CLAUDIO PAGANOTTI e collaboratori

RI-EDUCAZIONE PERINEALE CONI VAGINALI

Un approccio olistico al pavimento pelvico

Prefazione Prof. P. Di Benedetto

Claudio Paganotti Ri-educazione perineale e coni vaginali. Un approccio olistico al pavimento pelvico. Propriet letteraria riservata. 2012 Claudio Paganotti e autori vari

Avvertenza Questo testo non intende sostituirsi ai consigli del Medico curante, ma proporsi come strumento puramente informativo. Prima di sottoporsi a qualsiasi esame diagnostico o trattamento terapeutico opportuno consultare sempre il proprio Medico curante. Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte del libro pu essere usata, riprodotta o diffusa con un qualsiasi mezzo, senza il permesso scritto degli Autori. obbligatoria la citazione della fonte.

CLAUDIO PAGANOTTI e collaboratori

RI-EDUCAZIONE PERINEALE E CONI VAGINALI Un approccio olistico al pavimento pelvico

Prefazione Prof. P. Di Benedetto

Il controllo del muscolo pubococcigeo una facolt di grande importanza nella tecnica dellamplesso Tuttavia la ginnastica della zona pelvica totalmente trascurata dalle donne, pressoch senza eccezioni T.H. Van de Velde. Il matrimonio perfetto , 1926

Autori : Claudio Paganotti: Medico-Chirurgo, Specialista in Ostetricia e Ginecologia, vive e lavora a Brescia. Titolare di Borsa di studio Progetto consultorio per il climaterio presso lOspedale di Chiari (BS). Dirigente medico presso lIstituto Clinico SantAnna a Brescia dal 1994 al 2005. Responsabile dellAmbulatorio di Uro Ginecologia. In tale periodo si occupa in particolare di incontinenza urinaria e prolasso genitale. Attualmente dirigente medico presso lIstituto Clinico Citt di Brescia. Docente a corsi di aggiornamento e autore di 135 pubblicazioni. Da vent' anni si interessa di divulgazione medica, sia come relatore a conferenze, sia come collaboratore a periodici. Curatore del sito-web: www.paganotti.it . Lina Giuliana Peci: Ostetrica dal 1985 in Ospedale a Chiari (BS) e docente del corso di Laurea in Scienza Infermieristiche ed Ostetriche . Da 20 anni svolge attivit in consultorio e si occupa di rieducazione del pavimento pelvico e trattamento delle disfunzioni perineali, sia con apparecchiature che con tecniche di rieducazione individuale e di gruppo. Formazione ed addestramento in Rieducazione Pelvi-Perineo-sfinteriale presso la scuola di Monticelli Terme (PR). Stella De Chino: Fisioterapista dal 1993 e Pedagogista. Laureata in Fisioterapia e in Scienze dellEducazione specializzata in varie tecniche di terapia manuale e di massaggio. Specialista nella riabilitazione uroginecologica si occupa da parecchi anni di formazione a colleghi e ostetriche sia per strutture pubbliche che private. Lavora in ambito riabilitativo privilegiando un approccio globale alla persona. www.stelladechino.ne

Indice Prefazione................................................................................9 Introduzione........................................................................... 10 1. Il perineo e il pavimento pelvico...................................... 14 1.1. Il perineo ....................................................................... 14 1.2. Il pavimento pelvico ................................................... 15 1.3. La valutazione del pavimento pelvico .................... 17 1.4. Le alterazioni del pavimento pelvico ....................... 19 2. La sessualit......................................................................... 21 2.1. Le fasi del piacere femminile..................................... 22 2.2. Gli ormoni sessuali........................................................ 23 2.3. I disturbi sessuali femminili ........................................... 24 3. La sessualit dopo il parto................................................. 29 3.1. Le modificazioni sessuali dopo il parto ..................... 31 3.2. I trattamenti delle modificazioni sessuali.................. 33 4. La sessualit durante la menopausa............................... 37 4.1. I cambiamenti sessuali durante la menopausa ..... 38 4.2. I trattamenti dei cambiamenti sessuali .................... 40 5. Lincontinenza urinaria ...................................................... 43 5.1. Le cause dellincontinenza urinaria .......................... 45 5.2. La sintomatologia dellincontinenza urinaria .......... 46 5.3. I trattamenti dellincontinenza urinaria .................... 48 5.4. La prevenzione dellincontinenza urinaria............... 52 6. Il prolasso genitale .............................................................. 54 6.1. Le cause del prolasso genitale.................................. 55 6.2. La sintomatologia del prolasso genitale .................. 56 6.3. I trattamenti del prolasso genitale ............................ 56 6.4. La prevenzione del prolasso genitale ...................... 58

7. Lincontinenza fecale ........................................................ 60 7.1. Le cause dellincontinenza fecale ........................... 62 7.2. La valutazione dellincontinenza fecale.................. 64 7.3. I trattamenti dellincontinenza fecale...................... 66 8. La riabilitazione perineale ................................................. 68 8.1. La chinesiterapia perineale ...................................... 70 1. Riconoscere i muscoli perineali. ............................... 70 2. Allenare i muscoli perineali ....................................... 71 3. Usare i muscoli perineali ............................................ 72 8.2. Il biofeedback perineale ........................................... 74 8.3. Lelettrostimolazione perineale ................................ 75 8.4. Riabilitazione perineale e osteopatia ...................... 78 8.5. Conclusioni ................................................................... 81 9. I coni vaginali ...................................................................... 83 Domande e risposte ........................................................... 89 Appendice .............................................................................. 92 Glossario............................................................................... 92 Articoli .................................................................................. 98 Appunti .............................................................................. 102 IL PERINEO VISSUTO I. Un nuovo approccio al perineo femminile II. Il perineo femminile III. Percezione vaginale e piacere IV. Uso dinamico dei coni vaginale V. Lessenza del femminile VI. Amore e sessualit VII. Corpo e Psiche, sensazioni ed emozioni VIII. Maschio e femmina li cre

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Prefazione a cura del Prof. Paolo Di Benedetto

E un grande piacere per me dare il benvenuto a questa pubblicazione, certo del suo sicuro successo fra i lettori. Si respira nello scorrere le pagine del testo un coinvolgimento degli autori non solo professionale, ma soprattutto emozionale. Constatare come la riabilitazione perineale sia non solo espressione di un sapere, ma anche di un sentire e non sia solo appannaggio di una figura professionale, ma di molte figure professionali, ancorch di varie discipline, una grande soddisfazione, ripensando al suo faticoso esordio in Italia, incoraggiato da molti e corroborato da pochi che hanno avuto la tenacia di perseverare. Certo la strada ancora lunga, in quanto la fase di capillarizzazione educazionale in tema di riabilitazione perineale appena iniziata, nonostante sia trascorso un quarto di secolo che ha comunque visto il riconoscimento della dignit scientifica da parte della International Continence Society. Un ringraziamento vivissimo al dott. Paganotti e collaboratori per aver fornito una visione diversa e pi olistica alle disfunzioni perineali, accentuandone gli aspetti sessuali e relazionali, meno conosciuti, ma quantomeno altrettanto importanti dei pi noti e pi trattati disturbi uro-fecali. Una parte rilevante del testo concerne lutilizzo dei coni vaginali nel trattamento delle disfunzioni perineali quale aiuto utile alla donna per perfezionare a domicilio il trattamento riabilitativo intensivo od indispensabile per un auto-trattamento ab initio , con lobiettivo di rinforzare la propriocettivit perineale e seguire nel tempo levoluzione del rinforzo muscolare.

La chiarezza espositiva rende agevole la lettura anche ai non professionisti, in particolare alle donne che troveranno nel testo parecchie risposte ai loro quesiti, venendo nel contempo stimolate ad allenare il loro perineo per minimizzare le ripercussioni patologiche del parto, della menopausa e dellinvecchiamento. Paolo Di Benedetto

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Introduzione Negli anni 20, T.H. van de Velde scrisse un popolare manuale sessuale, Il matrimonio perfetto, secondo cui il controllo del muscolo pubo-coccigeo una facolt di grande importanza nella tecnica dellamplesso... Tuttavia la ginnastica della zona pelvica totalmente trascurata dalle donne, pressoch senza eccezioni. Negli anni 50, A. Kegel propose una serie di esercizi per allenare la muscolatura del pavimento pelvico, in particolare il muscolo pubo-coccigeo. Inizialmente furono destinati a donne affette da incontinenza urinaria e/o prolasso genitale, ma ben presto si osserv anche un particolare effetto collaterale: laumento del piacere durante latto sessuale. In effetti, alcuni esercizi corrispondono alle contrazioni dei muscoli vaginali durante lorgasmo: aumentando lafflusso di sangue ai muscoli, la sensibilit vaginale accresce e lorgasmo, spesso multiplo, pi intenso e facilmente raggiungibile. Recentemente gli esercizi di Kegel, infatti, sono stati proposti per il trattamento di alcuni disturbi della sessualit (anorgasmia, vaginismo, ecc.). Negli anni 80, S. Plevnik ide una serie di strumenti in grado di facilitare lesecuzione di tali esercizi: i coni vaginali. Gli esercizi perineali, infatti, funzionano solo quando la donna in grado di individuare i muscoli giusti, che devono essere contratti correttamente. Gli esercizi vanno compiuti costantemente, per ottenere la massima efficacia. Oggi, la riabilitazione perineale insegnata nei corsi pre-parto per facilitare il travaglio del parto e nel post-parto per una ripresa migliore, ma anche durante la menopausa per affrontare meglio questa delicata fase di passaggio e di trasformazione della vita della donna, soprattutto quando presente un generale indebolimento dei tessuti vaginali, anche legato allet che avanza. Da queste premesse emerge chiara lesigenza di un testo che illustri in modo pratico limportanza della riabilitazione perineale

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in diverse patologie ginecologiche, urologiche, ma anche intestinali. Il testo vuole essere uno strumento scientificamente aggiornato per gli operatori sanitari (medici, ostetriche, fisioterapisti, infermieri) che si avvicinano per la prima volta a queste problematiche. Al tempo stesso vuole essere una fonte di informazioni facilmente comprensibili per le donne, le pi direttamente interessate, che desiderano conoscere meglio il proprio corpo e prendersene cura. Il contenuto una sintesi mirata di precedenti articoli sul tema, ma proviene anche dallesperienza professionale maturata durante gli anni. Allinizio sono spiegate le funzioni e le disfunzioni del pavimento pelvico; seguono la trattazione in modo specifico della sessualit, in particolare dopo il parto e durante la menopausa, dellincontinenza urinaria, del prolasso genitale e dellincontinenza fecale; alla fine esposta la riabilitazione perineale vera e propria e luso dei coni vaginali. Ringrazio medici ed esperti che, con gran disponibilit, hanno offerto il loro autorevole contributo alla realizzazione di questo testo. Ma soprattutto rivolgo una dedica particolare a Carla per le attese, spesso disattese.

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1. Il perineo e il pavimento pelvico Il perineo quella regione del corpo che si appoggia sulla sella della bicicletta. Precisamente si trova tra la sinfisi pubica e il coccige, dove terminano tre canali: luretra, la vagina e il retto. Il pavimento pelvico rappresenta la parte interna del perineo. 1.1. Il perineo Il perineo linsieme delle parti molli che chiudono in basso la pelvi. Il termine pelvi deriva dal greco e dal latino e significa coppa o piatto; al suo interno sono contenuti i visceri pelvici: la vescica, lutero e il retto. Il perineo costituito da un piano cutaneo e un piano muscolare (pavimento pelvico). Lo strato cutaneo ha la forma di un rombo, che pu essere suddiviso in due triangoli: a) il triangolo anteriore o uro-genitale, attraversato dalluretra e dalla vagina; b) il triangolo posteriore o anale, dove sbocca il canale anale. 1.2. Il pavimento pelvico Il pavimento pelvico linsieme di muscoli e fasce che chiudono in basso la pelvi. essenzialmente composto dal muscolo elevatore dellano, a sua volta maggiormente rappresentato dal muscolo pubo-coccigeo.

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Fig. 1. Il perineo femminile

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Quali sono i muscoli del pavimento pelvico? Il pavimento pelvico costituito dal diaframma uro-genitale e dal diaframma pelvico. Il diaframma uro-genitale, attraversato dalluretra e dalla vagina, costituito da sottili lamine fasciali e muscolari (m. bulbo-cavernoso, m. ischio-cavernoso, m. trasverso superficiale e m. profondo del perineo, sfintere striato delluretra). Il diaframma pelvico, attraversato dal retto, costituito dal muscolo sfintere striato dellano e dal muscolo elevatore dellano. Questultimo formato da una porzione esterna o sfinterica (m. pubo-coccigeo, m. ileo-coccigeo, m. ischiococcigeo) e da una porzione interna o elevatrice (m. puborettale, m. pubo-vaginale). Il muscolo pubo-coccigeo origina dal pube, forma una specie di laccio muscolare attorno alluretra, alla vagina e allano e termina sul coccige. Tale muscolo dotato di una duplice azione: a) la prima esercita la funzione di chiusura e apertura delluretra, della vagina e dellano; b) la seconda assicura il sostegno degli organi della pelvi (vescica, utero, retto). Questo muscolo volontario pu essere rafforzato: per es. si contrae quando si vuole evitare la fuoriuscita durina dalla vescica o di feci dal retto. Si rilascia invece quando sinizia la minzione o la defecazione. Inoltre, svolge un importante ruolo nellambito dellattivit sessuale. Le numerose fibre del muscolo pubo-coccigeo che sinseriscono nelle pareti della vagina sono levidenza anatomica che le sensazioni sessuali allinterno della vagina sono strettamente correlate al tono muscolare.

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A) a riposo

B) sotto contrazione

Fig. 2. Il muscolo pubo-coggigeo. La contrazione del muscolo pubo-coccigeo stringe il canale delluretra, della vagina e dellano, favorendo la chiusura dei tre organi. 1.3. La valutazione del pavimento pelvico Un esame per valutare la forza contrattile dei muscoli del pavimento pelvico il test del pubo-coccigeo. Loperatore appoggia a piatto due dita, indice e medio, sulla parete posteriore della vagina. Quindi invita la donna a stringere o chiudere la vagina attorno alle dita. La donna sente la contrazione del muscolo pubo-coccigeo e loperatore pu graduare la forza muscolare. Una possibilit per quantificare oggettivamente la forza contrattile del muscolo pubo-coccigeo rappresentata dalluso del perineometro di Kegel. Si tratta di un semplice palloncino cilindrico gonfiato con aria o acqua, da inserire in vagina, collegato a un manometro. Laumento pressorio allinterno del palloncino direttamente proporzionale alla forza contrattile del muscolo pubo-coccigeo.

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Tab. 1. Test del Pubo-Coccigeo (PC-test) Grad Descrizione o 0 assenza di contrazione muscolare palpabile 1 accenno a contrazione muscolare, vibrazione sotto le dita 2 contrazione dubbia ma debole 3 contrazione valida, contrastata da una moderata resistenza 4 contrazione forte, contrastata da una forte resistenza 5 contrazione potente, resistente a unopposizione massimale

stata ipotizzata una correlazione tra il PC-test manuale e quello monometrico. Tab. 2. Correlazione manometrico PC-test manuale 1-2 3-4 5 >5 tra PC-test manuale e PC-test

PC-test manometrico 0-30 mmHg 30-40 mmHg 50-60 mmHg >60 mmHg

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Unaltra opportunit per valutare la forza muscolare del muscolo pubo-coccigeo limpiego dei coni vaginali di Plevnik. Si tratta di una serie di coni, con peso progressivamente crescente, che trattenuti in vagina per almeno un minuto, stando in piedi oppure camminando, esprimono lentit della forza muscolare.

Fig. 3. Il test del pubo-coccigeo manuale (PC-test)

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1.4. Le alterazioni del pavimento pelvico Le lesioni traumatiche del parto, le carenze ormonali della menopausa, i processi di invecchiamento, gli interventi chirurgici pelvici, le malattie neurologiche, ecc. possono portare a una ridotta prestazione muscolare del pavimento pelvico, in particolare della sua componente pubo-coccigea. Uninsufficienza muscolare del pavimento pelvico pu determinare come conseguenza una certa difficolt nei rapporti sessuali, una perdita involontaria di urina e/o di feci, e una caduta verso il basso dellutero e delle pareti vaginali. Gi negli anni 50 A. Kegel riferiva che oltre il 40% delle donne non in grado di attivare selettivamente il muscolo pubococcigeo. Parecchie donne, infatti, durante la contrazione del perineo attivano anche altri gruppi muscolari (glutei, adduttori, addominali, diaframmatici). Tali disfunzioni, chiamate cocontrazioni muscolari perineali, si dividono in: a) agoniste, quando la contrazione perineale si associa a quella dei muscoli dei glutei e degli adduttori; b) antagoniste, quando la contrazione perineale si associa a quella dei muscoli delladdome e del diaframma. Infine, una buona percentuale di donne, dal 27 al 30%, alla richiesta di contrarre i muscoli perineali, attiva solo i muscoli addominali: in pratica spingono anzich trattenere. Tale disfunzione definita inversione del comando perineale.

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2. La sessualit La sessualit il bene della persona, che si pu vivere anche in coppia, allinterno del proprio progetto di vita, nel rispetto di s e degli altri. Una vita sessuale soddisfacente, infatti, parte integrante dello stato di salute di ogni persona. Non a caso nella definizione di salute dellOrganizzazione Mondiale della Sanit, oltre al benessere fisico, psichico e sociale, incluso anche quello sessuale. In passato la sessualit femminile coincideva con la procreazione, oggi non cos: il benessere sessuale sempre pi considerato un aspetto fondamentale della qualit di vita. Nella maggioranza dei casi, la sessualit femminile ha il suo picco tra la fine dei 30 anni e linizio dei 40 anni, ma ogni donna presenta una valida risposta sessuale durante tutta la vita. 2.1. Le fasi del piacere femminile Latto sessuale femminile, definito come sequenza di eventi fisiologici che preparano al coito, segue un percorso di piacere in quattro fasi: 1) Fase del desiderio o libido: sensazione di interesse a voler avere un rapporto sessuale. il motore della sessualit, acceso da stimoli interni ed esterni, come per es. fantasie erotiche, partner interessante, ecc. 2) Fase delleccitazione: condizione di maggior vascolarizzazione sanguigna con conseguente aumentata lubrificazione vaginale. A livello genitale, lutero sinnalza, la vagina si allunga e si allarga, le piccole e grandi labbra si distendono e anche il clitoride si riempie di sangue fino, letteralmente, a gonfiarsi. A livello extragenitale, invece, si osservano congestione mammaria, erezione dei capezzoli, sensazione generalizzata di calore e tensione muscolare. 3) Fase dellorgasmo: picco massimo del piacere sessuale. Si manifesta con contrazioni multiple (3-15) e ritmiche (0,8 sec) dei

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muscoli che circondano la vagina e lano (piattaforma orgasmica). Anche lutero va incontro a contrazioni simili a quelle del parto. La donna multiorgasmica, cio in grado di provare ripetuti orgasmi durante un singolo incontro sessuale. 4) Fase della soddisfazione: appagamento fisico ed emotivo, cio quello che si sente e si pensa dopo un rapporto. Gli organi genitali ritornano nel loro stato di normalit nellarco di 5-15 minuti. Lorgasmo della donna clitorideo o vaginale? Secondo alcuni esiste un orgasmo femminile clitorideo o superficiale, espressione di una sessualit immatura, e un orgasmo vaginale o profondo, segno di raggiunta maturit sessuale. Secondo altri, le due modalit vanno considerate allo stesso modo, essendo intimamente collegate. Lorgasmo, per esempio, pu dipendere dagli impulsi esercitati sul clitoride, sullintroito vaginale e sul perineo, capaci poi di determinare una reazione secondaria sulla vagina. Ricordiamo che il terzo esterno della vagina sensibile al tatto, mentre i due terzi interni sono sensibili alla pressione. 2.2. Gli ormoni sessuali Latto sessuale modulato dagli ormoni femminili che agiscono in tutto il corpo, integrando gli stimoli erotici con gli elementi affettivi e cognitivi di ogni singola donna. Gli estrogeni agiscono maggiormente a livello vaginale, mentre gli androgeni a livello cerebrale e soprattutto clitorideo. Gli estrogeni conferiscono una sensazione di benessere generale. Danno il caratteristico profumo di donna tipico dellet fertile, tramite particolari sostanze molto attraenti a livello subliminale per lolfatto maschile, e aumentano la sensibilit agli odori maschili. Inoltre, aiutano a tradurre il desiderio in eccitazione, soprattutto a livello vaginale. Gli androgeni, invece, accendono il desiderio femminile tramite fantasie sessuali volontarie, sogni erotici e sexual day-dream a livello cerebrale. Nella donna in et fertile, a met ciclo, gli

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androgeni aumentano la capacit di formare relazioni interpersonali e di dare e ricevere piacere. Inoltre, facilitano leccitazione fino allorgasmo, soprattutto a livello del clitoride. La sessualit non solo una questione dormoni, ma influenzata anche da altri fattori come let, le condizioni generali di salute, il partner e la qualit della relazione di coppia. Che cos il punto G? Il punto pi controverso della ginecologia moderna. Gi nellantico Oriente era conosciuta unarea intima del corpo femminile decisiva per il piacere sessuale: il punto del sole. Anche in Occidente, nel 600 un medico olandese, R. de Graaf, riferiva la presenza di una zona, in prossimit della vagina, di particolare sensibilit erogena. Infine nel 1950 un ginecologo tedesco, E. Grafenberg, descrisse un punto della vagina ricco di terminazioni nervose, che se stimolato intensificava leccitazione sessuale e provocava lorgasmo vaginale. Tale punto sarebbe situato nello spazio tra la parete anteriore della vagina e la parete posteriore della vescica, allincirca 6-8 cm. dallingresso vaginale. La migliore condizione per lidentificazione del punto G lo stato di eccitazione sessuale, quando cio il punto G fisiologicamente aumentato di volume. Secondo alcuni il punto G sarebbe il residuo di un tessuto ghiandolare, simile a quello della prostata. La stimolazione di questa zona causerebbe durante lorgasmo una sorta di eiaculazione femminile, cio lemissione di un liquido di natura trasudatizia dalluretra nel 10-40% delle donne, definita gusher. Secondo altri, invece, il punto G sarebbe la parte terminale del clitoride, il quale pu raggiungere, allinterno del corpo femminile, una lunghezza di circa 10 cm. Purtroppo diversi studi successivi non hanno dimostrato alcuna zona di maggior concentrazione di terminazioni nervose nella parete vaginale anteriore. Nonostante ci, il mito del punto G largamente accettato dallopinione pubblica. Anzi, recentemente un ginecologo statunitense D. Matlock ha inventato un trattamento per

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amplificare il punto G per mezzo di iniezioni di acido ialuronico (G-spot Amplification), in modo da consentire orgasmi migliori. Gli studi preliminari confermano che l87% delle donne sottoposte al trattamento riferisce un aumento significativo dellintensit della sensazione di piacere e della gratificazione sessuale. Il metodo, eseguibile in ambulatorio con unanestesia locale in 15 minuti, rinnovabile ogni 4 mesi. Recentemente per mezzo di ecografie vaginali, sarebbe stata dimostrata la presenza di un ispessimento della parete divisoria tra vagina e uretra, da identificarsi con il punto G, ma non in tutte le donne. 2.3. Le disfunzioni sessuali femminili Lattuale classificazione dei disturbi della risposta sessuale femminile distingue quattro gruppi di problemi di natura sessuale. 1) Disfunzioni del desiderio: a) desiderio sessuale ipoattivo: persistente o ricorrente carenza o assenza di pensieri o fantasie sessuali e/o recettivit per lattivit sessuale, che provochi disagio personale; b) avversione sessuale: persistente o ricorrente avversione fobica con evitamento del contatto con un partner sessuale, che provochi disagio personale. 2) Disfunzioni delleccitazione: persistente o ricorrente incapacit a ottenere o mantenere una sufficiente eccitazione sessuale, che causi un disagio o che costituisca comunque un problema personale. Pu essere espressa come mancanza di eccitazione cerebrale, di eccitazione genitale (lubrificazione/congestione) o di altre risposte somatiche. I disturbi delleccitazione interessano il 1519% della popolazione generale. 3) Disfunzioni dellorgasmo: persistente o ricorrente difficolt a raggiungere lorgasmo, nonostante un adeguato stimolo ed eccitazione, che causi disagio personale. I disturbi dellorgasmo sono riportati genericamente nel 15-20% delle donne sessualmente attive. 4) Disfunzioni caratterizzati da dolore sessuale:

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a) dispareunia: ricorrente o persistente dolore genitale che compare durante il rapporto sessuale. Colpisce il 15-19% delle donne in et fertile; b) vaginismo: ricorrente o persistente spasmo involontario della muscolatura vaginale, che interferisce con la penetrazione vaginale e che causa disagio personale; c) dolore sessuale non coitale: ricorrente o persistente dolore genitale indotto da stimolazioni non coitali. Per ciascuna disfunzione sessuale opportuno identificare alcune particolarit: a) insorgenza: fin dallinizio dellattivit sessuale o acquisita dopo un periodo di normalit; b) caratteristiche: generalizzata o situazionale; c) eziologia: organica, psicogena, mista o sconosciuta; d) gravit dello stress e del disagio causato dal disturbo sessuale.

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Tab. 3. Test della funzione sessuale femminile Domande

mai raramente qualche spesso molto sempre volta spesso

Ho avuto voglia di 0 rapporti sessuali Mi sono sentita 5 infelice a causa della mia mancanza di desiderio sessuale stato lungo difficile arrivare eccitarmi e 5 a

1 4

2 3

3 2

4 1

5 0

Mi capitato di 5 non provare piacere durante i rapporti sessuali Ho avuto poco 5 desiderio sessuale Mi sono sentita 5 delusa della mia mancanza di interesse per il sesso Ho raggiunto 0 l'orgasmo con facilit

4 4

3 3

2 2

1 1

0 0

Questionario di autovalutazione della funzione sessuale femminile: legga attentamente le domande sopra riportate e segni il numero che corrisponde alla sua esperienza negli ultimi 2-3 mesi. Infine, sommi i numeri riguardanti le risposte per ottenere il suo punteggio totale. Un punteggio tra 0 e 20 indica uno scarso desiderio sessuale associato a disagio personale: il consiglio di parlarne con il proprio ginecologo.

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Che cos la cistite da passione? La cistite uninfiammazione della vescica che colpisce 9 donne su 10 almeno una volta nella vita. I classici disturbi della cistite sono lo stimolo frequente a urinare, il bruciore quando si svuota la vescica, il senso di pesantezza al basso ventre e le perdite di sangue con lurina. L80% delle cistiti sono causate dai batteri intestinali: il pi comune lEscherichia Coli. Alcune cistiti, invece, sono chiamate da passione, perch compaiono 24-48 ore dopo i rapporti sessuali: si tratta di infiammazioni meccaniche, senza la presenza di batteri. Spesso si associano a un ipertono del muscolo che circonda la vagina e luretra (muscolo elevatore dellano), il cui stato di tensione aumenta la probabilit di microtraumi meccanici nella zona genitale durante la penetrazione, ma soprattutto possibile che non sia raggiunta uneccitazione tale da assicurare unadeguata lubrificazione. Quando la cistite legata ai rapporti sessuali, utile intervenire sui muscoli perivaginali con la riabilitazione perineale, che aiuta a distendere in modo corretto tali muscoli.

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3. La sessualit dopo il parto

Il benessere sessuale della donna e della coppia pu cambiare notevolmente dopo il parto sia per fattori psichici (per es. depressione post-partum) sia per problemi fisici (per es. alterazione del pavimento pelvico). La gravidanza rappresenta un periodo particolarmente critico per la sessualit allinterno della coppia. Durante il 1 trimestre il comportamento sessuale varia notevolmente: in alcune donne il desiderio diminuisce, in altre accade il contrario. Nel 2 trimestre nella maggior parte delle gravide compare un aumento della sensibilit sessuale. Nel 3 trimestre, infine, presente un calo dellattivit. Non dimentichiamo, inoltre, che se la coppia era gi in precedenza turbata da problematiche sessuali, queste vengono il pi delle volte aggravate dalla gravidanza. Al momento del parto il perineo, ultimo ostacolo da superare, spesso esposto a lesioni anatomiche e funzionali che interessano la cute, la mucosa vaginale e la sottostante muscolatura (pavimento pelvico). Durante il periodo espulsivo la testa del feto, nella progressione lungo il canale del parto, provoca diverse trasformazioni: una distensione dei muscoli del pavimento pelvico con lesioni e conseguente fibrosi riparativa; un incremento della distanza anovulvare, con eventuali lacerazioni; una distorsione degli sfinteri uretrale e anale, con perdita di contrattilit e di tonicit.

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Il muscolo la struttura che resiste meno allo stiramento, quindi anche un perineo apparentemente intatto pu nascondere delle lesioni muscolari. Alcuni studi documentano, tramite luso di coni vaginali, una riduzione della forza contrattile dei muscoli perivaginale dopo 2 mesi dal parto. Fig.4. Il perineo al momento del parto

3.1. Le modificazioni sessuali dopo il parto Le modificazioni sessuali dopo il parto sono piuttosto comuni e riguardano quasi una donna su due. I tipici disturbi sessuali sono: il dolore durante i rapporti e/o la penetrazione dolorosa, lirritazione dopo il rapporto, la mancanza di interesse sessuale, la perdita di tono muscolare perineale, la difficolt nel raggiungimento dellorgasmo. I disturbi sessuali sono correlati al tipo di parto (parto spontaneo, parto con episiotomia e/o lacerazioni, parto operativo con ventosa o forcipe, parto cesareo) e allallattamento (presenza e durata).

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Che cos lepisiotomia? una procedura ostetrica relativamente recente. Consiste nella sezione chirurgica dellanello vulvovaginale, che interessa la mucosa vaginale, il muscolo sottostante e la cute perineale. Il suo uso fu suggerito per la prima volta da Ould nel 1742, come aiuto in un parto estremamente difficile. Comunque solo allinizio del 900 luso dellepisiotomia divent routinario al fine di prevenire le lacerazioni perineali e le conseguenze a lungo termine, quali dispareunia, dolore perineale e incontinenza fecale. Alla fine del 900, per, la revisione della letteratura ha evidenziato come lepisiotomia non possa salvaguardare dal rischio di lacerazioni rettali, dispareunia, dolore perineale e problemi sessuali in generale. Anche il partner, secondo studi recenti, nei primi mesi di vita del figlio va incontro a un calo di testosterone e quindi del desiderio sessuale. 1) Disfunzioni del desiderio. Molte donne scoprono una riduzione del desiderio sessuale nei primi 3-4 mesi dopo il parto, poi varia molto: nel 38% delle coppie la relazione peggiora, mentre nel 10% la vita sessuale pi gratificante. Durante lallattamento il 18% delle donne evidenzia la presenza di un calo del desiderio, che dipende sia dallaumento della prolattina (ormone che rema contro la libido) sia dalla carenza degli estrogeni. In seguito con lo svezzamento la vita sessuale migliora. 2) Disfunzioni delleccitazione. Una riduzione delleccitazione normale nei primi 2 mesi dal parto e spesso si accompagna a una minor intensit dellorgasmo. Tale condizione dovuta alla riduzione degli estrogeni (condizione che induce secchezza vaginale) e allaumento della prolattina senza per dimenticare leventuale contributo dovuto alla presenza di episiotomia o di lacerazioni perineali al parto. 3) Disfunzioni dellorgasmo. Il primo orgasmo dopo il parto riferito, in media, dopo 7 settimane. Ma, con il ritorno dellattivit

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sessuale, solo il 20% delle donne prova lorgasmo dopo 3-6 mesi dal parto. 4) Disfunzioni caratterizzate da dolore. Il primo rapporto sessuale dopo il parto pu essere doloroso e poco soddisfacente: il 49% delle donne, infatti, prova dolore di varia intensit. Il dolore durante i rapporti persiste dopo 6 mesi dal parto nel 14% delle donne in caso di parto operativo, nell11% in caso di parto con episiotomia e lacerazioni perineali, nel 3,5% in caso di parto spontaneo e nel 3,4% in caso di parto cesareo. 3.2. I trattamenti delle modificazioni sessuali Per una migliore ripresa della sessualit dopo il parto esistono diversi trattamenti farmacologici, riabilitativi e chirurgici, senza dimenticate le valutazioni psico-relazionali. Il primo approccio sicuramente rappresentato dalluso di appositi lubrificanti intimi, che possono compensare la scarsa lubrificazione, per leffetto transitorio. Un prodotto specifico un lipogel di resina di Boswellia Serrata e altri estratti vegetali: ideale per massaggiare il perineo, rendere elastici i tessuti vulvari, contrastare la secchezza vaginale e permettere la ristrutturazione cutanea, anche dopo episiotomia, grazie allazione cicatrizzante. La riabilitazione perineale post-partum in grado di ripristinare la tonicit vaginale, ridurre la sensazione di lassit muscolare del perineo e attenuare le sequele sessuali, urinarie e fecali. La presenza di contrazioni vaginali pi forti durante il contatto intimo inoltre pu meglio stimolare il partner. Gli esercizi perineali di Kegel effettuati ogni giorno migliorano la funzionalit del perineo, anche limitatamente al periodo di allenamento. In letteratura, gli studi controllati sulla riabilitazione perineale post-partum sono scarsi. Uno studio, comunque, riporta il trattamento di 83 donne a 8 settimane dopo il parto, suddivise in due gruppi: il primo si esercitava con 120-160 contrazioni perineali al giorno, il secondo utilizzava i coni vaginali da trattenere in vagina per 15 minuti 2 volte al giorno. I risultati sono stati buoni in entrambi i gruppi, con un esito lievemente

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migliore nel secondo. I coni vaginali, infatti, sono un facile ausilio per rafforzare i muscoli del pavimento pelvico indeboliti dopo il parto. La chirurgia correttiva post-partum permette di riportare in condizioni normali lapertura della vagina e il tono muscolare e di asportare eventuali cicatrici. Spesso, infatti, dopo il parto, lorifizio vaginale pu essere beante (per il rilassamento muscolare) o asimmetrica (per gli esiti cicatriziali da lacerazioni perineali e/o episiotomia), con ripercussioni negative sul benessere sessuale. Lintervento di vaginal tightening (cio restringimento vaginale) ha come obiettivo lincremento della sensibilit durante i rapporti sessuali, in altre parole il miglioramento della gratificazione sessuale. La procedura chirurgica riprende le tecniche impiegate per il trattamento del rilassamento vaginale e dei disturbi associati (per es. incontinenza urinaria). Lintervento prevede la correzione della parte pi esterna della vagina (quella pi sensibile), dellintroito vaginale e allo stesso tempo del perineo: la mucosa vaginale ridondante eliminata e i muscoli circostanti ridotti. Il risultato la diminuzione del diametro dellorifizio esterno della vagina e laumento sia della forza sia della resistenza muscolare. Secondo Master e Johnson la gratificazione sessuale correlata alla forza frizionale (attrito) generata durante la penetrazione: lintervento pu ripristinare una forza frizionale ottimale. Sebbene la percentuale di soddisfazione sia alta, il risultato e la durata non sono prevedibili, perch sono valutati solo su base soggettiva, quindi non possibile garantire con certezza, prima dellintervento, un effettivo incremento della sensibilit.

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Come prevenire i danni perineali dovuti al parto? I danni perineali dovuti al parto possono essere prevenuti non solo con una buona condotta ostetrica durante il parto, ma anche con unadeguata preparazione della gravida fin dai primi mesi di gestazione. Un obiettivo importante quello di educare la gravida, facendole prendere coscienza della muscolatura perineale. A tale proposito il corso di preparazione psico-profilattica al parto pu essere un momento di estrema utilit per la presa di coscienza del fenomeno, che la donna sfrutter sia prima sia durante il parto, nonch per tutta la vita in seguito. Nel post-partum, infine, lobiettivo di recuperare un perineo anatomicamente e funzionalmente normale. A tale scopo non si consiglia in modo sistematico una ginnastica addominale, inappropriata finch il perineo non abbia recuperato un tono normale. incongruo, in effetti, aumentare le forze che esercitano una spinta, fino a quando non siano tonificati gli elementi che esercitano una controspinta. Per questo si consiglia alla puerpera una rieducazione perineale e solo in un secondo tempo una ginnastica addominale. La ginnastica addominale per controindicata quando esistano segni di incontinenza urinaria che persistono dopo il parto. La prevenzione sopradescritta ha tre scopi: garantire alla donna una continenza anale e urinaria perfetta. Bisogna lottare contro il fatalismo, secondo cui, a una certa et o dopo un certo numero di parti, sia normale perdere qualche goccia di urina, come accadeva alla mamma o alla nonna; mantenere una vita sessuale soddisfacente garantendo ladeguamento del contenuto al contenente; preservare la statica pelvica. Anche se il prolasso soprattutto a carico delle donne in menopausa, il traumatismo ostetrico entra per gran parte nella sua genesi.

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IL PARERE DELLOSTETRICA Ma... naturale! Le mamme sanno fare i bambini. a cura di Lina Giuliana Peci, ostetrica Vorrei tanto che questa fosse leredit che ogni bambina ricevesse in dono dalla propria madre! Unaffermazione carica di entusiasmo, semplicemente un atteggiamento positivo nei confronti del cammino che la vita porta con s e della carica damore che accompagna la nascita di un bimbo. Daltra parte, dagli studi sulla vita pre-natale si resta colpiti dallincredibile legame che esiste tra madre e nascituro. Un legame intessuto da emozioni, sensazioni, relazioni e amorevoli cure che un bimbo e una madre si scambiano per crescere e sviluppare le reciproche potenzialit durante tutta la gravidanza. Fin dallinizio della gravidanza, la futura madre nutre la formazione del suo bambino con la globalit della sua persona, delle sue energie, e il bimbo nutre la madre espandendo la sua creativit, le sue emozioni e... il suo corpo. proprio lo stretto legame tra il corpo e la psiche, arricchito da tutto quello che la mamma vive durante i nove mesi non solo fisicamente ma anche emotivamente a far s che la gravidanza sia la vera preparazione al parto. La gravidanza coinvolge laffettivit dei futuri genitori attraverso il mondo dei loro sentimenti, delle loro emozioni, dellamore che li lega, della loro personalit. Il modo con cui questa esperienza sar vissuta potr determinare un impatto sullo sviluppo fisico ed emotivo del bambino, che si prolungher nel corso di tutta la sua vita. Dobbiamo anche ammettere che questo un periodo straordinario, carico di emozioni intense, ma anche di paure, di contraddizioni, di interrogativi, di ansie, di ricerca del dove e soprattutto del come partorire.

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Ecco perch, in questo cammino, la donna ha bisogno di essere coinvolta nella cura del piccolo che ha in grembo; ha bisogno di informazioni non mediate dai vari interessi; va accudita, rassicurata, rafforzata rispetto alle proprie competenze e a quelle del suo bambino. Questo le permetter di fare le scelte migliori per se, per il suo compagno e per il figlio. Il maggior nemico la paura crescente a causa delle sempre pi numerose informazioni mediatiche che propongono, contemporaneamente alla lista dei bisogni, una lista delle soluzioni pi facili... Forse la futura madre ha bisogno di essere aiutata nel cercare le soluzioni ai propri bisogni dentro di s, ascoltandosi e ascoltando il proprio bambino. Guardando dentro di s diviene consapevole della propria forza, del proprio potere: lei la formatrice del bambino che porta in grembo. Per compiere questopera, deve mantenersi in buona salute, deve riconoscere e accettare lambivalenza dei propri sentimenti, entrando in comunicazione con il proprio bambino per creare con lui un legame affettivo e fisico molto intenso. Le ricerche scientifiche dimostrano che la salute del corpo e larmonia della mente sono strettamente legate al concetto di salute: ci doppiamente importante in gravidanza, perch da questo stato dipende lo sviluppo armonioso del bambino in utero e la sua nascita a termine con un parto naturale, rispettoso dei bisogni della nuova famiglia. Ogni bambino che nasce desidera pi di ogni altra cosa essere amato, questo quanto si aspetta da mamma e pap. Si aspetta inoltre che la sua nascita non sia solo scritta sui registri anagrafici della sala parto, ma profondamente nel cuore di chi lo amer come nessun altro. Tutto comincia con la gravidanza, proseguendo con la nascita, lallattamento e le cure parentali. Una gravidanza attiva prepara a un parto attivo, mentre una gravidanza delegata allesperto proiettata al di fuori. Il pensiero dominante sar: che cosa mi accadr e che cosa mi

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faranno? Ansia, timore, inadeguatezza, dipendenza alimentano il senso di incompetenza e il potere altrui. Lo stesso meccanismo accade per la nascita. Per parto attivo si intende un particolare atteggiamento mentale e fisico, una sorta di desiderio di protagonismo in un evento che personale, intimo e ricco di significati che poco si prestano a essere codificati. Occorre pertanto entrare nellambito delle scelte consapevoli in cui si accettano anche le responsabilit in cui sar soprattutto il parlare del corpo a esprimere l'autorevole guida interiore. La donna cos partecipa attivamente, mettendosi totalmente e generosamente in gioco, consapevole anche dei propri limiti. Lesperienza stessa produrr maggior consapevolezza della propria adeguatezza, della competenza e della potenza. Un bacio a tutte le future mamme.

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4. La sessualit durante la menopausa

La menopausa quel periodo della vita della donna in cui gli estrogeni vengono a mancare e gli androgeni si riducono, anche del 50%. Questo comporta una serie di modificazioni corporee e mentali, ma anche profondi risvolti sulla funzione sessuale. Il perineo, durante la menopausa, a seguito della mancanza di estrogeni presenta fenomeni di involuzione dellelasticit della vagina, dellinnervazione dei tessuti e della lubrificazione vaginale, insieme di eventi che possono favorire rapporti sessuali dolorosi. Questo cambiamento tende a causare unalterata percezione dellorgasmo con una progressiva ridotta soddisfazione sessuale, che con il trascorrere del tempo peggiora la scarsit di desiderio sessuale legata alla carenza di androgeni. 4.1. I cambiamenti sessuali durante la menopausa Circa il 40-60% delle donne in menopausa lamenta qualche cambiamento nella risposta sessuale: riduzione del desiderio sessuale, scarsa capacit di eccitazione, mancanza dellorgasmo e insoddisfazione generale. In particolare, due disturbi costituiscono un freno alla sessualit: la secchezza vaginale e i rapporti sessuali dolorosi (dispareunia). 1) Disfunzioni del desiderio. La giusta armonia tra estrogeni e progesterone, con un pizzico di androgeni, d origine al desiderio sessuale. La mancanza di estrogeni altera i caratteri sessuali secondari e con loro la percezione biologica di femminilit. La carenza di androgeni, specialmente nelle donne sottoposte ad asportazione delle ovaie, conduce, invece, alla perdita del

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desiderio sessuale con persistente e apparentemente ingiustificata stanchezza, diminuito senso di benessere, perdita di peli pubici, riduzione della massa muscolare, ecc. (sindrome femminile da carenza androgenica). 2) Disfunzioni delleccitazione. Anche leccitazione dipende dal giusto accordo tra i vari ormoni, estrogeni e androgeni. Dopo la menopausa, la vascolarizzazione dei genitali ridotta; quella vaginale estrogeno-dipendente, quella clitoridea androgeno-dipendente. La lubrificazione vaginale ridotta e ritardata. Nella donna in menopausa ci vogliono anche 5 minuti per ottenere una buona lubrificazione vaginale, rispetto ai 15 secondi di una donna giovane. Anche la distensibilit vaginale ridotta: tale modificazione, per, meno evidente in donne che mantengono rapporti sessuali regolari. Lespressione usala o perdila (to use or to loose) indica come la stimolazione diretta e frequente dei genitali (almeno 2-3 rapporti alla settimana) sia il modo migliore per evitare le conseguenze negative della mancanza ormonale. Inoltre, la mancanza di ormoni pu creare o peggiorare sensibilmente i disturbi dellaffettivit (ansia, depressione e insonnia), che riducono la disponibilit alleccitazione. Infine, la scomparsa degli estrogeni causa alterazioni del tatto, dellolfatto, del gusto e della secrezione salivare, che giocano un ruolo nella sensualit femminile. 3) Disfunzioni dellorgasmo. Sempre a causa della carenza di ormoni, anche lorgasmo si riduce, sia come durata sia come intensit, e talvolta diventa doloroso. Il tempo per il raggiungimento del piacere sessuale si allunga, anche se si conserva la possibilit di orgasmi multipli. 4) Disfunzioni caratterizzate da dolore. La dispareunia (ricorrente o persistente dolore genitale associato al rapporto sessuale) colpisce il 31-39% delle donne in menopausa. Il dolore sessuale non coitale (ricorrente o persistente dolore genitale indotto da stimolazioni non coitali) compare spontaneamente o durante i preliminari e pu persistere dopo il rapporto sessuale.

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4.2. I trattamenti dei cambiamenti sessuali Per vivere meglio la sessualit durante la menopausa esistono varie possibilit farmacologiche e riabilitative, senza dimenticare quelle psico-relazionali, come la terapia di coppia. Il trattamento ormonale sostitutivo con estrogeni sicuramente efficace nel curare i disagi della menopausa (vampate, sudorazioni, insonnia): nellinsieme, il ritrovato benessere fisico e psichico si riflette anche sulla sessualit, migliorando la qualit dei rapporti. In particolare, migliora la lubrificazione e il trofismo vaginale riducendo la dispareunia. Il farmaco di prima scelta in donne con importante calo della libido il tibolone, molecola che, oltre allazione estrogenica e progestinica, grazie al blando effetto androgenico alimenta il desiderio sessuale a livello cerebrale, aumentando i peptidi oppioidi (le molecole del buonumore) e migliora la vasocongestione e la lubrificazione vaginale. Un trattamento sostitutivo a base di testosterone , meglio per via transdermica, particolarmente interessante nelle donne in menopausa chirurgica (asportazione di entrambe le ovaie e dellutero), in cui si ha un calo pi rilevante del testosterone, anche fino al 75%. Il cerotto al testosterone consente un aumento del desiderio e della frequenza dellattivit sessuale soddisfacente, con riduzione del disagio personale. Il beneficio ottenuto gi dopo 4 settimane di trattamento con effetti massimi dopo 3 mesi. Gli androgeni, tuttavia, possono provocare la comparsa di peluria sul viso e un abbassamento della voce, effetti chiaramente indesiderabili. Altra possibilit lapplicazione vaginale di ovuli o creme a base destrogeni, come il promestriene. Ha il pregio di concentrare gli ormoni nei tessuti vaginali dove servono, con una ridotta influenza su altri organi, come per es. la mammella. Dopo un mese di trattamento la vagina diventa pi lubrificata ed elastica, perci anche il dolore nei rapporti si attenua o scompare.

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Esiste, pure, lalternativa dei fitormoni, sostanze di origine vegetale con azione simile agli ormoni sessuali. Sono in commercio, per es., delle capsule orali a base di fitoestrogeni e fitoandrogeni (damiana e muira puama, fieno greco e ginkgo biloba) che contrastano il calo del desiderio in menopausa migliorando il trofismo delle mucose vaginali e modulando i neurotrasmettitori della sensibilit e delleccitabilit clitoridea. Diversi gel vaginali a base di fitoestrogeni (isoflavoni di soia e trifoglio rosso) contribuiscono a restituire elasticit e tonicit alla vagina, mentre i lubrificanti vaginali non medicati possono aiutare a inumidire la vagina, migliorando i rapporti sessuali. La riabilitazione perineale, tramite gli esercizi di Kegel, fondamentale per sciogliere il riflesso di contrazione in risposta alla secchezza vaginale, che causa di ulteriore dolore e inibizione della lubrificazione allinizio del coito. Tali esercizi sono utili anche per migliorare il tono della muscolatura perivaginale, al fine di aumentare la sensibilit vaginale e il piacere sessuale. Una serie di strumenti in grado di facilitare lesecuzione degli esercizi perineali sono i coni vaginali. Anche lautomassaggio perineale, meglio se aiutato con lolio diperico, per 5 minuti 2-3 volte al giorno, in grado di ripristinare la normale elasticit della muscolatura perineale.

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Il ringiovanimento genitale Con il trascorrere degli anni, anche in assenza di malattie, tutti gli organi del corpo femminile, compresi quelli genitali, subiscono un progressivo deterioramento, strutturale e funzionale, influenzando il generale stato di salute e in particolare quello sessuale. I genitali femminili, dalladolescenza alla menopausa, passano attraverso modificazioni lente ma percepibili soprattutto intorno ai 45-50 anni, essendo modulate dallet che avanza e da alcuni ormoni che scompaiono (estrogeni e androgeni). Ogni tessuto coinvolto, determinando un quadro di atrofia genitale: la vulva perde elasticit, la vagina diventa sottile e poco lubrificata e i muscoli del perineo, soprattutto dopo le gravidanze, perdono tono. Il ringiovanimento genitale, termine secondo alcuni discutibile, indica linsieme di possibilit topiche, riabilitative e chirurgiche applicabili a livello genitale con un duplice obiettivo: migliorare laspetto dei genitali e la risposta sessuale. Le possibilit topiche sono offerte da cosmetici a base di estratti vegetali e da medicinali ormonali. Un lipogel a base di Boswellia Serrata e altri estratti vegetali, presenta propriet utili a sostenere il trofismo dei tessuti vulvari e vaginali: antinfiammatoria e antimicrobica, antiossidante, elasticizzante e stimolante la produzione di collagene. Lapplicazione 2 volte al giorno per 30 giorni per es. riduce il prurito vulvare nel 90% dei casi. Per questa azione anti-et utilizzabile da tutte le donne, in particolare da quelle in menopausa. Le creme vaginali a base di ormoni riducono in modo considerevole i disturbi vulvari e vaginali. Il testosterone propionato applicato a livello vulvare migliora il trofismo della cute e mantiene una buona risposta sessuale. Lapplicazione quotidiana per qualche mese di testosterone sui genitali esterni consente il ripristino della normale eccitabilit clitoridea. Gli estrogeni vaginali, invece, sono in grado di normalizzare il pH

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vaginale limitando infiammazioni, secchezza e dispareunia: il miglioramento della lubrificazione evidente gi dopo 3 settimane di trattamento. Lindebolimento muscolare del perineo pu essere corretto con unappropriata riabilitazione perineale, esercizi di Kegel e coni di Plevnik. Un pavimento pelvico tonico e contrattile assicura un migliore piacere intimo: lincremento dellafflusso di sangue ai muscoli aumenta la sensibilit vaginale e rende pi intenso e pi facile lorgasmo. In alcuni casi possibile ricorrere a una chirurgia correttiva. Spesso, la vagina pu essere particolarmente beante o eccessivamente stenotica. Lintervento di vaginoplastica (restringimento o allargamento vaginale) ha come obiettivo lincremento della gratificazione sessuale. In ogni caso, utile una riabilitazione perineale post-operatoria, soprattutto nelle donne con preesistente lassit muscolare. La chirurgia non sempre ripristina la funzionalit della muscolatura, qualora sia venuta meno. La riabilitazione completa e integra il lavoro del chirurgo favorendo un buon ripristino della funzione intima.

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IL PARERE DELL'OSTETRICA Perineo e menopausa a cura di Lina Giuliana Peci, ostetrica Come una vela attaccata allalbero della barca, cos i muscoli stanno attaccati alle estremit delle ossa pelviche e, come una vela, anchessi possono cambiare direzione... Il perineo, come ogni parte del corpo, sottoposto nel corso della vita a modificazioni importanti nella struttura e funzione. Il sovraccarico legato al peso eccessivo, al tipo di attivit lavorativa, al numero di gravidanze e tipologia di parto, alla presenza di alcune malattie croniche (asma, stitichezza, broncopatie ostruttive, patologie osteo-articolari, ecc), favorisce in alcune donne la comparsa pi o meno precoce di segni e sintomi riconducibili a uninsufficienza perineale. A tutto ci si aggiunge un lento ma progressivo calo della funzione ovarica tipica del periodo climaterico. ben noto come la carenza ormonale sia responsabile di tutta una serie di trasformazioni che avvengono nel corpo, e in particolare su alcuni organi e sistemi che nella vita fertile ne rappresentavano il naturale bersaglio. La carenza di estrogeni accelera i processi di senescenza dellapparato uro-genitale. A carico delluretra e della vescica si verifica unatrofia, un assottigliamento dell'epitelio, una perdita del tono muscolare e una riduzione delle fibre elastiche con conseguente comparsa di disuria, urgenza, frequenza minzionale, cistiti ricorrenti e incontinenza urinaria. Luretra, che grazie agli estrogeni soffice e spugnosa, ora diventa sottile, facilmente irritabile, rigida e con un

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compromesso meccanismo di chiusura che porta alle fughe di urina. Anche il perineo (struttura complessa composta da muscoli di sostegno e fasce di sospensione), subisce una trasformazione importante. soprattutto la muscolatura che in questo periodo si trasforma e perde la sua naturale tonicit, allentandosi progressivamente. Questa nuova situazione non garantisce pi unadeguata protezione di contenimento e controllo agli organi pelvici, che vengono a trovarsi in balia della forza di gravit, scivolando lentamente, al pari di qualsiasi ernia, verso lesterno. Il venir meno della funzione di sostegno provoca, infatti, quelle tipiche manifestazioni da insufficienza perineale che sono spesso riferite come sensazione di pesantezza pelvica. Infatti, a causa della diminuita tonicit muscolare e della riduzione del collagene, pu verificarsi o accentuarsi un prolasso uterino dovuto alla perdita di tono del diaframma uro-genitale che separa la pelvi dai genitali esterni (pavimento pelvico). Queste manifestazioni aumentano in ogni situazione di ipertono endo-addominale (tosse, starnuti; parlare a voce alta, soffiare il naso, ridere, correre, saltare...) o anche in situazioni di stanchezza, stazione eretta prolungata, attivit fisica. In verit la menopausa spesso lepoca della dichiarazione dei problemi perineali o/e di continenza. In realt le lesioni si sono verificate molto prima, spesso in occasione di parti e gravidanze, e sono rimaste inosservate perch parzialmente compensate dalla tonicit della muscolatura. La mancanza di programmi di prevenzione efficaci, la mancanza di cultura in merito alla salute perineale, la scarsa o assente consapevolezza della donna rispetto al corpo e alla sua funzione, unita alla diminuzione della tonicit e della resistenza dei tessuti che si accompagna a questa fase della vita (peraltro in parte fisiologica perch legata al naturale processo dinvecchiamento), rompe lequilibrio evidenziando il problema. Laspetto pi disarmante che dei tre milioni di donne italiane

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over 40 che soffrono dincontinenza urinaria, ben poche sono consapevoli di poter essere adeguatamente curate. Per la maggioranza, la personale condizione percepita come uno stigma inevitabile. Lincontinenza, in tutte le sue forme (urinaria, fecale e incontinenza ai gas intestinali), una patologia che pregiudica la qualit della vita e comporta implicazioni psicologiche e sociali importanti. Chi ne soffre tende a rinunciare alla vita di relazione e a sopportare il problema, una convivenza vissuta con un atteggiamento di rassegnazione, determinato dalla errata convinzione che a una certa et perdere urina normale. Nulla di pi falso. La cosa pi importante consiste proprio nel favorire una nuova cultura, capace di sensibilizzare le donne e gli operatori della salute in merito allimportanza di una visione olistica del benessere femminile in tutte le sue manifestazioni. Per anni ho sentito affermazioni che sostenevano che la disfunzione del perineo non una malattia (anche le rughe non lo sono), lasciando, di fatto, alla donna la decisione di occuparsene o meno. Un inganno che ha giustificato per troppi anni la latitanza dei servizi sanitari e i paradossi che spesso tuttora la caratterizzano. Se vero che la motivazione al cambiamento pu nascere solo nella donna, anche vero che nostro dovere fare dellinformazione sanitaria corretta, chiara, basata sullevidenza scientifica. ormai innegabile che la visione moderna della salute preveda unottica pluralistica di cura e dinformazione (empowerment), il cui aspetto costituito dalla responsabilizzazione del paziente rispetto al proprio percorso di salute/malattia, e dal suo assumere un ruolo sempre pi attivo nellesercitare un controllo sul proprio percorso di salute e di cura. Ed proprio lO.M.S. a esortare gli individui a ricercare il benessere e a intenderlo in modo completo e integrato, ben diversamente da come pu essere considerata la semplice, seppur auspicabile, assenza di malattia organica.

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Per questo il primo approccio a qualsiasi disturbo correlato a uninsufficienza perineale, nelle sue molteplici manifestazioni, deve passare attraverso unadeguata informazione e con la priorit di una proposta terapeutica di tipo conservativa. La riabilitazione perineale finalizzata a migliorare il tono e la contrattilit dei muscoli del perineo con tre obiettivi: - mantenere una buona qualit della vita sessuale; - garantire una continenza urinaria e fecale adeguata; - prevenire il prolasso. Il programma di riabilitazione perineale prevede diverse fasi in successione a partire dal: 1. Favorire un percorso di riconoscimento della buona funzione perineale per il proprio benessere. 2. Conoscere e/o riconoscere i muscoli del perineo. 3. Rinforzo selettivo della muscolatura specializzata. 4. Favorire il bloccaggio perineale sotto sforzo, in ogni situazione quotidiana fisiologica o/e patologica. 5. Favorire stili di vita salutari in una visione veramente olistica della salute. 6. Favorire una pluralit dinformazione, corretta e scientifica, che comprenda anche un approccio derivante dalla Medicina Complementare Alternativa (MAC), per consentire una vera libert di scelta. Possono essere utili i seguenti accorgimenti: dopo i quarantanni prendere labitudine a un lavoro perineale quotidiano (coscienza e tonificazione); individuare i segni di stanchezza e/o dindebolimento; evitare le situazioni disturbanti per il perineo (stili di vita); evitare la stitichezza e i vizi minzionali; mantenere una sana e soddisfacente attivit sessuale, considerando che se il problema solo organico e funzionale, ci sono mille proposte per ovviare alle difficolt, mentre serve custodire o coltivare interesse per questaspetto cos intimo e delicato della propria vita. Buon perineo a tutte!

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5. Lincontinenza urinaria

Lincontinenza urinaria una condizione di grande imbarazzo che spesso tenuta nascosta. Una donna su quattro, tra i 30 e 60 anni, pu manifestarla, ma solo la met delle donne ritiene necessario contattare il proprio medico. Non tutte le donne sanno che lincontinenza, oggi, pu e deve essere curata. Unindagine epidemiologica, condotta tra la popolazione femminile di Brescia presso un Centro della Menopausa, indica una prevalenza dellincontinenza urinaria del 17,9%, in un campione di 765 donne con et media di 53,4 anni. Lincontinenza urinaria, secondo lInternational Continence Society (ICS 2002), definita come qualsiasi perdita involontaria di urina. Che cos la continenza urinaria? La continenza la capacit di controllare gli impulsi della mente e del corpo, nel caso della continenza urinaria la capacit di espletare questa funzione nel posto giusto e al momento giusto. Questo comporta la capacit mentale di saper identificare lo spazio giusto, la capacit motoria di riuscire a raggiungerlo nel tempo giusto e la capacit manuale di predisporsi allatto minzionale. Normalmente gli organi coinvolti nella continenza urinaria sono la vescica (il serbatoio che raccoglie e svuota lurina) e luretra (il rubinetto che chiude e apre il passaggio allurina). Tali organi sono controllati e coordinati dal sistema nervoso. Oltre che dalla volont, lapparato urinario influenzato dalle emozioni e dai sentimenti, tanto che secondo gli antichi cinesi la vescica la sede dellanima.

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La vescica riceve, attraverso gli ureteri, lurina prodotta dai reni e la immagazzina tra una minzione e laltra. La parete vescicale rappresentata da uno strato muscolare (detrusore) che contraendosi determina lespulsione dellurina attraverso luretra. Luretra riceve lurina dalla vescica e la conduce allesterno. Lapertura e la chiusura delluretra sono determinate da due sfinteri muscolari: uno posto allinizio (sfintere interno) e laltro verso la fine delluretra (sfintere esterno). Entrambi sono importanti, ma solo quello esterno controllabile dalla volont. Questo sfintere volontario agisce come una pinza posta attorno alluretra, che pu essere aperta, consentendo il passaggio dellurina, o chiusa, impedendone il passaggio. Lo sfintere esterno volontario fa parte di un muscolo: lelevatore dellano, principale componente del pavimento pelvico. 5.1. Le cause dellincontinenza urinaria Le cause dellincontinenza urinaria sono molteplici. Si possono annoverare tra queste il parto, la menopausa e linvecchiamento, fattori che rivestono un ruolo basilare. Nel periodo espulsivo del parto, per es., il feto, attraversando il pavimento pelvico, provoca un danneggiamento dei muscoli del pavimento pelvico e dello sfintere uretrale, che perdono forza e resistenza contrattile. Fattori di rischio importanti sono: leccessivo aumento ponderale in gravidanza, lelevato peso corporeo del neonato, la presenza di lacerazioni perineali, lapplicazione di forcipe o ventosa. I processi di atrofia dei tessuti che si verificano in menopausa sono responsabili della comparsa dellincontinenza urinaria. Tuttavia, non sempre chiaro fino a che punto questo evento sia espressione della carenza estrogenica e quanto dei processi di invecchiamento. Altre situazioni favorenti lincontinenza urinaria sono il fumo associato alla tosse cronica, il sovrappeso e lobesit, la stipsi, le infezioni vescicali, i disturbi psichici, alcune terapie farmacologiche e labbondante assunzione di bevande, in particolare alcolici.

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5.2. La sintomatologia dellincontinenza urinaria Lincontinenza urinaria si manifesta clinicamente in tre forme principali. 1) La forma pi comune lincontinenza da urgenza: la perdita involontaria di urina, preceduta o simultanea a un desiderio di urinare improvviso, impellente e difficile da posporre. La fuga di urina avviene in seguito a contrazioni involontarie del muscolo detrusore della vescica. 2) Unaltra forma, tipica del sesso femminile, lincontinenza da sforzo: la perdita involontaria di urina, in occasione di uno sforzo fisico (tossire, sollevare pesi, correre). La fuga di urina, di solito, dovuta a un difetto dello sfintere uretrale. 3) Infine, la presenza contemporanea delle due forme configura lincontinenza mista.

Fig. 5. Incontinenza urinaria da sforzo

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Che cos lesame urodinamico? lindagine strumentale indispensabile per chiarire il meccanismo dellincontinenza urinaria. Tramite linfusione di liquido in vescica, simula un riempimento e con apparecchiature computerizzate registra gli eventi che si realizzano nel riempimento e nello svuotamento vescicale. Lesame urodinamico prevede la flussometria, la cistomanometria e la profilometria. La flussometria la registrazione del flusso urinario durante la minzione. unindagine semplice e rapida in grado di individuare unostruzione spesso associata allincontinenza. La cistomanometria la registrazione della pressione vescicale durante il riempimento della vescica. unindagine importante, perch consente di identificare le contrazioni involontarie, tipiche dellincontinenza da urgenza. La profilometria la registrazione della pressione lungo tutta luretra. unindagine discussa per la sovrapposizione dei valori pressori in donne continenti e incontinenti; comunque, valori ridotti sono un sicuro indice di insuccesso chirurgico.

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Tab. 4.Test per lincontinenza urinaria (mod. ICI 1998) Tipo di incontinenza: IU Sforzo IU Urgenza IU Mista Le capita di provare No S S un improvviso desiderio di urinare? Va al bagno 8 o pi No S S volte al giorno? Perde urina quando Si No S ride, tossisce o solleva un peso? Quanta urina perde Poca Abbondante Poca ogni volta? Riesce a raggiungere S Non sempre Non sempre la toilette in tempo? Si alza di notte per Raramen Frequentemen a volte andare in bagno? te te Questionario di valutazione per lincontinenza urinaria: proposto alla 2nd International Consultation on Incontinence del 1998, che, compilato dalla donna da sola o insieme al medico, ha lo scopo di definire il tipo di incontinenza urinaria. 5.3. I trattamenti dellincontinenza urinaria La correzione dellincontinenza urinaria lieve e media prevede limpiego di trattamenti farmacologici e riabilitativi. Le forme severe richiedono sempre un trattamento chirurgico. La terapia farmacologica solitamente impiegata nellincontinenza da urgenza. Diversi farmaci come la solifenacina, la tolterodina e il trospio cloruro inibiscono le contrazioni involontarie del detrusore vescicale e quindi il desiderio impellente di urinare. Per lincontinenza da sforzo, invece, lunico farmaco disponibile in Italia la duloxetina, che incrementa la contrattilit dello sfintere uretrale. Limpiego di questi farmaci limitato da alcuni effetti collaterali e dalla modesta e breve efficacia.

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Quando lincontinenza favorita da una carenza di ormoni, come accade in menopausa, sono efficaci gli estrogeni somministrati per via vaginale: estriolo, promestriene ed estradiolo. Lobiettivo di sfruttarne lazione trofica direttamente sulle mucose interessate, senza effetti collaterali a distanza. Uno studio condotto su 41 donne affette da incontinenza urinaria da sforzo di grado lieve-medio e trattate con promestriene per via vaginale (10 mg al giorno per 2 mesi) ha mostrato la scomparsa dellincontinenza da sforzo nel 26% delle donne e il miglioramento nel 17% dei casi. Lefficacia degli estrogeni vaginali , tuttavia, ancora controversa. Nel caso di incontinenza lieve-media, oggi si preferisce ricorrere come primo approccio alla terapia riabilitativa, tecnica finalizzata a rafforzare la muscolatura del pavimento pelvico e delle basse vie urinarie: detrusore e sfintere. La riabilitazione perineale comprende tre tecniche: la chinesiterapia, serie di esercizi di contrazione e distensione dei muscoli del pavimento pelvico, che la donna torna a poter controllare volontariamente; il biofeedback, stessi esercizi di contrazione muscolare, ma compiuti con una sonda vaginale collegata a un monitor, che consente di controllare con segnali visivi e sonori lentit delle contrazioni stesse; lelettrostimolazione funzionale, indicata nei casi in cui i muscoli del pavimento pelvico non possono essere contratti in modo adeguato. Plevnik e coll. hanno sottoposto a riabilitazione pelvica donne in menopausa con incontinenza da sforzo mediante luso di una ingegnosa forma di terapia di resistenza: un set di coni vaginali di peso crescente. Alla fine del primo mese di trattamento, il 70% delle donne risulta curata o migliorata. Incontinenza urinaria e riabilitazione perineale. I risultati riferiti dai vari Autori nel trattamento riabilitativo della incontinenza urinaria da sforzo sono pi che soddisfacenti: alcuni riportano il 50% di guarigione, altri riferiscono il 25% di guarigione con il 60% di miglioramento.

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Lincontinenza urinaria femminile una patologia non sempre ineluttabile, come spesso ritenuto. Il suo approccio deve essere soprattutto preventivo, basato sullindividuazione dei fattori di rischio e sulla corretta gestione dei periodi delicati per la donna (gravidanza e menopausa). Se ormai assodato che le tecniche riabilitative in uroginecologia sono indirizzate a trattare il disturbo di funzione, lobiettivo dovr essere quello di attuare un precoce screening dei fattori di rischio per lincontinenza urinaria e un precoce trattamento preventivo al fine di impedire in tal modo linstaurarsi del disturbo organico. In questa ottica emerge, pertanto, la necessit di impostare una riabilitazione anche nel post-partum e in donne con insufficienza o disfunzioni del piano muscolare perineale. La chinesiterapia indicata nellincontinenza da sforzo per aumentare la forza e la resistenza contrattile del pavimento pelvico (quindi degli sfinteri uretrali). Inoltre, pu essere utilizzata come prevenzione sia dopo una gravidanza, sia dopo la menopausa. Il biofeedback e lelettrostimolazione, invece, sono particolarmente indicati nellincontinenza da urgenza per inibire le contrazioni involontarie del detrusore vescicale. La terapia chirurgica, usata prevalentemente per lincontinenza da sforzo severa, non pi cos invasiva come in passato. Attualmente si effettuano interventi mini-invasivi di sling (TVT o TOT), che consentono una guarigione nell80-90% dei casi. Lintervento, eseguito in anestesia locale o epidurale, prevede tramite piccole incisioni cutanee e vaginali il posizionamento di un nastro in materiale sintetico sotto luretra, a modo di amaca, al fine di sospendere luretra stessa durante lo sforzo, evitando perdite di urina. Lintervento rapido (20-30 minuti), richiede una breve degenza (1-2 giorni) e una convalescenza alquanto limitata (2-3 settimane).

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Altra possibilit per correggere lincontinenza da sforzo linfiltrazione a livello uretrale di varie sostanze, come collagene o silicone, che restringono il lume uretrale. possibile una terapia riabilitativa dopo la chirurgia? Pu essere considerata una valida opportunit nellincontinenza da sforzo recidivante, dopo il fallimento di un intervento chirurgico. In uno studio, 14 donne affette da incontinenza da sforzo, gi sottoposte a intervento chirurgico, sono state trattate con un programma riabilitativo, comprendente chinesiterapia, biofeedback e stimolazione, costituito da 9 sedute della durata di 45 minuti, due volte alla settimana. Alla fine del trattamento, 12 donne riferiscono un netto miglioramento dellincontinenza: in particolare 6 sono guarite e 6 migliorate. 5.4. La prevenzione dellincontinenza urinaria Unattenta assistenza al parto e un precoce invio della puerpera a corsi di riabilitazione perineale, al fine di ridurre le disfunzioni del pavimento pelvico, sono unimportante forma di prevenzione; cos come un adeguato trattamento ormonale durante la menopausa, per rallentare i processi di atrofia dei tessuti dellapparato urinario. Ovviamente non vanno dimenticati alcuni semplici consigli comportamentali. Ridurre o sospendere il fumo di sigaretta: la tosse cronica, che ne consegue, provoca con maggior facilit la perdita di urina. Controllare il sovrappeso con attivit fisica e alimentazione idonea. Il grasso depositato negli organi addominali preme sui muscoli del pavimento pelvico, che col tempo si indeboliscono favorendo lincontinenza urinaria da sforzo. Regolare la funzione intestinale con unalimentazione ricca di fibre, crusca, frutta e verdura. La stipsi ostinata provoca un maggiore sforzo durante la defecazione e quindi la distensione dei muscoli del pavimento pelvico indebolendoli.

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Evitare labbondante assunzione di liquidi la sera, soprattutto delle bevande diuretiche (caff, t, alcolici), che possono favorire la comparsa di incontinenza urinaria per il rapido riempimento vescicale. Che cos lurgenza minzionale? uno stimolo improvviso e impellente a urinare, difficile da rinviare e se non c un bagno nelle vicinanze sono guai! Lurgenza minzionale il sintomo pi importante di una malattia chiamata vescica iperattiva. Chi ne soffre urina oltre otto volte durante il giorno, e si sveglia per andare in bagno pi di una volta la notte. La causa delle continue corse in toilette un muscolo: il detrusore. Questo muscolo costituisce la parete della vescica e, contraendosi, ne provoca lo svuotamento. Normalmente il detrusore agisce quando la vescica piena. A volte, per, si contrae improvvisamente sfuggendo al controllo della volont, anche quando la vescica ancora vuota. In Italia colpisce almeno una donna su otto, dopo i 40 anni. Ma nemmeno le pi giovani sono esenti dal problema. Lurgenza minzionale non va sottovalutata: cambia il proprio modo di vivere e la presenza di un bagno diventa una necessit. Si preferisce restare in casa o frequentare luoghi conosciuti, in cui si sa che c un bagno. Inoltre, si dorme male, perch ci si sveglia frequentemente per fare pip: la vita quotidiana diventa poco piacevole. Lurgenza di urinare un disturbo con cui, spesso, si convive ma anche possibile correggerla modificando il proprio stile di vita. In genere consigliabile evitare i cibi piccanti (cioccolato, uova, frutta secca, pomodori, formaggi stagionati) che sono irritanti per la vescica. utile bere circa 1,5-2 litri di acqua al giorno e ridurre lassunzione di liquidi la sera, in particolare caff, t, bibite gasate, birra e altri alcolici.

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La riduzione del peso corporeo sempre opportuna: il grasso localizzato attorno al giro vita esercita una pressione sulla vescica che pu peggiorare il disturbo. Il fumo ha unazione irritante sulla vescica, inoltre i colpi di tosse della fumatrice accanita possono favorire il disturbo. importante imparare il doppio svuotamento: dopo aver terminato di urinare occorre attendere qualche minuto e riprovare a urinare. In tal modo la vescica svuotata completamente. buona abitudine compilare il diario minzionale: annotare giorno e ora ogni volta che insorge la necessit di urinare e nei giorni successivi cercare di posporre la minzione al fine controllare volontariamente la funzione del detrusore. Un trattamento efficace dellurgenza minzionale rappresentato dagli esercizi di Kegel e dai coni di Plevnik, che consentono di irrobustire la muscolatura pelvica e di ripristinare il controllo della funzione vescicale. Esistono anche dei farmaci per curare lurgenza minzionale: agiscono rapidamente e sono ben tollerati.

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6. Il prolasso genitale

Il prolasso genitale una condizione sempre attuale: oltre il 50% delle donne in menopausa presenta un prolasso, anche se solo il 10-20% lamenta dei disturbi significativi. Il prolasso genitale la discesa verso il basso dellutero, delle pareti vaginali e spesso anche della vescica e del retto. Nelle forme severe lutero fuoriesce dalla vagina. Normalmente, i visceri pelvici (utero, vescica e retto) sono mantenuti nella loro posizione anatomica da due tipi di supporti: a) un sistema di sostegno, rappresentato essenzialmente dal muscolo elevatore dellano, maggior componente del pavimento pelvico; b) un sistema di sospensione, costituito in particolare dai legamenti cardinali e uterosacrali. 6.1. Le cause del prolasso genitale Le cause pi comuni del prolasso sono il parto e la menopausa. Il prolasso frequente nelle donne che hanno partorito (pluripare), mentre raro in quelle senza figli (nullipare). Al momento del parto, durante lespulsione del feto possono prodursi delle lesioni muscolari del pavimento pelvico che sostengono lutero. Il prolasso tende a manifestarsi soprattutto dopo la menopausa. La ridotta produzione degli ormoni femminili, estrogeni, determina una progressiva perdita di collagene e di fibre elastiche dei legamenti che sospendono lutero.

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Infine, vanno aggiunti altri fattori che comportano un aumento cronico della pressione addominale, come la tosse cronica, la stipsi ostinata e lattivit lavorativa pesante.

Fig. 6. Il prolasso dellutero Tab. 5. Classificazione del prolasso genitale Grado Descrizione 1 lutero contenuto nel canale vaginale, a met strada tra la posizione normale e lintroito vaginale, non visibile 2 lutero affiora, ma senza fuoriuscire, dallintroito vaginale, chiaramente visibile allesterno 3 lutero sporge completamente allesterno dellintroito vaginale

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6.2. La sintomatologia del prolasso genitale La sintomatologia del prolasso dipende dal grado del prolasso stesso, anche se varia da donna a donna. Il sintomo pi frequente la sensazione di caduta verso il basso dellutero, causa di disagio, per es. quando la donna cammina, si siede e durante i rapporti sessuali. Quando coesiste un prolasso della vescica (cistocele), compaiono difficolt alla minzione e infezioni urinarie ricorrenti; altre volte, invece, una perdita involontaria di urina con stimolo urgente e frequente a urinare. In caso di prolasso del retto (rettocele) elevato presente una qualche difficolt alla defecazione. importante considerare la possibilit di unincontinenza urinaria mascherata dal prolasso: la presenza di un prolasso totale comprime luretra e impedisce la perdita involontaria di urina , che pu manifestarsi dopo la correzione del prolasso. 6.3. I trattamenti del prolasso genitale Lobiettivo del trattamento del prolasso genitale quello di migliorare la qualit di vita della donna: alleviare la sintomatologia, ricostruire unanatomia regolare, ristabilire una normale funzionalit e garantire un risultato duraturo nel tempo. La terapia chirurgica, indicata in caso di prolasso totale, prevede lasportazione dellutero per via vaginale con rimozione della parete vaginale in eccesso, ricreando un valido supporto per la vagina, la vescica e il retto (colpoisterectomia con plastica vaginale anteriore e posteriore).

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Che cos il prolasso della cupola vaginale? una complicanza dellisterectomia (1-2% dei casi), che si verifica quando la parte superiore della vagina perde il proprio ancoraggio e affiora allintroito vaginale. Tale prolasso risolto chirurgicamente con diverse tecniche (per es. la colposacropessia) che permettono di risospendere la cupola vaginale a diverse strutture pelviche. In caso di prolasso totale con incontinenza urinaria da sforzo si associa anche la correzione di questultima, mediante varie tecniche chirurgiche (TVT o TOT). In casi selezionati, cio in donne di giovane et, desiderose di prole, possibile eseguire una riparazione per via addominale del prolasso con conservazione dellutero (isterosacropessia con benderella). Che cos il pessario o anello vaginale? Si tratta di un anello di gomma che collocato in vagina sostiene lutero. Periodicamente va rimosso per effettuare una terapia antisettica della vagina, al fine di evitare infezioni e lesioni da decubito. proponibile nelle donne anziane con prolasso totale che soffrono di gravi patologie, tali da rendere controindicato lintervento. In caso di prolasso lieve, lalternativa la terapia conservativa: riabilitativa e farmacologica. chiaro che la riabilitazione perineale non pretende di risolvere totalmente e durevolmente il problema, tuttavia i risultati sono talvolta soddisfacenti. Anche la terapia estrogenica vaginale, mediante ovuli o creme vaginali, nelle donne in menopausa, conduce solo a un beneficio soggettivo, ma svolge un ruolo fondamentale, prima e dopo lintervento chirurgico, per migliorare e mantenere i risultati.

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6.4. La prevenzione del prolasso genitale sempre necessario ricordare limportanza della prevenzione del prolasso genitale in due momenti particolari nella vita della donna: il parto e la menopausa. Nel primo caso, la prevenzione basata sullattenta assistenza al parto e sullinvio della puerpera a corsi di riabilitazione perineale, al fine di ridurre i danni del pavimento pelvico. Nel secondo caso invece, comporta un adeguato trattamento ormonale sostitutivo, per rallentare i processi di atrofia dei tessuti dellapparato genitale. Ovviamente non vanno dimenticati, come gi indicato in precedenza, alcuni semplici consigli comportamentali per ridurre o evitare fattori favorenti il prolasso: sospendere il fumo di sigaretta (tosse), controllare il sovrappeso (obesit), regolare la funzione intestinale (stipsi), evitare i lavori pesanti, ecc.

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7. Lincontinenza fecale1

Lincontinenza anale rappresenta un disturbo della defecazione ed un problema molto imbarazzante tale da impedire una normale vita sociale, per le conseguenze fisiche e psicologiche che comporta. Si definisce incontinenza anale la presenza di almeno 30 giorni di passaggio involontario di materiale fecale dallano in un soggetto di et superiore ai 4 anni. Il passaggio pu essere continuo o saltuario. La prevalenza difficile da valutare in quanto la donna portata a occultare il problema. Si stima che il 2-7% della popolazione risulti affetto da incontinenza fecale, dato che aumenta sino al 27 % nelle donne sopra i 50 anni. Lanatomia del pavimento pelvico deputato alla continenza fecale complessa e nel tentativo di una maggiore chiarezza pu essere schematizzata in alcuni punti. importante sottolineare che tutti gli elementi anatomici concorrano contemporaneamente alla funzione defecatoria. Il retto una struttura tubulare formata da due strati muscolari, uno circolare interno e uno longitudinale esterno. Svolge le tre funzioni principali: sensore dellarrivo delle feci, serbatoio fecale ed espulsore delle feci. Il canale anale, lestremo distale del retto, forma a riposo con il retto stesso un angolo di 90, che durante la contrazione volontaria diventa acuto (70) e durante la defecazione diventa ottuso (110-130).

Per la stesura del presente capitolo si ringrazia il dr. Mauro Ghirardi, specialista in Chirurgia Apparato Digerente Endoscopia Digestiva Chirurgica .
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Lapparato muscolare sfinterico composto dallo sfintere anale, interno ed esterno, e dal cuscinetto vascolare sottomucoso (plesso emorroidario) che contribuiscono a mantenere una zona di alta pressione a livello del canale anale. Lo sfintere anale interno costituito dallispessimento della muscolatura circolare del retto. A riposo, garantisce l80% del tono del canale anale e previene le perdite (soiling) involontarie di gas e di feci. Lo sfintere anale esterno costituito dal muscolo pubo-rettale, che circonda come una fionda lano, e dal muscolo elevatore dellano. Linnervazione del retto fornita dal sistema nervoso intrinseco, responsabile del riflesso di rilassamento dello sfintere anale interno in risposta alla distensione rettale, data dalle feci o dai gas, e dal sistema nervoso estrinseco, che regola le funzioni motorie del retto e convoglia le sensazioni rettali al midollo spinale. Il canale anale e i muscoli del pavimento pelvico sono inoltre innervati dal nervo pudendo, che oltre a essere responsabile della funzione motoria, convoglia le sensazioni alla corteccia cerebrale. 7.1. Le cause dellincontinenza fecale La continenza fecale richiede un fine equilibrio tra la consistenza delle feci, la sensibilit del retto e del canale anale, la distensibilit rettale, la funzione dellano e del pavimento pelvico, la capacit mentale e labilit fisica a raggiungere il bagno. In condizioni normali il retto percepisce la presenza di feci e le pareti del retto si accomodano per aumentare la capacit di serbatoio. La distensione del retto permette il rilasciamento dello sfintere anale interno (riflesso involontario); le feci giungono al terzo superiore del canale anale dove avviene la discriminazione del materiale fecale. Se la donna decide di posticipare la defecazione contrae lo sfintere anale esterno e impedisce il passaggio di feci (riflesso volontario).

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Lalterazione di uno di questi meccanismi porta allincontinenza fecale. Le alterazioni degli sfinteri anali sono unimportante causa di incontinenza: il deficit di contrazione dello sfintere esterno rappresenta il 92% dei casi e le alterazioni di tono dello sfintere interno il 32% dei casi. Le alterazioni della sensibilit del retto alla distensione sono unaltra causa di incontinenza: liposensibilit nel 16% dei casi e lipersensibilit con aumento della attivit motoria contrattile nel 47% dei casi. Anche i deficit dei muscoli del pavimento pelvico sono una causa di incontinenza: il deficit del muscolo elevatore dellano presente nel 60% dei casi e latrofia del muscolo pubo-coccigeo nel 30% dei casi. Alcuni interventi chirurgici proctologici (emorroidectomia, riparazione di fistole perianali) possono essere causa di alterazioni anatomiche e conseguente incontinenza fecale. Il prolasso rettale si associa a incontinenza e soiling nell80% dei casi, per annullamento dellangolo ano-rettale e alterazione della funzione dello sfintere interno. Le distrofie muscolari, le miopatie e le neuropatie sono causa di incontinenza, per alterazioni della funzione motoria e sensitiva del pavimento pelvico e dellano-retto. La radio-terapia, i tumori del retto e le proctiti idiopatiche croniche riducendo lelasticit del retto, quindi la distensibilit e la funzione di serbatoio, sono cause di incontinenza.

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Il parto pu causare unincontinenza fecale? Il trauma da parto una frequente causa di perdita del controllo intestinale nella donna, coinvolgendo entrambi gli sfinteri anali. Durante il periodo espulsivo, il feto, percorrendo la vagina, pu lacerare o stirare i muscoli e i nervi vicini al retto. Alcune donne lamentano una perdita temporanea della funzione intestinale subito dopo il parto, altre invece non presentano alcun problema funzionale. Con linvecchiamento, per, i muscoli anali possono ulteriormente indebolirsi: una difficolt lieve in una donna giovane pu peggiorare con il trascorrere degli anni. 7.2. La valutazione dellincontinenza fecale La valutazione della donna con incontinenza fecale richiede una combinazione attenta tra anamnesi, esame obiettivo e indagini strumentali. Lanamnesi rileva elementi come la storia clinica della donna (parti difficili, precedenti interventi chirurgici), la frequenza delle scariche, la consistenza delle feci, il tipo di incontinenza (gas, feci liquide o solide, a riposo o sotto-sforzo), il numero di episodi di incontinenza giornalieri, le malattie associate e le terapie farmacologiche (diabete, patologie neurologiche). La consapevolezza della donna permette di differenziare lincontinenza in passiva (donna inconsapevole della perdita di materiale fecale) e attiva (donna consapevole dellimminente perdita di feci, ma incapace di trattenerle). Lesame obiettivo prevede lesplorazione della regione perianale, che esamina la sensibilit cutanea, la presenza di materiale fecale, emorroidi e cicatrici di pregressi interventi. La donna invitata a ponzare (Spinga come per andare di corpo) per valutare leventuale presenza di prolasso, di incoordinazione motoria degli sfinteri e del pavimento pelvico (sindrome del perineo discendente). Lesplorazione rettale, infine, valuta il tono sfinteriale e la presenza di patologie dellampolla rettale.

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Le indagini strumentali particolarmente utili sono lanoscopia, lecografia, la manometria, la defecografia e lelettromiografia. Lanoscopia visualizza il canale anale per identificare patologie quali ragadi o emorroidi. Lecografia trans-rettale valuta lintegrit dellapparato muscolare sfinteriale dellano. La manometria ano-rettale tramite un piccolo sensore posizionato nellano registra i cambiamenti della pressione quando la donna rilassa o contrae i muscoli anali. Importanti parametri registrati sono: il volume di distensione del retto, che provoca la prima sensazione di defecazione, e quindi lurgenza defecatoria; lampiezza e la durata della contrazione volontaria dello sfintere anale esterno, la pressione del canale anale a riposo (sfintere anale interno); il riflesso di rilasciamento dello sfintere anale interno dopo distensione rettale (innervazione intrinseca); la presenza di contrazione riflessa dello sfintere anale esterno durante sforzo (per es. colpo di tosse). La defecografia studia langolo ano-rettale e le sue variazioni durante la defecazione, evidenziando la presenza di prolassi e rettoceli. Lelettromiografia, infine, valuta lintegrit dellinnervazione dei muscoli del pavimento pelvico. 7.3. I trattamenti dellincontinenza fecale La terapia medica prevede farmaci che aumentano la consistenza fecale e il tempo di transito del materiale fecale nel colon (per es. loperamide), agenti formanti massa fecale, che assorbono acqua dalle feci, e clisteri evacuativi nel tentativo di svuotare completamente lampolla rettale. La riabilitazione perineale pu migliorare il tono dello sfintere esterno, la coordinazione tra i muscoli della parete addominale, lo sfintere anale e i glutei durante la defecazione. Inizialmente eseguita con sonde manometriche ed elettromiografiche endo-anali e peri-anali collegate a un monitor. La donna, in questo modo, visualizza direttamente

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lentit dello sforzo cercando di rieducare il perineo. Dopo le prime sedute in ambulatorio, la donna prosegue gli esercizi perineali a domicilio. Circa il 50% delle donne ritorna continente e un ulteriore 30% riduce gli episodi di incontinenza. La neuromodulazione sacrale, mediante la stimolazione con un neurostimolatore collegato con un elettrodo a livello del 3 e 4 nervo sacrale, permette un incremento della pressione del canale anale sia a riposo sia durante la contrazione volontaria. Circa il 40-75% delle donne ritorna continente. La terapia chirurgica propone interventi di ricostruzione degli sfinteri e di sostituzione degli sfinteri con muscoli. In fase di studio, e quindi mancano ancora dati incoraggianti dalla letteratura, limpianto di sfinteri artificiali, posizionati attorno al canale anale e collegati a una pompa impiantata nel sottocute.

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8. La riabilitazione perineale

Ri-abilitare un termine che significa semplicemente restituire unabilit, che si presume perduta, ma che si pu ri -trovare. Riabilitare il perineo vuol dire, dunque, permettere alla donna di controllare quel luogo di passaggio intimamente legato allessere femminile. Il pioniere della riabilitazione perineale il ginecologo statunitense Arnold Kegel (1894-1981), che oltre 60 anni fa propose esercizi perineali per prevenire e/o trattare il prolasso genitale e lincontinenza urinaria femminile. Negli anni 70, il messaggio di Kegel, dopo anni di oblio, varcava lOceano e in Europa si assisteva a una ripresa dellinteresse per la riabilitazione perineale. Mentre in Svezia Fall e Lindstrom davano scientificit alla stimolazione elettrica intravaginale e in Slovenia Plevnik, Kralj e Suhel ne confermavano lutilit clinica nel trattamento dellincontinenza urinaria, si andavano diffondendo, soprattutto in Francia, articolati programmi di rieducazione perineale. Alla fine degli anni 80 anche in Italia alcuni Centri iniziavano a dare impulso alle metodiche conservative nel trattamento dellincontinenza urinaria femminile. La riabilitazione perineale si avvale di una serie di tecniche finalizzate a migliorare la contrattilit (forza) e la tonicit (resistenza) della muscolatura del pavimento pelvico. Lobiettivo il miglioramento delle performances perineali, cos da consentire al pavimento pelvico di espletare correttamente le sue funzioni di sfintere e di sostegno. In condizioni di normalit, lattivazione di questa muscolatura deputata a: a) garantire una continenza urinaria e fecale adeguata; b) mantenere una qualit di vita sessuale soddisfacente, in termini di sensibilit vaginale e sensazione orgasmica;

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c) prevenire un prolasso genitale. Le principali tecniche riabilitative sono rappresentate dalla chinesiterapia, dal biofeedback e dallelettrostimolazione funzionale. 8.1. La chinesiterapia perineale La chinesiterapia (termine che deriva dal composto greco tra chinesis = movimento e terapia = terapia) consiste in una serie di esercizi di contrazione e di rilasciamento della muscolatura, diretti a ripristinare il controllo da parte della donna. Un programma di chinesiterapia perineale prevede tre fasi sequenziali: a) riconoscere i muscoli del perineo; b) allenare i muscoli del perineo; c) usare i muscoli del perineo. Prima di iniziare gli esercizi perineali indispensabile una fase preliminare di esercizi di rilassamento generale, di concentrazione e di respirazione diaframmatici. 1. Riconoscere i muscoli perineali Si metta seduta sul letto, comodamente appoggiata a dei cuscini, con le gambe leggermente divaricate e piegate. Provi a contrarre (stringere) i muscoli del perineo (pu immaginare di chiudere la vagina o di dover trattenere lurina o le feci). Se non sicura della contrazione, utilizzi uno specchio per vedere le parti intime e quindi riconoscere la posizione della vagina, delluretra e dellano. Potr osservare la contrazione dei muscoli allo specchio come una chiusura della vagina e dellano e un rientramento verso linterno degli stessi. Quando ha imparato a contrarre i muscoli perineali cerchi di evitare di contrarre anche altri muscoli, per es. i muscoli interni della coscia, dei glutei o delladdome. La respirazione deve continuare regolarmente: occorre espirare durante la contrazione e inspirare durante il rilasciamento.

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In questa fase non importante contrarre molto, ma imparare a riconoscere ed eseguire la contrazione corretta, senza coinvolgere altri muscoli e senza modificare la respirazione.

Fig. 7. Chinesiterapia perineale: posizione semisdraiata 2. Allenare i muscoli perineali Ora che sa riconoscere i muscoli del perineo pu iniziare a migliorarne la forza e la resistenza. Contragga (stringa) forte i muscoli del perineo per 1-2 secondi, mentre espira (fase della respirazione in cui si lascia uscire laria), poi rilasci completamente per 2-4 secondi prima di ripetere lesercizio. Il tempo di lavoro deve essere la met del tempo di riposo. Ripeta lesercizio 5-10 volte. Contragga (stringa) e mantenga la contrazione dei muscoli del perineo per 4-5 secondi (sempre mentre espira), poi rilasci completamente i muscoli per 8-10 secondi. Il tempo di lavoro deve essere la met del tempo di riposo. Ripeta lesercizio 5-10 volte.

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Ripeta gli stessi esercizi in diverse posizioni durante la giornata: semisdraiata (gambe leggermente divaricate e piegate); seduta su una sedia o sul water o accovacciata (schiena leggermente inclinata in avanti, per sentire meglio la contrazione); in piedi (anche leggermente piegate, con le mani appoggiate in avanti a un tavolo). Ripeta lintera serie di esercizi ogni giorno, in gruppi di 10 contrazioni consecutive, almeno 3 volte al giorno. Il numero degli esercizi cambia in base alla condizione di allenamento dei muscoli: se dopo alcuni esercizi non sente pi la contrazione, interrompa e riprenda dopo qualche minuto di pausa, se invece effettua gli esercizi con facilit, cerchi di aumentarli gradualmente.

Fig. 8. Chinesiterapia perineale: A) posizione seduta, B) posizione eretta 3. Usare i muscoli perineali Ora che ha imparato a contrarre i muscoli del perineo correttamente rendendoli forti e resistenti, provi a usare questa nuova capacit durante gli sforzi che compie nella vita di ogni

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giorno. Per esempio prima di tossire, di sollevare o spostare un peso, di saltare in palestra, di scendere degli scalini. La chinesiterapia pelvi-perineale ha, nellambito del trattamento conservativo uro-ginecologico, un ruolo particolarmente importante esplicato tramite il rinforzo dellazione di supporto viscerale del pavimento pelvico e della motricit volontaria sfintero-perineale, il miglioramento della tonicit vaginale e dellelasticit tissutale e lo sviluppo dellattivit riflessa sfinteroperineale in occasione di bruschi aumenti pressori intraaddominali. Le tecniche chinesiterapiche si basano sullutilizzo elettivo del muscolo pubo-coccigeo, dotato di una contrazione sinergica e quella dello sfintere striato uretrale. Il programma terapeutico deve essere sequenziale, dallapproccio propriocettivo intravaginale sino al ripristino degli automatismi addominoperineali. Tale programma chinesiterapico prevede: presa di coscienza della muscolatura perineale con eliminazione di ogni co-contrazione muscolare sinergica allattivit perineale (agonista e antagonista); esercizi di rinforzo muscolare perineale selettivo; training volto allautomatizzazione dellattivit perineale durante gli atti della vita quotidiana. Lindicazione principale alla chinesiterapia rappresentata dallinsufficienza perineale pura o associata allincontinenza urinaria e/o al prolasso genitale.

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8.2. Il biofeedback perineale Il biofeedback una ginnastica attiva che aiuta a riconoscere e a contrarre correttamente la muscolatura del pavimento pelvico, abitualmente usata. Il biofeedback prevede gli stessi esercizi di contrazione perineale, ma si avvale di un computer, che trasforma lattivit muscolare, rilevata con una sonda vaginale o anale, in segnali visivi e sonori. La donna distesa su un lettino, introdotta una sonda in vagina e sono applicate delle placchette autoadesive sulladdome. Sul monitor la donna vede il grafico del proprio lavoro muscolare, poich a ogni contrazione corrisponde un tracciato, che ne indica lintensit e la durata, mentre un secondo grafico avverte se sta utilizzando i muscoli addominali, cio quelli non corretti. La biofeedback-terapia rappresenta una modalit per influenzare eventi fisiologici inconsci o sfuggiti ai meccanismi di controllo in seguito a eventi patologici: lacquisizione del controllo volontario di dette risposte fisiologiche avviene utilizzando linformazione di ritorno (resa cosciente e istantanea) della funzione monitorata attraverso apposite apparecchiature. Questa strumentazione trasforma gli eventi biologici in segnali uditivi, visivi e tattili. Nel caso specifico della rieducazione perineale, il biofeedback permette la presa di coscienza del complesso vescico-uretroperineale tramite una retroinformazione istantanea degli eventi detrusoriali e dellattivit muscolo-perineale, permettendo nel contempo una verifica del trattamento in atto. Esso indicato in varie condizioni cliniche, associate allincontinenza urinaria femminile, e precisamente in caso di: deficitaria presa di coscienza della muscolatura perineale; presenza di co-contrazioni sinergiche agoniste e/o antagoniste; inversione del comando perineale; ipovalidit perineale (test del pubo-coccigeo <3).

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8.3. Lelettrostimolazione perineale Lelettrostimolazione perineale una stimolazione passiva che, oltre a favorire la presa di coscienza, stimola i muscoli del pavimento pelvico. praticata mediante una sonda vaginale o anale munita di elettrodi superficiali, che conducono una corrente elettrica continua assolutamente indolore. Tale sonda emette impulsi elettrici di intensit modulata sulla singola donna e sotto il diretto controllo del terapista. Lelettrostimolazione pu alleviare leventuale dolore delle cicatrici da episiotomia durante i rapporti sessuali: la cicatrice toccata da un puntale attraverso il quale passa corrente continua antalgica, che toglie il dolore e rilascia questo tratto muscolare, dando cos la possibilit di una normale ripresa dei rapporti sessuali. La stimolazione elettrica funzionale, gi utilizzata con la finalit di produrre meccanismi riflessi che possano riorganizzare i processi neuro-fisiologici, di largo impiego nel trattamento dellincontinenza urinaria femminile. Gli studi sperimentali e clinici hanno appurato come la stimolazione elettrica funzionale intravaginale eserciti effetti positivi sia sui meccanismi di chiusura uretrale che sullinibizione detrusoriale. I tipi di corrente utilizzata sono molteplici: le correnti bifasiche sono indicate per i trattamenti di lunga durata e/o domiciliari, mentre le correnti unidirezionali variabili trovano unelettiva indicazione nei trattamenti short term ambulatoriali. Le frequenze utilizzate sono comprese tra 10 e 50 Hertz e la durata ottimale dellimpulso compresa tra 0,2 e 1,0 msec. Le tecniche strumentali per rinforzare il pavimento pelvico sono il biofeedback e lelettrostimolazione, procedure che si eseguono in ambulatorio. Esistono anche apparecchi portatili, per proseguire e completare a domicilio il trattamento intrapreso in sede ambulatoriale.

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La riabilitazione perineale utile anche per luomo? Partendo dal presupposto che i muscoli del piano perineale svolgono un ruolo importante nel controllo delleiaculazione, la riabilitazione perineale stata proposta come trattamento delleiaculazione precoce. Leiaculazione precoce la disfunzione sessuale maschile pi diffusa: rappresenta il 40% delle consultazioni uro-andrologiche. Leiaculazione precoce quella che avviene prima che il soggetto lo desideri, a motivo dellassenza di un ragionevole controllo eiaculatorio. Secondo H.S. Kaplan, infatti, lincapacit del controllo volontario sui muscoli che regolano il riflesso delleiaculazione. Le tecniche riabilitative proposte sono quelle gi impiegate nella terapia dellincontinenza urinaria e fecale: la chinesiterapia, il biofeedback e lelettrostimolazione. La chinesiterapia si basa su esercizi fisici per far riconoscere alluomo i muscoli perineali coinvolti nel meccanismo di controllo delleiaculazione. Il biofeedback per mezzo di una sonda pressoria anale stimola la contrazione muscolare, che visualizzata su un monitor, e luomo, grazie a questo stimolo visivo, mimando un blocco delleiaculazione, impara a controllare la contrazione muscolare. Lobiettiv o di aumentare la forza e la resistenza della contrazione dei muscoli perineali coinvolti nelleiaculazione. Lelettrostimolazione, realizzata tramite una sonda anale con elettrodi posti allestremit, stimola il nervo pudendo determinando la contrazione del muscolo pubo-coccigeo e quindi degli sfinteri genitali e urinari.

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8.4. Riabilitazione perineale e osteopatia2 Losteopatia un sistema di cure basato su tecniche di manipolazione che interessano lintera struttura corporea (ossa, muscoli, articolazioni e funzioni circostanti). In quanto medicina complementare, si concentra non soltanto sui sintomi fisici, ma anche sullo stile di vita, le abitudini e le condizioni complessive della donna. Il campo di applicazione vasto, potendo applicarsi tanto a problemi vertebrali quanto a disturbi derivanti da emicrania, depressione e recidive dellapparato otorinolaringoiatrico. Losteopatia permette diversi trattamenti nei bambini, nelle donne in gravidanza e negli anziani. Losteopata lavora in relazione sempre pi stretta con il personale medico tradizionale, per questo pu dare sollievo a: a) dolori articolari, lombalgie, cervicalgie, distorsioni, tendiniti; b) disturbi digestivi (costipazione, diarrea, meteorismo, acidit gastrica, epatobiliare); c) traumi, colpi, incidenti di varia natura; d) rigurgiti, coliche, nervosismo, disturbi del sonno della prima infanzia; e) asma, vertigini, emicranie, ronzii, otiti, sinusiti e bronchiti croniche; f) stati depressivi, stress, ansia, disturbi del sonno, deficit dellattenzione e iperattivit; g) disturbi della circolazione, gambe pesanti, emorroidi. Un concetto fondamentale in osteopatia quello di diaframma. Setto muscolo-connettivale con la funzione di separazione tra due cavit distinte: zona cervicale-toracica; zona toracicaaddominale e zona addomino-perineale. In osteopatia si ritiene che una corretta dinamica linfatica-vascolare dipenda da una valida tensione dei diaframmi e dal loro sinergismo meccanico; infatti, tutti i maggiori punti di passaggio arterioso e venoso si

Per la stesura del presente paragrafo si ringraziano Annamaria Rumi e Simone Cavalca, esperti in Osteopatia.

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trovano allinterno dei diaframmi. Il diaframma pelvico composto da un insieme di muscoli e fasce connettivali che crea il supporto degli organi contenuti nello scavo pelvico. Essendo il bacino composto dallunione di diverse strutture ossee ognuna con una propria mobilit articolare, qualunque variazione della meccanica pu influire sullesatto orientamento spaziale di tali strutture, con conseguente modificazione della tensione del pavimento pelvico. Lintegrit funzionale del pavimento pelvico importante sia per garantire una adeguata dinamicit nel ritorno venoso sia un sostegno degli organi contenuti; di conseguenza una modificazione della sua integrit pu determinare linsorgenza di perturbazioni vascolari e linfatiche a carico degli organi uro-ginecologici e degli arti inferiori (per es. edemi, congestioni uterine, fibromi uterini, cisti ovariche, incontinenza, varicocele pelvico, ecc.). Limportanza del gesto osteopatico consiste nel ridare una corretta informazione meccanica, neurovegetativa e linfatica. Il trattamento del pavimento pelvico, per, non pu essere attuato in prima istanza in quanto ogni disfunzione meccanicostrutturale delle strutture ossee che compongono la pelvi daranno una variazione della tensione diaframmatica perineale; quindi il riequilibrio muscolare va eseguito dopo che sono state normalizzate le disfunzioni osteoarticolari. A volte la disfunzione nella dinamica perineale conseguenza o causa di disturbi uroginecologici, pertanto prima di effettuare un qualunque trattamento va valutata lintegrit anatomica dei visceri (per es. presenza di fibroma uterino, cisti ovarica, ecc.). Fondamentale il ruolo di sostegno svolto dal pavimento pelvico per gli organi contenuti (utero, vescica, retto). Per esempio: una lacerazione perineale in seguito al parto pu determinare incontinenza sia urinaria sia fecale. Inoltre le ripercussioni della cicatrizzazione post-lacerazione possono creare un difetto nella plasticit del canale vaginale e del collo dellutero, con conseguente dolorabilit nel rapporto sessuale. Il gesto osteopatico risiede nel ridare una qualit muscolare fisiologica e nel ristabilire un valido gioco di pressione tra le diverse cavit corporee (cranio-torace-

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addome-bacino) permettendo un corretto ritorno vascolare linfatico, con una conseguente decongestione dei tessuti del bacino. Il bacino deve essere inteso come un volume e il pavimento pelvico come tappo con funzione di trampolino, in grado di restituire le pressioni trasmesse dal diaframma toracoaddominale durante la respirazione. Ecco la relazione esistente tra i diversi diaframmi collegati sia da un punto di vista strutturale sia funzionale. Il limite del trattamento manuale risiede nel fatto che uneccessiva perdita di tono del muscolo elevatore dellano non pu essere recuperata solo con trattamenti meccanici, ma va utilizzato lausilio di una corretta riabilitazione perineale. A tal riguardo si vista lefficacia degli esercizi di A. Kegel con i coni vaginali, i quali permettono di avere un biofeedback sensoriale ottimizzando la contrazione; questi esercizi sono fondamentali ma vanno eseguiti quotidianamente e su una struttura che stata portata nelle migliori condizioni fisiologiche. Questo caso un modello di come possa nascere e convivere un corretto connubio tra osteopatia e riabilitazione perineale.

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8.5. Conclusioni Lefficacia della riabilitazione perineale subordinata alla corretta valutazione da parte del medico, il quale pu individuare eventuali alterazioni del controllo volontario dei muscoli del pavimento pelvico. In tal caso, consiglia alla donna lesecuzione di qualche seduta di riabilitazione perineale, sotto la guida di un operatore, per risolvere il problema. La difficolt della riabilitazione perineale, invece, legata alla lentezza dei progressi e alla necessit di unapplicazione costante. Inoltre, indispensabile una buona collaborazione tra donna e terapeuta per ottenere i risultati migliori. Tuttavia, la semplicit di esecuzione degli esercizi e lassenza di particolari effetti collaterali permettono a tutte le donne collaboranti e motivate di raggiungere una migliore qualit di vita.

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9. I coni vaginali I coni vaginali sono stati ideati nel 1985 da Stanislov Plevnik come strumento di ausilio per valutare e rinforzare i muscoli del pavimento pelvico (perineo). Il pavimento pelvico forma, allinterno del corpo femminile, unamaca muscolare che si estende dal pube al sacro con una duplice funzione: a) mantenere la continenza urinaria, fecale e il tono muscolare della vagina, elemento fondamentale durante i rapporti sessuali; b) sostenere nella corretta posizione funzionale la vescica, lutero e il retto. Numerosi fattori come il parto, la menopausa, let, ecc. possono causare un indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico e, di conseguenza, un abbassamento degli organi pelvici (utero, vescica, retto) con relativi disturbi funzionali: dopo il parto, per es. alcune donne lamentano incontrollate piccole fughe di urina o perdite di gas, altre una ridotta sensibilit vaginale. Lindebolimento muscolare del pavimento pelvico, come per tutti i muscoli, pu essere corretto con degli esercizi fisici appropriati. Per molte donne non sanno identificare esattamente questi muscoli e non sanno utilizzarli correttamente nella vita quotidiana; inoltre, non sempre facile trovare il tempo necessario per eseguire regolarmente questi esercizi. Una soluzione semplice, efficace e priva di rischi particolari offerta dalluso dei coni vaginali.

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Che cosa sono i coni vaginali? I coni vaginali sono dei pesi, simili a tamponi vaginali, uguali tra loro per forma e grandezza, ma di peso crescente. Costituiti da materiale plastico con linterno di metallo; i coni sono forniti alla base di un filo di plastica medicale per una facile rimozione dalla vagina. Attualmente il sistema di coni vaginali pi utilizzato composto da una serie di 5 coni numerati da 1 a 5, in base al peso crescente (da 20 a 70 g). Esistono anche set da 3 e da 9 coni, ma sono poco diffusi. A che cosa servono i coni vaginali? I coni vaginali sono in grado di effettuare una riabilitazione perineale completa, che inizia con la valutazione dello stato funzionale dei muscoli (forza e resistenza) e termina con il rafforzamento delle capacit funzionali dei muscoli (contrattilit e tonicit) del pavimento pelvico. I coni vaginali sono unopzione terapeutica indicata nei casi di insufficienza muscolare del pavimento pelvico come: a) lincontinenza urinaria e fecale femminile; b) le disfunzioni sessuali organiche, come rapporti dolorosi e difficolt al raggiungimento dellorgasmo, indicazione basata sullimportanza dellelasticit del pavimento pelvico nella stimolazione sessuale femminile; c) il prolasso dellutero lieve-medio e di altri organi pelvici, vescica e retto. In particolare, i coni possono essere utilizzati dopo il parto, durante la menopausa e dopo interventi chirurgici della regione pelvica: situazioni in cui possibile uninsufficienza del pavimento pelvico. Luso dei coni semplice e, con un allenamento adeguato e costante, entro poche settimane constatabile una riduzione dei disturbi del pavimento pelvico; in molti casi, sono evitati interventi chirurgici correttivi.

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Come agiscono i coni vaginali? Il principio di funzionamento semplice: il cono, introdotto in vagina dalla donna, tende a scivolare verso il basso per la forza di gravit. La sensazione di perdita del cono e il conseguente tentativo di trattenerlo in vagina inducono una contrazione dei muscoli del pavimento pelvico attorno al cono stesso per mantenerlo in sede: questa contrazione rinforza i muscoli del pavimento pelvico. I coni vaginali sono riutilizzabili, possono durare per tutta la vita e sono strettamente personali: non vanno prestati, per es., per il rischio di infezioni vaginali. Come utilizzare i coni vaginali? La donna, prima di inserire il cono in vagina, lava le proprie mani e il cono scelto con acqua e sapone. Con lindice alla base del cono, vicino al filo, spinge poi il cono nella parte pi alta della vagina, lasciandolo scivolare come farebbe con un tampone. Il cono va posizionato sopra i muscoli del pavimento pelvico, mentre il filo fuoriesce dalla vagina. Se il cono ben posizionato la donna sente con il proprio dito il punto di incontro tra il filo e il cono. I coni vaginali sono facilmente lavabili, per es. con i comuni disinfettanti. Prima di usarli devono essere sciacquati per rimuovere eventuali residui di disinfettanti e asciugati accuratamente.

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Fig. 9. I coni vaginali: A) inserimento, B) posizionamento corretto in vagina Come allenare il pavimento pelvico con i coni vaginali? La donna, inserito in vagina il cono n. 1, il pi leggero, cerca di mantenerlo in sede per un minuto, camminando. Se lesercizio riesce passa ai coni successivi, pi pesanti, che saranno trattenuti in vagina dalle contrazioni dei muscoli del pavimento pelvico. Il cono pi pesante, trattenuto camminando per un minuto, indica il grado della forza muscolare del pavimento pelvico. Per es., se la donna pu trattenere il cono n. 3 camminando per un minuto, e perde il cono n. 4, eseguir gli esercizi con il cono n. 3. La donna incomincia gli esercizi con il cono pi pesante mantenuto in vagina: in piedi, o mentre cammina, trattiene il cono per almeno 15 minuti e ripete lesercizio 2 volte al giorno. Quando riesce continua lesercizio, ma con il cono di peso maggiore. La donna, infine, compie esercizi con i coni anche in condizioni pi impegnative, come trattenere il cono: a) salendo e scendendo le scale; b) correndo sul posto per 1 minuto; c) tossendo 10-15 volte; d) lavando le mani sotto lacqua fredda per 1 minuto.

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Se la donna non in grado di eseguire tutti gli esercizi con lo stesso cono, pu compiere quelli pi facili con il cono pi pesante e quelli pi difficili con il cono pi leggero. meglio utilizzare i coni al mattino, poich nel corso della giornata i muscoli iniziano a essere stanchi e la donna costretta a impiegare il cono pi leggero verso la fine del pomeriggio. Per quanto tempo usare i coni vaginali? Luso costante dei coni vaginali indispensabile per ottenere dei buoni risultati: sono consigliati almeno 3 mesi di trattamento. Quando i disturbi sono scomparsi possibile interromperne luso quotidiano. La donna, poi, pu continuare ad allenare i muscoli del pavimento pelvico anche senza adoperare i coni. La forza muscolare sar controllata periodicamente mediante i coni. Al termine del trattamento la donna manterr nella propria vita un lavoro di attenzione, che si sovrapporr alle quotidiane azioni senza richiedere tempo specifico, ritrovando una preziosa opportunit per ri-animare la propria femminilit. In caso di insufficienza muscolare, sar necessario riprendere gli esercizi con i coni. Tab. 6. Scheda per gli esercizi con i coni vaginali Esercizio con cono 1 2 3 4 Stare in piedi 1 min Camminare 1 min Salire e scendere le scale Correre sul posto 1 min Tossire 10-15 volte Lavare le mani con acqua fredda 1 min

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Quando non si possono usare i coni vaginali? Luso dei coni vaginali va sospeso durante le mestruazioni, le gravidanze e nei casi di infiammazioni vaginali. Domande e risposte Perch sento un dolore a livello perineale? Questa sensazione non preoccupante, rientra nella normalit, passer rapidamente. Allinizio possono apparire dei dolori muscolari nella regione perineale: questo indica che esegue correttamente gli esercizi e che i muscoli finora non allenati stanno imparando a lavorare. Perch non ho alcun miglioramento dopo 2 settimane di esercizi con i coni vaginali? Non bisogna essere frettolose. Il tono funzionale si acquisisce lentamente: continui, anzi incrementi progressivamente la durata e il tipo degli esercizi con i coni vaginali. Perch ho difficolt a rimuovere il cono vaginale? Se non riesce a recuperare il filo di plastica per estrarre il cono dalla vagina, non si preoccupi: contragga i muscoli addominali e spinga in basso (decontragga il perineo) e il cono cadr facilmente dalla vagina. Perch non riesco a trattenere neanche il cono pi leggero, ma cade subito? Questo vuol dire che i muscoli del pavimento pelvico sono particolarmente indeboliti. Dopo aver posizionato il cono pi leggero, metta il dito allestremit del cono stesso, contragga il perineo e riposizioni il cono ogni volta che tende a cadere. Esegua questi esercizi per almeno 2 settimane.

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Perch riesco a trattenere il cono pi pesante, anche senza contrarre i muscoli? Se riesce a camminare con il cono pi pesante senza contrarre i muscoli del perineo, verifichi: a) la posizione del cono, se traverso anche il cono pi pesante non cadr; estragga e riposizioni nuovamente il cono in vagina; b) la lubrificazione della vagina, se la vagina poco lubrificata il cono, anche se posizionato correttamente, rimarr in sede; tolga il cono, applichi un lubrificante vaginale e riposizioni il cono in vagina; c) se dopo queste due verifiche il cono pi pesante rimane perfettamente in sede significa che lo stato funzionale del suo perineo eccellente.

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Coni vaginali di Plevnik e incontinenza urinaria Le raccomandazioni emerse dalla 4 International Consultation on Incontinence (ICI 2009) indicano come trattamento iniziale dellIU gli esercizi della muscolatura del pavimento pelvico eseguiti sotto supervisione (Grado A di Raccomandazione) e luso dei coni vaginali (CV) nelle donne con IUS (Grado B di Raccomandazione). In letteratura sono diversi gli studi dedicati agli effetti del trattamento con i CV sullIU. Esaminiamo i principali. Peattie et al. (1988) hanno descritto uno studio con 39 donne in et pre-menopausale (et media di 38 anni, range 18-47 anni) affette da IUS e trattate con il sussidio di CV (15 minuti 2 volte al giorno per 30 giorni). Trenta donne hanno completato il trattamento: il 70% ha rilevato miglioramento o guarigione. Delle 30 donne 19 (63%) hanno continuato gli esercizi del pavimento pelvico e 11 (37%) hanno preferito lintervento chirugico. Delle 30 donne 27 hanno trovato questo metodo una terapia accettabile. Delle 19 donne che hanno ripreso gli esercizi a domicilio per un mese, 13 hanno mantenuto il miglioramento soggettivo, 4 hanno regredito, ma erano ancora soddisfatte dello situazione e 2 erano insoddisfatte e incontinenti. Luso dei CV efficace nel ridurre lIUS, meno invasiva rispetto alla chirurgia, pu essere effettuata a casa propria ed poco costoso. Di contro per, lutilizzo dei CV deve essere praticato per tutta la vita per mantenere i benefici ottenuti. Bo et al. (1999) in uno studio controllato randomizzato hanno reclutato donne affette da IUS e hanno confrontato leffetto dei CV con losservazione. Le donne del gruppo trattato con i CV (20 minuti al giorno per 6 mesi) hanno riferito con maggior frequenza una continenza soggettiva rispetto al gruppo di controllo. Wilson et al. (1998) in uno studio controllato randomizzato hanno reclutato donne affette da IU a tre mesi dal parto e hanno confrontato gli effetti dei CV con lassistenza standard. Nelle donne del gruppo sottoposte a training con i CV (15 minuti 2 volte al giorno per almeno 9 mesi) sono stati pi frequenti

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guarigioni e/o miglioramenti soggettivi rispetto al gruppo di controllo. Cammu et al. (1998) hanno riportato uno studio di 70 donne, et media 59 anni, affette da IU trattate da un singolo terapista per 20 settimane: un gruppo con esercizi dei muscoli del pavimento pelvico e laltro con luso di CV (5 minuti due volte al giorno per 12 settimane). I risultati, valutati tramite stress-test, PC-test e diario minzionale, sono simili nei due gruppi: 53% di guarigione e/o miglioramento per il primo gruppo e 57% per il secondo gruppo. I dati, comunque, dimostrano lassenza di differenze statisticamente significative tra i due gruppi. Gameiro et al (2010) in uno studio prospettico randomizzato hanno trattato 103 donne affette da IU: 52 donne, et media 48 anni, sono state curate con training dei muscoli del pavimento pelvico e 51 donne, et media 49 anni, con limpiego dei CV. Dopo il trattamento in entrambi i gruppi c stata una significativa riduzione delluso dei pannolini (riduzione significativamente pi alta nel gruppo trattato con CV a 6 e 12 mesi), una significativa riduzione della nicturia, un significativo miglioramento dellurgenza e della valutazione soggettiva e oggettiva (pad-test) della perdita di urina. Quindi, non ci sono differenze tra i due gruppi di donne trattate. Olah et al. (1990) hanno compiuto uno studio randomizzato prospettico con 69 donne affette da IUS ponendo in relazione lefficacia del trattamento riabilitativo dei CV (15 minuti 2 volte al giorno per 4 settimane) con quello dellelettrostimolazione funzionale. Il trattamento stato portato a termine da 59 donne (24 con i CV e 30 con lelettrostimolazione funzionale). Il 9,26% delle donne ricorsa a un intervento chirurgico per lIUS. Il risultato finale non mostra differenze statisticamente significative tra i due trattamenti. segnalato solo un minor costo sociale e sanitario con luso dei CV essendo una terapia domiciliare. In entrambi i gruppi si sono registrati degli eventi avversi. Belo et al. (2005) hanno descritto uno studio con 75 donne, et media 46 anni compresa tra 28 e 66 anni, affette da IUS lieve o moderata sottoposte riabilitazione perineale con esercizi dei

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muscoli del pavimento pelvico in associazione alluso dei CV (3 volte alla settimana per 16 settimane). Nel 64% dei casi stata ottenuta una riduzione delle perdite di urina (valutata con il padtest) e nel 24% un incremento della tonicit dei muscoli perineali (pc-test). Rivalta et al. (2010) hanno riportato i risultati di un programma completo di riabilitazione del pavimento pelvico della durata di tre mesi (esercizi dei muscoli del pavimento pelvico, biofeedback, elettrostimolazione funzionale e CV) in un gruppo di 16 donne, et media di 48,5 anni, compresa tra 29-70 anni, affette da IUS e le conseguenze dellIU sulla funzione sessuale e la qualit di vita. La risoluzione dellIUS avviene nell81,2% delle donne dopo 5 mesi dal termine del trattamento. Herbison et al. (2002) hanno comparato 70 studi randomizzati pre-esistenti in letteratura coinvolgenti 1484 donne affette da IUS sottoposte a un trattamento conservativo, di queste 646 sono state trattate con i CV. Tale revisione fornisce alcune evidenze: il training con CV meglio rispetto a nessun trattamento attivo in donne con IUS; il training con i CV potrebbe avere unefficacia simile al training dei muscoli del pavimento pelvico e allelettrostimolazione funzionale in donne con IUS. anche descritto il mantenimento del trattamento con luso domiciliare dei CV una volta concluso lo studio perch riferito pratico e facilmente gestibile dalle donne. In conclusione il training con CV meglio rispetto a nessun trattamento o a quello osservazionale o standard, almeno per i risultati soggettivi. Il training con i CV e quello dei muscoli del pavimento pelvico potrebbero avere unefficacia sovrapponibile nelle donne affette da IUS. I CV e lelettrostimolazione funzionale sembrano avere efficacia sovrapponibile nel trattamento di donne affette da IUS, ma ognuno dei due trattamenti pu presentare effetti collaterali. Aggiungendo i CV ad altri trattamenti possono non esserci ulteriori benefici nel trattamento delle donne affette da IUS.

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Bibliografia Peattie AB. Plevnik S. et al, Vaginal cones: a conservative method of treating genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 95:1049, 1988 Bo K. et al, Single blind, randomized controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. Br Med J 318:487, 1999 Wilson PD. et al, A randomized controlled trial of pelvic floor muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 9:257, 1998 Cammu H. et al, Pelvic floor exercises versus vaginal weight cones in genuine stress incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 77:89, 1998 Gamiero MO. et al, Vaginal weight cone versus assisted pelvic floor muscle training in the treatment of female urinary incontinence. A prospective, single-blind, randomized trial. Int Urogynecol J 21:395, 2010 Olah KS. et al, The conservative management of patients with symptoms of stress incontinence: a randomized, prospective study comparing weighted vaginal cones and interferential therapy. Am J Obstet Gynecol 162:87, 1990 Belo J. et al, Reeducacao do pavimento pelvic com cones de Plevnik em mulheres com incontinencia urinaria. Acta Med Port 18:117, 2005 Rivalta M. et al, Sexual function and quality of life in women with urinary incontinence treated by a complete pelvic floor rehabilitation program (biofeedback, functional electrical stimulation, pelvic muscles exercises and vaginal cones). J Sex Med 7:1200, 2010 Herbison GP. et al, Weighted vaginal cones for urinary incontinence. Cochrane Database of Syst Rev 2002

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IL PARERE DELLOSTETRICA Il perineo nella preparazione al parto a cura di Lina Giuliana Peci, ostetrica Parlare di perineo nella preparazione al parto mi ha sempre posto di fronte a molti interrogativi. Il primo riguarda certamente la scelta del linguaggio che si intende utilizzare, mentre il secondo relativo alla scelta del quando, del dove e di quali obiettivi perseguire. Chi si occupa di corsi di accompagnamento alla nascita conosce bene quali siano le dinamiche che si attivano in una donna in attesa, quando finalmente libera dagli impegni lavorativi avverte che il tempo a disposizione per preparare laccoglienza del bambino ormai prossimo alla scadenza, e che il bisogno di nidificare ormai diventata una vera e propria urgenza. Inizier pertanto la frenetica ricerca di un corso di preparazione alla nascita e, per farlo, molto spesso utilizzer come parametri di valutazione quello a lei pi vicino, il pi comodo o in alcuni casi, quello organizzato dallospedale dove intende partorire. In genere le attese che la donna ha nei confronti dei contenuti del corso sono quelle classiche di ogni futura madre, e riguardano le informazioni inerenti, il travaglio, il dolore, i tempi e modalit del parto, lallattamento e la cura del bambino. Del perineo, nemmeno lombra... Non rientra, infatti, nelle sue curiosit perch un perfetto sconosciuto. Del resto, chi le ha mai parlato di perineo? Come mai questa parte sconosciuta del corpo dovrebbe essere importante per il parto? La riscoperta che la chiave per una buona esperienza di parto dipende proprio dallarmonica e assecondante apertura della muscolatura pelvica, coglie di sorpresa le future madri caricando successivamente di significati il lavoro degli educatori. Ecco perch da tanto tempo ormai gli obiettivi dei miei corsi di preparazione al parto sono solo due: facilitare il legame interiore e intuitivo con il bambino dentro; favorirne il passaggio dolce attraverso il corpo della madre rispettandone lintegrit (fisica e non solo). Per cominciare, come per ogni nuovo nato importante attribuirgli un nome facile in modo da essere riconoscibile da tutte senza fatica, quindi definirli i muscoli del parto, semplifica molto le cose.

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Il passo successivo localizzarli, attribuir loro confini e geografia con monti, sporgenze, vallate, pianure, zone interne, zone esterne... Per proseguire nella conoscenza si potr parlare delle funzioni, della capacit di produrre un movimento di accoglienza o di espulsione, di protezione e fiducia o dimbarazzo e vergogna, di chiusura o di apertura, di morbidezza o di durezza. Inoltre della capacit di ampliare gli spazi o di ridurli, di riconoscervi le emozioni profonde, di entrare in armonia con il respiro e con la voce. Lultimo passo richiede la capacit della donna di abbandonare fiduciosamente le proprie paure, di affidarsi alle forze potenti della natura che, prodighe di saggezza millenaria, la guideranno verso una disponibilit allapertura del corpo per la nascita del figlio. Lavorare sulla muscolatura pelvica durante la gravidanza importante e utile per diversi motivi: La gravidanza sottopone i sistemi di continenza e i muscoli che sostengono gli organi a una serie di sollecitazioni, causate dallaumento progressivo del volume e del peso dellutero e del bambino. Durante la gravidanza si ha uno spostamento del baricentro dovuto al cambiamento di peso e di forma; ne consegue che molti muscoli e legamenti devono esercitare uno sforzo pi grande per mantenere il corpo in posizione eretta (la classica andatura anserina). Poich ogni spostamento, rispetto al baricentro ideale, comporta un cambiamento nella distribuzione del peso corporeo, la conseguente alterazione delle relazioni tra le varie strutture del sistema muscolo-scheletrico ne influenza anche le funzioni. Laccentuazione della cifosi dorsale e della lordosi lombare determina, da una parte, uno spostamento del vettore pressorio intra-addominale che va esaurendosi soprattutto sul versante anteriore del pavimento pelvico (zona di minore resistenza); e, dall'altra, una situazione profondamente sfavorevole alla capacit di contrazione e/o di rilasciamento muscolare pelvi-perineale (antiversione del bacino). Il cambiamento della postura pu causare delle disfunzioni biomeccaniche a livello delle articolazioni lombari, sacro-iliache, delle anche e pubo-coccigee. Quando queste articolazioni sono limitate nel loro raggio di movimento, la distribuzione del peso corporeo viene a essere

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sbilanciata, causando un cambiamento della pressione sulle stesse articolazioni, e di conseguenza della tensione dei tessuti molli perineali, muscoli, fascia e tendini. Pi in generale le stesse modificazioni possono causare a livello della colonna vertebrale rachialgie, sciatalgie, dolori alle articolazioni, stitichezza, diarrea, incontinenza, tensione muscolare. Il programma di preparazione alla nascita comprende tre temi importanti: Il lavoro muscolare dolce. Il rilassamento profondo. Contenere il livello di stress. La preparazione psicofisica al parto crea diversi vantaggi: Evita il sovraccarico sulle strutture pelviche rese morbide e cedevoli dalla gravidanza. Mantiene elasticit, tono e trofismo della muscolatura pelvica, addominale e lombare. Prepara il perineo ad adattarsi alle modificazioni indotte dal parto (prevenzione delle lacerazioni). Consente di riconoscere gli stati di rilassamento e quelli di eccessiva tensione muscolare (far seguire sempre alla contrazione il rilassamento). Rende la donna pi attiva e protagonista del suo parto. A completamento del lavoro si possono sperimentare: Le posture che mirano ad aumentare lampiezza articolare delladduzione dellanca e a distendere i mus coli adduttori delle cosce. indispensabile nellattivit non avere fretta, fare piccole pause tra gli esercizi per sciogliere eventuali tensioni, accogliendo ogni sensazione di cambiamento (per es., una respirazione pi lunga, un migliore allungamento, la sensazione di calore nel bacino, la stanchezza, la difficolt...). Le funzioni corporali del perineo per migliorarne la percezione e la presa di coscienza degli stati di tensione e di rilassamento della muscolatura perineale. La difficolt alla percezione del perineo, a tal fine la donna va incoraggiata e sostenute le motivazioni, gratificando ogni piccolo successo. Pu essere daiuto la proposizione del massaggio perineale come pratica abituale durante gli ultimi due mesi eseguita dalla donna stessa o dal suo partner allo scopo di preparare le strutture vulvari e perineali alla

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distensione determinata dal parto. La capacit del respiro di sviluppare la consapevolezza del proprio corpo. Anzich contare sulla forza di volont per il mantenimento del controllo del proprio corpo, varrebbe sicuramente la pena imparare lascolto del respiro per migliorare la concentrazione interiore Lutilizzo del sospiro sar prioritario rispetto a tutte le altre tecniche respiratorie, sia per il periodo dilatante sia per quello espulsivo (utilizzo della voce, canto carnatico...). Per ottenere un pavimento pelvico elastico indispensabile una certa regolarit nella pratica e nellesecuzione degli esercizi (almeno tre mesi). Gli esercizi eseguiti regolarmente permettono di memorizzare il movimento e facilitarne lautomatismo; per questo motivo importante lavorare con pazienza, lentezza e con piccoli movimenti. Non conviene proporre troppi esercizi, pi efficace una proposta ben valutata unitamente a un adeguato tempo per facilitare la corretta comprensione ed esecuzione. bene favorire nella futura madre la possibilit della scoperta personale e spontanea delle sensazioni/emozioni che questo luogo fisico attiva. Occorre considerare che non sempre sia possibile raggiungere un buon livello di rilassamento, soprattutto se la donna non abituata a pratiche di consapevolezza corporea; pertanto utile informarla che il raggiungimento dei risultati avviene con pazienza e continuit. Limportante mettersi in una situazione di attesa tranquilla e di disponibilit allascolto (in seguito solitamente accade). La pratica della respirazione consapevole di utilit per portare lattenzione al corpo imparando a percepirne gli stati di tensione o di rilassamento, favorendo cos labbandono delle rigidit. Il secondo passo potrebbe essere quello di indirizzare il proprio respiro verso uno specifico organo del corpo come per esempio il cervello. Lasciarlo respirare, poi proseguire nella gola, nel petto, nel diaframma, nellombelico e per finire nella pelvi o grembo primordiale, il palazzo del bambino, la sede del prana, ovvero lenergia vitale che nutre la vita. Questa modalit dovrebbe precedere o seguire ogni seduta di ginnastica dolce di preparazione alla nascita, in modo che il corpo possa far tesoro dellesperienza che deriva dal mettersi in contatto con la parte pi profonda.

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Gli esercizi che coinvolgono la muscolatura pelvica possono essere proposti in tutte le posizioni: da quella sdraiata a quella sul fianco, da quella carponi a quella accovacciata, da quella in ginocchio a quella seduta e in piedi. Il lavoro deve permettere la mobilizzazione dolce della colonna vertebrale, delle articolazioni del bacino, della muscolatura trasversa addominale e della muscolatura del parto. Una volta ottenuta una buona respirazione e mobilit della colonna e del bacino possibile armonizzare il movimento con il respiro, sperimentando cos le tensioni dei gruppi muscolari e il loro successivo rilassamento in espirazione (chiudere la vagina e rilassarla sospirando, alzare il bacino contraendolo e attivando simultaneamente i glutei e successivamente abbassandolo rilassando). Tutte le articolazioni devono essere considerate nel lavoro di scioglimento, di tensione e rilassamento, soffermandosi continuamente sulle sensazioni percepite, sul cosa comunica il corpo. importante far sperimentare le varie posizioni che possono aiutare la gestante a superare i piccoli disagi legati ai cambiamenti indotti dalla gravidanza, atteggiamenti corporei che potranno essere utili anche nel travaglio di parto. La pratica del massaggio un aspetto interessante, non solo per i benefici locali legati allelasticit delle strutture superficiali del perineo ma, in particolare, per i benefici che possono derivare da una maggiore consapevolezza del corpo e da una maggiore intimit. Luso della vocalizzazione un altro strumento proponibile, tutte le ostetriche conoscono le strette analogie tra il diaframma vocale, quello respiratorio e quello pelvico e i relativi vantaggi che possono derivare dalluso della voce per il benessere del sistema madre/bambino e per lapertura del perineo al parto. Proporre in gravidanza un percorso parallelo alla preparazione al parto di tipo tradizionale, in cui proporre un lavoro corporeo dolce, rispettoso, lento, finalizzato al benessere, allascolto dei propri bisogni e quelli del loro bambino, unito alla consapevolezza della competenza e capacit del corpo nel saper fare il bambino , a mio avviso, uno strumento irrinunciabile per favorire la salute in gravidanza, una buona esperienza di parto e un buon recupero nel puerperio.

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Appendice Glossario Androgeni: ormoni steroidei prodotti dalle ghiandole surrenali e dalle ovaie, che promuovono i caratteri sessuali maschili, come la barba e la voce cupa. Annessiectomia: asportazione chirurgica delle ovaie e delle tube. Biofeedback: tecnica riabilitativa per imparare a controllare una funzione del corpo, che si suppone sia fuori controllo, usando uno speciale dispositivo di registrazione per monitorare la funzione e segnalare le modificazioni. Cervice o portio: parte inferiore dellutero che protrude in vagina. Cervicite: infiammazione della cervice. Chinesiterapia: tecnica riabilitativa di particolari movimenti e mobilizzazioni attive o passive, che servono al mantenimento o al recupero della normale funzione muscolare. Cistite: infiammazione della vescica. Cistocele: prolasso della vescica in vagina. Clitoride: organo situato in prossimit dellapertura vaginale, fonte di eccitazione nella donna. Disfunzione erettile (impotenza): costante incapacit di un uomo a raggiungere e mantenere unerezione sufficientemente valida da consentire un rapporto sessuale soddisfacente. Dispareunia: dolore durante un rapporto sessuale. Disuria: fastidio durante la minzione. Eccitazione: fase di maggior vascolarizzazione sanguigna e aumentata lubrificazione vaginale, durante un rapporto sessuale.

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Endometrio: tessuto che riveste internamente la cavit uterina ed eliminato con la mestruazione; soggetto a un aumento di spessore per azione degli estrogeni. Episiotomia: incisione chirurgica eseguita a livello del perineo (la regione compresa tra la vagina e lano) per allargare lapertura vaginale durante il parto. Esercizi di Kegel: esercizi dei muscoli perineali che aiutano il controllo vescicale, vaginale ed intestinale. Estrogeni: ormoni femminili prodotti dalle ovaie che stimolano la crescita dellendometrio; la loro mancanza in menopausa responsabile della maggior parte dei disturbi di questa fase della vita. Fitoestrogeni: sostanze di origine vegetale, con azione simile a quella degli estrogeni; si trovano nella soia, nel trifoglio rosso e in altre piante. Forcipe: strumento che posizionato intorno alla testa del feto ne agevola la fuoriuscita durante il parto. Frequenza minzionale: aumento del numero delle minzioni durante lintera giornata. Grandi labbra: pieghe cutanee pi esterne della vulva. Imene: membrana posta allinizio della vagina. Impotenza: vedi disfunzione erettile. Incontinenza: incapacit a controllare le funzioni del corpo come la minzione o la defecazione. Incontinenza urinaria: qualsiasi perdita involontaria di urina. Incontinenza fecale: perdita involontaria di gas o feci (solide o liquide). Irsutismo: quantit eccessiva di peli sul viso, sulladdome e sul torace, causata da elevati livelli di androgeni (ormoni maschili). Isterectomia: asportazione chirurgica dellutero. Lacerazione perineale: lesione dei tessuti posti tra lapertura vaginale ed il retto.

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Libido: fase del desiderio o interesse a voler avere un rapporto sessuale. Menarca: momento della vita di una ragazza in cui iniziano le mestruazioni (prima mestruazione). Menopausa: momento della vita di una donna in cui le ovaie smettono di funzionare e terminano le mestruazioni (ultima mestruazione). Mestruazione: perdita di sangue (mucosa endometriale) dallutero che si verifica quando lovocita non fecondato. Minzione: atto dellurinare. Monte di venere: parte dellarea genitale femminile posta subito sopra losso pubico. Nicturia: necessit di urinare frequentemente durante la notte. Orgasmo: fase del raggiungimento del massimo piacere durante un rapporto sessuale. Ormoni: sostanze prodotte dal corpo, presenti nel sangue, che regolano le funzioni di vari organi. Ovaie: due piccole ghiandole localizzate ai lati dellutero che producono le cellule uovo (ovociti) rilasciate durante lovulazione e gli ormoni sessuali (estrogeno e progesterone). Perineo: area del corpo compresa tra il pube e il sacro. Pessario: dispositivo a forma di anello che inserito in vagina sostiene gli organi prolassati. Piccole labbra: pieghe cutanee pi interne della vulva. Pollachiuria: necessit di urinare frequentemente durante il giorno. Progesterone: ormone femminile prodotto dalle ovaie; quando i livelli di progesterone diminuiscono, avviene la mestruazione. Prolasso della cupola vaginale: discesa dellapice della vagina nella parte bassa della vagina o al di fuori dellorifizio vaginale. Prolasso rettale: protrusione della parete rettale in vagina. Prolasso uterino: discesa dellutero in vagina.

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Prolasso vescicale: protrusione della parete vescicale in vagina. Prolattina: ormone prodotto dallipofisi, cha avvia e mantiene la produzione di latte dopo il parto. Rapporto sessuale: atto di penetrazione del pene nella vagina (anche detto fare sesso o fare lamore). Rettocele: prolasso del retto in vagina. Taglio cesareo: parto di un neonato attraverso unincisione eseguita sulladdome e sullutero della madre. Trattamento ormonale sostitutivo: trattamento in cui viene assunto un estrogeno, e spesso un progestinico, per alleviare i disturbi causati dalla mancanza di estrogeni. Tube: condotti attraverso i quali un ovocita si porta dallovaio allutero. Uretra: condotto che convoglia lurina dalla vescica allesterno. Urgenza minzionale: stimolo impellente a urinare. Utero: organo muscolare cavo posto nella pelvi femminile, in cui il feto si sviluppa durante la gravidanza. Vagina: organo circondato da tessuto muscolare che va dallutero allesterno del corpo, anche noto come canale del parto. Vaginismo: spasmo involontario dei muscoli perineali e del tratto inferiore della vagina che rende la penetrazione difficoltosa, dolorosa o impossibile. Vaginite: infiammazione della vagina, causata per es. da batteri. Vescica: organo muscolare nel quale si depositano le urine negli intervalli tra le minzioni. Vestibolo: area posta tra le piccole labbra, dove si aprono la vagina e luretra. Vulva: organi genitali esterni della donna

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STELLA DE CHINO Fisioterapista e Pedagogista PERINEO VISSUTO Nuovo approccio al perineo femminile

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I. Un nuovo approccio al perineo femminile

Un nuovo approccio riabilitativo per curare il perineo femminile, valorizzando i vissuti, demedicalizzando gli esercizi, mettendo al centro la donna. La sua gestazione? 12 anni fa, quando fu concepita Sofia. Mia figlia. L'esperienza della gravidanza, del parto, della maternit sono state per me, come per molte donne, detonatori di trasformazioni profonde. Il "passaggio" di Sofia stato accompagnato da un taglio del perineo che ho vissuto con lacerante dolore fisico e psichico. Il suo venire alla luce dall'urlo di entrambe. Mi sono sentita violata, pur consapevole che non era nell'intenzione di nessuno farlo. La mia femminilit era stata minata nel suo "cuore sacro" e l'accorgermi di perdere urina, il non sentirmi pi la stessa nella sessualit hanno messo in crisi la percezione di me come donna. La volont di riappropriarmi del mio parto mi ha portata, durante la gravidanza di Filippo, a interessarmi di parto attivo e il suo passaggio stato la cosa pi dolce del mondo: nato in posizione accovacciata dormendo. Queste esperienze sono state stimolo di ricerca per me, ma anche per le altre donne. Da fisioterapista mi sono cosi avvicinata alla riabilitazione uroginecologica e da pedagogista ho cercato strumenti educativi per comprendere e trasmettere alle donne i suoi contenuti. Mi sono resa subito conto che il mondo ostetrico ricco di stimoli educativi, mentre quello fisioterapico di spunti tecnici; eppure mancava un PONTE fra i due che desse dignit al lavoro empirico fatto da molti operatori del settore, i quali cercavano di andare oltre la medicalizzazione di un ambito dove corpo,

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emozioni e vissuti si mescolano, condizionando paurosamente il processo di recupero. Incontinenza, infatti, anche vissuto, storia personale, memoria. E cos ho scelto di dare alla mia riabilitazione un approccio fenomenologico privilegiando strumenti come l'osservazione partecipante, l'intervista libera, la scrittura riflessiva, strumenti propri della ricerca qualitativa. Far parlare e scrivere le donne stato scoprire un vaso di Pandora poich incontinenza significa anche senso di invecchiamento precoce, giacch essa spesso accompagnata da una scarsa percezione sessuale di s, ma soprattutto perch sovente la conseguenza del parto, di un parto che non stato come si desiderava. Incontinenza spesso accompagnata da scarso piacere, incontinenza come occasione per parlare di orgasmo di un orgasmo mancato. Ci mi ha permesso di allargare moltissimo la prospettiva del problema e l'approccio terapeutico. Ha permesso inoltre ad altre professioniste e donne di dar voce a intuizioni ed esperienze che sono diventate terapeutiche. Ho imparato moltissimo, mi sono emozionata e commossa. Questo libro la sintesi del mio lavoro e dei vissuti delle donne, una goccia d'acqua in un mare profondo. Il suo obiettivo dare dignit a pratiche istintive che connettano il perineo con i vissuti personali. Se ci accade, il recupero assicurato, ma soprattutto il riabilitatore pu finalmente farsi da parte. 1. Rieducazione del pavimento pelvico e educazione perineale Perch educazione perineale? Perch un vero recupero mira alla totale autonomia della persona. E solo attraverso un approccio educativo possiamo pensare di raggiungere tale scopo. La rieducazione del pavimento pelvico si struttura classicamente in tre fasi:

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Presa di coscienza Rinforzo (attraverso tecniche di biofeedback, elettrostimolazione, chinesi) Automatizzazione Se sulla seconda e terza fase del trattamento molto si scritto, poco si trova invece sulla prima fase, quella della presa di coscienza. Eppure da numerosi studi risulta che le donne trovano "misteriosa" la natura dei muscoli del pavimento pelvico 3 , tendono a darsi la colpa quando non fanno gli esercizi a casa e ricevono spesso informazioni poco precise sui muscoli da attivare (una donna riferisce di aver ricevuto dal suo medico di base l'indicazione "tira dentro i muscoli mentre lavi i piatti", credo che un'indicazione meno contestualizzata di questa sia difficile). " diverso da quello che chiameresti un vero esercizio" affermano. Quindi se lo , richiede una maggior cura per essere compreso. In particolare dallo studio appena citato, che voleva inizialmente verificare l'efficacia di due diverse modalit di training domiciliare, ha evidenziato la tendenza delle donne a modificare gli esercizi spontaneamente alterando la forma insegnata dai fisioterapisti. Ci evidenzia da un lato l'esigenza della donna di "fare proprie" le pratiche acquisite e dall'altro il bisogno di essere accompagnata nella fase di apprendimento. Tutte le figure, sanitarie e no, che vengono a contatto con le donne dovrebbero sviluppare competenze educative per favorire quel cambiamento radicale che restituisce, una volta per tutte, potere a una femminilit spesso negata su un piano corporeo.

Hay-Smith a,., K. Ryanb,1, S. The silent, private exercise: experiences of pelvic floor muscle training in a sample of women with stress urinary incontinence in a sample of women with stress urinary incontinence Physiotherapy 93 (2007) 5361
3E.J.C.

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2. L'educazione perineale fra ars erotica e scientia sexualis Per potersi avvicinare a una pi profonda comprensione del perineo femminile, ben al di l del paradigma medico, necessario fare un excursus nella storia della sessualit. La cultura occidentale ha sempre costruito paradigmi interpretativi dualistici della realt; da Platone a Freud, il mondo si sempre concepito diviso in due: idee e forme, pulsione e ragione. Per Freud la cieca pulsione, la libido, istinto animale, irrazionale e cieco. Si spesso imputata alla repressione sessuale la responsabilit dei vissuti negativi rispetto alla sfera sessuale e genitale. Ma c' veramente stata una repressione? Per Michel Foucault (Storia della sessualit, vol. 1: La volont di sapere) non proprio cos. Dal XVIII secolo infatti si assiste a una progressiva incitazione a parlare di sesso nel confessionale con dovizia di particolari. Pedagogia e medicina dal secolo successivo si interessano di "controllo della sessualit infantile" definendo i pericoli della masturbazione. Famiglia, scuola e istituzioni religiose da un lato, medicina dall'altro, creano un fronte unico per far s che la masturbazione non sia additata soltanto come un peccato, bens come la causa di gran parte delle malattie. Si creano delle verit sul sesso e nasce la scientia sexualis. Si inizia a parlare anche in psichiatria di "perversioni", ma il filtro morale chiaramente porta a individuare infinite patologie e malattie di origine sessuale. Il prete, lo psichiatra, l'analista, il medico "ricevono" la confessione. Chi confessa viene "assolto", condannato, deresponsabilizzato, curato. Vi un'espropriazione della corporeit vissuta che, caricata di contenuti clinici e morali, privata di quelli esperienziali.

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In Oriente invece, in particolare nelle filosofie millenarie (Cina, India, Giappone) ma anche nella Roma antica e nella civilt arabo-mussulmana le verit sono estratte dal piacere stesso, raccolto come pratica e tramandato come sapere segreto, fonte di benessere e lunga vita. La sessualit, proprio perch molto pragmaticamente fa bene, fonte di apprendimento e studio, osservazione e arricchimento. Ed in questo contesto che si parla invece molto esplicitamente, e con termini che maggiormente esprimono il senso di un sistema funzionale, di ioni e lingam, intesi come organo sessuale femminile e maschile. L'ARS EROTICA una vera e propria forma d'arte e il culto di essa elisir di lunga e sana vita, sapere segreto, tramandato oralmente. In essa troviamo innumerevoli spunti per le pratiche sul perineo. La padronanza del corpo, cui essa mira, si raggiunge attraverso pratiche corporee e sessuali prive di contenuti morali. Maschile e femminile hanno due diverse nature e ci porta alla ricerca della massima espressione di entrambe. Non si parla di patologia ma di disarmonia di corpi e nature. Eccone un esempio: "L'uomo chiama, la donna segue. Sopra c' azione, sotto c' ricezione, questo l'ordine di tutte le cose. Se l'uomo si muove e la donna non risponde, se la donna eccitata e l'uomo non accondiscendente, allora l'atto sessuale dannegger non soltanto l'uomo ma anche la donna. Pertanto l'uomo e la donna debbono muoversi secondo il loro orientamento cosmico". Tung-hsuan Se l'educazione perineale diventa anche ars erotica, se gli esercizi proposti si inscrivono in un percorso di benessere e non solo di guarigione la donna recupera il suo senso di potere (empowerment) e si prende cura di s con gioia e divertimento. Trovare spunti per le pratiche nel taoismo o nel tantrismo, parlare di sessualit con naturalezza, senza falsi pudori e serenamene

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stile da coltivare per chi vuole veramente andare in profondit, proprio dove il perineo vive. 3. I limiti di un approccio troppo medicalizzato Il 20-30% delle donne abbandona i programmi di esercizi del pavimento pelvico (Wilson 1997). Da numerose ricerche risulta che le informazioni date alle pazienti risultano poco chiare e focalizzate sugli esercizi (Hay Smith - Royan-Dean 2006). Ma perch la tendenza di dare esercizi e fare prescrizioni? Quale concetto di aiuto sta alla base di tali orientamenti? Brickman nel 1982 ha fatto un'analisi critica sui modelli relativi ai modi per aiutare ad affrontare le difficolt sulla base del criterio di responsabilit. Frasi come: "Cosa ci vuol fare?, ha avuto tre figli..." celano, per esempio, un modello di aiuto di stampo morale dove la responsabilit del problema e la ricerca della soluzione totalmente demandata al paziente. Nel modello medico invece le persone non sono ritenute responsabili n per il problema n per la sua soluzione. Le persone sono percepite come ammalate o inabilitate. l'esperto che prescrive e ne valuta il risultato. I limiti di questo approccio sono che rende dipendenti, deresponsabilizza e non contestualizza il problema. Ma tale approccio ha per il merito di aver decolpevolizzato definitivamente le donne affette da dolore sessuale. Gli studi sulla vestibuite vulvare, e sulle vulvodinie in genere, hanno definitivamente sfatato l'atteggiamento scettico rispetto alle donne che lamentavano fastidio o dolore ai rapporti. Ma anche in tal caso il passo verso un'educazione a una maggiore conoscenza del proprio corpo non viene fatto dalle figure sanitarie coinvolte demandando ad altri (sessuologo, psicologo?) quello che invece dovrebbe essere un bene culturale di tutti.

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Comprendere quale sia il modello di aiuto di riferimento che ci guida nel nostro operare, e trascenderlo per restituire quello che nelle scienze sociali viene chiamato empowerment (potere), la base per rendere davvero la donna artefice non solo della sua guarigione ma anche della scoperta della sua natura sessuata e sensuale. 4. Fenomenologia e ricerca qualitativa Questo libro si approccia quindi alla tematica con un diverso orientamento di ricerca, quello fenomenologico, e vorrebbe integrarsi all'approccio che fonda le sue basi sulla medicina basata sull'evidenza scientifica. La fenomenologia una disciplina filosofica, fondata da Edmund Husserl a cavallo tra Ottocento e Novecento, che ha trovato poi applicazione in ambito psicologico, psichiatrico e, sempre pi spesso, medico. Un suo assunto fondamentale che ogni conoscenza sempre intenzionale, e pertanto l'osservatore coinvolto nel processo di conoscenza. Essa trova in Merleau Ponty un autorevole esponente che fa del rapporto corpo/mondo un'analisi illuminante: il corpo sempre corpo nel mondo, cio corpo proprio, corpo senziente. Io non sono di fronte al mio corpo, bens sono il mio corpo. Tale unit chiamata lo "schema corporeo": ci significa che io tengo in un possesso indiviso il mio corpo e conosco in modo immediato la posizione delle mie membra, e che i movimenti del corpo formano un sistema con gli oggetti esterni. Attraverso questa unit preriflessiva, il mio corpo polarizzato verso dei compiti, intenzionale. Essere consapevoli di questo significa riconoscere l'enorme importanza dei vissuti. Pertanto la ricerca fenomenologica descrive, interpreta, comprende i significati di esperienze vissute in prima persona. Si avvale degli strumenti della ricerca qualitativa che sono l'intervista discorsiva, il testo narrativo e autobiografico, l'osservazione partecipante per raccogliere dati.

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Grazie a un testo narrativo, infatti, mi dato accesso al "corpo proprio" e si toglie finalmente il velo alle reali percezioni femminili. "Il rapporto con il mio corpo lo definirei inesistente, problematico: non avendo mai avuto la necessit di intervenire su di esso non ho mai avuto conoscenza del mio fisico. Con la gravidanza e il parto ho dovuto interessarmi." (37 anni, incontinente) Il cogliere in numerosi scritti questa mancanza di reali esperienze significative mi ha portata alle riflessioni che seguono. 5. Mestruazione, maternit, menopausa: un'espropriazione Restituire potere significa ridare alla donna la consapevolezza di poter vivere in prima persona i momenti pi importanti del suo essere femmina. Le cosiddette iniziazioni nelle varie culture antiche erano caratterizzate da riti di passaggio di cui abbiamo perso il senso e la bellezza. L'uso sistematico, e spesso eccessivamente caldeggiato, della pillola fin dall'adolescenza, ma soprattutto la mancanza di "trasmissione orale" da madre a figlia sulle variazioni della ioni nelle varie fasi del ciclo, hanno reso la donna in balia delle sue fluttuazioni ormonali, trasformando in "sindrome" spesso anche semplici segnali di questa multiformit femminile. La medicalizzazione del parto che si verificata a partire dagli anni '50, se da un lato ha salvato molte vite, dall'altro ha privato di altro "sapere pratico" l'esperienza della nascita. La posizione litotomica (gambe per aria) ha modificato la percezione della spinta espulsiva e reso molto spesso l'episiotomia (taglio del perineo) una vera necessit. Spesso, durante un'intervista volta a pianificare un trattamento, si dimentica di chiedere alla donna i vissuti relativi al parto, all'episiotomia, alle lacerazioni. La donna ha smesso di fidarsi ma ancor prima di conoscere le posizioni istintive per assecondare la dilatazione, e con sguardo supplicate ha guardato noi... gli esperti... chiedendoci aiuto. Il

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fiorire di teorie su come si debba partorire ne stata la conseguenza. La sessualit stessa ormai messa nelle mani "dell'esperto", che ci spiega come fare l'amore e come godere di pi. Ma la "sapienza corporea" solo sopita. La percezione vaginale solo addormentata. Le movenze sensuali solo inibite. Maieuticamente allora sta a noi dare strumenti alla donna per riscoprirsi, per risentirsi, armonizzando quelli che sono i vari sistemi funzionali coinvolti nel parto, nella sessualit, nella minzione, nella defecazione: corpo, respiro, voce e perineo. II. Il Perineo femminile Area misconosciuta, mistificata, martorizzata. Fra la vagina e l'ano. Ma molto dentro... a contatto con le viscere. Ha forma di 8: simbolo dell'infinito. Avvolge la parte pi intima di noi, proteggendola, sensibilizzandola. Pu contrarsi... per timore o per piacere. Pu rilassarsi... per accogliere e lasciar andare. Pu risvegliarsi: con un partner che ci ama. Pu addormentarsi: per noia, pigrizia... per smettere di percepire. Sostiene gli organi pelvici: un pavimento. Abbraccia e accompagna un figlio che nasce. Risucchia e calamita verso il nostro profondo... il pene, ma molto pi l'uomo che ci sente davvero. Rifiuta prima che decidiamo di rifiutare. Accoglie anche quando non vorremmo razionalmente pi accogliere. Perineo: territorio da scoprire. Conoscerlo non difficile...

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Accovacciati donna e senti la terra, le radici, la matrice, l'origine, la forza... la stabilit. Accovacciati donna e respira. In forma evocativa uno spunto di riflessione. C' una parte di noi che ci stata espropriata fin da bambine. Non l'abbiamo guardata n toccata abbastanza per poterla conoscere. Spesso ci siamo rese conto della sua esistenza dopo un parto o un intervento chirurgico, o ci stata presentata come privilegio di orientali in grado di fare prestazioni da circo fumando e lanciando palline con la vagina. Quest'area estremamente sensibile e modificabile. Ci dicono che basta contrarla per tonificarla, ma non cosi. Ci dicono che per allenarla e non diventare incontinenti basta bloccare il getto di urina, ma non cos. Anzi questa pratica pu provocare infezioni alle vie urinare. Nessuno ci dice che spesso invece contratta e impaurita. Che violata in mille diversi modi e ne paga lo scotto. Che basta una visita brusca per fermare la dilatazione durante un travaglio. Che un rapporto sessuale non graduale ne causa microlesioni. Nessuno ci invita a percepirla nella sessualit ma si preferisce asetticamente dire: Stringa signora mentre lava i piatti! Eppure questa zona si rende accessibile in posizione accovacciata se si respira a fondo: si sente un rilassarsi e un aprirsi dell'infinito otto. In posizione accovacciata da millenni si partorisce... si fa l'amore... si evacua e si urina. In posizione accovacciata siamo vicine alla terra. I nostri muscoli si allungano e si distendono attivandosi al meglio. Come un elastico teso a sufficienza sono pronti a contrarsi. E se vocalizziamo un "AHHHHHHHHHHHHHHHHH" durante il travaglio il nostro bimbo viene richiamato verso la terra e... nasce.

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III. Percezione vaginale e piacere

La vagina come organo di percezione...? Ci avevate mai pensato? Eppure cos Lo sapevano bene i taoisti che consideravano la percezione e l'attivazione della muscolatura vaginale un mezzo per aumentare l'energia sessuale e quindi l'energia vitale. Che la libido sia il motore delle nostre azioni lo diceva certo Freud ma, prima di lui, molto prima di lui, nelle culture dove l'ars erotica era una via di ascesa verso stati della coscienza sempre pi sublimi, la percezione della ioni era fondamentale. La ioni, s... ci avete mai pensato? Nella nostra cultura abbiamo vulva e vagina, ma non esiste un termine non volgare n popolare per denominare l'organo sessuale femminile. Patata, farfallina o Jolanda, in versione comica, sono i pi simpatici nomignoli ma il nome della rosa non c'! Vorrei proporvi un modo semplice e piacevole per iniziare a percepire i vostri muscoli vaginali. Il primo strato di muscoli si situa nell'area che va dal clitoride alle piccole labbra anteriormente circondando la vagina, e posteriormente circonda l'ano. Il tutto crea la forma di un otto, guarda caso il simbolo dell'infinito! Assumete una posizione comoda e inserite il cono all'entrata vaginale. Immaginate che la vostra ioni sia una bocca e, contraendo ritmicamente la muscolatura, provate a "masticare" il cono. State lavorando con il muscolo bulbo cavernoso che ha strette connessioni con i corpi cavernosi del clitoride. Ci affina e aumenta la percezione sessuale. Ora inserite il cono un po' pi all'interno e ricercate una contrazione risalente: pensate all'azione di risucchiare. Se volete, potete tenere una mano sul filo in modo da percepire il suo spostarsi verso linterno.

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Infine inserite il cono pi in profondit, un po' come si fa con gli assorbenti interni. Siete nel territorio dell'elevatore dell'ano, muscolo che fa da pavimento alla pelvi. Grazie a esso, utero vescica e retto hanno un sostegno. Inspirate, ed espirando visualizzate la parte vaginale pi profonda, a contatto con il collo dell'utero: contraete la vagina dall'esterno all'interno sempre pi in profondit, fino quasi a percepire un'attivazione del basso ventre, zona sovrapubica. Questo muscolo entra in gioco nella fase orgasmica rendendo l'orgasmo pi vaginale. Tonificarlo significa migliorare la qualit del proprio orgasmo. E scusate se poco

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IV. Uso dinamico dei coni vaginali Il cono vaginale pu essere utilizzato anche in modo dinamico, ossia risvegliando la muscolatura vaginale in maniera differenziata. Lavoro in posizione supina Risvegliare il muscolo bulbo-cavernoso e trasverso del perineo Inserire il cono all'entrata vaginale, lasciando sporgere tutto il filo e la parte basilare del cono, in modo che il vestibolo vaginale contatti il diametro massimo del cono. Attivare i muscoli con una contrazione ritmica simile al "masticare" il cono. Ripetere pi volte finch non si percepisce un senso di "affaticamento" muscolare e una diminuzione della percezione. Attivare il muscolo trasverso del perineo e l'elevatore dell'ano Inserire il cono pi all'interno, il filo deve sporgere per met. Tenere le prime volte il filo con la mano. Far risalire il cono "risucchiandolo" e farlo scendere "spingendo", un po' percependo con la mano il tendersi del filo al risucchio. Provare poi, durante il risucchio, a tirare un po' il filo in modo da opporre una lieve resistenza alla contrazione muscolare. Questo permette una maggior consapevolezza dell'azione muscolare attivata.

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Lavoro in stazione eretta Attivare il muscolo trasverso del perineo, l'elevatore dell'ano e il trasverso profondo dell'addome Nella posizione del fantino Con il cono ben inserito in vagina, ricercare una contrazione risalente per risucchiare il cono, sentendo attivarsi anche la muscolatura sopra il pube (basso ventre) alla fine della contrazione. Poi, per far ridiscendere il cono, vocalizzare il suono: AHHHHHHHHHHHHHH. Ripetere pi volte la pratica, fino a una nitida percezione dell'azione muscolare.

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Immagine tratta dal libro Tao Yoga femminile Lamore che cura attraverso il tao di Mantak Chia Maneewan Chia Ed. Mediterranee (pag. 158 figura 7-1 La possa del fantino per lesercizion con luovo)

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V. L'essenza del femminile Nell'ultimo ventennio un fiorire di ricerche storiche e archeologiche ha messo in luce una consapevolezza millenaria: il femminile, incatenato da regimi e culture patriarcali, non ha mai pienamente espresso la sua peculiare natura, manifestatasi soltanto nelle antichissime societ matriarcali. Libri come "Il codice da Vinci" hanno permesso la diffusione di concetti che fino a pochi anni fa appartenevano soltanto al pensiero new age. Ma nella mitologia e nelle fiabe gli archetipi del femminile sono costantemente presenti. Giunone, dea della luna, incarna la femminilit fertile e ricettiva connessa con l'astro della notte. La luna infatti non influisce soltanto su maree e raccolti, bens regola il ciclo mestruale e condiziona l'evento del parto. Poche donne alzano gli occhi al cielo quando mestruano, per se lo facessero noterebbero che avviene pi spesso in luna calante e luna nuova. Luna, astro della notte, del buio, mutevole e lucente. La sua luce non accecante come quella del sole, ma fioca e diffusa; cos come l'energia femminile non attiva ma ricettiva. Diventare donna, spesso dopo la maternit o tardivamente, imparare a riappropriarsi di questa verit: non nella conoscenza intellettuale com' tradizionalmente concepita che la donna si manifesta appieno. La luce dell'intelletto femminile comprende il mondo intuendo le forme dai loro contrasti senza la pretesa di coglierle completamente. La donna ha la consapevolezza di chi sa che non si pu spiegare tutto, che le verit scientifiche sono spesso riduttive e limitanti e che ci sono verit che l'intelletto non pu cogliere. Un esempio lampante: le donne hanno sempre saputo che si partoriva meglio in piedi che a gambe all'aria, tuttavia in nome del rispetto dell'autorit medica e maschile si sono lasciate guidare maldestramente in uno degli eventi pi istintivi della vita.

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L'essenza del femminile abbandono e ricezione: ascoltare, tenere fra le braccia, allattare, accogliere, nutrire e in tutto questo sentirsi vive. Non un elogio nostalgico al ritorno alla tradizione ma un invito a lasciar andare la testa, l'intelletto, il razionale, per far spazio alla creativit, al corpo, alla vitalit che hanno dentro. Danzare da sole: quante donne lo fanno? Molte sanno che fa bene, altre vorrebbero ma non ne hanno il coraggio. Nella danza il corpo ritrova ataviche movenze sopite dal controllo mentale. Queste movenze risvegliano l'energia sessuale e vitale, e ricordano a ogni donna che lei rappresenta molto di pi della sua testa.

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Lascio in dono a tutte le donne "L'inno a Iside", manoscritto millenario che meravigliosamente descrive la loro essenza. Perch io sono la prima e l'ultima. Io sono la venerata e la disprezzata, Io sono la prostituta e la santa, Io sono la sposa e la vergine, Io sono la madre e la figlia, Io sono le braccia di mia madre, Io sono la sterile, eppure sono numerosi i miei figli, Io sono la donna sposata e la nubile, Io sono Colei che d alla luce e Colei che non ha mai partorito, Io sono la consolazione dei dolori del parto. Io sono la sposa e lo sposo, E fu il mio uomo che nutr la mia fertilit, Io sono la Madre di mio padre, Io sono la sorella di mio marito, Ed egli il mio figliolo respinto. Rispettatemi sempre, Poich io sono la Scandalosa e la Magnifica. III-IV secolo avanti Cristo, rinvenuto a Nag Hammadi, in Egitto.

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VI. Amore e sessualit

"Il sesso senza amore un'esperienza vuota, ma tra le esperienze vuote una delle migliori." (Woody Allen) Quale uomo non si troverebbe d'accordo con questa frase? Le donne, invece, avrebbero qualche resistenza. Ma quando in una donna si fa strada la certezza di non aver vissuto pienamente la propria sessualit, il rischio di rottura di un rapporto anche lungo altissimo. con questa consapevolezza che molte donne verso i 40 anni vanno in crisi. Quando una vita passata a considerare il sesso come qualcosa di poco importante, di secondario all'amore, e improvvisamente si scopre di non conoscersi. "Quando una donna ti chiede cosa le sta succedendo, vuol dire che gi successo con un altro." (Roberto Gervaso) Reduci spesso di "un unico amore" adolescenziale, sposate senza aver fatto molte altre esperienze, le donne si pongono, nel mezzo del cammin della loro vita (che per i cinesi corrisponde alla massima potenza sessuale femminile), domande molto profonde sulla sessualit e sull'amore. Alcune di queste domande sono: "Ma l'orgasmo cos'?" "Posso darmi piacere da sola?" "Perch non sento la mia vagina e il mio clitoride s?" "Perch il mio clitoride ipersensibile?" "Ho orgasmi notturni, ma non riesco a raggiungerli con il mio partner" "Dipende da me o da lui?" Intuire che la sessualit non di minor valore dell'amore e che un amore senza corpo non amore, pu davvero minare una

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relazione, ma espressione di un grande balzo di consapevolezza nel proprio percorso personale. Io accolgo con gioia questi risvegli e, per quello che mi possibile, accompagno nel percorso di scoperta. A volte, in questo percorso, un ruolo importante lo gioca un nuovo amore una persona che improvvisamente risveglia quella sessualit che era assopita sotto la cenere di una relazione senza passione. "Mi sa che il vero uomo un po' come l'apparizione di un UFO: tutte un po' ci credono, tutte un po' ne parlano, ma nessuna giurerebbe davvero di averlo visto." (Luciana Litizzetto) Luciana Litizzetto rappresenta l'archetipo di un femminile disilluso, che ironicamente "accetta" i limiti di un maschile mai sufficientemente "adeguato" ai bisogni sessuali e affettivi di una donna matura. Spesso "la fuga" del cinquantenne verso la donna molto pi giovane nasconde la paura verso l'essere complesso che si ha davanti a s. Ma cosa cerca una donna nel sesso? Dagli scritti delle donne che partecipano ai miei corsi emerge spesso un forte bisogno di "sensualit", di carezze diffuse in tutto il corpo, di baci lenti, di mani esperte e attente. La donna cerca nel maschio quella qualit tanto cara ai taoisti che la presenza, per sperimentare poi l'essenza femminile, cio l'abbandono. Come posso lasciarmi andare se non sento nel mio partner la capacit di accogliermi? Come posso staccare il cervello se sento fretta, ansia e agitazione? Frasi del tipo "gli dico spesso che i miei capezzoli non sono le manopole di una radio!" mi fanno sorridere, ma mi intristiscono anche. La presenza maschile richiede che il lavoro rimanga fuori dalla porta della camera e che si sia disposti a "sentire" il corpo della

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compagna nella sua totalit. Richiede l'abbandono degli stereotipi pornografici per andare alla scoperta del proprio "personale stile di contatto". Quante donne sognano un uomo che le massaggi che le accarezzi ovunque senza fretta? Ogni donna ha una sua "velocit di eccitazione"; aria, fuoco e terra. Una donna di natura fuoco si accende in fretta, un po' come un turbo e cerca un uomo che tenga il suo ritmo. Una donna di natura terra sensuale e lenta cerca seduzione, sfioramenti e carezze, e raggiunge il piacere molto lentamente... Ama il dopo-orgasmo e resterebbe a letto a lungo. Una donna aria viene attratta nei pensieri e sedotta mentalmente prima che fisicamente. Ha bisogno di sentirsi affine nel dialogo, e nella visione del mondo e delle cose, per percepire il richiamo della foresta. Ma ogni donna poi tutte e nessuna delle precedenti nature Universo complesso e affascinante per chi voglia smettere di vederla solo attraverso gli stereotipi. Il vero uomo quello che vuole TE tutta intera, non un pezzo di te. quello che ti guarda negli occhi, ed entra dentro di te prima da l. Un'utopia? Assolutamente no Semplicemente un uomo in cammino, non ancorato a schemi sicuri di seduzione, ma sempre disponibile al cambiamento perch, anche se ama un'unica donna, consapevole che non mai la stessa, giacch lei muta e si trasforma continuamente e la sessualit con lei si evolve. Un vero uomo non rifiuta il cambiamento, non statico, ma si rinnova. Luciana, anche gli UFO prima o poi, atterrano. Te lo assicuro! "Legare l'amore al sesso stata una delle trovate pi bizzarre del Creatore." (Milan Kundera)

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 bizzarro pensare che sesso e amore debbano prima o poi connettersi, poich nel nostro immaginario si associa la sessualit a qualcosa di estremamente carnale e animalesco. Se da un lato le prime esperienze sessuali sono spesso vissute come scoperta e scarica di energia in esubero, a mano a mano che la persona si evolve e matura, il desiderio di vivere il sesso come ponte per esperienze pi profonde si fa maggiore. Molte sono le donne che, venute a cercarmi per una problematica uro-ginecologica, chiedono poi quelle cose che non hanno mai avuto modo di chiedere a nessuno. Se il maschile tende spesso ad accontentarsi, il femminile pi inquieto e chiede, chiede insistentemente: ma si pu "sentire di pi"? Ci si pu coinvolgere in modo diverso? Legare sesso e amore bizzarro perch il sesso ci sempre stato presentato come qualcosa di "sporco" o di molto simile al mangiare: fatto per soddisfare bassi appetiti. Eppure, nella culture orientali, la sessualit addirittura strumento per accedere al sacro. Forse il nostro concetto di Amore che va cambiato. Amore non come platonico affetto, come rispetto e dedizione... o almeno non solo questo. Amore come legame profondo che non vuole barriere teso alla continua reciproca scoperta. Amore come anelito di simbiosi momentanea dove da due si diventa UNO. Sessualit come incontro di anime e corpi. Sessualit come occasione per levarci la maschera e mostrarci per quello che siamo davvero: nudi, dentro e fuori. E nell'incontro con l'altro incontrare anche i nostri bisogni, le nostre paure e pudori. Pu esserci sesso senza amore, certo. Anche del buon sesso. Dell'ottimo sesso. Ma deve comunque crearsi intimit e se si crea anche se non vogliamo ammetterlo, una forma d'amore c', perch

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permettiamo all'altro di entrare dentro di noi, nel nostro profondo, in quella sfera che condividiamo solo con noi stessi. "Amore stare svegli tutta la notte con un bambino malato. O con un adulto molto in salute." (David Frost) Alla fine di questo piccolo viaggio, qualche suggerimento per una sessualit amorosa pi completa. La vita inizia e finisce con un respiro perch fare l'amore in apnea? Ricordiamoci che se si porta pi consapevolezza al respiro, si sente molto di pi e si pensa molto di meno. La lentezza aumenta le percezioni: gli stereotipi pornografici non corrispondono molto alla fisiologia umana pi lentamente si tocca e pi profondo il godimento. L'eiaculazione precoce sembra associata alla masturbazione turbo appresa in adolescenza per non farsi scoprire: investi in salute, godi lentamente. I preliminari non sono mai troppi: quando c' confidenza, si tende a saltarli. Ma la vagina reagisce all'eccitazione modificandosi e allungandosi, predisponendosi al rapporto. Quante donne con problematiche anche lievi (prolasso, infiammazioni vulvari...) potrebbero godere comunque se solo il partner avesse queste piccole attenzioni? Le zone erogene sono diffuse: esploriamole con fantasia. C' una cos scarsa conoscenza del corpo nella nostra societ che si finisce con il toccare i soliti tre punti. Prendiamo dell'olio da massaggio e proviamo a toccare e a esplorare tutto il corpo. Variamo "gli stili di tocco": lento, veloce, superficiale, profondo. "Venire un verbo orribile, dovendosi riferire a un momento estatico." (Edmund Wilson) Concludiamo parlando di orgasmo. La frase che ho citato davvero bella. La parola venire non rende le percezioni che un orgasmo veicola. L'orgasmo infatti pu avere diversi livelli di

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intensit a seconda del grado di coinvolgimento e di consapevolezza corporea. Si pu percepire solo a livello genitale o pu coinvolgere tutto l'essere della persona portando a stati estatici. Orgasmo di valle, orgasmo multiplo sono le espressioni che definiscono quello stato di profonda beatitudine e di piacere senza picchi, ma continuo, che si raggiunge facendo l'amore a lungo, coinvolgendosi, respirando, nella lentezza: insomma con quelle caratteristiche di cui abbiamo parlato prima. Orgasmo utero-annessiale per la donna significa piacere che si prolunga fino all'utero: lascia un senso di profonda gratitudine verso il compagno e appagamento duraturo. Orgasmo solo clitorideo descrive un piacere pi superficiale, simile all'orgasmo solo genitale maschile. Soddisfa momentaneamente, ma dopo un po' si ha di nuovo desiderio. Riconoscere e comprendere la qualit del piacere una bella sfida per le coppie. Consiglio a tutti la lettura di un meraviglioso libro di Jacopo Fo, La scopata galattica. Non quello che pu sembrare, ma illumina menti, corpi e cuori sulla connessione profonda fra Sesso e Amore.

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VII. Corpo e Psiche, sensazioni ed emozioni: alla ricerca dell'unit perduta Per anni abbiamo considerato la mente superiore al corpo, e lo spirito ai sensi. Solo negli ultimi cinquant'anni, da varie discipline, sta emergendo una nuova esigenza: quella di armonizzare la persona in tutti i suoi diversi aspetti. Si parlato spesso di malattie psicosomatiche, ma anche questa parola ingannevole Molti la interpretano con "tutto dipende dalla testa" ed in realt la psiche che genera la malattia. Anche qui si va nuovamente alla ricerca di un elemento "superiore" (la mente), che ne condiziona un altro "inferiore" (il corpo). Ma qual la "terra di mezzo" fra mente e corpo? l'emozione. La povera vecchia parte emotiva, tanto poco considerata nella nostra cultura cos amante del controllo. L'elogio dell'autocontrollo lo conosciamo tutti bene: non piangere, non arrabbiarti, stai composto, fai il bravo bambino, non dire parolacce e via dicendo. E cos siamo tutti cresciuti congelando la maggior parte delle nostre reazioni: una delusione, un lutto, una violenta arrabbiatura invece di diventare tristezza, disperazione o collera restano spesso zone dense in un corpo che fatica a esprimersi liberamente. Cos, gi dalla prima adolescenza, i ragazzi si ritrovano in posture di chiusura e i genitori a dire "stai su, stai dritto..." senza chiedersi cosa esprima questo chiudersi al mondo, questo evitare di gonfiare il petto che sarebbe invece l'atteggiamento tipico dei maschi giovani nel mondo animale. Nessuno ci insegna ad ascoltarci davvero, a percepire come si modifica il nostro respiro quando ci arrabbiamo o quando qualcuno ci aggredisce; e

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come poi, finito il conflitto, rimaniamo magari in uno stato alterato per ore, e il nostro umore ne risente. Nessuno ci dice mai di porre attenzione a come la pancia (cervello emotivo) reagisce alle situazioni che ci smuovono dentro, o a come il collo diventa rigido quando sul lavoro dobbiamo mantenerci sempre efficienti e prestanti, anche quando vorremmo diversamente. Nessuno associa lombalgia e repressione sessuale, lombalgia e paure trattenute. E soprattutto nessuno ci insegna a dialogare con il nostro corpo a volergli pi bene, ad ascoltarlo. Perfino l'attivit fisica diventa l'ennesimo "dovere" cui ci sottoponiamo spesso. Senza amore, per, ma solo perch "fa bene". Ripartire dal corpo, riconnetterlo con l'emozione usando la psiche non per interpretare, ma per "comprendere i meccanismi" che generano tensioni e rigidit alla base del mio modo di approcciarmi come fisioterapista e pedagogista. In tutte le et della vita, fin dalla gravidanza, nel messaggio neonatale che la mamma e il pap imparano a fare sul figlio, nella rieducazione posturale dei ragazzi con scoliosi, nell'approccio alle disfunzioni del pavimento pelvico (dolore sessuale, incontinenza...), nelle algie vertebrali un comune filo conduttore mi guida: educare all'ascolto di s e dell'altro. Il massaggio, la terapia manuale sono gli strumenti di base per alleviare da subito il dolore perch fino a quando c' dolore non pu esserci spazio di ascolto. Ma, una volta superata la fase critica, l'attenzione va alle percezioni pi fini, legate al benessere che scaturisce da una pratica corporea mirata, come lo stiramento dei muscoli mirato o la respirazione profonda. Insieme al paziente si intraprende un percorso di scoperta che porta spesso a fargli prendere il volo. Infatti, l'obiettivo di un percorso di cura deve essere sempre l'indipendenza del paziente.

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Veder spiccare il volo di una persona un'esperienza bellissima. "L'aquila non pu levarsi in volo dal piano terra; bisogna che saltelli faticosamente su una roccia o su un tronco d'albero: ma da l si lancia alle stelle." (Ernst Theodor Amadeus Hoffmann) VIII. Maschio e femmina li cre: la consapevolezza fisicoemotiva dell'area pelvica per il benessere sessuale e urogenitale. Un'espressione biblica per un tema tanto "carnale" potrebbe forse inquietare un po' Ma se ci addentriamo nel senso profondo di questo argomento, ci rendiamo conto che solo la parola sacralit in grado di dare il senso di un approccio che voglia davvero conoscere e curare l'area pelvica. Con area pelvica si intende il bacino, gli organi in esso contenuti, la colonna vertebrale lombare, le anche, i fianchi e gli organi della riproduzione. Tutti siamo consapevoli che questa zona carica di vissuti, di reazioni istintive e "viscerali" (nel senso reale del termine, visto che anche la sede dei visceri). Quello di cui forse non siamo altrettanto consapevoli che parte del benessere degli organi pelvici legata alla nostra capacit di "sentirne" le reazioni e di "percepirne" i confini muscolari. Le aree del piacere e quelle della paura e della rabbia sono interconnesse e comunicanti. Pensiamo per esempio all'area dei glutei, cos vicina ai muscoli pelvici e alla zona anale. Cosa accade quando ci arrabbiamo o abbiamo paura? Irrigidiamo le cosce e i muscoli posteriori del bacino, come per difenderci o attaccare. Questi meccanismi li vediamo molto bene nel mondo animale, in quanto accanto a un'attivazione muscolare vi anche una reazione del pelo dell'animale. Noi, che peli ne abbiamo

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pochi ma memoria troppa, reagiamo e cristallizziamo nella muscolatura la reazione emozionale. Cos ripetute reazioni di questo tipo generano aree di tensione attorno all'ano, alla vagina e alla prostata nel maschio, con conseguenze sulla salute e sulle percezioni sessuali. Una cronica contrazione dello sfintere anale pu essere causa di emorroidi, cos come una tensione dei muscoli alla base del pene pu "strozzare" la prostata e alterare il meccanismo erettivo. Eiaculazione precoce, prostatiti e cistiti frequenti, incontinenza urinaria possono migliorare se curate anche con la consapevolezza corporea. Dalle culture orientali (tantrismo e taoismo) troviamo innumerevoli spunti pratici per lavorare sul corpo in questo senso. A tale proposito anche la bioenergetica, disciplina squisitamente occidentale, propone diversi esercizi. L'aspetto per pi importante relativo a un cambio di prospettiva: sentire il bacino, portarvi il respiro, conoscere i muscoli pelvici, assaporare la lentezza, amare veramente la parte intima di noi sono alla base di una felice vita sessuale dove emozioni e sensazioni possano finalmente fare la pace. (1) E.J.C. Hay-Smith a,., K. Ryanb,1, S. The silent, private exercise: experiences of pelvic floor muscle training in a sample of women with stress urinary incontinence Physiotherapy 93 (2007) 53

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Appunti

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