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ESAME DI NEUROLOGIA

Programma di Esame

Fisiopatologia

 sviluppo motorio e delle funzioni corticali superiori

Semeiotica Neurologica

 approccio al malato, anamnesi, osservazione

 semeiotica neurologica generale, del neonato, della prima e seconda infanzia

 approccio clinico al soggetto con sospetta sindrome malformativa

Clinica Neurologica Infantile   

 malformazioni cerebrali

 disturbi del movimento

 atassie

 ipotonia

Epilettologia

 semeiotica e classificazione delle crisi    

Neuropsicologia

 strumenti di valutazione del ritardo mentale


Esame Obiettivo Neurologico

Generale

 Valutazione dello stato di coscienza

 Esame della testa


o misura di circonferenza cranica e ricerca di asimmetrie e protuberanze
o palpazione lieve di suture craniche e fontanelle (anteriore fino a 12 mesi, altre
non palpabili)
o valutazione di colore, distribuzione e consistenza dei capelli
o valutazione di fessure palpebrali, distanza oculare, dimensione globi
o valutazione di dismorfismi faciali tipici di condizioni sindromiche

 Esame della cute


o ricerca di macchie ipopigmentate, caffé-latte e vinose sul decorso del V nervo
cranico

 Esame della spina dorsale


o valutazione del decorso e ricerca di cicatrici, emangiomi e ciuffi di peli

Nervi Cranici

 I - Olfattivo
o prove olfattive

 II – Ottico
o prove di acuità visiva (Snellen, test E) e interesse per oggetti luminosi nei
bambini più piccoli
o visione periferica
o fundus oculi (disco e papilla) con oftalmoscopio
o riflesso pupillare diretto e consensuale

 III, IV, VI – Oculomotore, Trocleare e Abducente


o movimenti oculari coniugati in tutte le direzioni con luce-guida o giocattoli
colorati (deviazione globi, paralisi muscoli extraoculari, nistagmo spontaneo
verticale-orizzontale)
o movimenti oculari non coniugati con luce-guida (convergenza)
o nistagmo optocinetico di rifissazione con striscia di immagini

 V – Trigemino
o Valutare sensibilità di cornea, mucose e volto
o forza e trofismo dei muscoli masticatori (palpazione fossa temporale e ramo
mandibolare in contrazione, slittamento laterale mandibolare contro
resistenza, deviazione mandibola)
o riflesso mandibolare

 VII – Facciale
o funzione muscoli facciali su imitazione (sollevamento fronte e sopracciglia,
chiusura forzata occhi contro resistenza, sorriso, soffio e gonfiamento) nel
bambino più grande
o osservazione dei movimenti facciali spontanei (pianto, sorriso) nel bambino più
piccolo
o valutazione eventuali paresi facciali (angolo bocca, piega naso-labiale, fessura
palpebrale)
o riflesso di suzione e di rooting nel bambino più piccolo
o prove gustative

 VIII – Vestibolo-cocleare
o prove audiometriche nel bambino più grande
o risposte comportamentali ai suoni e PEA nel bambino più piccolo
o prove vestibolari: rotazione del corpo nel bambino più piccolo (nistagmo
controlaterale) e test calorico a freddo nel bambino più grande (nistagmo
ipsilaterale)

 IX, X – Glossofaringeo e Vago


o valutazione eventuali paresi di faringe, laringe e palato molle
o riflesso deglutitorio

 XI – Accessorio
o funzione muscolo trapezio (sollevamento spalla con resistenza)
o funzione muscolo sternocleidomastoideo (rotazione testa con resistenza)

 XII – Ipoglosso
o protrusione e movimenti linguali su imitazione
o forza e trofismo muscoli linguali (atrofia, fascicolazione, deviazione)

Muscoli Scheletrici

 Valutazione di postura generale, simmetria di movimenti di arti superiori e inferiori e


presenza di movimenti anomali

 Tono
o resistenza allo scuotimento degli arti e al movimento passivo degli arti intorno
alle articolazioni con bambino rilassato (distinguere tono da contrattura
articolare)

 Trofismo
o osservazione e palpazione masse muscolari - nel bambino più piccolo
differenziare muscolo da grasso sottocutaneo
o elicitazione miotonia tramite picchiettio su eminenza tenar e deltoide
 Forza
o valutazione movimenti contro resistenza su scala di scoring da 0 a 5: normale,
resistenza moderata, resistenza lieve, gravità, tracce di contrazione, assenza di
contrazione

 Arto Superiore
o nel bambino più grande manovra di Mingazzini, piegamenti su parete e
trazione braccia contro resistenza
o nel bambino più piccolo usare giocattoli interessanti per valutare
 grasping: palmare a 4-5 mesi, tripodica a 7 mesi, pinza a 10 mesi
 reaching: uso prevalente di una mano per evitare la controlaterale
patologico dopo 2 anni

 Arto Inferiore
o nel bambino più grande manovra di Mingazzini, passaggio rapido da posizione
seduta a eretta (eventuale manovra di Gower) e sollevamento sulle punte dei
piedi

 Collo, tronco e cingoli prossimali


o nel bambino più piccolo mediante sospensione orizzontale e verticale e
manovra di trazione dalle mani (ipotono e spasticità)

Riflessi

 Osteotendinei
o valutazione risposte riflesse su scala di scoring da 0 a 5 - assente, iporeflessia,
normale, iperreflessia, clono non sostenuto, clono sostenuto
o incremento delle risposte riflesse tramite manovra di Jendrassik o
manipolazione oggetto
o riflessi bicipitale, brachioradiale, patellare e achilleo anche nel piccolo

 Cutanei
o riflesso plantare con manovre di Babinski, Chaddock e Oppenheim: il segno di
Babinski con triplice flessione può essere normale fino 12 mesi
o riflessi di Hoffman, addominali e cremasterico presenti dalla nascita

 Reazioni Paracadute: risposte protettive riflesse di estensione di arti superiori


o Paracadute Anteriore dai 5 mesi
o Paracadute Laterale dai 7 mesi
o Paracadute Posteriore dai 9 mesi

 Neonatali: devono scomparire intorno a 4 – 6 mesi tranne grasping plantare fino a 10


– 15 mesi, Rossolimo fino a 4 settimane, estensorio crociato fino a 6 settimane, STNR
e Landau da 5 mesi a 2 anni, sovrapubico fino a 3 settimane
Riflessi Evocazione Risposta
Riflesso di Moro Sollevare e lasciar cadere il capo Estensione-abduzione poi flesso-
con il neonato supino adduzione di braccia
Grasping palmare Mettere un oggetto o un dito nel Chiusura a pugno di palmo e dita
palmo del neonato con afferramento
Grasping plantare Premere il pollice contro la Flessione delle dita del piede
pianta del piede
Riflesso di Rossolimo Sbattere il martelletto al di sotto Flessione tonica delle dita del
dell’alluce piede
Riflesso dello scalino Porre il dorso del piede su un Flessione d’anca e ginocchio con
bordo in postura eretta allontanamento
Estensorio crociato Flessione totale passiva di un Estensione di controlaterale
arto inferiore
Marcia automatica Porre le piante dei piedi su Automatismi di marcia
superficie in postura eretta
Nuoto automatico Mettere il neonato sospeso in Automatismi di nuoto
orizzontale in acqua
ATNR Ruotare la testa dal lato A con il Braccio A esteso e braccio B
neonato supino flesso (schermitore)
STNR Flettere-estendere la testa con Arti superiori consensuali Arti
il neonato seduto inferiori dissensuali
Riflesso di Landau Flettere la testa al neonato Flessione degli arti inferiori e del
sospeso in orizzontale tronco
Riflesso di Galant Sfregare una punta 2 cm dalla Incurvamento del tronco con
spina dorsale in giù concavità ipsilaterale
Sovrapubico Premere le dita sulla cute della Estensione degli arti inferiori
regione sovrapubica
Suzione e Rooting (punti Stimolare con un ciuccio le Suzione e deviazione della bocca
cardinali) labbra in centro e ai lati verso lo stimolo

Sistema Sensoriale

 Nel bambino più piccolo valutare reazioni di risposta a stimoli tattili, vibratori e
nocicettivi

 Nel bambino più grande e collaborante valutare sensibilità tattile, nocicezione con
punta, stereognosi con riconoscimento oggetti, grafestesia con punta, discriminazione
di due punti e propriocezione

Cervelletto

 Nel bambino più piccolo valutare equilibrio, postura e segni cerebellari

 Nel bambino più grande e collaborante valutare funzioni cerebellari


o pronazione-supinazione alternante di singola mano su coscia
o svitamento di lampadina (valutare sincinesie a specchio)
o pollice-dita, indice-naso e indice-naso-indice (dopo 3 anni)
o battere piede a terra e tacco-ginocchio-tibia (dopo 4 anni)

 Segni cerebellari
o tremore intenzionale, dismetria, disdiadococinesia, atassia, disprosodia
Postura, Equilibrio e Andatura

 Andatura
o valutare il bambino in mutande con e senza scarpe per consentire il massimo
grado di movimento degli arti
o valutare base di appoggio, dolori, contratture, pieghe cutanee anomale,
asimmetrie nel passo, piattismo dei piedi, preferenziale deambulazione su
punte o talloni, instabilità di pelvi, passo strascicante o falciante
o movimenti pendolari degli arti superiori: oscillazione del braccio controlaterale
sincrona con oscillazione della gamba
o nel bambino più grande richiedere (meglio su imitazione) deambulazione
normale, tandem in avanti e indietro, su punte e su talloni, corsa, salto mono-
bipodalico e giro-tondo intorno a oggetto
o nel bambino più piccolo gattonamento o deambulazione spontanea libera
incoraggiata mediante palla o rincorsa di genitore

 Equilibrio - manovra di Romberg a occhi aperti e chiusi

Neonato

 Età gestazionale: per interpretare correttamente l’esame neurologico occorre stimare


accuratamente l‘età gestazionale del neonato basandosi su
o data del primo giorno dell’ultimo ciclo mestruale della madre
o peso alla nascita: LBW 1–1.5 Kg a 31 – 32 sett. e ELBW < 1 Kg a < 28 sett.
o cartilagine auricolare, noduli mammari, genitali esterni, superficie plantare

 Esame della testa


o Deformità craniche da emorragie associate a parto vaginale
▪ caput succedaneum (sottocutanea)
▪ ematoma sub-galeale (sub-aponeurotica)
▪ cefaloematoma (sub-periostea)
o Fontanella anteriore: Piatta-cava, palpabile e pulsante al battito
o Fontanella posteriore: aperta ma piccola
o Suture craniche: palpabili e separabili

 Esame neurologico nel neonato


o Deve essere eseguito durante i periodi di veglia circa 1 ora prima del pasto
o L’ordine delle valutazioni dipendente dalle circostanze fornite dal neonato
o Neonato pretermine a 40 settimane non equivale a neonato a termine!
o Sospensione orizzontale
▪ ipotonico: ciondola senza sollevare testa e arti inferiori
▪ spastico: opistotono con estensione persistente
o Sospensione verticale
▪ ipotonico: scivola fra le mani dell’esaminatore
▪ spastico: opistotono con estensione persistente, gambe sforbicianti
o Attività motoria spontanea
▪ general movements: sequenze sempre diverse di movimenti fluidi e asimmetrici
di vario tipo di tutte le parti del corpo per pochi secondi-minuti
▪ writhing movements: torsione di capo, tronco e arti
▪ fidgety movements: movimenti agitati e irrequieti dalle 10 settimane

Neonato Pretermine Neonato a Termine


fino a 37 settimane 38 – 42 settimane
Coscienza Rari periodi di veglia prima di 28 Durante la veglia il neonato
Status

settimane poi veglia sempre più piange, è in stato di allerta e


frequente (indotta a 31 settimane mostra responsività agli stimoli
e spontanea a 32) sensoriali
I Risposta a stimoli olfattivi dopo Valutabile
32 settimane
II Le pupille sono miotiche e non Le pupille sono isocoriche,
Mantenere l’oggetto a reagenti (il riflesso pupillare è isocicliche e normoreagenti (il
30 cm di distanza assente prima di 30 settimane) Il riflesso pupillare è presente)
neonato non si gira verso la luce, Il neonato si gira verso la luce,
ma compaiono fissazione e scansiona e sbatte le palpebre
Nervi Cranici

scansione a 32 settimane Acuità visiva valutabile con


Acuità visiva non valutabile stimoli luminosi a scacchi
III-IV-VI Il riflesso oculo-cefalico (occhi di Movimenti oculari valutabili nel
bambola) è presente nel neonato neonato in stato di quiete,
in stato di coscienza fino a 32 talvolta nistagmo orizzontale lieve
settimane in posizioni estreme
VIII Il neonato mostra reazioni di
spavento a suoni improvvisi e si
volta verso suoni continui
Altri nervi cranici Il pianto è debole e spontaneo poi Durante il pianto valutare i
diventa più vigoroso ed evocabile movimenti faciali, di lingua e
con stimoli vari palato; suzione e deglutizione
Postura Ipotonia estrema in estensione Flessione simmetrica degli arti
flaccida degli arti, poi flessione superiori e inferiori a livello di
solo degli arti inferiori (postura ginocchia e gomiti, chiusura a
zampe di rana) a 34 settimane pugno delle mani e del pollice
Manovra di trazione La testa ritarda molto rispetto al La testa è mantenuta in asse con
tronco, compare resistenza lieve il tronco fino alla postura seduta
Tono Muscolare

del collo a 30 settimane e poi cade in avanti


Segno della sciarpa Il gomito può essere condotto fino Il gomito arriva al massimo alla
alla spalla controlaterale linea mediana del tronco
Angolo popliteo Pari a 180° a 28 settimane poi Meno di 90° poi decresce
decresce progressivamente
Tallone-orecchio Il tallone può essere condotto fino L’estensione dell’arto inferiore
all’orecchio ipsilaterale con il tallone è molto limitata
Movimenti spontanei Possono essere osservati dei Possono essere osservati
tremori, delle clonie e dei movimenti spontanei a scatto
movimenti di stretching di arti e (jerking) dei quattro arti
tronco fino a 32 settimane
Riflessi profondi Evocabile solo la contrazione Sono generalmente presenti, ma
riflessa del grande pettorale a 27 possono anche essere lievi o
ROT

settimane, poi compaiono assenti, tuttavia devono sempre


gradualmente gli altri riflessi essere simmetrici
Suzione e Rooting Accennati fino a 34 settimane Presenti e vigorosi
Riflesso di Moro Frammentario a 24 settimane Ben sviluppato con risposta
Ben sviluppato a 28 settimane completa a 38 settimane
Grasping palmare Evidente solo con dita, sia con Normalmente evocabile
polso che dita a 32 settimane
ATNR Assente fino a 35 settimane Evocabile
Estensorio crociato Assente fino a 36 settimane Evocabile
Marcia automatica Assente fino a 37 settimane; Evocabile; il neonato appoggia la
il neonato appoggia la punta pianta dal tallone alla punta

Tappe di Sviluppo

Abilità grosso-motorie

 Neonato: la testa ritarda progressivamente meno rispetto al tronco nella manovra di


trazione e compaiono i primi movimenti degli arti inferiori

 6 mesi: acquisisce la postura seduta prima supportata poi autonoma con sostegno di
tronco e testa, rotola sul fianco, sostiene il peso quando sollevato in piedi

 9 mesi: gattona e acquisisce la postura eretta autonoma

 12 mesi: cammina tenuto per mano e inizia a camminare da solo con andatura
steppante a base slargata, striscia per salire le scale

 18 mesi: cammina autonomamente e corre con attenzione, si arrampica su una sedia


per adulti, sale le scale a due piedi e striscia per scendere le scale

 2 anni: corre con sicurezza, si arrampica sui mobili, sale e scende le scale a due piedi,
salta su due piedi, si alza sulle punte, lancia e calcia una palla, avanza camminando
su un triciclo; appare eccessivamente attivo e instancabile

 3 anni: corre con disinvoltura cambiando direzione e velocità, sale le scale a piedi
alterni, scende le scale a due piedi, cammina sulle punte, afferra una palla, pedala su
un triciclo

 4 anni: corre sulle punte, sale e scende le scale a piedi alterni, si arrampica su scale e
alberi, salta su un piede, gioca abilmente con la palla

 5 anni: cammina in tandem, salta in lungo di 2 – 3 metri su un piede, saltella a piedi


alterni, mostra buona coordinazione grosso-motoria, partecipa abilmente a giochi con
la palla

Abilità fino-motorie

 Neonato: allunga entrambe le mani per raggiungere l’oggetto

 6 mesi: orienta le braccia verso l’oggetto anche in movimento, afferra l’oggetto con
presa prima palmare poi a pinza inferiore e passa l’oggetto da una mano all’altra

 12 mesi: coordina reaching e grasping, afferra l’oggetto con presa a pinza matura con
entrambe le mani, manipola gli oggetti, li mette in una scatola e li tira fuori

 18 mesi: gira più pagine di un libro insieme, costruisce torri di 3 pezzi


 2 anni: svolge incastri geometrici semplici prima per tentativi ed errori poi per
riconoscimento di forme, costruisce torri di 6 pezzi, ruota le maniglie

 3 anni: costruisce torri di 9 pezzi e ponti di 3 pezzi, taglia con le forbici

 4 anni: costruisce torri di > 10 pezzi

 5 anni: costruisce modelli elaborati, taglia lungo una linea

Abilità grafiche

 12 mesi: afferra il mezzo grafico con presa palmare con entrambe le mani

 18 mesi: afferra il mezzo grafico in cima con presa palmare della mano preferenziale

 2 anni: afferra il mezzo grafico alla punta con presa tripodica della mano
preferenziale, disegna punti e scarabocchi circolari e copia cerchi e linee verticali e
orizzontali

 3 anni: disegna l’omino testone e copia croci e alcune lettere

 4 anni: disegna la figura umana e la casa

 5 anni: copia quadrati, triangoli e molte lettere, scrive alcune lettere spontaneamente,
disegna una casa con molti dettagli e molte figure con lo sfondo, colora le figure entro
i bordi

Competenze pre-verbali

 Neonato: rivolge il contatto oculare e alcune espressioni faciali spontanee o su


imitazione al genitore

 6 mesi: riconosce le espressioni facciali felice e arrabbiata del genitore, anticipa


routine di gioco, acquisisce il pointing da vicino e imita il battere le mani

 12 mesi: acquisisce il pointing da lontano prima richiestivo e poi anche dichiarativo,


la risposta all’attenzione congiunta e la triangolazione, fa il gesto del “ciao”

 18 mesi: integra il pointing con vocalizzi o singole parole

Comprensione verbale

 Neonato: mostra espressioni facciali di allerta progressivamente maggiore e poi di


divertimento ai suoni e alla voce del genitore

 9 mesi: comincia a rispondere al richiamo per nome e comprende “no”, “ciao”,


“mamma” e “papà”
 12 mesi: risponde subito al richiamo per nome, comprende numerose parole comuni
contestuali, comprende ed esegue semplici istruzioni

 2 anni: comprende ed esegue istruzioni formate da due parti

 3 anni: ascolta un breve racconto

 4 anni: ascolta e riporta un lungo racconto, comprende battute e giochi di parole

 5 anni: ascolta con piacere e riporta dettagliatamente un racconto

Produzione verbale

 Neonato: produce rumori gutturali quando è contento, piange forte quando arrabbiato
o inquieto, compie movimenti prelinguistici di labbra e lingua

 3 mesi: produce vocalizzi integrati con lo sguardo e i gesti durante scambi verbali con
i genitori (proto-conversazione)

 6 mesi: produce vocalizzi intonati e sillabe singole o doppie, urla per attirare
attenzione

 9 mesi: acquisisce la lallazione e imita suoni vocali di gioco

 12 mesi: utilizza la lallazione in modalità conversazionale e produce 2 – 6 parole


bisillabiche spontaneamente

 18 mesi: produce 6 – 20 parole, parla da solo durante il gioco con intonazione


conversazionale emotiva, prova a cantare

 2 anni: produce 50 – 200 parole e associazioni di 2 – 3 parole nonostante frequenti


errori fono-articolatori e morfo-sintattici, pronuncia il proprio nome completo, prima
parla di sé in terza persona poi distingue correttamente “io” e “tu”, produce frequente
ecolalia, chiede spesso il nome delle cose e fa domande con “chi” o “cosa”

 3 anni: modula intensità e altezza della prosodia, usa un ampio vocabolario


espressivo intellegibile nonostante alcuni atipie fono-articolatorie e morfo-sintattiche,
utilizza i pronomi personali, i sostantivi plurali e molte preposizioni, racconta
esperienze personali, fa domande con “dove”

 4 anni: parla correttamente con poche sostituzioni e semplificazioni fonologiche,


racconta esperienze personali in maniera dettagliata, fa domande con “perché”,
“quando” e “come” e chiede il significato delle parole

 5 anni: parla correttamente senza errori

Gioco
 6 mesi: ride e si diverte in giochi senso-motori e ripetuti, scuote un sonaglio per far
rumore, esplora gli oggetti con la bocca, usa giochi causa-effetto, gioca a bubu-settete

 12 mesi: gioca a batti-batti le manine, acquisisce il gioco funzionale e il gioco di


scambio con l’adulto

 18 mesi: cessa di esplorare gli oggetti con la bocca, acquisisce il gioco rappresentativo
imitando le attività quotidiane

 2 anni: pratica spesso il gioco rappresentativo con bambole e miniature, acquisisce il


gioco di ruolo e il gioco di finzione

 3 anni: pratica spesso il gioco di ruolo con personaggi di invenzione

 4 anni: pratica spesso il gioco di ruolo drammatico

 5 anni: pratica spesso il gioco di immaginazione e creazione con miniature e il gioco di


finzione, applica regole di gioco

Interazione sociale

 Neonato: rivolge il sorriso sociale e vocalizzazioni di risposta al genitore e anticipa


desideroso di essere nutrito

 6 mesi: diventa sempre più riservato e intimidito dagli estranei che distingue dai
familiare e richiede rassicurazioni prima di accettare la loro presenza

 12 mesi: mostra affetto verso i familiari, condivide i giocattoli con l’adulto su richiesta,
si diverte a giocare con l’adulto, guarda il genitore per ottenere consenso (social
referencing)

 18 mesi: gradisce la presenza dei familiari e condivide i giocattoli con i pari

 2 anni: riconosce sé e i familiari in fotografia, si arrabbia se contraddetto o frustrato,


è geloso e difende le sue proprietà, gioca vicino ai bambini e li osserva

 3 anni: gioca insieme ai bambini e condivide esperienze ludiche

 4 anni: diventa sempre più indipendente dai genitori, mostra umorismo e


impertinenza verbale con gli adulti, ricerca la compagnia dei bambini, preferisce
litigare verbalmente che fisicamente, rispetta i turni di scambio

 5 anni: diventa sempre più auto-regolato e indipendente dai genitori anche nelle
routine quotidiane, sceglie i propri amici, conforta i bambini in stress

Capacità cognitive

 6 mesi: acquisisce la comprensione della causalità nei giochi e trova oggetti


parzialmente nascosti
 12 mesi: esplora le proprietà degli oggetti, comprende la natura di un oggetto
usandolo e trova rapidamente oggetti nascosti

 18 mesi: esplora l’ambiente senza senso del pericolo

 2 anni: comprende posizione e dimensioni reciproche di sé e degli oggetti, riconosce i


dettagli nelle immagini e le azioni svolte, nomina e associa le figure fra loro, indica
parti del corpo e conosce le relazioni familiari, mostra iniziale comprensione del
pericolo

 3 anni: fa associazioni di 2 – 3 colori principali, identifica un oggetto dalla funzione,


comprende concetti di qualità e di tempo e la possibilità di rimandare al futuro, conta
fino a 10 ma quantifica fino a 3

 4 anni: fa associazioni di 4 colori principali, comprende alcuni concetti astratti e le


relazioni temporali, conta fino a 20 ma quantifica fino a 5

 5 anni: fa associazioni di 10 - 12 colori principali, quantifica usando le dita, mantiene


i punteggi e rispetta le regole nei giochi, conosce età, compleanno e indirizzo di casa,
fornisce la definizione di nomi concreti

Autonomie personali

 Neonato: accetta passivamente di fare il bagno e di essere vestito, poi si diverte

 6 mesi: mette le mani sul seno mentre è nutrito, inizia lo svezzamento con cibi semi-
solidi, progressivamente comincia a mordere e masticare il cibo

 12 mesi: beve da una tazza senza rovesciare il contenuto e mantiene un cucchiaio,


aiuta a essere vestito

 18 mesi: mangia con un cucchiaio senza versare il contenuto, toglie scarpe e calzini,
fa capire quando deve andare in bagno urgentemente

 2 anni: indossa scarpe e calzini, mastica a bocca chiusa, comincia ad acquisire il


controllo sfinterico diurno

 3 anni: mangia con una forchetta, indossa e toglie pantaloni, si lava le mani, aiuta i
genitori nelle attività domestiche, acquisisce il controllo sfinterico notturno

 4 anni: usa un coltello per spalmare, si asciuga le mani, si lava i denti, si veste e si
spoglia da solo

 5 anni: usa un coltello per tagliare, lava e asciuga il viso, allaccia lacci e bottoni
Valutazione Psicometrica

Bayley Scale of Infant Development – BSID-III

 Soggetti: bambini da 1 ai 42 mesi di età con sospetto ritardo dello sviluppo che
ancora non parlano

 Moduli: 1

 Sub-scale:
o Scala Cognitiva – Cog: valuta sviluppo senso-motorio, esplorazione e
manipolazione, formazione di concetti, memoria ed altri aspetti del processo
cognitivo
o Scala del Linguaggio – Lang:
 Comunicazione Recettiva – RC: valuta comportamenti preverbali,
sviluppo del vocabolario e comprensione verbale
 Comunicazione espressiva – EC: valuta comunicazione preverbale,
sviluppo del vocabolario e morfosintattico
o Scala Motoria – Mot:
 Fine-motricità – FM: valuta tracciamento visivo, raggiungimento,
manipolazione di oggetti, presa e risposta all'informazione tattile
 Grosso-motricità – GM: valuta postura, movimento dinamico,
locomozione e coordinazione, equilibrio e pianificazione grosso-motoria
o Scala Socio-Emozionale: valuta la padronanza che il bambino ha della propria
funzionalità emotiva, bisogni comunicativi, capacità di relazionarsi con gli altri,
di utilizzare le emozioni in modo interattivo e finalizzato e uso dei segnali
emotivi per risolvere i problemi
o Scala del Comportamento Adattivo: valuta le abilità funzionali quotidiane del
bambino, misurando cosa effettivamente fa, aldilà di quello che è in grado di
fare negli ambiti relativi a comunicazione, interesse per attività fuori casa,
gioco, cura personale, autocontrollo e capacità di fare delle scelte, abilità
prescolari, vita a casa, socialità e motricità.

 Somministrazione: le prime 3 scale (cognitiva, linguaggio e motoria) vengono


somministrate interagendo con il bambino, le ultime 2 scale (socio-emozionale
comportamento adattivo) attraverso un questionario ai genitori; ciascun esperto può
valutare il bambino nella propria area di competenza, si può somministrare una o più
scale o tutta la batteria

 Output: punteggi-età che permettono di registrare la crescita e i progressi del


bambino nel tempo risultando utili soprattutto nella valutazione del programma di
intervento e permettendo il monitoraggio dei risultati

Griffiths Mental Development Scale extended revised – GMDS-ER


 Soggetti: neonati e bambini dalla nascita agli 6 anni con differenti tipologie di deficit
(motori, socio-personali, linguistici)

 Moduli: 1 senza distinzione in funzione dell’età

 Sub-scale:
o Locomotoria: 54 item
o Personale-sociale: 58 item
o Udito e linguaggio: 56 item
o Coordinazione occhio-mano: 54 item
o Performance: 54 item

 Output: quoziente di sviluppo QS e punteggi parziali delle singole sub-scale

Leiter International Performance Scale revised – Leiter-R

 Soggetti: scala completamente non verbale particolarmente adatta per bambini e


adolescenti con ritardo cognitivo e assenza di linguaggio verbale o disturbi del
linguaggio (non richiede comunicazione verbale fra esaminatore e soggetto)

 Moduli: 1

 Sub-scale:
o Batteria VR (Visualizzazione e Ragionamento) – 10 item:
 Figure Ground – FG: identificazione di figure mascherate all'interno di
uno stimolo complesso
 Design analogies – DA: analogie classiche
 Form completion – FC: abilità di riconoscere un oggetto da un insieme di
sue parti frammentate
 Matching – M: discriminazione ed abbinamento di stimoli visivi
 Sequential order – SO: progressioni logiche di oggetti figurati
 Repeated patterns – RP: combinazioni di oggetti figurati che vengono
ripetuti
 Picture context – PC: abilità di riconoscere un oggetto figurato che è
stato rimosso da una figura più grande, usando indizi visivi contestuali
 Classification – C: classificazione di oggetti
 Paper folding – PF: abilità di ripiegare mentalmente un oggetto bi o
tridimensionale
 Figure rotation - FR: rotazione mentale di un oggetto
o Batteria AM (Attenzione e Memoria) – 10 item:
 Associated pairs – AP: abilità di ricordare associazioni significative e non
 Immediate recognition – IR: abilità di discriminare tra oggetti presenti e
assenti
 Forward memory – FM: abilità di ricordare una sequenza di oggetti
figurati
 Attention sustained – AS: capacità di mantenere a lungo l'attenzione su
compiti noiosi
 Reverse memory – RM: abilità di ricordare una sequenza di oggetti
figurati nell'ordine inverso da quello indicato
 Visual coding – VC: versione non verbale del classico compito del cifrario
di simboli
 Spatial memory – SM: memoria spaziale
 Delayed pairs – DP: abilità di riconoscere gli oggetti attraverso la
riproposizione del subtest AP
 Delayed recognition – DR: abilità di riconoscere gli oggetti attraverso la
riproposizione del subtest IR
 Attention divided – AD: attenzione perseverativa, in situazioni in cui è
chiesto di dividere l'attenzione
o quattro scale addizionali di livello per esaminatore, genitore, insegnante e di
autovalutazione per un'osservazione multidimensionale del comportamento del
soggetto

 Somministrazione: le due batterie possono essere somministrate insieme o


separatamente per un totale di circa 90 minuti (tempo di somministrazione ridotto
per determinare il QI breve)

 Output: quoziente intellettivo QI breve o QI lungo relativo all’intelligenza fluida non


verbale con punteggi parziali delle due singole batterie; la batteria AM è utile
indicazione diagnostica per disturbi dell’attenzione e dell’apprendimento; fornisce
anche dei punteggi di crescita che permettono di monitorare nel tempo i progressi

Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence – WPPSI-III

 Soggetti: bambini dai 2 anni 6 mesi ai 7 anni 3 mesi.

 Moduli: 2 in funzione dell’età per le fasce 2 anni 6 mesi – 3 anni 11 mesi e 4 anni – 7
anni 3 mesi

 Sub-scale:
o Fascia 2 anni 6 mesi – 3 anni 11 mesi:

QI di Performance
 Disegno con i cubi – DC: misura l'abilità di analizzare e sintetizzare
stimoli visivi sulla base di una corretta percezione o organizzazione
visiva e la coordinazione visuo-motoria
 Ricostruzione di oggetti – RO: valuta l'organizzazione visuo-motoria,
l'integrazione e sintesi della relazione parte-tutto, il ragionamento non
verbale, l'apprendimento prova ed errore, l'abilità spaziale, la
coordinazione visuo-motoria, la flessibilità cognitiva e la persistenza
QI Verbale
 Informazione – IN: valuta l'abilità del bambino su nozioni di cultura
generale; coinvolge l'intelligenza cristallizzata, la memoria a lungo
termine e l'abilità a mantenere e recuperare le conoscenze dalla scuola e
dall'ambiente.
 Vocabolario recettivo – VR: valuta la comprensione di termini e di
istruzioni verbali, attraverso la memoria a lungo termine
 Denominazione di immagini – DI: valuta la conoscenza cristallizzata
attraverso la memoria a lungo termine
o Fascia 4 anni – 7 anni 3 mesi:

QI di Performance
 Disegno con i cubi – DC
 Matrici logiche – ML: misura la capacità di ragionamento logico
 Concetti per immagini – CI: misura l'abilità di ragionamento astratto e la
capacità di organizzare categorie
 Completamento di figure – CF: misura il riconoscimento visivo di dettagli
essenziali di un oggetto attraverso una corretta percezione e
organizzazione visiva e richiede capacità di attenzione-concentrazione
 Ricostruzione di oggetti – RO (supplementare)
QI Verbale
 Informazione – IN
 Vocabolario – VC: valuta la conoscenza di parole e la formazione di
concetti verbali inclusa la memoria a lungo termine
 Ragionamento con parole – RP: misura la capacità di ragionamento
verbale e include l'abilità di ragionamento analogico e generale, con
integrazione e sintesi di differenti tipi di informazioni
 Comprensione – CO: valuta la conoscenza e la comprensione delle
motivazioni alla base di fatti comuni, di comportamenti abituali e regole
sociali
 Somiglianze – SO: misura la base dei concetti, la loro corretta
formazione, con la capacità di distinguerne le caratteristiche essenziali
da quelle non essenziali, utilizzando un ragionamento verbale
 Vocabolario recettivo – VR (opzionale)
 Denominazione di immagini – DI (opzionale)
Velocità di Processamento
 Ricerca di simboli – RS: coinvolge la discriminazione visiva, la memoria
visiva a breve termine, la coordinazione visuo-motoria, la flessibilità
cognitiva, la capacità di attenzione-concentrazione.
 Cifrario – CR: valuta soprattutto l'attenzione-concentrazione e la rapidità
motoria

 Output: quoziente intellettivo totale QIT, verbale QIV e di performance QIP ottenuti
con i sub-test obbligatori; quoziente di velocità di processamento QVP solo per la
seconda fascia ottenuto con i sub-test appositi e quelli supplementari; punteggio
totale di linguaggio generale LG per entrambe le fasce ottenuto con i sub-test
supplementari

Wechsler Intelligence Scale for Children – WISC-IV

 Soggetti: bambini dai 6 anni ai 16 anni 11 mesi

 Moduli: 1
 Sub-scale:
o Principali:
 Disegno dei cubi – offre una misura dell'abilità di analizzare e
sintetizzare stimoli visivi astratti cogliendone le relazioni spaziali
 Somiglianze – dà una stima del ragionamento verbale e del livello di
formazione dei concetti, coinvolgendo anche lo sviluppo del linguaggio,
la conoscenza lessicale, la comprensione uditiva, la memoria e la
capacità di discriminare tra caratteristiche essenziali e non essenziali
 Memoria di cifre – offre una misura della memoria uditiva a breve
termine, della memoria di lavoro e delle capacità di attenzione e
concentrazione
 Concetti per immagini – misura il ragionamento categoriale di tipo
astratto, il ragionamento induttivo e l'informazione generale
 Cifrario – dà una misura della velocità di elaborazione, della memoria a
breve termine, della capacità di apprendimento, della percezione visiva,
della coordinazione visuo-motoria, dell'abilità di scansione visiva, della
flessibilità cognitiva, della capacità di attenzione e motivazione
 Vocabolario – misura la conoscenza lessicale e la formazione dei concetti
verbali
 Riordinamento di lettere e numeri – valuta le abilità di manipolazione
mentale, di attenzione, di memoria uditiva a breve termine e di
rappresentazione visuo-spaziale
 Ragionamento con matrici – dà una stima dell'intelligenza fluida, in
particolare del ragionamento induttivo e del ragionamento sequenziale
generale
 Comprensione – valuta il ragionamento verbale, l'informazione generale,
la capacità di concettualizzazione, la comprensione verbale e l'abilità di
espressione verbale
 Ricerca di simboli – misura la velocità percettiva e di elaborazione, al
memoria visiva a breve termine, la coordinazione visuo-motoria, la
flessibilità cognitiva, la discriminazione visiva e la capacità di
concentrazione
o Supplementari
 Completamento di figure – misura la percezione e l'organizzazione visiva,
la capacità di concentrazione e di identificazione visiva dei dettagli
essenziali degli oggetti e l'informazione generale
 Cancellazione – dà una stima della velocità percettiva, dell'attenzione
selettiva di tipo visivo e della capacità di vigilanza
 Informazione – misura al capacità di acquisire, mantenere e recuperare
informazioni di carattere generale, chiamando in causa l'intelligenza
cristallizzata e la memoria a lungo termine
 Ragionamento aritmetico – offre una stima del ragionamento
quantitativo e della capacità di attenzione e concentrazione
 Ragionamento con le parole – valuta le abilità di ragionamento generale
e induttivo, di astrazione verbale, di conoscenza lessicale, di
integrazione e sintesi di differenti tipi di informazione e di sviluppo di
concetti alternativi

 Output: quoziente intellettivo totale QIT per rappresentare le capacità cognitive


complesse del bambino e 4 indici compositi
o Indice di comprensione verbale ICV – misura le capacità del soggetto di
formulare e di utilizzare i concetti verbali, implica la capacità di ascoltare una
richiesta, di recuperare informazioni precedentemente apprese, di pensare e di
esprimere verbalmente la risposta
o Indice di ragionamento percettivo IRP – misura il ragionamento non-verbale e il
ragionamento fluido, valuta la capacità del soggetto di esaminare un problema,
di avvalersi delle proprie abilità visuo-motorie e visuo-spaziali, di pianificare, di
cercare delle soluzioni e di valutarle
o Indice di memoria di lavoro IML – valuta la capacità del soggetto di
memorizzare nuove informazioni, di conservarle nella memoria a breve termine,
di mantenere l'attenzione focalizzata e di manipolarle per arrivare a una
soluzione
o Indice di velocità di elaborazione IVE – misura la capacità del soggetto di
focalizzare l'attenzione e di scansionare rapidamente gli stimoli
e 2 indice alternativi al QIT
o Indice di Abilità Generale IAG – si calcola dalla somma dei sub-test inclusi
negli indici di comprensione verbale e di ragionamento visuo-percettivo quando
esiste una discrepanza significativa e infrequente tra gli indici e in situazioni
sospette di danno neurologico perché nei sub-test che valutano la memoria di
lavoro e la velocità di elaborazione la prestazione del soggetto può risultare
compromessa riducendo la rappresentatività del QIT come descrittore generale
o Indice di Competenza Cognitiva ICC – efficienza con cui una persona elabora le
informazioni di natura uditiva e visiva che facilita il ragionamento fluido e
l'acquisizione di nuovo materiale riducendo le richieste cognitive dei compiti
nuovi, di utile ausilio per la diagnosi di soggetti con disturbi
dell'apprendimento, trauma cranico, disturbo di Asperger e sovra-dotati
e 7 punteggi di processo utili in caso di soggetti con danno neurologico o motorio
o Disegno con cubi senza punti supplementari per la rapidità di esecuzione CDs
o Memoria diretta di cifre MD e Memoria inversa di cifre MI
o Span della memoria diretta di cifre SD e Span della memoria inversa di cifre SI
o Cancellazione casuale CC e Cancellazione strutturata CS

 Modello teorico: teoria cognitiva di Cattel-Horn Carrol CHC sui modelli di intelligenza
delle abilità molteplici (struttura a cinque fattori: elaborazione visiva Gv, intelligenza
cristallizzata Gc, intelligenza fluida Gf, memoria a breve termine Gsm, 0Velocità di
elaborazione Gs); possibile applicazione di altri modelli teorici se vengono
somministrati anche le subscale supplementari – per esempio Flanagan & Kaufman
2009 suddividono i sub-test della scala in otto gruppi (ragionamento fluido Gf,
elaborazione visiva Gv, ragionamento fluido verbale Gf-v, ragionamento fluido non-
verbale Gf-nv, conoscenze lessicali Gc-VL, informazioni generali Gc-K0, memoria a
lungo termine Gc-LTM, Memoria a breve termine Gsm-WM); in quest'ottica la WISC-IV
non è più solo un test per la misurazione dell'intelligenza, ma diventa anche uno
strumento clinico diagnostico e riabilitativo.

 Finalità: valutazione complessiva del funzionamento cognitivo generale, valutazione


per identificare doti intellettuali, difficoltà di apprendimento e punti di forza e
debolezza nella sfera cognitiva, guida nella pianificazione del trattamento e nelle
decisioni di collocamento in strutture cliniche ed educative
Matrici Progressive di Raven – RPM

 Soggetti: bambini dai 5 anni, adolescenti e adulti fino a 80 anni

 Moduli: 3 in funzione dell’età e delle abilità cognitive


o Matrici Progressive Colorate per bambini 5 – 11 anni e gruppi speciali
o Matrici Progressive Standard per adolescenti e adulti 12 – 80 anni
o Matrici Progressive Avanzate per adolescenti e adulti con abilità superior

 Somministrazione: in ogni scheda viene richiesto di completare una serie di figure con
quella mancante e ogni gruppo di schede diventa sempre più difficile richiedendo una
sempre più elevata capacità di analisi, codifica, interpretazione e comprensione degli
item

 Output: quoziente di intelligenza non verbale fluida

Developmental Test of Visuo-Motor Integration – VMI


Test di prestazioni visuo-grafiche su copia

Mental Structures – MS-4-8


Test di ragionamento logico-deduttivo

Vineland Adaptive Behaviour Scale – VABS-II

 Soggetti: individui dalla nascita ai 90 anni normodotati o con disabilità cognitiva

 Moduli: 1

 Sub-scale: 540 item divisi in 4 scale a loro volta suddivise in undici sub-scale
ciascuna suddivisa in cluster elencati in ordine evolutivo
o Comunicazione
 Ricezione: ciò che il soggetto comprende
 Espressione: ciò che il soggetto dice
 Scrittura: ciò che il soggetto legge e scrive
o Abilità del Vivere Quotidiano
 Personale: come il soggetto mangia, si veste e cura l'igiene personale
 Domestico: quali lavori domestici il soggetto compie
 Comunità: come il soggetto usa tempo, denaro, telefono e proprie
capacità lavorative
o Socializzazione
 Relazioni interpersonali: come il soggetto interagisce con gli altri
 Gioco e tempo libero: come il soggetto gioca e impiega il tempo libero
 Regole sociali: come il soggetto manifesta senso di responsabilità e
sensibilità verso gli altri
o Abilità motorie
 Grossolane: come il soggetto usa braccia e gambe per il movimento e la
coordinazione
 Fini: come il soggetto usa mani e dita per manipolare oggetti

 Somministrazione: compilazione di un'intervista semi-strutturata da parte di un


intervistatore addestrato a un genitore che conosca in modo approfondito il soggetto
da valutare o all'operatore che si occupi del soggetto; devono essere presenti solo
l'intervistatore e l'intervistato ed è preferibile che l'intervista possa essere conclusa in
una sola seduta

 Output: quoziente intellettivo QI di deviazione con punteggi parziali delle sub-scale


che valutano l'autonomia personale e la responsabilità sociale degli individui e
permettono la programmazione di interventi individuali educativi o riabilitativi; indica
pertanto i punti di forza e di debolezza del soggetto in specifiche aree del
comportamento adattivo permettendo di selezionare il programma più adatto al
soggetto, esplicitare le attività da enfatizzare nel programma, monitorarne i progressi
durante la sua applicazione e valutarne l'esito finale
Ipotonia Infantile
Ipotonia infantile generalizzata o “floppy infant” = modalità di presentazione di malattie
sistemiche e neurologiche che entrano in una vasta diagnosi differenziale generalmente
nel periodo neonatale (forme gravi) ma talvolta alla fine del primo o secondo anno (forme
lentamente progressive con ritardo di acquisizione delle tappe di sviluppo).

Fisiopatologia
Tono Muscolare = resistenza offerta allo stiramento passivo stabile e limitato con
contrazione protratta (tono posturale es. anti-gravitazionale della muscolatura assiale)
oppure allo stiramento rapido con contrazione rapida e breve (tono fasico es. della
muscolatura degli arti) – dipende dall’attività di

 fusi muscolari e organi tendinei del Golgi


 archi riflessi di inter-neuroni spinali
 input sovra-spinali dei centri encefalici verso i motoneuroni gamma
o inibitori dalla seconda infanzia – alterazioni del SNC danno ipertonia e
iperreflessia
o immaturi nel neonato – alterazioni del SNC danno ipotonia e normo-iperreflessia

Alterazioni del tono muscolare:

 Ipotonia = riduzione del tono di origine centrale o periferica


 Ipertonia = aumento del tono di origine solo centrale
o Spasticità: aumento della resistenza velocità-dipendente allo stiramento
passivo con iperreflessia, segno di Hoffman e segno di Babinski – origine
piramidale
o Rigidità: aumento della resistenza velocità-indipendente allo stiramento
passivo con normoreflessia – origine extra-piramidale (nuclei della base)
o Distonia: aumento della resistenza velocità-indipendente allo stiramento
passivo associata a contrazione simultanea di muscoli antagonisti e posture o
movimenti involontari fluttuanti delle estremità

 Lesione del motoneurone superiore = ipotonia o ipertonia


 Lesione del motoneurone inferiore = solo ipotonia

Anamnesi

 Familiare
o considerare etnia (Ashkenazi), consanguineità, aborti frequenti della madre,
familiarità per patologie note o manifestazioni lievi

 Gravidanza
o calcolare età gestazionale per escludere ipotonia del pretermine
o considerare malattie, infezioni ed esposizione a farmaci e sostanze
o polidramnios e ridotti movimenti fetali nelle forme periferiche
o malformazioni congenite sindromiche nelle forme centrali
 Parto
o considerare fattori di rischio per danno ipossico-ischemico (ipotensione
materna, parto podalico, prolasso del cordone, abruptio placentae)
o valutare stato di coscienza alla nascita, indice Apgar, eventuali manovre di
rianimazione, intubazione e supporto respiratorio

 Tappe di sviluppo
o ritardo motorio secondario all’ipotonia in tutte le forme
o ritardo cognitivo solo nelle forme centrali e nella distrofia miotonica
o difficoltà di alimentazione (soffocamento, aspirazione, affaticamento)

 Esordio e progressione dell’ipotonia


o nelle forme centrali migliora con il tempo ed evolve in ipertonia spastica nei
primi 2 – 3 mesi
o nelle forme periferiche rimane stabile o progredisce gradualmente
o nei disordini del metabolismo e nel botulismo progredisce rapidamente
o nella miastenia congenita e nella DM – LAMA-2 appare fluttuante

Esame Obiettivo Neurologico

 Tono Muscolare – può essere influenzato da età gestazionale, malattie sistemiche,


farmaci e stato di coscienza (ipotonia assiale con relativa preservazione del tono
periferico in disordini del metabolismo, DM – LMNA-1 e miopatia SPEN-1)

o Postura
 neonato a termine sano: flessione simmetrica degli arti superiori e inferiori a
livello di ginocchia e gomiti, chiusura a pugno delle mani e del pollice
 neonato pretermine > 34 settimane o a termine ipotonico: estensione flaccida
degli arti superiori e flesso-abduzione degli arti inferiori – postura zampe di
rana
 neonato pretermine < 34 settimane: estensione flaccida dei quattro arti

o Manovra di trazione
 neonato a termine sano > 2 mesi: la testa è mantenuta in asse con il tronco
fino alla postura seduta e poi cade in avanti
 neonato pretermine > 30 settimane o a termine < 2 mesi: la testa ritarda poco
rispetto al tronco per lieve resistenza del collo e flessione di spalle e gomiti
 neonato pretermine < 30 settimane o a termine ipotonico: la testa ritarda molto
rispetto al tronco

o Segno della sciarpa


 neonato a termine sano: il gomito non supera la linea mediana del tronco
 neonato pretermine o a termine ipotonico: il gomito può essere condotto oltre la
linea mediana del tronco fino alla spalla controlaterale

o Angolo popliteo
 neonato a termine sano: l’angolo è inferiore a 90° e poi decresce ulteriormente
 neonato pretermine a 28 settimane o a termine ipotonico: l’angolo è pari a 180°
o Sospensione orizzontale prona
 neonato sano: mantiene gli arti superiori e inferiori in posizione flessa e la testa
al di sopra del piano orizzontale
 neonato ipotonico: gli arti inferiori ciondolano e non solleva la testa
 neonato ipertonico spastico: opistotono con estensione persistente degli arti

o Sospensione verticale ascellare


 neonato sano: non scivola fra le mani dell’esaminatore
 neonato ipotonico: scivola fra le mani dell’esaminatore
 neonato ipertonico spastico: opistotono con estensione persistente degli arti e
gambe sforbicianti

 Forza Muscolare – debolezza fondamentale per distinguere forme centrali e periferiche


o relativa preservazione della forza e dei movimenti spontanei nelle forme centrali
o debolezza invalidante con riduzione dei movimenti anti-gravitazionali
spontanei, assenza del riflesso dello scalino, suzione e pianto ipo-validi, sforzo
respiratorio con pectus excavatum e torace a campana nelle forme periferichek

 Riflessi osteo-tendinei – non affidabili nel neonato perché molto variabili (vivaci o
normalmente assenti) e spesso associati a clono (normale fino a 6 scosse)
o vivaci con clono nelle forme centrali
o ridotti o assenti nelle forme periferiche

Diagnosi Strumentale

 Test di laboratorio
o livelli plasmatici di ormoni tiroidei e CK
o prelievo di liquor per esame di metaboliti, proteine, enzimi e cellule
o test biochimici per metaboliti organici basali (aminoacidi plasmatici, acidi
organici urinari, profilo di acilcarnitina, pattern di glicosilazione, lattato e
piruvato) e avanzati (acido fitanico etc.) e test per enzimi specifici
o consulenza genetica e test genetici (cariotipo, micro-array, FISH, metilazione)

 Esami strumentali
o ecografia trans-fontanellare e RM encefalica nelle forme centrali
o ENG, EMG, RM, ecografia e biopsia muscolare nelle forme periferiche
o ECG, ecocardiografia ed ecografia addominale
o valutazione oftalmologica e audiometrica

Ipotonia Centrale – 80%

 EON
o forza muscolare conservata senza debolezza
o trofismo muscolare conservato
o riflessi osteo-tendinei vivaci con clono
o ritardo di acquisizione delle tappe di sviluppo motorio, cognitivo, linguistico e
socio-relazionale
o stato di coscienza alterato con ridotti livelli di allerta fino a letargia
o crisi epilettiche spesso presenti

 Altre caratteristiche differenziali


o livelli plasmatici di CK generalmente normali
o facies con possibili dismorfismi sindromici e anomalie congenite maggiori

 Cause
o più frequenti assoluto: danno ipossico-ischemico con PCI ed emorragia intra-
ventricolare nei pretermine
o extra-SNC potenzialmente letali ma trattabili: sepsi e scompenso cardiaco
o sindromiche: Down, Prader-Willi, Williams, DiGeorge, Angelman, Rett e altre
anomalie cromosomiche
o metaboliche: malattie perossisomali, deficit di creatina, Smith-Lemli-Opitz

Ipotonia Periferica – 20%

 EON
o forza muscolare ridotta con debolezza e riduzione dei movimenti anti-
gravitazionali (lieve in distrofia miotonica e miopatie congenite)
o trofismo muscolare ridotto con atrofia e fascicolazioni
o riflessi osteo-tendinei ridotti o assenti
o ritardo di acquisizione delle tappe di sviluppo generalmente solo motorio
o stato di coscienza conservato con normali livelli di allerta
o crisi epilettiche in genere assenti (possibili in DM – LAMA-2)

 Altre caratteristiche differenziali


o livelli plasmatici di CK normali o aumentati (soprattutto nelle DM)
o facies miopatica con marcata debolezza dei muscoli facciali (bocca aperta,
labbro superiore teso, dolicocefalia, faccia allungata, palato arcuato), ptosi e
oftalmoplegia nelle miastenie e miopatie congenite
o artrogriposi e contratture articolari diffuse o localizzate (es. piede torto)
secondarie a periodi prolungati di riduzione dei movimenti

 Cause – quadri numerosi e spesso sovrapponibili


o più frequenti: atrofia muscolare spinale, distrofia miotonica congenita,
miopatie congenite (miopatia centro-nucleare) e miastenie congenite
o distrofie muscolari congenite DM: LAMA-2, Collagene-VI, distroglicanopatie,
SEPN-1, LMNA, glicosilazione,
o metaboliche: carnitina palmitoil-transferasi II, Pompe, Barth e Canavan
o mitocondriali
o connettivali: Marfan, Loeys-Dietz
o polineuropatie: Guillain-Barré, Charcot-Marie-Tooth, disautonomia familiare,
distrofia neuro-assonale infantile, botulismo infantile
o altre: Marinesco-Sjögren, Pelizaeus-Merzbacher
Malformazioni Cerebrali
Malformazioni Cerebrali = difetti che si verificano durante gli stadi precoci dello sviluppo
del SNC, di cui riflettono gli aspetti embriologici e genetici sottostanti, spesso associati a
disordini del neuro-sviluppo e deficit neuropsichiatrici funzionali (spesso disabilità
intellettiva ed epilessia)

 Classificazione: in funzione degli stadi e delle regioni primarie dello sviluppo cerebrale
e degli aspetti genetici; il numero di malformazioni riconosciute continua ad
aumentare

 Incidenza globale: 3 su 1000, molto più alta rispetto al passato (con introduzione di
RM e neurochirurgia) e nei bambini con PCI

 Eziologia: principalmente genetica con nuovi geni continuamente scoperti; anche


fattori ambientali pre- e post-natali precoci (emorragia e infezioni)

Difetti del Tubo Neurale

 Embriologia: l’ispessimento dell’ectoderma rostrale produce il placode neurale (3°


settimana – inizio della neurulazione) dal quale, sotto l’azione di fattori molecolari di
segnalazione prodotti dalla notocorda e dall’ectoderma precordale, si sviluppa il piatto
neurale i cui fianchi si sollevano nelle pieghe neurali; i margini delle pieghe si fondono
sulla linea mediana, in senso rostro-caudale dal neuroporo anteriore (26° settimana)
a quello posteriore (29° settimana), dando luogo al tubo neurale; lateralmente alle
pieghe si formano le creste neurali e i somiti

 Incidenza globale: maggiore nelle femmine, 0.5 – 10 su mille in funzione della


disponibilità di prevenzione con acido folico, diagnosi prenatale e IVG che hanno
ridotto la prevalenza

 Eziologia: componente genetica supportata da un tasso di concordanza fra gemelli


omozigoti in aumento e da > 250 mutazioni riscontrate in modelli murini, ma
nell’uomo azione composta di numerosi polimorfismi genici (es. Vangl1 e 2);
componente ambientale legata a obesità e diabete materno, inadeguata assunzione di
acido folico in gravidanza (tranne per il cefalocele!) e esposizione a teratogeni quali
acido retinoico, acido valproico e carbamazepina

 Classificazione: difetti di formazione e fusione delle pieghe neurali, sviluppo post-


neurulazione, disgiunzione dall’ectoderma, gastrulazione, neurulazione secondaria e
sviluppo neuro-assiale caudale; i difetti di chiusura del tubo neurale sono
globalmente definiti spina bifida aperta e occulta (in base alla presenza o assenza di
cute sovrastante) e caratterizzati dalla mancata formazione dei rivestimenti
mesodermici del tubo neurale (dura madre, processi spinosi delle vertebre e
muscolatura paravertebrale)
 Diagnosi: riscontro di elevati livelli ematici e placentari di alfa–FP e screening
prenatale con esame ecografico

 Prevenzione: assunzione fortificata di acido folico in gravidanza

 Mielomeningocele: sacco contenente liquor con pareti formate da tessuto nervoso,


meningi, corpi vertebrali e cute a localizzazione lombo-sacrale (90%), toracica (gravi
complicanze) e cervicale (mielocistocele e meningocele con o senza SCM); forma più
comune di spina bifida aperta
o Clinica: paresi profonda degli arti inferiori con spasticità regionale e grave
deficit sensoriale con ulcere trofiche cutanee; disfunzione sfinterica con perdita
di sensibilità sacro-rettale e disfunzione del detrusore vescicale con
incontinenza urinaria, reflusso vescico-ureterale e idronefrosi; dislocazione
congenita delle anche e deformità dei piedi (es. equino-varo-supinato);
idrocefalo nelle forme toraciche con crisi epilettiche secondarie spesso difficili
da controllare; difficoltà linguistiche e cognitive ma intelligenza nella norma
o Terapia: copertura e riduzione chirurgica del difetto, risoluzione dell’idrocefalo
e trattamento anti-convulsivante, cateterizzazione intermittente e antibiotico-
terapia profilattica, trattamenti ortopedici e fisioterapia
o Prognosi: se non trattato mortalità del 50% per meningite

 Malformazione di Chiari di tipo II: esclusivamente associata a mielomeningocele,


include allungamento, assottigliamento e dislocazione inferiore di ponte, bulbo e
quarto ventricolo, erniazione del cervelletto attraverso il forame magno e difetti ossei
di occipite e vertebre cervicali, spesso con idromielia e siringomielia cervicali
o Clinica: difficoltà di alimentazione e deglutizione con reflusso e aspirazione,
difficoltà respiratorie con ostruzione e apnee centrali, paralisi delle corde vocali
con stridore laringeo nel neonato; cefalea, tetraparesi, scoliosi e difficoltà di
equilibrio e coordinazione nel bambino

 Anencefalia: assenza bilaterale parziale o totale degli emisferi cerebrali e delle ossa
craniche (acrania) sostituiti da una massa angiomatosa soffice di tessuto nervoso
coperta da una sottile membrana in continuità con la cute; può estendersi
inferiormente con formazione di spina bifida completa e midollo spinale piatto e
sottile; protrusione dei globi oculari per assenza delle orbite
o Diagnosi differenziale: craniorachischisi, encefalocele e iniencefalia
o Incidenza: molto alta in Gran Bretagna e Irlanda, attualmente le nascite si
sono molto ridotte con lo screening prenatale
o Prognosi: la maggior parte degli anencefalici nascono morti, quella nati vivi
muoiono poco dopo la nascita

 Cefalocele: erniazione del materiale intracranico contenente solo leptomeningi e


liquor (meningocele cranico) o più spesso anche parenchima cerebrale (encefalocele)
in forma di una massa rotonda fluttuante e talvolta pulsante, ricoperta da una
membrana opaca, eritematosa o traslucente oppure da cute normale, attraverso
difetti cranici della linea mediana a livello occipitale (75% - notencefalocele), frontale
(25%), sinciziale (attraverso orbite o cavità nasali), sfeno-etmoidale, trans-sfenoidale e
basale (rari)
o Clinica: dipende dalla quantità di tessuto nervoso deformato, dal grado di
microcefalia risultante e dal livello di compromissione del parenchima
cerebrale rimasto in sede; grave ritardo cognitivo e motorio, spasticità e
debolezza, talvolta sviluppo pressoché normale; idrocefalo in caso di
interessamento ventricolare e alterazioni endocrine nelle forme basali
o Terapia: riduzione chirurgica e shunt ventricolo-peritoneale (idrocefalo)

 Disrafismi spinali occulti: difetti spinali ricoperti da cute normale e presenza


eventuale di un ciuffo di peli
o Clinica: molto variabile in funzione del grado di interessamento neurale;
debolezza e spasticità statiche o progressive con segno di Babinski e riduzione
del reflesso achilleo, deficit sensoriale negli arti inferiori con ulcere trofiche
cutanee e difficoltà deambulatorie; asimmetria di gambe e piedi e deformità dei
piedi (es. equino-varo-supinato); disfunzione intestinale e vescicale con
incontinenza sfinteriale, enuresi e infezioni
o Classificazione: spina bifida occulta, meningocele, lipoma del midollo spinale,
seno dermico spinale, split cord malformations (SCM)

 Difetti della neurulazione secondaria


o Filum terminale fibro-adiposo e dislocazione inferiore del cono midollare
o Agenesia sacrale: assenza congenita parziale o totale del sacro associata a
malformazioni di varie strutture extra-spinali caudali dell’embrione (sindrome
da regressione caudale); spesso da DM tipo 1 materno

Difetti del Prosencefalo

 Embriologia: il prosencefalo, una delle 3 vescicole principali che si formano alla fine
della neurulazione primaria, si sviluppa al 2° – 3° mese attraverso interazioni
induttive con il mesoderma precordale mediante i processi di
o Formazione: 3 prosomeri (P1 pretetto, P2 talamo e P3 pretalamo)
o Clivaggio: lungo linee orizzontale (vescicole ottiche e bulbi olfattivi), trasversa
(telencefalo e diencefalo) e sagittale (emisferi cerebrali e ventricoli laterali –
dopo la V settimana)
o Sviluppo di strutture mediane: ispessimento dei piatti prosencefalici
(commissurale, chiasmatico, ipotalamico) e formazione CC (8° – 14° sett)

 Oloprosencefalia: incompleto clivaggio sagittale del prosencefalo dopo la V settimana


di tipo alobare, semilobare o lobare in base al grado di separazione degli emisferi (in
senso occipito-rostrale), di separazione dei ventricoli laterali (dai corni posteriori a
quelli anteriori) e di formazione del corpo calloso (dallo splenio al corpo al ginocchio) o
di variante inter-emisferica media (anomalia della porzione centrale associata a
mutazione di ZIC2); incompleta separazione anche dei nuclei sotto-corticali (talami,
ipotalami, caudati, lentiformi) e talvolta del mesencefalo; giri corticali ben sviluppati
ma talvolta troppo lisci o larghi e occasionali eterotopie neuronali isolate; associate
anomalie faciali mediane
o Incidenza: più comune difetto del prosencefalo in 1/250 gravidanze ma solo
1/10mila nati vivi con prevalenza in femmine e in estremo oriente
o Eziologia: esposizione prenatale a tossine (alcol, acido retinoico), farmaci
(aspirina e terapie ormonali), infezioni e diabete materno; anomalie
cromosomiche (13, 18, triploidie), delezioni e duplicazioni CNV, sindromi
genetiche (Smith-Lemli-Opitz e Goldenhar) e malattie autosomiche mono-
geniche (SHH, SIX3, TGIF); micro-forme con anosmia e singolo incisivo centrale
nei familiari
o Clinica: ritardo di sviluppo e disabilità intellettiva, disturbi neurologici con
ipotonia o spasticità, idrocefalo, disfunzione ipotalamico-ipofisaria con diabete
insipido-disidratazione e insufficienze ormonali, disfunzione tronco-encefalica-
polmoniti, crisi epilettiche spesso parziali complesse talora intrattabili, disturbi
alimentari-deglutitori; anomalie faciali della linea mediana come occhio
ciclopico e proboscide mono-narice nelle forme gravi o ipotelorismo, ponte
nasale piatto, labio-palatoschisi e singolo incisivo mediano nelle forme lievi
o Diagnosi: ecografia o RM fetale + test genetici prenatali per geni a rischio
o Terapia: shunt ventricolo-peritoneale, gastrotomia, idratazione
o Prognosi: 97% di mortalità in gravidanza e parto e morte precoce in forme
cromosomiche e sindromiche gravi ma lunga sopravvivenza in forme lievi

 Agenesia del Corpo Calloso: assenza o riduzione del corpo calloso isolata (30%) o
associata a difetti di sviluppo del SNC e difetti in altri organi (70%)
o Incidenza: secondo più comune difetto del SNC in 1/3000 nati vivi, maggiore
per genitori anziani e nati prematuri
o Eziologia: malattie autosomiche recessive (Vici, Temtamy e Chudley-
McCullogh) e dominanti (Sotos) da mutazione di singoli geni, malattie
metaboliche, CNV causative de novo; sindrome feto-alcolica e tossicità da
metalli pesanti
o Clinica: disturbi dello spettro autistico, ritardo di sviluppo e disabilità
intellettiva, epilessia, paralisi cerebrale
o Diagxnosi: ecografia fetale dopo 22 settimane
o Terapia: anti-epilettici e riabilitazione
o Prognosi: ampia eterogeneità, talvolta ridotta aspettativa di vita

 Displasia Setto-Ottica: ipoplasia dei nervi ottici + anomalie ipofisarie + difetto di


strutture prosencefaliche mediane (setto pellucido e corpo calloso) associati a difetti
faciali mediani (labio-palato-schisi), ritardo di sviluppo e paralisi cerebdale; dovuta a
fumo e mutazioni geniche (HESX1, SOD2, Kallmann)

Difetti del Rombencefalo

 Clinica: sintomi aspecifici in tutti i difetti cerebellari come ipotonia infantile, ritardo di
sviluppo motorio, aprassia oculo-motoria e disabilità intellettiva

 Diagnosi: RM encefalo e relative tecniche (SWI, H-MR, DTI, fMRI)

 Difetti Cerebellari

o Malformazione di Dandy–Walker: difetto più comune in 1/30mila nati da


causa sconosciute, monogeniche (ZIC1-4) e cromosomiche (trisomie)
 ipoplasia e rotazione antioraria del verme
 dilatazione cistica IV ventricolo in tutta la fossa cranica posteriore
 ipoplasia degli emisferi con elevazione del tentorio e macrocefalia
 idrocefalo – richiede correzione con derivazione
forme incomplete dette variante o complesso Dandy–Walker
o Sindrome di Joubert: segno del dente molare con ipoplasia del verme +
peduncoli superiori lunghi spessi e orizzontali + fossa inter-peduncolare
profonda; polidattilia, caratteristico pattern respiratorio tachipnea-apnea e
progressivo coinvolgimento retinico, epatico e renale; mutazioni di > 30 geni
codificanti proteine del ciglio primario

o Ipoplasia Cerebellare Globale: ipoplasia di emisferi e verme da infezioni


prenatali, malattie metaboliche e atassia cerebellare non progressiva

o Ipoplasia Cerebellare Unilaterale: aplasia o riduzione di un emisfero da


reperto incidentale, emorragia intracranica prenatale e sindrome PHACE

o Atrofia Cerebellare: perdita di parenchima cerebellare più spesso nel verme


che negli amisferi con spazi inter-foliali allargati da degenerazione progressiva,
infezione grave o esposizione a tossine prenatali

o Displasia Cerebellare: anomalie di foliazione superficiale, arborizzazione


profonda e giunzione grigio-bianca da malattie autosomiche recessive che si
presentano con caratteristiche specifiche (mutazioni di GPR56, Poretti-
Boltshauser, Chudley-McCullough, distroglicanopatie)

o Iperplasia Cerebellare: aumentato volume cerebellare (macro-cerebello) più


spesso degli emisferi che avvolgono il tronco; isolata o da malattie genetiche
(Costello, Sotos, Proteus) e metaboliche (fucosidosi, MPSosi)

o Malformazione di Chiari di tipo I: erniazione o ectopia di almeno una tonsilla


> 5 mm sotto il forame magno per discrepanza di taglia fra fossa cranica
posteriore e cervelletto da anomalie della base cranica o precoce chiusura delle
suture; si presenta con cefalea occipitale, dolore cervicale, debolezza e
confusione, nistagmo e vertigine, disfagia e stridore laringeo (nervi cranici
inferiori) fino alla disfunzione severa di tronco encefalico e midollo con siringo-
idromielia; richiede decompressione chirurgica

o Rombo–encefalo–sinapsi: continuità degli emisferi con assenza parziale o


completa del verme + IV ventricolo allargato + idrocefalo + dismorfismi faciali
tipici da cause ignote non genetiche; spesso associato a sindrome Gomez-
Lopez-Hernandez, VACTERL e oloprosencefalia

 Difetti Tronco–Encefalici

o Ipoplasia Ponto–Cerebellare: riduzione di ponte e cervelletto con IV


ventricolo allargato e raccolta fluida in fossa cranica posteriore da malattie
mono-geniche (TSEN, CASK); si presenta con polidramnios, ipotono
infantile, difficoltà di suzione e respirazione, crisi epilettiche

o Agenesia Ponto–Cerebellare: completa assenza di cervelletto e ponte con


lievi resti da mutazione di PTF1A o insulto prenatale
o HGPPS: paralisi dello sguardo orizzontale e scoliosi progressiva con bulbo a
farfalla, fessura pontina mediana dorsale e non decussazione dei tratti
corticospinali, pontini sensitivi e ponto-cerebellari superiori; malattia
autosomica recessiva da mutazione di ROBO3

o Disconnessione Tronco–Encefalica: completa assenza del ponte sostituito


da un sottile tralcio fibroso + assenza dell’arteria basilare da causa ignota;
si presenta con difficoltà di suzione e deglutizione, insufficienza respiratoria
centrale, ipo- o ipertonia infantile e fissazione visiva ridotta fino alla morte
entro i 2 mesi

o Altre condizioni associate a difetti tronco-encefalici: tubulinopatie, alfa-


distroglicanopatie, displasia del tegmento pontino e sindromi di ABDS e
BSAS (HOXA1), Duane (CHN e SALL4), Moebius e fibrosi congenita dei
muscoli extra-oculari (vari geni)

Difetti delle Dimensioni Cerebrali

 Microcefalia: segno caratterizzato da circonferenza occipito-frontale < 2DS rispetto


alla media per età, etnia e sesso (grave < 3–4 DS) congenito o post-natale e isolato o
sindromico derivante da ridotta proliferazione o aumentata apoptosi dei neuroni; in
forme congenite gravi si ha ridotto volume cerebrale (soprattutto dei lobi frontali),
pattern di circonvoluzioni semplificato, ridotta profondità dei solchi, ventricoli normali
o poco allargati e alterazioni corticali microstrutturali eterogenee (corteccia normale o
sottile); altre malformazioni cerebrali spesso associate quali riduzione del corpo
calloso, ipoplasia ponto-cerebellare, spazio extra-assiale allargato, alterazioni corticali
o Eziologia: molto eterogenea
 cause ambientali: insulti pre- o post-natali precoci quali infezioni
gravidiche (complesso ToRCH, Coxsackie, Zika), dismetabolismi materni
(DM, uremia, fenilchetonuria), malnutrizione, gestosi-ipertensione-
insufficienza placentare, tossici (alcool e cocaina)
 cause genetiche: trisomie (13, 18, 21), arrangiamenti cromosomici (Cri
du chat), > 400 sindromi (Angelman, Rett, Cornelia de Lange)
 forma congenita isolata o primaria: numerosi geni associati
 forme gravi con malformazioni corticali associate: es. lissencefalia –
Barth, tubulinopatie e numerosi geni associati
 sindromi con deficit di crescita: Seckel, Majewski, MOPD1 – 2
o Clinica: molto eterogenea
 testa piccola con fronte spiovente, occipite piatto, viso e orecchie
apparentemente grandi e dismorfismi faciali in forme sindromiche
 ritardo di sviluppo e disabilità intellettiva moderata-grave
 epilessia molto più frequente ma non sempre presente, tipica in alcune
forme sindromiche, spesso refrattaria alla terapia medica
 iperattività, spasticità, cecità, sordità e anomalie occhio-orecchie
o Diagnosi: ecografia-RM fetale dal 2° trimestre, sequenziamento genomico di
nuova generazione (notevole incremento dei geni associati scoperti) e
consulenza genetica per forme congenite gravi (autonomiche recessive)

 Macrocefalia: segno caratterizzato da circonferenza occipito-frontale > 2DS rispetto


alla media per età, etnia e sesso (grave > 3–4 DS)
o Eziologia:
 falsa macrocefalia: idrocefalo o raccolte fluide subdurali, edema o masse
cerebrali, iperostosi del cranio
 leuco-encefalopatia da disordini del metabolismo: varie organico-
acidurie, malattie lisosomiali e MPSosi con accumulo di metaboliti in
neuroni e glia-mielina da deficit enzimatico
 megalocefalia o vera macrocefalia: ipertrofia o iperplasia di glia e
neuroni derivante da aumentata proliferazione o ridotta apoptosi da
alterazioni genetiche nei sistemi di PI3K-AKT-mTOR con TSC1-2 e altri
regolatori, RAS-MAPK, PTEN e Caspasi-APAF
o Clinica: forme diffuse, focali e unilaterali (emi-megalocefalia)
 sindromi con eccesso di crescita: Sotos, Weaver, Simpson-Golabi
 sindromi con malformazioni vascolari: MCAP e MPPH
 disordini PTEN–correlati: tumori multipli vari, macrocefalia + ASD
 RAS-patie: neurofibromatosi-1, Costello, Noonan

Difetti dello Sviluppo Corticale

 Embriologia: la corteccia cerebrale si sviluppa in 3 fasi – proliferazione-


differenziazione di cellule staminali, migrazione neuronale e organizzazione-
connettività corticale

 Lissencefalia: difetto di migrazione neuronale caratterizzato da superficie corticale


liscia con circonvoluzioni assenti (agiria) o molto larghe >3cm (pachigiria) e corteccia
cerebrale molto spessa 8–20cm spesso associato a ipoplasia cerebellare e agenesia CC
Eterotopia sottocorticale a banda: difetto di migrazione neuronale caratterizzato da
uno strato a spessore variabile di sostanza grigia a pochi mm dalla corteccia che
sostituisce le porzioni centrale e superiore della sostanza bianca (banda di neuroni
che non ha raggiunto la corteccia) associato ad altre malformazioni cerebrali
o Eziologia: forme gravi come MDS, LCH, XLAG, MOPD1 e Barth; forme lievi
come LIS parziale, eterotopia sottocorticale a banda, Baraitser-Winter e
reelinopatie
o Clinica: neonati normali; alle prime settimane difficoltà di alimentazione con
riflesso reflusso G–E, aspirazioni ricorrenti, polmoniti ab ingestis che migliora
nel primo anno ma peggiora dopo 3 anni; entro il primo anno ritardo dello
sviluppo motorio, lieve ipotonia con opistotono, minimi segni piramidali e
disartria; da 3 – 12 mesi epilessia in tutti i bambini prima spasmi infantili poi
tipi misti continui
o Terapia: gastrotomia e fundoplicatio
o Prognosi: grave disabilità con elevata mortalità entro 10 – 20 anni soprattutto
in forme gravi; ritardo cognitivo lieve e maggiore sopravvivenza in forme lievi

 Tubulinopatie: spettro di malformazioni ben riconoscibili e distinguibili con aspetto


radiologico e anatomico e manifestazioni cliniche sovrapponibili alla lissencefalia
(grave disabilità ed elevata mortalità precoce) distinte in
▪ forme più gravi – lissencefalia a 2 strati e ipoplasia cerebellare, lissencefalia classica
posteriore a 4 strati
▪ forme più comuni – disgiria con aspetto intermedio fra lissencefalia e polimicrogiria
con solchi e circonvoluzione irregolari soprattutto frontali associata a displasia di
nuclei della base, ventricoli, CC, tronco e cervelletto
 Malformazioni Cobblestone: spettro di difetti della migrazione neuronale dal cervello
alle leptomeningi caratterizzati da macrocefalia con fronte prominente, idrocefalo con
ventricoli larghi, agiria diffusa con aspetto acciottolato, corteccia cerebrale spessa 7–
10cm, strie alla giunzione grigio-bianca, eterotopia a bande sottocorticale, displasia di
tronco e cervelletto; associate a
▪ distroglicanopatie – difetti di glicosilazione di alfa-distroglicano quali alcune distrofie
muscolari congenite (Fukuyama e altre CMD) < malattia muscolo-occhio-cervello <
sindrome di Walker-Warburg (gravissima con morte precoce)
▪ lamininopatie e altre malattie
▪ forma isolata bilaterale fronto-parietale

 Eterotopia Neuronale: difetto di migrazione neuronale caratterizzato dalla presenza


di neuroni in una localizzazione anomala (per es. sottocorticale e leptomeningea); la
forma più frequente è quella Nodulare Peri-ventricolare in cui masse nodulari di
materia grigia decorrono lungo le pareti dei ventricoli e protrudono nel loro lume con
profilo irregolare
o Eziologia: varie forme genetiche con differente ereditarietà (X–linked classica,
autosomica recessiva grave, sindromica a predominanza posteriore) e con
caratteristiche RM specifiche
o Clinica: in forme con singolo nodulo isolato epilessia (crisi parziali – il nodulo è
epilettogeno) o disturbi dell’apprendimento; in forme genetiche con multipli
noduli bilaterali e altre malformazioni cerebrali associate ritardo mentale o
atassia

 Polimicrogiria: anomalia della superficie cerebrale con eccessiva girificazione e


anomalia della struttura microscopica della corteccia più spesso in regione
opercolare; confusa con lissencefalia/pachigiria per corteccia cerebrale spessa 6–
10mm, giunzione grigio-bianca irregolare e presenza di microgiri-microsolchi
Schizencefalia: schisi a tutto spessore del cervello delineata da una sostanza grigia
con polimicrogiria o gliosi che circonda l’apertura di superficie; spesso in regioni
centrali o peri-silviane, uni- o bi-laterale simmetrica o asimmetrica
o Eziologia: componente occasionale di malattie metaboliche, sindromi da
delezione cromosomica, anomalie congenite multiple
o Clinica: molto variabile da ritardo di sviluppo a minimo coinvolgimento di aree
eloquenti motorie o di linguaggio; in forma peri-silviana bilaterale congenita
(più comune) disprassia oro-motoria e verbale, disartria e disfasia, problemi di
suzione, deglutizione e salivazione, diplegia faciale; numerosi altri pattern di
localizzazione con manifestazioni differenti tra cui epilessia e ritardo di
sviluppo; in schizencefalia aperta emiparesi e ritardo di sviluppo, in
schizencefalia chiusa idrocefalo e disabilità

 Displasia Corticale Focale: anomalia istologica caratterizzata da eterotopia


neuronale microscopica e dislaminazione (tipo 1) in presenza di grandi neuroni cellule
atipici dismorfici (tipo 2) oppure con altre malformazioni cerebrali associate (tipo 3);
invisibile con TC e RM < 1.5T, si hanno solo lievi alterazioni
Emi–Megalocefalia: ingrandimento macroscopico di un emisfero con aspetto
istologico di FCD tipo 2
o Eziologia: forma isolata o sindromica in sclerosi tuberosa, Sturge-Weber,
Cowden-PTEN-amartoma e ipomelanosi di Ito; PI3K-AKT-mTOR in FCD2
o Clinica: epilessia dal feto all’adulto con crisi di vario tipo e localizzazione più
spesso spasmi infantili nel bambino, ritardo di sviluppo e disabilità

Difetti Cranici

 Craniosinostosi: fusione prematura delle suture che comporta craniostenosi


 Plagiocefalia: asimmetria del cranio da sinostosi o deformazione posizionale
 Brachicefalia: cranio schiacciato da riduzione del diametro antero-posteriore
 Dolicocefalia: cranio allungato da aumento del diametro antero-posteriore
 Kleeblattschädel: cranio a trifoglio per protrusione delle ossa craniche
 Suture craniche ampie e fontanelle ampie

Encefalopatie dello Sviluppo


Gruppo di condizioni caratterizzate da incostanti anomalie identificabili alla RM
(microcefalia postnatale, agenesia del CC e ipoplasia del verme cerebellare)

 Clinica: sintomatologia sovrapponibile ai disturbi dello spettro autistico (erano


considerate cause genetiche di ASD), disabilità intellettiva grave con assenza di
linguaggio verbale, encefalopatia epilettica nelle forme con epilessia grave precoce,
ipotonia alla nascita e altre disfunzioni neurologiche

 Eziologia: Rett (MECP2) e varianti associate con epilessia (CDKL5 e FOXG1), Pitt-
Hopkins (TCF4), Mowat-Wilson (ZEB2), Angelman e Prader-Willi (anomalie di
imprinting materno e paterno del 15q11-13)
Atassia Cerebellare
Atassia Cerebellare = disturbo della prestazione fluida di atti motori volontari dovuto a
lesioni o disfunzioni del cervelletto

 Classificazione eziologica:
o Atassia Spinale
o Atassia Vestibolare
o Atassia Cerebellare
 forme acute: eziologia varia
 forme croniche:
 progressive – neoplastiche o ereditarie
 non progressive – congenite o acquisite

 Clinica: spettro caratteristico di sintomi e segni motori e non motori

Andatura atassica
o andatura instabile-esitante o vacillante-barcollante a base allargata con
tendenza al viraggio verso il lato lesionale in caso lesioni unilaterali
o incapacità di cambiare improvvisamente direzione di marcia
o incapacità di eseguire marcia a tandem lungo una linea
o abasia: inabilità a camminare a causa di spasticità, corea o tremore

Postura atassica
o test di Romberg: negativo a occhi aperti e positivo a occhi chiusi con
oscillamento o caduta verso il lato lesionale in caso lesioni unilaterali
o titubazione: oscillamento della testa e del tronco

Incoordinazione dei movimenti


o asinergia: mancanza di coordinazione fra parti che agiscono all’unisono
o dismetria: inaccurata stima della direzione del movimento
o ipo- e ipermetria: inaccurata stima della distanza con modificazione eccessiva o
ridotta della posizione di un arto rispetto al target
o disdiadococinesia: inabilità a eseguire movimenti rapidamente alternanti quali
pronazione-supinazione della mano o svitamento della lampadina
o incoordinazione alle prove cerebellari: indice-naso-indice e tacco-tibia
o risposte motorie anomale da controllo inaccurato o eccessiva reazione

Altri disturbi motori


o tremore intenzionale: si manifesta durante movimenti diretti finalizzati
o ipotonia con iporeflessia

Disturbi oculo-motori
o nistagmo cerebellare: inseguimento lento in una direzione alternato a
movimento saccadico nell’altra direzione
o dismetria oculare: inaccurata stima della direzione di un target
o ipo- e ipermetria: inaccurata stima della distanza con modificazione ridotta o
eccessiva della posizione coniugata degli occhi verso un target accompagnata
da movimenti saccadici volontari

Disartria cerebellare
o anomalie di articolazione: biascicamento tipo ubriachezza e inaccurata
modulazione di altezza, intensità e ritmo dei suoni
o anomalie di fonazione: qualità di voce stridula o irregolare
o anomalie di risonanza: qualità di voce nasale
o anomalie di prosodia: enfasi ugualmente eccessiva su tutte le sillabe
o mutismo cerebellare

Manifestazioni non motorie


o sindrome cerebellare cognitivo-affettiva: disfunzione esecutiva, alterata
cognizione spaziale, cambiamenti di personalità e deficit linguistici

 Localizzazione: manifestazioni specifiche in base al sito di lesione o disfunzione

o malattia della linea mediana: atassia del tronco con andatura anomala,
titubazione del tronco e postura ruotata della testa
 verme rostrale: senza dismetria oculare e nistagmo cerebellare
 verme caudale: con dismetria oculare e nistagmo cerebellare

o malattia dei nuclei profondi


 nuclei del fastigio: abasia
 nuclei dentati: tremore intenzionale
 tratti dentato-rubro-talamici: mutismo cerebellare

o malattia dell’emisferi intermedio


 lobo flocculo-nodulare: risposte motorie anomale, titubazione del tronco,
disdiadococinesia e incoordinazione, tremore intenzionale, oscillazione
degli arti, nistagmo cerebellare

o malattia degli emisferi posteriori


 emisferi: atassia degli arti ipsilaterali, andatura atassica virante verso il
lato di lesione, tremore intenzionale, dismetria oculare e degli arti,
disartria, tremore intenzionale; ipotonia degli arti con iporeflessia in
forme acute o raramente in forme croniche
 emisfero sinistro: anomala prosodia del discorso

Atassie Acute

 Clinica: disfunzione cerebellare acquisita acuta con deambulazione atassica e disturbi


della coordinazione e della motricità fine a insorgenza rapidamente progressiva entro
poche ore fino a 1 – 2 giorni e di durata > 72 ore; spesso 1 – 3 settimane dopo sintomi
prodromici più spesso di natura infettiva o infiammatoria es. esantema cutaneo; si
associano sintomi specifici in base all’eziologia

 Epidemiologia: 30 – 50% dei casi di atassia infantile più spesso da causa


infiammatoria (cerebellite) o ingestione di tossici – 80%

 Eziologia:
o infezioni: infiammazione cerebellare da infezioni dirette del cervelletto più
spesso dovute a meningite batterica, Coxsackievirus B e Varicella – terapie
antibiotiche o antivirali standard
o post-infezioni: infiammazione cerebellare da reazioni autoimmuni in seguito a
infezioni sistemiche più spesso dovute a Varicella, EBV e Mycoplasma – auto-
limitante con recupero spontaneo entro una settimana
o intossicazioni: avvelenamento accidentale o ingestione voluttuaria o suicidaria
più spesso da benzodiazepine, ma anche alcol, anticonvulsivanti (fenitoina e
carbamazepina), antistaminici, chimici organici e metalli pesanti (piombo) dopo
1 – 2 ore dall’avvelenamento – monitoraggio ematico, antidoti e chelanti
o emorragie e traumi: effetto massa o danno assonale diretto da trauma cranico
posteriore emorragia o contusione cerebellare con rara atassia isolata e cefalea;
emorragia improvvisa di un tumore in fossa cranica posteriore; infarto della
circolazione posteriore da predisposizione a tromboembolismo; malformazioni
artero-venose con emorragia e dissezione traumatica dell’arteria vertebrale –
recupero incompleto con sequele importanti spesso richiede decompressione
o malattie demielinizzanti di WM del SNC con interessamento cerebellare
 ADEM: andamento monofasico multifocale spesso post-infettivo con
grandi lesioni multifocali confluenti di WM alla RM – recupero lento
 SM: andamento ricorrente nel 5% dei casi < 18 anni ma più frequente
interessamento cerebellare
 NMO: andamento ricorrente episodico destinato a disabilità permanente
da auto-Ab anti-AQP4 su pedicelli astrocitari del IV ventricolo
 Variante MF di Guillain-Barré: atassia + areflessia + oftalmoparesi da
auto-Ab anti-gangliosidi – ospedalizzazione per monitoraggio respiratorio
e autonomico e terapia con Ig-EV o plasmaferesi
o neoplasie: risposta auto-immune para-neoplastica da auto-Ab anti-SNC (cellule
di Purkinje); più frequente sindrome opsoclono-mioclono-atassia associata più
spesso a neuroblastomi tipici di bambini 1 – 3 anni, ma anche linfomi
Hodgkin, istiocitosi Langherans, epatoblastoma – terapia prolungata con Ig-EV
o corticosteroidi per prevenire ricadute e chirurgia per rimuovere tumore
o malattie metaboliche, mitocondriali e genetiche EA1–7: prima manifestazione
con atassia a esordio acuto o intermittente da scompenso innescato
o altri disturbi neurologici: emicrania basilare, vertigine parossistica benigna e
posizionale, fase ictale o post-ictale di attacchi epilettici e non, auto-Ab anti-
GAD
o disturbi funzionali psicogeni: diagnosi di esclusione in presenza di riscontri
obiettivi neurologici bizzarri, inconsistenti o incongruenti

 Diagnosi: necessario differenziare le possibili cause di atassia acuta effettuando


o TC e RM encefalo per tumori, infarti e ADEM
o scintigrafia MIGB per sindrome paraneoplastica da neuroblastoma con elevati
livelli di acido vanillilmandelico e omovanillico
o puntura lombare per esame del liquor con pleiocitosi e protidorrachia
o EMG e ENG per MF e EA1
o EEG per attacchi epilettici e non
o screening tossicologico su siero e urine per intossicazioni
o ricerca di auto-Ab per malattie auto-immuni

Atassie Croniche Progressive

 Forme Neoplastiche

o tumori intra-assiali della fossa cranica posteriore: maggiore incidenza in età


evolutiva con atassia e segni di ipertensione endocranica per ridotto spazio
sotto-tentoriale e ostruzione-compressione delle vie liquorali
 glioma pontino
 emangioblastoma cerebellare – sindrome di Von Hippel Lindau
 astrocitoma cerebellare – forma pilocitica
 ependimoma del tetto o del pavimento IV ventricolo
 medulloblastoma
 papilloma dei plessi corioidei

o tumori extra-assiali della fossa cranica posteriore: tumori più rari quali tumore
dermoide o epidermoide, teratoma, meningioma, cordoma, condroma e
Schwannoma; sindrome di Kinsbourne o encefalopatia mioclonica con
neuroblastoma

 Forme Ereditarie

o malattie metaboliche, lisosomiali e mitocondriali con atassia come sintomo non


principale: in alcuni casi si tratta di cause reversibili di atassia ereditaria
 deficit di vitamina E da mutazione di α-tocoferolo transferasi e sindrome
di Bassen-Kornweig da abetalipoproteinemia – terapia con vitamina E
 malattia di Hartnup da carenza di triptofano – terapia con niacina
 difetti dei complessi mitocondriali I, III e IV – terapia con coenzima Q10
 deficit di biotinidasi – terapia con biotina
 deficit di piruvato-deidrogenasi – terapia con dieta chetogenica
 malattia di Refsum e deficit di α-idrossilasi – restrizione di acido fitanico
 deficit di enzimi del ciclo dell’urea – restrizione proteica
 malattie lisosomiali incurabili: leucodistrofia di Krabbe e metacromatica,
gangliosidosi GM2 giovanile, malattia di Niemann-Pick e di Gaucher e
ceroido-lipo-fuscinosi
 malattie mitocondriali incurabili: sindrome di Leigh e MERFF
 epilessie miocloniche progressive: malattia di Lafora

o sindromi atassiche con atassia come sintomo principale: degenerazione


neuronale progressiva di strutture del cervelletto, del tronco encefalico e del
midollo spinale

 forme X-linked: molto rare a eziologia ignota ed esordio in età adulta


 forme autosomiche dominanti: atassie spino-cerebellari SCA1–40 spesso
con esordio in età adulta 40aa da degenerazione olivo-ponto-cerebellare;
clinica molto eterogenea con atassia progressiva, oftalmoplegia e sintomi
extra-piramidali, cecità e sordità, neuropatia periferica
 SCA con espansione dinamica di triplette CAG ripetute instabili e
tratti poli-glutammina caratterizzate da anticipazione generazioni
e variabilità clinica in base al numero di ripetizioni – malattie da
poli-Q come atrofia dentato-rubro-pallido-louisiana e altre SCA
 SCA con espansione dinamica di triplette ripetute non codificanti
 SCA con mutazioni diverse da espansione di triplete ripetute
 SCA con mutazioni ignote
altre forme autosomiche dominanti: atassie episodiche EA1–8 molto rare
a esordio precoce con episodi a frequenza, durata e caratteri variabili,
atassie spastiche ereditarie SPAX1–7 con atassia-disartria e paralisi
spastica degli arti inferiori

 forme autosomiche recessive: le più frequenti in assoluto in età evolutiva

Atassia di Friedreich

 Epidemiologia: atassia spino-cerebellare autosomica recessiva più comune

 Eziologia: espansione dinamica della tripletta GAA nel gene FXN – proteina Frataxina
attiva in metabolismo del ferro e controllo dello stress ossidativo; meccanismi di
anticipazione generazionale e variabilità fenotipica in base al numero di ripetizioni

 Clinica: caratterizzata dalla triade


o atassia progressiva dall’età scolare precoce con incoordinazione e tremori agli
arti superiori, disartria, inseguimento oculare irregolare e saccadi dismetriche
o cardiomiopatia progressiva con aritmie e ICC
o cifoscoliosi e altre anomalie scheletriche
o si associano alterazioni sensoriali alle estremità

 Prognosi: progressiva incapacità di deambulazione autonoma e morte a 30 – 40 anni


soprattutto da scompenso cardiaco; prognosi migliore in forme con espansioni brevi

 Terapia: antiossidanti come coenzima Q10 e analogo Idebenone, vitamina E, chelanti


di ferro e mimetici di glutatione-perossidasi; antispastici e chirurgia per scoliosi

 Varianti: forme lievi a insorgenza tardiva, Atassia di Friedreich di tipo 2

Atassia-teleangectasia

 Eziologia: mutazioni nel gene ATM coinvolto nei meccanismi di riparazione del DNA

 Clinica: caratterizzata dalla triade


o atassia con distonia, atrofia spinale progressiva e debolezza faciale con facies
impassiva, salivazione e disartria
o aprassia oculomotoria con ipometria e deficit di saccadi e inseguimento lento
o coreo-atetosi
o caratteristiche teleangectasie di congiuntive e aree di cute esposte al sole o a
traumi come naso, cubiti e poplitei
o frequenti sinusiti e polmoniti e alta incidenza di neoplasie come leucemie,
linfomi, sarcomi e altri tumori solidi (anche in mutazioni eterozigoti di ATM)

 Diagnosi: αFP e CEA elevati, IgA ridotte o assenti, test genetico per ATM

 Terapia: Ig EV, igiene polmonare aggressiva, terapia riabilitativa, stretto monitoraggio


di tumori trattati con terapie non convenzionali (RT e CT sono tossiche); L-DOPA e
anticolinergici per distonia, amantadina e fluoxetina per atassia, gabapentin o
propranololo per tremori

 Varianti: forme lievi a presentazione insolita, malattia AT–like di tipo 1 e 2

Atassia–aprassia oculomotoria di tipo 1

 Epidemiologia: più frequente in Giappone

 Eziologia: mutazioni nel gene APTX – proteina Aprataxina coinvolta nei meccanismi di
riparazione del DNA

 Clinica: simile a quella di Atassia-Teleangectasia

 Diagnosi: ipoalbuminemia e ipercolesterolemia, EMG con neuropatia, test genetico

 Terapia: supplemento di coenzima Q10 e dieta iperproteica per ipoalbuminemia

 Varianti: atassia–aprassia oculomotoria di tipo 2 (nota come atassia spino-cerebellare


autosomica recessiva SCAR1 da mutazione di SETX) e di tipo 3 e SCAR2–17

MTDPS7 – IOSCA

 Epidemiologia: più frequente in Finlandia

 Eziologia: sindrome da deplezione di DNA mitocondriale (MTDPS7) da mutazioni di


Twinkle – elicasi specifica per DNA mitocondriale

 Clinica: atassia spino-cerebellare a esordio infantile (IOSCA) con ipotonia, atetosi,


epilessia, oftalmoplegia, perdita di udito improvvisa e neuropatia assonale sensoriale

Atassie Croniche Non Progressive

 Forme Congenite

o atassie pure
 ipoplasia cerebellare: forme autosomica recessiva, autosomica
dominante e X-linked o a eziologia sconosciuta
 altre malformazioni in fossa cranica posteriore: Dandy-Walker, Chiari,
difetti sovra-tentoriali

o sindromi atassiche
 ipoplasia cerebellare: sindromi encefalo-oculo-epato-renali e di Joubert,
Dekaban-Arima, COACH, Varadi, Gillespie, atassia con ipogonadismo,
X-linked con idrocefalo
 altre malformazioni cerebrali: Angelman e X-linked con anemia
sideroblastica
 atassia occasionale: sindromi di Cogan, Leber, oro-facio-digitale e oro-
palato-digitale, Marden-Walker, Klippel-Fell, DeGeorge e De Lange

 Forme Acquisite
o prenatali infettive
o perinatali ipossico-ischemiche
o tossiche
o vestibolari