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4.

SCHEMA ISTITUZIONALE
Schema Istituzionale: schema a blocchi che rappresenta la presenza e le relazioni fra
gli attori istituzionali che gestiscono la sanità in un paese4 livelli principali e 5
elementi:- livello centrale --> organi centrali dello Stato- livello intermedio-->
organismi e soggetti intermedi +--> soggetti economico-finanziari per la
compravendita dei servizi sanitari- livello erogatori --> strutture e soggetti erogatori
di servizi sanitari- livello utenti --> cittadini cittadini: dovrebbero costituire l’elemento
principale; sono coloro che finanziano il sistema sanitario strutture e soggetti
erogatori di servizi sanitari: assistenza ospedaliera, assistenza medica e diagnostica,
altra assistenza sanitaria soggetti economico-finanziari: possono essere pubblici o
privati e la loro ragion d’essere è quella di acquistare e vendere servizi sanitari
(assicurazioni, mutue, etc...); rappresentano generalmente il tramite tra i cittadini e
le strutture e soggetti erogatori di servizi sanitari organismi e soggetti intermedi:
dipendono dal tipo di organizzazione sociale e politico-istituzionale del paese
considerato; possono avere funzioni di gestione, di decisione, di programmazione e
di controllo (Stati Federali, Cantoni, Regioni, Province, etc...)organi centrali dello
Stato: sempre e comunque presenti, anche nei sistemi a carattere spiccatamente
decentrato e privatistico; determinano il tipo di sistema sanitario adottato dal paese-
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----studio e analisi dei diversi sistemi sanitari di paesi industrializzati --> problematiche
comuni, soprattutto in termini di regolazione dell’accesso ai servizi e di gestione delle
risorse dedicate alla sanità --> convergenza verso soluzioni simili

5. SISTEMA SANITARIO NEGLI STATI UNITI


fattori che influenzano la natura del Sistema Sanitario negli Stati Uniti:
- natura federale del paese
modello istituzionale basato sulla federazione di 50 Stati (oltre al distretto della
Columbia, i.e. la città di Washington altrimenti detta Washington D.C., che ha una
fortissima autonomia) -->esistono linee generali assunte a livello federale che però si
traducono in applicazioni anche fortemente differenziate a livello dei singoli Stati
- composizione etnica della popolazione popolazione composta da diversi gruppi
etnici che si differenziano per stili di vita, tradizioni, livello economico e culturale (tutti
aspetti rilevanti dal punto di vista della salute); popolazione complessiva (2009) = 300
milioni di abitanti su una superficie di 9.6 milioni dikm2 (2009), di cui (statistiche
2008):◦ bianchi --> 81%◦ neri --> 13%◦ indiani americani + nativi dell’Alaska -->
1%◦ asiatici + abitanti delle isole dell’Oceano Pacifico --> 5%
- tradizioni culturali rapporto cittadino-Stato
cultura americana privilegia RUOLO DELL’INDIVIDUO tutelandone diritti di scelta
rispetto all’influenza delle strutture pubbliche natura e storia del Sistema Sanitario
negli Stati Uniti: modello individualistico, che però si è evoluto sostanzialmente nel
tempo: inizi del 1900 --> modello incentrato esclusivamente sulla scelta del singolo
cittadino relativamente alla quota di reddito da destinare alla salute, alla scelta delle
strutture
erogatrici e all’estensione dei servizi sanitari da assicurare dal 1930 --> inserimento
di elementi di tutela pubblica per specifiche categorie(madri e bambini) +
introduzione del primo programma per aiutare categorie economicamente
svantaggiate (diventerà Medicaid) nel 1965 --> creazione del Medicare volto
principalmente all’assistenza della popolazione anziana + istituzione del
Medicaid nel 1997 (amministrazione Clinton) --> creazione di un programma per
l’assistenza dei bambini e dei giovani <18 anni (CHIP) + creazione parte C del
programma Medicare che offre un’espansione dei servizi offerti dalle parti A e B di
Medicare nel 2003 (amministrazione Bush) --> creazione della parte D del
programma Medicare atta alla copertura delle spese per i farmaci nel 2010
(amministrazione Obama) --> riforma Obama che mira ad tutela dei cittadini e opera
su due piani (1. attenuazione del potere delle lobbies assicurative; 2.
responsabilizzazione dei cittadini e delle aziende verso un’estensione della copertura
sanitaria) valutazioni generali sul Sistema Sanitario negli Stati Uniti:4 caratteristiche
evidenti: ◦ presenza di realtà cliniche e di ricerca biomedica eccellenti: - destinazione
di ingenti somme di $ (valore assoluto e in % rispetto al GDP)
destinate alla sanità e alla ricerca- natura privata assicura velocità e agilità
nell’istallazione di nuove tecnologie e protocolli- cultura focalizzata sui risultati
◦ assenza di copertura sanitaria universale:
- libertà di scelta individuale privilegiata rispetto a obblighi dettati dalla collettività

◦ forte componente privata della spesa:


- natura di libero mercato prevalente rispetto agli obblighi nei confronti dello Stato e
della collettività- cambiamenti numerosi rispetto all’inizio del 1900 --> OGGI la spesa
pubblica e privata praticamente si equivalgono (47% VS 53%)
◦ costo elevato del Sistema Sanitario nel suo complesso:
- prima economia al mondo --> spesa sanitaria necessariamente elevata MA PERCHÉ
COSÌ ELEVATA?
 modello sanitario assicurativo volontario --> grande libertà di scelta dell’utente -->
costi elevati dei servizi prezzi dei farmaci + elevati del 30%-50% rispetto ad altri paesi
OECD(studio OECD, 2009) costi dei servizi ospedalieri molto elevati (studio OECD,
2009) medici pagati molto di + rispetto ad altri paesi OECD (studio OECD,2009) uso
doppio di esami diagnostici costosi come MRI e CT rispetto alla media OECD (studio
OECD, 2009)
indicatori di salute e del Sistema Sanitario + strutture sanitarie negli Stati Uniti:
 indicatori di salute
- aspettativa di vita alla nascita, LE0 = 78 anni (2007)- mortalità (generale), TM = 776
per 100000 abitanti (2006)(maggiori cause di mortalità = sistema cardiocircolatorio,
tumori, sistema respiratorio e incidenti)- mortalità infantile, TMI = 6 su 1000 nati vivi
(2009)- #diabetici e #obesi
 indicatori del Sistema Sanitario
- tasso di utilizzo posti letto acuti = 67% (valore medio), valore che varia secondo le
dimensioni della struttura sanitaria (strutture con <50 letti = 35%VS strutture >500 =
76%)- tasso ospedalizzazione acuti = 116 ricoveri per 1000 abitanti (30% negli ultimi
30 anni)- degenza media acuti = 5 giorni ( 40% negli ultimi 30 anni)- rapporto
#infermieri/#medici = 3
 strutture sanitarie
maggior parte delle strutture ospedaliere, degli ambulatori, dei servizi medici e dei
laboratori diagnostici è gestita da organizzazioni private; in particolare,
l’organizzazione delle strutture ospedaliere è sostanzialmente di stampo manageriale
strutture ospedaliere = 30% circa della spesa sanitaria (2007)1a classificazione
strutture ospedaliere:
- ospedali privati (77%), a fine di lucro o no profit (comprende anche i teaching
hospitals, collegati alle facoltà di medicina e dove si fa formazione + ricerca)- ospedali
statali o locali (19%), generalmente per assistenza psichiatrica
- ospedali federali (4%), riservati a militari, veterani, etc... 2a classificazione strutture
ospedaliere: - community hospitals: strutture per acuti che erogano servizi in un’area
definita (NON inclusi ospedali prigioni, strutture psichiatriche, per alcolismo)- general
hospitals: ospedali polispecialistici e di una certa dimensione
MODELLO ORGANIZZATIVO
1. organi centrali dello Stato: Stato Federale2. organismi e soggetti intermedi: Stati
Federati 1. gestisce e finanzia il programma Medicare 1. + 2. gestiscono e
finanziano il programma Medicaid e altri programmi per
particolari categorie come bambini e giovani <18 anni (CHIP)
3. soggetti economico-finanziari: Assicurazioni Private + Piani Sanitari (come
l’HMO) 1. vigila su 3. l’istituzione dell’Insurance Exchanges permette migliore scelta
copertura attraverso
informazione 3. (Assicurazioni Private + Piani Sanitari) è finanziato attraverso il
pagamento delle polizze assicurative da parte dei cittadini scopo Assicurazioni
Private = utile economico MA scelta delle strutture dell’individuo VS scopo Piani
Sanitari = limitazione dei costi MA scelta vincolata delle strutture4. strutture e
soggetti erogatori di servizi sanitari: strutture ospedaliere, ambulatori, servizi medici,
laboratori diagnostici, etc...

 strutture private eccezion fatta per alcune strutture federali (militari, veterani e
dipendenti pubblici) e strutture statali e locali (particolari categorie)
5. cittadini: finanziano principalmente il Sistema Sanitario attraverso il pagamento di
polizze assicurative o la tassazione-------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------punti essenziali della riforma Obama (2010):
OBAMA CARE alcuna forma di assicurazione obbligatoria: su una popolazione di 300
milioni di persone, 297milioni risultano essere le coperture date da uno dei
programmi “speciali” (Medicare, Medicaid, CHIP) od ottenute attraverso
un’Assicurazione Privata o un Piano Sanitario; MA, considerando le sovrapposizioni
tra i vari programmi assicurativi, circa il 15% della popolazione (40-50 milioni di
persone) sono SENZA alcuna copertura i NON assicurati sono generalmente <65 anni
(>65 anni --> copertura Medicare) e con un reddito al di sopra del Federal Poverty
Level (<FPL --> copertura Medicaid)riforma Obama (2010)scopo: estendere copertura
il più possibile (obiettivo = proporzione non assicurati dal 15% al5%) e limitare lo
strapotere delle compagnie di assicurazione private sintesi delle modifiche apportate
al Sistema Sanitario degli Stati Uniti dalla riforma Obama: innalzamento del livello di
reddito (a 133% FPL) per aver diritto a Medicaid sistema di incentivi per chi (non
assicurato) stipula un’assicurazione e penalit { per
chi rimane senza assicurazione sistema di sgravi fiscali alle società che forniscono
assicurazioni ai dipendenti e penalità per quelle che non lo fanno tassazione di alti
premi assicurativi e per redditi >200-250 k$, di persone e società
rispettivamente creazione dell’Insurance Exchange che facilita la scelta della giusta
polizza

spesa sanitaria paese che spende di più al mondo per la spesa sanitaria sia in termini
assoluti che in
termini percentuali tasso di crescita della spesa sanitaria del 10%/anno fino agli anni
’90, poi è passato al5%/anno a causa del diffondersi dei Piani Sanitari (che hanno
limitato parzialmente lo strapotere delle Assicurazioni Private) e anche a causa della
fisiologica situazione di regime che viene a crearsi quando la spesa diventa molto
elevata oggi la percentuale di spesa pubblica è quasi uguale alla percentuale di spesa
privata, anche grazie all’aumento della spesa federale dedicata al programma
Medicare (spesa a carico degli Stati Federati è rimasta invariata) negli ultimi 40 anni
sono aumentate le quote di spesa per i programmi Medicare e Medicaid e per le
assicurazioni (vedi anche sviluppo dei Piani Sanitari), mentre sono diminuite la quota
di spesa dedicata ad altri programmi pubblici e la quota di spesa detta “out-of-
pocket”, cioè di tasca del cittadino suddivisione della spesa sanitaria: 31% = spesa
ospedaliera (minore rispetto ai paesi europei dove ammonta al 40%-50%), spesa
farmaceutica = 10%, spesa per servizi medici = 21%, spesa infermieristica domiciliare
= 9%, altra spesa = 29% -->diminuzione componente ospedaliera a favore di altre
forme di assistenza extra ospedaliera e domiciliare---------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------Assicurazioni Private
possono essere offerte polizze ai singoli o polizze collettive (tra queste, le polizze
offerte dalle aziende ai propri dipendenti che ricevono agevolazioni sul pagamento
della propria quota di premio; differenze tra piccole e grandi imprese perché queste
ultime possono garantire vantaggi assicurativi più consistenti in quanto hanno più
potere di fronte alle compagnie di assicurazione)costo della polizza proporzionale al
rischio del soggetto e possibilit { per quest’ultimo di scegliere medico e struttura, che
sono poi rimborsati dalle assicurazioni mercato delle Assicurazioni Private molto
concentrato (quando una compagnia detiene una fetta di mercato >42%) --> aumento
del potere contrattuale delle società assicurative e costi mantenuti elevati -->
creazione dei Piani Sanitari (che offrono condizioni meno onerose per gli utenti) per
limitare strapotere Assicurazioni Private Piani Sanitari (es. HMO = Health
Maintenance Organizations)costo della polizza dipende da diversi fattori (condizioni
scelte, tipo di Piano e dalla Service Area) e risulta ridimensionato il suo legame con il
rischio sanitario; tuttavia è attenuata la libertà di scelta che si ha con le Assicurazioni
Private (solo determinate strutture e in una certa area, detta Service Area)il
sottoscrivente può avvalersi di premi assicurativi con costi più contenuti e può sempre
e comunque stipulare una polizza indipendentemente dalla sua condizione di salute
questi piani si sono molto sviluppati negli ultimi decenni e ad oggi non solo contano
circa60/70 milioni di iscritti (1 americano su 4 ha un Piano Sanitario) ma sono diventati
anche un interlocutore privilegiato per programmi come Medicare e Medicaid
le HMO sono delle organizzazioni private (in cui l’equilibrio economico, quindi il
bilancio frale entrate e le uscite deve comunque essere garantito) ma sottostanno a
norme emanate dallo Stato Federale o dagli Stati Federati------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------Medicare
usufruiscono di questo programma federale circa 50 milioni di cittadini; la quota di
spesa sanitaria del programma Medicare è del 20% (la composizione della spesa per
il Medicare è variata negli ultimi 25 anni registrando una diminuzione della spesa
ospedaliera in favore di prestazioni in regime di non ricovero, come l’assistenza
domiciliare --> tendenza alla deospedalizzazione)chi assicura:- cittadini >65 anni-
alcune categorie di disabili- affetti da patologie renali (ESRD = End-Stage Renal
Desease)il programma è suddiviso in 4 sezioni:
Medicare A Assicurazione Ospedaliera (HI): sotto certe condizioni non è richiesto
alcun premio mensile(over 65 che godono della Social Security o gli affetti da
patologie renali), altrimenti viene richiesto un premio mensile o una
compartecipazione alle spese se vengono superati dei tetti massimi (ad esempio in
termini di giornate di ricovero); questo programma è finanziato dallo Stato Federale,
da una percentuale di contributi degli occupati e delle aziende e, in parte, anche dai
beneficiari del Medicare A stesso Medicare B Assicurazione Medica Complementare
(SMI = Supplementary Medical Insurance): include servizi complementari come le
cure odontoiatriche e i servizi di pronto soccorso; questo programma è finanziato da
fondi dello Stato Federale e per il 25% dai premi dei sottoscriventi (che devono
comunque essere iscritti al Medicare A)
Medicare C
estende opzioni e possibilità del Medicare A e B
Medicare D
rivolto alla copertura delle spese per i farmaci, introdotto dall’amministrazione Bush
nel2003Medicaidusufruiscono di questo programma circa 50 milioni di cittadini; si
tratta di un programma che è finanziato congiuntamente dallo Stato Federale (50% <
quota federale < 83%) e dai singoli Stati Federati (le linee guida sono fissate dallo Stato
Federale, ma poi ogni Stato Federato può attuare diversamente il programma e
prendere delle decisioni, ad esempio, in materia di ammissione al programma);
possono esserci forme di compartecipazione alle spese da parte dei beneficiari (sono
escluse, tuttavia, alcune categorie come le donne in gravidanza e alcuni tipi di servizi
come quelli di emergenza)la quota di spesa sanitaria del programma Medicaid è del
15%; gli iscritti al Medicaid sono per la maggior parte bambini o giovani <18 anni
(50%), disabili per il 15%, adulti per il 25%

e anziani per il 10%, ma la spesa si concentra su particolari categorie (soprattutto


disabili e anziani)chi assicura:- determinate categorie (donne in gravidanza, giovani
<18 anni e bambini, gli affetti da particolari malattie)- basso livello di reddito (fino al
133% del Federal Poverty Level = 20050 $ nel 2009)ulteriore classificazione in 2
categorie degli aventi diritto a Medicaid: - categorically needy: per gli appartenenti a
questa categoria ogni Stato Federato è obbligato a garantire accesso a Medicaid per
ragioni di reddito o altro- medically needy: per gli appartenenti a questa categoria è
il singolo Stato Federato che decide di garantire l’accesso a Medicaid a causa delle
gravi condizioni di salute, indipendentemente dal reddito CHIP (Children’s Health
Insurance Program)perché nasce: nel 1997, ad opera dell’amministrazione Clinton,
per ovviare al gap esistente nel Medicaid e rivolto ai giovani <18 anni e ai
bambini qualora provengano da famiglie con redditi troppo elevati per avere accesso
al Medicaid (rimanevano scoperti finora)si tratta di un programma gestito e
finanziato a livello dello Stato Federale e dei singoli Stati Federati (allo Stato Federato
è lasciata la scelta su come intervenire: creare un programma separato, creare
un’estensione del Medicaid o combinare queste 2 opzioni)chi assicura:- giovani <18
anni le cui famiglie abbiano un reddito che siano al di sotto di una determinata
percentuale di FPL (che varia tra il 200% e il 300%, a seconda dello Stato Federato e
della fascia di età dei giovani)- tutti quei giovani che non possono essere assicurati
altrimenti (se il soggetto ricade sotto un altro programma, Medicaid ad esempio, non
può essere assicurato tramite il CHIP)altri programmi pubblici si tratta di programmi
rivolti a particolari categorie come i militari, i reduci, gli indiani, etc... o a particolari
settori come quello della salute mentale

6. SISTEMA SANITARIO NEL REGNO UNITO


natura e storia del Sistema Sanitario nel Regno Unito: è la patria del primo SSN
(Servizio Sanitario Nazionale) del mondo 1946: nascita del NHS (National Health
Service) dopo la conclusione della seconda guerra mondiale (2 principi: 1.
responsabilità dello Stato in materia sanitaria; 2.diritto di accesso (tendenzialmente
gratuito) alle cure per tutta la popolazione) 1973: NHS Act -> introduzione
meccanismo gerarchico di controllo del sistema(istituzione di un Segretario di Stato
per la Sanità, di un Dipartimento di Sanità e delle
RHA = Regional Health Authorities) 1976: introduzione dei meccanismi di
ripartizione dei finanziamenti RAWP =Resource Allocation Working Party 1982:
integrazione nel sistema delle DHA = District Health Authorities 1990: riforma voluta
da Margaret Thatcher con il NHS and Community Care Act: trasformare il sistema
gerarchico-piramidale di controllo, gestione e finanziamento con meccanismi
operativi più efficaci ed efficienti, mantenendo il carattere pubblico del sistema ma
introducendo anche forme di contrattazione, quindi di libero mercato(1. separazione
di chi produce servizi dalle strutture statali che li comprano per i cittadini; 2. vendita
delle strutture ospedaliere la cui proprietà e gestione diventa privata; 3. maggiore
autonomia ai medici di base) -> spesa mantenuta bassa ma problema con le liste di
attesa, ad esempio 1997: governo di Tony Blair (1. razionalizzazione delle Health
Authorities ai vari livelli e creazione dei Walk-in Centres e del NHS Direct; 2. maggiore
enfasi alla qualità delle cure (istituzione di quella che oggi è diventata CQC = Care
Quality Commission)e alla ricerca (istituzione del NICE = National Institute for Clinical
Excellence); 3.azioni mirate alla diminuzione delle disuguaglianze in alcune zone (HAZ
= Health Action Zones) e per alcune fasce della popolazione) 2010: riforma del
governo di David Cameron (1. rendere più snello il NHS, quindi meno burocrazia e
controllo politico (ristrutturazione, quindi riduzione, delle HA =Health Authorities e
dei PCTs = Primary Care Trusts, in favore della creazione di consorzi di gruppi di
medici); 2. accrescimento del ruolo dei pazienti -> “No decision about me without
me!”) MODELLO ORGANIZZATIVO 1. organi centrali dello Stato: Governo +
Parlamento il ruolo dello Stato è quello di stabilire le regole, fissare gli obiettivi,
finanziare, coordinare e vigilare sull’intero sistema; a livello di governo c’è un Ministro
Segretario di Stato per la Salute che ha la responsabilità politica del Department of
Health e un Capo Esecutivo che è invece responsabile della struttura operativa del
Department of Health2. organismi e soggetti intermedi: NHS Regional Officeshanno il
compito di tradurre sul territorio le decisioni assunte a livello centrale (anche le HA =
Health Authorities potrebbero essere considerate come facenti parte degli organismi
e soggetti intermedi poiché fanno parte della macchina dello Stato e si rapportano
con le esigenze locali e con le strutture e i soggetti erogatori di servizi sanitari)3.
soggetti economico-finanziari: HA (Health Authorities) + NHS Trusts (fondazioni che
sono proprietarie e gestiscono gli ospedali) + Assicurazioni Private gli NHS Trusts
sono delle fondazioni che acquistarono negli anni ’80 e ’90 le strutture ospedaliere
prima in mano allo Stato; queste fondazioni sono regolate per legge, non
sono soggetti commerciali a tuttotondo ma devono rispettare comunque la parità di
bilancio contrattando la vendita di servizi con le HA l’Assicurazione Privata riguarda
il 12.5% della popolazione britannica; queste assicurazioni sono integrate con pochi
gruppi ospedalieri (settore in cui prevale il pubblico), mentre il privato prevale
nell’assistenza extra ospedaliera (è il caso delle strutture residenziali e assistenziali
per anziani, per soggetti che hanno problemi sensoriali e motori e per malattie
mentali) e anche per servizi come quelli dentistici eoculistici4. strutture e soggetti
erogatori di servizi sanitari: Primary Care (GPs = General Pratictioners/PCTs = Primary
Care Trusts + Pharmacists + Walk-in Centres + NHS Direct) + ospedali ai soggetti
facenti parte della Primary Care è affidato un ruolo fondamentale di FILTRO:
costituiscono infatti l’accesso al resto del sistema sanitario e, in particolare,
all’assistenza ospedaliera (ad esclusione di casi di emergenza e di incidente, sono
proprio i soggetti facenti parte della Primary Care che contrattano con gli ospedali il
ricovero o meno dei loro assistiti);2 vantaggi: 1. forte responsabilizzazione dei medici
a fornire cure solo se necessarie; 2. Forte incentivo a fornire un’ottima qualit { dei
servizi perché i cittadini sono liberi di scegliere; oltre ai medici, altri due canali
svolgono questa funzione di filtro:- Walk-in Centres: centri aperti 7 giorni su 7 che
forniscono assistenza per malattie e lesioni non gravi, informazioni sugli altri servizi
del NHS ed, eventualmente, possono
indirizzare pazienti alle varie strutture ospedaliere- NHS Direct: servizio telefonico
reperibile 7 giorni su 7 e 24 ore su 24 che fornisce consigli rapidi in materia di salute,
permette di capire se si tratta di un’emergenza o no e può sia indirizzare pazienti alle
varie strutture che effettuare prenotazioni5. Cittadini altri elementi fondamentali del
Sistema Sanitario nel Regno Unito: ◦ NICE (National Institute for Clinic Excellence):
analisi di protocolli, linee guida,
farmaci e tecnologie valutandone la qualità e la reale efficacia◦ CQC (Care Quality
Commission): misura e valutazione della qualità dei servizi sanitari(per rendere poi i
risultati visibili a tutti i cittadini --> sito web del NHS in cui il cittadino può optare per
le migliori cure)◦ CPPIH (Commission for Patient and Public Involvement in Health):
organismo pubblico che permette una compartecipazione dei cittadini e di enti no-
profit nella gestione del NHS◦ HSC (Health Service Commissioners): organismo che
opera a tutela dei diritti dei cittadini, in particolare per casi di “malasanit{” o qualora
il cittadino risulti insoddisfatto del NHS; questo organismo ha 2 finalità: 1. tutelare i
diritti del cittadino in materia sanitaria; 2. intervenire con direttive e suggerimenti per
migliorare il NHS laddove sia risultato carente; la procedura per far riferimento all’HSC
è la seguente:1. il cittadino cerca di trovare un accordo direttamente con la struttura
che è responsabile del torto che ha subìto; se non è soddisfatto, allora --> 2.2. il
cittadino può richiedere la revisione del caso per opera di una commissione
(Independent Review Panel); se non è ancora soddisfatto, allora --> 3.3. il cittadino si
rivolge direttamente al Commissioner: se questo ritiene giustificato il reclamo del
cittadino, gli fa pervenire le scuse da parte della struttura responsabile del torto e può
anche richiedere dei cambiamenti nelle procedure del NHS (affinché l’evento non si
ripeta in futuro) e, in quest’ultimo, caso spetta sempre al Commissioner verificare che
queste modifiche siano
state attuate
strutture ospedaliere:
 strutture ospedaliere
- proprietà e gestione delle strutture ospedaliere è dei Trusts; in particolare, la
gestione è andata sempre più organizzandosi in maniera manageriale (come nel
modello statunitense);i vincoli che i Trusts devono rispettare sono 3:◦ ritorno del 6%
sul capitale investito (Capital Cost Absorption)
◦ pareggio di bilancio
◦ finanziamento esterno entro un certo valore = External Financing
Limit
- entrate degli ospedali provengono da 3 fonti: ◦ contratti stipulati con le Health
Authorities
◦ contratti stipulati con i PCTs ◦ assicurazioni private
- dibattito negli anni ’90 sul giusto dimensionamento del sistema ospedaliero: molti
pensavano che il sistema ospedaliero fosse sottodimensionato +problema legato alle
lunghe liste di attesa: nell’ultimo decennio --> piano di
sviluppo per l’ammodernamento (

del patrimonio immobiliare odierno


datato prima del 1950) e lo sviluppo del sistema ospedaliero con forte coinvolgimento
dei partner privati (i Trusts) che posseggono e gestiscono gli ospedali + riduzione
generale del numero di attese e delle liste di attesa superiori all’anno e mezzo
(obiettivo raggiunto)
settore farmaceutico: a livello industriale:
- saldo positivo esportazioni-importazioni- tra i primi 75 farmaci + venduti al mondo,
il Regno Unito ne produce il 20%
- significative spese per ricerca e sviluppo nel settore farmaceutico --> circa

delle spese per R&D del Regno Unito sono dedicate a questo settore- rapporti tra NHS
e settore farmaceutico --> regolati dal PPRS (Pharmaceutical Price Regulation
Scheme) che permette di contenere i prezzi dei farmaci ponendo un tetto massimo ai
profitti industriali, superato il quale le industrie farmaceutiche devono trasferire il
surplus al NHS o abbassare i prezzi dei farmaci- spesa farmaceutica = 12% circa della
spesa sanitaria complessiva (2007)- i farmaci sono divisi in 3 gruppi:◦ General Sales
List (GSL): acquistabili senza prescrizione, non sono
rimborsati◦ Pharmacy-Only List (P): acquistabili senza prescrizione, ma solo nelle
farmacie, sono rimborsati in certi casi (basso reddito, età <16 anni, malattie
croniche)◦ Prescription-Only Medicines (POM): acquistabili solo con
prescrizione(prescrizione necessaria ma senza il pagamento del ticket per alcune
categorie come anziani, giovani <16 anni, etc...), rimborsati al 100%tranne quelli della
cosiddetta “black list” (circa 2000)ogni prescrizione prevede un ticket di circa £ 6.20
(rimborsato al 100%tranne se si tratta di un farmaco della black list, MA il prezzo del
farmaco è spesso inferiore al ticket, quindi il cittadino di fatto paga di più rispetto al
valore del farmaco)

spesa sanitaria: distribuzione della spesa sanitaria per regione -> Inghilterra 82%,
Scozia 10%, Galles
5%, Irlanda del Nord 3% 82% della spesa sanitaria è pubblica mentre il 18% è spesa
privata la spesa in % sul PIL (8.7% del PIL) è più bassa della media europea (9% del
PIL)
 a partire dal 1976, la ripartizione della spesa sanitaria fra le regioni (quindi per leNHS
Regional Offices) e fra le Health Authorities è avvenuta sulla base del RAWP
(Resource Allocation Working Party) che tiene conto del numero della
popolazione,della sua composizione per classi di età e della diffusione delle
patologie la spesa sanitaria è finanziata per il 90% dai contribuenti, quindi dai
cittadini; larestante parte è ripartita in pagamenti diretti dei cittadini (out-of-pocket)
e inpagamenti dei Trusts (che hanno acquistato le strutture ospedaliere negli anni ’80
e‘90) si nota, come per altri paesi, una tendenza alla diminuzione della spesa
ospedalieracon lo scopo di favorire l’assistenza extra ospedalieraindicatori di salute e
del Sistema Sanitario:
 indicatori di salute
- aspettativa di vita alla nascita, LE0 = 80 anni (2008)- mortalità infantile, TMI = 5 su
1000 nati vivi (2008)
 indicatori del Sistema Sanitario
- tasso di utilizzo posti letto acuti = 85% (2008) (in aumento)- #letti ospedalieri = 2.7
per mille abitanti e #letti acuti = 2 per 1000 abitanti (illoro numero va
progressivamente diminuendo)- tasso ospedalizzazione acuti = 129 ricoveri per 1000
abitanti (2007)- degenza media acuti = 7 giorni (in diminuzione)- rapporto
#infermieri/#medici = 2.9

. SISTEMA SANITARIO IN FRANCIA


natura e storia del Sistema Sanitario in Francia:sistema sanitario di tipo assicurativo
obbligatorio a copertura universale in cui l’ammontaredovuto per l’iscrizione al
regime assicurativo obbligatorio varia in base al reddito (in unsistema assicurativo di
questo tipo, i cittadini pagano direttamente la maggior parte deiservizi sanitari di cui
hanno bisogno e poi vengono rimborsati dalle assicurazioni); il cittadinonon ha molta
libertà di scelta, se non per le assicurazioni private che sono complementaririspetto a
quella obbligatoria e per il soggetto erogatore (il cittadino è libero di sceglierlo maè
vincolato in termini di rimborsi che può ottenere) inizi 1900: miglioramento delle
condizioni igieniche 1920: creazione del Ministero dell’Igiene, dell’Assistenza e della
Previdenza Sociale 1930-1966: creazione di un Ministero autonomo chiamato
Ministère de la Santé
Publique anni ’90: diverse modifiche apportate al Sistema Sanitario con lo scopo di
renderlopiù efficiente e di contenere la spesa sanitaria 2000: introduzione della
CMU = Couverture Medicale Universelle, questo tipo dicopertura sanitaria è stata
introdotta per i residenti in Francia ma senza lavorostabile o come forma di copertura
integrativa per cittadini a basso reddito 2004: introduzione del sistema tipo DRG
(Diagnosis Related Groups) oggi: Ministre du Travail, de l’Emploi et de la
SantéMODELLO ORGANIZZATIVO1. organi centrali dello Stato: Governo e
Parlamentofissano le regole generali di funzionamento del sistema, definiscono
norme e laprogrammazione degli obiettivi generali di spesa (ONDAM = Objectif
National des Dépensesd’Assurance Maladie --> approvazione annuale da parte del
parlamento dell’ammontarecomplessivo delle spese destinate alla sanità tramite
sistema assicurativo obbligatorio);nell’ambito del Ministero, ci sono delle Direzioni
preposte al governo dei problemi sanitari(DGS = Direction Génénale de la Santé per
gli aspetti generali in materia sanitaria; DHOS =Direction de l’Hospitalisation et de
l’Organisation des Soins per il settore ospedaliero; DSS =Direction de la Securité
Sociale per i rapporti con il sistema assicurativo);a livello degli organi centrali dello
Stato, operano una serie di comitati e agenzie chedispensano consigli, valutazioni e
proposte in ambito sanitario, fra questi organi l’HautComité de Santé Publique,
la Conférence Nationale de Santé, le Conférences Nationales de Santé,etc...2.
organismi e soggetti intermedi: Agences Régionales de Santé (ARS)trasferimento e
attuazione sul territorio a livello regionale e dipartimentale delle decisioni
diprogrammazione generale prese da 1.;documento fondamentale per determinare
il dimensionamento e l’evoluzione dell’offerta alivello regionale è lo Schema
Regionale di Organizzazione Sanitaria (SROS): questodocumento è legato alla
specifica realtà regionale e può essere non solo revisionato in ognimomento, ma ogni
5 anni obbligatoriamente3. soggetti economico-finanziari: sistema assicurativoil
sistema assicurativo può essere suddiviso in 3 parti:
◦ sistema assicurativo obbligatorio su base professionale
- svolto da una serie di Casse Malattia alle quali afferiscono i vari occupati e le
loro famiglie (maggior parte della popolazione)
- finanziato attraverso il pagamento di una polizza obbligatoria proporzionaleal
reddito del cittadino (nel caso di lavoratore dipendente, sia il datore di

lavoro che il dipendente devono versare una quota) + il pagamento del


ticketmoderateur (forma di compartecipazione alle spese sanitarie), un
ticketpresente per la quasi totalità dei servizi e che NON viene rimborsato (sonoesenti
dal pagamento di questo ticket alcune categorie deboli per reddito,
condizione di salute, etc...)
- prevede che il cittadino paghi inizialmente tutto out-of-pocket,
dopodichél’assicurazione provvede al rimborso dei servizi erogati e coperti
daassicurazione sanitaria obbligatoria, eccezion fatta per il ticket moderateur
◦ copertura malattia universale (CMU)introdotta per coprire la restante parte della
popolazione che non poteva usufruiredell’assicurazione obbligatoria perché
residente ma senza un posto di lavoro fisso oriferita a quella quota parte della
popolazione con basso reddito (nel 2009 circa 4milioni di persone hanno usufruito
della CMU);suddivisa in 3 programmi:- CMU de base: per coloro il cui reddito < 9000
euro circa --> pagano comunque
il ticket anche se l’assicurazione è gratuita- CMU complementaire: è riservata a coloro
il cui reddito è inferiore a una soglia< soglia per la CMU de base + particolari categorie
(giovani <16 anni senza +legami familiari o studenti che non vivono con i genitori) -->
NON pagano il
ticket e l’assicurazione è gratuita
- Aide Complementaire Santé (ACS): coloro il cui reddito non superi (soglia dellaCMU
complementaire + 26%) --> aiuto in denaro per acquistare
un’assicurazione malattia◦ assicurazione integrativa privata
circa l’85% della popolazione ne ha una (molto diffusa), si occupa principalmente
deiservizi esclusi dall’assicurazione obbligatoria

4. strutture e soggetti erogatori di servizi sanitari: assistenza medica:


assistenza medica generica e specialistica è fornita da medici singoli o associati
chesono liberi professionisti, in particolare essi possono scegliere tra 2 settori
diappartenenza:1. settore che prevede l’applicazione rigida di un tariffario
convenzionato con lo Stato2. settore in cui ai medici è consentito di praticare tariffe
più alte (di solito si tratta dimedici specialisti)il cittadino è libero di rivolgersi a uno
qualsiasi dei due settori con il vincolo che loStato rimborserà sulla base del tariffario
convenzionato strutture ospedaliere: (suddivisione sulla base del settore e del tipo
di finanziamento)- strutture ospedaliere del settore pubblico: strutture pubbliche +
struttureprivate che afferiscono al settore pubblico + strutture private no-profit
devono garantire l’accoglienza di tutti + urgenze, insegnamento universitario,ricerca
medica e farmacologica, etc... (laddove possibile); presentiprincipalmente in
medicina, ostetricia, lungodegenza, psichiatria eriabilitazione (per quest’ultimo
settore --> strutture private afferenti alsettore pubblico)finanziamento --> ulteriore
suddivisione in: strutture sanitarie MCO (Medicina, Chirurgia e Ostetricia):quota di
dotazione DAC (Dotazione Annua Complementare) +rimborso a prestazione con
codifica prestazioni DRG che in Francia sichiama GHS = Groupes Homogènes de
Séjour (introdotto nel 2004) strutture sanitarie per servizi ≠ MCO:

DAF (Dotazione Annuale di Finanziamento)- strutture ospedaliere del settore privato:


strutture privatenon sono obbligate a garantire le condizioni imposte dal settore
pubblico(urgenze, etc...); presenti principalmente in chirurgiafinanziamento -->
rimborso a prestazione con codifica prestazioni GHS (daparte dello Stato) + ticket
moderateur (da parte del cittadino);il meccanismo che regola il finanziamento alle
strutture private prende ilnome di OQN = Objectif Quantifié National, viene cioè
fissato un massimo dispesa per questo settore; se poi la spesa è > OQN, le tariffe dei
rimborsi delloStato vengono diminuite l’anno successivo, mentre se la spesa è < OQN,
lestesse tariffe vengono aumentate

5. cittadini
spesa sanitaria: la Francia spende 11.2% del PIL per spesa sanitaria (2008): risulta il
primo paese inEuropa e il secondo al mondo in termini di ammontare complessivo
della spesasanitaria; la spesa elevata può essere dovuta alla mancanza di filtri e
regolatori
efficaci sull’accesso e il consumo di servizi sanitari (≠ Regno Unito) circa

della spesa sanitaria è finanziata dal sistema assicurativo obbligatorio (in cui
però lo Stato partecipa solo per il 2% circa della spesa, il resto viene dai
contribuenti) spesa per il settore ospedaliero è elevata (tra il 40% e il 50%) spesa
farmaceutica:
- la Francia è il primo consumatore europeo di farmaci- spesa farmaceutica = 16.4%
della spesa sanitaria totale (2008)- la Francia è fra i primi produttori di farmaci al
mondo (saldo export-import++)- il 90% circa dei farmaci sono rimborsati dal sistema
assicurativo obbligatorio(tuttavia la rimborsabilità è variabile)
indicatori di salute e del Sistema Sanitario:
 indicatori di salute
- aspettativa di vita alla nascita, LE0 = 81.4 anni (2008)
- mortalità infantile, TMI = 3.8 su 1000 nati vivi (2008)
 indicatori del Sistema Sanitario
- tasso di utilizzo posti letto acuti = 76%, ma > 85% per riabilitazione,
psichiatria e lungodegenza
- #letti ospedalieri = 7.1 per mille abitanti e #letti acuti = 3.6 per 1000 abitanti(#letti
ospedalieri va diminuendo, ma diversamente a seconda delladisciplina: chirurgia e
ostetricia --, medicina -)
- degenza media acuti = 5.2 giorni
- rapporto #infermieri/#medici = 2.4 --> in Francia la programmazione delnumero
complessivo di medici viene effettivamente praticata (numero chiusoiscrizioni facoltà
di medicina, circa 8000 nel 2011)- tasso di ospedalizzazione = 188 ricoveri circa ogni
1000 abitanti (valorepiuttosto elevato)

8. SISTEMA SANITARIO IN GERMANIA


natura e storia del Sistema Sanitario in Germania:sistema sanitario di tipo assicurativo
obbligatorio e a copertura universale (a partire dallariforma della Merkel del 2007, in
vigore dal 2009) in cui l’ammontare dovuto per l’iscrizioneal regime assicurativo
obbligatorio varia in base al reddito 1883: istituzione di un sistema sanitario di tipo
assicurativo mutualistico da parte diBismarck (primo paese a dotarsi di
un’organizzazione sanitaria a livello nazionale) 1933: leggi razziali con restrizioni di
accesso ai servizi di cura e di esercizio della
professione rispettivamente per pazienti e medici ebrei 1949: all’indomani della
seconda guerra mondiale, divisione della Germania inGermania Ovest (con il sistema
sanitario precedente) e Germania Est (regime distampo sovietico) --> peculiarità:
prima della divisione della Germania in Ovest edEst, i cittadini della parte Est avevano
un’aspettativa di vita > dei cittadini della parteOvest; dopo la divisione è la parte
Ovest ad avere livelli di aspettativa di vita piùelevati, nonostante una buona
organizzazione sanitaria a Est; una volta riunificate ledue parti, le differenze sono
andate assottigliandosi sempre più; conclusione: il livelloeconomico e il benessere
sono dei determinanti tanto quanto la bontà del sistemasanitario anni ‘60/’70: leggi
sanitarie per il contenimento della spesa 1989: riunificazione della Germania con la
caduta del muro di Berlino; i territoridell’Est assumono il sistema sanitario della
Germania Ovest 1995: introduzione dell’assicurazione obbligatoria per le cure di
lungo termine, con loscopo di fronteggiare il progressivo aumento dell’et{ media della
popolazione 1996: maggiore libertà di scelta delle casse malattia 2003: riforma del
governo Schröder: essa non interviene sull’architettura di base delsistema sanitario,
opera invece sul livello di compartecipazione alle spese da parte deicittadini nel senso
che il risparmio di 23 miliardi di euro proviene per l’80% da unamaggiorazione del
carico sostenuto dagli utenti (alcuni punti di questa riforma: 1.aumento della
compartecipazione alla spesa o ticket e diminuzione del numero diservizi che erano
precedentemente gratuiti; 2. aumento delle imposte finalizzate alsistema sanitario;
3. limitazioni relative alla rimborsabilità dei farmaci; etc...)+ introduzione del sistema
di rimborso a prestazione (DRG = Diagnosis RelatedGroups) per le strutture
ospedaliere 2007: riforma del governo Merkel (i cambiamenti introdotti con la
riforma sonoentrati in vigore a partire dal 2009): l’obiettivo principale di questa
riforma èintervenire su aspetti di sistema: 1. garantire copertura universale ai
residenti inGermania (tutti devono avere un’assicurazione pubblica o privata); 2.
introdurremeccanismi che favoriscano la competizione fra le Casse Malattia del
sistemaobbligatorio (abbandonata la tradizionale suddivisione delle Casse per
appartenenzaprofessionale, ora possono differenziare offerte e servizi); 3. creare
Fondo Salute cheredistribuisca in maniera differenziata i fondi alle Casse Malattia; 4.
introdurre unaspecie di bonus-malus nel settore privato, cioè i margini di guadagno
che lecompagnie assicurative hanno sempre (del 5%-10%) possono ritornare
all’assicuratose la polizza di fatto non viene usata + le compagnie assicurative private
non possonoaumentare i premi, se non per inflazione, etc...

MODELLO ORGANIZZATIVO
1. organi centrali dello Stato: Governo e Parlamento + Ufficio Federale per le
Assicurazioni+ Federal Joint Committee + Institute for Quality and Economy in Health
Carei. Governo e Parlamento --> leggi e norme generali di funzionamento dell’intero
sistemaii. Ufficio Federale per le Assicurazioni --> controllo e verifica delle gestioni
assicurativeiii. Federal Joint Committee --> valutazione del sistema sanitario e dei
metodi cliniciiv. Institute for Quality and Economy in Health Care --> equivalente al
NICE in UK, fornisceinformazioni agli utenti circa la reale efficacia delle cure ed
effettua analisi costo-
beneficio nel settore farmacologico e tecnologico
2. organismi e soggetti intermedi: Länder (i 16 Stati in cui è divisa la
Germania)- programmazione e responsabilità della sanità sul
territorio- mantenimento delle strutture ospedaliere- rapporti con i singoli medici e
con le associazioni di medici- programmi di promozione di igiene e salute3. soggetti
economico-finanziari: Fondo Salute (istituito con la riforma Merkel del 2009)
+Assicurazione Sanitaria Obbligatoria (Casse Malattia) + Assicurazioni Private +
Associazionidei medici◦ Fondo Salute: ad esso confluiscono tutti i contributi (dei
lavoratori e dei datori dilavoro) e le tasse finalizzate al settore sanitario; questa entità
ha il compito diredistribuire alle Casse Malattia i fondi destinati alla sanità e lo fa in
manieradifferenziata tenendo conto del numero degli assicurati, delle loro condizioni
di salutee della loro età (prima del 2009, le Casse Malattia ricevevano direttamente i
contributi finalizzati alla sanità)◦ Casse Malattia: la quasi totalità dei cittadini è iscritta
obbligatoriamente a questeCasse Malattia (sono esclusi dall’obbligo d’iscrizione alle
Casse Malattia: 1. coloro cheper 3 anni consecutivi hanno avuto un reddito > 49000
euro/anno; dal 2009, con lariforma Merkel, anche i cittadini che possono e decidono
di uscire dal sistemaassicurativo obbligatorio, devono comunque avere un’altra
assicurazione (privata); 2.alcune categorie di persone come i funzionari pubblici, i
magistrati, etc...);storicamente l’accesso ad una Cassa piuttosto che ad un’altra era
dettato dallaprofessione, ma dal 1996 è stata abolita questa suddivisione netta ed è
stata lasciatapiù libertà di scelta ai cittadini per promuovere meccanismi
concorrenziali fra le varieCasse;lo scopo di queste Casse è quello di gestire i contributi
dei cittadini (versati comepercentuale del reddito) per acquistare servizi dagli enti e
dai soggetti erogatori, inparticolare sono le Casse che pagano per le prestazioni
erogate ai cittadini dagliospedali pubblici e privati e dai medici;assicurazione per le
cure di lungo termine (a partire dal 1995) --> essa è stataintrodotta per far fronte al
progressivo aumento dell’et{ media della popolazione;anch’essa è calcolata come
percentuale del reddito e tutti hanno l’obbligo di averneuna (i cittadini che sono
assicurati tramite le Casse Malattia sono automaticamenteiscritti anche a questa
assicurazione, mentre per tutti gli altri c’è l’obbligo di iscrizioneanche a questa);a
partire da inizio ‘900 il numero delle Casse è andato diminuendo nel tempo, mentresi
è accentuato sempre più il fenomeno della loro concentrazione in termini dimercato
(le prime 15 Casse Malattia coprono il 90% circa del mercato)◦ Assicurazioni Private:
integrano o sostituiscono l’assicurazione delle Casse Malattia(ruolo molto limitato,
circa l’11% della popolazione possiede un’assicurazioneprivata, tuttavia percentuale
in aumento)◦ Associazioni dei medici: contrattano con le Casse Malattia il valore delle
prestazionimediche e fanno da tramite tra le Casse Malattia (che pagano
direttamente leprestazioni, il cittadino NON paga direttamente) e i singoli medici;

sono fissati dei budget globali regionali che le associazioni dei medici versano
aimedici, in particolare a ogni medico viene assegnato annualmente un certo target
che,se superato, può comportare anche delle sanzioni pecuniarie + i medici
vengonopagati dalle associazioni sulla base delle prestazioni che erogano, in
particolare adogni prestazione è assegnato un punteggio relativo fisso a livello
federale, ma
variabile a livello regionale, perché si calcola come

∑ ,
quindi maggior numero di prestazioni minor valore della singola prestazione
eviceversa --> questi meccanismi sono stati adottati per contenere il numero
diprestazioni mediche erogate ai cittadini ed evitare gli abusi, oltre che come
ulteriorecontrollo della spesa
4. strutture e soggetti erogatori di servizi: medici + strutture ospedaliere
pubbliche,private e no-profit◦ strutture ospedaliereesse si suddividono in strutture
pubbliche, no-profit e private; il settore no-profit, inparticolare, è rilevante con un
numero di ospedali superiore rispetto al pubblico e al
privato
◦ medici
2 classi di medici:
- medici ospedalieri
fra i medici ospedalieri solo alcuni (i migliori) possono svolgere una doppiaattività,
ospedaliera e ambulatoriale + cittadino vincolato dalla propria CassaMalattia nella
scelta di una struttura ospedaliera e dei medici ospedalieri
- medici generici o specialisti ambulatoriali
non godono degli stessi privilegi dei medici ospedalieri + accesso libero deicittadini a
questa categoria

5. cittadini
spesa sanitaria: principale problema del Sistema Sanitario tedesco, insieme al
sovradimensionamento
delle strutture ospedaliere (maggior responsabile della spesa) 10.8% del PIL (2008)
VS media OECD = 9.0% del PIL maggior parte della spesa sanitaria è pubblica (77%
spesa pubblica VS 23% spesaprivata), l’out-of-pocket rappresenta il 14% della spesa
totale spese per la costruzione di nuove strutture e l’acquisto di attrezzature =
specificifondi del governo federale
 spesa farmaceutica
- elevata: 15.1% sul totale- farmaci tutti rimborsabili ad eccezione di un numero
relativamente modestodi farmaci contenuti nelle negative lists;i farmaci rimborsabili
possono essere:
◦ totalmente rimborsati◦ rimborsati con il valore massimo consentito, la differenza
rimane acarico del paziente
- incentivato uso dei farmaci generici per controllare la spesa- 2006: Legge per
l’ottimizzazione economica dell’assistenza farmaceutica -->sistema di ‘bonus-malus’:
superate certe percentuali del target massimofissato per il consumo farmaceutico,
vengono attribuite sanzioni in base allequantità eccedute, mentre si accumulano
bonus se il target non viene superato- Germania = esportatore netto --> rapporto
esportazioni/importazioni inambito farmaceutico ++

indicatori di salute e del Sistema Sanitario:


 indicatori di salute
- aspettativa di vita alla nascita, LE0 = 80.2 anni (2008)- mortalità infantile, TMI = 3.5
su 1000 nati vivi (2008)
 indicatori del Sistema Sanitario
- tasso di utilizzo posti letto acuti = 76%- #letti ospedalieri = 8.2 per 1000 abitanti e
#letti acuti = 5.7 per 1000 abitanti(#letti acuti è diminuito nelle strutture pubbliche e
no-profit, mentre èaumentato nelle strutture private)- tasso di ospedalizzazione
= 231 ricoveri per 1000 abitanti (piuttosto elevato)- degenza media acuti = 7.6 giorni
(in diminuzione)- rapporto #infermieri/#medici = 3.1N.B.: tasso di ospedalizzazione,
degenza media e #letti ospedalieri + #letti acutisono comunque molto alti.

13. SISTEMA SANITARIO IN ITALIA

STORIA DEL SISTEMA SANITARIO IN ITALIA2 fattori fondamentali che hanno


influenzato l’evoluzione del Sistema Sanitario italiano: presenza dello Stato Vaticano
e della Chiesa Cattolica --> influenza sull’evoluzione
della sanità in Italia e sul rapporto cittadino-salute differenze marcate tra regioni del
Nord-Centro e Sud-Centro del paese --> differentequalità anche nei servizi sanitari
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------1. unità d’Italia --> riforma del 1888
l’analisi della storia del Sistema Sanitario in Italia parte dal 1861, anno in cui
vieneproclamato il Regno d’Italial’assistenza sanitaria si basava su cure mediche a
domicilio (solo per chi potevapermettersele) e su una rete di strutture assistenziali
gestite da enti caritatevoli e religiosi +preoccupazione maggiore del periodo erano le
pessime condizioni igieniche e la diffusione diepidemie1862 --> legge sulle Opere Pie:
piena autonomia del settore caritativo controllato dalla Chiesa(orientamento che
rimane immutato fino alla fine del 1800)1888 --> prima legge di organizzazione
sanitaria sul territorio nazionale:◦ a livello centrale
- Ministero dell’Interno = organo responsabile a livello amministrativo epolitico
(Direzione sanitaria creata presso questo Ministero per gestire la
sanità)- Consiglio Superiore della Sanità = opera di consulenza e proposta
◦ a livello provinciale
- Prefetti = comunicano con la Direzione sanitaria e trasmettono
informazioniprovenienti dai Medici Provinciali e dai Consigli Provinciali di Sanità
◦ a livello locale
- Sindaco + Assessore = si occupano della gestione della sanità a livello locale esono
coadiuvati da un tecnico, l’Ufficiale Sanitario, e da un Medico Condotto- Medico
Condotto + Ospedali + Opere Pie + etc... = si occupano di fornireassistenza medica e
ospedaliera ai cittadini
1890 --> legge di riforma ospedaliera:PRIMAstrutture ospedaliere = strutture con una
storia e un’organizzazione non laiche, per lo piùlegate a generica assistenza
caritatevole --> assistenza sanitaria è vista come beneficenza perla quale queste
strutture destinano circa il 50% delle risorse, il resto è legatoall’amministrazione dei
patrimoni (ad esempio, costo del personale amministrativo > costodel personale
sanitario)DOPO◦ vigilanza e regolazione dei patrimoni e della contabilità delle
strutture ospedaliere
affidata alle Prefetture

◦ aumentano i collegamenti tra le strutture ospedaliere e i soggetti sanitari


pubblici(definiti dalla legge del 1888) + maggior partecipazione delle autorità locali
nelconsiglio ospedaliero◦ rafforzamento della comunità medica rispetto alla
componente burocratica eamministrativa (il ruolo del medico diventerà sempre più il
ruolo dei medici intesicome categoria...)-----------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------
2. inizi del 1900 --> ventennio fascista (età Giolittiana)
 continua e viene accelerato il processo di trasformazione degli ospizi in ospedali:
- cambia la mentalità --> per anni, ricovero = morte e assistenza spirituale -->
ora,ricovero = possibilità di cura grazie a nuovi metodi (anestesia, asepsi, chirurgia,
etc...)- donazioni alle strutture ospedaliere sono mirate a potenziare e modernizzare
ilpatrimonio ospedalieroMA forti differenze tra le strutture presenti nei grandi centri
urbani (VS piccolicomuni) che offrono servizi di maggiore qualità + divario tra Nord-
Centro e Sud-Centro del paese (al Nord-Centro #ospedali, #letti ospedalieri, tasso
diospedalizzazione) introduzione di un’assicurazione obbligatoria per l’invalidit{ e la
vecchiaia (1919)
gestita dalla Cassa Nazionale di Previdenza (che poi si trasformerà in INPS) +presenza
delle Società Operaie di Mutuo Soccorso (SOMS) che ebbero un enormesuccesso negli
anni tra il 1860 e il 1880 e miravano a sopperire alla carenza dellostato sociale
costituendo una forma di associazionismo della classe operaia------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
3. ventennio fascista --> Costituzione Repubblicana
il regime fascista si pose 3 obiettivi in campo sanitario:
1) contenimento delle malattie infettive
grande diffusione di malattie infettive come malaria, tubercolosi, etc... anche a
causadella guerra (I Guerra Mondiale) --> distribuzione del chinino per la
malaria,creazione di Consorzi Provinciali Antitubercolari per la lotta contro la
tubercolosi,opere di bonifica del territorio, etc...
2) miglioramento della copertura sanitaria
la mutualità nel periodo fascista è rivolta a quella parte di cittadini che non
èsufficientemente ricca per potersi pagare un medico né sufficientemente povera
perrientrare nelle liste dei poveri--> nel 1934 è istituita la Federazione Nazionale delle
Casse Mutue che unifica lamiriade di Casse Mutue che sono proliferate in modo
frammentato e disomogeneo +istituzione di un ente per il settore della maternità =
ONMI (Opera NazionaleMaternità e Infanzia) + gestione centralizzata della previdenza
attraverso la creazionedi 3 enti: INPS (Istituto Nazionale di Previdenza Sociale, che si
occupa di vecchiaia,invalidità, disoccupazione, etc...), INAIL (Istituto Nazionale per
l’Assicurazione controgli Infortuni sul Lavoro, che si occupa di infortuni e malattie
legate alla professionesvolta), INAM (Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro le
Malattie, che si occupadi malattie in generale e maternità)MA sistema resta
frammentato e disomogeneo3) riassetto del sistema ospedaliero
settore dell’assistenza ospedaliera in pessime condizioni a causa del
sovraffollamentodegli ospedali (inurbamento della popolazione + mutamento della
mentalità collettivaa favore delle nuove opportunità di cura) e crisi finanziaria
(pessimo stato finanziariodei comuni che spesso non riescono a pagare l’assistenza ai
malati poveri + elevaticosti dei servizi dovuti all’inflazione post-bellica (I Guerra
Mondiale))
--> conversione delle strutture di assistenza in IPAB (Istituti Pubblici di Assistenza
eBeneficenza) + continua l’opposizione della componente religiosa ancora presente
incampo assistenziale e che si vede sottratte fette di potere e controllo +
aumento#ospedali e #letti, MA forti differenze tra Nord-Centro e Sud-Centro del
paese1938-1939: promulgazione delle leggi razziali --> medici ebrei possono
esercitare solo suebrei, collaborazioni tra colleghi della stessa razza ebraica, etc...----
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
4. Costituzione Repubblicana (1948) --> riforma del 1978
 cambia lo scenario rispetto a fine ‘800, inizi ‘900:
PRIMApreoccupazione per malattie infettive e aspettativa di vita intorno ai 40
anni,attenzione volta alla prevenzione delle malattie, all’igiene,
etc...DOPOaspettativa di vita raddoppia in meno di un secolo, ora l’attenzione è volta
alla cura dinuove patologie tipiche di una popolazione che invecchia sempre più
(infarto,malattie cardiovascolari, etc...)
 2 articoli fondamentali della Costituzione Repubblicana (essi non troveranno subito
dei risvolti concreti per i quali bisognerà attendere la fine del secolo):
art. 32:◦ salute = diritto del cittadino e interesse della collettività
◦ libertà di cura, quindi non obbligo, eccezion fatta per casi regolati dalla legge
(vaccinazioni obbligatorie per tutelare la salute degli altri, etc...)
art. 117:◦ introduzione di un nuovo soggetto istituzionale (le Regioni) a cui sono
assegnate specifiche competenze in ambito sanitario (rimane solo sulla carta
perché le Regioni non verranno costituite fino al 1970)
 copertura sanitaria:
viene confermato il sistema composto da una miriade di Casse Mutue e si
mantengonogli enti (come INPS, INAIL, etc...) istituiti durante il periodo fascista,
creandone anchedegli altri (ENPAS = Ente Nazionale Previdenza e Assistenza ai
dipendenti Statali,etc...) in base alla tipologia di categoria protetta (viene ripetuto lo
stesso errorecommesso ai tempi del fascismo perché il sistema rimane molto
frammentato edisomogeneo quando la Costituzione ne sancisce la sostanziale
uguaglianza per tutti icittadini)
 1958: istituzione del Ministero della Sanità (inizialmente senza portafoglio, ha
poteri limitati)
 1968: riforma ospedaliera: da IPAB a enti pubblici soggetti a maggiore controllo da
parte dello Stato (aspetto positivo) MA separazione del problema ospedaliero
dalproblema assistenziale più generale + continuo aumento della spesa sanitaria
dovutaalla quota ospedaliera, forte spinta all’ospedalizzazione e all’aumento della
duratadella degenza ospedaliera (aspetti negativi)
 fortissimo aumento della spesa tra anni ’50 e ’70:
cause principali --> aumento del consumo di prestazioni sanitarie + aumento
dellaquota di spesa legata al settore ospedaliero

N.B.: rapportando la spesa con il livello di salute di questi anni, all’aumentovertiginoso


della spesa sanitaria NON corrisponde un aumento altrettanto marcatodella salute
della popolazione-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------
5. riforma del 1978 e istituzione del SSN --> riforma del 1992-1993
1978: approvazione della legge Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, che
rappresentauna forte innovazione a livello di modello del Sistema Sanitario perché si
passa da un sistemabasato su una miriade di enti mutualistici a un unico sistema
nazionale costruito sull’esempiodel National Health Service inglesecaratteristiche di
base:1) copertura sanitaria universale per tutti i cittadini italiani: la copertura
sanitaria è un
DIRITTO (nel senso che deriva dal fatto di essere nati in Italia o di essere
diventaticittadini italiani) ma anche un DOVERE (nel senso che non è possibile uscire
dal SSN)2) gratuità delle prestazioni (a meno di ticket su singole prestazioni)
e finanziamento delsistema tramite la tassazione generale: il finanziamento da parte
dei cittadini nonavviene in base al rischio sanitario ma in base al reddito --> modello
definitosolidaristico, nel senso che l’utilizzo del sistema avviene in base ai bisogni di
salute
mentre la compartecipazione al finanziamento in base al reddito3) ruolo
fondamentale dello Stato (a tutti i livelli: centrale, regionale e locale): lo Stato
sioccupa sia della programmazione e delle norme relative al Sistema Sanitario sia
dellagestione dei servizi e delle strutture
struttura del Sistema Sanitario del 1978:
◦ livello centrale
Parlamento + Governo:
[1] determinare annualmente l’ammontare totale di risorse pubbliche dadestinare
alla sanità, ovvero il FSN (Fondo Sanitario Nazionale): esso è decisoe proposto dal
Governo e poi eventualmente approvato dal Parlamento
[2] approvare leggi in materia sanitaria valide a livello nazionale e definire
laprogrammazione: ad esempio, il Ministero della Sanità deve predisporre
ilPSN (Piano Sanitario Nazionale), documento a proiezione triennale econtenente gli
obiettivi di salute generali da perseguire[3] controllare il buon funzionamento del
sistema[4] regolare il settore farmaceutico, gestire i rapporti internazionali, etc...
Consiglio Sanitario Nazionale, Consiglio Superiore di Sanità, Istituto Superiore
diSanità, Istituto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza sul Lavoro: insieme di
entiche svolgono un ruolo di consulenza ed elaborano proposte a livello centrale
+elaborano la Relazione sullo Stato Sanitario del Paese, documento tecnico
dapredisporre annualmente, molto più dettagliato rispetto al PSN e
contenenteinformazioni sul Sistema Sanitario e lo stato di salute della
popolazione◦ livello regionale
Regioni: hanno il compito di tradurre le decisioni nazionali sul territorio e
prenderedelle decisioni che tengano conto della realtà territoriale, senza però entrare
inconflitto con quelle nazionali gestiscono il FSR (Fondo Sanitario Regionale) che
deriva dalle suddivisioni del
FSN fatte in sede CIPE (Comitato Interministeriale per la
ProgrammazioneEconomica); in particolare poi le Regioni si occupano della
spartizione del FSR
sul territorio fra le varie USL (Unità Sanitarie Locali) devono predisporre
un PSR (Piano Sanitario Regionale)

◦ livello locale
USL: Unità Sanitarie Locali, esse hanno il compito di gestire i servizi sanitari su
unterritorio di circa 50-200 mila abitanti (esse sono controllate e gestite
dal Comune oda un consorzio di Comuni, se il territorio della USL comprende più
comuni)Distretti: ulteriori suddivisioni delle USL a livello locale, essi gestiscono i
servizisanitari in un territorio più ristretto, di 10-20 mila abitantiproblematiche che
hanno portato alla successiva riforma del 1992-1993: le USL (chi spende) e il livello
centrale, in particolare Governo e Parlamento (chi
fornisce risorse), sono due entità distinte e separate --> assenza di responsabilità
nella spesa da parte delle USL e degli enti locali potere molto limitato delle Regioni
(livello regionale) che sono state istituite nel1970, quindi pochi anni prima della
creazione del SSN, e strapotere in mano aiComuni e ai Consigli comunali che si
occupano della gestione delle risorse, dellanomina del personale, degli appalti, etc...
e che non sono quasi mai controllati la mancanza di controlli e lo strapotere in mano
agli enti locali (Consigli comunali) eal livello centrale (Partiti) portano a un
indebitamento crescente delle USL (chispende) nei confronti dello Stato centrale (chi
fornisce risorse): lo Stato centrale,anziché decidere di applicare rigide sanzioni,
favorisce l’aumento incontrollato deldeficit emanando periodicamente decreti di
ripiano del debito accumulato dalle USLfinanziando di più chi più aveva speso----------
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6. riforma del 1992-1993 --> oggistrumento legislativo della riforma del 1992-1993:
LEGGE DELEGA (D.L. del 1992 + D.L. del1993)- il Parlamento approva una legge di
pochi articoli (Legge Delega): essa contiene i principigenerali della legge di riforma- in
un tempo prefissato, il Governo prepara il testo della legge di riforma (Decreto Legge)
e losottopone all’approvazione delle Commissioni parlamentari per controllare se il
mandatoiniziale è confermato- il Presidente della Repubblica emana il Decreto
Legislativo che è la legge vera e propriaobiettivi della riforma del 1992-
1993: gestione e poteri alle Regioni e non più ai Comuni
le Regioni si occupano di: nominare i Direttori Generali
 ripartire il Fondo Sanitario Regionale emanare leggi sanitarie
regionali predisporre il PSR (Piano Sanitario Regionale) trasformazione delle USL
in ASL (Aziende Sanitarie Locali) e AO (Aziende Ospedaliere)realtà gestionali e
operative effettivamente diverse: l’obiettivo è quello di passare da
un ente pubblico (caratterizzato da una disattenzione cronica alla gestione e
albilancio) a un’azienda pubblica (il cui funzionamento è mutuato dalle aziende
private)che sia più attento al mercato, alle risorse a disposizione, alla qualità dei
servizi, etc... identificazione di figure responsabili per la gestione di strutture e
servizi: i DG
(Direttori Generali)
è amministratore unico di una ASL o di una AO, nominato per un tempo definito
echiamato a rispondere del suo operato alla Regione e può o meno essere
riconfermatoa seconda degli obiettivi raggiunti; egli si occupa anche della nomina dei
maggioridirigenti dell’azienda (Direttori Sanitari, primari, etc...)
 cambiamento del meccanismo di finanziamento delle strutture sanitarie: da
unmeccanismo di finanziamento basato sui costi storici a un meccanismo basato
sulrimborso a prestazione, sistema DRG (Diagnosis Related Groups) -->
sistema ROD(Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) nella versione
italianaFINANZIAMENTO PRIMA (basato sui costi storici)
si rimborsavano i costi sostenuti, indipendentemente dalla qualità e quantità
deiservizi erogati --> non incentivava efficienza e risparmi e causò la grave situazione
dideficit (che però veniva continuamente ripianato dal Governo centrale che
quindicontribuiva ad incentivare ulteriormente sprechi e debito)FINANZIAMENTO
DOPO (basato sul rimborso a prestazione)si rimborsano -secondo un tariffario
definito a livello nazionale, ma modificabile dalleregioni- le prestazioni erogate e non
i costi sostenuti per erogarle --> incentivaefficienza delle aziende che devono gestire
i costi delle prestazioni che erogano: se leaziende sono efficienti avranno dei margini
di guadagno sui DRG, altrimentirisulteranno in perdita --> VEDI APPROFONDIMENTO
ROD a seguire istituzione della Conferenza Stato-Regioni (al posto del CIPE) <--
integrazione
successiva
la Conferenza Stato-Regioni è la sede nella quale si ha il confronto politicoistituzionale
tra Governo centrale e Regioni e nella quale si ha la ripartizione del FSN(Fondo
Sanitario Regionale) alle Regioni----------------------------------------------------------------------
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Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi (ROD) o sistema DRGad ogni DRG è associata
una determina prestazione e un valore monetario che la Regionerimborserà alla
struttura specifica (si parla di Regione poiché le Regioni sono libere di fissareil valore
del DRG e anche di applicarlo in maniera differenziata a seconda della
strutturasanitaria (strutture pubbliche, strutture private accreditate, grandi ospedali,
piccoli ospedali,etc...))Il valore monetario associato a un determinato DRG tiene
conto di tutto il percorso di cura delpaziente, dall’accettazione alla dimissione, e di
tutte le spese sostenute (personale impiegato,farmaci, analisi di laboratorio,
interventi chirurgici, costi generali della struttura calcolati proquota come
riscaldamento e utenze, etc...)
Come funziona il sistema DRG?
attenzione: ogni struttura deve memorizzare e informatizzare tutti i dati concernenti
lagestione e soprattutto le prestazioni perché, in assenza di dati relativi al paziente e
alpercorso di cura che ha seguito, vengono impiegate delle risorse ma non verrà
ricevuto alcunrimborso da parte della Regione perché la documentazione necessaria
è assenteassegnazione del DRG: per ogni paziente ricoverato (in regime ordinario o di
day hospital) edimesso dall’ospedale viene prodotta una SDO (Scheda di Dimissione
Ospedaliera) checontiene tutti i dati relativi al paziente (come diagnosi principale di
dimissione, diagnosisecondarie, interventi chirurgici, età, sesso, etc...) di cui il
software (DRG-Grouper) ha bisognoper associare il DRG; dopodiché il software
procede come segue:
◦ in base alla diagnosi principale di dimissione, attribuzione di una delle
25 MDC (Major
Diagnostic Category)◦ attribuzione del tipo C o M, rispettivamente in presenza o
meno di interventochirurgico --> suddivisione dei DRG in DRG Chirurgici (C) o DRG
Medici (M)◦ utilizzando anche le informazioni relative a diagnosi secondarie, il DRG-
Grouperassocia alla prestazione un determinato DRG tra i 538 possibili--> la versione
del DRG-Grouper attualmente utilizzata in Italia (a partire dal 2009) è la 24°

DRG ad elevato rischio di non appropriatezza:definizione: si definiscono “DRG ad


elevato rischio di non appropriatezza” quei casi trattati inregime ordinario ma che le
strutture sanitarie potrebbero affrontare a parità di efficacia contrattamenti
alternativi e meno invasivi (minor rischio iatrogenico e maggior economicità
dirisorse)sono stati individuati 43 DRG “ad elevato rischio di inappropriatezza” (se
erogati in regimeordinario): per questi le Regioni devono fornire una soglia di
ammissibilità (superata la qualeil DRG è considerato inappropriato) o individuare altri
DRG
Aspetti positivi del sistema DRG
◦ incentivo a diminuire la durata della degenza (ANCHE SE non penalizza i casi in cui
una degenza più lunga è necessaria)◦ strumento di programmazione a disposizione
delle Regioni per orientare lo sviluppodel sistema sanitario sul territorio: in caso di
carenza di talune prestazioni vengonoassegnate tariffe più elevate per i DRG associati
a tali prestazioni, in caso di utilizzoeccessivo di alcune prestazioni si procede con la
riduzione delle tariffe dei relativiDRG, etc... (ANCHE SE necessità di maggiori controlli
a causa del fenomeno diffuso diattribuzione di DRG più remunerativi per le
prestazioni effettivamente erogate al finedi aumentare i rimborsi ottenibili dalla
Regione)◦ quantificazione e qualificazione dei servizi prodotti e confronto costi-
ricavi:Ufficio Controllo di Gestione
ogni azienda sanitaria ne ha uno, esso ha il compito di formulare il budget
adisposizione dell’azienda, raccogliere e gestire i dati consuntivi (per la richiesta
dirimborsi), produrre reports in corso di esercizio che mostrino di quanto la
realegestione della struttura si discosta dagli obiettivi prestabiliti, etc...--> necessità
di una contabilità economica che associ costi e ricavi dell’azienda allesingole unità
operative che sono presenti in azienda per attribuire i costi e i ricavispettabili, per
separare quelle unità che conseguono risultati economici positivi daquelle in
disavanzo, per riconoscere quelle che mettono in atto la strategia aziendale equelle
che si discostano da essa, etc...-----------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------ACCREDITAMENTO (definito con la riforma del
1992-1993)
Che cos’è?
È una certificazione rivolta alle strutture private presenti sul territorio regionale che
dà lorola possibilità di erogare servizi sanitari ai cittadini e/o di entrare a far parte del
ServizioSanitario Nazionale.
Come funziona?
Il processo per ottenere l’accreditamento da parte della Regione si svolge in 4 fasi:
1) autorizzazione alla realizzazione delle strutture
autorizzazione concessa dalla Regione che valuta il progetto di costruzione di
nuovestrutture e/o di adattamento di strutture già esistenti
2) autorizzazione all’esercizio delle attività
verifica di tutte le specifiche (organizzative e gestionali) della struttura--> ottenute
queste 2 autorizzazioni, la struttura è autorizzata: questo significa che lastruttura
rispetta gli standard costruttivi e operativi ritenuti minimi per erogareprestazioni ai
cittadini; tuttavia, a questo livello, la struttura opera ancora in regimeprivato e
richiede al cittadino il pagamento per le prestazioni ricevute3) accreditamento
istituzionale

una volta ottenuto, consente alla struttura privata di erogare prestazioni per
contodella Regione che poi gliele rimborsa: a questo livello, i cittadini non pagano
piùdirettamente le prestazioni ricevute4) accordi contrattuali
accordi presenti nel “contratto di accreditamento” che deve contenere:◦ tipologia
delle prestazioni accreditate --> elenco delle prestazioni che la
Regione decide di accreditare alla struttura, ad esempio per una carenza di
tali prestazioni sul territorio◦ valori economici di rimborso (DRG) --> la Regione è
libera di aumentare odiminuire le tariffe dei rimborsi legate alle prestazioni
accreditate◦ vincoli generali --> le Regioni possono introdurre dei tetti di spesa oltre i
qualile prestazioni non vengono rimborsate o lo sono in % via via
decrescenti(strumento di tutela per la Regione e per i cittadini: senza tetti di spesa
leaziende private potrebbero essere indotte ad aumentare il numero delleprestazioni
erogate a scapito della salute dei cittadini e dei bilanci dellaRegione che deve
rimborsarle)
dati accreditamento al 2009:- 39% aziende private definitivamente accreditate
- 38% aziende private accreditate provvisoriamente (accreditamento concesso
senzache i requisiti necessari siano stati controllati) <-- situazioni da eliminare- 23%
aziende private non accreditate (processo di accreditamento avviato ma non
concluso)
MA forte differenza da una regione all’altra: dal 70% delle aziende private
definitivamenteaccreditate del Nord al 5% del Sud----------------------------------------------
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SPESA SANITARIA spesa sanitaria totale: 9.5% del PIL (di poco superiore alla media
OECD = 9% del PIL)
e spesa sanitaria pro capite in $PPP inferiore alla media OECD;
la spesa sanitaria (pur presentando valori contenuti rispetto alla media OECD)
èandata aumentando a partire dagli anni ’90; al 2009 la spesa sanitaria in
terminiassoluti ammontava a 142 miliardi di euro spesa sanitaria pubblica = 77%
(2009) VS spesa sanitaria privata = 23%, la quota
parte di spesa sanitaria pubblica è andata diminuendo dopo gli anni ’90 in favoredella
spesa privata ma resta sempre in media con i valori europei spesa sanitaria
ospedaliera = 45%: anche se tradizionalmente la quota parte di spesasanitaria per il
settore ospedaliero è la componente più rilevante, in Italia il suovalore più elevato di
almeno 10 punti % rispetto agli altri paesi industrializzati (35%-40%) --> la differenza
rispetto agli altri paesi, circa 10 punti %, potrebbe essereutilizzata per servizi ora
carenti o del tutto assenti (per assistenza extraospedaliera,ad esempio) spesa
farmaceutica = 18% (valore elevato rispetto a quello degli altri paesi = 12%-15%): le
politiche di contenimento della spesa adottate sono volte maggiormente
alladiminuzione dei prezzi che al consumo responsabile (attraverso uso opportuno
dicompartecipazione alla spesa, incentivi sull’utilizzo di farmaci generici e
maggioreinformazione e più indipendente) fenomeno della MOBILITÀ SANITARIA:
influenza la distribuzione della spesa (quellaospedaliera in particolare) fra le regioni,
deriva dal fatto che ogni cittadino ha ildiritto di curarsi ovunque, indipendentemente
dalla sua residenza regionale;causa di questo fenomeno --> carenze di alcuni sistemi
sanitari regionali rispetto ad
altri (tipicamente lo spostamento è dalle regioni del Sud alle regioni del Nord)regione
con:- mobilità attiva --> totale prestazioni fornite ai cittadini di altre regioni >
totaleprestazioni che i cittadini di quella regione hanno ricevuto in altre
regioni- mobilità passiva --> totale prestazioni che residenti di quella regione
hannoricevuto in altre regioni > totale prestazioni che la regione ha fornito a cittadini
dialtre regioniquantificazione della mobilità regionale: si adotta il DRG nazionale e si
considera NONil numero di casi di mobilità regionale MA il valore economico relativo
agli specificiDRG effettuati in mobilità regionale; ci sono regioni con mobilità
fortemente attiva(tipicamente quelle del Nord) e altre regioni con mobilità
fortemente passiva(tipicamente quelle del Sud), ma il totale dare-avere è zero perché
per il rimborsodelle prestazioni si adotta lo stesso listino nazionale
 finanziamento della spesa sanitaria: esso si basa prevalentemente
sulla tassazionegenerale (+ 20% della spesa out-of-pocket + 1% della spesa per
pagamento polizze adAssicurazioni Private);evoluzione dei meccanismi di
finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale:
- 1978-1992 (dall’istituzione del SSN a prima della riforma del 1992-1993):
proposizione da parte del Governo di un FSN e approvazione da parte delParlamento,
i fondi nazionali venivano poi distribuiti alle varie regioni in sedeCIPE, redistribuiti
dalla Regione alle varie USL il cui controllo era in mano ai
Consigli comunali- 1992-1998 (dalla riforma del 1992-1993 a prima dell’avvio del
federalismo
fiscale):
la Conferenza Stato-Regioni (che viene istituita al posto del CIPE) assumesempre
maggior peso per decidere la suddivisione dei fondi da destinare alle

Regioni (FSR) soprattutto in base alla composizione e alla numerosità dellaRegioni +


le USL vengono sostituite dalle ASL e dalle AO che sono vere eproprie aziende
(pubbliche) e che si dotano di un Ufficio Controllo di Gestione+ il sistema DRG di
rimborso a prestazione sostituisce il vecchio sistema dirimborso che si basava sui costi
storici, oramai obsoleto e causa dei deficitregionali e dell’aumento incontrollato della
spesa sanitaria- 1998-2000 (avvio del federalismo fiscale): Decreto Legislativo in
materia di
federalismo fiscale --> esso prevedeva l’eliminazione del FSN, il finanziamentodelle
Regioni doveva avvenire trattenendo la tassazione della popolazioneresidente nella
Regione, era previsto un transitorio iniziale di 4 anni- 2000-2005 (parziale attuazione
del Decreto Legislativo sul federalismofiscale): accordi tra Governo e Regioni nella
Conferenza Stato-Regioni --> ilFSN fu abolito solo formalmente perché restò vivissimo
negli accordi tra Statoe Regioni + la compensazione per la scomparsa (fittizia) del FSN
proviene, alivello di tassazione regionale, da: 1. aumento delle accise sulla benzina;
2.aumento dell’addizionale IRPEF (Imposta sul Reddito delle PErsone Fisiche);3. quota
di IVA (Imposta sul Valore Aggiunto) e IRAP (Imposta Regionale sulleAttività
Produttive); 4. Fondo Perequativo (scopo: ridurre le differenze fraRegioni più ricche e
più povere, serve per ovviare agli squilibri che sipotrebbero creare con il federalismo
fiscale) + transitorio portato a 13 anni- 2005-2012 (situazione transitoria indefinita,
che in teoria dovrebbe cambiarenel 2013): Lazio, Campania, Sicilia, Calabria e Puglia
detengono il 91% deldeficit totale delle Regioni e sono state costrette a predisporre
dei Piani dirientro dal deficit
composizione del finanziamento del SSN al 2009:- 46% dalla quota IVA + accisa sulla
benzina- 37% dalla quota IRAP + IRPEF- 10% da trasferimenti relativi a Regioni e
Province a statuto speciale- 4% dallo Stato- 3% entrate vere e proprie del SSN
 Piani di Rientro dai Deficit Regionali e “Commissariamento”
il Sistema Sanitario italiano è diviso in 2:- regioni del Nord-Centro che hanno bilanci a
posto e che erogano servizi buoni oaccettabili- regioni del Sud-Centro che sono in
deficit e che forniscono servizi di qualità bassa opessima (questa situazione è dovuta
all’incapacit{ gestionale e al cinismo deiresponsabili delle Regioni)meccanismo
adottato per il rientro dal deficit: imposizione di vincoli sulle entrateregionali
(aumento delle imposte a livello regionale) + esposizione periodica deirisultati
conseguiti al Governo centrale + definizione di Piani di Rientro dai Deficit +nomina di
un Commissario con il compito di gestire la sanità regionale in crisievoluzione delle
norme sul Commissariamento delle Regioni in Deficit:- 2004: individuazione del
debito contratto dalla Regione --> diffida della Regione daparte del Presidente del
Consiglio dei Ministri --> il Commissario ad acta = Presidentedella Regione (maggior
responsabile del Deficit) procede aumentando IRAP e IRPEF--> se la Regione non
ottiene buoni risultati è esclusa dai finanziamenti centrali

- 2007: cambiamento rispetto alla precedente norma = il Consiglio dei Ministrinomina


come Commissario ad acta un esperto esterno che ha la facoltà di sostituiretutti i
Direttori Generali delle ASL e delle AO- 2009: ripristina la norma del 2004 in
cui Commissario ad acta = Presidente dellaRegione--> limite = Commissario ad
acta = Presidente della Regione (maggior responsabiledel Deficit) --> risultati quasi
assenti-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------INDICI DI SALUTE E DEL SISTEMA SANITARIO
 indici di salute
- aspettativa di vita alla nascita, LE0 = 82 anni (2008) --> ottimo valore- aspettativa di
vita in buona salute = 64 anni (2007)- tasso di mortalità infantile, TMI = 3 su 1000 nati
vivi (2008) --> valore buono
 indici del Sistema Sanitario

- #letti ospedalieri = 4.3 per 1000 abitanti e #letti ospedalieri acuti = 3.7 per
1000abitanti (2008) --> i numeri sono buoni ma ancora migliorabili (sono comunque
indiminuzione)- tasso di utilizzo dei posti letto = 78.8% (2007) --> basso, sotto l’80%-
tasso di ospedalizzazione = 135 per 1000 abitanti (2008) --> diminuibile- degenza
media per acuti = 6.8 giorni (2008) --> diminuibile- scarsità di servizi extraospedalieri
e di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) --> il10% circa in più rispetto alla media
OECD per spesa ospedaliera potrebbe essereutilizzato in favore di questa tipologia di
servizi- #medici = 4.2 per 1000 abitanti (valore molto elevato) VS #infermieri = 6.8
(valorebasso) --> #infermieri/#medici = 1.6 (occorre aumentare il numero di
infermieri ediminuire il numero di medici)- uso anomalo ed eccessivo del Pronto
Soccorso (circa l’80% degli accessi al ProntoSoccorso inappropriato): indice di carenza
di servizi alternativi o malfunzionamentodi alcuni servizi già esistenti come quello di
Guardia Medica che risultasottodimensionato o, ancora, necessit{ di potenziamento
dell’attivit{ di selezione deicasi che richiedono un ricovero ordinario e di quelli che
possono essere trattati conservizi alternativi------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------strumenti a disposizione
dell’utente: 2 sono gli strumenti di informazione e garanzia a tuteladell’utente
introdotti negli anni ’90, la loro presenza è tuttavia incerta, disomogenea e
pocosignificativa
strutture sanitarie:- strutture ospedaliere*- strutture di assistenza specialistica
ambulatoriale (assistenza ambulatoriale clinica,diagnostica strumentale e per
immagine, etc...)- strutture di assistenza residenziale e semiresidenziale (assistenza
per anziani,assistenza psichiatrica, etc...)**- strutture di assistenza
riabilitativa**- strutture per altri tipi di assistenza (centri di dialisi, consultori
materno-infantili,etc...)** maggioritariamente strutture pubbliche**
maggioritariamente strutture private accreditate[67% delle strutture ospedaliere =
ospedali gestiti dalle ASL, 12% AziendeOspedaliere e 21% altre tipologie di ospedali
pubblici]
1. Carta dei Servizi = contratto tra struttura sanitaria e cittadino, rappresenta
l’insieme degliimpegni presi dalla struttura nei confronti dell’utente (documento
ancora oggi difficile dareperire o comunque poco pubblicizzato dalle
strutture)2. Ufficio Relazione con il Pubblico = gestione dei reclami, analisi dei
reclami, suggerimentiper la direzione sanitaria e aziendale (difficilmente reperibili e
accessibili)gestione delle controversie in caso di errori sanitari:- responsabilit{ sempre
e comunque dell’azienda sanitaria- l’azienda sanitaria può rifarsi (limitatamente)
sull’operatore che ha commesso l’errore- procedura conciliativa obbligatoria e da
percorrersi come prima tappa, a volte con unatutela economica per l’utente-----------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CONSIDERAZIONI SUL SISTEMA SANITARIO ITALIANO◦ non aumentare la spesa
sanitaria: reindirizzare % di spesa sanitaria (come un 10%
della spesa ospedaliera) verso servizi che risultano carenti o assenti
(assistenzaextraospedaliera, ADI, etc...) + eventuali aumenti transitori di spesa (per
ricerca,ammodernamento tecnologico e strutturale, etc...) devono essere vincolati
rigidamente◦ diminuire asimmetria informativa tra cittadino e Sistema Sanitario:
attivarecentri e fonti di valutazione di facile accesso + potenziare la Gestione del
RischioSanitario e l’Health Technology Assessment◦ combattere atteggiamento
autoreferenziale a tutti i livelli◦ rafforzare ruolo del Ministro della Sanità: deve essere
in grado di realizzare deiprocessi per valutazione indipendente dei servizi sanitari e
per verifica della realeefficacia dei dispositivi e dei protocolli di cura + deve poter
esercitare un controlloreale sui risultati di gestione economica e gestione in termini
di salute con premi epenalizzazioni
◦ superare criticità derivanti dall’intreccio sanità-politica e dal mancato rispettodelle
leggi e della legalità:
(mancato) rispetto della legalità--> esempio del Piano Sanitario Regionale: obbligo di
predisporre il PSR da parte delleRegioni viene sancito con la riforma del 1992-1993,
per valutare il rispetto dellenorme vigenti si è calcolato un indice di legalità per
valutare percentualmente e inmedia su tutte le Regioni italiane quanto la
presentazione del PSR sia stata rispettatao meno (IL = 100% per legalità piena e IL =
0% per legalità assente) --> IL circa ugualeal 50%, quindi almeno la metà delle Regioni
italiane negli ultimi 10-20 anni non harispettato la legge e il Governo centrale non è
mai intervenuto--> vicenda del Nomenclatore Tariffario delle Protesi = elenco di
dispositivi e diprotesi che il SSN eroga gratuitamente, nasce negli anni ’90, ma da
allora non è maistato aggiornato e tutte le innovazioni tecnologiche e i nuovi
dispositivi ne sonorimasti fuori, quindi il malato deve acquistarseli out-of-
pocket◦ modificare normativa per nomina dei Direttori Generali: prevedere criteri di
selezione trasparenti e che privilegino le figure professionali di cui il sistema
harealmente bisogno + obiettivi dei DG pubblici, quantificabili e scadenzati
◦ potenziare accessi alle cure primarie: ad oggi solo Medici di Medicina
Generale(MMG) e Guardie Mediche, bisognerebbe altri accessi per evitare uso
improprio delPronto Soccorso, delle strutture ospedaliere, etc... (esempio dei Walk-
in Centres e del
NHS Direct inglesi)◦ diminuire ulteriormente numero di letti ospedalieri e per acuti

◦ ridurre tasso di ospedalizzazione in favore di cure extraospedaliere e di altri


servizi sanitari◦ sopprimere e riconvertire i piccoli ospedali + evitare la costruzione di
ospedali-città◦ ridurre spesa farmaceutica: politica che favorisca il consumo di farmaci
generici◦ favorire assunzione di personale infermieristico + turnover del
personaleamministrativo e aumentare figure con capacità gestionali e ingegneristiche