CASI CLINICI

Caso clinico 6/A

SZ 24 anni, vive con il fratello in un appartamento al primo piano senza ascensore. Fumatore, completamente
autonomo nelle ADL e BADL, nessuna patologia degna di nota nel premorboso. Nel dicembre 2018, in seguito ad
incidente stradale, riporta frattura e lussazione del gomito sinistro, frattura bifocale scomposta del femore sinistro
con frattura composta di rotula sinistra. Condotto in Pronto Soccorso viene sottoposto in regime di urgenza ad
intervento di sintesi della frattura di femore e riduzione della frattura-lussazione gomito sinistro. Decorso post
operatorio regolare, viene dimesso e inviato in cod. 56 per effettuare il trattamento riabilitativo con Diagnosi “
Politrauma con alterazioni della sensibilità e disturbi della marcia”. Indicazioni alla dimissione a carico sfiorante
sull'arto inferiore sinistro.

Si indichino le procedure valutative da mettere in atto.

VALUTAZIONE
Pz 24 anni. Prima del trauma completamente autonomo nelle IADL e BADL.
Dopo incidente con poli trauma, presenta più fratture a livello dell’emilato sx a gomito e femore, con intervento di
sintesi della frattura di femore e riduzione della frattura-lussazione gomito sx.
Viene dimesso con codice 56 con diagnosi di pilitrauma con alterazioni della sensibilità e disturbi della marcia. Alla
dimissione ha indicazioni di carico sfiorante sull’ai sx. Si pensa che se si ha carico sfiorante probabilmente è stato
trattato con chiodo, perché esso permette il carico.
È fumatore, quindi per la consolidazione delle fratture può ritardare il normale tempo di riparazione, ma comunque
ha 24 anni ed è solo un fattore di rischio.
Essendo il pz giovane, l’area cognitiva e del linguaggio si può valutare al primo approccio e non si da per scontato
che sia completamente integra, non si esclude a priori che sia una persona cognitivamente integra. Non c’è scritto,
anche se a 24 anni ci si immagina che sia completamente integra, ma non lo sappiamo quindi comincio a parlarci e
se poi lo devo valutare anche dal punto di vista cognitivo procedo, altrimenti mi fermo al primo approccio.
Si passa poi alla diagnosi di dimissione in cui si ha alterazione della sensibilità e il disturbo della marcia. Si fa
quindi una valutazione dell’area sensitiva esterocettiva superficiale e profonda. Quali potrebbero essere i disturbi
sensoriali che possiamo avere? Cosa ci si immagina? Da quale problema deriva il disturbo esterocettivo? -> Dalla
compromissione dei fasci nervosi.
Quindi ci aspettiamo che ci sia un problema di alterazione da frattura e sarà da valutare.
Quindi si prosegue con valutazione della sensibilità esterocettiva con batuffolo di cotone per la superficiale e
pressione del dito o con spillo per la profonda. si testa anche la Termodolorifica; non sappiamo che tipo di
sensibilità potrebbe essere compromessa, quindi facciamo anche la propriocettiva. Prof: perché? Semmai avete
scarsa Informazione di ritorno nel caso in cui ci dorma può essere un danno di incerto tipo. Qui pensiamo ad un
danno periferico: potrebbe un danno periferico profondo influenzare una percezione perché non da afferenza? Si! Se
fosse un danno di esclusione totale del fascio nervoso, quello non avrebbe nemmeno ritorno giusto? Quindi nel
punto leso il danno sarebbe periferico ma profondo (non c’è una alterazione centrale nel nostro caso). Quindi che
senso ha fare la sensibilità propriocettiva?
Bisogna capire prima quale è effettivamente il danno, come si fa? In questo caso con esami strumentali per avere
chiarezza di dov’è il danno, la lesione e poi piano piano posso capire dove potrebbe essere la compromissione vi
organizzate di conseguenza.
Se uno ha perso Tutte le parti afferenti dell’avambraccio, del braccio e della mano è chiaro che se gli chiedi dove
ha la mano, bisogna che la guardi, altrimenti non lo può fare.
Non ha un problema di afferenza. Se il nervo è proprio lesionato non ha informazioni di ritorno.
Una volta fatto questo vi aiutate sulla disamina.
Poi sicuramente va valutato il dolore, intensità, l’area della cute (cicatrici, se c’è calore ed edema).
Si valuta area motoria. prof: Perchè? I disturbi della marcia a cosa ci fanno pensare? Se pensi al cammino allora
perchè dici “area motoria”? Mi stai dicendo area motoria vuol dire che fai disamina dell’area motoria o vuoi dire
che ti orienti sull’area motoria cerebrale?
si intende a livello periferico. Prof: Ma allora cosa ti aspetti che siano i disturbi della marcia?
A livello muscolare e ROM articolari che avranno delle problematiche perchè se i muscoli non sono attivati e a
livello di forza, come l’arto controlaterale, avrà disturbi del cammino.
Prof: voi dite che sicuramente la forza non sarà quella normale perchè ci sarà l’arto compromesso e l’altro emilato
sarà compromesso perchè è stato fermo e quindi ci sarebbero danni e il ROM articolare sarà ridotto.
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L’eventuale perdita della sensibilità che potrà interessare il ritorno delle informazioni e quindi avrà bisogno di
guardare dove mette il piede.
E poi sono collegate altre due cose: lui arriva con indicazioni a carico sfiorante, che vuol dire? Come può
camminare con carico sfiorante su un arto avendo anche il gomito omolaterale lussato?
Può usare un’ascellare perché ce la fa a sopportarlo, è l’unica soluzione che può tenere, perché senno come può
avere carico sfiorante? Se lui è stato operato per la lussazione del gomito potrebbe non aver bisogno del tutore o
potrebbe già averlo tolto se lo aveva. Se viene sta indicazione di carico sfiorante, tutore o non tutore, l’unica
possibilità che abbiamo per metterlo in piedi con carico sfiorante è fargli usare un ascellare, con una spalla e meglio
con tutti e che in base a com’è la situazione del gomito voi lo dovrete aiutare ancora di più ad andare sull’ascellare.
La spinta se la darà con la mano e il braccio sano. Se non usa per niente l’arto superiore, avrà bisogno di aiuto.
Quali modalità si hanno per fargli usare un ascellare con la mano dx posizionato al centro delle maniglie invece che
di lato e con il nostro supporto. Se invece può liberare il gomito può appoggiare l’ascella e mettere la mano sulla
barra davanti ce la fa perchè il gomito è svincolato dal cammino, lo tiene solo in tensione.
Per cui quando si parla di disturbo della marcia c’è anche questo. Perche chiaramente non c’è una marcia regolare,
ma una marcia che risentirà sicuramente della mancanza di forza, ma anche del Problema articolare perch é ha anche
la rotula fratturata. Quindi avrà un problema articolare e risentirà della posizione in generale perché sarà una marce
effettuata con cammino funzionale o terapeutico in questo caso che serve perché stare in piedi beneficia dei risvolti
positivi della stazione eretta, ma non sarà il cammino con cui lui andrà fuori. Serve ora e mi serve metterlo in piedi
perché i benefici sono: compattare la frattura, per aver lo stimolo da parte della gravità sulla riparazione e
soprattutto a 24 anni lo metto in piedi perchè è una persona integra e ha bisogno di stare in piedi per poter
effettivamente utilizzare il cammino in questo modo, della compliance del pz che sia assolutamente in grado si
seguire la prescrizione. Le compliance deve essere a 360°. Con un deficit cognitivo sarebbe più difficile fare una
cosa del genere. Quindi come detto prima diamo per scontato che non ci sia bisogno della valutazione cognitiva. Il
fatto però che ci siano indicazioni di questo tipo indirettamente ci può far capire che la situazione è sotto controllo,
altrimenti difficilmente sarebbe stato dato in quanto se mettete in piedi con carico sfiorante ma pensate che non sia
compliente o collaborativo o che non segue esattamente alla lettera tutto quello che dite, il rischio è che carichi sulla
gamba operata, andando contro quello che ha indicato l’ortopedico e rischiando di rovinare il suo operato.
Cos’altro si valuta?
La valutazione antropometrica. Di sicuro valutiamo il dolore, la sensibilità nelle modalità che abbiamo detto, la
motricità dell’emilato sx, la forza dei gruppi muscolari, le goniometrie perché tutte e due le articolazioni sono
importanti (la lesione al gomito e una brutta bestia perché spesso lascia esiti, anche il ginocchio, perché la rotula è
una brutta bestia).
Poi l’antropometria e prima di metterlo in piedi valutiamo l’equilibrio e succede nelle persone della vostra età più
facilmente che nelle persone più adulte: cosa potrebbe condizionare la tenuta dell’equilibrio nella statica eretta? La
pressione arteriosa. Quindi valutare i parametri vitali.
Potrebbe essere una persona che viaggia con una PA bassa di suo, quindi quando l’andiamo a mettere seduto ci
vorrebbe una serie di attenzioni e poi abbiamo detto che dovremmo orientarci come se la gioca cioè Se è già stato
messo in piedi da qualcuno o se siamo i primi cambierà la situazione.
Se siamo noi i primi dovremo farlo con gli ausili e tutto. Se lo hanno già messo in piedi prima di arrivate in codice
56 lui avrà già un pensiero, però io comunque devo avere una mia idea, devo partire con la valutazione da zero, in
quanto quello che metto in atto personalmente dipende solo dal professionista e quindi sei tu il responsabile. Puoi
fidarti ma devi avere la certezza, però lo rivaluti.
Non abbiamo parlato della anamnesi socio familiare quindi valutare l’abitazione, con chi viene, se lavora, se studia,
capire che tipo di persona è per darsi un obbiettivo: se è uno che lavora in una catena di montaggio avrò bisogno di
una determinata situazione, se è uno che lavora e fa il musicista e suona il violoncello sarà diverso che se suona il
violino o il piano. Quindi il punto di vista dell’obiettivo che dobbiamo porci.
Ricordate che in questo momento non stiamo parlando di obbiettivi ma di valutazione appropriata della persona per
cui questo aspetto lo devo capire.
Una cosa Sarà l riportare una persona a una competenza motoria per uscire di casa prendono la macchina andare a
lavorare, Stare 8 ore seduto in ufficio, poi andare a fare le sue passeggiate. Diversa cosa è se la persona per lavorare
sta in piedi tutto il giorno alla Catena di montaggio e poi fa bodybuilding e ha altri interessi. Saranno obbiettivi
trattati in modo diverso.
Ci parlate con il fratello? Si, coinvolgendolo nel recupero e prima di farlo bisogna chiedere il permesso al pz e avere
l’autorizzazione perché potresti anche sentirti dire che non vuole parlare delle proprie condizioni con il familiare.
Potrebbero esserci molte situazioni, potrebbe essere lui che si prende cura del fratello che ha qualche problema. Noi
non abbiamo dare niente per scontato e ricordarsi di rivolgersi sempre in maniera corretta e rigorosa

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Caso clinico 7/A

Nome e cognome: A. V. Nata il 28/09/1960, 60 anni.

DIAGNOSI D’ACCESSO: Revisione PTA sinistra
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA: Primo intervento di PTA nel novembre 2007, dopo il quale beneficia
di un periodo di benessere di circa 10 anni. Circa 6 me si fa compare dolore ingravescente (NRS 8/9) anca e
inguine, con sensazione impotenza funzionale arto dx. Controllo ortopedico evidenzia fuoriuscita di cromo e
cobalto dalla testa della protesi e conseguente metallosi articolare. In data 12/10/2020 chirurgia di sostituzione della
testa con una di nuova generazione in ceramica e stimolazione della condrogenesi acetabolare con tecnica
staminale.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: Ipertensione non ben compensata da trattamento farmacologico,
tiroidectomia, rimozione chirurgica appendice, valori limite per diabete non ancora accertato.
ANAMNESI SOCIO-ABITATIVA: La paziente, vive con il marito e la figlia in un appartamento situato al primo
piano di un condominio, dotato di ascensore. Assenza di barriere architettoniche rilevanti in casa e fuori
dall’abitazione. Lavora in una pelletteria dove riferisce di svolgere vari compiti a seconda della necessità
contingente; per lavoro passa molto tempo in piedi.
ANAMNESI FUNZIONALE:
PREOPERATORIO: Prima dell’evento la paziente era completamente autonoma nelle ADL e IADL, Barthel
Index anamnestico 100/100; aveva una vita attiva dedicata alla famiglia, al lavoro e amicizie.
ATTUALE: Utilizza due canadesi per la deambulazione su indicazione medica. Riferisce di essere autonoma in
casa ma più lenta e insicura; non riesce a mettersi calze e scarpe, inoltre ha bisogno di assistenza per fare le scale.
Barthel Index attuale 86/100. Riferisce di uscire per piccole passeggiate nei dintorni di casa, anche se preferisce
essere accompagnata per una maggiore tranquillità.
INDAGINE DEI BISOGNI: La paziente vorrebbe recuperare completa autonomia nelle sue attività. In particolare
vorrebbe tornare quanto prima alla sua attività lavorativa e alla deambulazione senza bisogno di ausili senza dolore
che interferisce in modo intenso nelle attività quotidiane.
ASPETTI COGNITIVI: La paziente risulta orientata in spazio, tempo e persona, vigile e mnesica. Il tono
dell’umore non sembra essere alterato e la compliance al trattamento è buona.

VALUTAZIONE
È una persona di 60 anni operata per una sostituzione di protesi, fatta la prima 14 anni fa; ci fa pensare ad un quadro
precoce di artrosi d’anca, oppure ad una displasia d’anca che ha congenita non riconosciuta, oppure un gravissimo
caso di osteoporosi o potrebbe essere stata una persona che ha stremato pesantemente le sue articolazioni come la
pratica di sport e soprattutto la ginnastica ritmica artistica e la danza dove lo stress sull’articolazione dell’anca è
pesantissimo.
Prevalentemente viene in mente Displasia e poi altre cose che salta subito all’occhio è la metallo che provocata da
fuoriuscita di cromo o cobalto che ha impattato sulla salute dei tessuti molli.
In 10 anni è stata bene: la metallosi recente ha dato dolore.
Ora sono passati 2 mesi, normalmente in una protesi di anca dopo due mesi c’è ancora dolore? Non è normale che
dopo due mesi ci sia ancora dolore, ma qui sono due le situazioni:
⁃ Una è che la metallosi ha impattato con le strutture molli
⁃ L’altra è che se è una originaria lussazione congenita d’anca non riconosciuta ci si accorge da grandi perché il
cammino non era esattamente quello giusto; l’andatura anserina è tipica della lussazione congenita dell’anca
in quanto c’è un trendelemburg continuo tra dx e sx che diventa l’esagerazione di una delle caratteristiche del
cammino può dare. L’impatto di più lunga ripresa sulla salute dei tessuti molli.
In effetti dopo 2 mesi ha ancora dolore: una persona a 60 anni è attiva e il ragionamento che va fatto è perch é si fa
questo tipo di approccio? perché noi dobbiamo pensare che si ha questo pezzettino di descrizione del foglio e ci
ragionate prima di vedere la signora.
Bisogna fare il pensiero su cosa andare a vedere. Qui cosa valutiamo:
⁃ Anamnesi patologica remota e recente con tutti i dettagli per capire qual’è il motivo della prima protesi
⁃ Il dolore con descrizione più specifica, sia del dolore passato, come lo riferisce, se è dello stesso tipo, se ha i
dolori la mattina, la sera, se cambia col riposo
⁃ Si valuta il livello funzionale, probabilmente il dolore può determinare limitazioni (e non è realmente
limitata)
⁃ Valutare se è presente la limitazione vera e propria
⁃ Approfondire bene la situazione socio ambientale, ad esempio come è nel tempo libero e dire che non ci siano
barrire architettoniche non basta, bisogna sapere com’è il bagno, come lo utilizza, sapere se usa il rialzo per il
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 water; consigliare di usare la doccia piuttosto che la vasca da bagno e nella doccia si consiglia di mettere un
tappetino e uno sgabello di plastica per renderla più sicura e tranquilla. Quindi non basta sapere solo nelle
linee generali, l’ambiente di casa. Si fa descrivere la casa: ad es i tappeti vanno tolti.
⁃ Nel dettaglio poi cosa ci interessa? La valutazione dell’equilibrio.
La sensibilità la valutate? Quali sono gli elementi che ci possono far pensare ad un problema di sensibilità? Non ci
sono elementi dalla descrizione per escludere un problema per cui se c’è stata una situazione di alterata sensibilità
intorno alla cicatrice me lo aspetto; ma se non c’è un motivo per cui sospetto una lesione alterazione della
sensibilità non necessariamente dovete fare sempre tutto. È chiaro che farete in modo da far un gesto più leggero per
capire se sente anche il tocco più delicato, però teoricamente su una situazione del genere non mi aspetto
un’alterazione della sensibilità se non nelle zone pericicatriziali (che è assolutamente normale).
La regola dice che la valutazione funzionale è corretta è quella che mi porta a scegliere le procedure appropriate per
il singolo caso. Qui non avrebbe senso fare una valutazione della sensibilità e in questo caso la valutazione della
sensibilità propriocettiva pensate ci possa essere un’alterazione? No, quindi non dovete perderci tempo.
La valutazione del tono non la farei perché il tono è un concetto neurologico. Vi aspettate che ci sia un trofismo,
quindi valutate di fare l’esame muscolare quando il dolore non ci sarà più. Se l’esame della forza esacerba il dolore
non lo posso fare.
Perchè riferisce di voler essere accompagnata quando va fuori per tranquillità? Ora è insicura ed ha timore a
muovere l’articolazione, è normale che abbia paura. Voi dovete capire la persona che l’accompagna come si
comporta: se lei si appoggia completamente alla persona o se essa fa solo compagnia. Cioè chiedere se la persona
sta accano a lei, come ci sta, se c’è qualcuno che le da più sicurezza di altri, se la persona cammina accanto e la pz
usa una stampella da una parte e dall’altra é a braccetto con la persona. Naturalmente cambia profondamente; vi
aspettate che questa persona abbia un trendelemburg o no? Forse si, perchè cerca di proteggere l’arto colpito e poi ci
sarà anche perché il medio gluteo è un muscolo che andrà giù prima, quindi avrà un muscolo ridotto rispetto
all’altro.
La pz ha voglia di uscire, ha bisogno di accompagnamento, ha trendelemburg, voi che fate? Proponete due
stampelle anche con l’accompagnatore e camminare con passo corretto dal punto di vista biomeccanico può
diventare un esercizio di ripasso
Se ha bisogno di un ulteriore sostegno chiedi all’accompagnatore di stare vicino e appoggiare una mano sulla
schiena (da sicurezza) per dare sostegno, ma senza dare appoggio, ma come rinforzi psicologico.
Vi dovete figurare le situazioni e andare a cercare il tarlo su cui agire.
Se c’è un problema di rinforzo muscolare siccome è una persona che prognosticamente come la vedete? Tornerà a
fare quello che vuole lei? Si! E solo un problema di tempo ritardato da una serie di elementi e quindi vi orientate
cosi.

Caso clinico 8/A

Donna, C.B. nata nel 1944, con DIAGNOSI di frattura pluriframmentata di radio e ulna distale a destra trattata con
intervento chirurgico di osteosintesi con fissatore esterno e frattura scomposta del radio distale sinistro intrarticolare
trattata con intervento chirurgico di osteosintesi con placca e viti.
ANAMNESI PROSSIMA
In data 5/08/2018 la paziente, cadendo accidentalmente dalle scale, si è procurata una frattura pluriframmentata di
radio e ulna distale a destra, una frattura scomposta del radio distale sinistro intrarticolare, una frattura composta
dell’arco laterale della VI costa destra, una frattura dell’osso frontale con emorragia subaracnoidea frontale al
vertice e sul margine anteriore della falce cerebrale, una frattura dell’osso frontale a destra con interessamento del
seno frontale omolaterale (emoseno), una frattura marginale del seno mascellare destro a livello del pavimento-
parete anteriore e frattura delle ossa proprie del naso.
Nella stessa data viene ricoverata presso un ospedale cittadino.
Il 16/08/18 la paziente è stata sottoposta ad intervento chirurgico di osteosintesi con placca e viti del radio sinistro e
confezionamento doccia gessata. Il 17/08/18 è stata sottoposta ad intervento chirurgico di osteosintesi con fissatore
esterno del radio distale destro.
Nel corso del ricovero sono stati effettuati controlli TC cranio e consulenza neurologica: completo riassorbimento
della falda ematica subaracnoidea. Per quanto di competenza maxillo-facciale, non risultano necessari controlli
clinici ulteriori. Niente da segnalare per quanto riguarda la frattura costale e gli eventuali risvolti dal punto di vista
respiratorio.
La paziente viene dimessa in data 26/08/2018.
Il 5/09/18 viene rimossa la doccia gessata e confezionato un tutore di polso volare. Presa in carico 10/09/2020
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Gli esami strumentali di controllo (RX di competenza ortopedica e TC encefalo) sono previsti in data 3/10/18, in
concomitanza con la rimozione del fissatore esterno.
ANAMNESI REMOTA
• Nel 1990 diagnosi di osteoporosi, attualmente in trattamento con vit.D.
• Nel 2006, a causa di un incidente stradale, frattura di Colles radio sinistro trattata con riduzione della
frattura e immobilizzazione per 30 gg, da cui è residuata una limitazione nella flessione di polso.
• Nel 2007 diagnosi di enfisema (anamnesi fisiologica negativa per tabagismo).
La paziente riferisce di avere problemi di vertigini, aumentati nell’ultimo periodo e trattati con farmaci al bisogno,
che sono stati la causa di numerose cadute, talvolta con esiti di fratture:
• 2016 microfratture bacino (una anteriore, una posteriore), trattate conservativamente con esito positivo;
• 2017 frattura diafisaria del femore sinistro trattata con barra in titanio e viti (esito positivo).
La paziente vive con il marito in un appartamento al primo piano con ascensore. Dopo l’ultima caduta ha assunto
temporaneamente una badante per l’assistenza durante le attività della vita quotidiana. La sorella è presente e
disponibile.
Svolgeva la professione di infermiera; attualmente è in pensione, fa la casalinga e si occupa dei nipotini. Prima della
caduta del 05/08/18 frequentava corsi di Tai-chi e palestra.
La paziente era completamente autonoma in tutte le attività di vita quotidiana, era in grado di svolgere tutte le
faccende domestiche, cucinare, fare la spesa, guidare e occuparsi dei nipoti.
Attualmente necessita di assistenza per lo svolgimento della maggior parte delle attività quotidiane. Non è in grado
di cucinare, fare la spesa, svolgere le faccende domestiche e guidare. Riesce a lavarsi i denti, a lavarsi il viso e a
mangiare autonomamente usando la mano sinistra, ma ha bisogno di aiuto per vestirsi (sia per la parte superiore, sia
per la parte inferiore), per lavarsi tutto il resto del corpo, per tagliare e predisporre il cibo.
La paziente riferisce di voler tornare ad una completa autonomia funzionale e in particolare di poter guidare e
tornare in palestra.
La paziente appare vigile e orientata nello spazio, tempo e persona.
Non vi è evidenza di alcun deficit cognitivo. Il tono dell’umore è adeguato al contesto.
I parametri vitali (FC, PA, FR) sono nella norma.

VALUTAZIONE
76 anni.
C’è un errore nelle date, non la vedete due anni dopo ma una cosa dopo quando viene rimossa la doccia gessata ed
ha il tutore al polso.
Indagare nelle vertigini e poi su cosa? Perché casca e quando casca e come, a causa dell’osteoporosi importante si
frattura.
A causa della complicanza della frattura dell’osso temporale e dell’emorragia non si può fare una valutazione
cognitiva e dell’equilibrio, la parte sensoriale, propriocettiva è collegata al trauma cranico potrebbe esserci anche un
aumento generalizzato del tono e non è da escludere nemmeno quello.
Un altro apparato da investigare oltre alle vertigini, che il vestibolare e anche la vista perché l’ultima volta è cascata
per le scale in modo accidentale, quindi potrei indagare com’è la vista
Si può fare la valutazione del cammino, io ora non posso pensare e dare un rolletor per uscire perché le braccia sono
fuori uso. Pero posso pensare un ausilio per aumentare la sua sicurezza all’esterno. Potrei andare a chiedere se si
ricorda com’è caduta e serve dal punto di vista cognitivo e anche capire perchè se dice “mi è sembrato di aver
messo il piede sullo scalino invece non ce l’ho messo” è un conto, se dice “”si ho messo il piede e secondo me era
messo pari, invece mi sono accorta dopo che non era messo bene” è chiaro che è diverso. Se non era perfettamente
appoggiato ci verrebbe da chiedere che calzature aveva al momento dell’incidente. Potrebbe essere una persona che
nonostante la consapevolezza di determinate sue fragilità, tanto è vero che fa tai-chi per affrontare le fragilità in
modo tranquillo ma in casa porta calzature non adeguate. Se ha messo male il piede con le ciabatte arrivano le
risposte alle nostre domande, se invece vi dice che le ciabatte le mette solo per alzarsi dal letto, andare in bagno e
poi si mette le scarpe, il discorso allora cambia perché vuol dire che di criticità non ce ne sono. Posso avere dubbi se
ha detto la verità; se ho testimoni bene, se non ne ho posso chiedere notizie su quello che so già e quindi vedo come
risponde, oppure mentre siete con lei capite se vi dice la verità.primo Fra tutti è che lei nega il fatto di avere delle
fragilità (una sorta di anosognosia) oppure potrebbe semplicemente essere che nella situazione un po il cognitivo
comincia a non essere presente.
In questo caso quindi valutiamo il dolore, il tono muscolare, la sensibilità, la motricità generale, la coordinazione,
perché il trauma cranico c’è stato in questo caso ho un motivo per spenderci del tempo e farlo (prova indice naso).
Poi andremo a valutare delle articolazioni distali degli arti superiori, con adeguatezza e minuziosità, con la
differenza che l’esame muscolare sarà diverso tra i suoi arti in quanto uno ha un fissatore esterno. Su questo col
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fissatore devo stare attento allo stato delle ferite perché se dovessi trovare una ferita che da dolore se dice che la
situazione è sotto controllo ma voi guardate l’arto con la ferita e il fissatore e vedete un arrossamento importante le
chiedi se ha dolore, se dice che ne ha un pochino si valuta la sua attenzione verso se stessa. Non dovrebbe succedere
che voi mettete lo sguardo sui punti di ingresso del fissatore e trovate delle cose che lei non ci ha riferito prima. Se
ha una situazione di dolore sui punti di ingresso del fissatore lo dovrebbe dire subito se è cognitivamente adeguata o
compliante con voi. Se siete voi a scoprirlo c’è qualcosa che non va:o è anosognosica e potrebbe essere un problema
locale o centrale; comunque sia dovete guardarla la situazione e potrebbe essere un atto indice del fatto che lei vi
dice o no la verità. Chiaramente non farete un’esame muscolare né articolare dove ha il fissatore, ma un occhio gli
va dato.
Anche qui marito e badante vanno coinvolti, si può chiedere di farsi accompagnare in ambulatorio una volta da uno
e una volta dall’altro, sempre dopo aver chiesto il consenso alla pz.
Quindi si fa una valutazione generale di carattere neurologico perché ci possono essere degli spunti, poi si fanno le
valutazioni nell’arto che non ha il fissatore e li possiamo approfondire tutto, l’arto col fissatore aspetteremo che il
fissatore venga rimosso e fino a che non è rimosso si fa la valutazione generale sullo stato della cute e le modalità
in cui lei sta vivendo questo momento e anche la valutazione del tono dell’umore (se valutate sia necessaria una
visita specialistica, chiedere sempre l’autorizzazione del pz)

Caso clinico 9/A

DATI ANAGRAFICI:
G V nato il 25/02/1928
ANAMNESI SOCIO-FAMILIARI-AMBIENTALE:
Vive a San Miniato, abita da solo al piano terra, in casa ci sono due rampe di scale. Ha due figli adulti che non
abitano con lui
ANAMNESI FUNZIONALE:
Autonomo nelle IADL, guida l’auto, cammino autonomo ma riferisce disequilibrio nei cambi di direzione; facile
affaticabilità; riesce a salire le scale in autonomia con l’utilizzo del corrimano; riferisce la necessità di supervisione
per l’utilizzo del bagno e della doccia. È indipendente nell’alimentarsi, nei trasferimenti, nell’uso del wc, nel
vestirsi, nel cammino.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA:
glaucoma con cecità all’occhio sinistra; ipoacusia
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA:
frattura basicervicale del femore dx, trattata con chiodo e viti; riduzione incruenta con fissazione interna il
26/09/2020.
La sera del 24/09/2020 il pz è stato investito da un auto; a seguito della caduta ha riportato la frattura pertrocanterica
del femore destro.

LIVELLO FUNZIONALE ATTUALE:

è in grado di effettuare lo spostamento supino/fianco sx autonomamente senza bisogno di assistenza. Necessita di
guida verbale per la corretta strategia di trasferimento da supino a seduto per spingersi con gli AASS e sollevare il
tronco e necessita di minima assistenza per portare gli AAll fuori dal letto.
È in grado di stare seduto a bordo letto senza assistenza e senza appoggio degli arti superiori con un buon controllo
del tronco. È capace di spostarsi lateralmente da seduto a bordo Ietto autonomamente, con sorveglianza.
È in grado di raggiungere e mantenere la posizione ortostatica spingendosi con gli AASS su rollator con
sorveglianza. È capace di deambulare per brevi tratti con rollator, ma la deambulazione è stata interrotta per
episodio di ipotensione ortostatica, bradicardia e nei giorni successivi per eccesso di affanno.
BISOGNO RIFERITO DALLA PERSONA/CARE GIVER:
Riacquistare la deambulazione autonoma

VALUTAZIONE
Il pz è anziano, vive solo, 2 rampe di scale.
Quali sono le sue criticità oltre queste? Ha problemi di vista, ipoacusia. È una persona autonoma e si fida di quello
che ha come struttura. La prima cosa che valutiamo è l’area cognitiva le sue motivazioni e dovete vedere quanto ci
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si può fidare di una persona. quali sono gli elementi dell’analisi cogitava che andate a indagare? Se è lucido, se è
orientato, la memoriate e la coscienza della situazione a 360°anche perché dovrebbe prendere una badante e quindi
accettare una persona che entra in casa non è semplice ed avere coscienza di aver bisogne di avere necessità di un
aiuto, indagare la situazione familiare, delle relazioni con i figli.
La prima cosa razionale che viene da pensare è in questa situazione alla funzione e non alla qualità del movimento.
Funzione con sicurezza perché deve essere una funzione sicura. Se voi pensate di metterlo in piedi e farlo spostare
nell’ambiente domestico deve farlo in sicurezza, non deve più prendere la macchina, il primo pensiero è ci riesco a
rimetterlo in piedi in maniera sicura? E poi se ci riseco a metterlo in piedi in modo sicuro di quanto tempo avra
bisogno e in quel lasso di tempo avrà bisogno di qualcosa che si tratti di figli o della badante è una cosa che non c’è
scritta se lui gestisce le faccende di casa per intero perché magari già erano gestite dai figli o da qualcun altro.
Potrebbe anche essere una situazione diversa di conflitto con i figl, quindi va indagato.
Comunque io indago subito sulla sfera cognitiva, sociale e ambientale, dopo di che devo indagare e non lo posso
fare da solo è l’aspetto di ipotensione ortotstatica e bradicardia e parlerò al medico di questo perché l’ipotensione
potrebbe condizionare pesantemente le sue modalità di spostamento. Anche se prende dei farmaci che possono dare
ipotensione, oppure affaticabilità e affanno da indagare perché non lo sappiamo, potrebbe esserci stata
un’insufficienza cardiaca latente che nonni è manifestata fino ad ora perchè progressivamente ha ridotto la sua
attività ma non ha avuto episodi che non hanno reso necessario evidenziare la sua problematica. Potrebbe esserci
un’insufficienza cardiaca. Poi andiamo a valutare i parametri vitali. Valutate la sensibilità? No. l’escursione
Articolare con goniometro? No perché devo cercare il movimento funzionale con i gradi di escursione.
Valuto l’equilibrio? Si. Con che livello di dettaglio? Importante perché quindi tutte le sfumature che ci vengono in
mente. La valuto la forza muscolare? Si, per fare paragone anche con l’altro arto per capire dove arrivare.
Capite quindi qual è il concetto di fare un lavoro appropriato? Considerate che leggere questa descrizione equivale
un po’ alla prima impressione che ho della persona, delle prime notizie che io prendo prima di cominciare a
lavorarci e da quello che prendo via via il mio pensiero si affina e vado a prendere, delle corrette della sconoscenza
delle valutazioni funzionali quello che mi serve per quel motivo lì. Si deve valutare tutti i trasferimenti e
spostamenti. Dal lato della frattura non si deve spostare e dipende dalla ferita e soprattutto è una pertrocanterica del
femore dx e trattata con chiodi e viti per cui non è indicata la compressione in quel punto. Se ci sono chiodi e viti
non avrò pericolo di lussazione magari avrò bisogno di tempo per compattare la frattura e se l’hanno già messo in
piedi potrebbe essere una frattura minima e le vite danno una stabilità. Questo lo dice il chirurgo che rimane la
persona di riferimento, per quanto mi serve al quadro specifico del pz.
Anche qui indagherò su che tipo di calzatura è abituato a portare. Non sappiamo nulla delle sue origini e dello stile
di vita, potrebbe avere una agiatezza e potrebbe servire sapere come si è organizzato nella vita.

Caso clinico 10/A

Nome C. M. Data e luogo di nascita: Firenze, il 29/06/1960.

Stato Professionale : IMPIEGATA
DIAGNOSI DI ACCESSO: Protesi totale di ginocchio destro (25/09/20)

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: Diagnosi di Morbo di Parkinson nel 2006, tumore uterino nel 2010, nel
2016 intervento di stabilizzazione lombare per spondilolistesi e rimozione di ernia discale. Nel 2017 le viene
impiantata la PEG per la somministrazione continua di L-DOPA, con successivo miglioramento dei segni
neurologici.

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA: Intervento di protesi totale di ginocchio in data 25/09/2020 per la
gonartrosi. La degenza ospedaliera è stata allungata da un’anemia che ha portato ad aumentare il periodo di
allettamento.

ANAMNESI SOCIO-ABITATIVA-FAMILIARE: C. vive col marito al piano terra di un appartamento privo di

barriere architettoniche sia fuori che dentro l’abitazione.

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ANAMNESI LAVORATIVA-SPORTIVA: La paziente ha momentaneamente interrotto l’attività lavorativa;
riferisce di condurre una vita sedentaria.

ANAMNESI FUNZIONALE: La paziente riferisce che prima dell’intervento era autonoma nelle ADL .Negli
ultimi tempi trovava difficoltà nel camminare per tratti medio-lunghi

LIVELLO FUNZIONALE ATTUALE: C. non è autonoma nella vestizione (non in grado di legarsi le scarpe) e
nel fare il bagno. Necessita di sorveglianza durante la deambulazione negli spazi esterni, e di aiuto per fare la spesa
e occuparsi dei lavori domestici.

ANAMNESI FARMACOLOGICA: La paziente assume L-Dopa tramite infusione continua.

INDAGINE DEI BISOGNI: La paziente vorrebbe tornare a deambulare in autonomia e senza dolore così da poter
tornare alla vita che faceva prima dell’aggravarsi del quadro gonartrosico.

ASPETTI COGNITIVI E COMUNICATIVI: C. è vigile e orientata in spazio, tempo e persona, non presenta
limitazioni né nell’attenzione, né nel tono dell’umore, si comporta in modo adeguato rispetto al contesto in cui è
inserita ed è motivata al recupero.

VALUTAZIONE
Qui l’elemento fondamentale è che la pz ha il Parkinson e L-DOPA con la PEG. L’emissione del farmaco è
continua quindi l’effetto è migliorato: segni neurologici e suo dire che il Parkinson come lo immaginate?
Che sia sotto controllo.
Secondo voi perchè questa signora fa protesi di ginocchio? Per che una persona con Parkinson con L-DOPA compie
attiva la gonartrosi ma qual è il motivo per cui riduce la funzione? Perche ha dolore e non riesce a camminare. Il
dolore è talmente forte che non riesce a camminare, quindi il neurologo insieme al chirurgo hanno pensato che
potesse comunque affrenare un intervento così pesante per il fisico e quindi lei ha già il Parkinson è una situazione
critica ma si è pensato di farle affrontare l’intervento perchè evidentemente l’impatto della gonartrosi sulle sue
funzioni anche attraverso il dolore è talmente alto che togliendo il dolore si mantiene la vita a livello accettabile.
Il dolore è quello che limita l’attività che normalmente il Parkinson è in grado di fare. Ed è quella attività che è
l’unico vero esercizio contro un Parkinson di questa gravità. Per lei andare a fare le passeggiate tutti i giorni col
marito o con chi la accompagna è un corretto stile di vita per mantenere attiva nonostante la malattia. Se la
gonartrosi la limita, lavoro su questo per limitare il dolore e portarla a tornare a camminare regolarmente. In questa
situazione il bilanciamento tra il peso dell’intervento è sull’ago della bilancia a favore perchè restituisce alla donna
la possibilità di fare attività fisica, anche solo camminare. Evidentemente la gonartrosi era diventata tale da non
consentirle di camminare. Qui lo stato cognitivo lo valutiamo? SI e parliamo col neurologo e l’ortopedico.
Facciamo anamnesi socio-familiare con dettagli cosa fa e non fa ecc.
Il tono muscolare lo devo valutare e mi aspetto un tono aumentato di tipo rigido (non spastico) a ruota dentata
perchè deriva dell’alterazione dei nuclei della base e mi aspetto evidente non troppo perché il metil-dopa ha ridotto
la manifestazione.
La sensibilità non la valutare e nemmeno la propriocezione.
L’equilibrio e la coordinazione, la postura vanno valutate anche se per la postura me lo aspetto meno evidente
atteggiamento tipico per la terapia con L-DOPA.
Se l’intervento chirurgico è stato fatto per il dolore come immaginate che sia lei rispetto al ginocchio? Assieme
parliamo di protezione verso il dolore. La sua motivazione pensiamo che sia motivata al recupero. Tendenzialmente
vi aspettate una che vi dica che ha dolore pazzesco o che il dolore è minore.
La motricità come la valutate? Vi interessa andare a valutare la mobilita fine di tutte le articolazioni? NI, perché
forse sull’arto superiore magari un po di motricità fine mi interessa. Non mi aspetto che sia in grado di ricamare una
sua capacita d come con l’intervento forse magari si.
L-DOPA ci dice che ha diminuito le manifestazioni neurologiche e non le ha fatte sparire. Il pensiero che dovete
fare voi è che una persona di 60 anni con Parkinson di questo livello viene sottoposta a un intervento chirurgico
impegnativo vuol dire che quell’equipe di medici ha avuto dei pensieri per cui hanno dato l’ ok all’intervento perché
se ha altri 5-6 anni di vita tranquilla dal punto di vista della gestione dei sintomi del Parkinson, per questo tempo si
vuole mandare a camminare perché la fa vivere meglio, quindi evidentemente il controllo farmacologico è tale da
permettere al pz di recuperare la possibilità di camminare. Considerate che la protesi di ginocchio è un intervento
pesante per il fisico.
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