A.T. Still Academy Italia Scuola di Osteopatia Mod.

SVO SQ-86
SCHEDA VALUTATIVA OSTEOPATICA Rev.2 del 19/01/2019

SCHEDA VALUTATIVA OSTEOPATICA

La presente Scheda Valutativa Osteopatica verrà compilata a norma del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2006 e del Regolamento U.E. 679 del 27
aprile 2016. Prima di cominciare la presente raccolta di dati sensibili relativi alla salute, il cui trattamento è vietato a norma dell’art.9 del
regolamento U.E., salvo proprio consenso esplicito, è obbligatoria la sottoscrizione di apposito consenso informato, nel quale sia stato
esplicitamente comunicato che in qualsiasi momento è possibile esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D. Lgs. 196/03 in tema di utilizzo dei
dati personali, nonché quelli previsti dall’art. 13 del Regolamento UE 679 del 2016: accedere, rettificare, cancellare, limitare e opporsi al
trattamento degli stessi, compresa la revoca del consenso stesso.

Nome e Cognome: 1
Sesso: ☐M - ☐F Età:

Professione: Sport: Hobby:

ANALISI OSTEOPATICA RECENTE

La sottoindicata sezione è rappresentata esclusivamente da un’intervista che l’osteopata effettua alla persona che si sta sottoponendo al
trattamento. Tutti i sintomi o le altre indicazioni mediche, che l’osteopata qui si limita a riportare, sono indicate in quanto riferite e non in
quanto diagnosticate. Nessuna anamnesi viene qui effettuata, ma una semplice raccolta dati che segue uno schema preordinato, la scrittura dei
quali non richiede particolari conoscenze mediche ma può essere effettuata da qualsiasi persona dotata di istruzione medio-alta.

1. Motivo di consulto:

2. Dove e se ha irradiazioni:

3. Caratteristica dolore:

☐ Forte/acuto
☐Urente/bruciante
☐Trafittivo
☐Rigido
☐Erosivo
☐Pulsante
☐Crampiforme
☐Formicolii/parestesie

4. Quando si è presentato e in seguito a cosa:_

5. Quando si manifesta: ☐mattino ☐giorno ☐sera ☐notte

- al riposo: ☐migliora ☐peggiora

- al movimento: ☐migliora ☐peggiora

- con iperpressione ☐migliora ☐peggiora

Comportamenti aggravanti:
Comportamenti allevianti:

1
A norma del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2006 e del Regolamento U.E. 679 del 27 aprile 2016 sulla raccolta dei dati sensibili
è obbligatorio utilizzare una pseudonimizzazione o una cifratura (art. 32 reg. U.E.), la cui chiave di lettura è custodita in
luogo diverso da quello della presente raccolta dati.
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6. Ha consultato un medico o altre figure: ☐SI ☐NO

Terapia consigliata dal medico e riferita
7. Ha mai avuto lo stesso sintomo in passato: ☐SI ☐NO
Quando
Come si era risolto
8. Scala VAS del dolore del paziente: 0=nessun dolore – 5=dolore moderato – 10=peggior dolore possibile

☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5 ☐6 ☐7 ☐8 ☐9 ☐10

9. Terapia farmacologica in uso in quanto prescritta da medico

10. Eventuali analisi strumentali o altre figure consultate

ANALISI OSTEOPATICA REMOTA

11. Stato generale: Variazioni di peso importanti:

12. Interventi chirurgici o degenze ospedaliere:
13. Malattie in corso o pregresse:
14. Allergie/intolleranze:
15. Nato da parto:☐ eutocico ☐ distocico
16. Incidenti-traumi:
17. Storia famigliare:
18. Testa e collo:
☐ Mal di testa ☐ Difetti visivi ☐Difetti uditivi ☐ Acufeni ☐Otiti ☐Vertigini
☐Sinusiti: cola: ☐SI ☐NO ☐naso ☐gola localizzazione dolore
☐Lavori ortodontici: ☐byte ☐apparecchi ☐estrazioni ☐cure canalari
☐Clack ATM
Altro
19. Apparato respiratorio
☐Dolore al petto ☐Asma ☐Fame d’aria ☐Sibili
☐Mani/piedi freddi ☐Tosse ☐Sudorazione notturna ☐Fumatore
20. Apparato cardiovascolare
☐Palpitazioni/sensazione di battito forte ☐Ortopnea ☐Dispnea
☐Sincopi ☐Piedi gonfi ☐Claudicatio intermittens ☐Dolori pulsanti
21. Sistema Gastro-intestinale
☐Dolori addominali. Quadrante ☐Disturbi digestivi
☐Difficoltà a deglutire ☐Stitichezza ☐Diarrea
☐Alternanza stipsi/diarrea ☐Nausea/Vomito ☐Episodi di sangue nelle feci
22. Apparato genito-urinario
☐Cambiamento flusso urina /colore ☐Cistiti/infezioni vie urinarie/sangue ☐Incontinenza urinaria
23. Apparato ginecologico
DONNA
☐Gravidanze ☐Parto: ☐eutocico ☐distocico

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Ciclo: ☐regolare ☐ irregolare ☐doloroso ☐Contraccettivi

☐Menopausa: età ☐Perdite dopo la menopausa
UOMO
☐Sensazione incompleto svuotamento vescica ☐Diminuzione della potenza del getto
☐Difficoltà a urinare ☐Aumento della frequenza
24. Ortopedico

☐Tutori ☐Plantari ☐Dolori cervicali

☐Dolori lombari ☐Lussazioni ☐Distorsioni

☐Ernie/discopatie ☐Fratture ☐Cadute sul sacro/sulla testa

DATA
MOTIVO DI
CONSULTO
ESAME
OBIETTIVO
DISFUNZIONI
OSTEOPATICHE
TRATTAMENTO
CONSIGLI
TIROCINANTE
TUTOR
GIUDIZIO

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