ANEXA 18

A) FISA DE SOLICITARE EXAMEN RMN

UNITATEA SANITAR ............................................ Tel.:
DEPARTAMENTUL .................................................. Fax:
ef department
URGEN
..

: DA/NU

FI A DE SOLICITARE EXAMEN RMN

Organ int /segment anatomic de examinat .
1. Pacient: Nume ..................... Prenume ........................... telefon ............
2. Cod numeric personal ..............................................................................
3. Greutate ................. Kg
4. Asigurat CASA JUDE EAN DA/NU
Programare examen RMN
Alte case ...................
Data: .................................
Ora: ..................................
5. Internat DA/NU Substan contrast: DA*........../NU
Sec ia ..... nr. FO .........
6. S-au epuizat celelalte metode de diagnostic:
*) Se va aplica semn tura i parafa medicului

de specialitate radiologie i imagistic medical

DA/NU
7. Dg. trimitere .................................................
...........................................................................
...........................................................................
8. Date clinice i paraclinice
care s justifice explorarea
RMN:
..........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
9. Examen CT/RMN anterior: DA/NU
Dac DA Data ..... Unde ...................................
Trimis de (spital, clinic )
................................
Medic solicitant ..... Data: ...................
Semn tura i parafa medicului
Solicitant

Preciz ri: ....................................................................

.....................................................................................
Observa ii speciale legate de pacient:
1. Asistat cardiorespirator ..... DA/NU
2. Cooperare previzibil Normal /Dificil
3. Antecedente alergice ................. DA/NU
4. Astm bron ic ............................. DA/NU
5. Crize epileptice .............. DA/NU
6. Suspiciune de sarcin ......... DA/NU
7. Claustrofobie
8. Clipuri chirurgicale, materiale metalice de sutur
9. Valve cardiace, ventriculare
10. Proteze auditive
11. Dispozitive intrauterine
12. Proteze articulare, materiale de osteosintez
13. Materiale stomatologice
14. Alte proteze
15. Meserii legate de prelucrarea
metalelor (schije, obiecte metalice)
16. Corpi str ini intraocular
17. Schije, gloan e, obiecte metalice

Aviz ef sec ie solicitant cu

asumarea responsabilit ii**):
(semn tura i parafa)

Semn tura pacientului,

n caz de urgen , rezultatul verbal va fi disponibil n 1 - 2 ore pentru medicul solicitant, iar rezultatul scris n
cel mult 12 ore. n celelalte cazuri, rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant n 2 - 3 ore, iar
rezultatul scris n cel mult 24 de ore.
PREZEN A UNUI PACEMAKER ESTE O
CONTRAINDICA IE ABSOLUT PENTRU EXAMINARE!!!
**) numai pentru asigura ii interna i prin spitalizare continu sau de zi