gennaio-marzo 2017 Vol. 47 N. 185 Pp.

2-9 Prospettive in Pediatria

Cure primarie pediatriche

Il pediatra di famiglia
e la gestione del bambino
con infezioni Angela Maria Pittari1
Marina Picca2

delle vie urinarie Pediatra di famiglia, Firenze;

1

2
Pediatra di famiglia, Milano

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) rappresentano, dopo le infezioni respiratorie, le infezio-
Riassunto
ni batteriche pi frequenti in et pediatrica. In Europa dati recenti riportano una prevalenza
del 6% in bambini di et inferiore ai 5 anni, che afferiscono alle cure primarie. I dati clinici
sono molto variabili, pertanto in tutti i bambini di questa fascia di et con febbre >38, sen-
za segni di localizzazione, deve essere sospettata una IVU e quindi necessario racco-
gliere un campione per eseguire un esame delle urine e unurinocoltura prima di iniziare un
trattamento antibiotico. La diagnosi e il trattamento tempestivo possono alleviare i sintomi
a breve termine e potrebbero potenzialmente prevenire le complicanze nel lungo termine.
La raccolta delle urine deve essere accurata per ridurre il rischio di falsi positivi e, appena
ottenuto un campione di urine patologico, importante iniziare una terapia antibiotica in at-
tesa dellesito dellurinocoltura. La possibilit di utilizzare test diagnostici nellambulatorio,
lutilizzo di farmaci antibatterici per uso orale, le continuit di cure permettono al pediatra
di famiglia la gestione di gran parte dei pazienti con infezioni delle vie urinarie limitando
la necessit di ospedalizzazione e il ricorso al secondo livello ai pazienti pi complessi.

After respiratory infections, urinary tract infections (UTI) are the most frequent bacterial Summary
infections in children.In Europe, recent data show a prevalence of 6% in children younger
than 5 years, which refer to primary care. Since clinical data are highly variable, in all
children of this age group with fever > 38, without apparent explanation for the fever,
UTI must be suspected and a urine specimen must be obtained for both culture and
urinalysis before an antimicrobial agent is administered.Timely diagnosis and treatment
may alleviate short-term symptoms and potentially prevent long-term adverse conse-
quences. Urine collection must be accurate to reduce the risk of false positive results
and as soon as a sample of pathological urine is obtained, it is important to start antibiotic
therapy pending urine culture results.The primary care paediatrician can use ambula-
tory diagnostic tests, oral antibacterial drugs, assure continuity of careand manage most
patients with urinary tract infections by limiting the need for hospitalisation, except for the
most complex patients.

Metodologia di ricerca bibliografica
effettuata
La ricerca degli articoli stata condotta nella banca bi-
bliografica MedLine, utilizzando come motore di ricerca
PubMed. Sono state impiegate le seguenti key words:
urinary tract infections, urinary tract infections in chil-
dren guidelines, urinary tract infections therapy,
urinary tract infections, ultrasonography, vesico-uret-
eral reflux, diagnosis and therapy. Per ciascun termine
sono stati applicati i seguenti limiti: et della popolazione
(all children 0-18 years) e lingua (English, Italian).

2
 Il pediatra di famiglia e la gestione del bambino con infezioni delle vie urinarie
Introduzione
Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono tra le infe-
zioni batteriche pi frequenti in et pediatrica. Linci-
denza delle IVU diversa a seconda dellet e del
sesso del bambino, nonch del metodo utilizzato per
la diagnosi. Le IVU vengono distinte clinicamente in
infezioni delle alte vie urinarie (pielonefriti) e delle
basse vie urinarie (cistiti). La presenza di febbre, so-
prattutto se elevata, un marcatore di localizzazione
parenchimale dellinfezione (pielonefrite) ed questo
il motivo per cui nella pratica clinica ormai universal-
mente accettata la distinzione delle infezioni delle vie
urinarie in febbrili e non febbrili.
La prevalenza delle IVU in bambini di et inferiore ai 2
anni con febbre senza segni di localizzazione pari al
3-6%; un ampio studio realizzato nel 2013 in soggetti
di et inferiore ai 5 anni riporta una prevalenza del
5,9%(OBrien et al., 2013).
Sotto lanno di vita sia femmine che maschi (non cir-
concisi) presentano la stessa probabilit di IVU (Mon-
tini et al., 2009). Tra i 2 anni e let scolare le bambine
sono 4-5 volte pi suscettibili di contrarre unIVU ri-
spetto ai coetanei maschi non circoncisi (questa mag-
giore incidenza nel sesso femminile sembra essere
legata alla struttura anatomica delluretra, decorso
breve e meno tortuoso, e alla maggiore facilit alla
colonizzazione periuretrale) (Cason et al., 2000).
Linsidia diagnostica delle IVU in et pediatrica lega-
ta principalmente al fatto che i quadri di presentazione
sono spesso aspecifici (febbre, irritabilit e vomito) e
comuni ad altre condizioni acute di origine virale. Inol-
tre la conferma laboratoristica della diagnosi richiede
come step iniziale la raccolta di un campione di urine
incontaminato, che risulta impegnativo in pazienti che
non hanno ancora raggiunto il controllo degli sfinteri.
Il ritardo diagnostico e quindi il ritardato trattamento
antibiotico sono responsabili del deterioramento cli-
nico e della possibile comparsa di una cicatrice, con
dati di prevalenza molto variabili riportati in letteratura
(Montini et al., 2009).
Le linee guida pubblicate sullargomento negli ultimi
anni (NICE e AAP) enfatizzano limportanza della
diagnosi tempestiva microbiologicamente confermata
e del trattamento nei bambini, soprattutto nellambi-
to delle cure primarie, dove c levidenza che le IVU
sono sottostimate (Birnie et al., 2017).
Sono in corso a tal proposito studi prospettici su ampie
coorti di bambini volti a validare algoritmi diagnostici che
facilitino il riconoscimento rapido e appropriato delle IVU
nellambito delle cure primarie (Downing et al., 2012).
Daltro canto, negli ultimi anni la possibilit di utilizza-
re test diagnostici di primo livello nellambulatorio del
pediatra di famiglia, lutilizzo di farmaci antibatterici
per uso orale, la continuit delle cure hanno miglio-
rato la gestione sul territorio di gran parte dei pazienti
con infezioni delle vie urinarie, limitando la necessit
di ospedalizzazione e il ricorso al secondo livello solo
ai pazienti pi complessi.
Eziologia e patogenesi
La gran parte dei patogeni implicati nella patogenesi
delle IVU, osservate nei nostri ambulatori di Pediatria
di famiglia, sono Gram negativi, appartenenti alla fa-
miglia delle Enterobatteriacee e di queste lEscheri-
chia coli (E. coli) predomina su tutte (90% dei casi in
entrambi i sessi). Il Proteus risulta maggiormente re-
sponsabile delle IVU ricorrenti, la Klebsiella isolata
pi frequentemente nel periodo neonatale in entrambi
i sessi e, infine, lo Pseudomonas aeruginosa ricorre
come patogeno di IVU in bambini con anomalie uro-
genitali e/o sottoposti a indagini strumentali invasive.
Per quanto riguarda i virus, lAdenovirus tipo2 re-
sponsabile della cistite acuta emorragica, infezione
autolimitantesi, la cui diagnosi agevole poich si
presenta come un quadro di disuria-pollachiuria-ema-
turia senza batteriuria, escludendo altre cause.
Linfezione si propaga comunemente attraverso la via
ascendente e luretra ne rappresenta la naturale porta
dingresso. La flora batterica intestinale considerata
la fonte abituale dei germi che causano le IVU e la
loro capacit di colonizzare la zona periuretrale appa-
re elemento importante per linstaurarsi dellinfezione.
La brevit delluretra nella femmina spiega la mag-
giore incidenza di IVU nelle bambine e le frequenti
recidive (le cistiti ricorrenti sono appannaggio quasi
del tutto femminili: il 60-80% dei casi) (Pattaragarn et
al., 2002). I germi, favoriti dalla defecazione e dalla
scarsa igiene, risalgono dal retto nellarea periuretra-
le, da qui alla vescica il passo breve, si moltiplicano
e/o possono risalire luretere fino al parenchima rena-
le. Perch la colonizzazione avvenga sono necessari
due elementi: la virulenza dei batteri e i meccanismi
favorenti o protettivi, presenti nellospite rispetto alle
infezioni.
Fattori di virulenza
LE. coli sembra essere il germe pi virulento (70% di
IVU), grazie alla presenza di antigeni di superficie (O,
K e H), alla resistenza al potere battericida del siero
e a particolari strutture della parete, quali le fimbrie,
con le quali il germe pu aderire ai recettori delluro-
epitelio.
Meccanismi coinvolti nellospite
Favorenti:
malformazioni congenite o acquisite dellapparto
urinario, che favoriscono il ristagno o la risalita
di urina lungo gli ureteri, come lincoordinazione
vescicale nella instabilit vescicale, la tortuosit e
dilatazione degli ureteri nei reflussi di alto grado e
nel megauretere, importanti dilatazioni delle pelvi
renali come nelle stenosi del giunto pieloureterale,
la fimosi serrata, la fusione delle piccole labbra,
lossiuriasi, le infezioni e micosi vaginali predi-
spongono a IVU (Pattaragarn et al., 2002);
numero e disponibilit dei recettori per le fimbrie; i
3
A.M. Pittari, M. Picca
soggetti con IVU sembrano possedere unelevata
densit di recettori specifici per ceppi di E. coli fim-
briati (Lomberg, 1983; 1989);
la stipsi provoca spesso uno svuotamento incom-
pleto della vescica, dovuto a una parziale ostruzio-
ne da parte del segmento distale del retto, o RVU
secondario a distorsione del trigono vescicale. La
correzione della stipsi migliora la funzione vesci-
cale e previene le IVU (ORegan et al., 1985; Shim
et al., 2009);
una scarsa assunzione di liquidi e minzioni infre-
quenti, come spesso si osserva nei bambini, cau-
sano insufficiente flusso urinario e stasi urinaria
vescicale, primo step per la colonizzazione batte-
rica;
la scarsa o assente educazione minzionale rite-
nuta una causa non infrequente di IVU: il pediatra
di famiglia deve verificare ed eventualmente so-
stenere i genitori nelleducare i bambini a urinare
ogni 2-3 ore (nelle bambine a gambe allargate per
impedire il reflusso vescico-vaginale).
Protettivi:
lallattamento al seno, ipotizzato come fattore pro-
tettivo dal rischio di IVU, poich promuove la pre-
senza di fattori antiadesivi nelle urine e stabilizza
la flora batterica intestinale con un minor numero
di enteropatogeni (Lama et al., 1997), non stato
confermato da dati pi recenti di letteratura (Li et
al., 2014);
la risposta anticorpale locale mediata da IgA se-
cretorie, che attivano il complemento e riducono
laderenza delle fimbrie batteriche alluroepitelio.
stato documentato che bambini con IVU ricorrenti
presentano una ridotta escrezione di IgA (Lama et
al., 1997; Ludvigsson, Neovius e Hammarstrm,
2016);
la flora saprofita periuretrale costituisce la prima
linea di difesa contro lIVU e di norma rappre-
sentata da una microflora anaerobica, in partico-
lare lattobacilli, che ostacola la colonizzazione da
parte dei coliformi patogeni. Nelle bambine, la co-
lonizzazione di questa zona con bacilli Gram ne-
gativi, come pu accadere dopo una prolungata
terapia antibiotica, pu essere causa di IVU (Lama
et al., 1997).
Clinica
Il pediatra di famiglia, nella sua pratica ambulatoriale,
pu trovarsi di fronte a diversi quadri sintomatologici a
seconda dellet del paziente:
nel neonato unIVU si pu manifestare con un
quadro drammaticamente grave, con compromis-
sione dello stato generale, di tipo setticemico, feb-
bre non necessariamente elevata e incostante o
ipotermia, rifiuto del latte, convulsioni generalizza-
te, ittero prolungato, disidratazione, turbe gastro-
enteriche, irritabilit e segni di irritazione menin-
4
gea. Questo quadro impone linvio immediato del
bimbo al 2livello per gli accertamenti e le cure del
caso. Ritorner allosservazione del pediatra dopo
la dimissione dallospedale per il follow-up clinico,
urinario ed eventualmente terapeutico;
nel lattante spesso i sintomi sono del tutto aspe-
cifici: febbre, inappetenza, pallore, vomito, scarso
o irregolare incremento ponderale, emissione di
urine maleodoranti (tipico odore ammoniacale).
La febbre, specie nei bambini piccoli costituisce
spesso lunico sintomo rilevabile e, se elevata
(>39C), considerata un fattore di rischio e un
marker specifico per un coinvolgimento del paren-
chima renale;
nel bambino pi grande (seconda e terza infan-
zia) la sintomatologia pi specifica: dolore addo-
minale lombare o sovrapubico, bruciore alla min-
zione, enuresi, stranguria, disuria con pollachiuria
o ritenzione urinaria (globo vescicale, turbe del
mitto (debole, interrotto o poche goccioline). Pu
essere presente ematuria macroscopica o micro-
scopica, febbre, pallore e malessere generale.
Diagnosi
Gli studi condotti nellambito delle cure primarie te-
stimoniano lalto livello dattenzione verso le IVU; il
conseguente numero di campioni di urine analizzati
in bambini malati aumentato, ma ancora non rag-
giunge i valori di prevalenza riportati dalla letteratura
(Hay et al., 2016).
In tutti i bambini con febbre > 38C della durata >
di 24 h, senza segni di localizzazione, deve essere
sospettata unIVU e quindi necessario eseguire un
esame delle urine (AAP, 2011).
Le indagini microbiologiche per esaminare le urine
richiedono tempi di attesa pi o meno lunghi, in al-
ternativa, informazioni utili si possono ottenere con
un test semplice, rapido ed economico, compreso nel
self-help dellambulatorio pediatrico: il dip-stick (stri-
scia di plastica con piccoli quadratini di carta, pads
imbevuti di reagenti chimici per determinate sostan-
ze). Simmerge la striscia nelle urine per non pi di
1 secondo, quindi vengono valutati i cambi di colore
dellarea reattiva con quelli di una scala colorimetri-
ca di riferimento (ponendo attenzione allintervallo di
tempo per la lettura riportato sulla confezione), per
una valutazione semiquantitativa di quelle sostanze
(Pasinato et al., 2012; Edefonti et al., 2015).
Si ha cos la possibilit di individuare i soggetti che
hanno unalta probabilit di avere in atto unIVU o, in
caso di risultato negativo, di escluderne la diagnosi.
Nella valutazione importante il test ai nitriti che de-
rivano dalla trasformazione dei nitrati a opera della
maggior parte dei germi patogeni; affinch il test ri-
sulti positivo necessario che i batteri siano presenti
in numero significativo e per un tempo di incubazione
in vescica sufficiente, circa 4 ore, (tale condizione si
 Il pediatra di famiglia e la gestione del bambino con infezioni delle vie urinarie
verifica pi facilmente nelle urine emesse al mattino)
(Tamburlini, 1987; Edefonti et al., 2015). Falsi positivi
si possono verificare su urine non fresche e falsi ne-
gativi in presenza di batteri che non riducono i nitrati
in nitriti (Gram positivi e Proteus), oppure in presenza
di urine diluite.
La rilevazione contemporanea di leucocituria accre-
sce il valore diagnostico del test, mentre la presenza
della sola leucocituria, anche se elevata, non segno
di IVU certa; i leucociti potrebbero derivare dalla va-
gina, potrebbero essere conseguenti a disidratazio-
ne (febbre) o a un processo infiammatorio anche in
sede diversa, come nel caso di unappendicite acuta
(ORegan et al., 1985). In media, il test per leucoci-
turia ha una sensibilit dell83% e una specificit del
78%, quello per i nitriti una sensibilit del 53% e una
specificit del 98% (linee guida dellAAP) (Whiting et
al., 2006) [Tab.I]. Se entrambi i test sono positivi, la
sensibilit si avvicina al 100%.
Lesame microscopico delle urine a fresco, metodo dia-
gnostico poco costoso e rapido (qualche ora) permette
di evidenziare la batteriuria e risulta dirimente in caso
di stick urine dubbio con sintomatologia suggestiva
di IVU. Le urine devono essere viste al MO, appena
emesse, centrifugando a 1500-2000 rpm (revolution
per minute) per 5-10 minuti, in una camera per con-
ta leucocitaria (10 globuli per campo corrispondono a
100.000 germi per ml allurinocoltura (Vickers et al.,
1992). Le modalit per eseguire lesame microscopico
sono consultabili sul Manuale di Nefrologia Pediatrica
(2015) e sul sito: www.selfpediatrico.it.
Da tenere presente che lIVU pu essere presente an-
che con una bassa conta microbica in caso di elevato
flusso urinario, che determina una minore permanen-
za dei germi in vescica, di iperosmolarit urinaria che
inibisce la crescita batterica o, al contrario, di estrema
diluizione delle urine, di pH molto acido o di recente
trattamento antibiotico.
Come si raccolgono le urine nel setting
delle cure primarie
Ci sono 5 modalit di raccolta delle urine nei bambini:
la puntura sovrapubica, il cateterismo vescicale, il mit-
Tabella I. Interpretazione dello stick urine (da Montini et al., 2009, mod.).
Nitriti positivi Alta probabilit di IVU
Esterasi leucocitaria positiva
Nitriti positivi Alta probabilit di IVU
Esterasi leucocitaria negativa
Nitriti negativi Dubbio
Esterasi leucocitaria positiva
Nitriti negativi No IVU
Esterasi leucocitaria negativi
to intermedio, il sacchetto assorbente nel pannolino
(nappy pad) e lapplicazione del sacchetto perineale.
Considerata la natura invasiva e le restrizioni tempo-
rali, le prime due procedure non sono raccomanda-
te nellambito delle cure primarie. Il mitto intermedio
resta la metodica consigliata di raccolta ma, se non
possibile effettuarla, si utilizzano le altre due meto-
diche.
Le linee guida NICE tuttavia affermano che manca-
no evidenze a supporto dellaffidabilit del sacchet-
to e del nappy pad e studi recenti confermano che
nellambito delle cure primarie andrebbe sempre ten-
tato di ottenere il campione mediante il mitto interme-
dio anche in lattanti (Birnie et al., 2017).
Recentemente sono stati descritti alcuni suggerimenti
per raccogliere le urine con mitto intermedio nei pri-
missimi giorni di vita (Herreros Fernandez et al., 2013).
Il pediatra deve porre molta attenzione nellindicare ai
genitori la modalit di raccolta delle urine e le buone
pratiche di igiene dei genitali nei maschi e nelle fem-
mine, per poter ottenere un campione contaminato il
meno possibile, che permetta di individuare il bambi-
no ad alta probabilit di IVU.
Se il bambino in condizioni generali scadenti e poco
collaborante deve essere inviato in ospedale, dove
verr prelevato il campione di urine con il mitto inter-
medio, quando possibile, o con il catetere vescicale,
o puntura sovrapubica.
Sul territorio, nella pratica ambulatoriale, nel bambino
che non ha raggiunto il controllo sfinterico, possi-
bile ottenere un campione di urina con luso del sac-
chettino perineale per eseguire il test rapido con stick
urine ed eventualmente riservare il prelievo con mit-
to intermedio per lesecuzione di urinocoltura, per la
conferma della diagnosi in caso di esame delle urine
positivo o dubbio. Il mitto intermedio una metodi-
ca non sempre facile, che richiede un po di pazienza
da parte dei genitori ma si dimostrata attendibile,
mentre lutilizzo del sacchetto perineale, tuttora con-
troverso, consentito nelle raccomandazioni italiane,
sottolineando limportanza di unaccurata raccolta
(metodo accettabile ma di seconda scelta, secondo
Whiting, 2006).
Le modalit di raccolta delle urine mediante sacchet-
Eseguire urinocoltura e iniziare terapia antibiotica
empirica
Eseguire urinocoltura e iniziare terapia antibiotica
empirica
Eseguire esame microscopico delle urine se batteriuria
positiva o sintomi specifici di IVU.
Eseguire urinocoltura e iniziare terapia antibiotica
empirica
Ricercare diagnosi alternative
5
A.M. Pittari, M. Picca
Tabella II. Scheda-genitori: istruzioni di raccolta di un
campione di urine con sacchetto (da Diagnostica ambu-
latoriale, 2012, mod.).
Utilizzare un blando detergente, pulire accuratamente la
zona genitale senza sfregare e con movimenti diretti sem-
pre dallavanti allindietro.
Asciugare tamponando.
Applicare il sacchetto (esistono modelli differenti per ma-
schio o femmina).
Se il bambino urina entro mezzora, staccare il sacchetto
e raccogliere lurina nella provetta (meglio se aspirando-
la con lausilio di una siringa sterile), oppure consegnare
direttamente il sacchetto contenente lurina entro unora
dal prelievo.
Se dopo mezzora il bambino non ha ancora urinato,
staccare il sacchetto, buttarlo via e applicarne uno nuovo,
ripetendo le operazioni precedentemente descritte.
Consegnare il campione entro 1 ora; se fosse necessario
pi tempo, conservalo in frigorifero per non pi di 4 ore.
to sono riassunte in Tabella II. Un consiglio pratico
quello di allattare il bambino appena sveglio (verosi-
milmente ha gi prodotto la prima minzione durante
il risveglio) per idratarlo, se lattesa dovesse protrarsi
pi del dovuto, si consiglia di bagnare i piedini o la
zona sopravescicale con acqua tiepida. Questa ma-
novra stimola la contrazione del detrusore, che pro-
voca la minzione (Edefonti et al., 2015).
Pertanto nel sospetto di IVU necessario eseguire
uno stick delle urine: se negativo possiamo escludere
unIVU, se positivo o dubbio, indispensabile unuri- Terapia
nocoltura per la conferma della diagnosi e della te-
rapia specifica. Inoltre lurinocoltura sar di aiuto an-
che in quei casi in cui, dopo 2-3 giorni dallinizio del
trattamento, vi sia persistenza dei sintomi generali e
della febbre, e si possa quindi ipotizzare un germe
diverso dallE. coli o la presenza di resistenza allanti-
biotico utilizzato. Si considera positiva unurinocoltura
che dimostra la crescita di un solo germe con numero
di colonie > 100.000 cfu/ml, se le urine sono state
raccolte con il mitto intermedio, >10.000cfu/ml con
cateterismo vescicale (AAP, 2011).
Esami ematici
Sulla base delle linee guida e della letteratura recente
lesecuzione di esami ematici quali la PCR e la con-
ta dei globuli bianchi, contrariamente al passato, non
sono ritenuti utili e affidabili per stabilire la localizza-
zione dellIVU (NICE 2007)[gradoB] quanto invece il
dosaggio della pro-calcitonina (PCT), il cui laumento
(valori >a 0,5ng/ml) ha unelevata accuratezza nelle- (la displasia preesistente, la suscettibilit individuale
videnziare IVU severe con interessamento del paren-
chima (Buzzetti et al., 2006), permettendo altres di
individuare i casi a rischio di RVU.
6
Diagnostica strumentale
Lutilit di eseguire unecografia dellapparato urinario
dopo un primo episodio di IVU oggi supportata da
una raccomandazione di gradoC poich, pur essen-
do in grado di fornire informazioni su sede, forma e
struttura del rene, morfologia delle vie urinarie (Huang
et al., 2008), non sufficiente a escludere RVU di gra-
do non elevato, non d informazioni sulla funzionalit
renale, n permette di escludere la presenza di cica-
trici renali. Il fatto di essere non invasiva, largamente
disponibile e di costo accettabile ne fa uno strumento
largamente richiesto, anche se laffidabilit diagnosti-
ca, purtroppo, risulta essere operatore dipendente.
Lecografia, se eseguita da un esperto, in un bambino
con IVU febbrile, dopo pochi giorni dallepisodio acu-
to, d utili informazioni su eventuali dilatazioni delle
vie escretrici, su una diminuzione o aumento delle
dimensioni renali, prima di passare a eventuali esami
pi invasivi.
In termini di outcome eseguire unecografia a distan-
za di 6-8 settimane pu essere utile per escludere la
persistenza, oltre la fase acuta, di alterazioni transito-
rie, secondarie alla flogosi (AAP, 2011).
Se lecografia renale normale e non vi sono fattori
di rischio associati (familiarit, et < 6 mesi, scarsa
compliance ecc.), non sussistono le indicazioni a ul-
teriori indagini strumentali (gradoB) (Fig.1).
Invece unecografia renale patologica e/o fattori di ri-
schio associati costituiscono indicazione per lo studio
morfologico delle vie urinarie e del rene (cistografia e
scintigrafia (gradoB) (Montini et al., 2009; AAP, 2011).
La maggior parte degli autori concorda nellintervento
terapeutico con antibiotico quanto pi precocemen-
te possibile, subito dopo aver raccolto il campione di
urine, in base al sospetto clinico, alla positivit dello
stick urine o dellesame microscopico. Ne consegue
che verr iniziata una terapia empirica in attesa della
risposta dellurinocoltura e dellantibiogramma (Bryce
et al.,2016). La tempestivit terapeutica importante
per leradicazione dellinfezione, per la prevenzione di
una possibile batteriemia (specie nei neonati e lattanti)
e per migliorare le condizioni cliniche del bambino. In
merito allefficacia della terapia iniziata precocemen-
te come prevenzione delle sequele a lungo termine
vi sono dati molto contrastanti in letteratura (Montini,
2009). Dati recenti riportano ancora limportanza del-
la tempestivit della terapia e di come la durata della
febbre oltre le 72 ore prima del trattamento sia un fat-
tore significativamente predittivo dello sviluppo di ci-
catrici renali (Shaikh et al., 2016; Kyriaki et al., 2017).
Altri autori, invece, sottolineano come i fattori genetici
al danno renale) giochino un ruolo pi importante ri-
spetto ai fattori acquisiti (infezioni) nellevoluzione del
danno renale (Smellie et al., 2001; Hewitt, 2008).
 Il pediatra di famiglia e la gestione del bambino con infezioni delle vie urinarie
Figura 1. Flow chart diagnostica IVU (da Montini et al., 2009, mod.).
In attesa dei risultati dellantibiogramma necessario
procedere dunque a instaurare una terapia antibiotica
empirica, con farmaci che abbiano un ampio spettro di
azione sui patogeni responsabili delle IVU, una buona
penetrazione nel tessuto renale, facilit di somministra-
zione, scarsi effetti collaterali e buona palatabilit.
Gli antibiotici che soddisfano queste caratteristiche
sono lamoxicillina con acido clavulanico e le cefalo-
sporine di terza generazione. Nelle ultime linee guida
si ribadisce, nelle forme di IVU non complicate, la pa-
rit di effetti tra la somministrazione orale e quella pa-
renterale dellantibiotico (gradoA), in merito al tempo
di defervescenza, recidiva dellinfezione, incidenza di
cicatrici renali a 6-12mesi (gradoA). La terapia pa-
renterale da riservare alle IVU complicate (aspetto
settico, vomito, febbre settica o >40C, disidratazione
di grado medio o severo, scarsa compliance).
Non ci sono dati a favore di una terapia di lunga du-
rata (14giorni), in genere vengono ritenuti ragionevoli
e sufficienti 7-10 giorni per eradicare linfezione nel-
la maggior parte dei pazienti trattati (Montini et al.,
2009).
In presenza di mancata risposta alla terapia antibio-
tica instaurata entro 72 ore, con persistenza della
febbre, giusto ipotizzare uneventuale resistenza
allantibiotico utilizzato e/o uninfezione urinaria atipi-
ca, che frequentemente sottende un reflusso vescico-
ureterale. Il bambino in questa situazione richiede
una valutazione pi approfondita presso il centro di
riferimento.
Sar cura del pediatra informare la famiglia, dopo un
episodio di IVU, sul programma diagnostico, di sor-
veglianza e sul comportamento sanitario (esecuzione
stick urine e urinocoltura) da tenere in caso di episodi
febbrili senza altra causa apparente.
Unattenzione particolare dovr essere riservata alla
famiglia con scarsa affidabilit, per evitare il drop out
di un bambino a rischio.
7
A.M. Pittari, M. Picca

Profilassi Quando ricoverare

Dopo un primo episodio di IVU, secondo le recenti
raccomandazioni dellAAP (2011), non utile instau-
rare una profilassi antibiotica di routine (grado A), in
quanto non ci sono evidenze che questa possa ridurre
il rischio di gravi conseguenze: ipertensione arteriosa,
compromissione della funzione renale, insufficienza
renale cronica, lesioni parenchimali (scars), rallenta-
mento della crescita del bimbo (Jodal et al., 2006; Na-
gler et al., 2011; The RIVUR Trial Investigators, 2014).
opinione condivisa che una profilassi antibiotica, in
mono-somministrazione giornaliera debba essere in-
trapresa in casi selezionati:
nelle IVU ricorrenti (>3 episodi di pielonefrite en-
tro 12 mesi) (William et al., 2011);
nei neonati e/o lattanti dopo la terapia dellepiso-
dio acuto in attesa degli accertamenti strumentali
(cistografia minzionale radio isotopica, radiologia
o cistosonografia);
nei RVU di grado inferiore al terzo in caso di infe-
zioni urinarie frequenti (>3 episodi in 6mesi o 4
episodi in 1 anno). Nei maschi valutare ed even-
tualmente considerare il trattamento della fimosi
(AAP, 2011).
Il ricovero sar indicato in caso di:
neonato e lattante inferiore ai 90 giorni di vita;
quadro clinico severo (sepsi, disidratazione, vomi-
to);
famiglia inaffidabile;
mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia an-
tibiotica mirata.
Conclusioni
Le IVU rappresentano, ancora oggi, una vera e pro-
pria sfida di diagnosi e trattamento per le cure pri-
marie pediatriche. Lincidenza, la variabilit con cui
si manifestano clinicamente, la ricorrenza, le proble-
matiche di imaging, nonch la strategia terapeutica
fanno s che le IVU siano oggetto di grande interesse
scientifico testimoniato dalle diverse linee guida re-
datte in tutto il mondo. Data la complessit dei mec-
canismi patogenetici delle IVU si rende imperativa
una diagnosi tempestiva al fine di iniziare una terapia
adeguata che possa eradicare linfezione, limitare la
risposta infiammatoria dellorganismo e impostare un
corretto percorso diagnostico terapeutico.

Box di orientamento
Cosa sapevamo prima
Un trattamento antibiotico tempestivo veniva ritenuto necessario oltre che per leradicazione dellinfezio-
ne, la prevenzione di una possibile batteriemia (soprattutto nei primi mesi di vita), il miglioramento delle
condizioni cliniche, leliminazione dei sintomi, anche per ridurre lincidenza di sequele a lungo termine.
La profilassi antibiotica nei bambini portatori dei vari gradi RVU stata utilizzata in passato, in alternativa
o in attesa dellintervento chirurgico, nellipotesi che prevenendo le recidive di infezione urinaria si potes-
se prevenire il danno al parenchima renale e la sua progressione.
La diagnosi di IVU sintomatica ha comportato lesecuzione di accertamenti invasivi e un follow-up pro-
lungato giustificati da un ipotizzato ruolo nel determinare un danno renale.
Cosa sappiamo adesso
I dati pi recenti sottolineano che un trattamento antibiotico precoce della pielonefrite acuta in lattanti
e bambini potrebbe non avere un effetto significativo sulla riduzione dellincidenza delle cicatrici renali.
Oggi il danno renale appare sempre pi legato alla displasia pi che alla ricorrenza delle infezioni. Alcuni
recenti RCT sembrano evidenziare che la profilassi antibiotica non ridurrebbe in maniera significativa il
rischio di recidiva di IVU e non modificherebbe la progressione del danno renale.
Quali ricadute sulla pratica clinica
Importanza di eseguire con accuratezza lesame delle urine e urinocoltura per porre diagnosi di infezione
delle vie urinarie e di ricercarla nel bambino piccolo febbrile, senza segni di localizzazione.
Si raccomanda un atteggiamento meno ansioso (non supportato da EBM) dei medici e della famiglia nei
confronti delle recidive di IVU febbrili. Resta importante la necessit di una diagnosi e di un trattamento
adeguato e tempestivo; la durata della febbre oltre le 72 ore prima del trattamento un fattore predittivo
dello sviluppo di cicatrici renali.
La profilassi antibiotica delle recidive viene riservata a situazioni particolari, poich non ci sono evidenze
in letteratura di un effetto favorevole della profilassi antibiotica nelle IVU.
Limitare gli esami strumentali di secondo livello a una fascia di bambini considerata pi a rischio di uro-
patia malformativa associata.

8

Bibliografia
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** Lo studio analizza linsorgenza di ci-
catrici renali in rapporto allinizio della tera-
pia antibiotica. La proporzione di bambini
che sviluppa cicatrice renale aumenta solo
dopo il terzo giorno di febbre.
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trasonography should be done routinely in
Corrispondenza
Angela Maria Pittari
Pediatra di famiglia, via degli Scardassieri 181, 50019 Sesto Fiorentino (FI) - E-mail: angelapittari@libero.it
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** Ripropone limportanza di ricercare
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tempestiva e come la durata della febbre
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** La profilassi antibiotica di routine
non sembra ridurre il rischio di gravi con-
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