SCHEDA PER LA VALUTAZIONE FUNZIONALE

DATI ANAGRAFICI

ANAMNESI SOCIO-FAMILIARI-AMBIENTALE

ANAMNESI FUNZIONALE

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA (eventuali controindicazioni)

ESAMI STRUMENTALI

FARMACI

LIVELLO FUNZIONALE ATTUALE

BADL/IADL

BISOGNO RIFERITO DALLA PERSONA/CARE GIVER

PARAMETRI VITALI: FC,PA,FR,temperatura, Sat%

FUNZIONI DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE

FUNZIONI DEL SISTEMA RESPIRATORIO

FUNZIONI APPARATO DIGERENTE

FUNZIONI APPARATO URO-GENITALE

 AREA COGNITIVA
Struttura/Funzione Attività/Partecipazione
VIGILANZA ADEGUATEZZA DEL COMPORTAMENTO

COMPLIANCE
ORIENTAMENTO

ATTENZIONE/CONCENTRAZIONE E
ATTENZIONE SPAZIALE

COSCIENZA DI MALATTIA

MEMORIA

PRASSIA

TONO DELL’UMORE

AREA DEL LINGUAGGIO E DELLA COMUNICAZIONE

Struttura/Funzione Attività/Partecipazione
VOCE COMUNICAZIONE VERBALE E NON VERBALE
ARTICOLAZIONE

LINGUAGGIO
 AREA SENSORIALE - PERCETTIVA
Struttura/Funzione Attività/Partecipazione

VISTA (acuità, campo visivo) STRATEGIE

UDITO/VESTIBOLO posturali, motorie, strumentali

MODALITA’ SENSORIALI
ESTEROCETTIVA

TaBle Superficiale (batuffolo cotone)

TaBle Profonda (pressione con un dito)

Termodolorifica (spillo)

PROPRIOCETTIVA

Statoestesia/senso di posizione

(percezione della posizione delle proprie

arJcolazioni senza la vista)
Cinestesia/senso di movimento

(percezione del movimento arJcolare – receMori,

muscolari tendinei delle guaine)

FUNZIONI SOVRAMODALI

Topognosia

(localizzazione dello sJmolo)

Grafognosia

(riconoscimento di leMere/numeri disegnaJ sul

palmo della mano – no afasici)
Stereognosia

(riconoscimento di oggeB aMraverso la

manipolazione) Usare oggeB conosciuJ
Discriminazione fra due punJ

(percezione di due sJmoli disJnJ. la distanza è

variabile a seconda della zona indagata)

Fenomeno dell’esJnzione (dx-sx e disto-prossimale)

(emisomatoagnosia – lesione neurologica
centrale)
 DOLORE
Struttura/Funzione Attività/Partecipazione
INTENSITA’ Eventuali strategie di compenso o comportamenti
adattivi
TIPOLOGIA

LOCALIZZAZIONE

QUANDO E’ INSORTO

IRRADIAZIONE

EVOLUZIONE

COSA LO FA PEGGIORARE/MIGLIORARE

COMPORTAMENTO A RIPOSO/SOTTO SFORZO

COMPORTAMENTO NOTTURNO

EFFETTO DEI FARMACI

AREA DELLA CUTE E DEL SOTTOCUTE

Struttura/Funzione Attività/Partecipazione

INTEGRITA’ (lesioni psoriasiche, lesioni da

compressione, eruzioni, ecc)

CICATRICI

COLORE

CALORE

SUDORAZIONE

EDEMA (descrizione, localizzazione, consistenza)

vedi ALLEGATO 5 MISURAZ ANTROPOMETRICHE
 AREA MOTORIA
Struttura/Funzione Attività/Partecipazione
MOBILITA’ ARTICOLARE (ROM)
PASSAGGI POSTURALI
vedi ALLEGATO 2 SPOSTAMENTI E TRASFERIMENTI

LUNGHEZZE MUSCOLARI FUNZIONE DI MANIPOLAZIONE E REACHING E

TRASPORTO OGGETTI
MISURE ANTROPOMETRICHE

vedi ALLEGATO 5 MISURE ANTROPOMETRICHE CAMMINO (parametri S/T, funzionalità, descrizione

dello schema del passo)
TONO MUSCOLARE vedi ALLEGATO 6 CAMMINO

FORZA SCALE

vedi ALLEGATO 3 CORSA/SALTO

CONTROLLO MOVIMENTO SELETTIVO

SISTEMA NERVOSO CENTRALE

analisi qualitativa e quantitativa del movimento

vedi ALLEGATO1 CONTROLLO MOVIM SELETTIVO

COORDINAZIONE

MOVIMENTI INVOLONTARI

ALLINEAMENTO POSTURALE

CONTROLLO POSTURALE

-Statico
- Statico/dinamico
- Dinamico
(se necessario occhi aperti/occhi chiusi -
modifica BdA)

Capacità controllo posizione da seduta

Capacità controllo posizione in piedi
Controllo posturale reattivo
Controllo posturale proattivo
ELENCO DEI PROBLEMI SIGNIFICATIVI (modificabili e non modificabili)

ELENCO DEI PUNTI DI FORZA

INDIVIDUAZIONE DEL PROBLEMA/I PRINCIPALE/I (definire l’ordine gerarchico)

- individuare eventuali problemi correlati al problema principale, descriverli ed analizzarli.

- Formulare IPOTESI sulle cause del problema/i

PROGNOSI FUNZIONALE (previsione realistica del recupero in base agli elementi della
valutazione)
OBIETTIVO FUNZIONALE (POSSIBILMENTE CONDIVISO CON IL PAZIENTE) Definire uno o più
obiettivi di lavoro da individuare sulla base degli elementi rilevati dalla valutazione

INDIVIDUARE LA PROGRESSIONE DI TRATTAMENTO VOLTA ALLA RISOLUZIONE DEI PROBLEMI

EMERSI IN RELAZIONE ALL’OBIETTIVO FUNZIONALE INDIVIDUATO
ALLEGATO 1

CONTROLLO MOTORIO ARTO SUPERIORE

POSIZIONE DEL % MOVIMENTO (gradi EVENTUALI

PAZIENTE e di movimento effettuati COMPENSI CON
RAPPORTI CON LA attivamente) ALTRI DISTRETTI
GRAVITA’

CINGOLO
SCAPOLARE

SPALLA

GOMITO

POLSO

DITA

MANO

ATTIVITA’
FUNZIONALI
POSSIBILI

CONTROLLO MOTORIO ARTO INFERIORE

POSIZIONE DEL % MOVIMENTO (gradi EVENTUALI

PAZIENTE e di movimento effettuati COMPENSI CON
RAPPORTI CON LA attivamente) ALTRI DISTRETTI
GRAVITA’

ANCA

GINOCCHIO

CAVIGLIA

DITA DEL PIEDE

STATICA ERETTA distribuzione carico

carico monopodalico
strategie posturali

CAMMINO descrizione aspetti funzionali, paametri S/T, descrizione qualitativa

ALLEGATO 2

ROM ARTO SUPERIORE

DATA

DX SX

SPALLA Flessione (180°)

Estensione (50°-60°)

Abduzione (180°)

Extrarotazione (90°)

Intrarotazione (90°)

GOMITO Flessione (80°-90°)

Estensione (0°)

Pronazione (80°-90°)

Supinazione (90°)

POLSO Flessione (80°-90°)

Estensione (70°-80°)

Deviaz Radiale (20°)

Deviaz Ulnare
(30°-35°)

MANO Apertura/chiusura

Flessione/Estensione
MCF e Interfalangee
(0°-90°)

Abduzione/adduzione
dita

Flessione/estensione
pollice

Abduzione adduzione
pollice

Opposizione
 ROM ARTO INFERIORE
DATA

DX SX

ANCA Flessione (120°-135°)

Estensione (10°-20°)

Abduzione (45°)

Extrarotazione
(45°-60°)

Intrarotazione
(30°-45°)

GINOCCHIO Flessione (120° -130°)

Estensione (0°)

CAVIGLIA Dorsiflessione (20°)

Plantaflessione (50°)

Inversione

Eversione
ALLEGATO 3

ESAME MUSCOLARE
MUSCOLI DATA DATA

DX SX DX SX

LEGENDA
0 = nessuna contrazione
1 = Fascicolazione, tracce di contrazione
2 = Movimento completo in assenza di gravità
3 = Movimento completo contro gravità
4 = Movimento completo e resistenza moderata
5 = Forza normale
ALLEGATO 4

ALLINEAMENTO POSTURALE
piano frontale paino sagittale piano trasverso

TESTA - COLLO

RACHIDE DORSALE

RACHIDE LOMBO-
SACRALE

GINOCCHIO

CAVIGLIA

PIEDE
ALLEGATO 5

ANTROPOMETRIA
ARTO SUPERIORE
data data

LUNGHEZZA BRACCIO
Distanza acromion-olecrano

CIRCONFERENZA BRACCIO
A …..cm dall’epitroclea (nel punto più largo)

CIRCONFERENZA AVAMBRACCIO
A …..cm dallo stiloide ulnare (nel punto più largo)

CIRCONFERENZA POLSO
Distalmente ai processi stiloidei

CIRCONFERENZA MANO
In corrispondenza delle teste metacarpali, appena
prossimalmente

CIRCONFERENZA DITA
In corrispondenza della prima falange 3° dito

ARTO INFERIORE
LUNGHEZZA (misurazione da supino)
Distanza SIAS - malleolo interno
Distanza ombelico - malleolo esterno

LUNGHEZZA (misurazione in piedi)

si osserva e valuta l’allineamento del bacino ponendo le mani
sulle creste iliache, oppure con i pollici sulle SIPS
Distanza trocantere - malleolo esterno

CIRCONFERENZA COSCIA
A 20cm dal margine superiore della rotula
A 8cm dal margine superiore della rotula

CIRCONFERENZA GINOCCHIO
In corrispondenza del margine inferiore della rotula

CIRCONFERENZA GAMBA
A …..cm dal malleolo interno (nel punto più largo)

CIRCONFERENZA CAVIGLIA
Distalmente ai malleoli

CIRCONFERENZA PIEDE
A livello delle teste metatarsali
ALLEGATO 6

CAMMINO

DESCRIZIONE:
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