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gennaio-marzo 2017 Vol. 47 N. 185 Pp.

2-9 Prospettive in Pediatria

Cure primarie pediatriche

Il pediatra di famiglia
e la gestione del bambino
con infezioni Angela Maria Pittari1
Marina Picca2

delle vie urinarie Pediatra di famiglia, Firenze;


1

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Pediatra di famiglia, Milano

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) rappresentano, dopo le infezioni respiratorie, le infezio-
Riassunto
ni batteriche pi frequenti in et pediatrica. In Europa dati recenti riportano una prevalenza
del 6% in bambini di et inferiore ai 5 anni, che afferiscono alle cure primarie. I dati clinici
sono molto variabili, pertanto in tutti i bambini di questa fascia di et con febbre >38, sen-
za segni di localizzazione, deve essere sospettata una IVU e quindi necessario racco-
gliere un campione per eseguire un esame delle urine e unurinocoltura prima di iniziare un
trattamento antibiotico. La diagnosi e il trattamento tempestivo possono alleviare i sintomi
a breve termine e potrebbero potenzialmente prevenire le complicanze nel lungo termine.
La raccolta delle urine deve essere accurata per ridurre il rischio di falsi positivi e, appena
ottenuto un campione di urine patologico, importante iniziare una terapia antibiotica in at-
tesa dellesito dellurinocoltura. La possibilit di utilizzare test diagnostici nellambulatorio,
lutilizzo di farmaci antibatterici per uso orale, le continuit di cure permettono al pediatra
di famiglia la gestione di gran parte dei pazienti con infezioni delle vie urinarie limitando
la necessit di ospedalizzazione e il ricorso al secondo livello ai pazienti pi complessi.

After respiratory infections, urinary tract infections (UTI) are the most frequent bacterial Summary
infections in children.In Europe, recent data show a prevalence of 6% in children younger
than 5 years, which refer to primary care. Since clinical data are highly variable, in all
children of this age group with fever > 38, without apparent explanation for the fever,
UTI must be suspected and a urine specimen must be obtained for both culture and
urinalysis before an antimicrobial agent is administered.Timely diagnosis and treatment
may alleviate short-term symptoms and potentially prevent long-term adverse conse-
quences. Urine collection must be accurate to reduce the risk of false positive results
and as soon as a sample of pathological urine is obtained, it is important to start antibiotic
therapy pending urine culture results.The primary care paediatrician can use ambula-
tory diagnostic tests, oral antibacterial drugs, assure continuity of careand manage most
patients with urinary tract infections by limiting the need for hospitalisation, except for the
most complex patients.

Metodologia di ricerca bibliografica urinary tract infections, urinary tract infections in chil-
dren guidelines, urinary tract infections therapy,
effettuata urinary tract infections, ultrasonography, vesico-uret-
La ricerca degli articoli stata condotta nella banca bi- eral reflux, diagnosis and therapy. Per ciascun termine
bliografica MedLine, utilizzando come motore di ricerca sono stati applicati i seguenti limiti: et della popolazione
PubMed. Sono state impiegate le seguenti key words: (all children 0-18 years) e lingua (English, Italian).

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Il pediatra di famiglia e la gestione del bambino con infezioni delle vie urinarie

Introduzione Eziologia e patogenesi


Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono tra le infe- La gran parte dei patogeni implicati nella patogenesi
zioni batteriche pi frequenti in et pediatrica. Linci- delle IVU, osservate nei nostri ambulatori di Pediatria
denza delle IVU diversa a seconda dellet e del di famiglia, sono Gram negativi, appartenenti alla fa-
sesso del bambino, nonch del metodo utilizzato per miglia delle Enterobatteriacee e di queste lEscheri-
la diagnosi. Le IVU vengono distinte clinicamente in chia coli (E. coli) predomina su tutte (90% dei casi in
infezioni delle alte vie urinarie (pielonefriti) e delle entrambi i sessi). Il Proteus risulta maggiormente re-
basse vie urinarie (cistiti). La presenza di febbre, so- sponsabile delle IVU ricorrenti, la Klebsiella isolata
prattutto se elevata, un marcatore di localizzazione pi frequentemente nel periodo neonatale in entrambi
parenchimale dellinfezione (pielonefrite) ed questo i sessi e, infine, lo Pseudomonas aeruginosa ricorre
il motivo per cui nella pratica clinica ormai universal- come patogeno di IVU in bambini con anomalie uro-
mente accettata la distinzione delle infezioni delle vie genitali e/o sottoposti a indagini strumentali invasive.
urinarie in febbrili e non febbrili. Per quanto riguarda i virus, lAdenovirus tipo2 re-
La prevalenza delle IVU in bambini di et inferiore ai 2 sponsabile della cistite acuta emorragica, infezione
anni con febbre senza segni di localizzazione pari al autolimitantesi, la cui diagnosi agevole poich si
3-6%; un ampio studio realizzato nel 2013 in soggetti presenta come un quadro di disuria-pollachiuria-ema-
di et inferiore ai 5 anni riporta una prevalenza del turia senza batteriuria, escludendo altre cause.
5,9%(OBrien et al., 2013). Linfezione si propaga comunemente attraverso la via
Sotto lanno di vita sia femmine che maschi (non cir- ascendente e luretra ne rappresenta la naturale porta
concisi) presentano la stessa probabilit di IVU (Mon- dingresso. La flora batterica intestinale considerata
tini et al., 2009). Tra i 2 anni e let scolare le bambine la fonte abituale dei germi che causano le IVU e la
sono 4-5 volte pi suscettibili di contrarre unIVU ri- loro capacit di colonizzare la zona periuretrale appa-
spetto ai coetanei maschi non circoncisi (questa mag- re elemento importante per linstaurarsi dellinfezione.
giore incidenza nel sesso femminile sembra essere La brevit delluretra nella femmina spiega la mag-
legata alla struttura anatomica delluretra, decorso giore incidenza di IVU nelle bambine e le frequenti
breve e meno tortuoso, e alla maggiore facilit alla recidive (le cistiti ricorrenti sono appannaggio quasi
colonizzazione periuretrale) (Cason et al., 2000). del tutto femminili: il 60-80% dei casi) (Pattaragarn et
Linsidia diagnostica delle IVU in et pediatrica lega- al., 2002). I germi, favoriti dalla defecazione e dalla
ta principalmente al fatto che i quadri di presentazione scarsa igiene, risalgono dal retto nellarea periuretra-
sono spesso aspecifici (febbre, irritabilit e vomito) e le, da qui alla vescica il passo breve, si moltiplicano
comuni ad altre condizioni acute di origine virale. Inol- e/o possono risalire luretere fino al parenchima rena-
tre la conferma laboratoristica della diagnosi richiede le. Perch la colonizzazione avvenga sono necessari
come step iniziale la raccolta di un campione di urine due elementi: la virulenza dei batteri e i meccanismi
incontaminato, che risulta impegnativo in pazienti che favorenti o protettivi, presenti nellospite rispetto alle
non hanno ancora raggiunto il controllo degli sfinteri. infezioni.
Il ritardo diagnostico e quindi il ritardato trattamento
antibiotico sono responsabili del deterioramento cli- Fattori di virulenza
nico e della possibile comparsa di una cicatrice, con
LE. coli sembra essere il germe pi virulento (70% di
dati di prevalenza molto variabili riportati in letteratura
IVU), grazie alla presenza di antigeni di superficie (O,
(Montini et al., 2009).
K e H), alla resistenza al potere battericida del siero
Le linee guida pubblicate sullargomento negli ultimi
e a particolari strutture della parete, quali le fimbrie,
anni (NICE e AAP) enfatizzano limportanza della
con le quali il germe pu aderire ai recettori delluro-
diagnosi tempestiva microbiologicamente confermata
epitelio.
e del trattamento nei bambini, soprattutto nellambi-
to delle cure primarie, dove c levidenza che le IVU
sono sottostimate (Birnie et al., 2017). Meccanismi coinvolti nellospite
Sono in corso a tal proposito studi prospettici su ampie Favorenti:
coorti di bambini volti a validare algoritmi diagnostici che malformazioni congenite o acquisite dellapparto
facilitino il riconoscimento rapido e appropriato delle IVU urinario, che favoriscono il ristagno o la risalita
nellambito delle cure primarie (Downing et al., 2012). di urina lungo gli ureteri, come lincoordinazione
Daltro canto, negli ultimi anni la possibilit di utilizza- vescicale nella instabilit vescicale, la tortuosit e
re test diagnostici di primo livello nellambulatorio del dilatazione degli ureteri nei reflussi di alto grado e
pediatra di famiglia, lutilizzo di farmaci antibatterici nel megauretere, importanti dilatazioni delle pelvi
per uso orale, la continuit delle cure hanno miglio- renali come nelle stenosi del giunto pieloureterale,
rato la gestione sul territorio di gran parte dei pazienti la fimosi serrata, la fusione delle piccole labbra,
con infezioni delle vie urinarie, limitando la necessit lossiuriasi, le infezioni e micosi vaginali predi-
di ospedalizzazione e il ricorso al secondo livello solo spongono a IVU (Pattaragarn et al., 2002);
ai pazienti pi complessi. numero e disponibilit dei recettori per le fimbrie; i

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A.M. Pittari, M. Picca

soggetti con IVU sembrano possedere unelevata gea. Questo quadro impone linvio immediato del
densit di recettori specifici per ceppi di E. coli fim- bimbo al 2livello per gli accertamenti e le cure del
briati (Lomberg, 1983; 1989); caso. Ritorner allosservazione del pediatra dopo
la stipsi provoca spesso uno svuotamento incom- la dimissione dallospedale per il follow-up clinico,
pleto della vescica, dovuto a una parziale ostruzio- urinario ed eventualmente terapeutico;
ne da parte del segmento distale del retto, o RVU nel lattante spesso i sintomi sono del tutto aspe-
secondario a distorsione del trigono vescicale. La cifici: febbre, inappetenza, pallore, vomito, scarso
correzione della stipsi migliora la funzione vesci- o irregolare incremento ponderale, emissione di
cale e previene le IVU (ORegan et al., 1985; Shim urine maleodoranti (tipico odore ammoniacale).
et al., 2009); La febbre, specie nei bambini piccoli costituisce
una scarsa assunzione di liquidi e minzioni infre- spesso lunico sintomo rilevabile e, se elevata
quenti, come spesso si osserva nei bambini, cau- (>39C), considerata un fattore di rischio e un
sano insufficiente flusso urinario e stasi urinaria marker specifico per un coinvolgimento del paren-
vescicale, primo step per la colonizzazione batte- chima renale;
rica; nel bambino pi grande (seconda e terza infan-
la scarsa o assente educazione minzionale rite- zia) la sintomatologia pi specifica: dolore addo-
nuta una causa non infrequente di IVU: il pediatra minale lombare o sovrapubico, bruciore alla min-
di famiglia deve verificare ed eventualmente so- zione, enuresi, stranguria, disuria con pollachiuria
stenere i genitori nelleducare i bambini a urinare o ritenzione urinaria (globo vescicale, turbe del
ogni 2-3 ore (nelle bambine a gambe allargate per mitto (debole, interrotto o poche goccioline). Pu
impedire il reflusso vescico-vaginale). essere presente ematuria macroscopica o micro-
Protettivi: scopica, febbre, pallore e malessere generale.
lallattamento al seno, ipotizzato come fattore pro-
tettivo dal rischio di IVU, poich promuove la pre-
senza di fattori antiadesivi nelle urine e stabilizza
Diagnosi
la flora batterica intestinale con un minor numero Gli studi condotti nellambito delle cure primarie te-
di enteropatogeni (Lama et al., 1997), non stato stimoniano lalto livello dattenzione verso le IVU; il
confermato da dati pi recenti di letteratura (Li et conseguente numero di campioni di urine analizzati
al., 2014); in bambini malati aumentato, ma ancora non rag-
la risposta anticorpale locale mediata da IgA se- giunge i valori di prevalenza riportati dalla letteratura
cretorie, che attivano il complemento e riducono (Hay et al., 2016).
laderenza delle fimbrie batteriche alluroepitelio. In tutti i bambini con febbre > 38C della durata >
stato documentato che bambini con IVU ricorrenti di 24 h, senza segni di localizzazione, deve essere
presentano una ridotta escrezione di IgA (Lama et sospettata unIVU e quindi necessario eseguire un
al., 1997; Ludvigsson, Neovius e Hammarstrm, esame delle urine (AAP, 2011).
2016); Le indagini microbiologiche per esaminare le urine
la flora saprofita periuretrale costituisce la prima richiedono tempi di attesa pi o meno lunghi, in al-
linea di difesa contro lIVU e di norma rappre- ternativa, informazioni utili si possono ottenere con
sentata da una microflora anaerobica, in partico- un test semplice, rapido ed economico, compreso nel
lare lattobacilli, che ostacola la colonizzazione da self-help dellambulatorio pediatrico: il dip-stick (stri-
parte dei coliformi patogeni. Nelle bambine, la co- scia di plastica con piccoli quadratini di carta, pads
lonizzazione di questa zona con bacilli Gram ne- imbevuti di reagenti chimici per determinate sostan-
gativi, come pu accadere dopo una prolungata ze). Simmerge la striscia nelle urine per non pi di
terapia antibiotica, pu essere causa di IVU (Lama 1 secondo, quindi vengono valutati i cambi di colore
et al., 1997). dellarea reattiva con quelli di una scala colorimetri-
ca di riferimento (ponendo attenzione allintervallo di
tempo per la lettura riportato sulla confezione), per
Clinica una valutazione semiquantitativa di quelle sostanze
Il pediatra di famiglia, nella sua pratica ambulatoriale, (Pasinato et al., 2012; Edefonti et al., 2015).
pu trovarsi di fronte a diversi quadri sintomatologici a Si ha cos la possibilit di individuare i soggetti che
seconda dellet del paziente: hanno unalta probabilit di avere in atto unIVU o, in
nel neonato unIVU si pu manifestare con un caso di risultato negativo, di escluderne la diagnosi.
quadro drammaticamente grave, con compromis- Nella valutazione importante il test ai nitriti che de-
sione dello stato generale, di tipo setticemico, feb- rivano dalla trasformazione dei nitrati a opera della
bre non necessariamente elevata e incostante o maggior parte dei germi patogeni; affinch il test ri-
ipotermia, rifiuto del latte, convulsioni generalizza- sulti positivo necessario che i batteri siano presenti
te, ittero prolungato, disidratazione, turbe gastro- in numero significativo e per un tempo di incubazione
enteriche, irritabilit e segni di irritazione menin- in vescica sufficiente, circa 4 ore, (tale condizione si

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Il pediatra di famiglia e la gestione del bambino con infezioni delle vie urinarie

verifica pi facilmente nelle urine emesse al mattino) to intermedio, il sacchetto assorbente nel pannolino
(Tamburlini, 1987; Edefonti et al., 2015). Falsi positivi (nappy pad) e lapplicazione del sacchetto perineale.
si possono verificare su urine non fresche e falsi ne- Considerata la natura invasiva e le restrizioni tempo-
gativi in presenza di batteri che non riducono i nitrati rali, le prime due procedure non sono raccomanda-
in nitriti (Gram positivi e Proteus), oppure in presenza te nellambito delle cure primarie. Il mitto intermedio
di urine diluite. resta la metodica consigliata di raccolta ma, se non
La rilevazione contemporanea di leucocituria accre- possibile effettuarla, si utilizzano le altre due meto-
sce il valore diagnostico del test, mentre la presenza diche.
della sola leucocituria, anche se elevata, non segno Le linee guida NICE tuttavia affermano che manca-
di IVU certa; i leucociti potrebbero derivare dalla va- no evidenze a supporto dellaffidabilit del sacchet-
gina, potrebbero essere conseguenti a disidratazio- to e del nappy pad e studi recenti confermano che
ne (febbre) o a un processo infiammatorio anche in nellambito delle cure primarie andrebbe sempre ten-
sede diversa, come nel caso di unappendicite acuta tato di ottenere il campione mediante il mitto interme-
(ORegan et al., 1985). In media, il test per leucoci- dio anche in lattanti (Birnie et al., 2017).
turia ha una sensibilit dell83% e una specificit del Recentemente sono stati descritti alcuni suggerimenti
78%, quello per i nitriti una sensibilit del 53% e una per raccogliere le urine con mitto intermedio nei pri-
specificit del 98% (linee guida dellAAP) (Whiting et missimi giorni di vita (Herreros Fernandez et al., 2013).
al., 2006) [Tab.I]. Se entrambi i test sono positivi, la Il pediatra deve porre molta attenzione nellindicare ai
sensibilit si avvicina al 100%. genitori la modalit di raccolta delle urine e le buone
Lesame microscopico delle urine a fresco, metodo dia- pratiche di igiene dei genitali nei maschi e nelle fem-
gnostico poco costoso e rapido (qualche ora) permette mine, per poter ottenere un campione contaminato il
di evidenziare la batteriuria e risulta dirimente in caso meno possibile, che permetta di individuare il bambi-
di stick urine dubbio con sintomatologia suggestiva no ad alta probabilit di IVU.
di IVU. Le urine devono essere viste al MO, appena Se il bambino in condizioni generali scadenti e poco
emesse, centrifugando a 1500-2000 rpm (revolution collaborante deve essere inviato in ospedale, dove
per minute) per 5-10 minuti, in una camera per con- verr prelevato il campione di urine con il mitto inter-
ta leucocitaria (10 globuli per campo corrispondono a medio, quando possibile, o con il catetere vescicale,
100.000 germi per ml allurinocoltura (Vickers et al., o puntura sovrapubica.
1992). Le modalit per eseguire lesame microscopico Sul territorio, nella pratica ambulatoriale, nel bambino
sono consultabili sul Manuale di Nefrologia Pediatrica che non ha raggiunto il controllo sfinterico, possi-
(2015) e sul sito: www.selfpediatrico.it. bile ottenere un campione di urina con luso del sac-
Da tenere presente che lIVU pu essere presente an- chettino perineale per eseguire il test rapido con stick
che con una bassa conta microbica in caso di elevato urine ed eventualmente riservare il prelievo con mit-
flusso urinario, che determina una minore permanen- to intermedio per lesecuzione di urinocoltura, per la
za dei germi in vescica, di iperosmolarit urinaria che conferma della diagnosi in caso di esame delle urine
inibisce la crescita batterica o, al contrario, di estrema positivo o dubbio. Il mitto intermedio una metodi-
ca non sempre facile, che richiede un po di pazienza
diluizione delle urine, di pH molto acido o di recente
da parte dei genitori ma si dimostrata attendibile,
trattamento antibiotico.
mentre lutilizzo del sacchetto perineale, tuttora con-
troverso, consentito nelle raccomandazioni italiane,
Come si raccolgono le urine nel setting sottolineando limportanza di unaccurata raccolta
delle cure primarie (metodo accettabile ma di seconda scelta, secondo
Ci sono 5 modalit di raccolta delle urine nei bambini: Whiting, 2006).
la puntura sovrapubica, il cateterismo vescicale, il mit- Le modalit di raccolta delle urine mediante sacchet-

Tabella I. Interpretazione dello stick urine (da Montini et al., 2009, mod.).
Nitriti positivi Alta probabilit di IVU Eseguire urinocoltura e iniziare terapia antibiotica
Esterasi leucocitaria positiva empirica
Nitriti positivi Alta probabilit di IVU Eseguire urinocoltura e iniziare terapia antibiotica
Esterasi leucocitaria negativa empirica
Nitriti negativi Dubbio Eseguire esame microscopico delle urine se batteriuria
Esterasi leucocitaria positiva positiva o sintomi specifici di IVU.
Eseguire urinocoltura e iniziare terapia antibiotica
empirica
Nitriti negativi No IVU Ricercare diagnosi alternative
Esterasi leucocitaria negativi

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A.M. Pittari, M. Picca

Tabella II. Scheda-genitori: istruzioni di raccolta di un Diagnostica strumentale


campione di urine con sacchetto (da Diagnostica ambu- Lutilit di eseguire unecografia dellapparato urinario
latoriale, 2012, mod.). dopo un primo episodio di IVU oggi supportata da
Utilizzare un blando detergente, pulire accuratamente la una raccomandazione di gradoC poich, pur essen-
zona genitale senza sfregare e con movimenti diretti sem- do in grado di fornire informazioni su sede, forma e
pre dallavanti allindietro. struttura del rene, morfologia delle vie urinarie (Huang
Asciugare tamponando. et al., 2008), non sufficiente a escludere RVU di gra-
Applicare il sacchetto (esistono modelli differenti per ma- do non elevato, non d informazioni sulla funzionalit
schio o femmina). renale, n permette di escludere la presenza di cica-
Se il bambino urina entro mezzora, staccare il sacchetto trici renali. Il fatto di essere non invasiva, largamente
e raccogliere lurina nella provetta (meglio se aspirando- disponibile e di costo accettabile ne fa uno strumento
la con lausilio di una siringa sterile), oppure consegnare largamente richiesto, anche se laffidabilit diagnosti-
direttamente il sacchetto contenente lurina entro unora ca, purtroppo, risulta essere operatore dipendente.
dal prelievo. Lecografia, se eseguita da un esperto, in un bambino
Se dopo mezzora il bambino non ha ancora urinato, con IVU febbrile, dopo pochi giorni dallepisodio acu-
staccare il sacchetto, buttarlo via e applicarne uno nuovo, to, d utili informazioni su eventuali dilatazioni delle
ripetendo le operazioni precedentemente descritte. vie escretrici, su una diminuzione o aumento delle
Consegnare il campione entro 1 ora; se fosse necessario dimensioni renali, prima di passare a eventuali esami
pi tempo, conservalo in frigorifero per non pi di 4 ore. pi invasivi.
In termini di outcome eseguire unecografia a distan-
za di 6-8 settimane pu essere utile per escludere la
persistenza, oltre la fase acuta, di alterazioni transito-
to sono riassunte in Tabella II. Un consiglio pratico rie, secondarie alla flogosi (AAP, 2011).
quello di allattare il bambino appena sveglio (verosi- Se lecografia renale normale e non vi sono fattori
milmente ha gi prodotto la prima minzione durante di rischio associati (familiarit, et < 6 mesi, scarsa
il risveglio) per idratarlo, se lattesa dovesse protrarsi compliance ecc.), non sussistono le indicazioni a ul-
pi del dovuto, si consiglia di bagnare i piedini o la teriori indagini strumentali (gradoB) (Fig.1).
zona sopravescicale con acqua tiepida. Questa ma- Invece unecografia renale patologica e/o fattori di ri-
novra stimola la contrazione del detrusore, che pro- schio associati costituiscono indicazione per lo studio
voca la minzione (Edefonti et al., 2015). morfologico delle vie urinarie e del rene (cistografia e
Pertanto nel sospetto di IVU necessario eseguire scintigrafia (gradoB) (Montini et al., 2009; AAP, 2011).
uno stick delle urine: se negativo possiamo escludere
unIVU, se positivo o dubbio, indispensabile unuri- Terapia
nocoltura per la conferma della diagnosi e della te-
La maggior parte degli autori concorda nellintervento
rapia specifica. Inoltre lurinocoltura sar di aiuto an-
terapeutico con antibiotico quanto pi precocemen-
che in quei casi in cui, dopo 2-3 giorni dallinizio del
te possibile, subito dopo aver raccolto il campione di
trattamento, vi sia persistenza dei sintomi generali e urine, in base al sospetto clinico, alla positivit dello
della febbre, e si possa quindi ipotizzare un germe stick urine o dellesame microscopico. Ne consegue
diverso dallE. coli o la presenza di resistenza allanti- che verr iniziata una terapia empirica in attesa della
biotico utilizzato. Si considera positiva unurinocoltura risposta dellurinocoltura e dellantibiogramma (Bryce
che dimostra la crescita di un solo germe con numero et al.,2016). La tempestivit terapeutica importante
di colonie > 100.000 cfu/ml, se le urine sono state per leradicazione dellinfezione, per la prevenzione di
raccolte con il mitto intermedio, >10.000cfu/ml con una possibile batteriemia (specie nei neonati e lattanti)
cateterismo vescicale (AAP, 2011). e per migliorare le condizioni cliniche del bambino. In
merito allefficacia della terapia iniziata precocemen-
Esami ematici te come prevenzione delle sequele a lungo termine
vi sono dati molto contrastanti in letteratura (Montini,
Sulla base delle linee guida e della letteratura recente
2009). Dati recenti riportano ancora limportanza del-
lesecuzione di esami ematici quali la PCR e la con-
la tempestivit della terapia e di come la durata della
ta dei globuli bianchi, contrariamente al passato, non febbre oltre le 72 ore prima del trattamento sia un fat-
sono ritenuti utili e affidabili per stabilire la localizza- tore significativamente predittivo dello sviluppo di ci-
zione dellIVU (NICE 2007)[gradoB] quanto invece il catrici renali (Shaikh et al., 2016; Kyriaki et al., 2017).
dosaggio della pro-calcitonina (PCT), il cui laumento Altri autori, invece, sottolineano come i fattori genetici
(valori >a 0,5ng/ml) ha unelevata accuratezza nelle- (la displasia preesistente, la suscettibilit individuale
videnziare IVU severe con interessamento del paren- al danno renale) giochino un ruolo pi importante ri-
chima (Buzzetti et al., 2006), permettendo altres di spetto ai fattori acquisiti (infezioni) nellevoluzione del
individuare i casi a rischio di RVU. danno renale (Smellie et al., 2001; Hewitt, 2008).

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Il pediatra di famiglia e la gestione del bambino con infezioni delle vie urinarie

Figura 1. Flow chart diagnostica IVU (da Montini et al., 2009, mod.).

In attesa dei risultati dellantibiogramma necessario e sufficienti 7-10 giorni per eradicare linfezione nel-
procedere dunque a instaurare una terapia antibiotica la maggior parte dei pazienti trattati (Montini et al.,
empirica, con farmaci che abbiano un ampio spettro di 2009).
azione sui patogeni responsabili delle IVU, una buona In presenza di mancata risposta alla terapia antibio-
penetrazione nel tessuto renale, facilit di somministra- tica instaurata entro 72 ore, con persistenza della
zione, scarsi effetti collaterali e buona palatabilit. febbre, giusto ipotizzare uneventuale resistenza
Gli antibiotici che soddisfano queste caratteristiche allantibiotico utilizzato e/o uninfezione urinaria atipi-
sono lamoxicillina con acido clavulanico e le cefalo- ca, che frequentemente sottende un reflusso vescico-
sporine di terza generazione. Nelle ultime linee guida ureterale. Il bambino in questa situazione richiede
si ribadisce, nelle forme di IVU non complicate, la pa- una valutazione pi approfondita presso il centro di
rit di effetti tra la somministrazione orale e quella pa- riferimento.
renterale dellantibiotico (gradoA), in merito al tempo Sar cura del pediatra informare la famiglia, dopo un
di defervescenza, recidiva dellinfezione, incidenza di episodio di IVU, sul programma diagnostico, di sor-
cicatrici renali a 6-12mesi (gradoA). La terapia pa- veglianza e sul comportamento sanitario (esecuzione
renterale da riservare alle IVU complicate (aspetto stick urine e urinocoltura) da tenere in caso di episodi
settico, vomito, febbre settica o >40C, disidratazione febbrili senza altra causa apparente.
di grado medio o severo, scarsa compliance). Unattenzione particolare dovr essere riservata alla
Non ci sono dati a favore di una terapia di lunga du- famiglia con scarsa affidabilit, per evitare il drop out
rata (14giorni), in genere vengono ritenuti ragionevoli di un bambino a rischio.

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A.M. Pittari, M. Picca

Profilassi Quando ricoverare


Dopo un primo episodio di IVU, secondo le recenti Il ricovero sar indicato in caso di:
raccomandazioni dellAAP (2011), non utile instau- neonato e lattante inferiore ai 90 giorni di vita;
rare una profilassi antibiotica di routine (grado A), in quadro clinico severo (sepsi, disidratazione, vomi-
quanto non ci sono evidenze che questa possa ridurre to);
il rischio di gravi conseguenze: ipertensione arteriosa, famiglia inaffidabile;
compromissione della funzione renale, insufficienza mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia an-
renale cronica, lesioni parenchimali (scars), rallenta- tibiotica mirata.
mento della crescita del bimbo (Jodal et al., 2006; Na-
gler et al., 2011; The RIVUR Trial Investigators, 2014).
opinione condivisa che una profilassi antibiotica, in
Conclusioni
mono-somministrazione giornaliera debba essere in- Le IVU rappresentano, ancora oggi, una vera e pro-
trapresa in casi selezionati: pria sfida di diagnosi e trattamento per le cure pri-
nelle IVU ricorrenti (>3 episodi di pielonefrite en- marie pediatriche. Lincidenza, la variabilit con cui
tro 12 mesi) (William et al., 2011); si manifestano clinicamente, la ricorrenza, le proble-
nei neonati e/o lattanti dopo la terapia dellepiso- matiche di imaging, nonch la strategia terapeutica
dio acuto in attesa degli accertamenti strumentali fanno s che le IVU siano oggetto di grande interesse
(cistografia minzionale radio isotopica, radiologia scientifico testimoniato dalle diverse linee guida re-
o cistosonografia); datte in tutto il mondo. Data la complessit dei mec-
nei RVU di grado inferiore al terzo in caso di infe- canismi patogenetici delle IVU si rende imperativa
zioni urinarie frequenti (>3 episodi in 6mesi o 4 una diagnosi tempestiva al fine di iniziare una terapia
episodi in 1 anno). Nei maschi valutare ed even- adeguata che possa eradicare linfezione, limitare la
tualmente considerare il trattamento della fimosi risposta infiammatoria dellorganismo e impostare un
(AAP, 2011). corretto percorso diagnostico terapeutico.

Box di orientamento
Cosa sapevamo prima
Un trattamento antibiotico tempestivo veniva ritenuto necessario oltre che per leradicazione dellinfezio-
ne, la prevenzione di una possibile batteriemia (soprattutto nei primi mesi di vita), il miglioramento delle
condizioni cliniche, leliminazione dei sintomi, anche per ridurre lincidenza di sequele a lungo termine.
La profilassi antibiotica nei bambini portatori dei vari gradi RVU stata utilizzata in passato, in alternativa
o in attesa dellintervento chirurgico, nellipotesi che prevenendo le recidive di infezione urinaria si potes-
se prevenire il danno al parenchima renale e la sua progressione.
La diagnosi di IVU sintomatica ha comportato lesecuzione di accertamenti invasivi e un follow-up pro-
lungato giustificati da un ipotizzato ruolo nel determinare un danno renale.
Cosa sappiamo adesso
I dati pi recenti sottolineano che un trattamento antibiotico precoce della pielonefrite acuta in lattanti
e bambini potrebbe non avere un effetto significativo sulla riduzione dellincidenza delle cicatrici renali.
Oggi il danno renale appare sempre pi legato alla displasia pi che alla ricorrenza delle infezioni. Alcuni
recenti RCT sembrano evidenziare che la profilassi antibiotica non ridurrebbe in maniera significativa il
rischio di recidiva di IVU e non modificherebbe la progressione del danno renale.
Quali ricadute sulla pratica clinica
Importanza di eseguire con accuratezza lesame delle urine e urinocoltura per porre diagnosi di infezione
delle vie urinarie e di ricercarla nel bambino piccolo febbrile, senza segni di localizzazione.
Si raccomanda un atteggiamento meno ansioso (non supportato da EBM) dei medici e della famiglia nei
confronti delle recidive di IVU febbrili. Resta importante la necessit di una diagnosi e di un trattamento
adeguato e tempestivo; la durata della febbre oltre le 72 ore prima del trattamento un fattore predittivo
dello sviluppo di cicatrici renali.
La profilassi antibiotica delle recidive viene riservata a situazioni particolari, poich non ci sono evidenze
in letteratura di un effetto favorevole della profilassi antibiotica nelle IVU.
Limitare gli esami strumentali di secondo livello a una fascia di bambini considerata pi a rischio di uro-
patia malformativa associata.

8
Il pediatra di famiglia e la gestione del bambino con infezioni delle vie urinarie

Bibliografia children with first urinary tract infections. Prevalence of urinary tract infection in
American Academy of Pediatrics. Dia- Urology 2008;71:439-43. acutely unwell children in general practice:
gnosis and management of an initial UTI in Karavanaki KA, Soldatou A, Koufadaki a prospective study with systematic urine
febrile infants and young children. Pedia- AM, et al. Delayed treatment of the first sampling. Br J Gen Pract 2013;63:e156-
trics 2011;128:595-610. febrile urinary tract infection in early child- 64.
*** Riassume le raccomandazioni su hood increased the risk of renal scarring. ORegan S, Yazbeck S, Schick E. Con-
diagnosi, terapia, profilassi. Acta Pediatrica 2017;106:149-54. stipation, bladder instability, urinary
Birnie K, Hay AD, Wootton M, et al. ** Ripropone limportanza di ricercare tract infection syndrome. Clin Nephrol
Comparison of microbiological diagnosis linfezione delle vie urinarie per una terapia 1985;23:152-4.
of urinary tract infection in young children tempestiva e come la durata della febbre Pasinato A, Picca M, Reggiani L. Dia-
by routine health service laboratories and oltre le 72 ore prima del trattamento sia un
gnostica ambulatoriale. Guida pratica per il
a research laboratory: diagnostic cohort fattore predittivo dello sviluppo di cicatrici
renali. pediatra. Milano: Hippocrates 2012.
study. PLoS One 2017;12:e0171113.
Jodal U, Smellie JM, Lax H, et al. Ten *** Sono descritte le modalit di esecu-
Buzzetti R, Cannav RC, Fiammengo P, zione e i criteri di interpretazione degli esa-
et al. Nuove opportunit diagnostiche in year results of randomized treatment of
children with severe vescicoureteral re- mi diagnostici nellambulatorio del pediatra
pediatria: la pro-calcitonina. Prospettive in
flux. Final report of the international re- di famiglia.
Pediatria 2006:36;11-22.
flux study in children. Pediatric Nephrol Pattaragarn A, Alon US. Urinary
Bryce A, Hay AD, Lane IF, et al. Glob-
2006;21:785-92. tract infections in childhood. Min Ped
al prevalence of antibiotic resistance in
paediatric urinary tract infections caused ** La profilassi antibiotica di routine 2002;54:401-13.
by Escherichia coli and association with non sembra ridurre il rischio di gravi con- Shaikh N, Mattoo TK, Keren R, et al. Ear-
routine use of antibiotics inprimary care: seguenze: ipertensione arteriosa, della fun- ly antibiotic treatment for pediatric febrile
systematic review and meta-analysis. BMJ zione renale, insufficienza renale cronica, urinary tract infection and renal scarring.
2016;352:i939. lesioni parenchimali (scars), rallentamento JAMA Pediatr 2016;170:848-54.
della crescita.
Cason DI, Carter BS, Bhattia J. Can cir- ** Ripropone limportanza di ricercare
cumcision prevent recurrent urinary tract Lama G, Esposito Salsano M. Infezioni
linfezione delle vie urinarie per una terapia
infections in hospitalized infants? Clin Pe- delle vie urinarie. In: Nefrologia pediatrica.
Milano: UTET 1999, pp. 21-30. tempestiva, per ridurre il rischio di cicatrici
diatr 2000;39:699-703. renali.
Edefonti A, Picca M, Verrina E. Manuale Lomberg H, Hanson LA, Jacobsson B,
et al. Correlation of P blood group, vesi- Shim YH, Lee JW, Lee SJ. The risk fac-
di nefrologia pediatrica. Bologna: Esculapio
coureteral reflux, and bacterial attachment tors of recurrent urinary tract infection in
2015.
in patients with recurrent pyelonephritis. N infants with normal urinary system. Pediatr
*** Sono descritte le modalit di ese- Nephrol 2009;24:309-12.
cuzione e interpretazione dellesame delle Engl J Med 1983;308:1189-92.
urine e le raccomandazioni su diagnosi, Lomberg H, Edn CS. Influence of P Smellie JM, Barrott TM, Chattler C. Med-
terapia, profilassi. blood group phenotype on susceptibility ical versus surgical treatment in children
to urinary tract infection. FEMS Microbiol with severe bilateral vescicoureteric reflux
Hay AD, Sterne JA, Hood K, et al. Im-
proving the diagnosis and treatment of Immunol 1989;1:363-70. and bilateral nephropathy a randomised tri-
urinary tract infection in young children Montini, Ammenti A, Cataldi G, et al. Le al. Lancet 2001;257:1329-33.
in primary care: results from the DUTY infezioni febbrili delle vie urinarie. Racco- ** Viene sottolineato che i fattori geneti-
Prospective Diagnostic Cohort Study. Ann mandazioni di consenso per la diagnosi, ci (come la displasia preesistente) sembra-
Fam Med2016;14:325-36. il trattamento e il follow-up in bambini di no giocare un ruolo pi importante rispetto
Hedlerstein S. Urinary tract infections. et compresa fra 2 mesi e 3 anni. Medico e ai fattori acquisiti (infezioni) nellevoluzione
Old and new concepts. Ped Clin North Bambino 2009;6:359-70. del danno renale.
Amer 1995;42:1433-57. *** Riassume le raccomandazioni di SI- Tamburlini G, Ciana G, Canciani G. Il self
Herreros Fernndez ML, Gonzlez Meri- NePe su diagnosi, terapia, profilassi, con help diagnostico nellambulatorio pediatri-
no N, Tagarro Garca A, et al. A new tech- particolare attenzione anche alle problema-
co. Medico e Bambino 1987;6:11-5.
nique for fast and safe collection. Arch Dis tiche della gestione sul territorio.
The RIVUR Trial Investigators. Anti-
Child 2013;98:27-9. Nagler EV, Williams G, Hodson EM, et
al. Interventions for primary vesicoureter- microbial prophylaxis for children with
* Sono riportate alcune indicazioni prati- vesicoureteral reflux. N Engl J Med
che per favorire la raccolta delle urine con ic reflux. Cochrane Database Syst Rev
2011;(6):CD001532. 2014;370:2367-76.
mitto intermerdio nei neonati.
*** La revisione sistematica ha eviden- Vickers D, Ahmad T, Coulthard MG. Dia-
Hewitt IK, Zucchetta P, Rigon L, et al. gnosi precoce delle infezioni delle vie uri-
Early treatment of acute pyelonephritis in ziato che la profilassi antibiotica a lungo
termine non riduce significativamente le narie. Stampa Medica 1992:71-4.
children fails to reduce renal scarring: data
from the Italian Renal Infection Study Tri- recidive di infezione delle vie urinarie nei Whiting P, Westwood M, Bojke L, et al.
als. Pediatrics 2008;122:486-90. soggetti con reflusso vescico-ureterale. Clinical and cost-effectiveness of tests for
** Lo studio analizza linsorgenza di ci- National Institute for Health and Clinical the diagnosis and evalutation of UTI in
catrici renali in rapporto allinizio della tera- Excellence. Urinary tract infection in chil- children: a systematic review and anatomic
pia antibiotica. La proporzione di bambini dren: diagnosis treatment and long term model. Healt Techn Assess 2006;10:36.
che sviluppa cicatrice renale aumenta solo management. NICE Clin Guid 2007;54. Winberg J, Bollgren J. Clinical pyeloni-
dopo il terzo giorno di febbre. *** Riassume le raccomandazioni su phritis and focal scaring. A selection review
Huang H, Lai Y, Tsai IJ, et al. Renal ul- diagnosi, terapia, profilassi. oh pathogenesis, prevention and progno-
trasonography should be done routinely in OBrien K, Edwards A, Hood K, et al. sis. Ped Clin North Amer 1982;29:814.

Corrispondenza
Angela Maria Pittari
Pediatra di famiglia, via degli Scardassieri 181, 50019 Sesto Fiorentino (FI) - E-mail: angelapittari@libero.it