16\11 lez 2 Romeo

IL LATTANTE (1-1,5 anno)

Le tappe dello sviluppo psicomotorio sono legate ad un accrescimento dei muscoli e delle ossa, e
legati alla maturazione di strutture neurologiche.

Tappe (c’è una certa variabilità):

NB il cammino carponi (gattonamento) 8\9 mesi ⟶ non fa parte delle tappe fondamentali dello
sviluppo psicomotorio. Ci sono dei bambini che non gattonano neanche, si metto in piedi e
camminano

3 mesi: controllo del capo ⟶ si attivano aree cerebrali come i gangli della base e il cervelletto.
Bimbi con lesioni ai gangli della base hanno spesso problematiche motorie, cognitive e dello
sviluppo del linguaggio; mentre il cervelletto ha un’azione di coordinamento dei movimenti, la
corteccia temporo-parieto-occipitale dove troviamo aree di integrazione delle funzioni visive e di
coordinazione.
A tre mesi quindi il bambino deve:
- Controllo del capo , deve sparire oscillazione che invece è presente nel neonato
- Afferrare oggetti con contatto, grazie alla presa pinza a rastrello, deve quindi sparire il
reaching
- Focalizzare
4-6 mesi: presa a rastrello
6-8 mesi: pinza inferiore
Dopo i 9 mesi: pinza matura o pinza superiore

6 mesi: posizione seduta ⟶ maturazione cerebrale ulteriore

- Aggiustamenti posturali grazie all’attivazione dei muscoli agonisti (attivano il
movimento) e antagonisti (non mi fanno cadere)
- Impara a stare seduto da solo

9-10 mesi: in piedi

- coattivazione dei muscoli antagonisti ⟶ il bambino da seduto può fare rotazioni e
inclinazioni senza cadere
- eseguire le reazioni di difesa laterale e il riflesso di paracadute laterale e anteriore

maturazione neurologica e muscolare che prepara il bambino a camminare : queste reazioni

riflesse importanti che maturano e permetto al bambino di saper cadere in sicurezza, perché per
poter camminare bisogna prima saper cadere, sapersi accovacciare e piegare per afferrare

- Gattonamento (non sempre)

Il bambino da posizione a carponi passa alla posizione del cavalier servente e infine alla
stazione eretta.
a. Gattonamento simmetrico
b. Gattonamento alternato

12-14 mesi: deambulazione ⟶ avviene tutta rigida, come un robot [stessa deambulazione dei
bambini con atassia]
 - Guardia medio-alta (braccia alzate di lato),
- gambe larghe per mantenere l’equilibrio,
- appoggia tutta pianta del piede, e non tacco-punta

8 - 18 mesi: il cammino indipendente

La vista importante perché 1. se non vedo vado a sbattere, ma 2.perché è connessa alla struttura
cerebrale dei gangli della base e del cervelletto; infatti negli ipovedenti c’è un ritardo dello sviluppo
psicomotorio.

Il percorso della maturazione della deambulazione autonoma è lento, avviene nei primi anni di
vita. I bambini assumeranno una deambulazione simile a quella adulta solo verso i 5 anni (tacco-
punta e oscillazione delle braccia).

ESAME NEUROLOGICO DEL LATTANTE

Andiamo a valutare i nervi cranici con risposta a:

● mimica facciale,
● stimoli uditivi,
● risposta visiva ruotando la testa da una parte all’altra (più utile usare la nostra faccia rispetto a
item inanimati, perché attiriamo di più l’attenzione)
● movimenti degli occhi,
● ingoio\ deglutizione
posizione:
● controllo del capo, allineato al tronco

● posizione seduta, con tronco leggermente in cifosi o perfettamente allineato

tono degli arti superiori e inferiori:

● Manovra della sciarpa, il gomito deve cadere all’interno della gabbia toracica

● Angolo popliteo, deve essere >90°

Riflessi :

● Reazione difesa laterale

● Sospensione verticale, preso da sotto le ascelle, il bambino deve
“pedalare”

● Sospensione laterale, deve formare una specie di U, quindi tronco allineato e capo verso l’alto e
gamba flesso verso l’alto

● Riflesso del paracadute anteriore (RPA), si prende il bambino dalle anche e si proietta in avanti,
la risposta che ci si aspetta è gambe e braccia tese in avanti⟶ fondamentale per
raggiungimento della stazione eretta e della deambulazione

La maggior parte dei bambini raggiunge il riflesso del paracadute anteriore completo entro il primo
anno di vita e più o meno la comparsa di questo riflesso precede di 3\4 mesi la comparsa della
deambulazione.
Chi ha avuto il RPA molto precoce, ha camminato precocemente.
15-20% dei bambini mantengo un RPA incompleto.

L’esame neurologico si fa di solito a 3,6,9,12,18,24 mesi.

Risonanza magnetica
Bambini con lesioni minime della sostanza bianca. Quei puntini sono leucomalacia periventricolare
(?), dove abbiamo necrosi della sostanza bianca. Quando abbiamo lesioni minime della s.b.,
abbiamo bambini che possono aver avuto un po’ sofferenza alla nascita ma funzionano bene sia il
profilo motorio che cognitivo.
Lesione più diffusa, ma comunque lieve, della sostanza bianca, in questo caso avremo un quadro di
ipertonia che evolve verso ritardo dello sviluppo psicomotorio. Ipotonia porta a problemi di
suzione e di funzioni visive.
In caso di lesione severa, abbiamo sempre un ritardo delle funzioni cognitive, problematiche
motorie e dello sviluppo del linguaggio.
Lesione dei gangli della base, in casi di lesione lievi, lo sviluppo può essere buono, quindi solo con
un leggero ritardo del linguaggio; mentre in casi severi \ moderati abbiamo spesso un’evoluzione
verso la paralisi cerebrale infantile (PCI). (coreateotide, tetraparesi)
Queste ultime due condizioni sono dei campanelli d’allarme perché il bambino oltre a risentire di
problematiche motorie e cognitive e dello sviluppo del linguaggio.

Segni clinici a cui prestare attenzione di bambini a rischio neruologico :

- Tono estensiorio persistente: capo che spinge sempre indietro
- Atteggiamento degli arti superiori con gomito flesso e mano chiusa a pugno e gambe
iperestese⟶ pattern di pci (agli arti superiori prevale il tono flessorio, mentre agli arti
inferiori il tono estensorio).
- Alterazione o ritardo delle relazione dei sistemi laterali (? Non si capisce)
- Deficit funzioni visive
- Angolo popliteo ridotto
- Ipotonia assiale
- Postura seduta entro i primi 2a di vita
- Rpa maturo entro il primo anno

⟶ la persistenza di moviementi arcaici è sintomo di danno cerebrale

Un bimbo di 4 mesi che ha ancora il riflesso dello schermidore ha un danno cerebrale. Le reazioni di
difesa laterale non ci sono, il pedalamento c’è ma è povero. Se andiamo a valutare la sospensione
laterale, possiamo notare come il bambino si inclina al contrario:

Anche il riflesso del paracadute è assente.

Se andassimo a valutare la sua RM ( risonanza magnetica) cosa possiamo osservare?
Lesioni della sostanza bianca a livello dei gangli della base. É dunque un bambino che ci desta
preoccupazione anche solo osservando la risonanza magnetica.

Un’aspetto importante da osservare è LA MOTILITA SPONTANEA : è importante osservare come il

bambino si muove nei primi mesi di vita ( in particolare modo nei primi 5 mesi di vita). Questi
movimenti spontanei , presenti anche nel feto, nei primi due mesi si chiamano “Writhing Movements”
o movimenti di contorsione, nei mesi successivi prendono il nome di “Fidgety Movements” o
movimenti di agitazione .

I MOVIMENTI DI CONTORSIONE o Writhing Movements

Sono dei movimenti con una traiettoria ellittica e molto lenta. Movimenti che vanno crescendo e
decrescendo.
Ci sono dei movimenti complessi, variabili e fluidi di flessoestensione e di pronosupinazione.
Tutti e quattro gli arti si muovono ed è bene notare la sequenzialità di come si attiva il movimento.
Quando noi vediamo che un movimento è fluido ed elegante possiamo vedere che un bambino sta
bene.
Quando vediamo invece un bambino con un movimento povero,( spesso un bambino prematuro),
possiamo notare che i movimenti sembrano partire ma poi si fermano. Questo lo possiamo percepire in
quei bambini che hanno avuto un episodio di asfissia alla nascita.
Quando è realmente patologico?
Quando c’è un movimento cosiddetto “ Caotico”. Gia dalla parola possiamo capire che quelle che sono
le caratteristiche di eleganza e di complessità vengono a mancare. Avremo dei movimenti molto più
ampi e bruschi. La presenza di questo tipo di movimento, che è abbastanza raro, è spesso associato o a
paralisi cerebrale infantile ( PCI) o ad un ritardo dello sviluppo psicomotorio generale.

Il pattern più patologico di tutti è il movimento crampiforme sincrono ( dice anche il nome in inglese
ma non capisco)
In questo caso gli arti si contraggono e si rilasciano in maniera sincronizzata. Qui non c’è ovviamente il
movimento fluido e di contorsione di cui parlavamo in precedenza.
Quando vediamo questo atteggiamento di iper estensione degli arti ci troviamo di fronte ad un
bambino con alto rischio di paralisi cerebrale infantile.

Fra i due e i cinque mesi abbiamo i “ Movimenti di agitazione” o Fidgety Movements:

Qui il pattern cambia: abbiamo dei piccoli movimenti rotatori che coinvolgono gli arti superiori, il
tronco, il bacino e gli arti inferiori.
Dunque questi movimenti circolari fanno parte del normale pattern dei movimenti spontanei del
bambino tra i due e i cinque mesi.
Quando vediamo questi movimenti possiamo stare tranquilli perché vuol dire che il bambino
neurologicamente sta andando molto bene.
Quando ci dobbiamo preoccupare? Quando abbiamo una fidgety eccessiva, aumentata ,ampia e
brusca. Ma ancor di più dobbiamo preoccuparci quando abbiamo una fidgety assente ovvero non ci
sono movimenti circolari —> questo nel 95% dei casi indica una paralisi cerebrale infantile.

N.B:Quando vediamo nel bambino piccolo una ripetizione di movimenti è sempre un campanello
d’allarme.

Per quanto riguarda LE TRAIETTORIE:

Quando abbiamo un Writhing che è sempre normale —> la Fidgety sarà sempre normale —> e
l’outcome sarà sempre normale.
Se abbiamo invece pattern patologici avrà un evoluzione negativa con un outcome negativo ( PCI,
disabilità intellettiva).

Se quindi mettiamo insieme un esame neurologico con una motilità spontanea avremo la possibilità di
aumentare la diagnosi di paralisi cerebrale infantile. Abbiamo degli strumenti di valutazione
neurologica nei primi anni di vita ( del neonato e del lattante) che ci permettono di identificare quei
bambini a rischio di problematiche e di poter iniziare il prima possibile un percorso.

DIAGNOSI PRECOCE significa TRATTAMENTO PRECOCE e di conseguenza OUTCOME MIGLIORE.

Qui lui fa vedere tre video:

1) Nel primo mostra un bambino con movimenti normali e motilità spontanea buona

2) Nel secondo video fa vedere un bambino di tre mesi che ha avuto un asfissia alla nascita e di
conseguenza l’esame neurologico mostra che c’è qualcosa che non va;nulla di gravissimo ma
indica comunque che il bambino va seguito. Non ha avuto problematiche neurologiche gravi (
PCI) ma crescendo ha avuto delle problematiche motorie ( disprassia, goffaggine motoria e
ritardo di linguaggio).

3) Nell’ultimo video che fa vedere mostra una bimba prematura di 12 mesi: La bambina ha un
angolo popliteo molto alto, la manovra di sospensione laterale non è perfetta, non pedala.
 D’altra parte si può notare che i riflessi li ha. Questa bambina è nata prematura e ha dei piccoli
ritardi dello sviluppo psicomotorio( questo è assolutamente normale, sopratutto nella prima
fase dello sviluppo considerando il fatto che è prematura).

PARALISI CEREBRALI INFANTILI

Disordine persistente, ma non immodificabile ,del movimento e della postura, dovuto ad una lesione
non progressiva del cervello immaturo.
(Bax 1964)
A che cosa può essere legata la PCI? La PCI può essere legata ad asfissia e a prematurità.
Grazie al trattamento riabilitativo e farmacologico possiamo portare un miglioramento del danno.
La principale caratteristica è il MOVIMENTO E LA POSTURA di questi bambini: difficoltà nel mantenere
la posizione seduta, la deambulazione etc..

A CHE COSA è DOVUTA? Ad una lesione non progressiva del cervello del bambino.
N.B —> non progressiva significa che non peggiora nel tempo. ( contrariamente a malattie
neuromuscolari come la SLA che sono malattie di tipo progressivo che tendono a peggiorare con il
tempo).

Che significa che coinvolge il cervello immaturo?

Per definizione si intende i primi 2 anni di vita.

Qualche anno dopo ( nel 2005) Bax si rende conto che la PCI non è solo un problema di postura e di
movimento e che interessa anche altre aree. Quindi definirà la Paralisi cerebrale infantile come un:
“Disordine dello sviluppo del movimento e della postura che causa limitazioni nelle attività, attribuite
ad un disturbo non-progressivo del cervello in via di sviluppo. I disordini motori sono spesso
accompagnati da disturbi sensitivi (vista, udito), cognitivi, della comunicazione, percettivi (capacità di
interpretare informazioni sensoriali e cognitive), del comportamento e convulsivi ( Bax 2005).

Questo ci spiega che la componente principale e di impatto è quella motoria ma abbiamo anche tutta
una serie di problematiche associate.

PREVALENZA: 2\3 bambini su 1000

CAUSE:

COME VIENE CLASSIFICATA LAPARALISI CEREBRALE INFANTILE?

Gia Freud nel 1897 parla di una prima classificazione : emiplegia spastica e diplegia cerebrale.

Attualmente noi classifichiamo le PCI in forme:

SPASTICHE: La spasticità è caratterizzata da rigidità muscolare e ipertono, la riduzione della mobilità e
della velocità dei movimenti, la persistenza dei riflessi arcaici. La spasticità è dovuta a una lesione a
livello corticale in cui c’è uno squilibrio tra lo stimolo eccitatorio ( eccessivo) e quello inibitorio ( che è
invece ridotto).

ATASSICHE: L’atassia è una lesione a livello del cervelletto che impedisce l’esecuzione dei movimenti
portando ad oscillazione e tremori.

DISCINETICHE: In questo caso abbiamo spesso un interessamento del gangli della base che hanno un
ruolo importante nella controllo della coordinazione dei movimenti.

In base alla sede della lesione potremmo avere una :

MONOPLEGIA: che interessa soltanto un arto
DIPLEGIA: che interessa soprattutto gli arti inferiori
TETRAPLEGIA: che interessa tutti e quattro gli arti

DAL PUNTO DI VISTA FUNZIONALE ABBIAMO UN’ALTRA CLASSIFICAZIONE CHE DESCRIVE 5 LIVELLI:

Con questa classificazione funzionale mi interesso di cosa fa il bambino.

LIV 1 : La situazione meno grave. Il bambino con questo livello può avere delle difficoltà a saltare e a
salire e scendere le scale
LIV 2: Il bambino cammina senza ausili ma ha bisogno di tutori per camminare in ambienti poco
conosciuti
LIV 3: Il bambino cammina sempre con l’utilizzo dei tutori o della carrozzina ( se le distanze sono
lunghe). Il bambino mantiene la stazione seduta in maniera autonoma.
LIV 4 : Rientriamo nelle forme gravi. Il bambino non è mai in grado di camminare, ha sempre bisogno
della carrozzina ma mantiene la posizione seduta con il sostegno
LIV 5: Forma più grave di PCI. Il bambino non è in grado neppure di controllare il capo

QUALI SONO I DISTURBI ASSOCIATI?

Nel 50%/60% dei casi abbiamo dei disturbi cognitivi associati. Nelle nelle forme più gravi ( tetraparesi)
possiamo avere deficit delle funzioni visive, deficit uditivi ( come ipoacusia) e alterazione della
percezione del proprio schema corporeo, problemi della muscolatura intestinale con scarso controllo
sfinterico, disturbi della deglutizione e della masticazione.

EMIPLEGIA:
L’emiplegia è la forma più frequente di PCI ( 33%/35% dei casi di PCI).
Si ha la compromissione di un emisoma e il deficit motorio può prevalere all’arto superiore o a quello
inferiore.
É legata a malformazioni cerebrali o a lesioni cerebrali specifici ( ex infarto dell’arteria cerebrale media :
tipica lesione del bambino con emiplegia).
A seconda di quando è avvenuto il danno potremmo avere un outcome diverso: le forme che si
presentano nei primi mesi di gravidanza sono legati a malformazioni cerebrali e queste situazioni
portano purtroppo a gravi ritardi cognitivi e motori.
Le forme connotati: sono dovute a prematurità in cui i bambini vanno abbastanza bene dal punto di
vista cognitivo e spesso il deficit motorio interessa l’arto inferiore.
Infine le lesioni peri e post natali sono dovute alla lesione dell’arteria cerebrale media con un
interessamento dell’arto superiore.

CLINICAMENTE COME SI PRESENTA?

Tutti i bambini con emiplegia camminano quindi la prognosi è BUONA. Possiamo comunque avere dei
quadri di deformità del piede , scoliosi, epilessia ( nel 20% dei casi). I bambini deambulano in maniera
autonoma.

Il prof fa vedere in classe un video per mostrare un bambino con PCI ( emiplegia). Il bambino non ha
forza per svitare il tappo di una bottiglia o di prendere con tutta la mano destra dei chiodini ( li prende
ma con la prensione a rastrello e non a pinza superiore come dovrebbe).
Facendo caso invece all’arto inferiore possiamo notare che ha un atteggiamento in ex rotazione del
piede e una particolare inclinazione del trono. Possiamo notare anche il piede equino ( questo si nota
nel bambino prematuro) ed è legato alla spasticità a carico dell’arto inferiore. Notiamo anche
l’atteggiamento in flessione dell’arto superiore con gomito flesso e mano chiusa a pugno.

Per quanto riguarda la PARTE COGNITIVA, i bambini con emiplegia sono quelli che meno risentono della
problematica intellettiva. Chiaramente se ho una grossa estensione della lesione a livello cerebrale e
epilessia purtroppo anche la problematica cognitiva nel bambino emiplegico è presente. Parliamo
comunque di un disturbo dell’apprendimento scolastico.

Solitamente se ho una lesione a sinistra avrò problemi nel parlare o comunque nel linguaggio. Se ho
invece una lesione a destra avrò probabilmente un problema nei task e nelle performance motorie. Nel
bambino, sia se ho una lesione a sinistra e sia se ho una lesione a destra avrò sempre salvaguardato la
funzione verbale che è la “ funzione nobile”.
Se ho una lesione a sx, la parte dx del cervello va a compensare e quindi la funzione verbale sarà
compensata a scapito della performance. Se ho una lesione a dx, l’emisfero di sx continuerà comunque
a svolgere le tue attività. Tutto questo è dovuto ad un discorso di “ maturazione cerebrale” : l’emisfero
sx si sviluppa e specializza prima.

Nell’emiplegia a prescindere dalla sede della lesione avremo le FUNZIONI VERBALI che saranno
mantenute e le FUNZIONI DI PERFORMANCE che sono più basse.

COMPLICANZE:
Deformità dell’anca
Deformità del ginocchio
Deformità del piede
Equinismo
Disturbi dell’ apprendimento