Questionario per il PAZIENTE

Nome:____________________________ Cognome:_______________________________

ISTRUZIONI:
LE SEGUENTI DOMANDE SI FOCALIZZANO SU PROBLEMI CHE LEI PUÒ
RISCONTRARE NELLA VITA QUOTIDIANA. VALUTI QUANTO SPESSO QUESTI
PROBLEMI SI VERIFICANO E QUANTO SONO GRAVI. FACCIA RIFERIMENTO A
QUANTO ACCADUTO NEGLI ULTIMI 3 MESI.

Per favore segni la casella appropriata.

4: molto spesso, molto disturbante.

3: abbastanza spesso, interferisce con la vita quotidiana.
2: occasionalmente, raramente costituisce un problema.
1: molto raro, nessun problema.
0: mai, non si verifica.

4 3 2 1 0
1. Ti distrai facilmente?
2. Perdi il filo del discorso mentre ascolti
qualcuno che parla?
3. Sei rallentato quando provi a risolvere dei
problemi?
4. Dimentichi gli appuntamenti?
5. Dimentichi cosa hai letto?
6. Hai difficoltà a descrivere programmi o varietà
televisivi che hai recentemente visto?
7. Le istruzioni ti devono essere ripetute?

8. Ti devono essere ricordate le cose da fare?

9. Dimentichi gli appuntamenti che hai
pianificato?
10. Hai difficoltà a rispondere alle domande?

11. Hai difficoltà a fare due cose nello stesso

momento?
12. Dimentichi cosa una persona ti sta dicendo?

13. Hai difficoltà a controllare gli impulsi?

14. Ridi o piangi per futili motivi?

15. Parli eccessivamente o ti focalizzi molto su un
tuo interesse personale?
 Questionario per il CAREGIVER

Nome e cognome del Paziente: _______________________________

Il Suo nome e cognome: _____________________________________
Quante volte a settimana vede il Paziente: ______________________
Da quanto tempo conosce il Paziente: __________________________

Relazione con il Paziente: Coniuge__Convivente__Amico__Genitore___Figlio___Altro____

ISTRUZIONI:
LE SEGUENTI DOMANDE SI FOCALIZZANO SU PROBLEMI CHE IL PAZIENTE PUÒ
RISCONTRARE NELLA VITA QUOTIDIANA. VALUTI QUANTO SPESSO QUESTI
PROBLEMI SI VERIFICANO E QUANTO SONO GRAVI. FACCIA RIFERIMENTO A
QUANTO ACCADUTO NEGLI ULTIMI 3 MESI.
Per favore segni la casella appropriata.

4: molto spesso, molto disturbante.

3: abbastanza spesso, interferisce con la vita quotidiana.
2: occasionalmente, raramente costituisce un problema.
1: molto raro, nessun problema.
0: mai, non si verifica.

4 3 2 1 0
1. Lui/Lei si distrae facilmente?

2. Lui/Lei perde il filo del discorso mentre ascolta

qualcuno che parla?
3. Lui/Lei è rallentato quando prova a risolvere
dei problemi?
4. Lui/Lei dimentica gli appuntamenti?

5. Lui/Lei dimentica cosa ha letto?

6. Lui/Lei ha difficoltà a descrivere programmi o

varietà televisivi che ha recentemente visto?
7. Lui/Lei necessità di avere le istruzioni ripetute?
8. Lui/Lei ha necessità che gli vengano ricordate
le cose da fare?
9. Lui/Lei dimentica gli appuntamenti che ha
pianificato?
10. Lui/Lei ha difficoltà a rispondere alle
domande?
11. Lui/Lei ha difficoltà a fare due cose nello
stesso momento?
12. Lui/Lei dimentica cosa una persona gli sta
dicendo?
13. Lui/Lei ha difficoltà a controllare gli impulsi?
14. Lui/Lei ride o piange per futili motivi?

15. Lui/Lei parla eccessivamente o si focalizza

molto su un suo interesse personale?