Scheda Protocollo di Valutazione dell’Ictus

Fase Territoriale

COGNOME NOME SESSO { M { F

NATO/A IL ETÁ N. CONVIVENTI ETNIA

RESIDENZA † BARRIERE ARCHITETTONICHE

SCOLARITÀ { Nessuna { Elementari { Pensionata/o { Dipendente { Studente

PROFESSIONE
{ Medie { Superiori { Università { Casalinga/o { Autonomo { Non occupato

DATA ICTUS _________________ † Recidiva LATO DEL CORPO AFFETTO † DX † SX

{ ISCHEMICO SINDROME { TACI { PACI { LACI { POCI

{ EMORRAGICO SEDE LESIONE { Sovratentoriale { Sottotentoriale { Estesa

† Altre Aritmie † Anemia † Angina † Artroprotesi Anca † BPCO † Decubiti

PATOLOGIE
† Denutrizione † Diabete † Fibr. Atriale † Frattura Femore † Ipertensione † Ipovisus
ASSOCIATE
† Obesità † Scompenso † Sordità † Valvulopatia

INCONTINENZA † Ritenzione
RANKIN PREMORB. _________ † DISFAGIA
† Fecale † Vescicale supporti { Catetere { Condom { Pannolone

NUTRIZIONE { OS { PEG { SNG { Ev RESPIRAZIONE { Naturale { Assistita { O2

NUM. DEI RICOVERI OSPEDALIERI AVUTI (CONNESSI ALLO STROKE) _________ DATA ULTIMO RICOVERO _________________

DATA VISITA FISIATRICA _________________

CANADIAN NEUROLOGICAL SCALE

Livello di coscienza ______ Orientamento ______ Linguaggio ______
† NEGLECT
TOTALE _________
NO DEFICIT COMPRENSIONE SI DEFICIT COMPRENSIONE
DEBOLEZZA FUNZIONE MOTORIA
MMSE _________ Volto Volto
A. S. prossimale Arti Superiori
A. S. distale Arti Inferiori
A. I. prossimale

A. I. distale TOTALE

TRUNK CONTROL TEST MOTRICITY INDEX

ARTO SUPERIORE ARTO INFERIORE
Girarsi sul lato malato

Girarsi sul lato sano Presa a pinza Dorsiflessione della caviglia

Passaggio supino seduto Flessione del gomito da 90° Estensione del ginocchio

Equilibrio da seduto Abduzione della spalla Flessione dell’anca

TOTALE TOTALE TOTALE

 Scheda Protocollo di Valutazione dell’Ictus
Fase Territoriale

BARTHEL INDEX Estinzione AS { Presente { Assente

Estinzione AI { Presente { Assente

Alimentazione Controllo della vescica

SENSO DI POSIZIONE
Fare il bagno Trasferimenti nel bagno

Piede (Alluce) { Normale { Patologico

Igiene personale Trasferimenti sedia/letto

Mano (D. medio) { Normale { Patologico

Vestirsi Deambulazione

Controllo del retto Salire le scale

TOTALE

† DOLORE SPONTANEO (Sede) _____________________________ † LIMITAZ. ARTICOLARE (Sede) _____________________________

RANKIN ATTUALE __________ { ESCE DI CASA { NON PUÒ USCIRE A CAUSA DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE

FAC __________ GARRET __________ † E’ STATO REINSERITO NELLA PRECEDENTE ATTIVITÀ (LAVORATIVA O ALTRO)

† INSERITO IN TRATTAMENTO RIABILITATIVO (Data presa in carico) _______________ ULTIMO TRATTAMENTO (MESI) __________

GG DI TRATTAMENTO ______________ † FORMALIZZATO PROGETTO RIABILITATIVO † SPECIFICATI GLI OBIETTIVI

TIPI DI INTERVENTO
† DOMICILIO † AMBULATORIO † D. H.
† Fisioterapia
† Logopedia e riabilitazione cognitiva
† Terapia occupazionale
† Supporto psicologico
† Addestramento dell'assistenza
† Addestramento del paziente
† Valutazione adattamenti ambientali
† Programma Multidisciplinare esteso
† Tossina Botulinica DATA FINE PRESA IN CARICO ________________