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I TRIMESTRE DI GRAVIDANZA Fratelli N, Frusca T Medicina Materno Fetale-Clinica Ostetrica e Ginecologica Università degli Studi di Brescia

Lo scopo principale dell’ ecografia nella gravidanza iniziale è quello di distinguere l’impianto fisiologico e lo sviluppo embriofetale normale dall’ aborto e dalla gravidanza ectopica. Nel periodo dell’ embriogenesi, che si conclude alla 10^ settimana di gravidanza (70 giorni di amenorrea) l’ecografia transvaginale è la metodica ideale da utilizzare perchè consente di visualizzare gli organi pelvici e le strutture embrionali con frequenze elevate che garantiscono una migliore risoluzione rispetto alla via transaddominale.

GRAVIDANZA FISIOLOGICA IN REGOLARE EVOLUZIONE

4^ SETTIMANA DI GRAVIDANZA

A partire dalla 4^ settimana di gravidanza il sacco gestazionale può essere visualizzato all interno

dell’utero in sede eccentrica rispetto alla rima deciduale. A quest’ epoca il sacco gestazionale è costituito quasi interamente da celoma extraembrionario e ha l’aspetto di una cavità anecogena di

aspetto circolare o ellissoide circondata da un sottile orletto iperecogeno (Figura 1). Il diametro del sacco gestazionale ha una grande variabilità e deve essere misurato escludendo l’orletto iperecogeno (Figura 2), se la gravidanza è in regolare evoluzione il sacco gestazionale aumenta di circa 1 mm al giorno. A questo quadro ecografico corrispondono valori di beta HCG nel siero materno compresi tra 500 e 1500 UI/l che raddoppiano ogni 48 ore. Il sacco gestazionale deve essere distinto da altre strutture che possono presentare un aspetto ecografico simile: raccolte ematiche endocavitarie (Figura 3), cisti endometriali ed il sacco pseudogestazionale spesso presente

in caso di gravidanza ectopica. Le pareti del sacco gestazionale sono sempre lisce e la presenza di

un sacco con bordi irregolari può essere indicativa di perdita embrionale precoce. 5^ SETTIMANA DI GRAVIDANZA La prima struttura embrionale visibile all’ interno del sacco gestazionale è il sacco vitellino, una

piccola struttura cistica che è rilevabile ecograficamente a partire dalla 5^ settimana di gravidanza (Figura 4). La comparsa del sacco vitellino all’ interno del sacco gestazionale consente di identificare e localizzare con sicurezza il sacco gestazionale. Il sacco vitellino si sviluppa progressivamente fino a 9 settimane di gravidanza raggiungendo un diametro massimo di circa 7

mm e può essere visualizzato fino a 12 settimane. Il sacco vitellino ha sempre una posizione

eccentrica ed origina in un punto della parete coriale da cui si allontana progressivamente, mentre fra sacco e parete si sviluppa il polo embrionario che inizialmente appare come un ispessimento iperecogeno. 6^-7^ SETTIMANA DI GRAVIDANZA

All’ interno del polo embrionario a 6 settimane possono essere visualizzati ecograficamente i primi

battiti cardiaci embrionali (Figura 5). Al fine di poter datare correttamente la gravidanza misurando

la lunghezza vertice sacro dell’ embrione (CRL) è necessario individuare l’asse longitudinale dell’

embrione e i due estremi cefalico e caudale. Alla 7^ settimana, utilizzando sonde transvaginali ad

alta frequenza, si può riconoscere in corrispondenza del polo embrionale l’estremo cefalico per la

presenza della vescicola romboencefalica, la più grande delle cinque vescicole encefaliche che è situata all’ estremo più apicale dell’ embrione. Contemporaneamente possono essere visualizzati anche i quattro abbozzi degli arti. A 7 settimane può essere individuato anche il sacco amniotico

all’ interno della camera gestazionale costituita dal celoma extraembrionario (Figura 6). Il sacco amniotico è una struttura circolare che avvolge l’embrione e il suo diametro corrisponde al diametro embrionale fino a 10 settimane di gravidanza. Il rapporto tra il diametro del sacco gestazionale e il diametro del sacco amniotico si riduce progressivamente fino all’ obliterazione del celoma extraembrionario verso le 12 settimane di gravidanza. Il sacco vitellino è una struttura extraamniotica contenuta nel celoma extraembrionario(Figura 7). Con la crescita della cavità

amniotica il sacco vitellino si allontana progressivamente dal polo embrionale. Tra il sacco vitellino ed il sacco amniotico può essere individuato il peduncolo vitellino, al cui interno utilizzando sonde ad alta frequenza può essere individuato il flusso ematico della circolazione vitellina che persiste fino a 10 settimane di gravidanza. Il peduncolo vitellino decorre lungo la superficie esterna del sacco amniotico, dove in corrispondenza della parete coriale si congiunge al peduncolo allantoideo da cui originerà il cordone ombelicale definitivo. 8^-10^ SETTIMANA DI GRAVIDANZA Ad 8 settimane di gravidanza il peduncolo allantoideo ed il peduncolo vitellino appaiono ecograficamente come un tralcio spesso che collega l’ embrione con la parete della camera gestazionale. In corrispondenza della membrana amniotica il peduncolo vitellino si separa dal cordone e decorre lungo la parete amniotica fino al sacco vitellino. L’allantoide ed il peduncolo vitellino congiunti nel tratto intraamniotico formano il peduncolo embrionale. Spesso nello spessore del peduncolo embrionale appaiono cisti transitorie (Figura 9) che vanno distinte dal sacco vitellino che ha una sede extraamniotica.

A 9 settimane nelle sezioni trasverse della testa dell’ embrione si osserva la presenza di due strutture

parallele iperecogene costituite dai plessi corioidei divisi dalla falce mediana (Figura 10). A quest’ epoca gestazionale una caratteristica anatomica costante è la presenza della fisiologica erniazione delle anse intestinali embrionali che si evidenzia come una struttura iperecogena in prossimità dell’ inserzione del cordone ombelicale (Figura 11). Questa fisiologica erniazione si risolve entro l’ 11^-12^ settimana di gravidanza.

GRAVIDANZA MULTIPLA

L’ecografia transvaginale nel primo trimestre di gravidanza permette di distinguere il numero dei

sacchi gestazionali, degli embrioni e dei rispettivi sacchi amniotici e sacchi vitellini. La diagnosi o

l’ esclusione di una gravidanza multipla possono essere fatte con certezza solo individuando

ecograficamente ogni singolo embrione

di gravidanza in base del numero dei sacchi gestazionali che a quest’ epoca sono divisi divisi da

una membrana spessa ed iperecogena. L’amnionicità invece non può essere determinata prima della 7^-9^ settimana di gravidanza quando la membrana amniotica diventa visibile ecograficamente. Il numero di sacchi vitellini non può essere usato con certezza per predirre l’amnionicità. In caso di gravidanza monocoriale la presenza di due sacchi vitellini identifica una gravidanza diamniotica, tuttavia in un 15% delle gravidanze monocoriali diamniotiche è presente un solo sacco vitellino. Di conseguenza la diagnosi di gravidanza gemellare monoamniotica può essere esclusa quando vengono visualizzati due sacchi vitellini ma non può essere effettuata sulla base della presenza di un singolo sacco vitellino. GRAVIDANZA MULTIPLA MULTICORIALE: presenza di sacchi gestazionali, sacchi amniotici e sacchi vitellini nettamente distinti (Figura 12-13). Fino alla 10^ settimana di gravidanza nella gravidanza multicoriale la membrana coriale che separa le diverse camere gestazionali appare come una membrana molto spessa ed iperecogena per la presenza di due strati di corion. I sacchi vitellini sono sempre separati da una membrana coriale.

La corionicità può essere determinata nel primo trimestre

GRAVIDANZA MONOCORIALE BIAMNIOTICA: presenza di sacchi amniotici distinti in un unico sacco gestazionale corrispondente ad un unico celoma extraembrionale (Figura 14). Il sacco gestazionale contiene i sacchi vitellini che non sono separati dal corion e possono appaiarsi formando una tipica struttura ad 8. I due sacchi amniotici separati combaciano progressivamente e dalla 10^ settimana formano un setto divisorio all’ interno del sacco gestazionale. Tale setto è costituito solo dalle due membrane amniotiche appaiate ed in ecografia appare unico e molto sottile. All’ inserzione sulla parete coriale le due membrane divergono lasciando al loro interno uno spazio triangolare residuo contenete il celoma extraebrionale che si oblitererà attorno alla 12^ settimana. Questo spazio anecogeno non deve essere confuso con il “delta sign”. Il “delta sign” è una caratteristica della gravidanza bicoriale più avanzata, ed essendo costituito dalla congiunzione delle membrane coriali (e non di quelle amniotiche) appare iperecogeno. GRAVIDANZA MONOCORIALE MONOAMNIOTICA: si evidenzia un'unica cavità amniotica sferica nettamente distinta dal celoma extraembrionario (Figura 15). La cavità amniotica contiene gli embrioni strettamente appaiati. E’ possibile fare erroneamente diagnosi di gravidanza multipla monoamniotica quando in una gravidanza iniziale si osservano due embrioni in un'unica cavità ma non si distinguono bene i sacchi amniotici dal celoma extraembrionale.

DATAZIONE DELLA GRAVIDANZA

L’ecografia transvaginale permette di stabilire l’epoca gestazionale in base all’epoca di comparsa delle strutture caratteristiche della gravidanza iniziale. Il sacco gestazionale può essere individuato ecograficamente a 4 settimane (Figura 1), a 5 settimane compare al suo interno il sacco vitellino (Figura 4) e a 6 settimane è visualizzabile il battito cardiaco fetale all’ interno del polo embrionale. La vescicola romboencefalica e gli abbozzi degli arti sono visualizzabili a 7 settimane (Figura 6), mentre a 9 settimane possono essere individuati i plessi coriali e la falce cerebrale all’ interno dell’ estremo cefalico dell’ embrione (Figura 11). Con metodica transvaginale l’embrione è visibile ecograficamente quando ha un CRL superiore a 3 mm, che corrispondono a 5 settimane + 3 giorni. Il CRL (lunghezza vertice-sacro dell’ embrione) è il parametro biometrico ritenuto più valido per la datazione della gravidanza, deve essere misurato con l’embrione in sezione sagittale in posizione neutra (non iperflesso o iperesteso) posizionando i due calibri sull’ estremo craniale e su quello caudale dell’ embrione (Figura 16). Il CRL, misurato tra 15 e 60 mm (8-12 settimane) consente di datare la gravidanza con un margine di errore di 7 giorni contro i 10 giorni della data dell’ ultima mestruazione (Figura 17). Oltre la 12^ settimana la misura più utile a datare la gravidanza è il diametro biparietale del feto.

CRITERI ECOGRAFICI PER LA DIAGNOSI DI ABORTO

Per formulare la diagnosi d’aborto è importante valutare in combinazione il quadro ecografico, l’ andamento dei valori della ßHCG nel siero materno ed il quadro clinico. Esistono tre quadri ecografici differenti con cui un aborto può presentarsi:

Assenza di sacco gestazionale in utero

Sacco gestazionale in utero, privo di embrione o sacco vitellino

Sacco gestazionale in utero, con echi embrionari ASSENZA DI SACCO GESTAZIONALE IN UTERO Se non si visualizza il sacco gestazionale all’ interno della cavità uterina è necessario valutare con attenzione la storia mestruale della donna ed i sintomi clinici associati. Ecograficamente è importante valutare la presenza di eventuale reazione deciduale ed il profilo della cavità uterina.

Può essere utile anche valutare i livelli della ßHCG nel siero materno e il loro andamento ai controlli seriati a distanza di 48 ore. La mancata visualizzazione del sacco gestazionale può dipendere da diverse situazioni cliniche:

1-Gravidanza di incerta localizzazione (PUL-pregnancy of unknown location) E’ difficile visualizzare un sacco gestazionale in utero se il dosaggio sierico di ßHCG è < 1000 UI/l. Se l’ andamento delle ßHCG dimostra un normale andamento esponenziale è opportuno rivalutare il quadro ecografico a distanza per escludere una gravidanza extrauterina.

2-Aborto

Aborto completo (Figura 20 ). La donna riporta una storia di perdite ematiche vaginali e la cavità uterina appare lineare con endometrio sottile. Non sono presenti masse paraovariche ed è spesso possibile visualizzare una modesta quantità di liquido libero nel cavo del Douglas. Il valore delle ßHCG è inferiore a quello atteso per l’epoca gestazionale e diminuisce ai controlli seriati. Aborto incompleto (Figura 21 ). La cavità uterina appare distesa da materiale disorganizzato o da reazione deciduale disomogenea. Non sono visualizzate masse paraovariche ed il valore delle ßHCG è in lento calo o in fase di plateau. 3-Gravidanza ectopica Una gravidanza extrauterina deve essere sospettata in caso di mancata visualizzazione del sacco

gestazionale all’ interno dell’ utero con livelli sierici di ßHCG > 1000 UI/l. In caso in cui il quadro iniziale non consenta di formulare una diagnosi certa è importante eseguire valutazioni ecografiche e biochimiche seriate. Ecograficamente è possibile osservare la presenza della reazione deciduale all’ interno della cavità uterina e di uno pseudosacco gestazionale accompagnati eventualmente dal riscontro di una massa paraovarica (Figura 22 ). SACCO GESTAZIONALE IN UTERO CON ASSENZA DI ECHI EMBRIONALI In questo caso vi sono tre possibilità:

Gravidanza precoce in utero in regolare evoluzione inferiore alla 5^ settimana di gestazione:

Il sacco gestazionale si impianta in sede intramucosa ed ha un aspetto rotondeggiante. Inizialmente è circondato da una rima iperecogena sottile, mentre successivamente si osserva la comparsa del doppio contorno deciduale.

Pseudosacco gestazionale: si localizza a livello dell’ interlinea endometriale e generalmente non ha un aspetto rotondeggiante ma più irregolare. Non vi è l’immagine del doppio contorno.

Aborto interno: Assenza di echi embrionali in un sacco gestazionale con un diametro medio 20 mm (Figura 23 A e B). SACCO GESTAZIONALE IN UTERO CON PRESENZA DI ECHI EMBRIONALI Se non si visualizza l’ attività cardiaca in un embrione che misuri più di 5 mm va posta diagnosi di aborto interno.

GRAVIDANZA AD INCERTA LOCALIZZAZIONE (PREGNANCY OF UNKNOWN LOCATION)

In più del 90% delle donne con gravindex positivo che si sottopone ad un ecografia all’inizio del primo trimestre di gravidanza il sacco gestazionale viene visualizzato e localizzato all’ interno dell’ utero o in sede extrauterina. Una gravidanza ad incerta localizzazione è definita come una situazione in cui c’è un test di gravidanza positivo senza segni di gravidanza intrauterina o extrauterina all’ ecografia transvaginale. Inoltre non vi sono segni ecografici di sanguinamento intraaddominale o di emoperitoneo. I livelli iniziali di ßHCG non sono predittivi dell’ esito della gravidanza, mentre le modificazione di tali livelli nel corso del tempo o l’ hCG ratio (ßHCG a 48h/

ßHCG a 0h) possono essere usati per identificare quelle gravidanze ad incerta localizzazione che evolvono verso l’ aborto spontaneo. Valori iniziali di progesterone sierico < 20nmol/l o un hCG ratio < 0.87 (calo dei livelli sierici di ßHCG > del 13%) permettono di identificare quelle gravidanze ad incerta localizazione che si risolvono spontaneamente e non richiedono nessun intervento. Un aumento dei valori di ßHCG > 66% in 48 ore identifica invece le gravidanze intrauterine in regolare evoluzione con un valore predittivo positivo del 96.5%. Il 10% delle gravidanze ad incerta localizzazione è costituito da gravidanze extrauterine che sono responsabili dell’80% della mortalità materna in gravidanza iniziale; tuttavia un incremento subottimale dei valori di ßHCG ha un valore predittivo limitato nei confronti della gravidanza ectopica. Ciò ha portato allo sviluppo di modelli di regressione logistica che consentono di prevedere l’ evoluzione delle gravidanze ad incerta localizzazione riducendo il numero di ecografie ed esami biochimici necessari per il follow up e riducendo anche il numero di interventi non necessari.

PATOLOGIA ANNESSIALE NEL PRIMO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA

Una cisti ovarica viene diagnosticata in una percentuale compresa tra lo 0.2 ed il 6.1 % di donne che si sottopongono ad un ecografia nel primo trimestre di gravidanza. Queste cisti sono spesso di natura funzionale e generalmente si risolvono spontaneamente senza nessuna complicanza. In alcuni casi, soprattutto dopo trattamenti di trattamenti farmacologici di induzione dell’ evoluzione è possibile visualizzare ovaie di dimensioni aumentate con numerose cisti riferibili ad un quadro di iperstimolazione ovarica (Figura 25).Dopo la 16^ settimana di gravidanza è riportata una prevalenza delle cisti ovariche compresa tra lo 0.5% ed il 3%. Nella maggior parte dei casi (72%) le cisti ovariche diagnosticate nel corso dell’ ecografia del primo trimestre si risolvono spontaneamente e devono quindi essere considerate di natura fisiologica. Queste cisti sono definite come corpo luteo cistico (Figura 27) o corpo luteo emorragico (Figura 28 ) sulla base dell’ aspetto ecografico. Circa il 79% delle cisti ovariche che persistono a 20 settimane di gravidanza è presente anche ad un controllo effettuato 6 settimane dopo il parto ed è di natura patologica. In caso di diagnosi di cisti ovariche in gravidanza dovrebbe essere utilizzato un approccio conservativo, riservando l’aspirazione ecoguidata ai casi sintomatici. Solo lo 0.13% delle donne con cisti ovariche diagnosticate in gravidanza richiede un intervento durante la gravidanza e queste donne sono solitamente sintomatiche. Ne consegue che in quei casi in cui l’ecografia eseguita nel primo trimestre di gravidanza non è in grado di visualizzare entrambe le ovaie l’ esame non deve essere considerato inadeguato. Se all’ ecografia viene visualizzata una cisti che non presenta caratteri di malignità può essere utile offrire alla donna un ecografia di controllo 6 settimane dopo il parto. La frequenza dei tumori ovarici in gravidanza è compresa tra 1/15000 e 1/32000 gravidanze. Nei rari casi in cui le cisti ovariche hanno caratteristiche ecografiche suggestive di malignità è utile coinvolgere nella gestione del caso un ginecologo-oncologo e considerare l’intervento chirurgico dopo la 14^ settimana di gravidanza.

MALFORMAZIONI UTERINE E GRAVIDANZA

Le malformazioni uterine hanno una prevalenza del 4% nella popolazione generale. La malformazione più comune è rappresentata dall’ utero setto (Figura 30) che costituisce il 35% dei casi, le altre anomalie più frequenti sono l’utero bicorne e l’utero arcuato. In genere queste malformazioni hanno un effetto modesto sulla fertilità, non impediscono il concepimento o l’impianto della gravidanza e queste donne possono avere normali esiti gestazionali. Tuttavia le malformazioni uterine sembrano essere associate ad una maggiore incidenza di esiti sfavorevoli

della gravidanza, con una prevalenza del 12.6% tra le donne che hanno una storia di aborti ricorrenti, ed un aumento del rischio di parto pretermine. Mentre non sembra essere vantaggioso trattare i casi asintomatici o con una storia di infetrilità primaria, vi sono evidenze che indicano come il trattamento chirurgico sia indicato in caso di donne con una storia di aborti ricorrenti o di parto pretermine.

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LEGENDA FIGURE

1.

Figura 1. La figura mostra un sacco gestazionale a 4 settimane di gravidanza.Il sacco gestazionale che ha una forma circolare ed appare circondato da un sottile orletto iperecogeno viene visualizzato all interno dell’utero in sede eccentrica rispetto alla rima deciduale.

2.

Figura 2. La figura mostra la modalità di misurazione del diametro del sacco gestazionale che deve essere misurato escludendo l’orletto iperecogeno

3.

Figura 3. Presenza di coagulo all’ interno della cavità endometriale.

4.

Figura 4. La figura mostra una camera gestazionale alla 5^ settimana di gravidanza al cui interno si visualizza il sacco vitellino (YS)

5.

Figura 5. Gravidanza a 6 settimane di gestazione. Si visualizzano il sacco vitellino (YS) e l’ embrione (E) con CRL corrispondente alla 6^ settimana di gravidanza.

6.

Figura 6. La figura mostra un embrione alla 7^ settimana di gestazione.,Utilizzando sonde transvaginali ad alta frequenza, si può riconoscere il sacco amniotico contenente l’ embrione all’ interno della camera gestazionale. L’estremo cefalico dell’ embrione è riconoscibile per la presenza della vescicola romboencefalica (RV). A quest’ epoca è possibile individuare anche gli abbozzi dei quattro arti (A).

7.

Figura 7. La figura mostra il sacco vitellino a 7 settimane di gravidanza. Il sacco vitellino (YS) è una struttura extraamniotica contenuta nel celoma extraembrionario. All’ interno del sacco amniotico è contenuto l’ embrione (E). Tra il sacco vitellino e la membrana del sacco amniotico (AM) si evidenzia il peduncolo vitellino (VD).

8.

Figura 8. Embrione a 8 settimane di gravidanza, sono evidenti la vescicola romboencefalica (RV) e gli abbozzi dei 4 arti (A). L’embrione è contenuto nel sacco amniotico delimitato dalla membrana amniotica (AM).

9.

Figura 9. Ad 8 settimane di gravidanza il peduncolo allantoideo (A) ed il peduncolo vitellino (VD) appaiono ecograficamente come un tralcio spesso che collega l’ embrione con la parete della camera gestazionale. In corrispondenza della membrana amniotica (AM) il peduncolo vitellino si separa dal cordone e decorre lungo la parete amniotica fino al sacco vitellino (YS). L’allantoide ed il peduncolo vitellino congiunti nel tratto intraamniotico formano il peduncolo embrionale ( C) che raggiunge l’ embrione (E). Spesso nello spessore del peduncolo embrionale appaiono cisti transitorie (CY) che vanno distinte dal sacco vitellino che ha una sede extraamniotica

10.

Figura 10. Sezione trasversa dell’ estremo cefalico di un embrione a 9 settimane di gravidanza che mostra i plessi corioidei (CP) divisi dalla falce mediana .

11.

Figura 11. L’ immagine mostra una sezione sagittale di un embrione a 9 settimane di gravidanza con la fisiologica erniazione delle anse intestinali (H) che appaiono come una struttura iperecogena in prossimità dell’ inserzione del cordone ombelicale. Questa erniazione si risolve fisiologicamente entro l’ 11^-12^ settimana di gravidanza.

12.

Figura 12. Gravidanza gemellare bicoriale biamniotica. Le due camere gestazionali contenenti i due embrioni sono separate dalla membrana coriale (*) che appare molto spessa ed iperecogena per la presenza di due strati di corion. Ogni sacco gestazionale contiene un embrione (E) all’ interno del suo sacco amniotico (AS).

13.

Figura 13. Gravidanza trigemina tricoriale triamniotica caratterizzata dalla presenza di 3 diversi sacchi gestazionali separati tra loro.

14. Figura 14. Gravidanza Monocoriale Biamniotica. Si evidenziano due sacchi amniotici distinti (AS), con i rispettivi embrioni (E), all’ interno di un unico sacco gestazionale che contiene anche i due sacchi vitellini (YS). Cortesia del Dr W. Moroder.

15. Figura 15. Gravidanza Monocoriale Monoamniotica. Un’ unico sacco amniotico (AS) contiene entrambi gli embrioni (E). Cortesia del Dr W. Moroder.

16. Figura 16. Sezione sagittale di un embrione a 9 settimane di gravidanza che mostra la metodica corretta per la misurazione del CRL.

17. Figura 17. La figura mostra il valore del CRL (media ± 2DS) nel primo rimestre di gravidanza. Robinson H. P, Fleming J. E. E. A critical evaluation of sonar 'crown-rump length' measurements. Br J Obstet Gynaecol. 1975 Sep;82(9):702-10.

18. Figura 18. Biometria delle strutture evidenziabili ecograficamente nella gravidanza iniziale: sacco gestazionale (gestational sac), CRL (Crown rump length), diametro biparietale (biparietal diameter), sacco amniotico (amniotic sac), sacco vitellino (yolk sac). Grisolia G et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 1993 Nov 1;3(6):403-11.

19. Figura 19. Terminologia ecografica utilizzata nella diagnosi di aborto. Jauniaux E et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Jun;25(6):613-24.

20. Figura 20. Quadro ecografico di aborto completo. Sezione sagittale dell’ utero: la cavità endometriale (*) appare lineare senza evidenza di materiale disomogeneo all’ interno dell’ utero.

21. Figura 21. Aborto incompleto.Sezione sagittale dell’ utero: la cavità uterina appare distesa da materiale disorganizzato di aspetto disomogeneo per uno spessore di 20 mm.

22. Figura 22. L’immagine mostra il tipico anello iperecogeno che circonda il sacco gestazionale in regione annessiale un caso di gravidanza extrauterina.

23. Figura 23. Quadro ecografico di aborto interno. All’ interno dell’ utero è presente un sacco gestazionale in cui non sono visibili echi embrionari e la media dei tre diametri misurati in sezione sagittale (figura 23A) ed in sessione assiale (figura 23 B) è uguale a 20 mm.

24. Figura 24. La figura mostra una sezione sagittale dell’ utero contenente un sacco gestazionale (GS). Al polo inferiore della camera gestazionale è riconoscibile un ematoma intrauterino (IH) che appare come un’ area ecopriva localizzata tra la membrana coriale ed il miometrio.

25. Figura 25. Quadro di iperstimolo ovarico. L’ ovaio appare di dimensioni aumentate con al suo interno numerose cisti follicolari.

26. Figura 26. Corpo luteo normale

27. Figura 27. Corpo luteo cistico

28. Figura 28. Corpo luteo emorragico

29. Figura 29. La figura mostra un corpo luteo cistico a carico di un ovaio. All interno del parenchima ovarico residuo si evidenzia una cisti endometriosica.

30. Figura 30. La figura mostra una sezione assiale di un utero setto con la camera gestazionale alla sinistra del setto e la reazione deciduale dell’ endometrio alla destra del setto.