PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANGGUDU RAYA
Alamat : Desa Wanggudu Raya Kec. Asera kabupaten Konawe Utara
E-mail : puskesmaswangguduraya@gmail.com /Hp. 0852 1906 5217
LEMBAR GAWAT DARURAT

Nama : No. RM. :

GAWAT Alamat. : No. KTP / SIM :
DARURAT Tanggal Lahir : / / No. BPJS. :
Waktu Kedatangan Transportasi Kondisi Datang
Tanggal : / /20 o Ambulance o Sadar/Jalan Tanpa bantuan
Jam. : WITA o Mobil Pribadi o Sadar dengan bantuan
o Motor o Tidak sadar
o Jalan Kaki
Primary Survey
TRIAGE
o Alert
o Verbal
o Painfull
o Unresponsif

Klasifikasi Kasus :
o Trauma
o Non trauma

Dignosis Medis :

AIRWAY BREATHING

Sumbatan / Distress pernafasan / Normal - Pergerakan dada : simetris / asimetri

- Irama pernapasan : Reguler / Ireguler
Tindakan : - Suara napas tambahan :
- SPO2 : %

CIRCULATION
- Irama jantung : reguler /ireguler GCS : E............. V............. M............
- Akral : HKM/ dingin/ basah/ Pucat Total ...........
- Mukosa : Sianosis/ Jaundice/ Normal Kesadaran :
o CM
- CRT :< 2 Dtk / > 2Dtk
o Somnolent
- Turgor kulit : Baik / sedang / jelek o Stupor
- Edema: o Apatis
- Perdarahan: o Delirium
o Coma
DISABILITY TANDA VITAL
- Fraktur : Tidak ada / ( ada : open / closed) - Tekanan darah : mmHg
Lokasi : - Nadi : X /menit
- Paralisis : tidak ada / ada - Pernapasan : X /menit
Lokasi: - Suhu : °C
Secondary Survey
SKALA NYERI

1
Keluhan Utama :

Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat Alergi :

Secondary Survey
Penandaan Lokasi Operasi / Tindakan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan : Hasil :

DIAGNOSA DIAGNOSA KEPERWATAN

TERAPI
Nama Obat Waktu

TINDAK LANJUT
o Rujuk o Pulang paksa
o Obeservasi o DOA
2
 CHECKLIST KEAMANAN PEMBEDAHAN / TINDAKAN

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

(Sebelum Induksi Anstesi) (Sebelum Insisi/Prosedur) (sebelum Luka Di tutup)
Pukul : ……………. WITA Pukul : ……………. WITA Pukul : ……………. WITA
Apakah pasien telah di konfirmasi : Konfirmasi semua anggota tim untuk Konfirmasi secara lisan perawat :
Identitas memperkenalkan nama dan perannya : Apakah nama prosedur tindakan sudah dituli
Lokasi Tindakan Anastesi Kelengkapan peralatan instrument sudah sesuai daftar
Prosedur Tindakan Operator dan jumlah
Persetujuan Tindakan Asisten Operator
Jumlah penggunaan kassa
Perawat Instrumen
Apakah lokasi Operasi / Tindakan telah ditandai : Jumlah penggunaan jarum
Ya Konfirmasi : Pelabelan specimen (nama dan register)
Tidak Nama pasien Apakah ada masalah lain yang harus diselesaikan
Tidak diperlukan Lokasi operasi Dll,……
Prosedur Operasi
Apakah telah dilakukan pemeriksaan persiapan dan Tim bedah /Tindakan Nama Tanda Tangan
kelengkapan : Apakah perlu antibiotic profilaksis :
Ya Ya Anastesi :
Tidak Tidak Operator :
Apakah Oxymetri terpasang pada pasien dengan Antisipasi kejadian kritis : Asisteren :
keadaan berfungsi baik : Ya, stabilisasi dan rujuk Perawat Intrumen. :
Ya Tidak
Tidak
Apakah ada masalah pada peralatan :
Apakah pasien memiliki riwayat alergi : Ya,……………………………………….
Ya Tidak
Tidak

Apakah pasien memiliki resiko kehilangan ³ 500cc

(7cc/KgBB pada anak) :
Ya, dan 2 akses IV/sentral dan cairan
direncanakan
Tidak

Apakah alat implantasi tersedia :

Ya
Tidak