AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DI MESSINA

POLICLINICO "G.MARTINO"

CARTELLA CLINICA

Il presente stampato, di n. 37 pagine, è costituito dalla copia conforme della

versione digitale della cartella clinica, presente negli archivi informatici dell'
AOU - G. Martino di Messina.

(Data, timbro e firma del direttore)

 Indice Cartella Clinica

Titolo pag Nr Pag

Cartella Clinica 1 2
Presentazione Clinica 3 2
Anamnesi 5 3
Esame Obiettivo 8 3
Rilevamenti - Diario Clinico 11 7
Scala di Conley 18 1
Rischio Tromboembolico (Area Medica) 19 2
Scheda Monitoraggio Dolore 21 2
Cartella Infermieristica 23 1
B.P.I. Accoglienza 24 11
Diario Infermieristico 35 1
Chiusura Cartella Infermieristica 36 2
Cartella Clinica n° N° nosografico

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DI MESSINA

POLICLINICO "G.MARTINO"

U.O. di dimissione: 2609 U.O.C. EPATOLOGIA CLINICA E BIOMOLECOLARE

CARTELLA CLINICA
Redatta da Data/Ora 28/04/2020 08:52

Chiusa da Data/Ora

Cognome e Nome Età

Nato/a a ROMA RM ilil 02/08/1939

Residente in VIA MESSINA MEME

Num. Telefonico

Stato civile Vedovo/a Professione C.F

Data di ricovero Data di dimissione

Stanza Letto

Medico Curante Telefono

Inviato da Telefono

Motivo ricovero tace

Prec. da adottare STANDARD

DIAGNOSI
Scompenso cardiaco congestizio in paziente con
cirrosi epatite HCV correlata

Annotazioni

IL PAZIENTE E' STATO CORRETTAMENTE IDENTIFICATO?

IL PAZIENTE HA CORRETTAMENTE COMPILATO IL MODULO AZIENDALE DEL CONSENSO INFORMATO?
IL PAZIENTE HA CORRETTAMENTE COMPILATO IL MODULO RELATIVO ALLA COMUNICAZIONE?
IL PAZIENTE NEGA PREGRESSE REAZIONI AVVERSE A FARMACI, ALIMENTI E SOSTANTE INALANTI.

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Cartella Clinica n° N° nosografico

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DI MESSINA

POLICLINICO "G.MARTINO"

U.O. di dimissione: 2609 U.O.C. EPATOLOGIA CLINICA E BIOMOLECOLARE

CARTELLA CLINICA
Redatta da Data/Ora 28/04/2020 08:52

Chiusa da Data/Ora

IL PAZIENTE RIFERISCE REAZIONE AVVERSE A

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Cartella Clinica n° N° nosografico

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POLICLINICO "G.MARTINO"

U.O. di dimissione: 2609 U.O.C. EPATOLOGIA CLINICA E BIOMOLECOLARE

CARTELLA CLINICA
Redatta da Data/Ora 28/04/2020 08:52

Chiusa da Data/Ora

INDICAZIONI DI TRATTAMENTO

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 PRESENTAZIONE CLINICA

PROGRAMMAZIONE DIAGNOSTICA / PROGRAMMA ASSISTENZIALE DH - DS

TERAPIA

ESAMI ESIBITI DAL PAZIENTE

3/37
 Cartella Clinica n° N° nosografico

ANAMNESI FAMILIARE
Genitori consanguinei:
Padre
Madre
Fratelli n. j

Sorelle n.

Familiarità per:

Epatopatia
Epacarcinoma
Altra neoplasia
Diabete mellito
Ipertens. arteriosa
Cardiopatia.
Ictus

Vasculopatia perif.
Dislipidemia

Altro

ANAMNESI PERSONALE FISIOLOGICA

Sviluppo psicosomatico
Servizio di leva Abile Espletato
Menarca Età Flussi mestruali
Gravidanze Aborti
Parti n. Eutocico n.: Distocico n.
Menopausa età
Alimentazione regolare
Dieta
iposodica Dieta ipoproteica
Attività fisica
Consumo di alcol Dettagli consumo
Fumo Quantità
Fumatore da anni Ex.Fumatore da anni ha fumato per anni
Alvo
Diuresi
Incontinenza Urinaria epoca di insorgenza

Fattori di Rischio

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 Cartella Clinica n° N° nosografico

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

Esantemi dell'infanzia
e Parotite epidemica
Risolta senza
complicanze ne esiti

Altre malattie dell' età infantile ed adolescenziale

Interventi chirurgici e patologie pregresse

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Cartella Clinica n° N° nosografico

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

PATOLOGIE GIA' DIAGNOSTICATE O TRATTATE

PROBLEMI ATTUALI

7/37
 Cartella Clinica n° 2020006540/CC N° nosografico 2020006540

ESAME OBIETTIVO
Redatto da Dr.
.

Condizioni cliniche generali temporo-spaziale

Decubito Flapping tremor
Stato di coscienza
Tono dell'umore Orient.

SCALA DEL COMA DI GLASGOW

APERTURA OCCHI
RISPOSTA VERBALE
RISPOSTA MOTORIA
PUNTEGGIO TOTALE

Cute e annessi NORMALI

Occhi NESSUNA ALTERAZIONE

Vista PRESBIOPIA
Udito NORMALE
Mucose

Alitosi NO
Lingua
BEN SPORTA

Denti

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Cartella Clinica n° N° nosografico

Linfonodi esplorati

Alterazioni

Altezza cm Peso Kg BMI NaN

Circonferenza vita cm Circonferenza fianchi cm
Polsi
Destra Sinistra
Radiale Radiale
Carotideo Carotideo
Femorale Femorale
Popliteo Popliteo
Tibiale post Tibiale post
Pedidio Pedidio

PRESSIONE ARTERIOSA
Braccio sinistro / Braccio destro 120 / 70

TORACE
Forma
Rachide
Emitoraci
Frem. Voc. Tattile
Percussioni
Basi polmonari
Murmure vescic.
Rum. patologici
Ginecomastia

CUORE
Azione Cardiaca
Frequenza/min
Toni cardiaci
Pause
Rumori patolog.

ADDOME
Forma Cicatrice
ombelicale
Ret. Ven. superf.
Cicatrici Chirurg.
Palpazione
Versam. ascitico
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Cartella Clinica n° 2020006540/CC N° nosografico 2020006540

FEGATO
Volume
Margine
Consistenza

MILZA
Volume
Consistenza

RENI
Manovra di
Giordano

APPARATO URO-GENITALE

MASSE MUSCOLARI

NORMOTROFICHE

APPARATO OSTEOARTICOLARE
Normale
Tumefazioni
Dolorabilità
Limit. Funz.
Altro

ARTI
NORMALI

ALTRO

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Cartella Clinica n° N° nosografico

DIARIO CLINICO / RILEVAMENTI

Data / Ora Tipo Rilevamento Valore Diario Clinico

Il Medico

28/04/2020 12:11 Si esegue tampone per ricerca di SARS COV 2. Si

eseguono inoltre ECG ed esami ematochimici.
Temp. (C°) 72
Freq. Card.
120/70
(b./min.) Pres.

Art. (mm Hg)

apiretico

spo2 98%

28/04/2020 13:42 Condizioni generali stazionarie. Si inserisce in terapia

Zyloric 150 mg. Si richiedono esami di controllo per
domani.

28/04/2020 20:52 Paziente in condizioni cliniche discrete. Nega

sintomatologia per dispnea ed angor. Eupnoico a riposo in
aria ambiente.

29/04/2020 10:57
Paziente in condizioni cliniche discrete, vigile, orientato nel
tempo e nello spazio, collaborante. Nega sintomatologia
Freq. Card. (b./min.) 55 per dispnea ed angor. Mediocre idratazione di cute e
mucose. Lieve succulenza agli arti inferiori. Alvo riferito
Pres. Art. (mm Hg) 110/70 evacuato. EOT: attività cardiaca aritmica come da
fibrillazione atriale, toni parafonici, pause apparentemente
libere. EOA: addome trattabile, non dolente, e non
dolorabile, normotimpanismo colico, peristalsi presente e
valida

SpO2 95%aa

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Cartella Clinica n° N° nosografico

DIARIO CLINICO / RILEVAMENTI

Data / Ora Tipo Rilevamento Valore Diario Clinico

Il Medico

29/04/2020 12:25 Si conferma terapia in atto. Si richiede coagulazione per

domani,

29/04/2020 15:44

paziuente vigile, condizioni cliniche stazionarie.

Stazionarietà clinica. Paziente vigile, asintomatico e

tranquillo.

29/04/2020 20:31

Il paziente viene accompagnato fuori reparto.

30/04/2020 08:30

Pres. Art. (mm Hg) 100/60

SpO2 98% AA

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Cartella Clinica n° N° nosografico

DIARIO CLINICO / RILEVAMENTI

Data / Ora Tipo Rilevamento Valore Diario Clinico

Il Medico
Il paziente rientra in reparto.

30/04/2020 11:45

Pres. Art. (mm Hg) 120/60

30/04/2020 13:58 Condizioni cliniche stazionarie.

Si conferma terapia medica.
Si richiedono esami ematochimici di controllo per domani.

30/04/2020 17:52
Paziente in condizioni cliniche stazionarie.

Freq. Card. (b./min.) 55

Pres. Art. (mm Hg) 130/70

SpO2 97%aa

30/04/2020 21:29
Paziente in condizioni cliniche stazionarie. Eupnoico a
riposo in aria ambiente, SpO2 95% al pulsossimetro
Freq. Card. (b./min.) 60 digitale. Diuresi in atto 1500 cc.

Pres. Art. (mm Hg) 120/80

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Cartella Clinica n° N° nosografico

DIARIO CLINICO / RILEVAMENTI

Data / Ora Tipo Rilevamento Valore Diario Clinico

Il Medico

01/05/2020 08:40 Paziente in condizioni cliniche generali buone. Vigile e

collaborante. Orientato nel T/S. Cute e mucose ben
Freq. Card. (b./min.) 55 circa FA idratate. Eupnoico in a.a. e a riposo. SpO2 rilevata al
pulsossimetro digitale 98 % in a.a. Attività cardiaca
Pres. Art. (mm Hg) 120/70 aritmica, toni validi, F.C. valutata al centrum 55 BM circa.
Al torace mv uniformemente apprezzabile a carattere
aspro. Addome piatto, ottusità plessica, uniformemente
trattabile alla palpazione superficale e profonda, non
dolente ne dolorabile, peristalsi presente e valida. Assenza
di edemi agli arti inferiori. Alvo riferito evacuato in
mattinata.
glic. cap. 30/04 111

01/05/2020 13:02 Si prende visione degli esami ematochimici.

01/05/2020 13:20 Su disposizione del medico strutturato di guardia si

sospende somministrazione giornaliera di Sintrom.

01/05/2020 18:41 Condizioni cliniche stazionarie. In atto non lamenta ne

presenta alcun sintomo di acuzie.

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Cartella Clinica n° N° nosografico

DIARIO CLINICO / RILEVAMENTI

Data / Ora Tipo Rilevamento Valore Diario Clinico

Il Medico

01/05/2020 21:37 paziente vigile, stazionarietà clinica

Freq. Card. (b./min.) 76

sp02 98

02/05/2020 08:15
Diuresi (ml.) 2000 Paziente in condizioni cliniche generali discrete. Vigile e
collaborante. Orientato nel T/S. Cute e mucose ben
Freq. Card. (b./min.) 60 idratate. Eupnoico a riposo e in aria ambiente, SpO2
rilevata al pulsossimetro digitale 99%. Attività cardiaca
Pres. Art. (mm Hg) 110/60 aritmica, toni validi, F.C. 60 BPM circa. Al torace MV
ridotto alle basi, presenza di crepitii bibasali. Addome
piano, ottusità plessica, trattabile alla palpazione
superficale e profonda, non dolente nè dolorabile,
peristalsi presente e valida. Lievi edemi agli arti inferiori.
Alvo riferito evacuato in mattinata.
SpO2 99% aa
Diuresi in bidone 100 cc.

02/05/2020 13:33 Condizioni cliniche stazionarie.

Si aggiunge all'attuale terapia medica Clexane 4000 ui per
1 oggi e per domani 2v/die. Si conferma restante terapia
medica.
Si richiede controllo della coagulazione per domani e
esami ematochimici di controllo per lunedi.

02/05/2020 15:23

Paziente in condizioni cliniche stazionarie. Eupnoico a

Freq. Card. riposo in aria ambiente, SpO2 97% al pulsossimetro
digitale. Diuresi in atto 700 cc.
(b./min.)

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Cartella Clinica n° N° nosografico

DIARIO CLINICO / RILEVAMENTI

Data / Ora Tipo Rilevamento Valore Diario Clinico

Il Medico

02/05/2020 21:45
Diuresi (ml.) 1100 condizioni cliniche generali discrete, paziente vigile,
orientato ne lt/s, eupnoico a riposo ed in aria ambiente.
Freq. Card. (b./min.) 55 Non riferisce sintomatologia alcuna.

Pres. Art. (mm Hg) 130/60

spo2 97%

03/05/2020 10:27
Paziente che si presenta alla visita in condizioni cliniche
generali discrete. Vigile, collaborante ed orientato in tempo
Freq. Card. (b./min.) 52 e spazio. Eupnoico a riposo in aria ambiente. Nega
sintomatologia per dispnea ed angor. Si esegue controllo
Pres. Art. (mm Hg) 120/70 multiparametrico. Alvo evacuato una volta nella mattinata,
caratterizzato da feci normocromiche e normoconformate,
in assenza di sangue.

SpO2: 99%

03/05/2020 17:23 Paziente tranquillo, in atto riposa.

03/05/2020 21:21 Paziente che si presenta alla visita in condizioni cliniche

generali discrete: vigile, collaborante ed orientato in tempo
e spazio. Eupnoico a riposo in aria ambiente. Nega
sintomatologia per dispnea ed angor. In atto nessuna
sintomatologia da riferire.

16/37
Cartella Clinica n° N° nosografico

DIARIO CLINICO / RILEVAMENTI

Data / Ora Tipo Rilevamento Valore Diario Clinico

Il Medico
Avvenuto episodio sincopale con caduta mentre il paziente
si recava in bagno. PA: 115/75 mmHg
04/05/2020 07:00

04/05/2020 09:28
Paziente in condizioni cliniche generali discrete, vigile,
orientato, collaborante. EOT: MV aspro e ridotto alle basi
Freq. Card. (b./min.) 63 bilateralmente, attività cardiaca aritmica come da FA a
frequenza cardiaca centrale 63, assenti rumori aggiunti.
Pres. Art. (mm Hg) 140/70 EOA: addome piano, non dolente e non dolorabile alla
palpazione superficiale e profonda, peristalsi presente e
valida, normotimpanismo colico. Scarsa idratazione di cute
e mucose. Alvo riferito evacuato nella giornata odierna,
edemi declivi assenti.

SpO2 96%aa

04/05/2020 11:36 Il paziente esce dal reparto accompagnato dal personale

parasanitario per essere sottoposto a Ecocardiogramma.

04/05/2020 13:30 Il paziente rientra in reparto. Condizioni cliniche

stazionarie. Si riduce la posologia del carvedilolo a 6.25
mg x 2 die.

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Cartella Clinica n° 2020006540/CC N° nosografico 2020006540

Scala di Conley
(valutazione del rischio di caduta)
Redatto da in data 28/04/2020

Istruzioni: Le prime tre domande devono essere rivolte al paziente e(o ad un familiare, se il
paziente ha gravi deficit cognitivi o fisici che gli inpediscono di rispondere:
PRECEDENTI CADUTE
(domande al paziente)
- C1 E' caduto nel corso degli ultimi mesi ? SI (+2)
- C2 Ha mai avuto vertigini o capogiri ?
SI (+1)
- C3 Le è mai capitato di perdere urine o
feci mentre si recava in bagno ? (negli ultimi
NO (+0)
tre mesi)

DETERIORAMENTO COGNITIVO
(osservazioni infermieristiche)
- C4 Compromissione della marcia, passo
strisciante ampia base d'appoggio, marcia SI (+1)
instabile

- C5 Agitato (definizione: eccessiva

attività motoria, interiore.) es. incapacità di
NO (+0)
stare fermo, si muove con irrequietezza,
si tira i vestiti ecc.

- C3 Le è mai capitato di perdere urine o

feci mentre si recava in bagno ? (negli ultimi NO (+0)
tre mesi)

Il punteggio totale è 10, con un minimo tra 0 e 2, oltre il quale è presente il rischio di caduta

Totale punteggio n° 4

Firma Infermiere

18/37
 PROCEDURA 00DS PRO 37

Prevenzione del tromboembolismo venoso Rev. 02.00

Data 09/10/2014

Allegato 6

SCHEDA PER LA GESTIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEI PAZIENTI RICOVERATI

IN AREA MEDICA

U.O.: 2609 U.O.C. EPATOLOGIA CLINICA E BIOMOLECOLARE CARTELLA:

COGNOME: NOME:
DATA DI NASCITA: 02/08/1939

DATA DI 28/04/2020 08:44 DATA DIMISSIONE:

RICOVERO:

VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOTICO INDIVIDUALE

FATTORI DI PREDISPOSIZIONE INDIVIDUALE

Trauma grave (sopr. con frattura di 3 Insufficienza respiratoria 1

colonna verteb., o pelvi o arti inferiori)
Emiplegia o paraplegia da danno 2 Infarto miocardico acuto 1
neurologico

Trombofilia congenita o acquisita nota 2 Obesità 1

Neoplasia maligna 2 Terapia Ormonale 1
Insufficienza respiratoria con 2 Varici importanti 1
ventilazione meccanica non invasiva
Scompenso Cardiaco III IV classe 2 Storia familiare di malattia 1
NYHA tromboembolica venosa
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi 2 Presenza di CVC 1

*
Sindrome mieloproliferativa 2 Sindrome nefrosica 1
Sepsi 2 Recente (<=1 mese) chirurgia e/o trauma 1
Gravidanza o puerperio (< 6 2 Malattia infettiva acuta 1
settimane dal parto)

Immobilità > 3 giorni 1.5 Apparecchio gessato arti inferiori 1

Eta' >= 75 1.5 Eta' >= 60 1

Malattia infiammatoria intestinale 1 Eta' >= 40 0.5

cronica

SCORE: 3,50 Rilevato da: il: 28/04/2020

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 PROCEDURA 00DS PRO 37

Prevenzione del tromboembolismo venoso Rev. 02.00

Data 09/10/2014

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E PROFILASSI INDIVIDUATA

SCORE RISCHIO PROVVEDIMENTO

<= 2.5 BASSO Nessuna profilassi

> 2.5 ALTO

* Fondaparinux
Aspirina
2.5 mg/die
Enoxaparina 4000 U.I./die
Parnaparina 0.4 ml/die

DURATA DELLA PROFILASSI: fino a mobilizzazione completa CON CARICO e comunque

non meno di 28 gg.
CALZE ANTITROMBO: Consigliate vivamente, comunque sempre in caso di vene varicose,
sindrome postflebitica,insufficienza venosa cronica.
PAZIENTI AD ELEVATO RISCHIO DI SANGUINAMENTO: Per i pazienti ad elevato rischio di
sanguinamento che non possono essere sottoposti a profilassi anticoagulante, si raccomanda
l’uso di profilassi meccanica, con calze elastiche graduate (calze antitrombo) di misura
corretta o con compressione pneumatica intermittente. Nel momento in cui il rischio
emorragico dovesse diminuire,si raccomanda che la profilassi farmacologica sostituisca o si
aggiunga alla profilassi meccanica. In caso di uso di eparina, controllare la conta piastrinica a
giorni alterni la prima settimana e, se prosegue il trattamento, dopo 15 giorni dall'inizio della
terapia.

* In accordo con le linee guida internazionali, i pazienti affetti da neoplasia mieloproliferativa

cronica, ricadenti nel gruppo "A rischio alto", possono essere trattati con terapia
antiaggregante per os, in relazione ai rilievi anamnestici e alle comorbilità riscontrate.

VALUTAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO PREVEDIBILE E TIPO DI ANESTESIA

Personale:
Normale Alto Molto alto
Da Intervento:
Normale Alto Molto alto
Anestesia:
generale Loco-regionale

Rilevato da: il:

PROFILASSI ADOTTATA

Nessuna Calze a compressione graduata

Eparina a BPM
Preoperatoria Postoperatoria per giorni:
Dosaggio/24h: Dosaggio/24h:
Eparina calcica
Preoperatoria Postoperatoria per giorni:
Dosaggio/24h: Dosaggio/24h:
Fondaparinux
Preoperatoria Postoperatoria per giorni:
Dosaggio/24h: Dosaggio/24h:
 PROCEDURA 00DS PRO 37

Prevenzione del tromboembolismo venoso Rev. 02.00

Data 09/10/2014

Rilevato da: il: 20/37

Cartella Clinica n° 2020006540/CC N° nosografico 2020006540

SCHEDA PER IL MONITORAGGIO DEL DOLORE

VALUTAZIONE RIVALUTAZIONE
Data/Ora:
28/04/2020 12:36 Data/Ora:
Stato Mentale:
2 Livello Dolore:
Livello Dolore (NRS):
0 Effetti:
Sede: Rivalutatore:
Caratteristiche:

BTP:

Interventi:

Valutatore:

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 Cartella Clinica n° 2020006540/CC N° nosografico 2020006540

SCHEDA PER IL MONITORAGGIO DEL DOLORE

LEGENDA
Stato Mentale
1. ansioso, agitato o irrequieto
2. tranquillo, orientato o collaborante
3. risponde ai comandi
4. risposta vivace ad una leggera pressione sulla glabella o ad un forte stimolo uditivo
5. risposta rallentata ad una leggera pressione sulla glabella o ad un forte stimolo uditivo
6. nessuna risposta ad una leggera pressione sulla glabella o ad un forte stimolo uditivo
Sede del Dolore
Caratteristiche
A. Addominale
DPU. Dolore Pulsante
S. Schiena
DS. Dolore Sordo
T. Torace
DPT. Dolore Penetrante
E. Estramità
BTP. Breakthrought Path
C. Capo
A. Altro
F. Ferita sede intervento
Interventi
SP. Specificare
F. Farmacologici
NF. Non Farmacologici

Effetti
1. Ansia 2. Agitazione
3. Sedazione 4. Clonie
5. Sudorazione 6. Nausea
7. Vomito 8. Altro
9. Ipotensione 10. Stipsi
11. Prurito 12. Ritenzione urinaria / catetere

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Cartella Infermieristica n° 2020006540/CI N° nosografico 2020006540

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DI MESSINA

POLICLINICO "G.MARTINO"

2609 U.O.C. EPATOLOGIA CLINICA E BIOMOLECOLARE

CARTELLA INFERMIERISTICA
Redatta da Data/Ora 28/04/2020 11:38

Chiusa da Data/Ora

Cognome e Nome Età

Nato/a a ROMA RM il 02/08/1939

Residente in VIA MANISCALCO N° 14 MESSINA ME

Num. Telefonico

Stato civileVedovo/a Professione C.F.

Data di ricovero28/04/2020 08:44 Data di dimissione

Annotazioni Il pz giunge nella nostra UOC in regime di ricovero ordinario per TACE

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Cartella Infermieristica n° 2020006540/CI N° nosografico 2020006540

ACCERTAMENTO E IDENTIFICAZIONE DI BISOGNI DI PRESTAZIONI

INFERMIERISTICHE (BPI) ALL'ACCOGLIENZA

1. BPI: ASSICURARE LA RESPIRAZIONE SI

Fumatore NO
FR
Quanto
Sat. O2 (%) 98
Da
Respiro EUPNOICO A RIPOSO

Tosse NO Tipo
Posture obbligate NO
Espettorato NO Caratteri
Quali
Cianosi NO
Abitudini (prima
Tracheotomia NO Tipo del ricovero)
Da quando
O2 Terapia NO l/min.

Presidio

Diagnosi Infermieristica

2. BPI: ASSICURARE LA FUNZIONE SI

CARDIOCIRCOLATORIA
Abitudini (prima
FC 72 ARITMICA del ricovero)
PA (mmHg) 120/70 TC (°C)

Cute IDRATATA Mucose ROSEE

Presenza di Edemi declivi NO Sede
Formicolii NO Sede

Crampi NO Sede

Parestesie NO Sede

Anasarca NO

Altro NO

Diagnosi Infermieristica

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Cartella Infermieristica n° 2020006540/CI N° nosografico 2020006540

ACCERTAMENTO E IDENTIFICAZIONE DI BISOGNI DI PRESTAZIONI

INFERMIERISTICHE (BPI) ALL'ACCOGLIENZA

3. BPI: ASSICURARE L'ALIMENTAZIONE SI

E L'IDRATAZIONE

Peso attuale (kg) BMI Autonomia aliment. SI

Altezza (cm) Motivo

Protesi dentaria SI

Difficoltà masticazione NO

Lesioni mucosa orale NO

Note Disturbi alimentaz.

Disfagia NO
Quali

Emesi NO Frequenza

Carattere

SNG NO Posizionato il

Gastrostomia NO
Abitudini (prima del ricovero)
Nutrizione Da quando

Tipo dieta

Consumo alcolici NO Tipo

Quantità

Diagnosi Infermieristica

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Cartella Infermieristica n° 2020006540/CI N° nosografico 2020006540

ACCERTAMENTO E IDENTIFICAZIONE DI BISOGNI DI PRESTAZIONI

INFERMIERISTICHE (BPI) ALL'ACCOGLIENZA

4. BPI: ASSICURARE L' ELIMINAZIONE SI Autonomia eliminazione urinaria SI

URINARIA E INTESTINALE
Perchè
Eliminazione Urinaria
Minzione Frequenza normale
Caratteri normocromiche
Presenza di
Da quando

Catetere vescicale NO Tipo Da quando

CH Ult. Sost.

Derivazione NO Tipo

Utilizzo ausili per minzione NO Quali

Eliminazione Intestinale

Evacuazione Frequenza normale Autonomia eliminazione intestinale SI

Caratteri normocromiche Perchè

Presenza di

Tipo Da quando

Diagnosi Infermieristica

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ACCERTAMENTO E IDENTIFICAZIONE DI BISOGNI DI PRESTAZIONI

INFERMIERISTICHE (BPI) ALL'ACCOGLIENZA

5. BPI: ASSICURARE LE CURE IGIENICHE SI Autonomia igiene personale SI

Cute pulita SI Perchè

Manifestazioni NO
cutanee Quali

Abbigliamento CURATO Altro

Autonomia nel vestirsi/svestirsi SI

Perchè

Igiene del CURATO Altro

cavo orale

Diagnosi Infermieristica

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ACCERTAMENTO E IDENTIFICAZIONE DI BISOGNI DI PRESTAZIONI

INFERMIERISTICHE (BPI) ALL'ACCOGLIENZA

6. BPI: ASSICURARE LA MOVIMENTAZIONE SI Autonomia deambulazione SI

Perchè
Deficit motori SI Quali

Ausili/protesi SI Quali stampella

Indice di
Norton

Rischio NO Livello di
lesioni da rischio
pressione

Lesioni da NO
pressione
presenti
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ACCERTAMENTO E IDENTIFICAZIONE DI BISOGNI DI PRESTAZIONI

INFERMIERISTICHE (BPI) ALL'ACCOGLIENZA

7. BPI: GARANTIRE LA SICUREZZA SI

Indice di Conley 4
Rischio di cadute SI Capacità di utilizzo sistemi di chiamata SI

Rischio di infezione NO
Per

Rischio autolesionismo NO Per

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ACCERTAMENTO E IDENTIFICAZIONE DI BISOGNI DI PRESTAZIONI

INFERMIERISTICHE (BPI) ALL'ACCOGLIENZA

8. BPI: PAIN MANAGEMENT NO Abitudini (prima del ricovero)

Presenza di dolore Scala VNR 1/10

Sede

Tipo

Insorgenza

Irradiazione Sede

Posture obbligate

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ACCERTAMENTO E IDENTIFICAZIONE DI BISOGNI DI PRESTAZIONI

INFERMIERISTICHE (BPI) ALL'ACCOGLIENZA

9. BPI: ASSICURARE IL RIPOSO E IL SONNO SI Abitudini (prima del ricovero)

Sonno continuativo NO Perchè

per recarsi in bagno

Ore di sonno totali 8 Numero risvegli notturni 1-2

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ACCERTAMENTO E IDENTIFICAZIONE DI BISOGNI DI PRESTAZIONI

INFERMIERISTICHE (BPI) ALL'ACCOGLIENZA

10. BPI: ASSICURARE L'INTERAZIONE NELLA COMUNICAZIONE SI

C. Verbale Per
PRESENTE

C. Non verbale PRESENTE

Deficit uditivo NO
Quale
Ausili

Deficit visivo SI Quale presbiopia

Ausili occhiali

Stato di PRESENTE Per

coscienza

Stato emotivo
tranquillo

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INFERMIERISTICHE (BPI) ALL'ACCOGLIENZA

11. BPI: ESEGUIRE PROCEDURE TERAPEUTICHE SI

Presenza lesioni NO Sede

Ferite chirurgiche NO

Accessi venosi e/o arteriosi Sede Tipo

Data posizionamento

Drenaggi Sede Tipo

Data posizionamento

Altro

Osservazioni

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ACCERTAMENTO E IDENTIFICAZIONE DI BISOGNI DI PRESTAZIONI

INFERMIERISTICHE (BPI) ALL'ACCOGLIENZA

12. BPI: APPLICARE PROCEDURE DIAGNOSTICHESI

Controlli abituali SI Quali

ambulatoriali

Osservazioni

Fonte/i raccolta dati

paziente

Data / Ora rilevazione 28/04/2020 12:00

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Cartella Clinica n° N° nosografico

DIARIO INFERMIERISTICO

Data / Ora Note Diario Infermiere

28/04/2020 11:41 Alle ore 11:00 circa eseguito prelievo ematico, reperito accesso venoso
periferico.

28/04/2020 17:04 Somministrata terapia come da schema medico

29/04/2020 06:44 Terapia eseguita come da prescrizione medica , prelievo ematico periferico
eseguito

29/04/2020 17:00 somm terapia cpm . il pz viene spostato dalla deg A alla deg F. asintomatico

30/04/2020 06:12 Eseguito prelievo programmato.

30/04/2020 09:27 somm. terapia cmp. il pz esce dal reparto per eseguire TC ADDOME con
MDC

30/04/2020 19:31 somm. terapia come da p.m.

01/05/2020 07:06 Somministrata terapia come da schema medico, eseguito prelievo ematico

01/05/2020 18:59 Terapia eseguita come da prescrizione medica.

01/05/2020 21:23 ESEGUITA TERAPIA CPM.

ALLE H 06.00 I ESEGUE PRELIEVO EMATICO PROGRAMMATO.

02/05/2020 12:01 Somministrata terapia come da schema.

03/05/2020 06:35 somm. terapia come da p.m, ore 6:00 eseguito prelievo.

03/05/2020 18:53 esegue terapia come da schema,pz stabile

04/05/2020 06:50 Terapia eseguita come da prescrizione medica eseguito prelievo ematico
periferico.

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AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DI MESSINA

POLICLINICO "G.MARTINO"

2609 U.O.C. EPATOLOGIA CLINICA E BIOMOLECOLARE

SCHEDA INFERMIERISTICA DI DIMISSIONE

Data di dimissione Sig./ra

Presentazione
Il pz giunge nella nostra UOC in regime di ricovero ordinario per TACE
Diagnosi Infermieristica

Rapporti con la famiglia

Richiesta ambulanza Concordato per le ore

Materiale restituito: documentazione clinica Effetti personali

Firma per ricevuta

Grado di dipendenza alla dimissione Per:

Mobilizzazione

Lesioni da compressione presenti Sede Grado

Trattare con

Eliminazione urinaria

Catetere vescicale Tipo Diametro Posizionato il

Sacca di drenaggio urine sterile posizionata il

Eliminazione intestinale

Alimentazione

Catetere venoso: Periferico Tipo Posizionato il

Catetere venoso: Centrale Tipo

Posizionato il medicare ogni giorni

Altro

Sono state fornite informazioni circa le modalità di assunzione dei farmaci Al paziente - Ai familiari
Forniti farmaci per gg Consegnata guida informatica e fornite informazioni per le cure a domicilio.
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Firma Infermiere
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SCHEDA INFERMIERISTICA DI DIMISSIONE

PRESCRIZIONI INFERMIERISTICHE

SCHEMA ALIMENTARE SUGGERITO

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