Disciplina de OCR Medic……………………………………

Departamentul III Student…………………………………

Facultatea de Medicină Dentară

FIȘA PACIENTULUI

Numele şi prenumele………………………………………………………… data nașterii……………….

Domiciliul…………………………………………………..……………………….tel………….………………….
Profesie……………………………………..………loc de muncă …………….………………………………...
C.N.P………………………………………………………………..…………………..C.I…………………………….

Antecedente heredo-colaterale……………………………………….………………………………………
Antecedente personale………………………………………………………………….………………………..
Alergii………………………………………………………………………………………….……………………......
Tratamente urmate…………………………………………………………………………................................
Obiceiuri alimentare………………………………………………………………………………………….…...
Igiena bucală ………………………………………………………….………………………………………………
Ex. gingiei…………………………………………………………………………………………..………………….
Riscul la carie…………………………………………………………………………………………………………
Diagnostic………………………………………………………………………………………................................
Plan de tratament..........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Indicații RX:…………………………………………………………………………………………………………...

C = carie simplă – M, D, O, V, P, L
CS = carie secundară
CR = carie recurentă
RD = restaurare directă - M, D, O, V, P, L
RI = restaurare indirectă
TE = tratament endodontic
S = sigilare
√ = rest radicular
X = dinte absent
Data Diagnostic Tratament