NEUROPSICHIATRIA INFANTILE 02/11/2022

ROMEO

IL NEONATO

Per neonato si intende un bambino di 28 giorni o meno, successivamente viene definito

lattante.
Primo esame obiettivo neurologico viene effettuato in sala parto, appena nasce il bambino,
allo scopo di verificare la presenza di anomalie congenite e/o situazioni di emergenza in
modo da poter decidere sul tipo di assistenza che il bambino necessita.
Successivamente, l’esame obiettivo potrà essere più dettagliato ed avrà lo scopo di valutare
l’adattamento del bambino all’ambiente esterno ed il suo stato di salute post-partum.
Nella prima fase, ha grande importanza la valutazione dell’indice di APgaR, che consiste in
una vera e propria votazione, che si assegna al bambino e che tiene in considerazione 5
parametri ai quali può essere attribuito un punteggio che varia tra 0 e 2.

Un punteggio APgaR basso implica determinate problematiche, per questo è importante

conoscerlo (0 risposta praticamente assente, 1 per una risposta intermedia, 2 per una
risposta ottimale).
Essendoci 5 parametri nel punteggio APgaR e un punteggio da 0 a 2 per ogni parametro, si
avrà un punteggio APgaR che va da 0 a 10.
Bambino con un buon adattamento cardio respiratorio alla nascita ha un punteggio 8-9-10.

Solitamente viene fatto a 1min e 5min e questi due sono importantissimi, alcuni lo fanno
anche dopo 10min. Se il punteggio risulta inferiore a 5, il bambino ha avuto delle
problematiche cardio respiratorie, asfissia, e questo può comportare potenzialità di
problematiche neurologiche e cognitive in crescita.

CRANIO
Andiamo poi a vedere la STRUTTURA
DEL CRANIO, andando a valutarne forma
e dimensione.
es. in foto: plagiocefalia, la testa è un po’
schiacciata, a causa della posizione che ha
avuto il bambino nell’ultimo periodo della
gavidanza (purché magari è rimasto
incastrato) e questo può aver schiacciato la
regione occipitale. A volte è lieve e
comporta problematiche di tipo solamente estetico, a volte invece può essere proprio
deformato, asimmetrico il cranio, con una parte posta più avanti rispetto all’altra e questo
può causare delle problematiche posturali ed anche dello sviluppo delle prime fasi del
linguaggio (es, asimmetria facciale). Questi casi più gravi vanno trattati dal punto di vista
riabilitativo, ma anche osteopatico.
Le SUTURE e la tensione delle fontanelle anteriore e posteriore devono essere valutate con
la palpazione. Una fusione prematura delle suture determina una craniosinostosi e
conseguente anomalia del contorno cranico che frequentemente necessita di intervento
chirurgico.

ATTEGGIAMENTO CORPOREO E SISTEMA NERVOSO:

1. COME si presentano i neonati

Il bambino in figura 4 è un neonato SANO, NATO A TERMINE:

● I 4 arti sono ben flessi e soprattutto sono ADDOTTI, sollevati dal piano d’appoggio
(questa posizione è legata alla posizione fetale).
● TONO FLESSORIO importante a livello dei 4 arti;
● A livello assiale, la postura del capo invece è FISIOLOGICAMENTE IPOTONICO, più
ciondolante. Per cui, in trazione, nella posizione seduta, il capo ciondola indietro o
rimane flesso sul torace.

2. RIFLESSI
Altro elemento che caratterizza i neonati appena nati sono proprio i riflessi NEONATALI o
riflessi ARCAICI.
La persistenza dei riflessi arcaici, soprattutto del riflesso di moro, è un indice di danno
neurologico.
● Riflesso di MORO: si evoca tenendo il bambino con due mani, con una si sostiene il
tronco, con l'altro la testa. Ad un certo punto rilasciamo in maniera improvvisa la
mano che sostiene il capo, il bambino andrà indietro con il busto, con una abduzione
(apertura) degli arti superiori e successiva adduzione (chiusura). Questo riflesso è
presente nei primi 4/5 mesi di vita, importante perché, se si presenta in età avanzata,
è un campanello di allarme per problemi/danni neurologici.
● Riflesso dello SCHERMIDORE, o riflesso tonico asimmetrico
del collo. Se ruotiamo il capo verso destra, il braccio e la
gamba omolaterali si stendono, mentre nella parte
controlaterale si avrà una flessione dei due arti. Se ruotiamo il
capo a sinistra, ovviamente, ci sarà estensione della parte
sinistra e flessione della parte destra. Anche questo
scompare dopo i 4/5 mesi
● Riflesso di PIAZZAMENTO: Viene valutato tenendo il bimbo
sospeso per il torace. Quando il dorso del piede del bimbo
viene portato a contatto del bordo di un tavolo o di una sedia,
egli solleverà il piede mettendolo sulla loro superficie. Avrà
una triplice flessione (caviglia, ginocchio, anca) come se
volesse salire uno scalino. Questa risposta è usualmente
presente in tutti i bambini e, di solito, scompare tra i 3 ed i 4
mesi di età.
 ● BABINSKI: Presente nei bambini fino agli
8-9 mesi, a volte anche fino a 12 mesi.
Con un dito, o con una punta smussa si
strofina al centro della pianta del piede (dal
tallone alle dita), nel neonato ci sarà
l’apertura a ventaglio delle dita ed
estensione dell’alluce. Questo riflesso
sparisce entro l’anno di vita, ed anzi,
avremo una flessione dell’alluce e di tutte
le dita. Se dovesse permanere oltre l’anni
di vita, anche questo sarebbe un campanello d’allarme per un danno neurologico.
● GRASPING: Mettendo un dito tra le mani del neonato, avremo la flessione di tutte le
dita (grasping PALMARE). Questo scompare dopo i 4/5 mesi. Stessa cosa succede a
livello della regione plantare (grasping PLANTARE), mettendo un dito poco sotto e le
dita del piede e queste vanno in flessione, Questo scompare dopo gli 8/9 mesi.

ESAME NEUROLOGICO NEONATALE

Hammersmith Neonatal Neurological Examination/Dubowitz.

È un esame molto utile, costituito da 34 items (di cui ne vedremo alcuni).
Molto utile ed interessante come esame neurologico perché ha un foglio di notazione. Nella
parte sinistra ci sono le istruzioni su come eseguire l’item, sulla destra, invece, abbiamo una
serie di disegni che ci permettono di identificare e segnare, sul foglio di notazione, le
risposte del bambino che stiamo valutando.
Neonati sani hanno items riportati tra la 3 e la 4 colonna.

POSTURA
Riprendiamo l’immagine di prima
Il bambino in figura 3 presenta gli arti
flessi, ma che toccano il piano
d’appoggio. Il bambino in questione è
prematuro, e questi hanno la
caratteristica di perdere un po’ di tono
flessorio.

Andiamo quindi a vedere il bambino e

COME si muove, quale è la sua
posizione/movimento prevalente.
(Bambino sano nato a termine, avrà
per lo più gli arti flessi e sollevati dal
piano d’appoggio).
Ci sono delle posture, che vanno
tenute a mente, perché possono indicare bambini che hanno subito una
grave asfissia alla nascita, e quindi una grave lesione cerebrale, una
lesione dei gangli della base (zona del cervello, parte nobile, che se
lesionata, per asfissia, ischemia o altro, vanno a compromettere tutte le
funzioni dello sviluppo psicomotorio: cognitivo, linguaggio,
motoria).
Gambe dritte, arti inferiori in iperestensione, ed arti superiori in
flessione del gomito. grave asfissia che ha causato danni ai gangli
della base, bambino gravemente compromesso. Questa è una
postura che è proprio tipica di questa condizione, e che persiste.

TONO
Andiamo quindi ad osservare il tono degli arti. Cosa succede, se sollevo il braccio del bimbo,
delle gambe

TRAZIONE DELLE BRACCIA:

Si tira il polso del bambino, ma il gomito rimane flesso. Nel bimbo sano, nato a termine, il
tono flessorio è buono, talmente tanto che il braccio rimarrà piegato al livello del gomito, non
si riuscirà a stenderlo completamente, nonostante la manovra (trazionandoli verso l’alto).
TRAZIONE DELLA GAMBA:
Allo stesso modo, se trazioniamo la gamba, il ginocchio rimarrà flesso.

MOLLA ARTI SUPERIORI:

Se estesi verso il basso, e poi lasciati, gli arti superiori tornano nella posizione di partenza
(molla).

MOLLA ARTI INFERIORI:

La stessa cosa succede con gli arti inferiori, se estesi e rilasciati, torneranno alla posizione
di partenza (flessi).

Quindi, quando vediamo un tono flessorio forte, sia alla trazione che alla molla, abbiamo di
fronte un bambino sano.

ANGOLO POPLITEO:
Si posiziona la coscia sull’addome, e con un dito si estende la gamba. L’angolo che si viene
a formare dietro al cavo popliteo, nel neonato sano è di circa 90°. Sotto i 90° indica la
presenza di un ipertono (rigidità a livello delle gambe), sopra i 90° indica invece un ipotono.
Sia l’ipertono che l’ipotono sono segnali di problematiche di tipo neurologico.

Si valutano poi le competenze del controllo assiale, della muscolatura del capo.
Si pone il bambino in posizione seduta, e si valuta COME e SE il bambino allinea il capo sul
tronco.
ALLINEAMENTO CAPO SUL TRONCO:
Si tira su il bambino dalle braccia, non deve mollare completamente la testa indietro, è
ammesso un capo posizionato lievemente indietro, o perfettamente allineato.

Si fa lo stesso anche a pancia in giù.

SOSPENSIONE DEL CAPO:

Si solleva e si vede se il capo si allinea con il tronco. In questo caso, si osservano anche le
gambe e le braccia, gli arti dovrebbero rimanere sempre flessi (nei bimbi prematuri
tenderanno un po’ ad estendersi). Nei bimbi ipotonici, il capo e gli arti saranno
completamente abbandonati (tono muscolare ridotto a livello assiale).
CONTROLLO DEL CAPO:
Un bambino controlla bene, in modo stabile, il capo a 3 mesi. Però, da un neonato non mi
aspetto che sia sempre dritto, ma con delle oscillazioni, ogni tanto DEVE avere il contro del
capo, anche se solo per qualche secondo.

Un’altra cosa che dovrebbe fare, se messo a pancia in giù, con il volto posizionato dritto sul
piano d’appoggio, il bambino tenderà a sollevare il mento dal piano, ed a ruotare il capo.

Si misurano anche i riflessi ROTULEI.

IMPORTANTE FARE QUESTI TEST SIMMETRICAMENTE DA ENTRAMBI I LATI.

È inoltre importante valutare la QUANTITÀ E LA QUALITÀ DEI MOVIMENTI DEGLI ARTI:

Se muove tutti gli arti, se ci sono tremori.
Per es.
Bambino che non muove gli arti superiori, ed ha una posizione abbastanza precisa, con i
gomiti piegati ed i pugni serrati.
Bambino che ha sollevato le gambe e le braccia contemporaneamente. Si muove di meno, e
quando lo fa, va a muovere in iperestensione le gambe. Questo atteggiamento è tipico di un
danno cerebrale dei primi mesi di vita.
MOVIMENTI CRAMPIFORMI SINCRONI, quando si muovono insieme in iper estensione gli
arti, segno di una lesione cerebrale

ASPETTO VISIVO

“DA QUANDO INIZIANO A VEDERE I NEONATI??”

Il neonato vede fin da subito, vede più che altro i forti
contrasti, a circa 40cm di distanza.
Per valutare l’aspetto visivo, si utilizza un target posto a circa
40cm di distanza, davanti a lui.

INSEGUIMENTO VISIVO/MOTILITÀ OCULARE

Muovendo questo target nelle varie direzioni, sui due piani orizzontale, verticale ed anche in
cerchio, si va a monitorare l’inseguimento visivo.
Solo dopo i 3m vedrà verso i 2m di distanza.
Sapendo quindi che un neonato è in grado di vedere il contrasto in quella determinata età,
se non riesce a farlo, potrebbe avere problemi neurologici.
Altro Item da controllare è la RISPOSTA AL SUONO:
Si muove una fialetta che genera rumore (sonaglierò), non è necessario che si giri verso la
fonte sonora con il capo, si osserva la reazione del bambino. Alcuni si bloccano, saltano per
lo spavento, si fermano durante l’allattamento, ruotano a volte il capo, ma è un test molto
basico, ora ci sono test migliori e più obiettivi come le otto emissioni acustiche.

PREMATURITÀ

Circa il 7-8% dei parti sono parti PREMATURI.

Bambino prematuro capiterà spesso nella nostra professione, perché la prematurità è un
fattore di rischio per i DPL, DPA.
Per prematurità si intende un bambino nato sotto le 37 settimane. Si parla di:
● Parto a termine:38-42 settimane
● Prematurità moderata: 32-37
● Forte prematurità: 28-32
● Prematurità estrema: <28
In genere sotto le 31 settimane vengono seguiti con dei follow up neurologici, soprattutto
sotto le 28 settimane

PESO
Altro elemento per identificare bambini che possono avere delle fragilità nel neurosviluppo è
il peso alla nascita.
● Bambino sano: perso>2500 gr
● LBWI : <2500 gr (low birth weight)
● VLBWI: <1500 gr (very low birth weight)
● ELBWI: <1000 gr (extremely low birth weight)

Se mettiamo insieme età gestazionale e peso, avremo delle sigle:

● SGA: peso <10° percentile (small for gestational age) con un peso molto basso
rispetto alla sua età gestazionale;
● AGA: peso compreso tra il 10° e il 90° percentile (appropriate for gestational age);
● LGA: peso >90° percentile (large for gestational age).

CAUSE
PERCHÉ BAMBINO NASCE PREMATURO
● Fattori di rischio materni: uso di droghe o alcool, fumo, o per patologie come
anemia, cardiopatie, ipertensione, diabete mellito, nefropatie
● Fattori di rischio ostetrici: precedente parto pretermine, anomalie cervicali o
uterine (fibromi, malformazioni)
● Fattori di rischio gravidici: gemellarità, oligopoli-amnios, malformazioni fetali,
IUGR, PROM, infezioni

Se un bambino nasce >32 settimane ha, generalmente, uno sviluppo psicomotorio

abbastanza normale. (Parleremo più avanti dei late pre-terms, bambini nati tra le 33 e le 36
settimane che, hanno meno probabilità di avere problematiche).
Tra la 20° e la 32° settimana però, c'è un importante sviluppo cerebrale, è il momento in
cui si possono avere lesioni a livello cerebrale che possono causare dei danni.
Per molti prematuri con EG> 32 settimane lo sviluppo neuropsicomotorio è molto simile a
quello dei bambini nati a termine e, in generale, ciò è vero anche per EG più basse.
Il periodo tra la 20° e la 32° settimana dopo il concepimento è caratterizzata da un rapido
sviluppo cerebrale, e una noxa patogena in questo periodo può portare a problematiche
neuroevolutive (PCI, patologie visive/uditive, disturbi del linguaggio e comportamentali).
I bambini fortemente prematuri, o con peso molto basso, hanno quasi il 50% di rischio di
avere gravi sequele.
Sequele maggiori per i prematuri (VLBW)
● Disabilità intellettiva 20%
● PCI 5-15% (il 40% di PCI è nato pretermine)
● Deficit sensoriale (visivo, uditivo) 5-10%

Anche nei bambini risparmiati da insulti maggiori (emorragia, ipossia, anossia, PVL), sono
presenti deficit neurologici, quelle che chiamiamo sequele minori:
● Disturbi percettivo-motori 20%
● Disturbi dell’apprendimento e del linguaggio 30-50%
● Disturbi del comportamento 20-30%

Bambino che nasce prematuro, con lesione cerebrale, capisco perché possa avere delle
problematiche. Ma un bambino nato prematuro, che però NON ha danni neurologici,
potrebbe comunque avere delle problematiche nello sviluppo.
Questo succede perché il feto, all’interno dell’utero materno, 4 arti ben flessi, parete uterina
che lo protegge come una seconda pelle, che lo mantiene contenuto, il liquido amniotico che
lo culla, battito cardiaco che scandisce il suo tempo. Quando questo bambino nasce
prematuramente, ricordate che, Cervello e polmoni sono gli ultimi organi che maturano
completamente, Il VLBWI passa improvvisamente da un ambiente uterino limitato, caldo,
semibuio, tranquillo e con un ritmico pulsare del cuore materno ed a bassa gravità, fattori
che favoriscono un controllo ottimale della postura e dei movimenti, ad un ambiente del tutto
nuovo ed ostile. Infatti il lettino piatto , rigido e senza limiti non favorisce il controllo
posturale; la forza di gravità rende difficile l’organizzazione del movimento mentre le
esperienze dolorose sono fonte di stress e di crisi di desaturazione.
In più, il cervello è un cervello prematuro, che deve ancora maturare, non ha ancora la
giusta formazione, non ha una barriera per filtrare gli stimoli dall’esterno, ed è quindi un
bambino che può diventare ipereccitabile. Non ha la capacità di attenuare il flusso in
entrata. Questo causa nel bambino un continuo stato di stress.

Un es. pratico da loro svolto in terapia intensiva

I bambini prematuri necessitano di continue assistenze, una di queste è la puntura del
tallone per valutare emogasanalisi (se sta ossigenando bene il bambino). Questa puntura
genera fastidio al bambino, che piange. Questa è una delle manovre fatte quotidianamente
ai bambini nati prematuri (oltre ad avere altri stress, perchè hanno accessi venosi, cateteri
etc.). Questo stress è molto alto, aumento a 207 bpm (neonato dovrebbe avere tra i
160-170bpm), ma con 78 di saturazione, ossigenazione bassa (90 dovrebbe essere il valore
minimo). Questo esame quindi causava al bambino uno stress cardiaco ed una riduzione
dell’ossigeno nel corpo, e quindi a livello cerebrale. Se questo succedesse solo una volta
durante il ricovero, non succederebbe nulla di grave, il problema è che questi bambini
prematuri, devono subire uno stress continuo durante il loro ricovero, e questo continuo
stress a livello cardiaco e di ossigenazione, porta a problemi futuri sul neurosviluppo.
Cosa si fa quindi, si da un ciuccio con una soluzione glucosata, si saturano quindi le vie
sensoriali con una soluzione glucosata, riempiamo gli stimoli in entrata, e poi facciamo gli
esami, così da non fargli sentire dolori e stress.

Questa è una delle tecniche utilizzate, per evitare lo stress ai neonati, perché si è capito che
se si stressa di meno il neonato, si possono potenziare le sue capacità nel neurosviluppo
nella fase successiva.

Alcuni studi ci dicono che i bambini fortemente prematuri hanno alta incidenza di avere:
● Difficoltà apprendimento scolastico: 30-50%
● Deficit attenzione ed iperattività : 20-30%
● Patologia psichiatrica : 25-30% Ansia : 8% vs 1%
● Aspetti depressivi : 34% vs 22%

OUTCOME VLBWI A 20 ANNI rispetto al nato a termine

● Completamento scuole superiori: 74% vs 83%
● Frequenza università (M) : 30% vs 53%
● QI : 87 vs 92
● Patologia neurosensoriale : 10% vs <1%
● Bassa statura : 10% vs 5%

Per questi motivi, i bambini nati prematuri, sono una popolazione da seguire per tutta la
prima fase del neurosviluppo. Perché potenzialmente a rischio per problematiche del
neurosviluppo.

Se oltre ad essere prematuri si è anche maschi la vulnerabilità aumenta. Il sesso maschile è

un fattore di rischio per tutta una serie di problematiche come autismo, ADHD, disturbi
dell’apprendimento e del linguaggio, TIC, ritardo mentale.
Il sesso femminile ha una più alta incidenza per ansia e depressione.
Se andiamo a vedere i test di sviluppo psicomotorio nei bambini prematuri sani a 2 anni le
femmine sono a 4 punti più avanti rispetto ai maschi, soprattutto nell’area del linguaggio e
della socializzazione. Questo perché a livello cerebrale maschi e femmine sono diversi: il
cervello dei maschi è più pesante e grosso, sono presenti più neuroni, però nel sesso
femminile abbiamo più diramazioni, più connessioni dendritiche. Quindi se abbiamo una
lesione a livello cerebrale le femmine hanno una maggiore plasticità e capacità di
riorganizzazione cerebrale. Le maggiori connessioni permettono di sopperire al danno.
Poi ho una neuroprotezione da parte degli estrogeni (ormoni sessuali femminili) che hanno
una particolare azione di neuroprotezione, proteggono la cellula nervosa dai radicali liberi
dell’ossigeno (dallo stress ossidativo). Per questo il sesso femminile è più protetto da
asfissia e prematurità rispetto al sesso maschile.
COME SI PRESENTANO I BAMBINI PREMATURI ALL’ESAME OBIETTIVO
NEUROLOGICO
Tendenzialmente il prematuro ha un tono flessorio minore (nella trazione e molla), ipotonici.
Sono più eccitabili, hanno movimenti bruschi e tremori. Il nato a termine sul foglio di
notazione era più sulla quarta colonna, il bimbo prematuro ha una ampia possibilità di
risposte. Il bambino prematuro anche se valutato all’età del termine avrà sempre delle
caratteristiche di immaturità rispetto al bambino nato a termine.
Ad esempio bimbo di 30 settimane (quindi gli mancavano due mesi e mezzo) dobbiamo
sempre considerare l’età corretta. A 6 mesi di vita reale in realtà lui non ha 6 mesi ma 4 di
età corretta (quindi non mi aspetto che starà seduto). Per quanto riguarda il linguaggio un
bambino di un anno mi aspetto che inizi a dire mamma e papà ma in realtà non è un
bambino di un anno ha 10 mesi quindi dobbiamo aspettare due mesi.
Dal punto di vista del tono anche quando correggo i bimbi prematuri saranno sempre più
ipotonici. La trazione delle braccia mostra una flessione povera. All’inizio appare flesso poi si
stende perché il tono flessorio delle braccia e delle gambe è minore rispetto al nato a
termine.
La molla è meno rapida. Stessa cosa succede per l’angolo cupido che appare di 110-150°
(nei bambini nati a termine 90°)

Il controllo del capo nei bambini prematuri è minore rispetto che per i nati a termine. Inoltre
c’è poco allineamento tra capo e tronco.

Stessa cosa per la sospensione ventrale in cui braccia e gambe sono più estese.

SLIDE 57 E 66

La motilità nei bambini nati prematuri è più lenta con movimenti più bruschi, ampi e
scoordinati.
Per quanto riguarda grasping palmare e plantare sono praticamente uguali al bambino nato
a termine. Così come la suzione è valida. Riesce a fare anche il piazzamento.
Il moro a 33-34 settimane riesce a farlo in maniera completa e all’età del termine è
assolutamente in grado di farlo.
Anche in posizione prona alza il mento e ruota la testa o almeno ci prova.
Invece per quanto riguarda l’aspetto visivo: prendiamo il target lo poniamo alla distanza di
30-40 cm un bimbo di 32-33 settimane è già in grado di farlo sul piano orizzontale e verticale
con più difficoltà nel seguirlo circolarmente.
Il bambino prematuro valutato all’età del termine sul versante visivo è più bravo del bambino
nato a termine perché il prematuro ha già due mesi di vita quindi ha avuto questi mesi per
abituarsi allo stimolo visivo esterno.
Ci fa vedere un video di un bambino prematuro dove ci sono tutte queste caratteristiche.
Altro video di bambino prematuro di 33 settimane: pochi movimenti e bruschi come anche la
molla. Si estende di meno con angolo popliteo molto ampio. Grasping presente (non forte
come quello del nato a termine). Il capo rimane un po' indietro ma fa qualche tentativo. Da
prono anche se con un po' di ritardo comunque alza il mento e ruota la testa. Riesce a fare il
movimento del piazzamento. La mobilità articolare e inseguimento visivo sono buoni anche
se con più difficoltà.
Abbiamo visto prematuri ma sani, senza lesioni, infatti nonostante siano ipotonici danno
comunque risposte neurologiche positive.
Esiste poi una categoria detta dei preterm sono quei bambini nati fra le 33 e 37 settimane.
Se andiamo a vedere il percorso di neurogenesi e sinaptogenesi le ultime 4-5 settimane di
età gestazionale sono fondamentali perché si sviluppa quasi il 40% del cervello. Quindi se
nasciamo a 33-34 settimane ho un 40% del cervello che si deve sviluppare e accrescere.
La maggior parte di questi preterm ha uno sviluppo psicomotorio più o meno simile a quello
del nato a termine però se andiamo a vedere come si comportano questi prematuri dal punto
di vista del nostro esame neurologico vediamo che il bambino nato a 35 settimane valutato
all’età del termine è praticamente simile al nato a termine ma quello che nasce a 34
settimane è invece più simile al vero prematuro. Quindi anche una settimana di differenza
porta ad uno sviluppo diverso. I bambini preterm possono presentare nel primo anno di vita
delle immaturità nello sviluppo psicomotorio che poi colmeranno.

VEDIAMO ORA IL PREMATURO CON LESIONE CEREBRALE

Elementi che ci devono far preoccupare quando siamo di fronte ad un prematuro con lesione
cerebrale: la postura delle dita, l’atteggiamento in flessione di pollice e indice fisso,
l’atteggiamento in estensione dell’alluce, l’abduzione del pollice e la postura.
Ci dobbiamo preoccupare quando mettendolo a pancia in giù il capo rimane teso e in asse
con il tronco, non si abbandona. Questo perché il bambino con lesione cerebrale ha questo
atteggiamento di iperestensione del capo. Se il bambino non effettua nessun tentativo sia
alla manovra di trazione sia alla sospensione ci troviamo di fronte ad un problema
neurologico.
Abbiamo iperestensione degli arti, tremori. Per quanto riguarda il moro non c’è alcuna
risposta. A livello visivo è praticamente assente, non segue il target.
La leucomalacia ventricolare è la necrosi della sostanza bianca periventricolare. Il bimbo
prematuro attorno a questi ventricoli ha dei piccoli vasi sottili. Alla nascita questi vasi
possono andare incontro a rottura e l’ossigeno non arriva in queste zone del cervello e le
cellule nervose vanno incontro a morte. Se sono poche non succede nulla. Ma se la
sofferenza è maggiore quindi più aree cerebrali vanno incontro a necrosi diventa un
problema perché da queste zona si dipartono le fibre nervose, fasci corticospinali, che vanno
a controllare la muscolatura degli arti soprattutto di quelli inferiori. Quindi se io una
leucomalacia periventricolare importante posso avere dei danni neurologici che poi
porteranno a paralisi cerebrale. Grado 1 e grado 2 sono le forme più lievi di leucomalacia
periventricolare quelli che hanno molti bambini prematuri e che non porta a problematiche
neurologiche importanti se non a una goffaggine motoria e ad un problema di ritardo del
linguaggio. Grado 3 e 4 sono le forme più gravi che poi svilupperanno una paralisi cerebrale
infantile.
Come si presenta il bambino prematuro con leucomalacia periventricolare:
Nelle prime settimane irritabile, ha atteggiamento di iperestensione degli arti inferiori e
flessione dei gomiti, mani chiuse a pugno, motilità spontanea con movimenti crampiformi,
irrigidimento di tutto il corpo, iperestensione dell’alluce.
Bambini che inizialmente sembrano ipotonici ma poi prevale il tono estensorio (a circa 1
mese) che ci deve far preoccupare. Un bambino con leucomalacia può avere un visivo
buono.
Aspetti che ci devono far preoccupare sono il capo indietro nella manovra di trazione, capo
indietro nella sospensione ventrale e il tono estensorio.
Molti bambini con lesione cerebrale hanno degli item patologici soprattutto nella postura, nel
tono, nei riflessi. Più è alto il numero di questi item patologici più è grave l’out come a
distanza. Infatti se ho più di 12 item patologici nell’esame neurologico ho più possibilità di
avere una evoluzione su una tetraparesi, forma più grave di paralisi cerebrale (lo vedremo
nelle prossime lezioni).
Quindi abbiamo la possibilità di identificare già nel periodo neonatale alcuni bambini con
lesione cerebrale e alcune caratteristiche (postura, mani, motilità spontanea, visivo) . Più è
precoce la diagnosi, più sarà precoce il trattamento. E quindi migliore l’out come.
Infine ha fatto vedere un video di un bambino prematuro con lesione cerebrale e si notavano
le cose spiegate sopra.
Poi altro esame neurologico di un bambino più compromesso con lesione importante ai
gangli della base: manca flessione, motilità assente o povera, mani chiuse a pugno, arti in
estensione, molla scarsa, nessuna risposta alla trazione, grasping debole, nessun tentativo
di allineamento del capo, inseguimento visivo inesistente, in posizione prona difficoltà a
sollevare il mento dal piano di appoggio senza girare il capo, scarsa se non assente risposta
allo stimolo uditivo.