Scheda Protocollo di Valutazione dell’Ictus

Fase Riabilitativa Ospedaliera

COGNOME NOME SESSO { M { F

NATO/A IL ETÁ N. CONVIVENTI ETNIA

RESIDENZA † BARRIERE ARCHITETTONICHE

SCOLARITÀ { Nessuna { Elementari { Pensionata/o { Dipendente { Studente

PROFESSIONE
{ Medie { Superiori { Università { Casalinga/o { Autonomo { Non occupato

DATA ICTUS REPARTO { Cod. 75 { Cod. 60 { Cod. 56 { Ex art. 26 { DH

DATA RICOVERO † RECIDIVA † TROMBOLISI † COMA PREGRESSO (Durata) _________

DATA VALUTAZ. LATO DEL CORPO AFFETTO † DX † SX

{ ISCHEMICO SINDROME { TACI { PACI { LACI { POCI

{ EMORRAGICO SEDE LESIONE { Sovratentoriale { Sottotentoriale { Estesa

† Altre Aritmie † Anemia † Angina † Artroprotesi Anca † BPCO † Decubiti

PATOLOGIE † Denutrizione † Diabete † Fibr. Atriale † Frattura Femore † Ipertensione † Ipovisus
ASSOCIATE
† Obesità † Scompenso † Sordità † Valvulopatia

INCONTINENZA † Ritenzione
RANKIN PREMORB. _________ † DISFAGIA
† Fecale † Vescicale supporti { Catetere { Condom { Pannolone

NUTRIZIONE { OS { PEG { SNG { Ev RESPIRAZIONE { Naturale { Assistita { O2

ASHWORTH SCALE CANADIAN NEUROLOGICAL SCALE

Dx Sx Livello di coscienza ______ Orientamento ______ Linguaggio ______
Spalla TOTALE ________
Gomito NO DEFICIT COMPRENSIONE SI DEFICIT COMPRENSIONE
DEBOLEZZA FUNZIONE MOTORIA
Polso Volto Volto
A. S. prossimale Arti Superiori
Anca A. S. distale Arti Inferiori
Ginocchio A. I. prossimale

Piede A. I. distale TOTALE

TRUNK CONTROL TEST MOTRICITY INDEX

ARTO SUPERIORE ARTO INFERIORE
Girarsi sul lato malato

Girarsi sul lato sano Presa a pinza Dorsiflessione della caviglia

Passaggio supino seduto Flessione del gomito da 90° Estensione del ginocchio

Equilibrio da seduto Abduzione della spalla Flessione dell’anca

Totale Totale Totale

NINE HOLE PEG TEST † NEGLECT MMSE __________

Affetto _______________ (Affetto/Non Affetto) x 100%

FAC __________
Mano del lato
NON Affetto ___________ ______________
RANKIN ATTUALE __________
 Scheda Protocollo di Valutazione dell’Ictus
Fase Riabilitativa Ospedaliera

BARTHEL INDEX Estinzione AS { Presente { Assente

Estinzione AI { Presente { Assente

Alimentazione Controllo della vescica

SENSO DI POSIZIONE
Fare il bagno Trasferimenti nel bagno

Piede (Alluce) { Normale { Patologico

Igiene personale Trasferimenti sedia/letto

Mano (D. medio) { Normale { Patologico

Vestirsi Deambulazione

Controllo del retto Salire le scale

TOTALE

† DOLORE SPONTANEO (Sede) _____________________________ † LIMITAZ. ARTICOLARE (Sede) _____________________________

TRATTAMENTO RIABILITATIVO TRATTAMENTI FARMACOLOGICI SPECIFICI ESEGUITI

† FKT † LGT † TO † Antispastici † Antiepilettici † Tossina Botulinica † Antidepressivi

† Altro _______________________________ † Altro _____________________________________________________________

{ Dimissione { Trasferimento Prog. { Trasferimento Non Prog. { Deceduto DATA ___________________

† PROGETTO RIABILITATIVO

DESTINAZIONE - SETTING RIABILITATIVI

{ Riabil. Intens. (cod. 56) { Riabil. Estens. (cod. 60) { Lungodeg. Internist. (cod. 60) { GCA (cod. 75)

{ DH Riabilitativo { Ex art. 26 { Residenza Sanitaria Assistita { Residenza Protetta

{ Riabil. Territor. (Dom. o Amb.) { Domicilio { Altro ___________________________________________