NEUROSCIENZE

LO SVILUPPO PSICOMOTORIO DEL BAMBINO

(primi tre mesi del feto) Lo sviluppo psicomotorio ha origine fin dalle prime fasi del
concepimento, il cervello si forma durante lo sviluppo fetale c’è la distribuzione in diversi
foglietti embrionali e nel foglietto neuroectodermico si formano le prime cellule che creano
il tubo neurale che formerà cervello, midollo spinale ecc.. Una volta formato il tubo neurale
alcuni neuroni, che stanno attorno ai ventricoli laterali, migrano verso l’esterno per formare
le cellule della corteccia cerebrale. I disturbi della migrazione sono molto importanti e
possono portare a epilessia, lissencefalia ovvero appiattimento delle aree corticali.
Dal terzo mese si cominciano ad allungare gli assoni e si sviluppano i dendriti che creano
collegamenti con altri neuroni, portando a delle sinapsi che però saranno le ultime cose a
svilupparsi. Il cervello si completa negli ultimi mesi attraverso la formazione dei circuiti,
cioè, dai neuroni dopaminergici che si trovano localizzati nel mesencefalo si formano dei
prolungamenti assonici che vanno nelle varie parti del cervello creando circuiti.
Nei primi 9 mesi quasi tutto si forma.
FATTORI DI RISCHIO PRE-PERI-NATALI
• GENETICI
• PREMATURITA’
• ASFISSIA DURANTE IL PARTO
• TURBE CIRCOLAZIONE MATERNO-FETALE (emorragia placentare, incompatibilità materno-
fetale, giri di funicolo, diabete, cardiopatia materna, anemia materna)
• DISTOCIA del PARTO
• INFEZIONI: specifiche (TORCH), neonatali
• INTOSSICAZIONI MATERNE: farmaci, alcool
• RADIAZIONI
• FATTORI NEONATALI: anemia, ipovolemia, iperbilirubinemia, crisi di apnea, crisi
epilettiche, traumi, etc.
Tutte le situazioni che intervengono a sfavore di un normale sviluppo del cervello fa si che il
bambino sia esposto non solo a danni di tipo neurologico (sensitivi, motori) ma anche
psichiatrico.
Un bambino sviluppo neuro tipico (senza problemi)
Esame neurologico aspetti clinici: L'esame clinico è importante per stabilire il grado di
disfunzione cerebrale indipendentemente dal riscontro o meno di lesioni cerebrali
documentate al neuroimaging (i reperti neuroradiologici non sempre correlano con la
gravità dell'outcome psicomotorio).
Principali teorie sullo sviluppo motorio
• Teoria maturazionistica: graduale sviluppo di pattern geneticamente e temporalmente
predeterminati nel sistema nervoso centrale. La maturazione dei vari circuiti (motorie,
cognitive ecc)sono influenzati dai geni ma anche dell’ambiente o dal punto di vista
psicologico.
• Teoria dei sistemi dinamici: integrazione tra fattori intrinseci al SNC, ambiente,
caratteristiche biomeccaniche, determinano una grande variabilità nei tempi e nei modi in
cui un bambino raggiunge ogni tappa dello sviluppo neuromotorio.
• Teoria classica dello sviluppo motorio: Legge della progressione:
1 Cefalo caudale: Il controllo del capo e dell’asse corporeo precede quello degli arti (a
maturare per primi saranno i muscoli che reggeranno la testa)
2 Prossimo- distale: Lo sviluppo dei movimenti delle parti prossimali precede quello delle
parti distali del corpo (si maturano i movimenti prima prossimali es. Spalla e poi andando
avanti con braccio avambraccio fino al controllo della mano ecc)
Ciò che si può fare al letto del neonato è Il follow-up neuropsichico
• L’osservazione della motricità spontanea (movimenti globali), non esistono neonati fermi.
Già da qui possiamo notare lo stato di salute del bambino.
General Movements (GMs) sono movimenti globali spontanei e fluidi che coinvolgono tutto
il corpo della durata variabile da pochi secondi a diversi minuti, Sono caratterizzati da
variabilità della sequenza con cui braccia, gambe, tronco e collo vengono interessati dal
movimento; presentano - un crescendo ed un decrescendo in intensità, forza e velocità; -
inizio ed una fine graduali; - complessità nelle sequenze di estensione e flessione di gambe
e braccia; - rotazioni sovrapposte e cambi di direzione. Sono osservabili soprattutto durante
il sonno attivo (sonno REM), il pianto e la veglia attiva. Vengono divisi in due grandi
categorie:
“Writhing” GMs (fino a 2 mesi) Sono movimenti di ampiezza piccola-moderata, velocità
lenta-moderata. Tipicamente questi movimenti sono ellittici nella forma (crea l’impressione
del “writhing” (“contorsione”). Iniziano nel periodo fetale e continuano nel primo e
secondo mese post-termine. Hanno una sequenza variabile e riguardano tutte le parti del
corpo. “Fidgety” GMs: dai 2 ai 5 mesi: Sono movimenti circolari, di piccola ampiezza a
scatto, di velocità moderata dunque più veloci di quelli del writhing, di accelerazione
variabile, che interessano il capo, il tronco, gli arti, in tutte le direzioni (“Agitato-
irrequieto”). Sono quasi continui nel bambino sveglio, tranne che durante i periodi di
attenzione focalizzata. Possono avvenire insieme ad altri movimenti, come lo scalciare,
movimenti oscillatori distali, scoppi di gioia. Sono in genere presenti dalle 6-9 settimane
fino alle 15-20 settimane post-termine. Sono un segno di disfunzione quando il pattern
motorio si presenta con Fidgety di ampiezza, velocità e rapidità esagerate (Abnormal
Fidgety) o quando non vengono osservati (Absent Fidgety)
• L’esame neurologico classico (riflessi primitivi arcaici che poi con la maturazione non ci
saranno più). Per un corretto esame neuroevolutivo del neonato bisogna conoscere: • Età
gestazionale (E.G) tempo in settimane alla nascita • Età corretta (E.G meno settimane o
giorni in caso di prematurità) • Peso alla nascita • Misura e forma della circonferenza
cranica (normale 34-35 cm). • Valutazione degli stati comportamentali (sonno NREM, sonno
REM, sonnolenza, allerta, pianto) • Valutazione neurosensoriale e del comportamento
interattivo secondo Brazelton (soglia di risposta a stimolazioni luminose, acustiche,
nocicettive, inseguimento visivo, aggancio visivo) • Riflessi arcaici • Riflessi O-T (bicipitale,
patellare, achilleo, clono del piede) • Tono passivo (manovra della sciarpa, angolo
adduttori, angolo popliteo, manovra tallone-orecchio, ritorno elastico arti superiori ed
inferiori) • Tono attivo (manovra di sospensione ventrale, dorsale, ascellare,
raddrizzamento) • Nervi cranici
• La valutazione degli aspetti percettivi e sensoriali SCALA DI VALUTAZIONE DEL NEONATO
di BRAZELTON (neurosensoriale e interattiva) • Risposta: 1. al sonaglio 2. alla luce 3. al
campanello 4. alla puntura • Orientamento: 5. Stimoli visivi inanimati 6. Stimoli visivi
animati 7. Stimoli uditivi inanimati 8. Stimoli uditivi animati 9. Stim. visivi e uditivi animati
10. Vigilanza 11. Tono predominante 12. Maturità motoria 13. Posizione seduta 14.
Rannicchiarsi 15. Movimenti di difesa 16. Consolabilità 17. Stato massima agitazione 18.
Rapidità cambiamento stato 19. Irritabilità 20. Attività 21. Tremori 22. Sussulti 23. Labilità
colorito cutaneo 24. Labilità degli stati 25. Capacità di auto-calmarsi 26. Mano alla bocca 27.
Sorrisi.
RIFLESSI ARCAICI: sono riflessi involontari del bambino. Riflesso di Moro: Scompare nel
bambino normale a 4-5 m. Con il bambino in posizione supina il riflesso viene evocato
causando un suono improvviso od un brusco movimento del letto. Il bambino risponde con
l’abduzione e l’estensione delle braccia a cui segue la circomduzione e la flessione, ovvero
porta le braccia nuovamente al torace lentamente. In presenza di emiplegia o paralisi del
plesso brachiale, il braccio coinvolto non risponderà alla stessa maniera del braccio
normale. Riflesso tonico asimmetrico del collo: Con il paziente supino, ruotando la testa da
un lato, si otterrà l’estensione degli arti di quel lato e la flessione del gomito e del ginocchio
controlaterali (“posizione dello schermidore”) Sebbene una minima presenza di questo
riflesso possa essere presente sino ai 7 mesi di età, essa è decisamente anormale dopo tale
età. Grasping palmare e plantare: Questo riflesso primitivo prevede la chiusura della mano
su dito appoggiato sulla parte interna della mano del bimbo. Riflesso dei punti cardinali/
Riflesso di ricerca (rooting reflex) : Avvicinando un dito a bocca viene aperta ed il capo si
volge verso il dito che tocca delicatamente la bocca (ricerca del capezzolo). Riflesso della
marcia automatica: Neonato di due settimane. Il neonato viene preso dalle ascelle simula i
movimenti del cammino se tenuto in posizione eretta, inclinato in avanti o se le piante
toccano delicatamente una superficie piana.
• La valutazione del comportamento interattivo (il sorriso)
• I test di sviluppo (sono test che si basano sulle interazioni e che riguardano ciò che il
bambino riesce a fare sul piano motorio).
Il bambino quando sviluppa si comincerà con: • Controllo del capo (3 mesi) • Controllo
postura seduta (6-7 mesi) • Cammino carponi (8-9 mesi) • Controllo postura eretta (>9
mesi) • Passaggi posturali, rotolamento.
Queste acquisizioni ora citate (controllo del capo, posizione seduta, stazione eretta) sono
rese possibili dal graduale perfezionamento di una serie di meccanismi che garantiscono un
tono posturale sempre più adeguato alle esigenze di ordine antigravitario. Per l’esame di
tali meccanismi e della regolarità della loro evoluzione, si ricorre ad alcune prove, in
particolare alla reazione di Landau e alle reazioni paracadute.
Reazione di Landau: positiva Bambino sano di 8 mesi. Se l’esaminatore sostiene il bambino
sospeso in posizione orizzontale, con le mani di fianco o sotto l’addome, il capo, il tronco, le
anche e gli arti inferiori vengono estesi. Comparsa all’età di 3-4 mesi.
Reazione di caduta (parachute): (rimane tutta la vita mentre quelli arcaici no) Lattante di
sette mesi. Riflesso di caduta in avanti, stimolato dall’improvvisa flessione in avanti, in un
lattante che era stato mantenuto in posizione eretta. Il b. si protegge estendendo le braccia
ed allargando le dita.
Mantenimento della normale posizione eretta: Bambino di otto mesi. La postura è
simmetrica, il tronco è mantenuto lievemente flesso in avanti, le anche sono estese, e gli
arti inferiori leggermente extraruotati ed abdotti.
Il controllo della mano: Il controllo della mano rappresenta per il lattante la prima
affermazione utile per l’esplorazione dell’ambiente ed il completamento e la convalida della
funzione visiva. 4 mesi (Prensione cubito-palmare) anche detta a rastrello. Dopo i 5 mesi
inizia la coordinazione occhio mano. 7-8 mesi (Prensione radio-palmare) 12 mesi (Prensione
digito-digitale) detta anche prensione a pinza.
CAMMINO:
• Cammino con sostegno (7-9 mesi): sostiene il peso, no equilibrio
• Cammino autonomo (9-18 mesi): Fase iniziale con larga base, braccia alzate (“guardia
alta”) e prive di movimenti alterni, appoggio di pianta (cammino digitigrado).
Fase iniziale con larga base (gambe divaricate), braccia alzate (“guardia alta”) e prive di
movimenti alterni, appoggio di pianta (cammino digitigrado)
SVILUPPO MENTALE DI UN BAMBINO NORMALE
▪ a 4-6 settimane : inizia a sorridere. 1 sorriso sociale 2 sorriso per tutti 3 sorriso selezionato
▪ a 8-10 settimane : inizia a vocalizzare
▪ a 3 mesi : inizia a girarsi verso un suono (buon funzionamento dell’interazione sociale)
▪ a 6-10 mesi : inizia ad imitare l’adulto (grazie ai neuroni specchio).
▪ a 10-12 mesi : inizia a pronunciare parole singole con significato
▪ a 15 mesi : inizia a maneggiare una tazza senza rovesciarla, inizia ad indicare la necessità di
svuotare la vescica
Valutazione delle competenze psicomotorie globali
Sottoscale di sviluppo motorio presenti nelle comuni scale di valutazione della prima
infanzia, p.es.
• Griffiths: per la valutazione dello sviluppo nella prima infanzia. Valuta non solo il
comportamento adattivo ma anche la capacità di leggere le espressioni emotive, l’empatia
e la teoria della mente, la consapevolezza di se, la capacità di autogiudizio e di moralità.
• Denver: strumento di screening per identificare i pazienti con sospette anomalie dello
sviluppo da sottoporre a indagini più approfondite.
• Brunet-Lezine: Il punteggio globale degli items presenti viene tradotto in un quoziente di
sviluppo, che quantifica la normalità o il ritardo delle competenze acquisite rispetto ai dati
normativi per l’età considerata.
SVILUPPO POSTURO-MOTORIO NEL 1° ANNO
Nelle prime 4 settimane il bambino mantiene una posizione flessa e simmetrica. Sia prono
che supino i 4 arti sono flessi e le mani per lo più chiuse a pugno. Attua la suzione del pollice
(già in fase fetale). Dorme per il 70% del tempo (16-17 ore) contro il 25-30% dell’adulto.
Importante indice di normalità è la capacità di reazione agli stimoli provenienti
dall’ambiente.
 Nel 2°-3° mese di vita il bambino acquista gradualmente una posizione più distesa e meno
simmetrica. Le competenze emergenti sono l’acquisizione del controllo del capo e la
comparsa del sorriso relazionale. In posizione supina predomina l’estensione degli arti
facciali e la flessione dei controlaterali.
Nei 2 mesi successivi (4-5 mese) il bambino tende ad acquisire la capacità di allineare e
disallineare il capo rispetto al tronco. Apre le mani e le osserva. Coordinazione occhio-
mano. Anche in posizione prona con appoggio e carico sugli avambracci il capo è libero di
ruotare per esplorare visivamente l’ambiente.
A 6 mesi la tappa motoria principale è la acquisizione del controllo del tronco e quindi della
posizione seduta. Compaiono le reazioni “paracadute” (VIDEO). Inizialmente con appoggio
sugli arti superiori e in lieve cifosi Studia attentamente gli oggetti che manipola.
Tra 7 e 8 mesi la posizione seduta raggiunge la completa autonomia, il che consente nuove
esperienze di esplorazione E’ in grado di effettuare brevi spostamenti in posizione seduta
per raggiungere oggetti nelle vicinanze Completamento della coordinazione occhio-mano.
Passa gli oggetti da una mano all’altra E’ in grado di mettersi “a gatto”, ma non di spostarsi
Tra i 9 e 10 mesi è in grado di gattonare Mantiene la posizione eretta con appoggio
Consapevolezza di alcune relazioni di spazio e di casualità (Piaget) Primi gesti semantici
(ciao, indicare…)
Tra i gli 11 e i 12 mesi acquisisce la marcia autonoma, inizialmente a basi allargate, con
tronco antiflesso e a “guardia alta” Inizia a bere e a mangiare da solo e a collaborare
quando lo vestono Usa ancora indifferentemente la destra e la sinistra, anche se inizia a
mostrare preferenze di lato.
L’errore di Cartesio emozione, ragione e cervello umano. Parlano dell’errore del filosofo
che disse: ”penso dunque sono”. Separando l’uomo intellettuale da quello emotivo. Le
neuroscienze ci dicono che tutto fa parte dell’area cerebrale.
Fino a un secolo fa si cercava di trovare nel cranio delle zone che ci davano una tendenza al
ragionamento astratto, matematico, emozionale, creativo ecc...
Phineas Gage: la sbarra gli oltrepassò il cranio lesionando le sue parti mesiali dei due lobi
frontali. Egli dopo la sua ripresa cambiò atteggiamento, non andò a lavorare, giocò
d’azzardo e lasciò la famiglia. Dunque alla base del comportamento umano c’è la parte
mesiale frontale.
Però ci sono delle eccezioni: un ragazzo perse una gran parte del cervello frontale,
parietale. Inizialmente aveva un comportamento dedito alla delinquenza e negli anni
seguenti continuò a farlo. Dunque si comporta ugualmente.
Dunque cervello e mente non sono separati. Cervello è quello contenuto nella scatola
cranica, geneticamente determinato ma modificabile (a 20 anni termina il processo di
pruning in cui si eliminano le sinapsi che non utilizziamo) , con connessioni a lungo e breve
raggio, cablato ma plastico, funziona con una serie di reti neurali. Mentre la mente è
l’espressione di quel che avviene nelle reti neurali.
La connettività: le reti neurali si scoprono attraverso la risonanza magnetica funzionale, in
cui si utilizza un softwer in cui si vedono quali reti neurali stanno consumando glucosio e
sono attive. Tra tutte le reti neurali proposte sono accettate 3 aree principali: Rete di
default mode network: ciò che succede quando siamo scollegati (quando siamo sdraiati e
pensiamo al passato e al futuro) non ci sono affettività. Si attiva nella corteccia pre-frontale
mesiale e la corteccia cingolata posteriore. Salience network: c’è affettività (ci ricordiamo
di aver fatto un errore grave e ci ricordiamo delle conseguenze) si attiva l’insula tra la
corteccia lobo frontale e parietale. L’insula fa parte della rete che si attiva assieme alla
corteccia del cingolato anteriore, quando si accende questa rete abbiamo dei pensieri
molto emotivi. Central executive network: (pensiamo a come risolvere il problema) il
network centrale, che ha le funzioni di trovare le soluzioni. Si trova nel lobo frontale dorso
laterale, dunque memoria di attenzione e di lavoro.
Le principali reti con basi neurotrasmettitoriale singola: rete dopaminergica. Il sistema
dopaminergico nasce dai neuroni localizzati nel mesencefalo, gli altri sono localizzati
nell’aera tegmentale ventrale (neuroni VTA). I nuclei dopaminergici vanno nell’area
prefrontale e frontale (sostanza nera del mesencefalo) e nel nucleo accumbens della
gratificazione, dunque ci farà ripetere l’azione, è negativo se la gratificazione si ha con
sostanze chimiche (droga). In assenza di dopamina certi circuiti non funzionano.
• Comportamento
• Cognizione
• Movimento volontario
• Motivazione (accumbens)
• Punizione e soddisfazione
• Sonno
• Umore
• Attenzione
• Memoria di lavoro e di apprendimento
• Inibizione della produzione di prolattina (coinvolta nell’allattamento materno e nella
gratificazione sessuale)
• Modulazione dell’attività inibitoria dei neuroni gabaergici
Un effetto di assenza di dopamina nel VTA accumbens è la difficoltà di saper attendere e di
aspettare la gratificazione. (caratteristica di bambini con ADHD).
Serotonina (sistema serotoninergico) neurotrasmettitore: è molto usato perché la gran
parte degli psicofarmici sono composti da questo. E’ prodotta nelle zone molto vicine al
VTA e alla sostanza nera del mesencefalo, si chiamano nuclei del raf mediano e producono
serotonina e si estende da per tutto. Agisce regolando:
 • Umore (corteccia frontale)
• Sonno (ipotalamo)
• Temperatura corporea (ipotalamo)
• Sessualità
• Sppetito (ipotalamo)
Su funzione dei gangli della base la mancanza di serotonina può produrre l’OCD (disturbo
ossessivo compulsivo) e anche stati depressivi.
Esso lavora spesso con il sistema monoaminergico di tipo adrenalinico-noradrenalinico che
danno energia al sistema, dunque migliorano l’attenzione.
Il sistema dopaminergico, noradrinergico (noradrenalina) e serotoninergico determinano un
buon umore e delle buone funzioni cognitive. Eccessi dello stato noradrinergico e
serotoninergico posso portare a stati d’ansia e irritabilità mentre eccessi di dopamina
possono portare a un eccesso euforico fino a stati maniacali.
Sistema gaba-ergico: sistema modulante
Gangli basali: Controllo motorio, pianificazione di azioni
Neocorteccia: Funzioni cognitive superiori e integrazione delle informazioni sensoriali
Ipotalamo: controllo dell’appetito, livelli ormonali e sessuali
Ippocampo: memoria e apprendimento
Amigdala: ansia, emozioni, paura (circuito adrenergico) adrenalina
Tronco cerebrale e midollo spinale: importante nel riflesso del vomito e nella sensazione di
dolore
Teoria della mente: E’ una capacità meta cognitiva che abbiamo, consiste nella capacità che
abbiamo di attribuire ad un altro o a noi stessi stati mentali e di far prevalere il
comportamento su questi stati mentali. (meta-cognizione capacità del bambino di costruirsi
una rappresentazione adeguata dei processi di pensiero propri e dell’altro significante,
riuscendo a prevedere il proprio e altrui comportamento.)
Es. Max mette la cioccolata nel pensile verde, poi va a giocare, dopo la mamma fissata
nell’ordine sposta il cioccolato nel pensile blu. Max dopo aver giocato vuole il cioccolato,
dove cercherà?
• Bambini di 3 anni dicono pensile blu perché non sono ancora in grado di attribuire
agli altri conoscenze e credenze diverse dalle sue
• Bambini di 4 anni diranno correttamente pensile verde
Teoria della mente e autismo: Frith, Baron-Cohen e Leslie parlarono di mindblindness e di
psicoagnosia come ipotesi esplicativa dell’autismo, cioè un deficit specifico per la categoria
degli stati mentali, ossia una carenza nelle capacità meta-rappresentative. Visto che nei
bambini autistici il gioco di finzione appare molto più povero, l’ipotesi si basa sull’assunto
che esita un modulo specializzato nel produrre “rappresentazioni di stati mentali” come
credere, conoscere o fare finta.
Base anatomica della teoria della mente: Per le intenzioni motorie c’è la corteccia
premotoria frontale con i neuroni specchio. Neuroni specchio: nasce nello studio di Rizzolati
in cui studiavano le scimmie nella parte motoria, studiavano inserendo nella corteccia
motoria dei micro aghi che registravano l’attività dei neuroni. il tecnico del laboratorio
prima di andar via ha preso con la propria mano la nocciolina dal tavolo, nel cervello della
scimmia si è mosso un ago come se la scimmia stesse prendendo qualcosa ma in realtà era
fermo. Si attivò il neurone del movimento mentre la scimmia guardava il tecnico che
prendeva la nocciolina.
Nella parte frontale ascendente ci sono dei neuroni che si attivano in risposta al
comportamento altrui. Attraverso essi noi capiamo i messaggi motori senza mediazione del
linguaggio.
Sistemi operativi emozionali psico-comportamentali sono basati su una circuiteria
principale. Panksepp pubblicò la classificazione dei sistemi operativi delle emozioni di base:
Ricerca, rabbia, paura allarme e ansia, desiderio sessuale della bramosia, amore/ cura
genitoriale/ attaccamento/ accudimento, legame sociale, gioco della fantasia e
dell’interpretazione.
Egli ha fatto uno studio sul ruolo della natura, della genetica e dell’ambiente nel stabilire le
differenze tra gli stati emozionali: nello studio ha coinvolto i gemelli omozigoti non cresciuti
insieme, persone geneticamente uguali ma che hanno influenze ambientali diverse. Le
sensazioni come la paura, rabbia, gioco e tristezza sono genetici. Mentre la voglia di ricerca,
l’accudimento e spiritualità sono ambientali.
I nostri comportamenti emotivi dipendono non solo dalla intrinseca e innata capacità di
comprendere le emozioni altrui ma anche dal tipo di attaccamento iniziale o successivo.
Lorenz e l’imprinting: Nelle specie animali (sicuramente anche nell’uomo) esiste un periodo
in cui i piccoli apprendono e memorizzano le caratteristiche della figura allevante. Se le
uova di un’oca si schiudono davanti a una persona e la vedono per le prime 24 ore
seguiranno e faranno ciò che farà lui, ciò finchè non saranno adulte.
Harlow (psicologo) prese dei cuccioli di scimmia e li mette a confronto con due mamme,
una di ferro ma che ha un poppatoio e una che non ha poppatoio ma è morbida. La
scimmietta va prima nel poppatoio ma poi trascorre i momenti più belli della sua giornata
dall’altra. Harlow mette un mostro rumoroso nella gabbia e la scimmia per la paura andrà
dalla mamma morbida. Dunque l’attaccamento ha delle basi di nutrimento ma è
prevalentemente affettivo e di rapporto.
Ciò è stato poi visto da Bowlby che era stato incaricato di vedere cosa succedeva ai bambini
inglesi orfani. Cercarono di classificare la psicopatologia e le malattie di disturbo
emozionale dei bambini in orfanotrofio. Nella prima fase (2 mesi) di deprivazione
emozionale dalla mamma il bambino è lamentoso (fase di depressione anaclitica). Dal 3
mese il bambino privato dell’affetto regrediva le sue tappe di sviluppo sia cognitivo che
motorio. Dopo i 5 mesi diventavano ritardati e diminuiva il peso, l’attività motoria era
bizzarra e non riuscivano a parlare, stare in piedi ecc... (LAM).
Come si studia l’attaccamento? Per cogliere il legame di attaccamento è particolarmente
utile “osservare” le reazioni del bambino alla separazione dalla madre ed al
ricongiungimento. Mary Ainsworth ha predisposto la strange situation, una procedura
sperimentale per valutare l’attaccamento di un bambino. Attaccamento sicuro e
Attaccamento insicuro. E’ una procedura standardizzata in cui si intensificano i
comportamenti di attaccamento del bambino nei confronti del genitore, sottoponendolo a
una situazione di stress moderato ma crescente nel tempo. La SS ha 8 fasi che durano tutte
3 minuti tranne la prima e si svolgono in un ordine specifico: Sono presenti la mamma, il
bambino e una figura esterna
1. Mamma e bambino
2. Entra la terza figura
3. Esce la mamma e si vede il rapporto del bambino con la figura
4. Torna la mamma e si vede l’approccio del bimbo con la mamma
5. Mamma e bambino
6. Entra la terza figura
7. Esce la mamma
8. Incontro con la mamma
Valuta il tipo di attaccamento del bambino alla mamma.
Tipi di attaccamento:
• Attaccamento sicuro 70%: Una mamma sufficientemente buona, ricerca della madre
ma non in maniera urgente, turbato alla separazione ma felice al ricongiungimento, si
lascia consolare.
• Attaccamento insicuro evitante 15%: mostra poca ricerca della madre, indifferenza
alla separazione, evita il contatto al ricongiungimento.
• Attaccamento insicuro ambivalente 15%: molto turbato alla separazione,
difficilmente consolabile al ricongiungimento, contemporaneamente cerca e rifiuta il
contatto.
• Attaccamento disorganizzato 4%: imprevedibile e bizzarro
Esperimento del visual cliff (baratro visivo): Mettono un bambino sopra una lastra vetro
(ovviamente non cadrà) se la mamma rassicurerà il bambino ci passerà sopra mentre se la
mamma farà una faccia spaventata non lo farà. Il rapporto con la mamma è dunque
importantissimo nel primo periodo di vita.
Esperimento della still face (faccia inespressiva): La mamma e il figlio giocheranno e si
divertiranno, poi la mamma dovrà fare una faccia inespressiva. Il bambino allora inizierà a
disperarsi fino ad angosciarsi e anche a farsi male fisicamente.
Mettendo insieme fattori ambientali, ereditari, cognitivi e affettivi possiamo capire il tipico
neuro sviluppo di un bambino.
Bambino a sviluppo tipico: Entro i 12 mesi le tappe fondamentali sociali che servono per
comunicare sono: sguardo diretto, indicare, mostrare, orientarsi al proprio nome.
Bambino a sviluppo tipico: Entro i 18 mesi le tappe fondamentali sociali che servono a
comunicare: sviluppo del linguaggio, orientarsi al proprio nome, comunicazione non
verbale, imitazione, gioco simbolico (giocare a fare la mamma, la parrucchiera), attenzione
condivisa, sguardo diretto.
Il neurosviluppo è un processo omogeneo in cui gli ambiti affettivo, cognitivo e sociale sono
integrati. Tra un bambino e l’altro ci sono delle differenze: Differenze biologico
costituzionali; Differenze culturali ambientali. Dunque l’interazione, gli affetti ci fanno
evolvere in maniera tipica, ci fanno funzionare bene. Funzionare bene vuol dire: Andare
bene e raggiungere gli obbiettivi prestabiliti, essere contenti e curiosi, impegnarsi, divertirsi
e migliorarsi.
Sviluppo tipico: comunicazione e linguaggio, associazione, memoria, socializzazione,
percezione, motricità, regolazione emotiva.
Sviluppo atipico: tutte queste zone prese singolarmente ci sono, sono presenti ma le reti
associative non funzionano bene.
Se non si funziona come gli altri (funzionano male): i bambini possono avere lacune
scolastiche (dislessie) che sviluppano una sfiducia su loro stessi, ciò porta a difficoltà
nell’acquisire strategie metacognitive e nella regolazione emotiva. Sono bambini pigri, poco
motivati, poco impegnati, disattenti.
Disturbi del neurosviluppo: (DSM-5) Gran parte di questi disturbi condividono molta
genetica, ambiente e spesso sono associati l’uno con l’altro.
Disabilità intellettiva: Sostituisce il vecchio ritardo mentale, i livelli di gravità sono dati da
uno scarso funzionamento adattivo.
Disturbi dello spettro autistico: Prima l’autismo veniva catalogato in: autismo, asperger,
disturbo pervasivo PDD nos, disturbo disintegrativo dell’infanzia. Ma ora ne fanno tutti
parte. Esso va in 3 gradi di severità (Asperger grado 1, disturbo spettro autistico 2 o 3
dipende dalla capacità di avere del linguaggio espressivo). Fino a 7 anni fa si parlava della
triade del non funzionamento del bambino autistico: deficit di comportamento sociale,
deficit della comunicazione verbale e non verbale, comportamenti ripetitivi e stereotipati.
Adesso con il DSM-5 si ha: deficit della comunicazione sociale e comportamenti ripetitivi e
stereotipati. L’autismo sta aumentando molto si passa dai 2 ai 5 casi in ogni 5000 bambini
(prima) oggi 1 caso su 58 (oggi), aumenta del 20% ogni anno. I maschi sono più colpiti. Sta
aumentando così tanto soprattutto perché è correlato a dei fattori biologici (epigenetici
legati all’aumentata età della mamma e del padre, mamme che hanno in gravidanza
diabete, ipertensione, fumano...). Bettelheim definì le “mamme frigorifero” attribuendo la
causa dell’autismo alla presenza di mamme fredde, anafettive.
Altri studi mostrano che nel cervello di bambini con autismo ci sono delle alterazioni della
densità di neuroni soprattutto nella corteccia frontale temporale, riduzione di alcuni
neurotrasmettitori, oppure aumento delle aree acustiche (iper sensibilità ai suoni). Alcune
isole di neuroni sono immaturi e non collegati agli altri.
Tra le cause c’è la genetica, prima si pensava che se uno dei gemelli omozigoti era autistico
al 97% lo era anche l’altro ma andando avanti con i tempi si scopre che abbiamo un
aumento di concordanza tra gemelli dizigoti e tra fratelli non gemelli. Per cui oltre la
genetica è importante anche il fattore ambientale. L'Autismo è una malattia da
disconnessione dei circuiti a lungo e breve raggio. Non influiscono i vaccini assolutamente.
Disturbi specifici dell’apprendimento: (specifici vuol dire che sono scollegati da autismo
ecc..) Dislessia, disgrafia, discalculia ecc... si sviluppano su attività che servono per la
trasmissione della cultura. Lentezza nella lettura, fatica per imparare le cose e lentezza.
Cause della dislessia: cause genetiche che possono determinare un difetto fonologico o
alterando i meccanismi sensoriali non linguistici.
Soggetti non dislessici: area di Broca, di Wernicke e il planum temporale. (quest’ultimo non
si accende nei soggetti con dislessia).
Discalculia (1%): difficoltà a mettere in sequenza ordinata tecniche matematiche che ci
servono per sommare, sottrarre ec.. Queste sono capacità innate, sono capaci anche i
lattanti, se il bambino sta bevendo il latte ma sente un suono strano, lui smette di
succhiare, controlla e poi continua a bere.
Subitizing: capacità precoce di dare un giudizio di numerosità. (numero non preciso)
Counting: capacità di discriminare il numero assoluto. (numero preciso)
ADHD: disturbo di attenzione con iperattività
Disturbi motori: Disprassia evolutiva, disturbo da movimenti stereotipici, disturbi da Tic.
Insorgono tutti nella prima infanzia e permangono nel corso della vita, alterazione nella
crescita del cervello (causa genetica e ambientale), disturbano alcuni funzionamenti.
Hanno anche in comune le cause: alterazioni precoci delle connessioni sinaptiche, delle reti
neurali, modella i circuiti neuronali sulla base dei nostri comportamenti.
Genetica e epigenetica: più i nostri geni dell’ossitocina sono metilati più noi e i nostri figli
avremo un disturbo dell’attaccamento e di ansia. Bambini con geni dell’ossitocina molto
metilati avranno difficoltà a distinguere le emozioni proprie e di altri.
Nell’ADHD si sono trovati dei fattori neuroanatomici come il volume cerebrale che è
generalmente ridotto ma soprattutto la riduzione di un nucleo della base detto nucleo
caudato che è collegato al nucleo accumbens. Sarà dunque un bambino che non riesce ad
attendere nel trovare soddisfazione.
Come si costruisce una prassia?
• Un gesto abituale non deve essere pensato o monitorato, ma si realizza senza controllo
cognitivo (attentivo)
• se il gesto è nuovo il soggetto deve invece selezionare la sequenza degli atti e controllare
il loro svolgimento ed eventualmente modificare il piano
• il progetto d’azione deve cioè essere immaginato e monitorato nell’atto della
realizzazione
Fasi di acquisizione di una prassia: • Preparazione: l’azione viene eseguita molto
lentamente, viene esercitato un forte controllo, vengono curate le singole parti dell’azione
• Composizione: l’azione viene eseguita più velocemente ma vengono commessi errori di
esecuzione • Proceduralizzazione: l’azione viene svolta fluentemente, in modo routinario,
automatizzato
L’acquisizione delle prassie avviene attraverso i sistemi delle vie motorie di tipo piramidale,
il cervelletto e i nuclei della base.
Nelle aprassie si ha la perdita di prassie già acquisite (nelle persone anziane ictus o
demenze). Dunque l’incapacità di compiere gesti e azioni intenzionali, in assenza di disturbi
motori. (incapace di soffiare a comando) dissociazione automatico-volontaria. I gesti sono
quelle sequenze che possono essere: non significativi che non ha riscontro nella vita di
relazione (chiudere il pugno), significativi frutto di apprendimento e con significato
simbolico (stringere la mano). I gesti possono essere poi: transitivi che richiedono l’uso di
oggetti intransitivi non serve un oggetto. Ci sono poi i gesti: visuo-costruttivi: disegnare.
Analizzare la gestualità: fare la lettera O con le dita o la manipolazione di un martello.
Esame del tronco e degli occhi: (aprire e chiudere gli occhi, sedersi). Esame di bocca e
faccia: (mostrare la lingua).
Il gesto deve essere fluido e fatto in un ordine corretto. Bisogna vedere se ci sono elementi
intrusivi o inceppi.
Le aprassie si dividono artificiosamente in: Aprassie generali (tutto il corpo); Aprassie
segmentali (blocco linguo-faccaile, unilaterale).
Ma si dividono i 4 tipi di aprassie:
• Aprassia ideomotoria: non si riesce a compiere gesti intransitivi significativi e non
significativi. Associata a demenza. (parietale sinistra, premotoria sinistra, corpo
calloso.)
 • Aprassia ideatoria: gesti transitivi di manipolare oggetti in sequenza corretta.
Associata a demenza. (parietale bilaterale, diffusa nell’emisfero dominante)
• Aprassia costruttiva: Incapacità di copiare disegni, puzzle con cubi. Associata a
demenza. (temporo-parieto-occipitale destra e sinistra)
• Aprassia dell’abbigliamento: in assenza di aprassia ideatoria, incapacità a vestirsi
correttamente. (temporo-parieto-occipitale destro).
Disturbo dello sviluppo della coordinazione motoria o DISPRASSIA EVOLUTIVA
Le disprassie sono tipiche dell’età evolutiva quindi bambini che non hanno acquisito le
prassie con alterazioni della fluenza, dunque sono goffi.
Il DCD è un disturbo eterogeneo e la presentazione clinica differisce per:
- Gravità e tipo di difficoltà motorie
- Pattern delle performance negli altri domini (cognitivo, educativo e comportamentale):
forme pure e in comorbidità
- Background diversi (fattori genetici, problematiche perinatali, etc…).
Terminologia del DCD • 52.7% DCD • 7.2% clumsy children • 3.5% developmental dyspraxia
• 3.1% handwriting problems • 2.8% hand-eye coordination.
CHI SONO QUESTI BAMBINI? (sono soprattutto maschi)
Nella clinica frequentemente si riconoscono severe, persistenti e specifiche difficoltà in
alcuni processi cognitivi:
• attenzione
• coordinazione motoria
• linguaggio parlato (alterazione dei meccanismi fonologici di base)
• meccanismi fonologici di base
presenti in bambini: • di intelligenza normale • senza nessun disordine neurologico ad un
esame standard • spesso ma non sempre è presente una familiarità • con esperienze
educative e scolastiche apparentemente adeguate.
La disprassia può essere per: movimenti fini, attività grosso motoria, percezione visiva,
integrazione sensoriale. La disprassia influisce sulla vita del bambino con difficoltà nel
linguaggio, problemi a prendere appunti velocemente, disgrafia, scarse capacità di
concentrazione, facilmente distraibili, difficoltà di organizzarsi, difficoltà a scrivere a mano,
spaziare le parole scritte, saltare, stare in equilibrio
Prevalenza • 6-10% bambini tra i 5 e i 12 anni (Cermak, 2001) • M:F = 4:1 • Prematuri e
basso peso alla nascita
DCD in età prescolare (5-6 anni): • solo il 25% viene diagnosticato • alcuni vengono
diagnosticati come bambini con ritardo dello sviluppo psicomotorio • Difficoltà nella self-
care • difficoltà nel gioco • immaturità affettivo-comportamentale
DCD in età scolare (scuola media): • Viene diagnosticato il 75% • persistenza delle difficoltà
precedentemente descritte • difficoltà nell’acquisizione delle abilità grafo-motorie.
Secondo le due classificazioni:
Disturbo di sviluppo della Coordinazione (DSM-5): Il disordine consiste in un danno
marcato nello sviluppo della coordinazione motoria non dovuto a ritardo mentale né a
cause neurologiche note. Le prestazioni in compiti di coordinazione motoria, fini- o grosso-
motori, sono significativamente al di sotto del livello atteso rispetto all’età e allo sviluppo
intellettivo. La valutazione va condotta con esame individuale utilizzando uno strumento
che misura la coordinazione fine e grosso motoria. Le difficoltà di coordinazione motoria
dovrebbero essere presenti sin dall’inizio dello sviluppo e non dipendono da deficit
acquisiti.
Disordine Specifico dello Sviluppo della Funzione Motoria (ICD-10): Si tratta di un serio
danno nello sviluppo della coordinazione motoria che non può essere interamente spiegato
da una generale condizione di ritardo mentale o da danni neurologici specifici congeniti o
acquisiti. Spesso alla goffagine motoria si accompagnano difficoltà in compiti visuo-spaziali.
Le prestazioni nelle attività di vita quotidiana, che richiedono coordinazione motoria,
risultano sostanzialmente inferiori rispetto il livello atteso per età ed intelligenza. Le
difficoltà possono manifestarsi con ritardo nell’acquisizione delle prime competenze
motorie (gattonare, sedersi, camminare) e con comportamenti quali facilità nel far cadere
oggetti, “goffaggine”, scarse competenze negli sport e difficoltà nella scrittura.
Esempi di difficoltà grosso-motorie
DSM 5 Ritardo nell’acquisizione di competenze quali, gattonare, star seduto, camminare ...
ICD 10 • Ritardo psicomotorio • Scarsa consapevolezza nel portamento, • Lentezza
nell’imparare a correre, nel salire e scendere le scale
Esempi di difficoltà fini-motorie
DSM 5 • fare i lacci alle scarpe • Abbottonarsi • Scrivere • Disegnare
ICD 10 • copiare, scrivere • assemblare puzzles • costruire modelli • giochi di pazienza •
giochi di costruzione
Altre difficoltà
DSM 5 • giocare a palla • far cadere oggetti • ‘goffagine’ • scarse abilità sportive •
linguaggio (disordini fonologici)
ICD 10 • lanciare ed afferrare una palla • far cadere oggetti • inciampare • comprendere
percorsi visuo-spaziali • linguaggio (articolazione)
Il disturbo interferisce significativamente con: • Attività di vita quotidiana • Attività
scolastiche. Il disturbo non è dovuto ad una condizione medica generale (es. paralisi
cerebrale, emiplegia o distrofia muscolare) e non soddisfa i criteri per un disordine
pervasivo dello sviluppo.
E’ possibile evidenziare diverse forme di disprassia che a volte coesistono in modo
disomogeneo: • Disprassia di sguardo. • Disprassia verbale. • Disprassia orale. • Disprassia
labio-glosso-velare. • Disprassia degli arti. • Disprassia dell’abbigliamento. • Disprassia del
disegno. • Disprassia della scrittura. • Disprassia costruttiva. • Disprassia della marcia.
Co-morbidità: caratteristiche associate.
DSM 5 Ritardi nello sviluppo iniziale di altre funzioni cognitive: • disturbo fonologico •
disturbo espressivo del linguaggio • disturbo misto del linguaggio (recettivo ed espressivo)
ICD 10 • difficoltà scolastiche • problemi comportamentali e socio-emotivi • difficoltà in
compiti visuo-spaziali.
Solo il 46% del DCD è presente in forma PURA. La Comorbidità è più una regola che
un’eccezione • Autismo spectrum disorder • ADHD • Disturbi del linguaggio • Disturbi di
apprendimento
Comorbidità più frequente per il 50% del DCD con l’ADHD e con i Disturbi di
Apprendimento.
Un soggetto disgrafico incontra difficoltà nello scrivere in corsivo, anche procedendo
lentamente, oppure scrive senza ottenere un buon risultato estetico, o poco leggibile.
La disortografia è un Disturbo Specifico dell’Apprendimento che porta il soggetto ad avere
difficoltà nella trasformazione dal linguaggio parlato al linguaggio scritto.
La scarsa capacità di scrivere a mano è uno dei sintomi più comuni della disprassia, per cui i
bambini diventano molto stressati e non vogliono andare a scuola, hanno dunque difficoltà
a mantenere la concentrazione e scarsa voglia di apprendere. Comincia a manifestare ansia
di prestazione avendo anche problemi a dormire, con tendenza a bassa autostima.
Sulle cause si parla di: • Prematurità o altri problemi perinatali • Basso peso alla nascita. In
alcuni casi, lesioni cerebrali rilevate con tecniche di imaging, alla nascita non erano più
visibili al follow-up. La dismaturità è correlata alla paralisi cerebrale infantile. Questi ed altri
dati fanno ritenere che alcuni bambini goffi si possono collocare al limite della paralisi
cerebrale infantile.
Si ha anche una predisposizione genetica come base comune per dislessia e DCD, per
problemi di articolazione della parola e difficoltà motorie. Per cui probabilmente alcuni
parenti sono disprassici come loro.
Mercuri (1996) con fRM descrive anormalità morfologiche del corpo calloso nella
maggioranza della popolazione di bambini con DCD nati prematuramente.
La disprassia scompare con l’età? Nelle attività ad esempio di motoria a scuola, nonostante
l’impegno impiegato dei bambini con disprassie sia uguale a quello di altri bambini il
risultato sarà peggiore. Ma la cosa preoccupante sono i problemi emotivi e
comportamentali.

Il problema della disprassia è che le persone hanno una bassa autostima che porta a
limitare le proprie opportunità e alla non partecipazione.
DCD in età adulta: • Bassa autostima • Problemi emotivi • Difficoltà di socializzazione
Trattamento: Neuropsicomotricità per favorire lo sviluppo armonico e un sostegno allo
sviluppo emotivo: autostima. Sostenere le capacità di investimento del bambino
sull’esperienza proposta. Sostegno pedagogico. Collaborazione con scuola e famiglia.
Si può utilizzare la terapia occupazionale: attività grosso motoria (partite di pallone), terapia
fisica, terapia del linguaggio (logopedista).
I disturbi di tic: • Movimenti o vocalizzazioni improvvisi, involontari, ricorrenti, aritmici e
stereotipati • Classificazione: – Motori semplici (smorfie, sobbalzo della testa, alzare le
spalle) motori complessi (tic semplici messi insieme, più di uno alla volta, coproprassia,
ecoprassia) – Vocali semplici (grugnito, sniffing, sbuffamento, piccoli versi, schiarirsi la gola)
vocali complessi (più tic semplici insieme, pronuncia frasi oscene, ecolalia).
I tic variano per gravità dunque semplici o che durano tutto il giorno, normalmente i tic
aumentano di gravità fino ai 10 anni ma poi diminuiscono o scompaiono. Nel 20% dei
bambini si verificano tic motori e vocali semplici. Nel 1% persistono in età adulta.
Nell’eziologia i tic tendono a essere familiari.
I tic sono presenti più frequentemente nei momenti in cui ci si rilassa in privato (guardando
la televisione) e diminuiscono quando sono impegnati in attività impegnative.
Disturbi da tic:

• Disturbo da tourette i tic sono sia motori che vocali

• Disturbo cronico da tic i tic sono motori o vocali

• Disturbo transitorio si caratterizza per la durata
Disturbo di Tourette: • Manifestazioni ticcose gravi e progressive, attualmente riferita a
anomalie del sistema dopaminergico su base genetica. Molto più comune nei maschi.
• Criteri diagnostici: – Uno o più tic vocali nel corso della malattia, anche se non
concomitanti
– Esordio prima del 18° anno di vita
– Durata superiore ad 1 anno
– Periodi di remissione non superiori a 3 mesi
– Marcato distress o decadimento dell’attività sociale e occupazionale
Si possono avere disturbi dell’umore e dell’ansia. I tic sono dati dalla noia e dalla fatica,
alcuni cercano di risolvere con il sonno, con l’alchol.
La diagnosi è clinica:
Anamnesi: familiarità, traumi da parto, farmaci durante la gravidanza, funzionamento
familiare.
• EON: Segni neurologici lievi
• TC/RM: nella norma
• VALUTAZIONE PSICOMETRICA dei tic (scala yale) e delle comorbità.
• VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA: utile valutazione degli apprendimenti se in età
scolare nel sospetto DSA.
ANAMNESI • Frequenza al giorno/settimane/mesi • Successione di tic • Motorio/vocale;
Semplice/complesso • Quando, condizioni di stress • Difficoltà a concentrarsi/assenza • Li
senti arrivare? • Se vuoi puoi fermarli?
Tra i vari fattori ci sono quelli: esterni (basso peso alla nascita), biologici (genetici,
alterazioni dei gangli della base, si comincia con le vie sottocorticali, poi al talamo).
Questo può essere ereditato o in maniera dominante o in maniera recessiva: spesso il padre
era affetto da tic nell’infanzia o da ADHD, oppure nessuno dei due lo aveva ma uno dei due
aveva ad esempio la psoriasi e l’altro un’altra malattia.
PANS: bambini che hanno improvvisamente tic e sindromi ossessive compulsive e negli
esami del sangue si trovano infezioni di faringite da streptococco.
Trattamento:
• Ambiente familiare: non va deriso, non mostrare ansia
• Terapia neuropsicomotoria se si associa goffaggine ed instabilità motoria
• psicoterapia se il tic fa parte di un disturbo d'ansia o un disturbo ossessivo
compulsivo
 • terapia comportamentale se il tic è semplicemente un'attitudine motoria
• Framaci: neurolettici.
• possono essere a volte utili delle terapie combinate (es. Terapia farmacologica e
psicoterapia)
E’ preferibile una terapia tecnico comportamentale, tecniche di rilassamento, insegnare al
bambino a cambiare l’abitudine.
INNANZITUTTO PSICOTERAPIA.
Disabilità intellettiva
La disabilità intellettiva, DI (fino al 2013 detta ritardo mentale, RM) non e’ una patologia a
sé stante, ma una categoria psicopatologica spesso concomitante ad altri disturbi di origine
genetica, organica, ambientale o di etiologia sconosciuta, definisce una categoria
psicopatologica ad esordio precoce (durante l’età evolutiva, cioè entro i 18 anni),
eterogenea per eziologia, decorso e caratteristiche patognomoniche, caratterizzata da:
• DISABILITA’ COGNITIVA: funzionamento intellettivo significativamente inferiore alla
norma
• FUNZIONAMENTO DEFICITARIO DELLE AUTONOMIE: compromissione o deficit nel
funzionamento adattivo attuale (capacità dell’individuo di adattarsi agli standard
propri della sua età e del suo contesto socio-culturale).
sebbene le prime descrizioni del ritardo mentale risalgano all’antico Egitto e’ solo alla fine
del 1700 che si comincia a considerarlo come un problema di interesse medico. Itard
medico ed educatore francese, considerato padre della pedagogia speciale, pubblica un
lavoro in cui descrive il caso di Victor, un “ragazzo selvaggio” cresciuto completamente
isolato da ogni rapporto umano nelle foreste dell’Aveyron. Possiamo considerare la cronaca
di Itard come la prima descrizione clinica della disabilità cognitiva e del tentativo di curarla.
TRAMA: all’istituto nazionale dei sordomuti di Parigi viene ammesso un bambino sporco,
quasi nudo. Ritrovato in una foresta nel 1793, il bambino non sa parlare, comunicare o
avere qualsiasi funzione nella società. Battezzato Victor dal personale dell’ospedale, il suo
caso viene affrontato dal Dr Itard, un medico che si dedicherà ostinatamente al
reinserimento del bambino nella società... ma la strada per “domare la bestia” è dura.
Parve evidente ai primi esaminatori che il problema più grosso che si frapponeva alla
educazione e alla civilizzazione del giovane era quello legato alle possibilità di
comunicazione.
da allora molti altri studiosi hanno affrontato il problema della disabilità intellettiva come
patologia deficitaria e si introdusse il concetto di “riabilitazione”, sulla spinta delle teorie
positiviste nasce l’ipotesi del RM come una vera e propria malattia e degli “idioti” come
pazienti da curare. nascono proprio in quel periodo, negli USA, istituti dove i pazienti che
mostravano i segni di questa “nuova malattia” venivano ricoverati e “curati” per essere
restituiti “guariti” alla società.
ai primi del 900, grazie alla nascita della psicologia cognitiva (il primo test di intelligenza e’
pubblicato in Francia da Binet nel 1905) e all’identificazione dei fattori etiologici di base, si
definiscono meglio i confini clinici del RM e si introduce il concetto di QUOZIENTE
D’INTELLIGENZA (QI). il Q.I. viene considerato una misura stabile, cioè poco o nulla
modificabile nel tempo, e il ritardo intellettivo una condizione deficitaria cronica: non più
quindi guarigione, ma necessità di fornire l’assistenza necessaria e gli strumenti per un
miglior funzionamento, adattamento e integrazione all’interno della società. il QI
rappresentava un valore discriminante per la quantificazione della gravità del deficit.

I bambini sotto il 70 erano considerati ritardati e quelli sopra il 130 super dotati. individuo
con QI 78, ma presenta deficit in due aree di funzionamento e ha meno di 18 anni, avrà
diagnosi comunque di RM.
• Idiozia per QI< 25 (incapacità di apprendere il linguaggio)
• imbecillità per QI >25 e <50 (capacità di apprendere linguaggio parlato e scritto ma
scarsa utilizzazione)
• Debolezza mentale >50 e <75 (apprendimento ma incapacità ad accedere al pensiero
astratto, es. giochi di finzione)
i sistemi di classificazione DSM-5 e ICD-10 utilizzano gli stessi criteri nosografici di
inclusione: • criterio a: funzionamento intellettivo significativamente inferiore alla media
(QI <70 ottenuto con test somministrato individualmente) • criterio b: concomitanti deficit
o compromissioni nel comportamento adattivo attuale (capacità del soggetto di adeguarsi
agli standard propri della sua età e del suo ambiente socio-culturale in almeno due delle
seguenti aree: ✓comunicazione ✓cura della persona ✓vita in famiglia ✓capacita’ sociali
interpersonali ✓uso delle risorse della comunita’ ✓autodeterminazione ✓funzionamento
scolastico ✓lavoro ✓tempo libero • criterio c: esordio prima dei diciotto anni di età.
Nel confronto tra il DSM 4 e il DSM 5 è che il QI non è così importante. Ciò che è importante
non è la quantità di nozioni che conosco ma è la capacità che ho di risolvere problemi, di
capire proverbi e sottointesi.
Ciò a cui da importanza il DSM 5: Si chiama funzionamento livello limite quando c’è un
deficit di almeno due di queste:
Le abilità adattive concettuali (capire il linguaggio, il parlato, avere il concetto di denaro,
autonomia decisionale), sociali (abilità interpersonali, responsabilità e autostima) e pratiche
(attività di vita quotidiana, alimentazione, igiene personale).
RIASSUNTO:
• Importanza del giudizio clinico
• Perdita di valore del QI
• Importanza dei profili neuropsicologici
• Importanza dell’approccio multidimensionale
• Importanza del profilo dei supporti
• Il livello di gravità in base ai supporti necessari
Suddivisione etiologica in funzione del valore di QI
QI Causa > 50 Ambientale (sopra i 50) QI causa < 50 Biologico (sotto i 50)
Ritardo mentale: frequenze Globale: 2,5 % di cui: - 85% lieve - 15% grave (i maschi hanno
maggior prevalenza)
Diagnosi:
1. Test di sviluppo: ▪ Griffith (più usato in clinica) ▪ Bayley Scale of Infant Development (da 1
a 42 mesi) ▪ Denver developmental Screening (da 0 a 6 anni). Ci paragona lo sviluppo di un
bambino che ha 11 mesi ed è risultato nel test di sviluppo un bambino di 5 mesi.
2. Test cognitivi: ▪ Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC) da 6 a 16 anni-11 mesi
▪ Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) (età pre scolare) ▪ Stanford-
Binet Intelligence Scale (SBS).
Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC): E’strumento clinico e diagnostico per la
valutazione delle abilità intellettuali dei bambini dai 6 ai 16 anni e 11 mesi. La
somministrazione del test richiede circa 60 minuti ed è individuale. E’ composta da 13
subtest che selezionano diverse abilità mentali (memoria, ragionamento astratto,
percezione, etc.), divisi in due gruppi: -subtest verbali (QI verbale) più il bambino vive in
una famiglia acculturata più avrà vocabolario, comprensione, memoria di cifre. -subtest di
performance (QI di performance) non richiede abilità di informazioni e numero di vocaboli
ma è basato sulla capacità di ragionamento astratto, ricostruire figure, labirinti.
I risultati di tutti subtest concorrono all'abilità intellettiva generale (QI TOTALE).
Quando si ottiene più punteggio in un subtest verbale rispetto all’altro o viceversa si ha un
profilo disarmonico che si vede molto in pazienti con disturbo dello spettro autistico, che di
solito hanno dei bei test di performance ma bassi risultati in quelli verbali.
Le Bayley sono scale di assessment dello sviluppo funzionale da 1 a 42 mesi di età.
Permettono di identificare i soggetti con ritardo nello sviluppo.
CARATTERISTICHE CHIAVE
• Scala Cognitiva: sviluppo sensomotorio, esplorazione e manipolazione, formazione di
concetti, memoria etc.
• Scala del linguaggio: sviluppo del vocabolario (denominazione di oggetti e attributi),
comprensione verbale; comunicazione preverbale (balbettii, gestualità, ecc.),
• Scala motoria: manipolazione di oggetti, presa e risposta all'informazione tattile;
postura, movimento (locomozione e coordinazione), equilibrio etc.
• Scala socio-emozionale: padronanza della propria funzionalità emotiva, capacità di
relazionarsi con gli altri, di utilizzare le emozioni in modo interattivo e finalizzato e
uso dei segnali emotivi per risolvere i problemi.
• Scala del comportamento adattivo: valuta le abilità funzionali quotidiane del
bambino, misurando cosa effettivamente fa, aldilà di quello che è in grado di fare:
comunicazione, interesse per attività fuori casa, gioco, cura personale, autocontrollo
e capacità di fare delle scelte, abilità prescolari, vita a casa, socialità etc.
Problemi relativi al QI
1. E’ sbilanciato in favore del “nozionismo”
2. La probabilità che soggetti con R.M. abbiano genitori a loro volta insufficienti va dal 10 al
25%. PSEUDOINSUFFICIENZA.
3. Il RM è più frequente in certi contesti socio-economici e etnici
4. I soggetti con QI borderline possono avere buona capacità di ragionamento concreto ma
“cadono” nelle operazioni logiche reversibili e astratte (attività mentale rigida, stereotipata
e ripetitiva. Non vi è creatività). PSEUDONORMALITA’
5. Nel bambino con RM si determinano frequenti disturbi emozionali secondari (sensi di
colpa e frustrazione parentali) che riducono il QI (inibizione reattiva dell’apprendimento).
Disordini associati al ritardo mentale

❖ Deficit attenzione-iperattività ADHD ❖ Disturbo umore ❖ Disturbi dello spettro autistico

❖ Movimenti involontari patologici (tic, stereotipie)❖ Tratti pseudopsicotici (manierismi,
bizzarrie, catatonie).
Diagnosi differenziale del ritardo mentale Bambini con le problematiche elncate qui sotto
possono essere scambiati per bambini con ritardo mentale.

✓ Disturbi specifici dell’apprendimento (dislessici) ✓ Disturbi specifici della comunicazione

✓ Disturbi dello spettro autistico ✓ Psicosi (soprattutto nell’età adulta come nella
schizofrenia o bipolarismo).
DISABILITA INTELLETTIVA – ETIOLOGIA: secondo un criterio temporale le cause del ritardo
mentale possono essere suddivise in:
-cause pre-natali: cause genetiche e cromosomopatie autosomiche o gonosomiche, e
possono essere di numero o strutturali -malformazioni congenite del SNC -malnutrizione
fetale -infezioni in gravidanza (TORCH) -esposizione in utero a sostanze tossiche esogene
(sdr. feto-alcolica). La disabilità intellettiva grave nel 40% e quello lieve nel 10-20% sono
causati da alterazioni cromosomiche
-cause peri-natali: -encefalopatia ipossico-ischemica -ipoglicemia neonatale -traumi da
parto in genere
-cause post-natali: -encefalopatia iper-bilirubinemica -disturbi di crescita e di nutrizione -
infezioni -alterazioni endocrine -traumi cranici –neoplasie
ma in oltre il 20-25% dei casi l’etiologia della disabilità intellettiva resta ignota.
Valutazione Clinica del bambino con ritardo mentale
Storia: Eventi pre-peri-postnatali, Convulsività/epilessia, Albero familiare per 3 generazioni
Esami fisici: Valutazione dismorfologica, Accurato esame neurologico, Anomalie del cranio
Screening: Vista – Udito

Si manifesta in tutte le generazioni

Diagnosi prenatale: malformazioni congenite diversi fattori causali.
Malattie ereditarie 20%: malattie citogenetiche 4%, farmaci sostanze chimiche 2%, infezioni
materne 2%, fattori metabolici materni 1%, traumi da parto e fattori uterini 1%.
Cause sconosciute 70%.
ETIOLOGIA DISABILITA’ INTELLETTIVE

✓ Sindromi genetiche associate a malformazioni

✓ Anomalie cromosomi del sesso (XO, XXY) Sndr. Down, klinefelter, turner.

✓ Prematurità

✓ Insulti perinatali

✓ Farmaci/droghe in gravidanza

✓ Fattori socioeconomici (non isolatamente)

la sindrome di Down è la più frequente delle sindromi con ritardo mentale da aberrazioni
cromosomiche. e’ causata dalla trisomia del cromosoma 21 o di parte di esso: taglio
mongolico degli occhi, faccia piatta, protrusione lingua, orecchie piccole e a basso impianto,
epicanto.
Sintomi principali della Sindrome di Angelman ❖ Ritardo mentale grave ❖ Risate
parossistiche inappropriate ❖ Capelli chiari ❖ Microbrachicefalia ❖ Facies caratteristica ❖
Atassia ❖ Movimenti a scatto ❖ Convulsioni per lo più sporadiche ❖ Difetto nella regione
15q11-q13 imprintato (di origine materna)
SINDROME DELL’ X FRAGILE: e’ la forma più frequente di RM ereditario monogenico.
L'alterazione responsabile della sindrome è l'espansione di una sequenza ripetuta di tre basi
nucleotidiche (tripletta CGG) a livello del gene FMR1.
Sindrome di Williams: parlano molto ma fondamentalmente non ha detto nulla di
significativo.
Sindrome feto-alcolica: difetto crescita post natale, filtro non ben definito liscio,
microcefalia. ADHD.
evoluzione della disabilità intellettiva
D.I. LIEVE: Costituisce l’85% di tutti i ritardi mentali. categoria un tempo definita “degli
educabili” perché sviluppano capacità sociali e comunicative in età prescolare.
compromissione minima aree sensori-motorie e diagnosi in età scolare entro 20 anni livello
di 5a elementare.
In adolescenza qualche difficoltà a riconoscere convenzioni sociali (problemi nelle relazioni
con i coetanei)
in eta’ adulta sanno svolgere lavori non specializzati in ambienti protetti si adattano bene
alla vita di comunità. capacità sociali e occupazionali adeguate per un livello minimo di
autosufficienza. possono aver bisogno di aiuto e guida specie in momenti di stress sociali o
economici inusuali. con sostegno adeguato possono vivere con successo nella comunità,
soli o in ambienti protetti.
D.I. MEDIA/MODERATA.
•costituisce il 10% di tutti i ritardi mentali
•categoria un tempo definita “degli addestrabili”, termine da evitare
•sviluppano capacità comunicative in età prescolare e traggono beneficio
dall’insegnamento professionale. non raggiungono un livello educazionale oltre la 2a
elementare. Possono provvedere alla cura della propria persona e imparare a spostarsi da
soli in luoghi familiari.
•in adolescenza grave difficoltà a riconoscere convenzioni sociali e problemi nella relazione
con i coetanei
•in età adulta riescono a svolgere attività non specializzate sotto supervisione in ambienti
di lavoro protetti
•si adattano bene alla vita di comunità
D.I. GRAVE costituisce il 3-4% di tutti i RM
nell’infanzia livello minimo di linguaggio comunicativo o assenza di linguaggio
nel periodo scolastico possono imparare a parlare e si possono insegnare loro attività
elementari (cura della persona), traggono beneficio (limitato) dall’insegnamento di materie
prescolastiche (familiarizzarsi con l’alfabeto, fare semplici calcoli, imparare a riconoscere
alcune parole per necessità quotidiane)
nell’età adulta: compiti semplici in ambienti altamente protetti buon adattamento alla vita
di comunità, in comunità protette o in famiglia, purchè deficit neurologici associati non
richiedano un’assistenza specializzata.
GRAVISSIMA O PROFONDA costituisce l’1-2% di tutti i RM
la maggior parte è secondaria a deficit neurologico
nell’infanzia notevole compromissione sensori-motoria
devono crescere in ambienti altamente specializzati con assistenza costante di personale
preparato professionalmente
lo sviluppo motorio e la cura della propria persona possono migliorare lievemente con un
adeguato training
alcuni possono arrivare a svolgere compiti elementari in ambienti altamente controllati e
protetti.

Prevenzione. Educazione su: ❖ Alcool e droghe ❖ Promozione cure perinatali ❖

Prevenzione traumi e avvelenamenti ❖ Prevenzione malattie sessualmente trasmesse ❖
Consulto genetico
Ruolo del neuropsichiatra. ❖ Diagnosi ❖ Consultazione genetica ❖ Consultazione
familiare ❖ Terapia (Patologia Associata) ❖ Supporto ❖ Consulto interdisciplinar
Disturbo dello spettro autistico (autismo).
Nello sviluppo tipico di un bambino ci sono dei punti importanti che il bambino deve
dimostrare di saper fare (12 mesi): sguardo diretto, mostrare, orientarsi al proprio nome,
indicare. (18 mesi): sguardo diretto, orientarsi al proprio nome, sviluppo del linguaggio,
comunicazione non verbale, imitazione, gioco simbolico, attenzione condivisa.
Queste capacità di interazioni sociali e modalità di comunicazione i bambini con spettro
autistico non le possiedono dalla nascita.
La sua diagnosi effettiva si ebbe nel 1987 con il DSM 3 prima si parlava di una forma di
schizofrenia infantile. Le prime denominazioni di autismo nacquero con Blueler e Asperger,
fu Kanner però il più specifico.
Nella classificazione del DSM 5 è stata tolta la parte del DSM 4 che divideva l’autismo in:
disturbo autistico, disturbo di Asperger, disturbo pervasivo dello sviluppo, disturbo di rete,
disturbo disintegrativo della fanciullezza. E veniva classificato in una triade: disturbo a
compromissione sociale, disturbo della comunicazione, presenza di interessi fissati,
ripetitivi e stereotipati. Con il DSM 5 si è passati al riunire tutto in una categoria: disturbo
dello spettro autistico. Indicando per spettro la gravità del disturbo data dal livello di
linguaggio espressivo e disturbo della comunicazione sociale. Dunque dal PDD a ASD.
4 criteri fondamentali affinché si possa parlare di disturbo dello spettro autistico.
•A. Deficit persistente nella comunicazione sociale e nell'interazione sociale in diversi
contesti, non spiegabile attraverso un ritardo generalizzato dello sviluppo e manifestato da
tutti e 3 i seguenti: •Deficit nella reciprocità socio-emotiva. (assenza della capacità di
condividere emozioni e rapporti sociali) •Deficit nei comportamenti comunicativi non verbali
usati per l'interazione sociale. •Deficit nella creazione e mantenimento di relazioni
appropriate al livello di sviluppo. (creazione e mantenimento di rapporti con i suoi pari).
•B. Pattern di comportamenti, interessi o attività ristretti e ripetitivi, manifestato da
almeno 2 dei seguenti: •Linguaggio, movimenti o uso di oggetti stereotipati o ripetitivi.
•Eccessiva fedeltà alla routine, comportamenti verbali o non verbali riutilizzati o eccessiva
riluttanza ai cambiamenti. •Interessi altamente ristretti e fissati, anormali in intensità o
argomenti. •Iper o Ipo-reattività agli stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti
sensoriali dell'ambiente.
•C. I sintomi devono essere presenti nella prima infanzia (2-3 anni) (ma possono non
diventare completamente manifesti finché le esigenze sociali non oltrepassano il limite
delle capacità).
•D. L'insieme dei sintomi deve limitare e compromettere il funzionamento quotidiano.
Prevalenza: E’ la malattia a maggior crescita - 2-5 casi x 10.000 (Lord & Rutter, 1994); - 3-6
casi x 1.000 (Yeargin and Allsopp, 2003); -Dal 2010 c’è stata una crescita 1 bambino ogni 56;
- Rapporto M:F > 5:1 che tende a 1 quando è presente ritardo mentale (1,3:1) (Fombonne,
2003).
L’autismo è aumentato così perché sono cambiati i tempi diagnostici, miglior presa di
coscienza di genitori e medici, ma l’aumento dei casi è reale e biologico.
Non esiste solo un autismo ma è la via finale comune di tanti processi neuro patologici
durante lo sviluppo fetale. Ci sono delle differenze tra i bambini autistici. Disabilità
intellettiva 45% (QI inferiore a 70); Deficit dell’attenzione e iperattività ADHD 30-45%; Tic
14-38%; anormalità motorie 80%; problemi gastro intestinali 9-70% poiché da un lato c’è
una ristrettezza di interessi alimentari, disturbo di connettività nel cervello e il sistema
nervoso nell’intestino è molto diffuso; disturbi del sonno (insonnia) 50-80%,
comportamenti aggressivi, disturbi di ansia.
Autismo essenziale e autismo complesso:
Autismo essenziale: Maggior ereditabilità (4% ricorrenza), rapporto maschi e femmine 5:1,
alto QI, meno crisi epilettiche, maggiore percentuale di autismo regressivo.
Autismo complesso: Anomalie morfogenesi, dismorfismi motori; QI più bassi; crisi
epilettiche, anormalità nella risonanza magnetica, funzionalmente non verbali.
Autismo ad insorgenza precoce: si vede già dal primo anno che hanno disturbi della
comunicazione sociale; Autismo regressivo: Nei quali prima che ci si accorga del disturbo
passa 1 anno e mezzo/2.
Se misuriamo il volume dell’encefalo di un bambino autistico rispetto a altri bambini, i
bambini con autismo “sindromici” hanno un volume identico ai bambini di controllo,
mentre i bambini con autismo regressivo hanno una macrocefalia (volume cerebrale più
aumentato).

Ipotesi eziopatogenetiche (cause) ➢Psicogena ➢Biochimico-trasmettitoriale (patogenesi)

➢Endocrinologica (patogenesi) ➢Neuropatologica (patogenesi) ➢Immunologica
(patogenesi) ➢Ambientale (etiologia) ➢Genetica (etiologia).
I vari neurotrasmettitori su cui si sono svolti degli studi ma che non hanno portato a degli
sviluppi: ➢Aminoacidi ➢Acetilcolina ➢Serotonina ➢Dopamina ➢Gene TSC1 ➢ß-
endorfine ➢Lattato e Piruvato.
E’ stato invece trovato qualcosa sull’ossitocina: • Implicata nel comportamento di
attaccamento • Topi KO per ossitocina (chi non possiede ossitocina) hanno deficit selettivi
della memoria sociale e non riconoscono i familiari • Alterazioni della struttura peptidica •
Aumento rapporto fra precursore ossitocina e peptide OT attivo con diminuzione
dell’ossitocina attiva.
Ciò che causa l’autismo a livello di neuropatologia: ➢ Macrocefalia ➢ Anomalie strutturali
e microstrutturali: • Ipoplasia del tronco e verme cerebellare e dei lobuli vermiani VI e VII. •
Ipoplasia e riduzione densità e dimensioni delle cell. Purkinje. • Riduzione della densità
delle cellule neuronali • Anomalie mini colonne corteccia frontale e temporale e minori
connessioni talamiche • Sclerosi mesiale ippocampale e aumento glutammato • Riduzione
recettori GABA A in ippocampo.
Le cause neuroanatomiche sono causate dall’ambiente: aumento dell’età media del padre
o della madre, infezioni della madre durante la gravidanza, diabete gestazionale,
esposizione a pesticidi o farmaci (gravidanza), bambini prematuri, malattie autoimmunitarie
della mamma, vivere in aree urbane. NON RIENTRANO I VACCINI.
Genetica: per essere affetti da autismo bisogna avere una suscettibilità genetica.
Comorbità associate a fattori genetici: A. La più frequente comorbidità è il Ritardo Mentale
(40%; Fombonne, 2003);
B. Circa 30% presenta epilessia (Tuchman & Rapin, 2002) ancor più attività epilettiforme
(Muñoz-Yunta et al., 2008).
C. Comorbidità psichiatriche, soprattutto disturbi d'ansia e dell'umore (Rosemberg et al.,
2011).
D. Comorbidità gastrointestinali, tra cui stipsi, diarrea, dolore addominale (Benach et al.,
2012);
Anche Sindromi da geni contigui causano DSA: il tasso di CNV e delezioni, duplicazioni e
traslocazioni cromosomiche è aumentato negli individui con DSA rispetto ai controlli
(Freitag, 2010). CNVs interessano fino al 50% dei soggetti autistici con un genitore
apparentemente normale ma in realtà portatore di delezione/duplicazione (Li et al., 2012).
Si stanno individuando delle sindromi autistiche causate da mutazioni de novo, delle CNV
(mutazioni genetiche) che non sono ereditate:
- nel 7-10% di pazienti DSA di famiglie simplex (1 figlio autistico),
- nel 2-3% di quelli provenienti da famiglie con più figli affetti e
- nel 1% dei controlli sani.
Tra i geni candidati nella patogenesi dell'autismo troviamo: -RELN (relina, glicoproteina
responsabile di migrazione neuronale e connessioni interneuroni);
- SLC6A4 (codifica per il trasportatore della serotonina);
- NLGN (neuroligina, molecola di adesione nella formazione sinaptica);
- GABR (codifica per GABAr);
- OXTR (recettore di ossitocina, neuromodulatore nel SNC);
- MET (proto-oncogene importante anche nello sviluppo neuronale);
- CNTNAP2 (gene per la proteina-2 associata alla contactina);
- SLC25A12 (codifica per proteina coinvolta nella funzione mitocondriale);
- GluR6 (codifica per il recettore del glutammato GluR6);
- GLO1 e TPH2 (codificano per enzimi coinvolti nella produzione della serotonina).
La predisposizione genetica coinvolge vie implicate nella neurogenesi, migrazione
neuronale e sinaptogenesi, il cui risultato finale è una "disconnessione" dei circuiti
neuronali durante il neurosviluppo.
triade comportamentale (ex triade):
A) Deficit qualitativi nell'interazione sociale Non consapevolezza dei sentimenti degli altri
Non ricerca di alleviare una propria sofferenza Ridotte capacità di imitazione Non
partecipazione ai giochi dei coetanei Incapacità ad instaurare rapporti amichevoli con i
coetanei
B) Deficit qualitativi nella comunicazione verbale e non verbale Incapacità a comunicare
verbalmente o mimicamente Incapacità a comunicare non verbalmente (con lo sguardo)
Assenza di capacità immaginative (imitazione degli adulti) Eloquio non adeguato (volume,
intonazione, ritmo, ecc.) Difetti del linguaggio (stereotipie, ecolalie) Incapacità a sostenere
o iniziare un discorso logico
C) Carenze di attività ed interessi Presenza di movimenti stereotipati Manipolazione
ripetitiva di oggetti Carenza di interessi o interessi ristretti Perseveranza in rituali di
comportamento o di abitudini Difficoltà ad adeguarsi ai cambiamenti.
Sintomi associati: • Uso di canali sensoriali preferenziali • Alterazioni formali del linguaggio
• Risposte anomale agli stimoli sensoriali • Coordinazione motoria deficitaria (disprassia) •
Iper o ipoattività • Anomalie dell’alimentazione, del sonno e del controllo sfinterico •
Epilessia • Condizioni psichiatriche • Disturbi del comportamento • Competenze speciali.
Gli indicatori importanti sono: Autismo infantile – Non compare il sorriso al 3° mese – Non
compare la risposta di angoscia all’8° – Nei primi mesi di vita: • Bambini calmi, indifferenti,
amanti della solitudine • Non amano essere tenuti in braccio • Non girano la testa per
vedere la madre quando in braccio a qualcun altro • Inerti
Nell’Infanzia e fanciullezza – Rapporti difficili con gli altri bambini – Indifferenza ai giochi di
finzione o imitazione – Uso degli oggetti (anche giocattoli) stereotipato e ripetitivo –
Bisogno di sicurezza, regolarità, fastidio/ protesta violenta per i cambiamenti.
Dal secondo e terzo anno di vita • Non si volta se chiamato, anche se l’udito è buono • Non
guarda in faccia l’interlocutore, ma fissa il vuoto • Viva attenzione, ma con sguardo
periferico • Rifiuta il contatto con l’altro • Non esprime ansia alla separazione • Non
esprime gioia al ricongiungimento.
Sintomatologia iniziale, è possibile che: • sia iperacusico • ipertattile • con ipernausea •
con scarsa sensibilità al dolore • non pianga con le lacrime • Linguaggio verbale e non
verbale – Gravi turbe del linguaggio e comunicazione – Non imita i gesti – Suoni e vocalizzi
“strani”, grida, digrigna i denti – Ripete frasi fuori dal contesto – Ecolalia= ripetizione di frasi
appena udite – Neologismi= parole inesistenti – Discorso in funzione NON comunicativa •
Funzioni cognitive – Profilo disarmonico – Presenza di ritardo mentale – Meno efficiente
nelle prestazioni che richiedono intelligenza sociale – Più efficienti nelle prove che non
richiedono il riferimento al contesto • Funzioni motorie – Stereotipie = movimenti ripetuti
in modo sempre uguale • Soprattutto le mani (flapping) o le dita • Movimenti di tutto il
corpo, rotatori, a trottola • Camminare in punta di piedi • Dondolarsi • Fiutare oggetti e
persone • Condotte autolesionistiche (battere la testa contro il muro) • mordersi •
Affettività – Oscillazioni rapide del tono dell’umore – Apatia – Agitazione motoria – Crisi
d’ansia acute legate a frustrazioni minime o minime modificazioni dell’ambiente –
Aggressività in certi casi.
Il fulcro del disturbo dello spettro autistico:
– Teoria della mente e meta-rappresentazione
– Percezione e espressione delle emozioni
– Attenzione condivisa
– Orientamento sensoriale e regolazione arousal
– Imitazione
– Gioco simbolico
– Comunicazione e linguaggio
– Attaccamento
– Comportamento intenzionale e finalistico.
Teoria della mente e autismo Uta Frith, Simon Baron-Cohen e Alan Leslie parlano di
mindblindness e di psicoagnosia come ipotesi esplicativa dell'autismo. Cioè un deficit
semantico specifico per la categoria degli stati mentali, ossia in una carenza nelle capacità
meta-rappresentative di "rappresentarsi le rappresentazioni". Visto che nei bambini
autistici il gioco di finzione appariva molto più povero, l'ipotesi si basa sull'assunto che
esista nella mente umana un modulo specializzato nel produrre "rappresentazioni di stati
mentali", come credere, conoscere e fare finta. Le conferme sperimentali del deficit
metarappresentativo sono state ottenute studiando le capacità di formulare false credenze
in bambini autistici. Su questa base molti studiosi sostengono che il deficit
metarappresentativo nei bambini con autismo potrebbe essere ricondotto al
funzionamento anomalo del meccanismo specializzato nell'acquisizione della teoria della
mente.
Teoria della mente e del linguaggio:
-In mancanza di una teoria della mente la comprensione del linguaggio è letterale.
-Le intenzioni che cambiano il significato come l’inganno, l’ironia e le metafore presentano
problemi di interpretazione insormontabili per gli autistici.
C.C (Coerenza centrale): “E’ il congegno interpretativo unificante per eccellenza, una forza
coesiva centrale”
Opera attraverso l’astrazione della realtà di elementi significativi, ordinandoli per categoria,
sotto un denominatore comune, attraverso similitudini e differenze, per giungere a un
senso coerente.
Pertanto i soggetti con autismo hanno difficoltà a vedere il significato globale, l’insieme, la
struttura della realtà.
Il deficit della C.C. determina il prevalere di una Coerenza Locale, con una minore
attenzione all’insieme e maggiore attenzione alle singole parti, al dettaglio (Es. mentre
guardano un quadro).
La diagnosi di autismo è una diagnosi descrittiva in cui l’elemento prevalente è il disturbo
sociale.
Valutazione clinica dell’Autismo: • Iniziare con complimenti al bambino\a • proporgli
giochi adeguati • ogni tanto chiamarlo, avvicinarsi a lui • proporre scambi affettuoso-
amichevoli • taglio garbato con i familiari • saper condurre la visita come in un gioco •
Circonferenza cranica (1:4 hanno macrocefalia): possibili Sdr. Sotos, ipomelanosi di Ito, X
Fragile etc. • Alcuni sono microcefalici (Rett) • Esame della cute • Esame somatico
generale. • Valutare prassie orali e manuali • Goffaggine motoria (Bergés-Lézine) • Tono
muscolare • Tic motori e vocali, semplici e complessi • Stereotipie • ADHD • Epilessia • Fare
una o due scale: ICD10 (o DSM IV) + CHAT (gioco del far finta, fargli indicare, valutare
l’attenzione congiunta), ABC o CARS, ECA ADI, ADOS, ecc
Notare: • le capacità esecutive • il grado di attenzione ed emotività congiunta • gioco con
le costruzioni, disegno • gioco simbolico • imitazione
Esami di laboratorio • EEG (veglia e sonno) • aminoacidemia • cariotipo, X fragile •
Successivamente (a seconda dei casi): RMN, TAC.
Istituzionalizzazione deprivante: • Istituti molto deprivanti (oggi nell’est, un tempo anche
nell’ovest) • Recupero maggiore quanto meno stanno in istituto, quanto prima in famiglia
adeguata • In alcuni casi recupero completo: in tal caso rapido recupero • utile logopedia.
Diagnosi: primo passo verso terapia • La diagnosi non dev’essere un’etichetta • È uno
strumento per avviare un’educazione e una cura del bambino\a • Richiede attenzione
anche verso la famiglia.
Approccio terapeutico: (non esistono terapie farmacologiche) • Terapia cognitivo-
comportamentale • Programma TEACCH (schemi della giornata, PECS) • Terapia Familiare •
Altre terapie psicoeducative (pet therapy, musicoterapia, teatro, storie sociali…) • Terapia
psicodinamica (!) • Comunicazione facilitata.
Le PECS che potenziano la comunicazione visiva; sono disposte in ordine crescente di
complessità in accordo col livello di sviluppo del bambino. Vengono utilizzate come veicolo
per comunicare. I° Livello: le foto; II° Livello: i disegni elaborati; III° livello: i disegni stilizzati.
Gestione dei comportamenti problema: I COMPORTAMENTI PROBLEMA sono quei
comportamenti inadeguati che ostacolano l’insegnamento. Variano d’intensità e frequenza
nei diversi bambini e nello stesso bambino in base alle situazioni.
Si possono distinguere, in relazione alla gravità, comportamenti meno gravi (movimento
eccessivo, isolamento, stereotipie, facile distraibilità, difficoltà di concentrazione) e più
gravi (autolesionismo, aggressività nei confronti di altri, fughe ed esposizione a situazioni
pericolose).
E’ necessario utilizzare strategie d’intervento adeguate e specifiche ai singoli casi.
Tecniche più utilizzate in ordine di rigidità ➢ RINFORZO DI COMPORTAMENTI
ALTERNATIVI: consiste nel rinforzare la semplice assenza del comportamento problema; es.
se il nostro obiettivo è ridurre l’autolesionismo, si ripete “ Bravo non ti sei picchiato”.
➢ RINFORZO DI COMPORTAMENTI ADEGUATI: si rinforza un abilità, per es. il contatto
oculare, ottenendo contemporaneamente una riduzione del comp. Inadeguato “ Bravo mi
hai guardato”
➢ RINFORZO DI COMPORTAMENTI INCOMPATIBILI: per es. in presenza di stereotipie
manuali si tengono occupate le mani con una penna e lo si stimola a scarabocchiare
Terapie riabilitative • Possono essere d’aiuto in certi casi • es. quando c’è compromissione
della comprensione-espressione linguistica (logopedia) • quando c’è disprassia oro-
manuale • equilibrarle con la vita del soggetto e della sua famiglia.
Terapie educative • Curare la qualità della vita sia del soggetto con disturbo autistico che
della sua famiglia a tutte le età. • Spesso utili vari sport (pattinaggio, nuoto, cavallo,
podismo, ecc.) • in un giovane adulto lo sport può diventare il centro delle sue attività
OBIETTIVI SVILUPPARE: Capacità comunicativa, Capacità di relazione sociale, Capacità di
vita indipendente, Capacità lavorativa.
ADHD: ((Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) (disturbo del deficit di attenzione per
iperattività).
Disturbo del comportamento caratterizzato da inattenzione, impulsività e iperattività
motoria che rende difficoltoso e in taluni casi impedisce il normale sviluppo e integrazione
sociale dei bambini. Nel 70-80% dei casi comorbilita con un altro o altri disturbi:
Comorbità: La coesistenza di più disturbi aggrava la sintomatologia e rende complessa sia la
diagnosi che la terapia. I più frequentemente associati sono • il disturbo oppositivo-
provocatorio, • i disturbi della condotta, • i DSA (dislessia, disgrafia, ecc.), • i disturbi
d'ansia, • la depressione, • il disturbo ossessivo-compulsivo, • il disturbo da tic, • il disturbo
bipolare.
L'ADHD si presenta tipicamente nei bambini (3%-5%) sotto i 6-7 anni e una percentuale
variabile (30-50%) continua ad avere sintomi in età adulta.
In USA si stima che il 4% di adulti convive con l'ADHD.
Per la normalizzazione del comportamento di alcuni pazienti si sono rivelate efficaci terapie
comportamentali, interventi clinico-psicologici e farmaci psicoattivi (“stimolanti”-
metilfenidato e “non stimolanti”-atomoxetina).
Dal 2007 AIFA ne autorizza l'uso nell’ambito di un programma monitorato dal Registro
nazionale tenuto dall'ISS.
Sulla base delle evidenze scientifiche acquisite è oggi giustificata la definizione di disturbo
neurobiologico della corteccia prefrontale e dei nuclei della base. (prima venivano
etichettati come maleducati).
L’ADHD è un disturbo neurobiologico e duraturo con un picco di prevalenza in età scolare.
Tende a migliorare la parte iperattiva nella fase adulta ma rimane per tutta la vita. Se non
trattato, il disturbo può compromettere numerose aree dello sviluppo psichico e sociale del
bambino, predisponendolo ad altre patologie psichiatriche e/ o disagio sociale nelle
successive età della vita come depressione, alcolismo, tossicodipendenza, disturbo
antisociale della personalità.
la diagnosi di ADHD richiede la presenza di: • 6 o più sintomi della sfera
dell’iperattività/impulsività (sottotipo prevalentemente iperattivo/impulsivo) • 6 o più
sintomi della sfera dell’inattenzione (sottotipo prevalentemente inattentivo) • 6 o più
sintomi di disattenzione e 6 o più sintomi di iperattività/impulsività (sottotipo combinato).
Durata: i sintomi devono durare da almeno 6 mesi
Età: dell’esordio alcuni sintomi devono essere comparsi prima dei 12 anni di età (DSM-5)
Pervasività: un deficit funzionale dovuto a tali sintomi deve essere presente in almeno due
diversi contesti (es. scuola, lavoro, casa).
Sintomi d’inattenzione: • Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione • Labilità attentiva •
Sembra non ascoltare quando si parla con lui/lei • Non segue le istruzioni, non porta a
termine le attività • Ha difficoltà a organizzarsi • Evita le attività che richiedano attenzione
prolungata, come i compiti ecc. • Perde gli oggetti • È facilmente distraibile da stimoli
esterni • Si dimentica facilmente cose abituali.
Sintomi d’iperattività: • Irrequieto, non riesce a star fermo su una sedia • In classe si alza
spesso anche quando dovrebbe star seduto • Corre o si arrampica quando non dovrebbe •
Ha difficoltà a giocare tranquillamente • Sempre in movimento, come “attivato da un
motorino” • Parla eccessivamente.
Sintomi d’impulsività: • Risponde prima che la domanda sia completata • Ha difficoltà ad
aspettare il proprio turno • Interrompe o si intromette nelle attività-conversazioni di
coetanei o adulti.
Criteri diagnostici del DSM 5:
• Pazienti + di 17 anni
• Posticipazione età di esordio
• Manca il requisito dell’impairment, neanche in setting multipli, e si parla di
“intereference or distress”.
• Spiegazione alternativa dei sintomi: dunque la diagnosi di autismo non preclude più
da quella di ADHD.
• Livello di severità.
La maggior parte di noi mostra alcuni di questi comportamenti, ma non in misura tale da
interferire significativamente col lavoro e le relazioni. I disturbi sono coerenti anche in
diversi contesti culturali. I sintomi possono permanere anche in età adulta per circa la metà
dei bambini con ADHD (stima difficoltosa per la mancanza di criteri diagnostici ufficiali per
l’adulto). Sono più colpiti i maschi.
Le cause del disturbo: Una specifica causa dell'ADHD non è ancora nota. Ci sono fattori
genetici e condizioni sociali che possono contribuire alla genesi e alla esacerbazione
dell'ADHD.
Studi su gemelli hanno evidenziato che l'ADHD ha un alto tasso di concordanza (circa 75%).
Altri fattori sono legati alla morfologia cerebrale, o a fattori ambientali (prenatali, perinatali
o traumatici) che includono l'esposizione ad alcol e fumo durante la gravidanza e i
primissimi anni di vita, le infezioni (varicella) durante la gravidanza, alla nascita o nei primi
anni di vita. Elementi tipici dell'ADHD sono presenti in bambini che hanno sofferto violenze
e abusi.
Sul piano biochimico c’è un deficit di dopamina a livello dei circuiti neuronali che la
utilizzano: dallo striato, sostanza nera, neurorni VTA, nucleo accumbens.
Piano neuroanatomico: • Volume cerebrale minore rispetto ai pazienti di controllo, con
maggiore discrepanza nel volume cerebrale e cerebellare • Volume minore di sostanza
bianca totale riscontrato nei bambini non trattati • Correlazione tra il volume cerebrale e
livello di gravità dell’ADHD
Alterazioni neurofisiologiche:
✓ Ridotto metabolismo/flusso in ➢lobo frontale ➢corteccia parietale ➢striato
➢cervelletto

✓ Aumentati flusso ed attività elettrica in ➢corteccia sensitivo-motoria

✓ Attivazione di altre reti neuronali

Problemi relazionali: Genitori, insegnanti e coetanei concordano che i bambini con ADHD
hanno anche problemi nelle relazioni interpersonali.
• ricevono minori apprezzamenti e maggiori rifiuti dai loro compagni di scuola o di gioco);
• pronunciano un numero di frasi negative nei confronti dei loro compagni dieci volte
superiori rispetto agli altri;
• presentano un comportamento aggressivo tre volte superiore
• non rispettano o non riescono a rispettare le regole di comportamento in gruppo e nel
gioco;
• laddove assume un ruolo attivo riesce ad essere collaborante e volto al mantenimento
delle relazioni di amicizia;
• laddove, invece, il loro ruolo diventa passivo e non ben definito, diventa più contestatore
e incapace di comunicare proficuamente con i coetanei.
Diagnosi L'ADHD è diagnosticato attraverso un assessment psichiatrico; al fine di escludere
altre potenziali cause possono essere svolti esami fisici, radiologici e test di laboratorio.
Utilizzando il DSM-5 la diagnosi di ADHD è più probabile rispetto all'utilizzo del ICD-10.
Tuttavia, nella pratica clinica, la diagnosi si basa anche su diversi altri elementi (l'ambiente
in cui si muove il bambino, la scuola e altri fattori sociali).
Sulla base dei criteri del DSM-5 elencati qui di seguito, sono classificati tre tipi di ADHD :
1. ADHD di tipo combinato
2. ADHD con predominanza di disattenzione/distrazione
3. ADHD con predominanza di iperattività/impulsività
Disturbi associati all’ADHD: La letteratura scientifica indica come spesso l’ADHD si associ ad
altri disturbi neuropsichiatrici tra cui i più comuni sono:
• Disturbo oppositivo-provocatorio 40%
• Disturbo della condotta 14%
• Disturbo d’ansia e Disturbo dell’umore
• Disturbo dell’apprendimento (DSA)
DISTURBI DELLA PERSONALITÀ bisogna essere maggiorenni e che dunque la personalità sia
formata: • disturbo paranoide di personalità; • disturbo schizoide di personalità; • disturbo
schizotipico di personalità; • disturbo antisociale di personalità; • disturbo borderline di
personalità; • disturbo istrionico di personalità; • disturbo narcisistico di personalità; •
disturbo evitante di personalità; • disturbo ossessivo-compulsivo di personalità; • disturbo
dipendente di personalità.
Disturbi di personalità Definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: “pattern di
comportamento profondamente radicati e durevoli (i pattern solitamente sono evidenti
durante la tarda infanzia o l’adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza
nel tempo, limita l’uso del termine “disturbo” ai soli adulti), che si manifestano come
risposte inflessibili ad una larga gamma di situazioni sociali e personali."
pattern: i pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte stereotipate, in
diversi contesti sociali e personali, e i modi di pensare, percepire e rispondere
emotivamente differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettati.
Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di personalità il paziente presenta un pattern di...
• comportamento •risposta emotiva •percezione di se, degli altri e del mondo che è ... •
evidente presto nella vita •persiste nell’età adulta •pervasivo •inflessibile • una deviazione
rispetto alla normale cultura del paziente
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO DIROMPENTE, DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI E DELLA
CONDOTTA: Ciò porta a difficoltà nel controllo delle emozioni e nell’autoregolazione del
comportamento
-Disturbo oppositivo provocatorio
; Disturbo della condotta.
TIPOLOGIA DELLE COMORBILITA’: 64% Disturbo Oppositivo Provocatorio (ODD); 55% Ansia;
42% Disturbi specifici dell’apprendimento (DSA); 37% Depressione; 25% Disturbo della
Condotta (CD).
• Disturbo oppositivo provocatorio (Oppositional defiant disorder - ODD) (65%) e
disturbo della condotta (26%) caratterizzati da comportamenti antisociali come
ostinazione, aggressività, frequenti attacchi di collera, inganno, menzogna o il rubare,
che sono collegati con il disturbo antisociale della personalità (ASPD).
• Disturbo ossessivo-compulsivo: si ritiene ci sia una componente genetica comune tra
tale disturbo e l'ADHD.
• Disturbo borderline di personalità che nel sesso femminile è associato a ADHD nel
70% dei casi Disturbo primario della vigilanza con scarsa attenzione e concentrazione
e difficoltà a rimanere svegli. I bambini tendono ad agitarsi e sbadigliare e sembrano
essere iperattivi solo al fine di rimanere vigili e attivi
• Disturbi dell'umore (ansia e depressione)
• Disturbo bipolare (25%). I bambini con questa combinazione possono palesare più
aggressività e problemi comportamentali rispetto a quelli affetti da solo ADHD.
• Ansia e depressione possono complicare notevolmente la diagnosi e il trattamento .
Complicano il decorso.
QUADRO CLINICO Decorso del Disturbo – Deficit psicosociale
Sintomi nucleari ▪ Inattenzione ▪ Iperattività ▪ Impulsività
Comorbidità psichiatriche ▪ Disturbi dirompenti del comportamento (disturbo della
condotta e disturbo oppositivo provocatorio) ▪ Disturbi di ansia e di umore.
Se questi si uniscono portano a:
Deficit funzionali: Sé ▪ Bassa autostima ▪ Incidenti e danni fisici ▪ Fumo/abuso di sostanze ▪
Delinquenza.
Scuola/ lavoro ▪ Difficoltà accademiche/ risultati insoddisfacenti ▪ Difficoltà lavorative
Casa ▪ Stress familiare ▪ Difficoltà come genitori
Società ▪ Scarse relazioni interpersonali ▪ Deficit di socializzazione ▪ Difficoltà relazionali
INTERVENTI TERAPEUTICI: Bambino; Famiglia; Scuola; Coetanei. Richiede un intervento
multimodale.
Sul paziente: Terapia cognitivo-comportamentale, Farmacoterapia, Psicoeducazione
(successo nel 34%)
Sui genitori: Psicoeducazione, parent training
Sulla scuola: Psicoeducazione, Interventi comportamentali
Utilizzando solo farmaci si risolve 56%; Utilizzando farmaci e terapia sul paziente 68% (se si
aggiunge anche la terapia di scuola e genitori si ha 80%), se si fa terapia solo su genitori e
scuola si risolve il 25%.
Terapia farmacologica dell’ADHD La terapia farmacologica si è dimostrata efficace in
termini di costi benefici unita alle terapie comportamentali negli studi con follow-up lunghi.
Non è raccomandata per bambini in età pre-scolare (non noti gli effetti di lungo periodo). In
ogni caso cautela (dipendenza). I farmaci stimolanti usati sono • Metilfenidato (Ritalin e
altri a rilascio modificato) I farmaci non stimolanti •Atomoxetina (Strattera) non molto
usato.
Questi farmaci sono delle anfetamine.
Terapia non farmacologica: Terapia cognitivo-comportamentale (parent training, teacher
training), Training cognitivo rivolto al bambino, Neurofeedback, Integratori di acidi grassi:
Omega 3, 6 Diete restrittive.
Controversie generali circa la diagnosi e l'esistenza del disturbo Critiche sono state
espresse da parte di associazioni e comitati: “ADHD sarebbe una delle varie sindromi
introdotte nel prontuario negli ultimi 50 anni con modalità arbitrarie, vale a dire in base a
criteri comportamentali, ossia, in sostanza, criteri morali”.
Secondo questa impostazione, l'ADHD sarebbe un disturbo senza vere e proprie basi
fisiologiche, e senza una sintomatologia chiara e univoca (disease-mongering per creare un
nuovo mercato di farmaci).
CONCLUSIONI Trattare adeguatamente l’ADHD significa andare oltre la riduzione dei
sintomi di inattenzione, iperattività, impulsività. Trattare adeguatamente l’ADHD significa
occuparsi di tutti gli aspetti della vita del paziente.
PSICHIATRIA
La psichiatria è una branca della medicina che comprende: -Disturbi mentali (della sfera
emotiva e di quella cognitiva); -disturbi comportamentali.
La terapia si avvale di interventi: -sociali; -psicologici; -medici.
• Rivoluzione negli ultimi 40 anni (Dr. Basaglia):
a) I pazienti Psichiatrici sono di norma curati nei servizi psichiatrici territoriali
b) Se ricoverati in strutture di urgenza, i ricoveri devono essere brevi
Prevalenza: Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di problemi di salute mentale nel
corso della vita
• Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita
• Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie, disturbo ossessivo-compulsivo, attacco di
panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo)
• Suicidio: 5.000 suicidi riusciti in Italia e più di 100.000 tentati suicidio all’anno;
• Schizofrenia (ed altre psicosi): 1%
• Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1%
• Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti
• Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti con dipendenza
• Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima molto in difetto)
• Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti.
Basaglia supera la visione positivista per una visione fenomenologica della psichiatria:
• Secondo l'impostazione positivista, i sintomi della malattia vengono considerati "dati
oggettivi", "fatti" osservati empiricamente, per classificare in modo oggettivo la malattia,
ipotizzare una eventuale prognosi, con un approccio non dissimile al metodo di
osservazione tipico delle scienze naturali.
• Secondo l'impostazione fenomenologica, la psichiatria non può ridurre il malato ad una
serie di sintomi, sebbene la loro osservazione e la loro descrizione rimangano strumenti
preziosi. Il paziente non si può osservare solamente dall'esterno, poiché la psiche umana è
decisamente più complessa e misteriosa, la psichiatria non deve “oggettivizzare” il malato
in una diagnosi.
Basaglia sostiene che il medico non deve solo saper osservare la malattia, soffermarsi sui
suoi sintomi, pretendere di darne una spiegazione. Il medico deve anche saper avvicinare il
paziente mettendosi dalla sua parte, stabilire una relazione con un ascolto attento e
partecipe senza temere l'esperienza dell'immedesimazione e della sofferenza. Lo psichiatra
avvicinandosi al paziente deve prendere in carico tutta la persona, il suo corpo e la sua
mente, il suo essere nel mondo e dunque la sua storia e la sua vita.
Legge 36 del 1904
• Esigenze di sicurezza > necessità terapeutiche
• Isolamento della psichiatria dal resto dell’assistenza sanitaria (i manicomi costruiti in
luoghi appartati, distinti dagli Ospedali Civili)
• Dimissioni dei ricoverati coattivamente: competenza dell'autorità giudiziaria.
Nuova legislazione psichiatrica
-Legge 180 del 1978 “Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e Obbligatori”
-Legge 833 del 1978 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)”
Aspetti principali: • I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri • L’obiettivo è
di curare il paziente nel suo ambiente, a livello ambulatoriale, ed evitare che venga
stigmatizzato • Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono rigidamente
regolamentati. La legge di riforma psichiatrica ha chiuso definitivamente tutti gli ospedali
psichiatrici • Reparti psichiatrici all’interno dell’Ospedale Civile, con un massimo di 15 letti,
e con 1 letto/100.000 abitanti circa.
Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO)
• Quando: a) il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta e grave che necessita di
interventi tempestivi
b) che però egli rifiuta
c) non esiste la possibilità di effettuare gli interventi terapeutici nelle strutture territoriali
esistenti
• Come: 1) Un medico compila la Proposta di TSO ed un secondo medico, dipendente dal
SSN, compila la Convalida di TSO
2) La documentazione viene inviata al Sindaco, che la deve autorizzare esplicitamente prima
che il TSO possa essere attuato
3) Il Sindaco da notizia dell’avvenuto TSO al Giudice Tutelare, che può intervenire
• Dove: Il TSO si effettua esclusivamente presso i reparti ospedalieri di psichiatria
autorizzati (SPDC)
• Quanto: Il ricovero coatto è breve (7 giorni) e rinnovabile previa comunicazione al giudice
tutelare.
Accertamento Sanitario Obbligatorio (ASO)
Quando: fondato sospetto che il paziente presenti una patologia psichiatrica acuta e grave
che necessita di interventi tempestivi
Come: certificazione medica di proposta contenente le motivazioni che suggeriscono la
richiesta di tale provvedimento. La documentazione viene inviata al Sindaco che dispone il
provvedimento e dà disposizione ai vigili urbani (ed ev. anche forze dell’ordine) di
individuare il paziente e di obbligarlo ad accettare la visita.
Dove: Nell'ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende effettuare l'ASO
(ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia presente
una accettazione psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza psichiatrica). Lo
psichiatra del servizio pubblico che effettua la visita di accertamento decide sui
provvedimenti da prendere (trattamento domiciliare, ricovero volontario, TSO).

LA CONTENZIONE • Dispositivo che limita le libertà individuali ed in particolare quella di

movimento • Situazioni di ALTO RISCHIO di azioni ETERO od AUTOLESIVE • Attuata solo nel
caso le strategie di “descalation” non si rivelino sufficienti. PROCEDURA • prescrizione del
medico • Il paziente deve essere controllato ogni 15’ da infermieri e almeno ogni 2h da
medici • La decisione deve essere rivista qualora non sussista più la condizione che l’ha
determinata.
Tali norme valgono anche per i minori di 18 anni, sia in presenza che in assenza di consenso
da parte dei genitori (i quali comunque possono ANNULLARE il TSO). Nei minori di solito tali
procedure sono attivate come extrema ratio quando i genitori non riescono a portare il
figlio adolescente con gravi disturbi del comportamento alla visita da loro richiesta, dopo
essere stati più volte da soli all'ambulatorio di neuropsichiatria infantile. Un'alternativa al
TSO o ASO può essere la segnalazione al Tribunale dei Minori che può in vari modi
intervenire, anche senza toccare la patria potestà.
Dipartimento di Salute Mentale • Ha in cura il 3% della popolazione generale • Il 10% della
pop. generale si rivolge ai DSM nel corso della vita • Strutture del DSM 1) Centri di salute
Mentale (CSM) 2) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) 3) Strutture Intermedie non
residenziali a. Day Hospital b. Centro Diurno 4) Strutture Intermedie Residenziali a. Centro
residenziale terapeutico riabilitativo b. Comunità protetta 5) Servizi di consulenza
ospedaliera e per i MMG.
NEUROPSICHIATRA INFANTILE: ruolo di consulente per le scuole previsto dalla Legge
104/92, e, assieme al pediatra, di referente per le famiglie per i problemi medici connessi. I
gruppi di lavoro in neuropsichiatria infantile, o di Salute Mentale dell'Infanzia e
dell'Adolescenza, sono costituiti da figure professionali esperte in età evolutiva: psicologo
dell'età evolutiva, il terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva, il logopedista,
l'educatore professionale, l'assistente sociale, l'infermiere, e altri. I gruppi di lavoro per
l'integrazione scolastica degli alunni disabili si riuniscono per la definizione dei PEI (Piani
Educativi Individualizzati). E’ presente la figura dell'insegnante di sostegno e dell'assistente
scolastico accanto a quella degli insegnanti curricolari, in ogni ordine di scuola. Gli ambiti
assistenziali in cui operano i servizi di neuropsichiatria infantile sono l'ospedale (più o meno
collegato con l'Università), per la diagnosi e la cura delle forme morbose complesse e delle
malattie rare o acute, e i servizi territoriali delle ASL per l'assistenza globale.
I CENTRI DI NEUROPSICHIATRIA INFANTILE: 1. Le Cliniche/Ospedali di NPI: per casi di
particolare urgenza terapeutica, di complessità diagnostica sia neurologica che psichiatrica
2. UONPIA Territoriali- Unità Operativa di Neuropsichiatria per l’Infanzia Adolescenza. Nelle
UONPIA anche: (BES) BISOGNI EDUCATIVI SPECIALI, Percorsi d’integrazione socio-
educativo-sanitaria per: DISABILITÀ (o handicap, Legge 104/1992), per DSA (disturbi
specifici dell’apprendimento (L. 170/2010) SVANTAGGIO e disagio socioeconomico,
l’immigrazione, le separazioni conflittuali, ecc. ci si rivolge al servizio sociale del proprio
territorio di residenza.
Entrambi devono avvalersi di team multidisciplinare di salute mentale e riabilitazione
infanzia-adolescenza cui contribuiscono specialisti in neuropsichiatria dell’infanzia-
adolescenza, psicologi dello sviluppo, educatori, fisioterapisti, logopedisti e tecnici della
riabilitazione psichiatrica.
IL SERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA (SPDC) • E’ il reparto ospedaliero di
psichiatria: diagnosi e cura dei disturbi psichiatrici (PAZIENTI ADULTI) • Vi vengono attuati
trattamenti psichiatrici volontari (TSV) ed obbligatori (TSO) • Gestione della fase acuta della
patologia psichiatrica • Lavora in collaborazione con i CSM.
I CENTRI DI SALUTE MENTALE (CSM) • Accoglienza e analisi della domanda degli utenti e
dei loro familari • Presa in carico dei pazienti • Definizione programmi terapeutico-
riabilitativi e socio-riabilitativi, in integrazione tra le diverse professionalità tramite
interventi ambulatoriali e domiciliari • Azioni di filtro sui ricoveri al fine di limitarli ai casi di
comprovata necessità.
Cause delle mal psichiatriche:
•Modello medico: •I sintomi derivano da alterazioni cerebrali (talvolta non evidenziabili)
•Trattamenti biologici per ripristinare lo stato di salute. Fattori biologici
•Modello psicodinamico (psicoanalitico) •I sintomi rappresentano compromessi di un
conflitto intrapsichico •Trattamenti psicologici per modificare la struttura psichica. Fattori
psicologici
•Modello sociorelazionale •I sintomi sono una risposta logica ad un contesto illogico
(famiglia, società) •Trattamenti primariamente volti all’ambiente. Fattori sociali
1) Fattori biologici: Alteraz. strutturali SNC, Macroscopiche e Microscopiche; Alteraz.
funzionali SNC ovvero anomalie dei neurotrasmettitori.
• Fattori genetici • Invecchiamento • Genere • Noxae infettive (precoci) • Fattori perinatali
• Endocrinopatie • Periodo post partum • Abuso di sostanze.
2) Fattori sociali:
• Classe socio-economica • Scolarizzazione • Urbanizzazione • Supporto sociale
•Emigrazione • Convinzioni sulla malattia mentale.
3) Fattori psicologici: • Relazione madre-neonato problematica • Ambiente familiare
disturbato • Esperienze precoci di perdita o di separazione dalle figure genitoriali • Storia di
Abuso fisico/sessuale • Eventi di vita: Lutto, Rottura relazione significativa, Pensionamento,
Malattia cronica, disabilità.
LA PSICOANALISI in età evolutiva

Psicanalisi Freudiana: (Freud)

❖ Ipnosi ❖ Interpretazione dei sogni e libere associazioni ❖ Transfert e resistenze ❖

Interpretazione, setting e controtransfert ❖ Sessualità infantile: -Teoria delle pulsioni:
libidiche e aggressive. -Teoria del conflitto psichico.
La psicoanalisi nasceva dal tentativo di trovare una tecnica, diversa dall’ipnosi, che
consentisse di aggirare le difese. A partire da questo problema clinico la psicoanalisi compie
diversi progressi sia teorici che tecnici.
Il modello TOPICO: In termini teorici Freud immagina un modello topico della mente
suddiviso in tre aree: • Inconscio: idee e sentimenti inaccettabili • Preconscio: idee e
sentimenti inaccettabili prossimi a divenire coscienti • Conscio: idee e sentimenti coscienti
in ogni momento.
Sessualità Infantile: Formazione del sintomo in due tempi:
1. I conflitti attuali ed i sintomi invariabilmente legati ad eventi della prima infanzia, ad
episodi traumatici avvenuti prima dei 6 anni, ed in particolare episodi traumatici di
carattere sessuale.
2. Alla radice di ogni nevrosi c’è l’introduzione prematura della sessualità nell’esperienza
del bambino; questa però acquista significato solo con la pubertà; le nuove intense
sensazioni adolescenziali riaccendono i ricordi creando una forte pressione che produce
sintomi nevrotici.
Freud si accorge che il trauma all’origine dei sintomi non doveva essere necessariamente
avvenuto: impulsi, fantasie e conflitti alla base dei sintomi nevrotici non derivavano da
eventi reali e da influenze esterne, ma dalla mente del bambino stesso
Ma perché la sessualità costituisce una causa così importante di difficoltà?
Teoria delle Pulsioni: La teoria della sessualità infantile si fonda sul concetto di pulsione.
L’evoluzione della sessualità può essere descritta come una sequenza di fasi psicosessuali,
attraverso le quali diverse parti del corpo e le attività libidiche ad esse associate diventano
dominanti: fasi orale, anale, fallica e genitale.
Complesso di Edipo: I temi centrali della sessualità infantile si organizzano nel complesso
edipico e tale organizzazione diventa la struttura portante per il resto della vita, tanto nello
sviluppo normale che in quello patologico. Nucleo della teoria evolutiva freudiana: i vari
elementi della sessualità pregenitale vengono assoggettati al primato della genitalità
intorno ai 5-6 anni; la meta di tutti i desideri del bambino diventa il rapporto sessuale
genitale con il genitore del sesso opposto, ed il genitore dello stesso sesso diventa un rivale.
Il superamento della fase edipica avviene in modo diverso nel bambino e nella bambina:
•Bambino: primo oggetto d’amore è la madre; il desiderio d’amore esclusivo porta a
considerare il padre come un rivale; questo genera colpa e paura delle ritorsioni paterne
sotto forma di castrazione; la paura della punizione porta il bambino ad identificarsi con il
padre e dunque alla risoluzione del complesso edipico.
• Bambina: il primo oggetto d’amore è la madre; nelle fasi preedipiche la bambina si sente
identica al bambino; la scoperta del pene porta a sperimentare un senso d’inferiorità e ad
accusare la madre di tale inferiorità; il padre diventa l’oggetto d’amore ed il desiderio di
avere un bambino dal padre sostituisce quello di avere un pene. A questo punto sono
possibili tre soluzioni: 1. Cessazione di qualunque sessualità (nevrosi) 2. Ipermascolinità 3.
Femminilità definitiva.
Conflitto Psichico: Freud diede una fondamentale importanza nella strutturazione della
personalità a tutto ciò che rimane escluso dalla coscienza: quella che consideriamo la
nostra mente non è che una piccola parte di essa. Il significato reale di gran parte di ciò che
pensiamo, sentiamo e facciamo è determinato in modo inconscio.
La sostanza della personalità è fatta di pulsioni e di difese contro queste; il nostro
comportamento è il risultato del gioco dialettico tra impulsi e difese.
Pulsioni: Fino al 1920 Freud riconduce la fonte di tutti i conflitti e di tutte le psicopatologie
alla pulsione sessuale. Nei suoi primi scritti Freud presentò una concezione in cui le persone
lottavano con impulsi e desideri che erano diventati proibiti soprattutto a causa delle
convenzioni sociali relative alla sessualità.
Dal modello topico al modello STRUTTURALE: Il primo modello elaborato da Freud per
descrivere l’apparato mentale è il modello topico: inconscio, preconscio e conscio. Presto
Freud si scontra con i limiti del suo modello topografico perchè alcuni ricordi non possono
essere riportati alla coscienza a causa dell’azione delle resistenze, determinate dall’utilizzo
di meccanismi di difesa inconsci e pertanto inaccessibili.
Il modello topico risultò insufficiente a rappresentare il conflitto; i desideri e gli impulsi non
sono in conflitto con il preconscio e il conscio, ma con le difese, inconsce anche loro. Il
modello strutturale (Es, Io e Super-Io) si rivela più efficace nella descrizione del conflitto
psichico fondamentale, che risulta essere tutto inconscio tra difese e pulsioni. Il conflitto è
intrapsichico e tra istanze diverse, inconsce.
L’Io è composto allora sia da elementi consci che inconsci. Questo porta Freud ad elaborare
il modello strutturale tripartito di Io, Es e Super-Io.
IO Conscio: organo esecutivo della psiche; prende decisioni ed integra i dati percettivi.
IO Inconscio: responsabile dei meccanismi di difesa, utilizzati per contrastare le pulsioni
istintuali che albergano nell’Es, quali sessualità e aggressività.
ES Inconscio: sede delle pulsioni istintuali tende esclusivamente alla scarica della tensione.
E’ controllato sia dall’Io che dal Super-Io.
SUPER-IO: sia conscio che inconscio
Coscienza morale: proscrive (cosa non fare)
Ideale dell’IO: prescrive (cosa fare)
Melanie Klein: • M. Klein (1882-1960) entra in contatto con la psicoanalisi nel 1914 con S.
Ferenczi, suo analista. • Soffriva di gravi depressioni e venne a conoscenza dell’opera di
Freud • Nel 1919 inizia a scrivere articoli sulle sue osservazioni e sul lavoro clinico con i
bambini, inizialmente suoi figli.
Elabora un modello della mente che da un lato recupera gran parte dei termini freudiani,
dall’altro vi attribuisce un significato diverso. La mente del bambino molto piccolo (e dei
soggetti psicotici) è governata da angosce primitive, da terrori profondi di marca psicotica e
che hanno a che fare con la paura di annichilimento e di abbandono assoluto.
(PULSIONE DI MORTE): Lo sviluppo, pertanto, procede da modalità di funzionamento di
tipo “psicotico” verso forme via via più nevrotiche ed infine verso una forma di “normalità”.
Ciò che contraddistingue la modalità di funzionamento della mente non nevrotica, infantile
e/o psicotica, è l’esistenza di due posizioni che hanno anche una valenza evolutiva:
• Posizione schizo-paranoide:
Il seno buono per dare nutrimento non può subire attacchi e non può essere contaminato
da quello cattivo. Il seno cattivo viene attaccato e da questo si temono ritorsioni. La
confusione tra oggetto buono e cattivo in questa posizione potrebbe portare alla
distruzione dell’oggetto buono, lasciando il bambino in una situazione di disperazione, privo
di protezione e rifugio.
• Posizione depressiva:
La teoria kleiniana divide il mondo psicoanalitico in:
• Scuola di Vienna (Anna Freud): -I bambini piccoli non sono analizzabili, l’Io è troppo
debole e non sa gestire l’interpretazione del conflitto profondo. -Approccio
pedagogico.
• Scuola di Londra: -I bambini sono analizzabili come gli adulti: interpretazione. - Il
gioco è analogo alle libere associazioni adulte.

Scuola di Londra (delle RELAZIONI OGGETTUALI): Teoria delle relazioni oggettuali

Il bambino è programmato per avere un’interazione armoniosa ed uno sviluppo non
traumatico. L’attenzione viene spostata sulle interazioni reali (anche interiorizzate) del
bambino con l’ambiente genitoriale, cui viene attribuito un ruolo fondamentale nello
sviluppo più o meno sano del bambino. Lo sviluppo pertanto può essere “alterato” da cure
genitoriali carenti o frustranti, in ogni caso inadeguate.
• Freud: il bambino vive immerso nel processo primario e in funzione del principio del
piacere; lo sviluppo consiste in un passaggio al principio di realtà e dunque alla frustrazione
del soddisfacimento immediato e totale
• Klein: il bambino nasce con un’idea del mondo esterno (es. seno) e le pulsioni sono
strutturate per adattarsi al mondo umano; lo sviluppo viene visto come un percorso verso
la “normalità”, che pertanto diviene una conquista evolutiva.
• Relazioni oggettuali (Winnicot): lo sviluppo procede normalmente a meno di cure
genitoriali insoddisfacenti.
Winnicott: • Pediatra di formazione, ha la possibilità di osservare una gran quantità di
coppie madre-bambino • Formatosi in Inghilterra all’interno della scuola Kleiniana, presto
inizia ad elaborare autonome riflessioni sullo sviluppo del bambino e sulla relazione madre-
bambino • Queste comportano anche notevoli conseguenze sul modo di intendere la
situazione psicoanalitica e la relazione paziente-analista.
L’unità di osservazione per Winnicott è la coppia madre-bambino “The infant does not
exist”.
L’origine della patologia è vista da Winnicott nella natura della relazione madre-bambino
nelle fasi precoci dello sviluppo, ed in particolare nel modo in cui la madre “gestisce” i
bisogni del bambino (madre non sufficientemente buona e madre terapeuta). E’ per questo
che si parla di “disturbo da deficit ambientale”.
Alle origini del Falso Sé: Il percorso di sviluppo

DIPENDENZA ASSOLUTA: L’infante (colui che non parla) si trova alla nascita in uno stato di
non integrazione in cui i bisogni ed i desideri emergono in modo spontaneo; questi vengono
immediatamente soddisfatti dalla madre ed entrano a far parte in modo indolore
dell’esperienza del bambino. Questo è possibile perché la madre si trova in una particolare
situazione che viene definita “preoccupazione materna primaria”.
“…verso la fine della gravidanza, e per qualche settimana dopo il parto, la madre è tutta
dedita alla cura del neonato, che dapprima sembra una parte di lei stessa”
Si tratta di una sorta di follia momentanea, per la quale la madre si ritira
momentaneamente dal mondo per occuparsi esclusivamente del bambino. La madre è in
grado di corrispondere ai bisogni del bambino intuendoli quasi magicamente, attraverso
un’identificazione col neonato stesso. In questo modo gli garantisce la “continuità
dell’esistere”, proteggendolo e preservandolo dagli urti ambientali.
L’esperienza del bambino in questa fase è quella dell’onnipotenza soggettiva: il bambino si
trova in uno stato di fusione e non è consapevole dell’esistenza della madre-ambiente; i
suoi desideri fanno sì che le cose accadano. La madre, attraverso le funzioni di holding,
handling ed object presenting, consente al bambino di sperimentare questo momento di
illusione. Così, nella dipendenza assoluta, l’infante non ha alcuna consapevolezza delle
provvidenze materne.

DIPENDENZA RELATIVA: La preoccupazione materna primaria consente al bambino di

uscire dallo stato di non-integrazione per avviarsi ad essere (e sentirsi) una unità integrata
e, a poco a poco, separata. In circostanze ideali la madre emerge gradualmente da questo
stato di identità vicariante, comincia a “riprendersi la sua vita” ed introduce nell’esistenza
del suo bambino dei piccoli urti: il bisogno non viene soddisfatto nel momento stesso in cui
si presenta, si apre uno spazio tra il desiderio ed il suo appagamento. Il bambino inizia a
rendersi conto dell’esistenza separata della madre ed entra in uno stadio di “adattamento
ad un graduale venir meno dell’adattamento”. La madre è comunque in grado di fornire un
de-adattamento graduato, in accordo con le crescenti abilità del bambino di tolleranza della
frustrazione (altrimenti diventa MADRE TERAPEUTA). Il bambino, pur avendo abbandonato
l’onnipotenza, tuttavia non è ancora in grado di percepire la realtà oggettiva: Fase
intermedia di “esperienza transizionale”.

L’OGGETTO TRANSIZIONALE: Il bambino tollera l’assenza della madre, la frustrazione,

attraverso gli “oggetti transizionali”. L’oggetto transizionale viene vissuto come qualcosa
che non è creato e controllato soggettivamente e neppure separato e trovato; per il
bambino rappresenta la madre e gli permette di conservare un legame fantasmatico con
questa man mano che si separa da lei. E’ un oggetto a metà strada tra la madre che il
bambino crea nella fase di onnipotenza e la madre che il bambino scopre agire in modo
separato ed indipendente; è quell’esperienza che consente di ammortizzare il passaggio alla
realtà oggettiva ed alla indipendenza.
MADRE SUFFICIENTEMENTE BUONA: Secondo Winnicott la madre in grado di introdurre
frustrazioni che per frequenza e intensità possono essere tollerate dal bambino è una
madre sufficientemente buona. Funzioni materne: • holding (tenere in braccio, confortare)
• handling (cura e pulizia, abbigliamento, carezze) • object presenting (dare l’oggetto né
troppo presto né troppo tardi). Attraverso queste funzioni è in grado di fornire
quell’ambiente sufficientemente buono necessario al consolidarsi di un sano senso del sé.
Ma quando questo non avviene, ciò che si produce è un arresto dello sviluppo psicologico
del bambino: il nucleo dell’individualità autentico rimane sospeso, il bambino avverte le
pressioni ambientali e cerca di farvi fronte attraverso i suoi ancora poveri e insufficienti
mezzi. Non è più l’ambiente ad andare incontro alle esigenze del bambino, ma quest’ultimo
a cercare di andare incontro alle esigenze dell’ambiente.
La carenza materna cronica (e prematura) produce all’interno del Sé la scissione tra un
Vero Sé (Fonte autentica del desiderio e del significato) ed un Falso Sé: (Compiacenza
(CONFORMISMO).
Il Falso Sé dunque svolge una duplice funzione: • consente di affrontare l’imprevedibilità
ambientale che in questo modo può essere tenuta sotto controllo • consente di proteggere
il nucleo dell’esperienza autentica fino a quando non si trova un ambiente più adeguato.
PSICHIATRIA IN ETA’ EVOLUTIVA
Il Colloquio: • Conversazione: ruolo variabile, argomento variabile, scopo variabile •
Colloquio psichiatrico: ruolo definito, argomento definito, scopo definito.
Uno dei due soggetti può avere difficoltà a porsi in sintonia con l’altro sul piano relazionale
e del contenuto.
Il Colloquio IN NEUROPSICHIATRIA INFANTILE COL BAMBINO: -il colloquio con il bambino è
sempre preceduto dal colloquio con i genitori (si concorda come presentarsi e cosa
comunicare). -il colloquio clinico è uno strumento imprescindibile anche con il bambino. -
L’utilizzo di tecniche testistiche, gioco e disegno non sostituisce il momento di colloquio.
Il Colloquio IN NEUROPSICHIATRIA INFANTILE COL PRE-ADOLESCENTE (10-11 13-14 anni):
Spesso il pre adolescente arriva al colloquio per problemi di “superficie” (rendimento
scolastico): -Il clinico può avere il timore di turbare, di esercitare una pressione eccessiva, di
costringere il pre adolescente a pensare a cose che devono essere ancora vissute. -Utilizzo
di materiale che favorisca la comunicazione su un terreno meno cosciente e che permetta
l’espressione dei conflitti senza un precoce svelamento.
La consultazione è diretta anche ai genitori.
Il colloquio è la necessità da parte dell’interlocutore di porre in atto modalità relazionali e
comunicative tali da tentare di stabilire una sintonia in entrambe le aree.
Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori, dunque capacità
di comprensione del mondo psichico altrui attraverso una parziale identificazione.
Aspetti di contenuto: si basano sull’esame di realtà. L’esame di realtà è adesione ad una
concezione condivisibile di essa.
(Esame di realtà): I paz. possono avere un grado variabile di alterazione dell’esame di
realtà, definibile come consapevolezza completa, parziale o incompleta di essere affetti da
sintomi di ordine psichico. Quanto più è assente la consapevolezza, tanto più è necessario
agire sia su un piano empatico che comunicativo.
Esempi di esame di realtà: •… ho spesso momenti di ansia … mi hanno detto che
potrebbero essere attacchi di panico … •… sono la rovina della mia famiglia … a volte ne
sono sicuro, a volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un padre fallito …
però non è sempre così … •… sono costantemente seguito da poliziotti in borghese … sono
fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di sfuggirli, ma me li ritrovo sempre alle
calcagna …mi tengono d’occhio ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio più …
La tecnica del colloquio: Domande aperte
• Quali sono i problemi che l’hanno fatto venire in ospedale? • Potrebbe dirmi qualcosa di
più a riguardo? • E...? • C’è qualcos’altro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa che la
preoccupa)? • Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della sua storia
personale e del contesto familiare nel quale è cresciuto) • Ci sono delle domande che
vorrebbe pormi?
Vantaggi: • dà al pz la possibilità di scegliere gli argomenti e di esprimersi secondo il
proprio punto di vista • risposte spontanee, più emotive
Svantaggi: • risposte lunghe, vaghe, inattendibili, incomplete • argomenti selezionati dal
pz.
Domande chiuse
• Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)? • Che effetto hanno su di
lei (la sua vita, la sua famiglia, il suo lavoro)? • Ha mai avuto esperienze simili nel passato? •
Quando dice di sentirsi depresso, che cosa intende esattamente? • In momenti come questi
ha mai pensato di suicidarsi? • Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini)
quando sembra che non ci sia nessuno?
Vantaggi: • focus ristretto, scelto dal medico, precisione • risposte veloci, chiare
Svantaggi: • Guidano il pz (risposte vero-falso), meno autentiche • il pz può non riferire
cose perché non gli vengono chieste.
Esempio di un colloquio a domande chiuse:

Esempio di un colloquio “troppo” chiuso:

COSA FARE: •Permettere al paziente di narrare la propria storia •Prendere il paziente “sul
serio” •Lasciare tempo alle emozioni del paziente •Indagare i pensieri su suicidio, violenza
•Dare rassicurazione laddove possibile •Iniziare una relazione costruttiva e “vera”
•Ricordare che “ascoltare” è “fare”.
COSA NON FARE: • Non utilizzare domande chiuse troppo presto • Non porre più
attenzione al “caso” che al paziente • Non essere troppo rigidi o disorganizzati: esercitare
un controllo flessibile • Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti.
Suicidicio e Adolescenza: Soprattutto se il paziente è ADOLESCENTE, MASCHIO, ISOLATO
oppure single, non più giovane, o con più fattori di rischio contemporaneamente.
• Precedenti idee o comportamenti suicidari • Gravi sintomi depressivi • Abuso di alcool o
sostanze • Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia) • AUTISMO • Malattie fisiche
dolorose o disabilitanti • Recente ospedalizzazione in Psichiatria • Dimissioni volontarie
contro parere medico • Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm
(autolesionismo) • Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio) • Separazioni e
allontanamenti familiari, personali, o sociali (es. lutti, separazioni).

Esame delle condizioni mentali:

1. Descrizione generale: A. Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale, abbigliamento. B.
Comportamento e attività psicomotoria: gestualità, rallentamento psicomotorio,
iperattività e irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri. C. Atteggiamento nei confronti
della situazione e dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile, sospettoso, seduttivo,
etc…
2. Umore ed affettività: Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la percezione
che il soggetto ha del mondo. eutimico, esaltato, depresso, disforico, labile. Affettività:
attuale risposta emozionale del paziente. appropriata, inappropriata, appiattita.
3. Linguaggio: • quantità logorrea, povertà di linguaggio, mutismo • velocità Accelerazione
• qualità balbuzie, farfugliamento
4. Sensopercezione: Processo mentale nel quale gli stimoli sensoriali sono portati a livello di
coscienza. - quantità Iperestesie / ipoestesie - qualità Illusioni, allucinazioni (e paraedolie).
ALLUCINAZIONE = falsa percezione sensoriale non associata a stimoli esterni reali.
5. Pensiero: Racchiude le facoltà più alte e la capacità critica per cui una persona è in grado
di: • Relazionarsi con la realtà • Derivare concetti dal contatto con la realtà • Produrre
giudizi sulla realtà. Disturbi della forma del pensiero:

6. Coscienza e capacità cognitive: Coscienza: • CONSAPEVOLEZZA di quanto viene

effettivamente vissuto in un determinato momento • Si esprime nello stato di veglia e
comporta l’integrità della vigilanza. Attenzione • Processo cognitivo che permette di
selezionare stimoli ambientali, ignorandone altri. Memoria • Funzione che permette di
fissare ed immagazzinare i dati con la facoltà di poterli riportare alla coscienza localizzandoli
spazio-temporalmente ✓Memoria a Breve Termine ✓Memoria a Lungo Termine.
Orientamento •nel tempo •nello spazio •nelle persone. Intelligenza Insieme delle capacità
operative che consentono di capire, ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente le
conoscenze precedenti e gli elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere
situazioni nuove. Disturbi dell’intelligenza • Disabilità intellettiva • Demenza.
7. Insight: Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla situazione. Riconoscere
l’aspetto patologico del proprio funzionamento mentale. Tre esempi: •… ho spesso
momenti di ansia … mi hanno detto che potrebbero essere attacchi di panico … •… sono la
rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro, a volte no … guadagno troppo poco e mi
sento un marito ed un padre fallito … però non è sempre così … •… sono costantemente
seguito da poliziotti in borghese … sono fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di
sfuggirli, ma me li ritrovo sempre alle calcagna … mi tengono d’occhio ventiquattro ore su
ventiquattro … non ce la faccio più …
Insight (in psicologia): Psicologia della Gestalt: ridefinizione del sistema che permette al
soggetto di risolvere il problema postogli. Descrive il processo non per "prove ed errori”
come da tradizione comportamentista, ma per riconfigurazione dello spazio del problema,
una ristrutturazione concettuale degli elementi disponibili e conseguente salto verso la
soluzione (scimpanzé di fronte al compito di raggiungere una banana tramite l'utilizzo di
una serie di bastoni di diversa lunghezza. Solo montando insieme due bastoni lo scimpanzé
avrebbe potuto raggiungere il premio. Dopo lunga esplorazione degli strumenti a propria
disposizione e della gabbia e dell'ambiente esterno, lo scimpanzé all'improvviso -come per
una intuizione- monta i due bastoni e raggiunge la banana: quindi non per tentativi ed
errori, ma perché ha riconfigurato i diversi elementi del sistema -bastoni, gabbia, banana,
distanze, ecc.- al fine di raggiungere il suo scopo.
Psicologia cognitiva: forma di ragionamento che, piuttosto che analizzare un problema nei
dettagli tramite un processo di avvicinamento progressivo alla soluzione, consente di
raggiungerla attraverso un'intuizione improvvisa. Sebbene queste due forme di
ragionamento siano spesso complementari, l'insight è particolarmente importante nel
risolvere problemi nuovi, per i quali le strategie mutuate dall'esperienza si rivelano spesso
insufficienti.
Classificazione delle malattie mentali: RISPETTO AL DSM-IV, il DSM-5 propone anche un
approccio dimensionale, per definire il disturbo mentale come una sindrome caratterizzata
da un’alterazione della sfera cognitiva, della regolazione delle emozioni o del
comportamento di un individuo che esita in un funzionamento mentale disfunzionale
associata “a un livello significativo di disagio o disabilità in ambito sociale, lavorativo o in
altre aree importanti".
DSM-5 è stato organizzato considerando la prospettiva evolutiva del ciclo di vita. I disturbi
per la prima volta diagnosticati nell’infanzia non costituiscono più un capitolo separato, ma
vengono trattati nella sezione 2 e definiti come disturbi del neurosviluppo.
Nel DSM-5 vengono introdotte due specificazioni che sostituiscono la vecchia dicitura “non
altrimenti specificato, NAS”: Disturbo con altra specificazione e Disturbo senza
specificazione.
Dal DSM-IV-TR al DSM-5: evoluzione della diagnosi in psichiatria
1. Disturbi del neurosviluppo 2. Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi
psicotici 3. Disturbo bipolare e disturbi correlati 4. Disturbi depressivi 5. Disturbi d’ansia 6.
Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati 7. Disturbi correlati a eventi traumatici e
stressanti 8. Disturbi dissociativi 9. Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati 10.
Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione 11. Disturbi dell’evacuazione 12. Disturbo del
sonno-veglia 13. Disfunzioni sessuali 14. Disforia di genere 15. Disturbi comportamento
dirompente, controllo impulsi e condotta 16. Disturbi correlati a sostanze e disturbi da
addiction 17. Disturbi neurocognitivi 18. Disturbi della personalità 19. Disturbi parafilici 20.
Altre condizioni oggetto di attenzione clinica.
DISTURBI DELLO SPETTRO DELLA SCHIZOFRENIA E ALTRI DISTURBI PSICOTICI
Il DSM-5 assume un approccio a spettro nei riguardi della schizofrenia e degli altri disturbi
psicotici, in cui tutti i disturbi sono definiti dalla presenza di uno o più dei seguenti 5 domini:
▪ Deliri ▪ Allucinazioni ▪ pensiero (o eloquio) disorganizzato ▪ comportamento motorio
disorganizzato o anormale ▪ sintomi negativi.
SPETTRO a partire dal disturbo schizotipico di personalità caratterizzato da sintomi di
bizzarria e stravaganza, ma senza interruzione dell’esame di realtà, alla schizofrenia, nella
quale le allucinazioni e i deliri sono presenti.
DISTURBI DELLO SPETTRO DELLA SCHIZOFRENIA E ALTRI DISTURBI PSICOTICI:
1. disturbo schizotipico (di personalità; bizzarro/stravagante)
2. disturbo delirante
3. disturbo psicotico breve
4. disturbo schizofreniforme
5. Schizofrenia
6. disturbo schizoaffettivo, tipo bipolare
7. disturbo schizoaffettivo, tipo depressivo
8. disturbo psicotico indotto da sostanze
9. disturbo psicotico dovuto ad altra condizione medica
10. catatonia associata ad altro disturbo mentale
11. catatonia dovuta ad altra condizione medica
12. catatonia senza specificazione
13. disturbo con altra specificazione
14. disturbo senza specificazione
Catatonia: La catatonia è stata esclusa come sottotipo diagnostico della schizofrenia e il
DSM-5 prevede il suo inserimento come specificatore per il disturbo psicotico, disturbo
bipolare o il disturbo depressivo.
Schizofrenia epidemiologia: • Prevalenza 1%, • Incidenza annua 0.2 per 1000 • M:F = 1:1
(ma esordio più precoce in ♂) • Esordio prima dei 30 anni.
EZIOLOGIA: FATTORI GENETICI • 60-84% gemelli MZ condivide la diagnosi in confronto a
15% dei DZ • 50% rischio nel figlio se entrambi i genitori schizofrenici • Multipli geni di
suscettibilità (anche immunologici).
RISCHI AMBIENTALI • Fattori biologici: eventi prenatali e perinatali • Fattori psicosociali:
povertà e bassa classe sociale.
CLINICA: DSM 5 criteri diagnostici per la schizofrenia
A. Due o più sintomi caratteristici positivi e negativi
B. disabilità sociale/occupazionale
C. durata > 6 mesi
D. non attribuibile a dist. umore
E. non attribuibile ad abuso di sostanze o condizione internistica
F. Se presente disturbo del neurosviluppo, devono esserci sintomi positivi rilevanti
DEPRESSIONE: severità
• Lieve: -Pochi o nessun sintomo in più rispetto a quelli richiesti per formulare le
diagnosi. -I sintomi creano disagio e tuttavia risultano facilmente gestibili. -Minima
compromissione funzionale.
• Moderata: Tra lieve e severa.
• Severa: -Numero di sintomi molto maggiore rispetto a quelli richiesti per formulare
diagnosi (7+). -I sintomi creano grande disagio e sono difficilmente gestibili. -Grave
compromissione nel funzionamento sociale e scolastico.