PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

KOMPREHENSIF PADA NY. “D“ GESTASI 40 MINGGU 0 HARI

DI WILAYAH KERJA POSKESKEL PURANGI

TANGGAL 10 JUNI 2021

No. Register : xx xx xx

Tanggal Masuk : 10 Juni 2021, pukul 05:40 WITA

Tanggal Partus : 10 Juni 2021, pukul 07:00 WITA

Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2021, pukul 05:40 WITA

Nama Pengkaji : Susanti tandai

KALA I

A. IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama : Ny. “D” / Tn. “Y”

Umur : 29 tahun / 31 tahun

Nikah / lamanya : 1x / 8 tahun

Suku : Luwu / Luwu

Agama : Khatolik

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Petani

Alamat : Jl.Opu tohalide,Kel.Purangi

B. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu merasakan sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir

dan darah sejak pukul 23:00 WITA

 2. HPHT tanggal 03 September 2020

3. HTP tanggal 09 juni 2021

4. Ibu tidak merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil

5. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada perut sebelah kanan

6. Ibu tidak pernah menderita penyakit asma, jantung, DM dan

hipertensi

C. DATA OBJEKTIF (O)

1. GIlPlA0

2. Tonus otot perut tampak kendor

3. Tampak linea nigra dan striae albicans

4. Ekspresi wajah ibu meringis bila ada his

5. Konjungtiva merah muda dan sklera putih

6. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

7. Palpasi abdomen:

Leopold I : 2 jari di bawah prosesus xifoideus atau 37 cm (

teraba bokong )

Leopold II : PUKI

Leopold III : Kepala

Leoopold IV : BDP ( divergen )

1. Auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran

bawah perut ibu dengan frekuensi 135 x/menit

2. His : Frekuensi 3 x 10’ durasi 40”

3. Pemeriksaan VT tanggal 10 juni 2021, pukul 05:40

 a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

b. Porsio : Tebal dan lunak

c. Pembukaan : 7

d. Ketuban : (+)

e. Presentase : Kepala

f. Moulase : -

g. Penumbungan : -

h. Penurunan : Hodge II

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir dan darah

D. ASSESMENT (A)

Diagnosa : GIlPlA0, gestasi 40 minggu 0 hari, situs memanjang,

tunggal, hidup, presentase kepala, divergen, keadaan ibu

dan janin baik, inpartu kala I fase aktif

E. PLANNING (P)

Tanggal 10 Juni 2021, pukul 05:40 WITA

1. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri

Hasil: Ibu mengerti dan memahami rasa nyeri yang dirasakan

2. Menganjurkan ibu untuk berkemih setiap kali ada rangsangan untuk

berkemih

Hasil: Ibu berkemih setiap kali ada rangsangan untuk berkemih

3. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang menguntungkan dan

menyenangkan seperti miring kiri dan miring kanan

 Hasil: Ibu miring ke kiri

4. Beri makan dan minum bila tidak ada his

Hasil: Ibu diberi makan dan minum bila tidak ada his

5. Ajarkan ibu teknik relaksasi bila ada his

Hasil: Ibu mengerti dan mencoba melakukannya

6. Observasi his dan DJJ tiap 30 menit

Hasil: Pukul 05:40 WITA, His 3 x 10’ (40”), Djj 135 x/i, N 88x/i

Pukul 06:10 WITA, His 4 x 10’ (40”), Djj 135 x/i, N 88 x/i

7. Beri support dan motivasi pada ibu

Hasil: Ibu merasa senang dan diperhatikan

KALA II

A. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran

2. Ibu merasa ingin BAB

3. Ibu merasa ada tekanan pada anus.

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. TTV:

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu : 36,5c

2. DJJ : 135 x/menit

3. Perineum menonjol dan vulva membuka

 4. Hasil VT tanggal 10 Juni 2021, pukul 06:10 WITA

a. Vulva dan vagina : Taidak ada kelainan

b. Porsio : Melesap

c. Pembukaan : 10

d. Ketuban : -

e. Presentase : Kepala

f. Moulase : -

g. Penumbungan : -

h. Penurunan : Hodge IV

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir, darah campur air ketuban

C. ASSESMENT (A)

Diagnosa : Perlangsungan kala II

Masalah Aktual : Antisipasi terjadinya rupture perineum

D. PLANNING (P)

Tanggal 10 Juni 2021, pukul 06:20 WITA

1. Melihat adanya tanda gejala kala II

Dorongan untuk meneran

Tekanan pada anus

Perineum menonjol

Vulva dan anus membuka

2. Menyiapkan diri dan alat partus

a. Bak paartus
 1) 2 pasang handscoon

2) 2 buah klem

3) 1 buah gunting tali pusat

4) ½ koher

5) Penjepit tali pusat

b. Oksitosin 1 ampul

c. Spoit 3 cc

d. Bak heacting berisi

1) Nierbekken

2) Kasa steril

3) Benang dan jarum

4) Spoit 3 cc 1 buah

5) Lidocain

6) Pinset

7) Gunting

8) Needle holder

9) Com berisi betadine

e. 1 buah ember berisi larutan klorin 0,5%

f. 1 buah ember berisi larutan DTT

g. Pakaian ibu dan bayi

h. Celemek, masker, kacamata, sepatu boot

3. Memakai celemek

Hasil: Penolong sudah menggunakan celemek

4. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir

Hasil: Penolong sudah mencuci tangan

5. Menggunakan sarung tangan pada tangan kanan

Hasil: Penolong sudah mencuci tangan

6. Masukkan oksitosin 10 unit ke dalam spoit

Hasil: Spoit sudah terisi oksitosin 10 unit

7. Membersihkan vulva dan vagina

Hasil: Vulva dan vagina sudah dibersihkan dengan kasa steril

8. Melakukaan pemeriksaan dalam

Hasil: Tanggal 10 Juni 2021, pukul 06:10 WITA

a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

b. Porsio : Melesap

c. Pembukaan : 10

d. Ketuban : -

e. Presentase : Kepala

f. Moulase : -

g. Penumbungan : -

h. Penurunan : Hodge IV

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir, darah campur air ketuban

9. Mencelupkan sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%

Hasil: Sarung tangan sudah dibuka dan dicelupkan ke dalam

larutan klorin 0,5%

10. Memeriksa DJJ

Hasil: 135x/i

11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan

janin baik

Hasil: Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

12. Meminta bantuan suami/keluarga untuk mengatur posisi ibu untuk

meneran

Hasil: Keluarga siap membantu

13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan untuk

meneran

Hasil: Ibu sudah dipimpin untuk meneran

14. Memasang kain bersih di atas perut ibu

Hasil: Kain sudah terpasang

15. Mengambil kain bersih/handuk steril dan lipat 1/3 bagian, letakkan

di bawah bokong ibu

Hasil: Kain sudah terpasang

16. Membuka tutup partus set

Hasil: Bak partus sudah terbuka

17. Menggunakan sarung tangan pada kedua tangan

Hasil: Sarung tangan sudah terpasang

18. Memimpin persalinan, sokong perineum, dan menahan puncak

kepala agar tidak defleksi terlalu cepat dan mencegah rupture pada

perineum
 Hasil: Tangan kanan menyokong perineum dan tangan kiri

menahan puncak kepala

19. Membersihkan mulut, hidung dan wajah dengan kasa steril

Hasil: Mulut, hidung dan wajah sudah dibersihkan

20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat

Hasil: Tidak terdapat liltan tali pusat

21. Menunggu hingga kepala melakukan putaran faksi luar

Hasil: Kepala bayi sudah melakukan putaran faksi luar

22. Melahirkan bahu dengan posisi biparietal

Hasil: Tangan dalam posisi biparietal dan bahu terlahir

23. Melahirkan badan bayi dengan cara sangga susur

Hasil: Tubuh bayi lahir dengan disanggah tangan kanan, leher,

bahu dan tangan kiri menyanggah bahu dan lengan atas

24. Melahirkan tungkai dan bokong bayi dengan menyusuri punggung

ke arah bokong dan tungkai bayi untuk memegang tungkai

Hasil: Bayi lahir tanggal 10 juni 2021, pukul 07:00 WITA dengan

jenis kelamin bayi yaitu laki-laki

25. Meletakkan bayi di atas perut ibu dan nilai bayi

Hasil: warna kulit, bayi menangis, dan gerakan aktif. A/S: 8/10

26. Mengeringkan dan bungkus badan bayi

Hasil: Tubuh bayi sudah dikeringkan dan terbungkus

KALA III

A. DATA SUBJEKTIF (S)

Tanggal 10 juni 2021, pukul 07:05 WITA

1. Ibu merasakan nyeri pada perut bagian bahwa

2. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

3. Bayi lahir spontan pukul 07:00 WITA

4. Kontraksi perut teraba keras dan bundar

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. Bayi lahir spontan tanggal 10 Juni 2021, pukul 07:00 WITA

2. Melihat 3 tanda pelepasan plasenta

a. Adanya semburan darah tiba-tiba

b. Tali pusat memanjang

c. Kontraksi uterus bulat dan keras

3. Plasenta masih dalam uterus dan tali pusat masih terjepit dengan

klem

C. ASSESMENT (A)

Diagnosa : Perlangsungan kala III

Masalah Aktual : Antisipasi terjadinya retensio plasenta

D. PLANNING (P)

Tanggal 10 Juni 2021, pukul 07:05 WITA

27. Memeriksa uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam

uterus

Hasil: Uterus teraba keras dan bundar, janin tunggal

28. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin 10 unit secara IM

(intra muskuler)

Hasil: Ibu telah diberitahu bahwa akan disuntik oksitosin secara IM

29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit

secara IM di 1/3 atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum

menyuntikkan oksitosin)

Hasil: Ibu telah diisuntkkan oksitosin 10 unit secara IM

30. Menjepit tali pusat menggunakan klem

Hasil: Tali pusat sudah dipotong

31. Memotong tali pusat

Hasil: Tali pusat sudah dipotong

32. Mengganti selimut bayi yang bersih dan kering

Hasil: Selimut bayi sudah diganti

33. Anjurkan ibu untuk melakukan IMD pada bayi

Hasil: Bayi mendapat puting dan melakukan isapan

34. Memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-6 cm dari vulva

Hasil: Klem sudah dipindahkan

35. Meletakkan tangan kiri di atas sympisis untuk menahan uterus

secara dorso cranial dan tangan kanan diregangkan saat ada

kontraksi

Hasil: Tangan kiri di atas sympisis dan tangan kanan siregangkan

saat ada kontraksi

36. Regangkan tali pusat saat uterus berkontraksi, sementara tangan

 kiri mendorong uterus secara dorso kranial

Hasil: Tali pusat sudah diregangkan saat ada kontraksi

37. Melakukan peregangan dan dorongan dorso kranial hingga

plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali

pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas,

mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso kranial)

Hasil: Telah melakukan peregangan tali pusat dan mendorong

uterus ke arah dorso kranial

38. Setelah plasenta tampak pada vulva, jemput plasenta dengan

kedua tangan dan memutar searah jarum jam

Hasil: Plasenta lahir pukul 07:15 WITA

39. Melakukan masase uterus

Hasil: Uterus teraba keras dan bundar

40. Periksa bagian maternal dan fetal plasenta dengan tangan kanan

untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban

sudah lahir lengkap, dan masukkan ke dalam kantong plastik yang

tersedia

Hasil: Seluruh kotiledon dan selaput ketuban plasenta lengkap

serta dimasukkan ke dalam kantong plastik yang tersedia

41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.

Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan

Hasil: Tidak terjadi laserasi

KALA IV
A. DATA SUBJEKTIF (S)

Tanggal 10 Juni 2021, pukul 07:30 WITA

1. Ibu dan keluarga merasa senang atas kelahiran bayinya

2. Merasa lelah dan ingin beristirahat

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. Kontraksi uterus teraba keras dan bundar

2. TFU 1 jari di bawah pusat

3. TTV:

Tekanan darah : 100/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu : 36,5c

4. Perdarahan 100 cc

5. Plasenta lahir pukul 07:15 WITA

6. Kala III berlangsung 15 menit

7. Tidak ada robekan jalan lahir

C. ASSESMENT (A)

Diagnosa : Perlangsungan kala IV

Masalah Aktual : Antisipasi terjadinya atonia uteri

D. PLANNING (P)

Tanggal 10 Juni 2021, pukul 07:30 WITA

42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi

perdarahan pervaginam
 Hasil: Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar serta tidak

terjadi perdarahan

43. Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam

larutan klorin 0,5%, bersihkan noda darah dan cairan tubuh,

lepaskan secara terbalik dan rendam sarung tangan dalam larutan

klorin 0,5% selama 10 menit. Cuci tangan dengan sabun dan air

mengalir, keringkan dengan handuk bersih. Kemudian pakai sarung

tangan untuk melakukan pemeriksaan fisik

Hasil: Sarung tangan telah direndam dalam larutan klorin 0,5%,

tangan telah dicuci dan bersih, serta bidan telah memakai

sarung tangan untuk pemeriksaan fisik bayi

44. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit dada ibu

paling sedikit 1 jam

Hasil: Bayi telah melakukan kontak kulit ke kulit dada ibu

45. Setelah 1 jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, dan beri

vitamin K1 1 mg secara IM di paha kiri anterolateral

Hasil: BB : 2.600 gram, PB: 50 cm , dan vitamin K1 disuntikkan

pada paha kiri anterolateral bayi

46. Setelah 1 jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi

Hepatitis B di paha kanan anterolateral dan salep mata

Hasil: Imunisasi hepatitis B belum diberikan, dan telah diberikan

salep mata

47. Celupkan tangan di larutan klorin 0,5%, dan lepaskan secara

 terbalik dan rendam, kemudian cuci tangan dengan sabun dan air

mengalir, keringkan dengan handuk bersih dan pakai sarung

tangan

Hasil: Sarung tangan telah direndam dalam larutan klorin 0,5%,

tangan telah dicuci dan bersih, bidan telah memakai sarung

tangan

48. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan

pervaginam

Hasil: Kontraksi uterus baik

49. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan

menilai kontraksi

Hasil: Ibu dan keluarga mengerti dan dapat melakukan masase

Uterus

50. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah

Hasil: Jumlah perdarahan selama kala IV 

51. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15

menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit

selama jam kedua pasca persalinan

Hasil: a. Tekanan darah : 100/80 mmHg

a. Nadi : 88 x/menit

b. Pernapasan : 24 x/menit

c. Suhu : 36,5c

d. Kandung kemih : Kosong

52. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernapas

dengan baik

Hasil: Bayi bernapas dengan baik

53. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin

0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan

setelah didekontaminasi

Hasil: Semua alat telah terendam dalam larutan klorin 0,5% dan

telah dicuci serta dibilas

54. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampaah yang

sesuai

Hasil: Semua bahan-bahan yang terkontaminasi telah dibuang

55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Membersihkan

sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian

bersih dan kering

Hasil: Ibu telah dibersihkan dengan larutan DTT, ibu telah memakai

pakaian bersih dan kering

56. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk

membantu apabila ibu ingin minum

Hasil: Ibu merasa nyaman dan telah makan dan minum

57. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%

Hasil: Tempat persalinan telah dibersihkan

58. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5%,

melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan

 merendamnya dengan larutan klorin 0,5%

Hasil: Sarung tangan telah direndam

59. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dengan

handuk bersih

Hasil: Tangan telah bersih dan kering

60. Melengkapi partograf

Hasil: Partograf telah terisi dengan lengkap dan pemantauan kala

IV ada di partograf.