Scheda anamnestica

Paziente Sig./Sig.ra:
Et: anni
Professione: ..

Anamnesi familiare
Padre: vivente in abs / deceduto per
Madre: vivente in abs / deceduta per ...
Germani: n, di cui:
maschi
femmine
fratelli/sorelle in abs / deceduti:

Anamnesi fisiologica
Nato/a da parto: eutocico / distocico
Allattamento: al seno / artificiale
Mestruazioni:
menarca: anni
cicli di ritorno: regolari per frequenza, durata e quantit / irregolari
ultima mestruazione: / /
menopausa naturale / iatrogena / chirurgica
Gravidanze: parti, IVG
parti eutoici / distoici
puerperio: fisiologico /
et ultimo parto: anni
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Abitudini alimentari: regolari / digiuno prandiale / iperalimentazione / etc.

dieta: varia ed equilibrata / intolleranze
Fumo: nega / riferisce sigarette/die
Alcool: nega / consumatore occasionale / consumatore abituale
Vaccinazioni: nega / secondo legge
Ritmo sonno-veglia: ritmi circadiani conservati / sonnolenza diurna / etc.
Diuresi: fisiologica / ritenzione urinaria / poliuria
Alvo: regolare / stitico / diarroico / etc.

Anamnesi patologica remota

Malattie esantematiche dellinfanzia: riferisce
Interventi chirurgici: sottoposto/a a .. allet di anni
Traumi: nega / riferisce ..
Allergie: nega / riferisce .
attenzione alle allergie al mezzo di contrasto iodato/baritato, etc.
Altre affezioni: nega / riferisce .
in terapia con .

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Anamnesi patologica prossima

Il paziente fa risalire la sua storia clinica al / / / giunge
allattenzione in data / /
In data / / il paziente effettuava .
che evidenziava ...
In seguito a ci veniva ricoverato/a presso questa U.O. per essere
sottoposto/a agli eventuali approcci diagnostico-terapeutici del caso.

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