POMR Bedah Orthopedi

Rian Titofani Gumanti

201110401011031

SMF ILMU BEDAH RSUD JOMBANG / FK UMM

2012

1
Summary of data
base
• Nama : Tn. Akhmad Khoirul Anam
• Usia : 44 tahun
• Pekerjaan : Swasta
• No reg : 15-17-95
• Agama : Islam
• Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
• Alamat: Kesamben Jombang
• Datang ke UGD tgl 27 November 2012

2
Anamnesis
Nyeri bahu kiri setelah kecelakaan Lalu
Lintas dengan mengendarai sepeda
motor dan menabrak pengendara
sepeda pancal. Terbentur pada kepala,
pingsan, dan muntah disangkal. Sadar
baik (compos mentis).
Terjatuh dari sepeda motor dengan
kecepatan sedang kearah sebelah kiri
dan bertumpu pada bahu kiri.

3
 Status Generalis
Primari Survey: Pemeriksaan Fisik:
Airway & C-Spine : Kepala & Wajah:
Clear & Stable AICD (-) ; Jejas (-)
Respiration: Cervical Spine:
Jejas (-) ; Deformitas (-)
Spontan ; 20x/minute
Thorax:
Circulation: S1S2 Tunggal, bising (-)
120/80mmHg ; ; Rh (-) Wz (-) V/Bv (+) ;
88x/minute Jejas (-)
Disability: Abdomen:
CM;GCS 456 Supel, BU (+), Defans (-),
Nyeri Tekan (-) ; Jejas (-)
Exposure:
Extrimitas:
Asimetris clavicula
Deformity (+) Clavicula
Sinistra ; Bruising (-) :
Wound (-)
4
 Status Lokalis
Look: Deformitas Clavicula Sinistra ; Brusing
(-), Swelling (-), Shortening (+)
Feel : Skin: warm, dry, sensation (+)
Soft Tissue: pulse (+) ; wound (-)
Bone & Joint: discontinued clavicula
sinistra 1/3 lateral ; AC/GH joint:
excessive fluid (-), dislocation (-),
Tenderness (-)
Move: Active: limitation shoulder (+),GH
joint (+) ; pain (+); power (5)
Passive: pain (+), limitation shoulder (+),
GH joint (-)
5
 Clue and Cue
• Deformitas regio clavicula sinistra
• Asimetri clavicula dextra dan
sinistra
• Shortening clavicula sinistra

6
 Problem List
• Post Trauma (Kecelakaan Lalu Lintas)
• Nyeri daerah bahu
• Deformitas dan Shortening daerah bahu

Initial Diagnosa
• Close Fracture Clavicula Sinistra
• Dislokasi Glenohumeral Joint
• Degeneratif Glenohumeral

7
 Monitoring
• Vital Sign
• Keluhan
• Mobilisasi

8
 Edukasi
• Diagnosa dan Prognosa
• Rencana Terapi
• Informed Consent

9
 Planning
Diagnosa:
Foto X-Ray Thorax PA
Lab: DL, PTT, Glucosa darah

Terapi
• Infus RL 1000cc/24jam
• Ketorolac
• Ceftriaxone 2x 1gr
• Pro ORIF plat Clavicula sinistra

10
 SOAP Post OP (28/11/2012)
S: Nyeri luka operasi (+), nyeri gerak (+) pusing (+)
O:Vital Sign : T: 110/70mmHg,N: 84x/menit, RR:
20x/menit, Temp: 37,2 C
LFM: Terpasang wound dressing, Deformitas (-)
Shortening (-), Swelling (-) ; Pulse (+), sensation
(+), warm (+), dry (+) ; Nyeri (+), Power (5)
A: Post ORIF plat Clavicula Sinistra a.i CF Fracture
Clavicula Sinistra II/a
P: Infus RL 1000cc/24jam ; Ceftriaxone 2x1gr ;
Ketoroloac 3x30mg ; Ranitidine 2x1 amp ; Foto X-
Ray Post Op ; Exercise.
11
12