palestra Fig. 1 Elenco delle situazioni temute

E stato inoltre somministrato il Panic Rating Scale (PRS) (Wells, 1997), una scala di valutazione costituita da 4 domande utili per avere maggiori informazioni circa gli episodi di panico avvenuti nellultima settimana, la frequenza, la sintomatologia e i comportamenti protettivi. E stato chiesto al paziente, come compito a casa, di compilare giornalmente il diario dellattacco di panico , cos come evidenziato nella fig. 2. Il diario dellattacco di panico uno strumento molto importante, in quanto ha permesso di identificare con facilit le false interpretazioni, in relazione alle sue risposte verbali e comportamentali. Il paziente ha cos potuto osservare con maggior nitidezza le situazioni problematiche e soprattutto la mancanza di correttezza dellimpianto di pensiero a sostegno delle sue interpretazioni. Grazie a questo nuovo modo di guardare al suo disturbo, il paziente ha cominciato a comprendere il modello cognitivo alla base dellattacco di panico e la natura circolare delle sue strutture di base ( psicoeducazione al disturbo ): a partire da fattori scatenanti interni/esterni giudicati pericolosi si

100

attiva uno stato dansia che innesca sintomi somatici e cognitivi specifici. Una ulteriore interpretazione erronea circa tale sintomatologia pu generare ulteriore ansia e una escalation tale da portare allattacco di panico (fig. 3).

DATA

SITUAZIONE

PRINCIPALE SENSAZIONE FISICA/MENTALE

PENSIERONEGATIVO (Interpretazione erronea)

RISPOSTAAL PENSIERO NEGATIVO

NUMERO TOTALE DEGLI ATTACCHIDI PANICO

Lun Mar Mer Gio Ven Sab Dom

Vadoallaposta perpagarela bolletta Inpizzeriacon gliamici

Mimancalaria, misudanole mani Tachicardia, derealizzazione

Misentomorire, moriro?

Stoperimpazzire,non volevovenirequidi sabato,csempre troppagente

Fig. 2 Esempio di diario giornaliero degli attacchi di panico

Il diario giornaliero di registrazione dei pensieri disfunzionali ha consentito inoltre di meglio mettere in luce i comportamenti protettivi adottati da Claudio e gli evitamenti messi in atto per tutelarsi dalle situazioni temute. Purtroppo i comportamenti protettivi impediscono una disconferma delle interpretazioni erronee e mantengono il disturbo in forza del fatto che a loro imputato il mancato avverarsi delle conseguenze temute.

4.2 FASE 2 (8 sedute)

Attivit concernenti questa fase:


Generazione di risposte razionali ai pensieri disfunzionali grazie alle prove

di disconferma 101

Modificazione

delle

cognizioni

dei

comportamenti

coinvolti

nel

mantenimento del disturbo attraverso riattribuzione verbale e modificazioni comportamentali


Analisi delle credenze sottostanti

Struttura della seduta: 1) analisi dei compiti svolti a casa (diario dellattacco di panico con risposte razionali, esercizi di esposizione, riduzione dei comportamenti protettivi); 2) identificazione dei pensieri automatici/credenze e impiego di riattribuzioni cognitive e comportamentali; 3) descrizione del ruolo dei pensieri e dei comportamenti nella concettualizzazione generale del caso.

Fig. 3 Concettualizzazione del disturbo di panico secondo il modello di Clark (1986), modificato da Wells (1999)

102

Questa risulta essere la fase centrale del trattamento. La concettualizzazione condivisa con il paziente stata portata avanti e si arricchita. La registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD) , utilizzata nella prima fase del trattamento, divenuta pi specifica, grazie a una maggiore

consapevolezza del paziente circa il legame che intercorre tra pensieri ed emozioni. Pertanto, al modello presentato precedentemente sono state aggiunte colonne per la registrazione delle interpretazioni alternative (ossia delle risposte razionali, con grado di convinzione), della rivalutazione del grado di convinzione dei pensieri automatici precedenti e delle emozioni implicate (si veda in proposito Wells A., 1997. Trattamento cognitivo dei disturbi dansia , McGraw-Hill). In virt della ristrutturazione cognitiva adottata stata possibile una progressione del trattamento. Attraverso le tecniche cognitive

( riattribuzione verbale ) stato infatti possibile attaccare le convinzioni e le credenze sottostanti i pensieri automatici negativi. Questo avvenuto mettendo in discussione i contenuti del pensiero e attivando strategie basate su un processo educativo tendente allesame di contro evidenze e di spiegazioni alternative. Utilizzando un dialogo basato sul metodo socratico stato possibile chiarire con accuratezza dettagli importanti, a partire dalla descrizione di specifici episodi e chiedendo ad esempio al paziente di immaginare lo scenario delle peggiori conseguenze possibili rispetto al verificarsi di quanto temuto ( quale sarebbe la cosa peggiore che potrebbe accadere? Cosa potrebbe accadere nella peggiore delle ipotesi? ). Inoltre sono state poste domande a cascata relative alle implicazioni di determinate situazioni, utilizzando la tecnica della freccia discendente (Burns, 1980). La ripetizione delle valutazioni circa le implicazioni di un pensiero automatico (Fig. 4) consente di determinare i contenuti degli schemi sottostanti (al punto finale, bottom line). Per mettere in discussione le credenze stato chiesto di ricercare e produrre prove in grado di validare le sue convinzioni. Ci ha permesso al paziente di rendersi effettivamente conto che trovare prove a supporto dei propri pensieri disfunzionali non poi cos semplice e che comunque spesso non vi sono elementi realmente validi di conferma.

103

Anzi, attraverso questi ragionamenti, il paziente ha compreso che esistono semmai delle contro evidenze, ossia delle prove a sfavore circa le convinzioni e i pensieri disfunzionali. Le domande proposte sono state del tipo: Quale potrebbe essere un altro modo di vedere il problema? Quale la prova a favore di un altro punto di vista? . Il lavoro svolto ha permesso quindi di modificare le convinzioni del paziente rispetto alle conseguenze e ai significati dei sintomi e questultimo stato in grado, in ultima istanza, di fornire risposte razionali alle sue credenze (si veda fig. 5).

Cosapuaccaderesemitrovo all'internodiunluogochiuso?

Potrebbescarseggiarel'ossigeno

Potreisentirmimale, aumenterebbeilbattitocardiaco

Misuccederebbequalcosadi brutto,potreiimpazzire

impazzendoperdereiilcontrollo

Fig. 4 Esempio della tecnica della freccia discendente relativo al caso clinico di Claudio

Il progresso del lavoro svolto evidenziato dalla riduzione della frequenza e dellintensit degli episodi di panico riportati nel diario dellattacco di panico . Con il procedere della terapia e man mano che il paziente ha gradualmente compreso linesattezza delle sue credenze, stato possibile provare a

diminuire la frequenza dei comportamenti protettivi e degli evitamenti circa le situazioni problematiche. 104

La gestione e leliminazione delle condotte di evitamento stata elicitata dalla messa in atto degli esperimenti di esposizione. Solo esponendosi agli stimoli ansiogeni infatti il paziente ha potuto sospendere gli evitamenti. In particolare stata predisposta una esposizione graduale alle situazioni temute. Partendo da una analisi approfondita dellelenco delle situazioni

temute elaborato in precedenza sono state costruite gerarchie relative alle situazioni ansiogene sperimentate dalla paziente, espresse in unit soggettive di disagio (SUD). Il paziente si quindi sottoposto a una esposizione graduale in vivo alle situazioni individuate, partendo dapprima da quelle meno ansiogene. Dopo i primi successi e aumentato il proprio senso di autoefficacia Claudio ha potuto esercitarsi costantemente nel corso delle settimane. Di seguito una tabella comparativa che riporta il grado di disagio attribuito prima e dopo le esposizioni in vivo, a dimostrazione dei progressi fatti:

SUD T1 80 70 50 40 30 T2 40 30 20 15 10

Ufficiopostalepienodigente Pizzeriailsabato Pizzeriadurantelasettimana Banca Palestra

Allo stesso tempo si lavorato sul rilassamento, mettendo in atto la tecnica del rilassamento muscolare progressivo di Jacobson, sullimmaginazione di

situazioni rilassanti e sulla respirazione controllata. Questo per fornire al paziente gli strumenti utili per aiutarlo a superare i momenti pi difficili e per attuare migliori strategie di problem solving e di gestione dellansia. Le riattribuzioni comportamentali hanno permesso cos di confutare le credenze relative ai sintomi che comparivano in determinate e specifiche situazioni, cio stato possibile modificare direttamente i sintomi, mettendo 105

materialmente alla prova le credenze del paziente rispetto ai suoi pensieri e schemi. Ci ha consentito di testare le previsioni circa i pericoli temuti. Claudio ha compreso che in ultima istanza le situazioni temute non si sono verificate, pur non mettendo in atto condotte protettive e di evitamento.

SITUAZIONE

EMOZIONE

PENSIERO

INTERPRETAZIONI ALTERNATIVE
Setuttiriescononon vedoperchionon celadebbafare.C uncontinuoricambio daria Rivalutazionedel gradodiconvinzione: 50(0100) Unincendio altamente improbabileeinogni casocsempre luscitadiemergenza olaportaallarmata Rivalutazionedel gradodiconvinzione: 50(0100) Ilfattochesichiuda laporta assolutamente normaleecinon ostacolailricambio diossigeno Rivalutazionedel gradodiconvinzione: 40(0100)

RISULTATI

Noncredodipoter aspettareilmio Ansia turno,mimanca Mi trovo allinterno laria,migiralatesta dellufficio postale. Intensit Epienodigente dellemozione: Gradodi 70(0100) convinzione:90(0 100)

Leggeraansia Rivalutazione dellintensit dellemozione: 30(0100)

Sesuccede qualcosa,tipoun Ansia,Paura incendiomorirqui Sono in banca, la dentro,noncisono porta di accesso si Intensit viedifuga guasta e non pi dellemozione: possibileuscire 80(0100) Gradodi 80(0100) convinzione:80(0 100)

Leggeraansia Rivalutazione dellintensit dellemozione: 40(0100)

Cpocaaria,mi sentosoffocare. Forsestoper Ansia sentirmidinuovo Nello spogliatoio in male,nonvoglioche palestra, qualcuno Intensit mivedanoinquello chiude la porta, c dellemozione: stato moltocaldo 70(0100) Gradodi convinzione:70(0 100)

Leggeraansia Rivalutazione dellintensit dellemozione: 30(0100)

Fig. 5 registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD) dopo Riattribuzione verbale

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Il significato dellesperimento stato quindi condiviso con il paziente e soprattutto sono stati discussi i risultati nei termini della concettualizzazione del disturbo, focalizzandosi principalmente sui circoli viziosi che si innescano e che invariabilmente mantengono il problema.

4.3 FASE 3 (5 sedute)

Attivit concernenti questa fase:


Analisi delle credenze rimaste Eliminazione dei comportamenti protettivi residui Prevenzione delle ricadute

Alla fine del trattamento, come ultimo compito, stato chiesto al paziente di scrivere una sorta di breve riassunto del percorso terapeutico, che

comprendesse una descrizione di ci che ha appreso durante il periodo di trattamento. In particolare stato chiesto che allinterno del suo lavoro fossero presi in considerazione e descritti il circolo vizioso (concettualizzazione), i

comportamenti protettivi e di evitamento, le false interpretazioni, le credenze sottostanti, le prove a sfavore. Sono state trattate le eventuali credenze rimaste e i comportamenti protettivi residui, facendo leva su quanto appreso precedentemente e sulle tecniche di cui ci si avvalsi nella fase centrale della terapia. A fine trattamento stato effettuato un retest della batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0) il quale ha confermato che i valori risultati clinicamente significativi allinizio del trattamento sono rientrati nella norma, ovvero lansia di tratto e la scala IP 4. Tutto il lavoro ha permesso al paziente di riunire in un unico filo conduttore il lavoro svolto, sottolineando i capisaldi del trattamento cos da favorire un prolungamento degli esiti dellintervento a lungo termine e diminuire la probabilit di eventuali ricadute.

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5. FOLLOW-UP E CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE


A tre e sei mesi di distanza dallultima seduta di trattamento sono stati fissati due incontri di follow-up. Al paziente stata somministrata nuovamente la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0), riportando punteggi sovrapponibili a quelli di fine trattamento. Il paziente non ha pi riportato attacchi di panico, ha frequentato assiduamente i luoghi di ritrovo con i suoi amici, recandosi senza problemi e senza timori in ambienti e uffici affollati, in banca, in palestra, allufficio postale e

alluniversit. Negli ultimi mesi ha riferito di aver conosciuto nuovi amici e una nuova ragazza con cui forse sta iniziando qualcosa di impegnativo.

108

Capitolo VI
MATTEO: UN CASO DI FOBIA SOCIALE

1. CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA FOBIA SOCIALE


La fobia sociale concerne una paura marcata e persistente di una o pi situazioni sociali, nelle quali il soggetto esposto a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri. Ci che il soggetto teme particolarmente che le proprie prestazioni lo possano esporre a una qualche forma di valutazione o giudizio negativo. Situazioni fobiche classiche sono quelle riferibili a compiti quotidiani, quali il mangiare in pubblico, il firmare, il parlare a uno sconosciuto. Il soggetto pensa che il suo comportamento possa essere considerato negativamente dagli altri, e a partire da tale considerazione ritiene di poter essere rifiutato. Centrale a tal proposito la paura del giudizio altrui, che diviene un fattore di mantenimento del disturbo e che pu innescare un aumento dellansia e la conseguente chiusura dellindividuo al mondo esterno. Ci ha un impatto notevole, specie se si considerano le conseguenze sulla vita sociale. Da un punto di vista cognitivo possibile riscontrare un cluster di preoccupazioni tipiche, che si focalizzano principalmente sul desiderio di dare una buona impressione di se agli altri. Parallelamente, i soggetti vivono una intensa incertezza rispetto alla riuscita delle loro performance. Questa insicurezza, unita alla paura di perdere il proprio status sociale e di intaccare negativamente lopinione degli altri, genera una attivazione dellansia che invischia lindividuo in un vero e proprio circolo vizioso. A partire da questo processo lattenzione dellindividuo costantemente rivolta alle sensazioni somatiche e ai feedback che potrebbero ricevere dagli altri,

109

categorizzati in termini di valutazione negativa. Ponendosi in una prospettiva di osservazione e concentrando eccessivamente lattenzione su di s mettono in atto dei comportamenti che interferiscono effettivamente con le loro

prestazioni. Nella concettualizzazione del disturbo giocano un ruolo primario i

comportamenti protettivi e gli evitamenti, che perpetuano lansia e le credenze sottostanti, divenendo un importante fattore di mantenimento.

1.1 TRATTAMENTO

Il trattamento deve avvenire successivamente a un assessment approfondito che consenta di giungere a una buona concettualizzazione del caso. Questo deve fornire informazioni circa la natura delle situazioni temute, dei comportamenti protettivi e di evitamento (che privano della possibilit di smentire le proprie credenze e i propri giudizi negativi). E' utile inoltre una misura della frequenza e dell'intensit degli episodi (a tal fine si possono utilizzare specifici questionari o anche diari o schede di automonitoraggio). Il punto centrale del trattamento rappresentato dal cambiamento

dellimmagine distorta che il paziente ha di s, compreso ci che crede rappresenti il giudizio altrui, nei termini delle conseguenze di ipotetiche prestazioni sociali fallite. E di primaria importanza eliminare le preoccupazioni di natura anticipatoria che di fatto interferiscono con la prestazione sociale. La sintomatologia alimentata dai giudizi negativi, i quali a loro volta si basano sui sintomi stessi. Le opinioni relative al concetto di s, le strategie attentive e i comportamenti protettivi contribuiscono al mantenimento della fobia attraverso diversi cicli di risposta, ove il paziente attinge dalle situazioni endogene informazioni per determinare rappresentazioni sociali ed estrapolare errati giudizi e la percezione degli altri. Una volta ricostruiti i meccanismi che sono alla base del disturbo auspicabile introdurre al paziente il modello ricavato dalle informazioni raccolte, con

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l'obiettivo di mettere in evidenza l'esistenza del circolo vizioso e in ultima istanza il legame tra le sue componenti e l'aumento dei sintomi. Tale compito pu essere facilitato mettendo in evidenza quanto i

comportamenti protettivi interferiscano realmente sulle prestazioni sociali e sulla consapevolezza di s. La messa in discussione delle credenze necessaria per scardinare le fondamenta che costituiscono la base del disturbo. A tal fine vengono utilizzate strategie di riattribuzione. Le strategie di riattribuzione comportamentale si basano su veri e propri esperimenti che permettono lesposizione alle situazioni sociali temute al fine di modificare le credenze sottostanti, mettendo in evidenza le interpretazioni erronee. Tra le tecniche comportamentali pi utilizzate vi sono le strategie di indagine sullambiente circostante, nonch l'esposizione allo stimolo e la successiva reale osservazione di s tramite ausili audio o video. Tra le strategie di riattribuzione vi sono anche le tecniche di riattribuzione verbale che si basano su procedure di confutazione delle prove che sostengono l'interpretazione erronea. Il paziente invitato alla ricerca di tali prove e viene introdotto in una sorta di "scoperta guidata" basata

sull'educazione e sull'analisi razionale delle controevidenze.

2. OSSERVAZIONI DI PRIMO COLLOQUIO


Matteo si presenta in studio dopo due rinvii, il primo per motivi di lavoro, il secondo per linsorgenza di febbre alta. E un giovane di media altezza, si presenta accuratamente vestito, sfoggia un abbigliamento sportivo: un paio di jeans e una polo beige. Lespressione partecipe, latteggiamento collaborativo. Leloquio appare spontaneo, privo di risposte inceppate e ben modulato. Mimica normale, buone le capacit attentive e lideazione. Dallesame di realt appare lucido e ben orientato.

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3. ASSESSMENT
3.1 INTRODUZIONE

L'assessment stato svolto durante 5 incontri settimanali della durata di 50 minuti ciascuno, compresa una seduta finale di restituzione, ove sono stati definiti il contratto terapeutico e gli obiettivi dell'intervento. Durante tale fase stato possibile esplorare il caso, soprattutto per quel che concerne l'anamnesi personale e familiare, nonch la storia del problema e il funzionamento attuale. Nella fase di assessment stata somministrata la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0):

SCHEDA
Scheda2 Scheda3 Scheda5 Scheda6 Scheda7

SCALA
STAIX1Ansiadi stato STAIX2Ansiadi tratto EPQ/R Estroversione EPQ/R Nevroticismo EPQ/R Psicoticismo EPQ/RLie QPF/RDisturbi psicofisiologici IPF IPPH IP1Calamit IP2Eventisociali IP3Animali

PUNTEGGIO
74.3 96.5 50.3 44.6 61.7 23.8 63.2 81.2 43.6 54.5 97.1 44.1

SCHEDA
Scheda8 Scheda9

SCALA
IP4Viaggi IP5Sangue QDSintomi depressivi MOCQ/R MOCQ/R1 Checking MOCQ/R2 Cleaning MOCQ/R3 Doubting STAIDIFF STAIACC IndiceIR

PUNTEGGIO
66.4 57.1 48.8 36.7 31.2 35.9 58.8 53.6 App App App

Scheda10 STAIX1R

Protocollovalido

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3.2 ANAMNESI PERSONALE E FAMILIARE

Matteo ha 36 anni, nato a termine da parto eutocico. Giornalista, lavora presso una emittente televisiva nazionale. Ha una sorella, poco pi piccola di lui trasferitasi al Nord per motivi di lavoro. Suo padre in pensione. Anche lui in passato stato un giornalista. La madre impiegata presso il tribunale amministrativo regionale della sua citt. Riferisce uno sviluppo somato-psichico nella norma, ne sono riferiti particolari problemi di salute, a parte un intervento subito per suturare una ferita al capo a seguito di una caduta in chiesa. Soffre di allergie stagionali. Assenza di disturbi psichiatrici nell'ambito familiare (eccetto alcuni episodi fobico sociali che hanno visto coinvolta la madre, da giovane) e in quello relativo alle ascendenze prossime. Non fuma. Beve ogni tanto un bicchiere di vino ai pasti, quando a casa. Fin da bambino mostra un temperamento introverso, che in qualche modo lo ostacola nel coltivare le amicizie e i rapporti con il gruppo dei pari. Si definisce un insicuro. Frequenta con profitto la scuola elementare e media. Si iscrive al liceo classico. Durante gli anni del liceo matura la decisione di diventare giornalista. Nel giro di pochi anni, a seguito di una carriera universitaria brillante, si iscrive allalbo dei giornalisti ed inizia a collaborare con alcuni quotidiani. Dopo circa un anno partecipa al concorso bandito da una emittente televisiva nazionale e lo vince, classificandosi al terzo posto. Da un punto di vista relazionale e affettivo, Matteo non nasconde certe sue difficolt nellistaurare le relazioni sociali: colpa della mia timidezza riferisce pi volte e del mio carattere riservato. Primo flirt a 16 anni con una compagna del liceo. Descrive lesperienza come molto gratificante, piena di coccole romantiche e bacetti. Matteo nega tuttavia di aver avuto le prime esperienze sessuali nellambito di questo rapporto. Queste arriveranno qualche anno pi tardi, durante gli studi universitari. Due sole storie che descrive con superficialit, e che bolla come niente di importante.

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Attualmente riferisce di essere impegnato sentimentalmente con Marica, una ragazza di 32 anni con la quale ha una storia da circa sei anni. Da due anni convivono assieme. Matteo sottolinea limportanza che Marica ha per lui, una donna dolcissima e comprensiva, un punto fermo nella mia vita e che non mi giudica mai male riferendosi ai suoi problemi attuali, al disagio provocato dal disturbo e al suo convincimento circa il giudizio negativo degli altri rispetto a certe situazioni sociali.

3.3 STORIA DEL PROBLEMA E FUNZIONAMENTO ATTUALE

Il paziente decide di rivolgersi al terapeuta su suggerimento della fidanzata, perch da circa due anni, soffre di disturbi d'ansia che insorgono quando si trova in specifiche situazioni sociali, ove esposto a persone non familiari e nelle quali sottoposto al giudizio degli altri. Matteo decide di affrontare il disturbo motivato dal disagio e dalle

conseguenze di questo sulla sua vita lavorativa e di relazione. Gli episodi fobici concernono situazioni specifiche, come mangiare in pubblico, trovarsi a mensa con i colleghi di lavoro, chiedere informazioni a uno sconosciuto, discutere sul prezzo di un articolo esposto in vetrina, entrare in un negozio e decidere di uscire senza comprare nulla. Matteo riferisce che anche la madre avrebbe evitato pi volte di mangiare in pubblico. Racconta episodi accaduti durante linfanzia in cui a fronte della richiesta dei figli di rimanere a pranzare fuori viene messo in atto il diniego della madre, supportato sempre da motivazioni inconsistenti. Attualmente il soggetto prova vergogna a mangiare in pubblico e pertanto, quando si trova al lavoro, mangia da solo in auto. Nonostante lufficio sia dotato di una mensa comoda e funzionale il soggetto evita di servirsene.

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E convinto, trattandosi di un self service, che far cadere il vassoio durante i suoi spostamenti per scegliere le varie portate. E convinto di perdere facilmente lequilibrio, di cadere rovinosamente, di versare le minestre o le bevande sui colleghi e che questi possano deriderlo inesorabilmente. Se si trova in un luogo pubblico evita i pasti perch crede che le persone possano accorgersi del cibo che esce dalla bocca, sporcandosi o che qualcuno possa notare i suoi denti ingialliti o rimasugli di cibo. Matteo riferisce di non avere mai avuto questo tipo di paure in passato e che il disagio cominciato dopo essere scivolato sul pavimento bagnato della mensa e conseguentemente dopo aver rovesciato la zuppa su una sua collega. A causa di quellevento, che descritto come molto umiliante, decide di non frequentare pi la mensa e di mangiare da solo, portandosi il cibo da casa. In conseguenza di tali episodi diminuisce le interazioni con i colleghi e gli amici, innescando una serie di profonde frustrazioni per lisolamento sociale conseguente.

3.4 STRUMENTI DIAGNOSTICI UTILIZZATI

Complessivamente stata somministrata la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0) e il Social Phobia Rating Scale (SPRS) (Wells, 1997), una scala di valutazione costituita da 5 domande utili per avere maggiori informazioni circa gli episodi fobici avvenuti nellultima settimana, la frequenza, la sintomatologia e i comportamenti protettivi.

3.5 IPOTESI DIAGNOSTICA E CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO

Il paziente ha riferito di aver provato una paura marcata e persistente di situazioni sociali specifiche (mangiare in pubblico, nella mensa dellufficio, parlare con sconosciuti) nellambito delle quali si sentito giudicato

negativamente circa lesito delle sue prestazioni sociali.

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Queste situazioni hanno procurato ansia (anche intensa) e imbarazzo. Molte tra le situazioni sociali temute vengono evitate, o vengono messi in atto particolari accorgimenti e/o comportamenti protettivi. La batteria CBA 2.0 ha confermato la presenza di una elevata ansia di tratto (STAI X2), nonch paure riferite a eventi sociali e situazioni che comportano critica o rifiuto sociale (IP 2). Le informazioni raccolte nei 5 colloqui di assessment e i dati ricavati dalla somministrazione degli strumenti hanno permesso pertanto di formulare la diagnosi di fobia sociale. Dall'analisi dei dati in possesso risultano infatti soddisfatti i criteri indicati nel DSM-IV-TR:

A. Paura marcata e persistente di una o pi situazioni sociali o prestazionali nelle quali la persona esposta a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri. Lindividuo teme di agire (o di mostrare sintomi di ansia) in modo umiliante o imbarazzante. Nota: nei bambini deve essere evidente la capacit di stabilire rapporti sociali appropriati allet con persone familiari e lansia deve manifestarsi con i coetanei, e non solo nellinterazione con gli adulti. B. Lesposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca lansia, che pu assumere le caratteristiche di un Attacco di Panico causato dalla situazione o sensibile alla situazione. Nota Nei bambini, lansia pu essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con lirrigidimento, o con levitamento delle situazioni sociali con persone non familiari. C. La persona riconosce che la paura eccessiva o irragionevole. Nota: nei bambini questa caratteristica pu essere assente. D. Le situazioni temute sociali o prestazionali sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio. E. Levitamento, lansia anticipatoria o il disagio nella/e situazione/i sociale o prestazionale interferiscono significativamente con le abitudini normali della persona, con il funzionamento lavorativo (scolastico) o con le attivit o relazioni sociali, oppure presente marcato disagio per il fatto di avere la fobia. F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata di almeno 6 mesi. G. La paura o levitamento non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, e non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale (per es., Disturbo di Panico Con Agorafobia o Senza Agorafobia, Disturbo dAnsia di Separazione, Disturbo da Dismorfismo Corporeo, un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo o il Disturbo Schizoide di Personalit). H. Se sono presenti una condizione medica generale o un altro disturbo mentale, la paura di cui al Criterio A non ad essi correlabile, per es., la paura non riguarda la Balbuzie, il tremore nella malattia di Parkinson o il mostrare un

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comportamento alimentare abnorme nellAnoressia Nervosa o nella Bulimia Nervosa.

3.6 FATTORI PREDISPONENTI E PRECIPITANTI

Sulla base dei risultati degli strumenti somministrati e di quanto riferito durante i colloqui di assessment stato inoltre possibile individuare l'esistenza di alcuni fattori predisponenti e precipitanti del problema:

FATTORIPREDISPONENTI

FATTORIPRECIPITANTI

Familiarit Insicurezza Timidezza

Incidenteaccadutoallamensadellufficio

3.7 CONTRATTO TERAPEUTICO E OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Durante il colloquio di restituzione viene spiegato al paziente che il problema diagnosticabile come fobia sociale, ovvero un disturbo dansia, trattabile con terapia cognitivo comportamentale. Viene spiegato che sar necessario esporsi gradualmente alle situazioni che generano ansia, in modo da farle diminuire progressivamente. Per tali evenienze sar adeguatamente preparato e incoraggiato. L'intervento terapeutico avr quindi i seguenti obiettivi: ricominciare a impegnarsi nelle attivit sociali temute, come recarsi alla mensa dellufficio, mangiare nei locali pubblici e nei self-service, chiedere informazioni a uno

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sconosciuto, informarsi e discutere sul prezzo di un articolo in un negozio e concentrarsi sul miglioramento delle relazioni sociali. Viene spiegato che il percorso terapeutico potrebbe richiedere diversi mesi e si propone un trattamento di 15 sedute settimanali. Viene precisato che tra una seduta e l'altra di primaria importanza l'esecuzione da parte del paziente di compiti terapeutici, necessari per la buona riuscita del trattamento. In questa fase avvenuta la formalizzazione del rapporto.

4. PIANO TERAPEUTICO E TRATTAMENTO

Il trattamento presenta una struttura di base standardizzata. Il protocollo consta infatti di tre fasi ben distinte distribuite su 15 sedute di trattamento in 15 settimane.

4.1 FASE 1 (2 sedute)

Attivit concernenti questa fase:


Introduzione del modello cognitivo e costruzione del circolo vizioso partendo

dallanalisi degli ultimi episodi fobici


Identificazione delle convinzioni e delle interpretazioni errate Identificazione dei comportamenti protettivi e degli evitamenti

Per consentire una corretta analisi stato chiesto al paziente di formulare dapprima un elenco delle situazioni temute (fig. 1) e successivamente si provveduto a introdurre e compilare in seduta il diario giornaliero di registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD) , cos come specificato nella pagina seguente:

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SITUAZIONE

PENSIERO

EMOZIONE COMPORTAMENTO
Mi concentro su di me, trattengo il fiato. Cammino lentamente e osservo la mia mano chetieneilvassoio

Probabilmente non riuscir a Sono in fila al self service tenere in equilibrio il della mensa. Ho in mano il vassoio. Forse scivoler il vassoio con un piatto e piatto con la carne. Mi sento dellacarne gliocchidituttiaddosso

Ansia Paura

Non riesco a mangiare. Penso alle briciole del Sono al bar e mangio un cornetto che potrebbero cornettoprimadelcaff attaccarsi alle labbra e la signorina del bar potrebbe accorgersene.Sareiridicolo I miei amici sono seduti Sonosedutoaltavolodella vicino a me. Se apro troppo pizzeria con la mia ragazza la bocca potrebbero egliamici accorgersi dei miei denti ingialliti Mi trovo allinterno di un Ho esagerato chiedendo i negozio di abbigliamento. prezzi di tutti questi articoli. Ho chiesto il prezzo di Adesso come faccio ad diversi articoli alla andare via senza comprare commessa nulla?

Ansia Vergogna

Mangio in maniera goffa, apro la bocca quando la signorina si gira e deglutisco quasi senzamasticare

Ansia Vergogna

Provo a mangiare con la bocca socchiusa, lentamente, taglio la pizzaapiccolipezzetti

Ansia Paura

Comprounamaglietta

Tale diario altro non che una tabella allinterno della quale stato possibile inserire dettagli inerenti gli eventi problematici: situazione, emozione, pensiero automatico (senza risposte razionali allinterpretazione erronea). E stato inoltre somministrato il Social Phobia Rating Scale (SPRS) (Wells, 1997), una scala di valutazione costituita da 5 domande utili per avere maggiori informazioni circa gli episodi fobici avvenuti nellultima settimana, la frequenza, la sintomatologia e i comportamenti protettivi. Il paziente adotta in particolare alcuni comportamenti protettivi specifici, quali parlare poco, evitare di incrociare lo sguardo, respirare lentamente o trattenere il fiato mentre in piedi con il vassoio della mensa, camminare lentamente, concentrarsi su se stesso o provare a controllare i propri pensieri, osservare continuamente le proprie mani o i piatti per verificare che non fuoriesca del 119

cibo, ingoiare i bocconi quasi senza masticare, deglutire a bocca chiusa per evitare che qualcuno si accorga del cibo masticato o fuoriuscito

inavvertitamente. E stato chiesto al paziente, come compito a casa, di compilare giornalmente un diario , da utilizzare per descrivere eventuali situazioni che si dovessero presentare e inerenti alla situazione fobico sociale o ad altre situazioni di disagio.

ELENCODELLESITUAZIONITEMUTE Servirsidellamensadellufficio Mangiareinpubblico Sederealbareconsumareinpresenzadisconosciuti Chiedereinformazioniripetuterispettoadarticolioprodottiinvendita

Fig. 1 Elenco delle situazioni temute

Il diario uno strumento molto utile, in quanto ha permesso di identificare con facilit le credenze disfunzionali, e sulla base delle risposte verbali e comportamentali, gli evitamenti e i comportamenti protettivi. Considerato che al centro della concettualizzazione vi la percezione che il paziente ha di se stesso come oggetto sociale risultato utile trarre maggiori informazioni rispetto a questo aspetto. Le domande proposte sono state del tipo: Quando si trovato in quella situazione su quali aspetti di se stesso si maggiormente concentrato? Di quali sintomi ha avuto maggiore consapevolezza? Allinterno della mensa come pensa sia apparso agli occhi dei suoi colleghi? Se non avesse adottato i suoi comportamenti protettivi sarebbe cambiato qualcosa agli occhi degli altri? .

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Per aiutare Matteo a riconoscere lelaborazione delle percezioni del s stato invitato a immaginare la scena di come lui pensa sia apparso in quel momento e a descriverla. Ci stato molto utile per il proseguo del percorso terapeutico. Grazie a questo nuovo modo di guardare al suo disturbo, il paziente ha cominciato a comprendere il modello cognitivo alla base del problema e la natura circolare delle sue strutture di base ( psicoeducazione al disturbo ): a partire da una situazione sociale i soggetti vivono una intensa incertezza rispetto alla riuscita delle loro performance. Questa insicurezza, unita alla paura di perdere il proprio status sociale e di intaccare negativamente lopinione degli altri, genera una attivazione dellansia che invischia lindividuo in un vero e proprio circolo vizioso. A partire da questo processo lattenzione dellindividuo costantemente rivolta alle sensazioni somatiche e ai feedback che potrebbero ricevere dagli altri (elaborazione del s come oggetto sociale), categorizzati in termini di valutazione negativa. Ponendosi in una prospettiva di osservazione e concentrando eccessivamente lattenzione su di s mettono in atto dei comportamenti che interferiscono effettivamente con le loro prestazioni (fig. 2). Il diario giornaliero di registrazione dei pensieri disfunzionali ha consentito inoltre di meglio mettere in luce i comportamenti protettivi adottati da Matteo e gli evitamenti messi in atto per tutelarsi dalle situazioni temute. Purtroppo i comportamenti protettivi impediscono una disconferma delle interpretazioni erronee e mantengono il disturbo in forza del fatto che a loro imputato il mancato avverarsi delle conseguenze temute.

4.2 FASE 2 (8 sedute)

Attivit concernenti questa fase:


Generazione di risposte razionali ai pensieri disfunzionali grazie alle prove

di disconferma
Modificazione delle cognizioni attraverso riattribuzione verbale

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Modificazione dei comportamenti coinvolti attraverso losservazione di s

tramite ausili audio o video e la messa in atto delle strategie di indagine sullambiente circostante
Analisi delle credenze sottostanti

Struttura della seduta: 1) analisi dei compiti svolti a casa (diario con laggiunta di risposte razionali, messa in atto delle strategie di indagine sullambiente circostante); 2) identificazione dei pensieri automatici/credenze e impiego di riattribuzioni cognitive e comportamentali; 3) descrizione del ruolo dei pensieri e dei comportamenti nella concettualizzazione generale del caso.

Fig. 2 Concettualizzazione della fobia sociale secondo il modello cognitivo di Clark e Wells (1995; Wells e Clark, 1997)

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Questa risulta essere la fase centrale del trattamento. La concettualizzazione condivisa con il paziente stata portata avanti e si arricchita. La registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD) , utilizzata nella prima fase del trattamento, divenuta pi specifica, grazie a una maggiore

consapevolezza del paziente circa il legame che intercorre tra pensieri ed emozioni. Pertanto, al modello presentato precedentemente sono state aggiunte colonne per la registrazione delle interpretazioni alternative (ossia delle risposte razionali, con grado di convinzione), della rivalutazione del grado di

convinzione dei pensieri automatici precedenti e delle emozioni implicate (si veda in proposito Wells A., 1997. Trattamento cognitivo dei disturbi dansia. McGraw-Hill). In virt della ristrutturazione cognitiva adottata stata possibile una progressione del trattamento. Attraverso le tecniche cognitive ( riattribuzione verbale ) stato infatti possibile attaccare le convinzioni e le credenze sottostanti i pensieri automatici negativi. Questo avvenuto mettendo in discussione i contenuti del pensiero (si pensi a errori del tipo lettura del pensiero o previsione del futuro ) e attivando strategie basate su un processo educativo tendente allesame di contro evidenze e di spiegazioni alternative. Utilizzando un dialogo basato sul metodo socratico stato possibile chiarire con accuratezza dettagli importanti, a partire dalla descrizione di specifici episodi e chiedendo ad esempio al paziente di immaginare lo scenario delle peggiori conseguenze possibili rispetto al verificarsi di quanto temuto ( quale sarebbe la cosa peggiore che potrebbe accadere? Cosa potrebbe accadere nella peggiore delle ipotesi? ). Per mettere in discussione le credenze stato chiesto di ricercare e produrre prove in grado di validare le sue convinzioni. Ci ha permesso al paziente di rendersi effettivamente conto che trovare prove a supporto dei propri pensieri disfunzionali non poi cos semplice e che comunque spesso non vi sono elementi realmente validi di conferma.

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CONVINZIONIE PENSIERIDISFUNZIONALI

RISPOSTARAZIONALE

Non ci sono prove che supportino questa convinzione, io non Tutti mi guardano, mi sento gli occhi mi sono mai guardato intorno e non so cosa effettivamente addosso glialtriguardino Quando sono in fila con quel vassoio La mia postura e i miei movimenti nonhanno nulla di diverso nonsembronormale daquellideglialtricolleghi I miei colleghi si accorgono che sono Se sono sereno e rilassato, cos come devo essere, non avr ansioso alcunaansia,nessunopenserame Tutti riescono tranquillamente a usare vassoi e piatti senza farlicadere,iononsonodameno,anchesequestaevenienza Farcadereilpiattoerovescertutto potrebbe capitare e non ci sarebbe in fin dei conti nulla di male E improbabile che i miei colleghi pensino che sia inadeguato Sonoinadeguatoenonpiaccioaimiei a servirmi della mensa e questo comunque non un fattore colleghi che influisce sul fatto che io possa piacere o meno alle persone

Fig. 3 Alcune credenze negative del paziente rispetto alla situazione fobica del trovarsi a mensa e risposte razionali dopo ristrutturazione cognitiva

Anzi, attraverso questi ragionamenti, il paziente ha compreso che esistono semmai delle contro evidenze, ossia delle prove a sfavore circa le convinzioni e i pensieri disfunzionali. Le domande proposte sono state del tipo: Quale potrebbe essere un altro modo di vedere il problema? Quale la prova a favore di un altro punto di vista? . Il lavoro svolto ha permesso quindi di modificare le convinzioni del paziente rispetto alle conseguenze e ai significati dei sintomi e questultimo stato in grado, in ultima istanza, di fornire risposte razionali alle sue credenze (si veda fig. 3). Con il procedere della terapia e man mano che il paziente ha gradualmente compreso linesattezza delle sue credenze, stato possibile provare a

diminuire la frequenza dei comportamenti protettivi e degli evitamenti circa le situazioni problematiche. 124

La gestione e leliminazione delle condotte di evitamento stata elicitata dalla messa in atto degli esperimenti di esposizione. Solo esponendosi agli stimoli ansiogeni infatti il paziente ha potuto sospendere gli evitamenti. A questo punto del trattamento ci si serviti delle cosiddette strategie di indagine sullambiente circostante , che hanno avuto lo scopo di verificare la reazione delle persone nellambito della situazione fobica. Per modificare efficacemente i processi di elaborazione del paziente si provveduto a costruire una esposizione che contemplasse una reale

osservazione di s. Questo stato possibile chiedendo al paziente di pranzare in un self-service e utilizzando successivamente un feedback audio video dellintera performance, in modo tale che lui potesse vedersi. Grazie a questa esperienza Matteo ha cominciato ad avere una percezione di s pi attinente alla realt, rivalutando limportanza data precedentemente ai sintomi e ai comportamenti protettivi. Concentrarsi eccessivamente su di s infatti, cos come trattenere il respiro o camminare lentamente, riduce la possibilit di verificare cosa sta accadendo realmente attorno, ed interferisce semmai con lesito finale della specifica prestazione sociale. Sono state predisposte ulteriori esposizioni graduali alle situazioni temute. Alla fine del programma il paziente stato preparato ad affrontare la peggiore conseguenza temuta, ossia il rovesciamento del vassoio in un self-service pieno di gente, e a verificare le reali reazioni degli osservatori. Facendo cadere deliberatamente il vassoio Matteo ha potuto constatare che le previsioni negative non si sono avverate. Nessuno dei presenti ha assunto atteggiamenti critici o di derisione. Una persona che si trovava l vicino ha addirittura offerto il suo aiuto per raccogliere quanto finito per terra. Grazie al lavoro svolto il paziente ha compreso linefficacia dei suoi comportamenti protettivi e le reali conseguenze di questi sulle sue prestazioni sociali.

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Il paziente non si pi sentito ridicolo e ha osservato che la reazione della gente non stata affatto quella paventata. Dopo i primi successi e aumentato il proprio senso di autoefficacia Matteo ha potuto esercitarsi costantemente nel corso delle settimane. Grazie alle riattribuzioni comportamentali Matteo ha compreso che in ultima istanza le situazioni temute non si sono verificate, pur non mettendo in atto condotte protettive e di evitamento. Il significato dellesperimento stato quindi condiviso con il paziente e soprattutto sono stati discussi i risultati nei termini della concettualizzazione del disturbo, focalizzandosi principalmente sui circoli viziosi che si innescano e che invariabilmente mantengono il problema.

4.3 FASE 3 (5 sedute)

Attivit concernenti questa fase:


Analisi delle credenze rimaste Eliminazione di eventuali comportamenti protettivi residui Prevenzione delle ricadute Training assertivo

Sono state trattate le eventuali credenze residue, facendo leva su quanto appreso precedentemente e sulle tecniche di cui ci si avvalsi nella fase centrale della terapia. Il lavoro si concentrato sul trattamento delle credenze rimaste, quali sono diverso dagli altri , le persone non mi accetteranno , io non piaccio agli altri . Per intaccare tali credenze lobiettivo che ci si prefissati stato quello di aumentare la flessibilit degli standard di eccellenza e di accettabilit nelle prestazioni sociali di Matteo. Attraverso il lavoro di riattribuzione sono venute meno, in ultima istanza, le rigide regole che regolavano i limiti di accettabilit dei comportamenti in

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pubblico. E stata ampliata pertanto la gamma dei comportamenti considerati accettabili. Nellultima parte del trattamento stato avviato un training per migliorare lassertivit, in quanto il paziente si mostrato fin dallinizio poco assertivo, specie nelle situazioni sociali che comportavano il richiedere informazioni (come nel caso degli articoli in vendita nei negozi) o il sostenere delle discussioni. E stato spiegato il significato del termine assertivit, che consiste nella capacit di esprimere efficacemente le proprie emozioni e le proprie idee pur mantenendo un atteggiamento non aggressivo, e che questa pu essere collocata lungo un continuum ai cui estremi sono individuabili la passivit da un lato e laggressivit dallaltro. Il paziente stato in grado di comprendere le conseguenze negative della passivit e dellaggressivit, analizzandole in termini di conseguenze sui suoi comportamenti. E stato introdotto lautomonitoraggio e lautovalutazione dellassertivit ed il paziente stato invitato a svolgere specifici esercizi di assertivit, in immaginazione e in vivo. Grazie al training proposto il paziente stato in grado di fronteggiare con maggiore sicurezza alcune situazioni sociali che in precedenza avrebbero procurato ansia, come parlare a uno sconosciuto o chiedere informazioni a una commessa su un articolo di suo interesse in un negozio, senza per questo essere obbligato allacquisto. Grazie al training assertivo Matteo ha appreso una modalit pi costruttiva per esprimere le proprie emozioni e i propri bisogni, rispettando se stesso e gli altri. A fine trattamento stato effettuato un retest della batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0) il quale ha confermato che i valori risultati clinicamente significativi allinizio del trattamento sono rientrati nella norma, ovvero lansia di tratto e la scala IP 2. Tutto il lavoro ha permesso al paziente di riunire in un unico filo conduttore tutto il lavoro svolto, sottolineando i capisaldi del trattamento cos da favorire

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un prolungamento degli esiti dellintervento a lungo termine e diminuire la probabilit di eventuali ricadute.

5. FOLLOW-UP E CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE


A tre e sei mesi di distanza dallultima seduta di trattamento sono stati fissati due incontri di follow-up. Al paziente stata somministrata nuovamente la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0), riportando punteggi sovrapponibili a quelli di fine trattamento. Il paziente non ha pi riportato ansia significativa nelle situazioni critiche, si servito assiduamente e per un lungo periodo della mensa aziendale, esponendosi ai colleghi, mangiando e condividendo con loro tale esperienza. Nellultimo periodo ha riferito di aver rovesciato inavvertitamente il vassoio delle vivande sul suo capo: si sono molto divertiti e ridendo qualcuno ha commentato che forse lo aveva fatto di proposito.

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Capitolo VII
ELVIRA: UN CASO DI IPOCONDRIA

1. CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA IPOCONDRIA


Lipocondria concerne una errata interpretazione di segni e sintomi fisici, tale da pensare di avere contratto o stare sviluppando una grave malattia. Concerne quindi una esperienza ansiosa rispetto al proprio stato di salute, esperienza che pu talora sfociare in veri e propri attacchi di panico. Il soggetto muta il significato di segni e/o sintomi che sono del tutto normali, i quali vengono interpretati come indici di gravi malattie. E possibile che nellarco della vita del paziente possano verificarsi situazioni o avvenimenti critici. Questi possono attivare una costellazione di convinzioni disfunzionali che concernono temi legati alla salute e al benessere, tali da concentrare lattenzione del soggetto su segni o sintomi che fino a quel momento venivano ignorati (Salkovskis, 1989; Warwick e Salkovskis, 1989, 1990). E pertanto possibile registrare la presenza di una attenzione focalizzata su di s, specificatamente centrata su processi fisici endogeni, come il battito cardiaco, la frequenza respiratoria, lattivit gastrica, la presenza di segni sulla pelle. Da ci discende che i comportamenti protettivi pi comuni riguardano da un lato i ripetuti controlli del corpo e dallaltro una costante ricerca di rassicurazioni.

1.1 TRATTAMENTO

Il trattamento deve avvenire successivamente a un assessment approfondito che consenta di giungere a una buona concettualizzazione del caso.

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Questo deve fornire informazioni circa la natura delle preoccupazioni, dei comportamenti protettivi e di evitamento (che privano della possibilit di smentire le proprie credenze). E' utile inoltre una misura della frequenza e dell'intensit degli episodi di ansia (a tal fine si possono utilizzare specifici questionari o anche diari o schede di automonitoraggio). Da un punto di vista cognitivo al centro del disturbo vi sarebbero errate interpretazioni circa i segni o una specifica sintomatologia interpretata come il campanello di allarme rispetto al proprio stato di salute. Le componenti affettive, fisiologiche, cognitive e comportamentali che ne deriverebbero avrebbero un ruolo nel mantenimento del disturbo. E possibile registrare la presenza di frequenti rimuginazioni e preoccupazioni, le quali favorirebbero lattenzione centrata sul proprio corpo, laccentuarsi dei sintomi e in ultima istanza il rinforzo delle false interpretazioni. Il punto centrale del trattamento rappresentato dalla corretta interpretazione dei sintomi, che diventa possibile qualora il paziente sia messo nella condizione di costruire un modello alternativo, ossia di comprendere

linesattezza delle credenze e delle convinzioni sottostanti al significato attribuito agli eventi corporei. In generale nella prima fase del trattamento ci si concentra sulla riduzione delle preoccupazioni circa lo stato di salute, lavorando sulle interpretazioni erronee e sui meccanismi di mantenimento. Successivamente il paziente viene messo nella condizione di comprendere le conseguenze negative della ricerca di rassicurazioni e dei comportamenti di automonitoraggio. A questo proposito vengono utilizzati esperimenti di attenzione selettiva o strategie educative. Per testare le previsioni errate del paziente, nellambito delle strategie di riattribuzione comportamentale, talora possibile ricorrere allesasperazione dei sintomi.

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2. OSSERVAZIONI DI PRIMO COLLOQUIO

Elvira si presenta in studio con mezzora di ritardo rispetto a quanto concordato imprevisto. Si presenta come una donna robusta di mezza et, con una andatura incerta e un abbigliamento appariscente: lunga gonna dai colori accessi, maglione a strisce orizzontali, acconciatura arricchita da due grossi fermagli a forma di farfalla. Lespressione partecipe, ma latteggiamento appare poco collaborativo. Leloquio risulta poco modulato ed il parlato fitto di errori grammaticali e di inceppature. Mimica accentuata, discrete le capacit attentive e lideazione. telefonicamente. Riferisce di avere avuto un contrattempo

3. ASSESSMENT

3.1 INTRODUZIONE

L'assessment stato svolto durante 5 incontri settimanali della durata di 50 minuti ciascuno, compresa una seduta finale di restituzione, ove sono stati definiti il contratto terapeutico e gli obiettivi dell'intervento. Durante tale fase stato possibile esplorare il caso, soprattutto per quel che concerne l'anamnesi personale e familiare, nonch la storia del problema e il funzionamento attuale. Nella fase di assessment stata somministrata la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0).

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3.2 ANAMNESI PERSONALE E FAMILIARE

Elvira ha 45 anni, nata a termine da parto eutocico. Lavora come impiegata presso lufficio postale della sua citt. Non ha fratelli o sorelle. Suo padre morto, per tanti anni ha lavorato come operaio specializzato presso numerosi cantieri edili, prima di riuscire ad ottenere il pensionamento. La madre si sempre occupata delle faccende domestiche. Riferisce uno sviluppo somato-psichico nella norma. La paziente in sovrappeso (BMI pari a 27), soffre di ipertensione e iperglicemia.

Periodicamente si sottopone a un regime dietetico specifico, per il quale tenuta sotto controllo medico e monitorata da una dietista. Assenza di disturbi psichiatrici nell'ambito familiare e in quello relativo alle ascendenze prossime. Non fuma. Sporadicamente e solo ai pasti beve vino o birra. Riferisce di essere una persona estroversa e di aver avuto, specie nellarco della giovinezza, diverse amiche del cuore, con le quali cresciuta e ha condiviso le sue esperienze. Le amicizie maschili per sono sempre state ostacolate dal padre, in quanto questultimo non ha mai accettato la possibilit che la figlia si sarebbe fatta vedere in compagnia di maschi: qualcuno avrebbe potuto dire che era una ragazza poco seria. Proprio per questi motivi la paziente sottolinea quanto latteggiamento del padre lavrebbe fatta crescere insicura e a suo dire priva di esperienze. Frequenta la scuola elementare e media. Si iscrive allistituto darte, ma poi abbandona gli studi. Viene assunta alle poste ed inizia a lavorare a 19 anni. Riferisce di aver avuto qualche fidanzatino, ma niente di pi. In questo caso la paziente assume un atteggiamento diffidente e mostra una certa difficolt a parlare di questi argomenti. Lascia intendere di aver avuto qualche esperienza sessuale ma non entra chiaramente nel merito dellargomento. Elvira si descrive come una donna fedele alla madre e si dice fiera di poterla accudire e ospitare in casa sua. La paziente infatti vive con la madre e attualmente nega lesistenza di una relazione sentimentale.

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3.3 STORIA DEL PROBLEMA E FUNZIONAMENTO ATTUALE

La paziente decide di rivolgersi al terapeuta in seguito al consiglio datole da una sua collega, perch da circa un anno soffre di intensa ansia connessa al suo stato di salute. In particolare la paziente accusa una paura quasi continua di potere o stare per contrarre un tumore della pelle e specificatamente un melanoma. Lattivazione dellansia e lescalation che ne seguita ha portato

frequentemente alla comparsa di veri e propri attacchi di panico. Dopo una serie di dubbi e rimostranze Elvira decide di affrontare il disturbo e cercare di capire quale il vero problema che la affligge. Considerato che la paziente ha una estrema paura di contrarre un melanoma, i nei e le macchie della pelle sono costantemente al centro della sua attenzione. Pertanto monitora costantemente ogni centimetro della superficie del corpo, alla ricerca di una qualche variazione o segnale di un imminente

peggioramento delle sue condizioni di salute e quindi dellinsorgenza di un tumore maligno. La paziente manifesta un pressante bisogno di controllarsi in modo da accorgersi per tempo dellinsorgenza della malattia, e con laiuto di uno specchio, effettua accurati controlli della pelle almeno tre volte al giorno, in genere al mattino prima di andare al lavoro, al pomeriggio e alla sera, prima di dormire. Se per caso, durante lattivit di automonitoraggio dovesse accorgersi della comparsa di nuove macchie o di impercettibili variazioni del volume dei nei, del colore o della forma, inizia una meticolosa ricerca di rassicurazioni tendente a scongiurare la possibilit di aver contratto il tumore. La ricerca di rassicurazioni si basa sulla lettura di libri di medicina o di articoli di riviste che trattano largomento, o ancora sullutilizzo di internet, leggendo blog e forum dedicati alla malattia e ai suoi sintomi. Al fine di confermare le sue teorie la paziente inoltre ricorsa pi volte a una valutazione medica, anche di tipo specialistico, che ha sempre escluso la presenza della malattia.

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Come detto precedentemente, questa situazione genera una escalation dellansia che porta alla comparsa di frequenti attacchi di panico. Elvira riferisce che la madre ha sempre avuto paura della morte in generale e nello specifico di contrarre gravi malattie, con un cluster tipico delle fobie sanitarie (sangue, ferite, iniezioni, interventi chirurgici). Tuttavia le sue paure sono cominciate quando ha scoperto che una cliente dellufficio postale era morta a causa di un male incurabile della pelle. Da quel momento iniziano i dubbi circa il suo stato di salute, lesigenza impellente di escludere, attraverso lautomonitoraggio, di stare sviluppando la malattia e tutta una serie di attivit che laiutano a sentirsi maggiormente rassicurata. Attualmente riferisce di essere impaurita e ingabbiata da questa sua paura, timore che pare divenire ogni giorno pi presente e ingombrante.

3.4 STRUMENTI DIAGNOSTICI UTILIZZATI

Complessivamente stata somministrata la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0).

3.5 IPOTESI DIAGNOSTICA E CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO

La paziente ha riferito di aver provato una intensa paura di avere o stare sviluppando una grave malattia. La paura basata sullinterpretazione erronea di sintomi somatici e questa persiste nonostante la specifica ricerca di rassicurazione medica. Queste situazioni hanno procurato ansia, anche intensa. La batteria CBA 2.0 ha confermato la presenza di una elevata ansia di tratto (STAI X2), nonch paure riferite al cluster delle fobie sanitarie (IP 5). Le informazioni raccolte nei 5 colloqui di assessment e i dati ricavati dalla somministrazione degli strumenti hanno permesso pertanto di formulare la diagnosi di ipocondria.

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Dall'analisi dei dati in possesso risultano infatti soddisfatti i criteri indicati nel DSM-IV-TR:

A . La preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di avere, una malattia grave, basate sulla erronea interpretazione di sintomi somatici da parte del soggetto. B . La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione medica appropriate. C . La convinzione di cui al Criterio A non risulta di intensit delirante (come nel Disturbo Delirante, Tipo Somatico) e non limitata a una preoccupazione circoscritta allaspetto fisico (come nel Disturbo di Dismorfismo Corporeo). D . La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti. E . La durata dellalterazione di almeno 6 mesi. F . La preoccupazione non meglio attribuibile a Disturbo dAnsia Generalizzato, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo di Panico (Senza Agorafobia e Con Agorafobia), Episodio Depressivo Maggiore, Ansia di Separazione, o un altro Disturbo Somatoforme.

3.6 FATTORI PREDISPONENTI E PRECIPITANTI

Sulla base dei risultati degli strumenti somministrati e di quanto riferito durante i colloqui di assessment stato inoltre possibile individuare l'esistenza di alcuni fattori predisponenti e precipitanti del problema:

FATTORIPREDISPONENTI

FATTORIPRECIPITANTI

Contestofamiliareinclusivo Fobiadellamadreperil sangueelemalattie

Laversaputodellamortediunapersonaa causadiuntumoredellapelle

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3.7 CONTRATTO TERAPEUTICO E OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Durante il colloquio di restituzione viene spiegato alla paziente che il problema diagnosticabile come ipocondria, ovvero un disturbo trattabile con terapia cognitivo comportamentale. Viene spiegato che sar necessario impegnarsi rispetto alle situazioni che generano ansia, in modo da farla diminuire gradualmente. Per tali evenienze sar adeguatamente preparata e incoraggiata. L'intervento terapeutico avr quindi lobiettivo di far comprendere alla paziente linesattezza delle credenza relative allessere gravemente malata, offrendo una spiegazione alternativa. Questo potr essere ottenuto rinforzando le credenze basate su risposte razionali. Viene spiegato che il percorso terapeutico potrebbe richiedere diversi mesi e si propone un trattamento di 15 sedute settimanali. Viene precisato che tra una seduta e l'altra di primaria importanza l'esecuzione da parte del paziente di compiti terapeutici, necessari per la buona riuscita del trattamento. In questa fase avvenuta la formalizzazione del rapporto.

4. PIANO TERAPEUTICO E TRATTAMENTO

Il trattamento presenta una struttura di base standardizzata. Il protocollo consta infatti di tre fasi ben distinte distribuite su 15 sedute di trattamento in 15 settimane.

4.1 FASE 1 (2 sedute)

Attivit concernenti questa fase:


Introduzione del modello cognitivo partendo dallanalisi degli ultimi episodi

problematici

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Identificazione delle convinzioni e delle interpretazioni errate Identificazione dei comportamenti protettivi e degli evitamenti

In linee generali possibile sostenere che il trattamento si basato sulla verifica diretta delle credenze della paziente e sulla costruzione di un modello alternativo. Allinizio del trattamento risultato utile e opportuno introdurre la

concettualizzazione del modello del panico, in quanto si sono verificati diversi attacchi di panico a seguito dellescalation dellansia che si innescata in conseguenza delle preoccupazioni per lo stato di salute. Il trattamento degli attacchi di panico, prima ancora delle preoccupazioni, ha consentito di alleviare i sintomi. In tal modo le risposte al trattamento del panico sono state utilizzate come supporto per la concettualizzazione complessiva del disturbo. La paziente ha cominciato a comprendere il modello cognitivo alla base dellattacco di panico e la natura circolare delle sue strutture di base: a partire da fattori scatenanti interni/esterni giudicati pericolosi si attiva uno stato dansia che innesca sintomi somatici e cognitivi specifici. Una ulteriore interpretazione erronea circa tale sintomatologia pu generare ulteriore ansia e una escalation tale da portare allattacco di panico (fig. 1). Successivamente si provveduto a introdurre e compilare in seduta il diario giornaliero di registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD) , adattato con laggiunta di una colonna per annotare i fattori scatenanti lansia, cos come specificato nella pagina seguente:

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SITUAZIONE

FATTORI SCATENANTI

PENSIERO
Eormainotoatutti cheleprobabilitdi ammalarsisono aumentate,forse anchiohogi contrattounagrave malattia

EMOZIONE COMPORTAMENTO

Qualcunoin salaasserisce Sonoallavoro,allo cheoggile sportelloperla malattiegravi spedizionedelle eitumori raccomandate sonoin aumento

Ansia Paura

Hobisognodi rassicurazioni,mi allontanounattimoe prenotounconsulto specialistico

Acasa,mentre sonosuldivano, miaccorgodiuna macchiasul bracciochenon avevonotato prima

Pocoprima unarubrica televisiva sullasalute avevatrattato iltemadei tumoridella pelle Inunarivista holettodi quantosiano pericolosii raggiUVin quantocausa dimelanomi

Hopaurachequella macchiapossa indicareungrave sintomo,forse anchiosonomalata

Ansia Paura

Micollegoainternete cercodicomprendere qualisianoisintomie lecaratteristichedelle macchiecheindicano linsorgenzadella malattia

Stoperusciredi casa,devofarela spesa

Lamiapellepiena dinei,sono predispostaaitumori dellapelle,devo assolutamente proteggermi

Ansia

Mettounagran quantitdicrema protettiva,anchenelle zonecopertedai vestiti

Tale diario altro non che una tabella allinterno della quale stato possibile inserire dettagli inerenti gli eventi problematici: situazione, fattore scatenante, emozione, pensiero automatico (senza risposte razionali allinterpretazione erronea). In questa fase lobiettivo del trattamento stato quello di spostare lattenzione della paziente dalla sintomatologia e dai segnali somatici ai pensieri e alle loro conseguenze sui suoi comportamenti. Visto che la paziente presentava una paura quasi continua di potere o stare per contrarre un tumore della pelle, adottava una serie di comportamenti protettivi specifici: attivit di controllo e monitoraggio sul corpo, ricerca di rassicurazioni, uso di creme solari ad alto fattore di protezione. Evitava inoltre

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lesposizione diretta ai raggi solari e copriva ogni parte del corpo anche in piena estate. Elvira poneva molta attenzione durante lapplicazione delle creme solari, che venivano utilizzate principalmente sulle zone pi delicate, sui nei e sulle macchie scure. La paziente usualmente adottava un automonitoraggio e un controllo toccando i nei con la punta delle dita, facendo particolare attenzione alla forma e alla consistenza. Questo tipo di automonitoraggio era molto meticoloso e la sua eventuale omissione contribuiva ad aumentare i livelli di ansia. Un ulteriore comportamento protettivo di Elvira consisteva nel tentativo di voler controllare i propri pensieri. Cercava di distrarsi a tutti i costi, ma tuttavia il tentativo di sopprimere i pensieri comportava, paradossalmente, un aumento degli stessi e delle preoccupazioni. E stato chiesto alla paziente, come compito a casa, di compilare giornalmente un diario , da utilizzare per descrivere eventuali situazioni che si dovessero presentare inerenti lansia connessa allo stato di salute. Il diario uno strumento molto utile, in quanto ha permesso di identificare con maggiore facilit le credenze disfunzionali, e sulla base delle risposte verbali e comportamentali, di confermare i comportamenti protettivi e gli evitamenti (che includono levitare di esporsi al sole o di andare al mare). Considerato che al centro della concettualizzazione vi lerrata interpretazione di segni o sintomi e la concomitante paura di contrarre una malattia risultato utile raccogliere maggiori informazioni rispetto a questi aspetti, specie per quel che concerne le continue rimuginazioni sulle proprie preoccupazioni.

Rimuginare infatti non contribuisce ad alleviare il disturbo, in quanto le preoccupazioni aumentano lattenzione della paziente focalizzata su particolari e sintomi del tutto trascurabili. Le domande proposte sono state del tipo: Quali sono i pensieri che le vengono in mente in quel momento? Di quali sintomi ha avuto maggiore consapevolezza? Quale la sua preoccupazione pi grande? Concentrarsi sulle sue preoccupazioni laiuta a stare meglio? .

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Grazie a questo nuovo modo di guardare al suo disturbo, la paziente ha cominciato a comprendere il modello cognitivo alla base del problema e la natura circolare delle sue strutture di base ( psicoeducazione al disturbo ): a partire da avvenimenti critici vengono attivate convinzioni disfunzionali che concernono il tema della salute. Queste interferiscono con la capacit di valutazione della paziente, tanto da favorire le false interpretazioni di sintomi quali indici di grave patologia.

4.2 FASE 2 (8 sedute)

Attivit concernenti questa fase:


Generazione di risposte razionali ai pensieri disfunzionali grazie alle prove

di disconferma e modificazione delle cognizioni attraverso riattribuzione verbale


Riduzione della ricerca di rassicurazione e delle rimuginazioni Modificazione dei comportamenti coinvolti attraverso la strategia del duplice

modello
Analisi delle credenze sottostanti

Struttura della seduta: 1) analisi dei compiti svolti a casa (diario con laggiunta di risposte razionali, riduzione dei comportamenti protettivi e degli evitamenti, limitazione delle rassicurazioni e delle rimuginazioni, abolizione dei controlli sul corpo); 2) identificazione dei pensieri automatici/credenze e impiego di riattribuzioni cognitive e comportamentali; 3) descrizione del ruolo dei pensieri e dei comportamenti nella concettualizzazione generale del caso.

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Fig. 1 Concettualizzazione del disturbo di panico secondo il modello di Clark (1986), modificato da Wells (1999)

Questa risulta essere la fase centrale del trattamento. La concettualizzazione condivisa con la paziente stata portata avanti e si arricchita. La registrazione dei pensieri disfunzionali (RPD) , utilizzata nella prima fase del trattamento, divenuta pi specifica, grazie a una maggiore

consapevolezza della paziente circa il legame che intercorre tra pensieri ed emozioni. Pertanto, al modello presentato precedentemente sono state aggiunte colonne per la registrazione delle interpretazioni alternative (ossia delle risposte razionali, con grado di convinzione), 141 della rivalutazione del grado di

convinzione dei pensieri automatici precedenti e delle emozioni implicate (si veda in proposito Wells A., 1997. Trattamento cognitivo dei disturbi dansia . McGraw-Hill). In virt della ristrutturazione cognitiva adottata stata possibile una progressione del trattamento. Attraverso le schede monitoraggio e luso dei diari stato possibile verificare che gli stati dansia e laumento della sintomatologia avviene in genere nella fascia serale, e in particolare prima che la paziente vada a dormire. Nellambito del trattamento la definizione del contesto in cui si manifesta il disagio stata molto importante, in quanto questo ha permesso di fare notare alla paziente quanto sia improbabile che un disturbo cos grave come quello paventato possa manifestarsi solo alla sera o comunque in certe fasce orarie. Come detto in precedenza la paziente faceva ricorso costantemente alla ricerca di rassicurazioni. Partendo dal presupposto che effettivamente dopo avere messo in atto tali comportamenti la paziente manifestava una graduale diminuzione dellansia e della sintomatologia, si proceduto a una spiegazione alternativa del fenomeno, facendo notare che le conseguenze della

rassicurazione indicano una possibile spiegazione psicologica del problema. In questo senso sono state proposte domande del tipo: Se la rassicurazione ha il potere di alleviare i sintomi questo cosa pu significare? Ogni volta che il dermatologo esclude linsorgenza della malattia cosa accade ai sintomi? Se lei realmente malata come possibile che la rassicurazione possa farla stare meglio? Un tumore della pelle pu comprendere che lei stata rassicurata? . La paziente richiedeva periodicamente consulti medici specialistici e si sottoponeva con regolarit al prelievo ematico e a una serie di esami di laboratorio, per verificare che i valori principali fossero nella norma e/o per scongiurare una diagnosi nefasta. E stato pertanto predisposto un programma di diminuzione graduale di questo tipo di comportamenti, mettendone in luce, attraverso una analisi approfondita, gli svantaggi. Alla paziente stato chiesto inoltre di sospendere i controlli e

lautomonitoraggio sul corpo, annotando su un taccuino la presenza di eventuali sintomi e di effettuare le verifiche al massimo solo una volta alla

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settimana, ricorrendo a un eventuale consulto medico solo dopo due settimane. Per quel che concerne le frequenti rimuginazioni della paziente sembrato utile mettere in atto delle strategie per distoglierla dai suoi pensieri, cos da ottenere una diminuzione delle preoccupazioni. Le rimuginazioni spingono infatti il soggetto a concentrarsi eccessivamente su di s e sul proprio corpo. Il fatto che il corpo permanga a lungo al centro dellattenzione della paziente contribuisce allacuirsi dei sintomi e al rafforzamento delle interpretazioni errate. Sono stati evidenziati quindi gli svantaggi dellessere preoccupati, anche attraverso affermazioni del tipo: Questa preoccupazione non ha significato, basta ignorarla , o Preoccuparmi di certo non mi aiuter . A tal proposito alla paziente stato fatto notare che leccessiva concentrazione sugli aspetti fisici fa aumentare la consapevolezza di ci che in realt gi presente normalmente, e tende quindi a far notare erroneamente la presenza di sintomi, come nuove macchie, nei, o la modificazione della loro struttura. Attraverso le tecniche cognitive ( riattribuzione verbale ) stato cos possibile attaccare le convinzioni e le credenze sottostanti i pensieri automatici negativi. Questo avvenuto mettendo in discussione i contenuti del pensiero (si pensi a errori del tipo drammatizzazione, pensiero dicotomico e astrazione selettiva ) e attivando strategie basate su un processo educativo tendente allesame di contro evidenze e di spiegazioni alternative. I melanomi, ossia i tumori della pelle pi pericolosi, sono piuttosto rari e in Italia si manifestano ogni anno tra i 6 e i 9 casi ogni 100.000 abitanti. Partendo da questi dati stata costruita, insieme alla paziente, una piramide capovolta, con lobiettivo di mettere in evidenza e dimostrare quanto effettivamente il rischio sia sovrastimato. Pertanto stato chiesto a Elvira di indicare quante persone nella sua citt potrebbero manifestare in un dato giorno i sintomi di un melanoma, e di stabilire successivamente per quante di queste persone il sintomo persister, quante avranno necessit di richiedere un consulto medico e quante verranno inviate da uno specialista (fig. 2).

143

Successivamente, per mettere in discussione le credenze stato chiesto di ricercare e produrre prove in grado di validare le sue convinzioni. In particolare, attraverso la strategia del duplice modello stato possibile far acquisire alla paziente spiegazioni alternative e fornire prove a supporto di una spiegazione psicologica del disagio. Ci ha permesso ad Elvira di rendersi effettivamente conto che trovare prove a supporto dei propri pensieri disfunzionali non poi cos semplice e che comunque spesso non vi sono elementi realmente validi di conferma:

PROVECHEILMIOPROBLEMAE
UNTUMOREDELLAPELLE UNACREDENZADIAVEREUNTUMOREDELLAPELLE

Emoltodifficile,senonsiespertiindividuareconesattezza Lamacchiapiuttostostrana,scurao la tonalit di una macchia. Ci sono macchie scure bruna assolutamentebenigne Selatoccomifamale Imelanomioaltretipologieditumoridellapelledifficilmente dannoquestotipodidisturbo Non tutti i nei con bordi irregolari indicano una patologia, cos come esistono tumori della pelle caratterizzati nelle fasi inizialidamacchieicuibordisonoregolari(basaliomi)

Ilneohaibordiirregolari

E improbabile che si possa fare una diagnosi osservando Il neo ha probabilmente diverse sfumature di colore anche impercettibili. Solo un occhio sfumaturedicolore espertopuindividuareunaeventualesituazionediallarme

Attraverso questi ragionamenti, la paziente ha compreso che esistono semmai delle contro evidenze, ossia delle prove a sfavore circa le convinzioni e i pensieri disfunzionali. Le domande proposte sono state del tipo: Quale potrebbe essere un altro modo di vedere il problema? Quale la prova a favore di un altro punto di vista? .

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Il lavoro svolto ha permesso quindi di modificare le convinzioni della paziente rispetto alle conseguenze e ai significati dei sintomi e questultima stata in grado, in ultima istanza, di fornire risposte razionali alle sue credenze.

NUMERODIPERSONECHEVIVONOINCITTA'ECHEHANNONOTATO UNAPARTESCURASUUNNEO,TRAILBRUNOEILBLUASTRO:100 NUMERODIPERSONECHEALLASERACONTINUANOAD AVEREQUALLESPECIFICASINTOMATOLOGIA:50 AVRANNOANCORAUNAMACCHIASCURAILGIORNO DOPO:25 DOPO3GIORNI:10 RICHIESTADIUNCONSULTO SPECIALISTICO:5 RISCONTRODELLA PATOLOGIA:1

Fig. 2 Risultati ottenuti utilizzando la procedura della piramide capovolta

Con il procedere della terapia e man mano che la paziente ha gradualmente compreso linesattezza delle sue credenze, stato possibile provare a

diminuire la frequenza dei comportamenti protettivi e degli evitamenti circa le situazioni problematiche. In particolare stato sospeso luso di creme solari ad alto fattore di protezione ed stato avviato un programma graduale di esposizione al sole. Alla fine del programma la paziente stata preparata ad affrontare una esposizione al sole completa, recandosi al mare per due ore. Grazie al lavoro svolto Elvira ha compreso linefficacia degli evitamenti e le reali conseguenze di questi sulla sua vita. La paziente si recata al mare diverse volte, si esposta con una certa tranquillit ai raggi solari e ha anche fatto il bagno.

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Dopo i primi successi Elvira ha potuto esercitarsi costantemente nel corso delle settimane. Il significato di tutte le attivit svolte stato quindi condiviso con la paziente e soprattutto sono stati discussi i risultati nei termini della concettualizzazione del disturbo.

4.3 FASE 3 (5 sedute)

Attivit concernenti questa fase:


Analisi delle credenze rimaste Eliminazione di eventuali comportamenti protettivi residui Prevenzione delle ricadute

Sono state trattate le eventuali credenze residue, facendo leva su quanto appreso precedentemente e sulle tecniche di cui ci si avvalsi nella fase centrale della terapia. Il lavoro si concentrato sul trattamento delle credenze rimaste, quali quelle relative al tema pi profondo della malattia e della morte. Si proceduto a una decatastrofizzazione dellidea di malattia e di morte, modificando il significato della malattia che era intesa come una sorta di punizione divina e che si sarebbe concretizzata nel caso in cui la paziente avesse smesso di preoccuparsi per la sua salute. Lesito finale della terapia stata la messa in atto di un modello alternativo di interpretazione della realt prima intesa in termini di segni e sintomi indicanti linsorgenza di una grave malattia. A fine trattamento stato effettuato un retest della batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0) il quale ha confermato che i valori risultati clinicamente significativi allinizio del trattamento sono rientrati nella norma, ovvero lansia di tratto e la scala IP 5.

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Tutto il lavoro ha permesso alla paziente di riunire in un unico filo conduttore tutto il lavoro svolto, sottolineando i capisaldi del trattamento cos da favorire un prolungamento degli esiti dellintervento a lungo termine e diminuire la probabilit di eventuali ricadute.

5. FOLLOW-UP E CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE


A tre e sei mesi di distanza dallultima seduta di trattamento sono stati fissati due incontri di follow-up. Alla paziente stata somministrata nuovamente la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioral Assessment 2.0), riportando punteggi sovrapponibili a quelli di fine trattamento. La paziente non ha pi riportato ansia significativa connessa allo stato di salute, non ha pi effettuato monitoraggi e controlli sul corpo, ne ricorsa alla richiesta di rassicurazione. Nellultimo periodo ha riferito di essersi esposta ai raggi solari senza temere linsorgenza di malattie.

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Capitolo VIII
RICERCA: Qualit di vita e insorgenza di diagnosi psicopatologica nella donazione dorgano da vivente: il ruolo dellottimismo disposizionale

1. INTRODUZIONE
Le conoscenze e i progressi scientifici fatti registrare negli ultimi anni relativamente all'area trapianti d'organo sono stati sicuramente rilevanti. Parallelamente cresciuta la sensibilit dell'opinione pubblica nei confronti della donazione, specialmente per quel che concerne l'assenso al trapianto nel caso di donazione da cadavere. Oggi effettivamente aumentata rispetto agli anni passati la disponibilit alla donazione da cadavere. L'Italia si attesta a 19.6 donatori per milione di abitanti, con un maggiore tasso di donazioni nelle regioni del Nord Italia e del Centro rispetto a quelle di Sud e Isole e con un numero di donatori comunque in flessione del 3.4% nel primo trimestre 2010 rispetto all'analogo periodo del 2009. Tuttavia a fronte dei buoni risultati ottenuti negli ultimi anni circa il consenso alla donazione da cadavere rimane ancora basso il numero di trapianti effettuati da donatore vivente. Parte dellopinione pubblica infatti ha ancora molti dubbi e perplessit che concernono la donazione di parte di un organo a una persona cara. Tale possibilit permetterebbe di aumentare il numero di trapianti anche del 30-40% e sarebbe sicuramente un vantaggio visto che di tutti i potenziali donatori solo circa la met ritenuta idonea e di questa circa il 30% decide spontaneamente di ritirare la propria disponibilit alla donazione.

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Sarebbe pertanto auspicabile eliminare le diffidenze rispetto al trapianto da vivente, spesso basate proprio su opinioni ingiustificate e pregiudizi. Quando un paziente esprime la disponibilit a donare un organo ad un familiare necessario che vengano messe in atto valutazioni approfondite circa lo stato di salute del soggetto e la sua motivazione alla donazione. Al pari della valutazione medica necessario che il donatore venga sottoposto a una attenta valutazione psicologica che consenta di stabilire lidoneit al trapianto stesso. Lassessment psicologico praticamente indispensabile e rappresenta un momento strategico della valutazione del trapianto da donatore vivente. Lo stress che vive il donatore e la sua famiglia, i cambiamenti che investono gli aspetti sociali legati al lavoro e quelli relativi allimmagine corporea, sono sicuramente fattori che non possono essere trascurati. E sono proprio le problematiche di tipo psicosociale (nel 36% dei casi) che sono spesso alla base della non accettazione del trapianto, ove ci si trovi a dover gestire un forte livello di stress, magari accompagnato dalla presenza di diagnosi psichiatrica o dalla mancanza di un adeguato supporto sociale. Risulta evidente in questo senso che lincapacit di mantenere un adeguata aderenza terapeutica pu vanificare lesito del trapianto. Diventa pertanto necessario comprendere pienamente quali siano le

conseguenze della donazione e quale impatto esse abbiano sulla vita dei pazienti, in termini di insorgenza di eventuale diagnosi psichiatrica e di conseguenze sulla qualit della vita dei soggetti. Alcune ricerche hanno dimostrato che la probabilit di incorrere in complicanze psichiatriche risulta piuttosto bassa nel campione di pazienti donatori. In generale possibile affermare che vi una maggiore incidenza di tale diagnosi nei donatori di fegato rispetto ai donatori di rene. In particolare stata messa in evidenza una certa frequenza di diagnosi nei primi giorni dopo l'intervento. Fukunishi e al. (Fukunishi e al ., 2001 . Psychiatric disorders before and after living-related transplantation . Psychosomatics, 42) hanno trovato ad esempio che il 10% circa dei donatori di fegato hanno sviluppato complicazioni psichiatriche (nella fattispecie disturbo depressivo maggiore, pensieri

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ossessivi, disturbi d'ansia, disturbi dell'umore in genere) entro 1 mese dall'intervento, mentre nello stesso intervallo di tempo si erano registrate complicanze psichiatriche solo nell' 1% del campione di donatori renali. Anche durante il follow-up il gruppo di donatori epatici risultava maggiormente compromesso, con una percentuale di diagnosi a media e lunga scadenza che si attestava intorno al 5%. In un altra ricerca Kita e al. hanno trovato che circa il 7% dei donatori riportavano una diagnosi di disturbo depressivo maggiore entro 1 anno dall'intervento. Alla luce dei risultati raccolti finora possibile affermare che buona parte dei donatori riporta in genere un livello di qualit di vita che si attesta sui livelli precedenti all'intervento. In alcuni casi si addirittura trovato un miglioramento della qualit di vita. Secondo una ricerca condotta da Trotter e al. la maggior parte dei donatori (96%) hanno ritenuto positiva lesperienza della donazione e ne hanno tratto beneficio. I dati hanno evidenziato che il 75% dei donatori recupera pienamente il livello di benessere psicofisico precedente alla donazione in circa 3 mesi e che il 96% ritorna al lavoro dopo circa 2 mesi dallintervento. Walter e al. hanno condotto uno studio pilota per valutare gli effetti di tipo psicosociale su un campione di soggetti donatori di fegato successivamente allintervento. La maggior parte (il 65%) ha mostrato un miglioramento della qualit di vita mentre il 26% ha riportato stanchezza, faticabilit, disturbi dansia. Anche Beavers in uno studio condotto su un campione di 27 donatori non evidenzia particolari differenze nel livello di qualit di vita rispetto al resto della popolazione non clinica di riferimento. Circa l80% del gruppo di pazienti ai quali stato somministrato il test SF-12 (forma breve dellSF-36) per misurare il livello di qualit di vita, evidenzia un grado di benessere psicosociale del tutto simile a quello misurato precedentemente alla donazione, mentre la quasi totalit (92%) ritorna a svolgere appieno lattivit lavorativa. Nonostante questi dati incoraggianti il numero di ricerche utili a chiarire le conseguenze della donazione da vivente, gli eventuali rischi a lungo termine e

150

limpatto in termini di qualit di vita e di benessere biopsicosociale sono ancora esigue e molti aspetti risultano ancora poco chiari. Lo scopo della presente ricerca stato quello di verificare, in un arco temporale medio, lo stato di salute e il benessere complessivo dei pazienti che si sono sottoposti volontariamente a donazione di fegato nei confronti di un loro familiare. Nella fattispecie si cercato di fare chiarezza circa la qualit di vita dei pazienti e di valutare il grado di benessere percepito, qui inteso come salute biopsicosociale, nonch di verificare che non si fossero evidenziate condizioni di diagnosi psicopatologica, specificatamente per quel che concerne la presenza di eventuali quote depressive. Da un punto di vista psicologico necessario comprendere come il paziente giudichi il suo stato di salute, anche in virt del benessere che gli deriva tra l'altro, dal percepirsi capaci di poter far fronte adeguatamente alle attivit della vita quotidiana. L'obiettivo stato quindi duplice: da un lato monitorare l'andamento di eventuali quote depressogene successive alla donazione e dall'altro verificare lo stato di salute percepito dal soggetto. La ricerca stata realizzata presso lISMETT (Istituto Mediterraneo Trapianti e Terapie ad Alta Specializzazione) di Palermo, nellambito delle attivit didattiche concernenti il tirocinio del quadriennio di specializzazione in psicoterapia cognitivo comportamentale.

2. METODO
2.1 PARTECIPANTI

Il campione costituito da 18 pazienti candidati e ritenuti idonei alla donazione di fegato da vivente nei confronti di un loro familiare di et media pari a 32,16 anni (DS = 8,88). Pi della met del campione (55%) ha unet inferiore o uguale a 30 anni. Rispetto al genere, 11 sono maschi (61%) e 7 femmine (39%). Per quanto concerne il grado di parentela del campione di donatori

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rispetto ai riceventi, la maggior parte rappresentato dai figli (72%) ed in numero minore dai coniugi (11%) e dai fratelli (6%). Nessuno dei soggetti appartenenti al campione ha riportato una diagnosi psichiatrica.

2.2 PROCEDURA

La ricerca stata strutturata in due fasi principali: a) una fase di valutazione psicologica precedente alla donazione; b) una fase di follow-up successiva allintervento Durante la valutazione iniziale, eseguita mediamente 3 mesi prima

dellintervento, ci si avvalsi del colloquio clinico e sono stati somministrati alcuni strumenti testologici. Questo ha consentito di valutare lidoneit dei candidati e di escludere la presenza di controindicazioni alla donazione. In particolare una accurata valutazione psicologica del candidato alla donazione ha consentito di: 1) escludere l'eventuale presenza di disturbi psichiatrici che avrebbero precluso la donazione; 2) effettuare una valutazione della stabilit psicosociale; 3) verificare che il donatore abbia compreso appieno i

rischi/benefici (concernenti le reali possibilit del trapianto in termini di sopravvivenza dell'organo e del paziente) e che sia stato capace di fornire il proprio consenso informato; 4) verificare che la decisione di donare sia stata

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totalmente volontaria e che non vi siano state pressioni o coercizioni, nonch incentivazioni economiche; 5) valutare attentamente il legame ed il rapporto di relazione con il destinatario e le dinamiche esistenti all'interno del contesto familiare (esplicitando la qualit delle relazioni familiari in cui la donazione si inserisce); 6) escludere l'eventuale abuso di sostanze, tipo alcool, droghe o psicofarmaci.

Inoltre, attraverso il colloquio clinico stato possibile effettuare un breve assessment del paziente, necessario per acquisire le informazioni

anamnestiche e quelle concernenti lesame psichico. I questionari utilizzati sono stati: il Beck Depression Inventory (Beck, 1961) per la rilevazione del rischio di depressione, il Life Orientation Test (Scheier et al., 1985) per la valutazione dellottimismo disposizionale, lo State-Trait Anxiety Inventory (Spielberger et al., 1970) per la misura dellansia di stato (forma Y1) ed infine il Mini International Neuropsychiatric Interview (Sheehan et al., 1998) per valutare la presenza di eventuale diagnosi psichiatrica. Il BDI stato scelto per diversi motivi, primo fra tutti lattendibilit dello strumento, visto che oggi uno dei questionari pi utilizzati e validati per la misura della depressione, caratterizzato da facilit e velocit di

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somministrazione. Lo strumento costituito da 21 gruppi di affermazioni (corrispondenti a 21 aree di indagine) utile per avere maggiori informazioni circa lintensit della depressione. E possibile interpretare il punteggio ottenuto secondo il seguente schema: 5-9 punteggio normale; 10-18

depressione lieve; 19-29 depressione moderata; 30-63 depressione grave; cutoff per allarme clinico >16. Il Life Orientation Test (LOT) stato scelto in considerazione dellinteresse primario che ci si era prefissato inerente una misura delle aspettative positive e una valutazione della predisposizione allottimismo. Sheier (Sheier et al., 1985) ha definito lottimismo disposizionale delle persone come la positivit delle aspettative che un individuo ripone sui risultati delle proprie azioni. Ci fa si che gli individui ottimisti tendano ad avere aspettative positive sul futuro e questo sicuramente un fattore protettivo per i pazienti che si candidano alla donazione dorgani da vivente. Lo strumento, che caratterizzato da buone propriet psicometriche, costituito da 13 item su una scala tipo likert (0 - In forte disaccordo, 1 - In disaccordo, 2 - Neutrale, 3 - Daccordo, 4 - Pienamente daccordo) posti in prima persona sotto forma di affermazioni. Lo STAI-Y1 fra i pi utilizzati questionari di autovalutazione per la misura dellansia di stato. L'ansia di stato si manifesta come una sorta di rottura del continuum emozionale e dellequilibrio emotivo dei soggetti ed caratterizzata da una specifica sensazione soggettiva che concerne uno stato di eccessiva preoccupazione, di intenso nervosismo, senso di inquietudine e tensione generalizzata. Lo strumento costituito da 20 item per i quali possibile segnare il proprio grado di accordo secondo una scala a 4 livelli di intensit e basata sul seguente schema: 1 - Per nulla, 2 - Un po, 3 - Abbastanza, 4 Moltissimo. Alcuni item sono formulati in forma invertita in quanto indicano

lassenza di ansia e i punteggi vengono ricodificati in sede di analisi. Il punteggio finale si ottiene dalla somma delle risposte ai singoli item, pu variare da un minimo di 2 ad un massimo di 80 ed il punteggio ottenuto dai soggetti pu essere rapportato con il punteggio del campione normativo per genere ed et. Per quel che concerne la fase di follow-up, eseguito a 26 mesi dallintervento, ci si avvalsi del colloquio clinico ed al campione di donatori stato

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somministrato il Beck Depression Inventory (BDI) per monitorare la presenza di eventuali quote depressoggene. E stato chiesto inoltre di esprimere un giudizio circa il proprio stato di salute percepito, rispetto alla dimensione fisica e psichica e relativamente alla capacit di far fronte adeguatamente alle attivit quotidiane. Si chiesto ai pazienti come giudicassero la loro salute in termini generali, specificando una risposta secondo una scala tipo likert (1 Scadente, 2 - Passabile, 3 - Buona, 4 - Molto buona, 5 - Eccellente).

3. RISULTATI

L'analisi dei dati preliminare ha messo in evidenza alcune considerazioni interessanti. Innanzitutto i soggetti appartenenti al campione totale hanno ottenuto durante il follow-up punteggi al BDI sovrapponibili a quelli ottenuti durante la valutazione "before donation" (campione totale valutazione iniziale: M=4,33 DS=3,98; campione totale follow-up: M=4,77 DS=3,76; d di Cohen= .10). Non stato riscontrato quindi un aumento delle quote depressogene nel campione complessivo di donatori durante il follow-up. Nessuno dei pazienti ha riportato infatti un punteggio al BDI definito di allarme clinico. Solo 2 pazienti hanno riportato un punteggio pari a 12 ed inquadrabile allinterno della classificazione depressione lieve (10-18) ma sempre ben al di sotto del cut off di allarme clinico (<16). Tuttavia, per quanto concerne le differenze di genere, i dati hanno evidenziato punteggi pi alti riportati al BDI durante il follow-up per il campione di sesso femminile rispetto alla fase di valutazione precedente alla donazione, con d di Cohen= -.78 (un valore superiore a .50 indicativo di una moderata dimensione delleffetto). Per quel che concerne i punteggi medi ottenuti durante la valutazione preliminare dal campione relativamente allansia di stato questi hanno indicato livelli pi bassi rispetto a quelli riportati dal campione normativo (Pedrabissi, Santiniello, 1989) con un punteggio z medio pari a -.45. Il confronto per genere nel nostro gruppo ha mostrato una differenza fra maschi e femmine, in quanto queste ultime hanno riportato durante la fase

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iniziale della ricerca livelli pi alti di ansia di stato (M=35,42 DS=3,10) rispetto al campione maschile (M=31,20 DS=3,63).

MEDIA DEV. STAND.

MASCHI 3,45 3,01

FEMMINE 6,85 4,09

TOTALE 4,77 3,76

Punteggio totale al Beck Depression Inventory (BDI) - before donation

MEDIA DEV. STAND.

MASCHI 3,45 3,01

FEMMINE 6,85 4,09

TOTALE 4,77 3,76

Punteggio totale al Beck Depression Inventory (BDI) - post donation

MEDIA DEV. STAND.

MASCHI 37,10 7,68

FEMMINE 40,00 4,00

TOTALE 38,29 6,43

Punteggio totale al Life Orientation Test (LOT)

Si potuta registrare peraltro una moderata correlazione tra ansia iniziale e punteggio BDI al follow-up (coefficiente di correlazione .37). Inoltre lanalisi dei dati ha evidenziato una moderata correlazione tra i punteggi riportati allo State-Trait Anxiety Inventory (STAI) durante la fase precedente alla donazione e la valutazione dei pazienti durante il follow-up circa linterferenza del proprio stato di salute per lo svolgimento delle attivit quotidiane (coefficiente di correlazione -.40). Ci ha indicato che i soggetti con un pi alto livello di ansia iniziale hanno espresso con maggior frequenza una valutazione del proprio stato di salute come un ostacolo per lo svolgimento delle attivit sociali, familiari o amicali. Un altro dato interessante che let dei soggetti si dimostrata inversamente correlata ai punteggi ottenuti al BDI (coefficiente di correlazione -.43). Ci potrebbe indicare che pi il donatore giovane pi probabilit ci sono che riporti maggiori quote depressive (fig.1).

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STAI-Y1 BDI (after donation) Coefficiente di correlazione 0,372

LOT 0,209

ETA -0,436

Fig. 1 Correlazioni dei punteggi ottenuti al Beck Depression Inventory (BDI) somministrato dopo la donazione con i punteggi ottenuti ai test STAI-Y1 e LOT somministrati prima dellintervento e rispetto alla variabile et (p< 0,01)

Giudizi circa il proprio stato di salute LOT (after donation) Coefficiente di correlazione N 0,540 18

Fig. 2 Correlazione dei punteggi ottenuti al Life Orientation Test (LOT) e la qualit della salute percepita dai pazienti

Tale correlazione aumenta se si prendono in considerazione i punteggi al BDI del sottogruppo che ha riportato i punteggi pi alti durante il follow-up. I punteggi al BDI di tale gruppo infatti (M=10,25 DS=2,06) appaiono

maggiormente correlati allet dei soggetti (coefficiente di correlazione -.60). Al follow-up il 43% del campione dichiara di godere di salute eccellente e solo il 17% si sente parzialmente limitato nello svolgimento delle attivit quotidiane. Solo il 6% del campione dichiara di provare a volte scoraggiamento o tristezza al follow-up. Chi ha dichiarato di sentirsi scoraggiato o triste aveva ottenuto un punteggio elevato pi del doppio al BDI rispetto alla media del campione prima dell'intervento. Durante lanalisi dei dati stato inoltre possibile registrare una moderata correlazione tra i punteggi ottenuti al Life Orientation Test (LOT) e la valutazione circa il proprio stato di salute (coefficiente di correlazione -.54). Questo sembrerebbe indicare che i pazienti con un pi elevato livello di ottimismo disposizionale siano pi inclini a giudicare positivamente il loro stato di salute (fig. 2).

157

4. DISCUSSIONE

Alla luce dei dati raccolti possibile sostenere che il campione di donatori di cui si avvalso lo studio non ha riportato al follow-up diagnosi di depressione ne un aumento significativo delle quote di tratti depressogeni. Si evidenziato inoltre che i punteggi riportati al BDI durante il follow-up, se pur bassi, sono risultati moderatamente correlati al livello dansia iniziale (coefficiente di correlazione .37) e inversamente correlati allet (coefficiente di correlazione -.43). Inoltre si potuto constatare che il campione di sesso femminile ha riportato, rispetto al campione maschile, un livello pi elevato di ansia di stato in fase preliminare e punteggi pi alti al BDI durante il follow-up.

Tuttavia oltre il 43% del campione sentito al follow-up ha giudicato la propria salute come eccellente. Rispetto il giudizio positivo espresso dai pazienti circa lo stato di salute si potuta riscontrare una moderata correlazione fra i punteggi ottenuti al Life Orientation Test (LOT) e la frequenza dei giudizi positivi sulla propria salute. Questo dato potrebbe aprire scenari molto

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interessanti, da verificare ulteriormente anche attraverso successive ricerche sostenute da un campione pi numeroso di pazienti. Alla luce dei dati ottenuti possibile ipotizzare che i soggetti giovani e di sesso femminile che si propongono come candidati alla donazione di fegato siano in qualche modo portatori di diverse aree critiche e che rappresentino una quota di popolazione leggermente pi a rischio per lesito dellintervento e per le ricadute in termini di salute percepita e qualit di vita.

Inoltre risultato evidente che soggetti caratterizzati da un maggior grado di ottimismo disposizionale siano pi inclini a giudicare positivamente il proprio stato di salute. Ci evidentemente comprenderebbe la capacit di gestire adeguatamente le problematiche connesse alla vita di tutti i giorni e il poter contare su uno stile cognitivo improntato allefficacia. Tale evidenza avrebbe un duplice significato: la disposizione allottimismo sicuramente un fattore protettivo per il paziente e rappresenta un aspetto predittivo circa un ottimale condizione di salute successiva alla donazione. Gli

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ottimisti insomma avrebbero maggiori probabilit di percepire positivamente il proprio stato di salute. Per tale motivo diventa rilevante monitorare quei soggetti che, durante la fase preliminare alla donazione, esprimano un minor grado di ottimismo, riportando punteggi pi bassi al Life Orientation Test (LOT). Identificare questi soggetti consentirebbe di poter lavorare pi a lungo per migliorare le aree critiche e le risposte di coping, al fine di aumentare le probabilit complessive di successo dellintervento.

5. CONCLUSIONI

I dati raccolti non consentono ancora di avere un quadro clinico circa il pieno recupero di questi pazienti e la qualit di vita che concerne il periodo successivo alla donazione. I pazienti hanno sicuramente bisogno di assistenza e di supporto, anche nei termini di una psicoeducazione che consenta loro di sviluppare pienamente le abilit di coping e di recuperare il benessere qui inteso in termini

biopsicosociali. Per ottenere questi risultati sarebbe auspicabile poter disporre di strumenti dedicati che consentano di cogliere una misura il pi possibile accurata della qualit di vita dei pazienti, magari basandosi sullimplementazione di nuove linee guida e di programmi di follow-up costruiti su misura per monitorare attentamente tutti gli aspetti di ordine psicofisico in gioco nella donazione dorgano da vivente.

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CAPITOLO I
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CAPITOLO II
Sara, un caso di attacco di panico con agorafobia

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CAPITOLO III
Antonio, un caso di fobia specifica

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CAPITOLO IV
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CAPITOLO V
Claudio, un caso di attacco di panico con agorafobia

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CAPITOLO VI
Matteo, un caso di fobia sociale

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CAPITOLO VII
Elvira, un caso di ipocondria

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CAPITOLO VIII
RICERCA: Qualit di vita e insorgenza di diagnosi psicopatologica nella donazione dorgano da vivente: il ruolo dellottimismo disposizionale

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