APSP "S.

Spirito-
Fondazione Montel" Mod.AMIN.RgC.0102
Pergine Valsugana TN
QUADRO CLINICOD Rev. 05
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Data di emissione: 15/10/2018
Approvazione: RAQ Bolgia Cristina
COMUNICAZIONI MEDICO-SANITARIE:
Si dichiara che il/la Sig./ra
MALlONCUU RANO nato/a R(AGO

261|1B l AJKG9-14 4TI 13

residente a

n.codice sanitario
I tRN43A 261L1OLIA
n. esenzione ticket 1I
LIIL LILI
Proveniente da:

Epomicilio Ospedale, Altro lstituto.

Presenta la seguente diagnosi:

AEAAA. CRESUORE (NCAO EIA

DS16NG4 SGNILE LO APET DLIRAn
CONIA_
PPrATOE C_PKR_ATSNAoNA Rl220
La terapia in atto è la seguente (specificare posologia e orari):
ASZRbNE AMC M4 MA GKA
TRITIO ONRAMIO IOH6.
SERS
SERA
NOTIZIE INFORMATIVE SULLE CONDIZIONI GENERALI DELL'UTENTE:

1. Accudisce autonomamente all'igiene personale

2. Si muove con totale autonomia
NO
3. Necessita di essere accompagnato
s NO
4. Utilizza carrozzina o ausili che agevolano gli spostamenti
NO
5. E' persona incontinente con uso di pannoloni o traverse s LNO
6. E allettato
LNO
7. E' possibile un recupero motorio NO
8. E' persona diabetica S NO
9. Ha particolari esigenze dietetiche s NO
Se si specificare quali NO
10. E persona capace di vivere in comunità
11. E' persona affetta da malattie infettive S No
SI NO
 02
Mod AMIN RgC.01
APSP S. Spirnto- Rev. 05
Fondazione Montel"
Pergine Valsugana TN
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2

Cristina
Data ciemissione: 1510/2018 |Approvazione: RAQ Bolgia

per sè gli altri

s No
12. Può essere pericolosa o
NO
disturbi del comportamento
13. E affetto da demenza
con
s NO
14. E' affetto da patologie
psichiatriche
inserimento in comunità
che possono pregiudicare SI NO
15. E seguito o è stato seguito dai Servizi psichiatrici S NO
16. Soffre di insonnia NO

17. Soffre di disfagia

struttura (wandering, aggressività, etc)SI NO
rischio di fuga dal domicilio/altra
18. Ha tentato/èa
Pa tsPEDALE
Data2 3 5 . 1 DAPLO N MeNe
3O02TCo
Via ol Br
Cod. Foc NGL SPN 38C53C7940
0233526 0226
Pa NA

curante eventuali variazioni

dell'APSP verificherà con il medico
N.B.: Al momento dell'ingresso, il medico del presente quadro clinico
intercorse dalla data di compilazione
dello stato di salute della persona
all'ingresso in Struttura.
all'art. 13 del
di aver compreso l'informativa di cui
firma dichiaro esplicitamente
Con la seguente trattamento dei dati personali e
sensibili posto
dei dati e sule modalità di
Regolamento UE sulla protezione it nonché
Fondazione Montel" (pubblicata sul sito www.apsp-perqine.
dall'A.P.S.P. "S. Spirito
-

in essere
liberamente il mio consenso al trattamento.
e di esprimere
disponibile presso gli uffici) e terapla in atto al momento dell'ingresso
in Struttura.
documentazione recente
Mi impegno ad allegare

Pergine Valsugona,.. Firma Referente

RISERVATA ALL'UVMI e AL COORDINATORE SANITARIo

VALUTAZIONE SANITARIA

Residenzlali:
Favorevole all'ingresso
presso i Servizi
CASA SOGGIORNO
RSA

motivazioni:

Non favorevole per le seguenti