Caso clinico 12/A

Valutazione al primo colloquio

Uomo, M.B., 26 anni,
DIAGNOSI: esiti di intervento di stabilizzazione in artroscopia spalla destra in data 9.10.2020 per
episodi di lussazione recidivante.
ANAMNESI PROSSIMA Valutazione al primo colloquio
Numerosi episodi di lussazione della spalla destra, l’ultimo in data 18.12.2018 sul luogo di lavoro,
in ambito agricolo. In seguito alla visita è stata presa la decisione di programmare l’intervento di
stabilizzazione della spalla destra.
La RM in data 3.01.2020 ha rilevato una modesta lesione di Hill-Sachs posterosuperiore, nessuna
perdita di sostanza glenoidea, lesione del cercine antero-inferiore.
In data 9.09.2020 è stato sottoposto a intervento chirurgico di stabilizzazione in artroscopia.
Al momento dell’intervento è stato rivelato: lesione del cercine glenoideo anteroinferiore fino
all’inserzione del legamento GOAS con guarigione in medializzazione; segni di condropatia nel
versante anteroinferiore glenoideo. Buona l’inserzione dei tendini della cuffia. Lesione di Hill-Sachs
postero-superiore di dimensioni inferiori a 2 cm e modesta profondità. Buone le condizioni del CLB
e della sua ancora e del sottoscapolare.
Durante l’intervento è stato scollato il cercine con esposizione della glena e cruentazione del
bordo di quest’ultima. La riparazione della lesione è avvenuta mediante tensionamento e due
ancore tessili a ore 5 e ore 3 del quadrante glenoideo.
Dalla data dell’intervento il paziente indossa il tutore giorno e notte.
ANAMNESI REMOTA Valutazione al primo colloquio
Storia di eventi di lussazione anche della spalla sinistra, stabilizzata con intervento chirurgico in
artroscopia nell’aprile del 2015, con esiti positivi.
Al momento non assume alcun farmaco.
Vive con la famiglia in una casa nel comune di San Casciano senza barriere architettoniche rilevanti
per la sua attuale condizione. La madre è presente per aiutarlo in caso di necessità.
M.B. lavora in ambito agricolo, principalmente guida il trattore. Non ha mai svolto attività sportiva
agonistica ma aveva iniziato ad andare in piscina dopo l’operazione della spalla sinistra.
Al momento indossa il tutore durante il giorno e la notte ma mantiene un alto grado di autonomia:
riesce a vestirsi, cucinare, mangiare, ad avere una cura personale. Non riesce a fare la doccia per
cui ha bisogno dell’aiuto di una seconda persona. Al momento non può guidare.
Riferisce di voler tornare presto a lavoro e riprendere anche l’attività di nuoto.
Parametri vitali nella norma.

Raccolta parametri vitali: FC, FR, PA.

Somministrazione VAS e valutazione andamento del dolore.
Esame obiettivo per valutare cicatrici, eventuali edemi, presenza di infiammazione.
Somministrazione Barthel Index per BADL/IADL.
Valutazione ROM su tutti gli assi di movimento per l’articolazione della spalla (Controllo col
controlaterale).
Esame muscolare ai muscoli del cingolo (controllo col controlaterale).
Valutazione lunghezze muscolari ai muscoli del cingolo (controllo col controlaterale).
Fattori favorevoli: paziente giovane attivo e motivato. Situazione sociale e familiare di supporto.
Fattori sfavorevoli: situazione lavorativa a rischio.

CORREZIONE GALANTINI
Non è scritto nella descrizione ma possiamo intuire che non può guidare perché ha il tutore.
Perché tra tutte le cose è dato spazio che anni prima ha fatto un intervento all’arto controlaterale?
Cosa ci dice questo? Potrebbe voler dire che ha una predisposizione innata a questi tipi di
fenomeni. Questo dato ci dà un’indicazione importante nei confronti della valutazione. Il caso
clinico precedente era una frattura e quindi come tale impatta sulla mobilità, questa invece è una
situazione molto diversa. In questo caso non devo vedere tanto se la mobilità è raggiunta,
piuttosto il problema su un intervento dopo lussazione di spalla non è di carattere articolare ma
capsulare. Per cui io devo cercare di mantenere la stabilità senza riprodurre di nuovo il problema
che c’era prima.
Il fatto che ha avuto due fenomeni di questo tipo su due arti diversi ci fa pensare che ci sia una
predisposizione, una lassità. Se c’è una lassità gli guardo anche le altre articolazioni? Si. In questo
caso specifico ci sarebbe da fare un intervento importante di educazione sanitaria perché se è
lasso da per tutto devo fare in modo che le componenti articolari siano ben attrezzate per
sostenere dove possono sostenere.
Lui non ha fatto mai attività sportiva e va a fare nuoto. Cosa ci viene in mente sul nuoto? Potrebbe
essere dannoso in particolare il dorso. Anche quando guida il trattore potrebbero esserci
sollecitazioni in trazione abbastanza importanti quindi c’è bisogno di una struttura muscolare di un
certo livello.
Ci si chiede perché non è autonomo con la doccia. La prof fa l’esempio di quando ci laviamo i piedi
e stiamo su una gamba sola e magari in una situazione di instabilità ci appoggiamo alla parete; se
lui un braccio non lo può utilizzare per fare questo sicuramente non si sente sicuro.
Il dolore lo indaghiamo? Si anche se non è segnalato
La sensibilità la indaghiamo? Non ci sono motivi per farlo.
La forza muscolare? Ovviamente si, però chiaramente nel distretto specifico della spalla meglio
non farlo. Durante l’intervento sulla capsula viene fatta una piegha e viene fermata per cui bisogna
dare tempo al tessuto di guarire. Se vado a mobilizzare quel tessuto prima che sia guarito non va
bene.
Probabilmente lui arriverà con un’indicazione molto specifica da parte dell’ortopedico. Ad
esempio dicono che ti puoi muovere da 0 a 40 gradi.
Poi si indaga sulla lassità e sul lavoro.
Non ci sono elementi per cui bisogna fare una valutazione dell’equilibrio o della coordinazione.