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Università Telematica Pegaso

MASTER DI II° LIVELLO


IN
MANAGEMENT DELLE AZIENDE SANITARIE - MA 633

TESI

LINEE GUIDA
NELLO SVILUPPO DEI PROCESSI ORGANIZZATIVI IN QUALITA’
DI MANAGEMENT NELLE AZIENDE SANITARIE
“L’ORGANIZZAZIONE PER INTENSITA’ DI CURA”

RELATORE : CANDIDATO :
PROF.UMBERTO BRASCHI DOTT. LUCIANO NOCITI

Anno Accademico : 2017/2018

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Vorrei dedicare ai vari legislatori che si susseguono nella Regione Calabria le
parole di San Francesco d’Assisi :

"Cominciate col fare ciò che è necessario, poi ciò che è possibile.

E all'improvviso vi sorprenderete a fare l'impossibile"

San Francesco d'Assisi (patrono d'Italia)

Vorrei inoltre dedicare questa tesi alla mia famiglia a mia moglie, Lidia , e i
miei tre figli Francesco , Matteo e Chiara , che mi hanno sempre incoraggiato e
sostenuto nei momenti più difficili e ai miei tre figli , spero di trasmettere la mia
curiosità per le cose del mondo e per la scienza .
Ringrazio mia madre ( Fu Rachele ) che mi ha trasmesso l’ entusiasmo per lo
studio e mio padre ( Fu Francesco ) che mi ha fatto capire cos’è la dignità e
l’onestà .

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INDICE

INTRODUZIONE…………………………………………………………………………………..pag.4

CAPITOLO1……………………………………………………………………………………..…pag.5
1.1 IL CAMBIAMENTO EPIDEMIOLOGICO NELLA SANITA’ PUBBLICA .. .……. pag.5
1.2 LEGGE 833/78……………………………………………………………………………...pag.7
1.3 LEGGE 502/92 - D.lgs 517/93 –D.lgs 229/99 ……………………………………….….pag. 8
1.4 EVOLUZIONE DEMOGRAFICA REGIONE CALABRIA ……………………pag12
1.5 LA RIORGANIZZAZIONE DELLA RETE OSPEDALIERA……………………..pag13
CAPITOLO 2 ………….…………………………………………………………………………pag.14
2.1 IL SISTEMA DI MANAGEMENT NELLE AZIENDE SANITARIE………………pag.14
2.2PIANIFICAZIONE/ORGANIZZAZIONE/GUIDA/DIREZIONE/
COORDINAMENTO/CONTROLLO/VERIFICA …………………………………………pag.14
2.3 ORGANIZZAZIONE SOCIO-SANITARIA ……………………………………………pag.16
2.4 AZIENDALIZZAZIONE ……………………………………………………………………pag.17
CAPITOLO3……………………………………………………………………………………….pag.22
3.1 IL PIANO DI RIENTRO REGIONE CALABRIA……………………………………pag.24
3.2 ANALISI DEMOGRAFICA ……………………………………………………………Pag.25
3.3 INVESTIMENTI E INNOVAZIONE TECNOLOGICA ……………………………pag.25
3.4 L’ASSISTENZA OSPEDALIERA “ PRINCIPALI CRITICITÀ DELLA
DOMANDA E OFFERTA”…………………………………………………………………pag.26
3.5 OBIETTIVI OPERATIVI..…………………………………………………………………pag.28
3.6 RIQUALIFICAZIONE DEL PERSONALE E GESTIONE DEL RISCHIO
CLINICO……………………………………………………………………...……………………pag.31
3.7 EMERGENZA-URGENZA…….……………………………………………………………Pag.32
3.8 CONCLUSIONI DEL PIANO DI RIENTRO REGIONALE ……………………… pag.33
CAPITOLO4…….…………………………………………………………………………………pag.36
4.1 L’OSPEDALE PER INTENSITA’ DI CURE MODELLO TEORICO…………….pag.36
4.2 I LIVELLI DI INTENSITA’ DI CURA………………………………………………pag.38
4.3 L’ORGANIZZAZIONE DEL PERSONALE………………………………………………pag.39
4.4 FORMAZIONE A SUPPORTO DELLO SVILUPPO
ORGANIZZATIVOEPROFESSIONALE……………………………………………………….pag.41
4.5 L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA …………………………………………………….pag.43
4.6 COLLABORAZIONE-INTEGRAZIONE………………………………………………. pag.45
4.7 GRADUALITA’ DELL’INTENSITA’ DI CURA NEGLI OSPEDALI ….……… ..Pag.47
4.8 IL DIPARTIMENTO …………………………………………………..…………….. pag.48
4.9 IL CAMBIAMENTO …………………………………………………………………… pag.51
CONCLUSIONI ………………………………………………………………… ………… pag.53

BIBLIOGRAFIA..………………………………………………………………………………....pag.55

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INTRODUZIONEIn questa tesi viene considerato come punto centrale la sanità
pubblica che negli ultimi anni con la crisi economica che ha colpito il paese ha
influito sul consumo e la fruizione di beni e servizi con conseguente impatto sulla
salute e sulle aspettative dei cittadini. Lo stesso sistema sanitario si trova in una
condizione di carenza di risorse umane, materiali e finanziarie, a fronte di una richiesta
assistenziale in aumento. Inoltre la suddetta sanita’e’ andato incontro ad un processo
di aziendalizzazione privata al fine contenere la spesa e migliorare il servizio
assistenziale al paziente. Tuttavia ,con la riforma sanitaria avuto con la legge 502 del
1992 e le successive nelle aziende sanitarie si è determinato una politica manageriale,
che avrebbero dovuto risolvere problematiche importanti ma che purtroppo sono
rimasti irrisolti , come ad esempio la mancata centralità del paziente nel processo di
cura.
La Regione Calabria con la deliberazione della Giunta regionale del 9 novembre 2007
n. 695, al Governo nazionale e mediante l’attivazione della procedura di cui all’art. 1,
comma 180, della legge 311/2004, che era finalizzata alla sottoscrizione di un accordo
sul Piano di rientro regione Calabria. Piano che serviva per la razionalizzazione e
riqualificazione del Servizio Sanitario Regionale e che ha previsto negli anni
successivi dalla sua emanazione la riorganizzazione degli ospedali secondo un
modello per Intensità di cura, volto a porre il paziente al centro del processo sanitario e
a potenziare i collegamenti dell'ospedale con i servizi territoriali. La suddetta tesi e’
suddivisa in 4 capitoli :Il 1° capitolo riepiloga la situazione attuale della sanità
pubblica italiana, partendo dalle riforme più recenti fino agli indirizzi strategici
espressi nei Piani sanitari nazionali e regionali. Nel 2° capitolo sono riportati i
principali meccanismi operativi del sistema sanitario nazionale, le caratteristiche
delle aziende che producono e sovraintendono alla salute dei cittadini, il sistema di
management e le peculiarità delle organizzazioni socio-assistenziali , viene illustrato
il sistema di valutazione delle aziende sanitarie elaborato dal Laboratorio Management
e Sanità ( MES) che rappresenta uno degli strumenti di governo dell'intero sistema ,
ed è presente una riflessione sui sistemi di management nelle aziende sanitarie:le
effettive possibilità di pianificazione e programmazione per il management sanitario,
in ambito pubblico dove il soggetto economico è costituito dallo Stato e dalle
Regioni;l’aumento della specializzazione come risposta alla complessità sanitaria, e il
fabbisogno odierno di integrare i collegamenti trasversali tra i reparti e/o Unità
operative su cui si basa il processo di cura;la diffusione e le caratteristiche dei sistemi
di controllo digestione. Nel 3 capitolo si parla del piano di rientro della regione
Calabria . Nel 4 capitolo si parla dell’organizzazione ospedaliera organizzata per
intensità di cura, modello previsto dalla normativa del Piano Sanitario Nazionale
(PSN) e valida per le regioni , infine si riportano le conclusioni .

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CAPITOLO 1

1.1 IL CAMBIAMENTO EPIDEMIOLOGICO NELLA SANITA’ PUBBLICA


In Italia appare evidente che tali nel susseguirsi degli ultimi 20 anni ci sono stati
modifiche demografiche che hanno inciso nei bisogni sanitari , infatti il quadro
epidemiologico prevede alcune tipologie di malattie quali soprattutto cronico-
degenerative, legate all’invecchiamento e alle condizioni socio-economiche.
La prevalenza di patologie croniche dell’anziano ,le malattie della senescenza e le
malattie a morbilità elevata, per le quali esistono prospettive di prevenzione, il
trattamento o ritardo della disabilità ad esse correlate, quali : osteoporosi, osteoartrosi,
diabete, malattie cardiovascolari , ictus ,infarto miocardio fulminante e/o acuto ,
depressione, malattia di Alzheimer, demenze, morbo di Parkinson, tumori (seno,
cervice uterina, colon-retto), BPCO, disabilità fisica, psichica e mentale.
Difficilmente si può provvedere la percentuale di frequenza su tali patologie,
sappiamo che in Italia la demenza è una condizione che interessa dall’ 1 al 5 per
cento della popolazione sopra i 65 anni di età, con una prevalenza che raddoppia poi
ogni quattro anni, giungendo quindi a una percentuale circa del 30 per cento all’età di
80 anni.
Si stimano circa 500 mila ammalati di malattia di Alzheimer.
Gli anziani sono un gruppo a rischio per la depressione e il suicidio sappiamo che ci
sono buone premesse per ridurre e prevenire questi problemi come l'esercizio fisico,
il ricorso a gruppi di mutuo-aiuto, alle attività di socializzazione, alle visite domiciliari
da parte di personale capace di riconoscere i bisogni socio-sanitari e di promuovere
interventi relativi.
Il costo dell’assistenza aumenta nel tempo ed in funzione dell’età: aumenta il numero
di anziani "utenti" ed aumenta il costo sanitario dell’utente, il consumo di un soggetto
con oltre 75 anni di età è 11 volte maggiore di quello di un soggetto di età tra i 25 e i
34 anni.
Un aspetto rilevante emerso dai dati sulla spesa farmaceutica a carico del SSN dei
farmaci oncologici.
In sintesi cresce il numero dei soggetti che richiedono un alto grado di protezione
socio-sanitaria; emergono nuovi bisogni interposti tra sociale e sanitario in relazione
all’evoluzione socio-economica e all’incremento della immigrazione e della mobilità
generale della popolazione.
Quindi l’aziendalizzazione della sanità tende a rispondere ai bisogni della
popolazione :ponendo il paziente al centro di cure e facendo si che la spesa
economica rientri .
E’ essenziale porre il paziente al centro delle cure con le rispettive esigenze :
E’essenziale per realizzare l’obiettivo ultimo del SSN, cioè migliorare le
condizioni di salute e benessere della popolazione e di ciascuna persona
E’ conveniente da un punto di vista dell’efficienza: riorganizzarsi secondo
l’appropriatezza delle cure consente risparmi di risorse. “Non sempre la sanità
dove si investe di più è la sanità migliore”.

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E’ etico Una sanità organizzata intorno ai bisogni del medico, della sua équipe o
dell’unità operativa, è una filosofia gestionale che tutt’oggi persiste in molte
realtà ma è concettualmente, assolutamente, sbagliata e ingiusta.
L’azienda o ente può essere di proprietà di un privato o di un ente pubblico, può essere
guidata da finalità di profitto o essere no-profit, ma in tutti questi casi occorre
raggiungere l’equilibrio economico durevole, perché in caso contrario l’azienda non
può sopravvivere e nel caso delle aziende sanitarie non può più prestare cure.
La legislazione nazionale (D.Lgs 502/92) e regionale in merito a questa
tematica ha introdotto l’obbligo del pareggio di bilancio per ciascuna azienda
sanitaria;
a tal fine è richiesta la contabilità economico - patrimoniale, la redazione del bilancio
preventivo e consuntivo, la contabilità analitica e la redazione del Budget, con l’invio
dei dati alla Regione ai fini del controllo.
Sintetizzando gli obiettivi attuali della sanità pubblica: Contenimento della spesa ,
miglioramento continuo dei servizi sanitari offerti al paziente, sulla base delle sue
molteplici esigenze.
Gli ultimi piani sanitari nel delineare la strategia fanno sistematico riferimento al
concetto di Appropriatezza delle cure: organizzare le cure secondo i livelli ed i tempi
ideali dell’assistenza .
I piani sanitari della Regione Calabria hanno focalizzato i suddetti indici strategici
Investire nelle attività di Prevenzione ,nello sviluppo della Rete Territoriale(servizi sul
territorio, distretti socio-sanitari, coinvolgimento dei Comuni con lacreazione della
Società della Salute),nella riorganizzazione della Rete Ospedaliera: con il ricovero in
ospedaliero che deve interessare solamente i pazienti con le patologie acuti.
Molti ritengono che la qualità sia insufficiente a causa della scarsità di risorse investite
in sanità; c’è chi sostiene l’esatto opposto: un sistema con elevata qualità e meglio
organizzato risulta più efficiente e consuma, in proporzione, meno risorse .
Le strategie come attività di Prevenzione per una questione culturale nei sistemi
sanitari c’è un limitato investimento nella medicina di prevenzione, le risorse sono
indirizzate verso la medicina clinica (volta a curare le persone già colpite da malattia.
Una maggiore attenzione a questa fase potrebbe evitare o ridurre le malattie,
migliorare il benessere della popolazione e ridurre la pressione sui sistemi sanitari, con
evidenti risparmi di costo.
Gli Indicatori nella prevenzione sono: le vaccinazioni, screening oncologici effettuati
e screening durante la gestazione e maternità (es. per l’HIV), etc.
Si va a cercare attivamente il cittadino per effettuare prevenzione (es.
programma d’ufficio lo screening e invita la popolazione a effettuarli tramite
lettera a casa) mantiene in osservazione il paziente cronico in modo sistematico sul
territorio (per dare supporto continuo, evitando il riacutizzarsi della malattia e il
ricovero)
La Sanità d’iniziativa, volta a rafforzare la Prevenzione e i servizi sul Territorio, ha
l’obiettivo di raggiungere anche il cittadino potenzialmente meno informato e in
condizioni socio-economiche svantaggiate, che di fatto potrebbe essere in situazione di
svantaggio per le cure.

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1.2 LEGGE 833/78

La prima riorganizzazione si e’ avuta con la L.833/1978;


fino ad allora la salute pubblica era gestita localmente da enti ed organizzazioni
pubbliche e private, in modo frammentato ed eterogeneo (Ministero della Sanità,
Regioni,Province, Comuni, Enti Mutualistici, Enti Ospedalieri, Fondazioni, Enti
Religiosi,etc.); Gli interventi di cura si occupavano gli Enti mutualistici
chegarantivano il servizio soltanto ai propri iscritti (ai lavoratori e loro familiari) ,
eliminando tutti coloro che non potevano"assicurarsi" contro le malattie anche se ne
avevano maggior bisogno, quali disoccupati e invalidi.
Per la prima volta la 833/78 istituisce un SSN : una organizzazione di soggetti
pubblici e privati con il fine comune di garantire la tutela della salute ai cittadini in
modo equo ed omogeneo con tre centri decisionali :stato,regioni e comuni :
Lo statorappresenta il centro di coordinamento del SSN: dà gli indirizzi generali
attraverso il Piano Sanitario Nazionale(PSN), e coordina le Regioni.
Le regioni fanno propria la legislazione e fissano gli indirizzi regionali in conformità
a quanto previsto dallo Stato: entro 150 giorni dall’emanazione
del PSN, pubblicano nel bollettino ufficiale i rispettivi Piani Sanitari Regionali
Infine i comuni che svolgono praticamente l’organizzazione del servizio tramite le
USL (Unità sanitarie locali ), cioè le strutture operative del Sistema Sanitario
Nazionale.
Le USL sono enti di emanazione del Comune: con autonomia, ma gli organi di
direzione (Comitati Gestionali) sono composti in prevalenza dei membri del
Consiglio Comunale,con influenze politiche.
I finanziamenti avvengono con un meccanismo verticale "a cascata" - dallo Stato alle
Regioni, e dalle Regioni alle USL.
Di cui la quota maggiore del Bilancio dello Stato è riservato alla sanità e prende il
nome di fondo sanitario nazionale(FSN), il quale secondo opportuni criteri viene
suddiviso tra le Regioni e in ogni Regione tra le USL (la quota attribuita ha tutt’oggi il
nome di Quota Capitale).
In teoria, il Fondo Sanitario Nazionale e le ripartizioni servivano a finanziare in modo
mirato gli obiettivi della programmazione nazionale e regionale quindi finanziamenti
venivano basati sulla domanda di prestazioni sanitarie prevista.
In realtà i finanziamenti non sono guidati da obiettivi nazionali e regionali ma al
contrario , sono guidati da scelte politiche locali .
L’incremento della spesa pubblica sanitaria avuta dall’aumento dell'invecchiamento
della popolazione, l’aumentato costo della tecnologia a disposizione, il costo dei
farmaci e del personale, ma soprattutto dalle inefficienze e dai comportamenti
opportunistici di chi non è sottoposto a controllo (perché di fatto chi più spendeva, più
riceveva).

1.3 LEGGE 502/92 - D.lgs 517/93 –D.lgs 229/99 .

Successivamente con la legge 502 /1992 e successive modifiche (D.lgs 517/1993,


D.Lgs 229/1999) si ha la seconda riorganizzazione della sanità.

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Mediante l’introduzione dei LEA che sono i Livelli Essenziali di Assistenza sono
stati fatti per garantire L’assistenza in modo omogeneo in tutto il territorio, a
prescindere dalle differenze organizzative regionali.
Lo Stato fissa le prestazioni che rientrano nei LEA in ogni Piano Sanitario Nazionale.
I LEA vengono stabiliti in base alle risorse disponibili in Bilancio (nel Fondo Sanitario
Nazionale): per primo conteggia le risorse a disposizione, successivamente determina
i LEA.
Essi sono le prestazioni sanitarie fornite dal SSN a titolo gratuito o con forme di
compartecipazione alla spesa ;Inoltre le risorse attribuite alla sanità dipendono anche
dalle scelte politiche .
Le Regioni con la Regionalizzazione:la sanita’ viene demandata alle regioni seppur
coordinata a livello centrale mediante il Decentramento decisionale e organizzativo e
con una autonomia e responsabilità economica e finanziaria .
- Redigono il Piano Sanitario Regionale: documento pluriennale a valenza
strategicache, in base al PSN, determina i Livelli Essenziali di Assistenza per distretti
sociosanitarie presidi;
Decidono sull’organizzazione delle ASL e/o Aziende Ospedaliere sul territorio
(numero,estensione territoriale, etc); sul controllo e la vigilanza dei risultati; sulle
prestazioni che non rientrano nei LEA (prestazioni che se le Regioni
decidono di erogare, devono coprire con fonti finanziarie autonome).
Inoltre e’ prevista la riduzione del Fondo Sanitario Nazionale che sarà destinato a
coprire soltanto i Livelli Essenziali di Assistenza e a svolgere una funzione equiparata
(di sostegno alle regioni svantaggiate).
Le Regioni coprono con forme autofinanziamento (imposte locali come l'Irap,
compartecipazioni dei pazienti alla spesa) i livelli di assistenza superiori a quelli
rientranti nei LEA, e soprattutto i disavanzi delle aziende sanitarie.
Quest’ultima disposizione attribuisce alle Regioni la responsabilità per i risultati
economico finanziari.
Le risorse economiche vengono fissate in base ai LEA e agli altri obiettivi per il SSN.
La recente L.42/2009 in tema di federalismo fiscale ha previsto l'introduzione entro il
2016 del costo standard come criterio per il calcolo dei LEA;
il costo standard è il costo medio calcolato in condizioni ideali di efficienza questo
incentiva le Regioni e le aziende sanitarie ad una maggiore efficienza, poiché il costo
ulteriore effettivamente sostenuto rispetto allo standard deve essere autonomamente
coperto con Le USL trasformate in aziendalizzazione
la salute del cittadino, viene intesa non più come “assenza di malattia” ma come
“stato di benessere fisico e psichico” (OMS).
Le Usl vengono trasformate in asl e vengono create le A.O. , il D.lgs 502/92
attribuisce loro la responsabilità economica e finanziaria :prevede per i direttori
delle asl dell’A.O. obbligo del pareggio di bilancio
Alle USL viene attribuito lo status di azienda (ASL), da strutture operative del
Comune a enti con una propria’personalità giuridica pubblica, un proprio patrimonio e
autonomia imprenditoriale (organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, e
tecnica), inoltre una maggiore autonomia e indipendenza dagli organi politici, seppur
sottostando ai limiti dettati dalle normative ed al controllo regionale.
La sua funzione è assicurare i Livelli Essenziali di Assistenza della collettività.
Le asl vengono strutturati in tre strutture quali : i distretti territoriali , dipartimento di
prevenzione e presidi ospedalieri .
I distretti territoriali : assicurano i servizi di assistenza primaria sul territorio (es.
medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, guardia medica, continuità
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assistenziale per le patologie croniche e degenerative,specialistica ambulatoriale, CUP,
consultori familiari, riabilitazione, assistenza domiciliare e farmaceutica, centri
residenziali e diurni).
dipartimento di prevenzione : garantiscono la tutela della salute collettiva mediante
la prevenzione quali controllo degli inquinanti, profilassi delle malattie infettive, tutela
dai rischi in ambienti di lavoro vedi anche legge 626 del 94 e legge 81 del 2008 e in
riferimento alle suddette leggi l’asp di cosenza è la prima azienda (regione calabria)
ad aver organizzato corsi obbligatori sulla sicurezza del luogo di lavoro .
Presidi ospedalieri :gli ospedali erogano prestazioni mediante il ricovero di primo
livello e/o di specialistica ambulatoriale , la scelta di quanti e quali ospedali debbano
acquisire tale status compete alle Regioni.
Inoltre le A.O. erogano prestazioni in regime di ricovero di secondo e terzo livello e
di specialistica ambulatoriale, sono ospedali di alta specializzazione e di rilievo
nazionale(cioè con un bacino di utenza che va oltre i confini regionali perché si
configurano come polo di attrazione).
Inoltre l’ASL riceve una Quota Capitale nazionale finalizzata a coprire i Livelli
Essenziali di Assistenza.
Le risorse del PSN sono stanziate e suddivise tra le Regioni sulla base
del calcolo della Quota Capitale : si suddivide l’ammontare di euro per il
numero di cittadini in Italia, e si moltiplica per il numero di cittadini di ogni
Regione (idem la Quota Capitale dalla Regione all’ASL: si divide la somma
ricevuta dalla Regione per il numero di cittadini di questa, e si moltiplica per la
popolazione di ciascuna ASL); tale calcolo è poi corretto con opportune
modifiche che tengano conto delle peculiarità del territorio, della quota di
anziani, delle condizioni lavorative, etc.
Ciascuna ASL attribuisce la Quota Capitale ai propri presidi (territoriali,
ospedalieri, di prevenzione).
L’Azienda Ospedaliera non riceve una quota complessiva come la ASL ma riceve
un pagamento per ogni prestazione effettuata (prestazioni ambulatoriali e
ricoveri) secondo una tariffa fissata a livello nazionale: per ogni prestazione
erogata (es: Interventi sul Cuore , Retina, femore, Fegato , milza etc.) si riceve
l’ammontare della tariffa a prescindere dai costi effettivamente sostenuti; l’ente viene
stimolato a scegliere la tariffa in base alla riorganizzazione dei servizi secondo le best
practices, verso una migliore qualità ed efficienza.
L’A.O. riceve il pagamento non dalla Regione ma dalla ASL di riferimento (da
cui è stata scorporata ma a cui afferisce).
In questa politica Le ASL diventano imprese private con l’organizzazione di sistemi
di management(pianificazione, organizzazione e controllo) , si tratta di meccanismi
volti sia a produrre informazioni che al controllo di
aspetti della gestione, necessari a supportare le decisioni e a raggiungere gli obiettivi
prefissati ( bilancio, contabilità e bagdget ).
Nella normativa in materia è previsto l’obbligo di tenuta della contabilità
generale con metodo economico – patrimoniale (che sostituisce la precedente
contabilità finanziaria per entrate ed uscite), la contabilità analitica per centri di costo e
di responsabilità, il Budget, e ovviamente la relazione dei documenti del Bilancio
consultivo e del Bilancio di previsione.

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Inoltre e’ attribuito l'obbligo del pareggio di bilancio ai direttori di ASL e A.O., la
valutazione
dei dirigenti (con relativi premi) è collegata alle performance.
L’introduzione del modello competitivo quasi mercato
Si è attribuito al cittadino il diritto di scelta del luogo di cura
Il D.Lgs 502/92 descrive un modello generale di concorrenza e rimanda a
ciascuna Regione la possibilità di adattarlo e modificarlo.
La aslha la Missione di assicurare i Livelli Essenziali di Assistenza:
sia attraverso la produzione di prestazione con strutture proprie (presso i
distretti socio- sanitari, gli ambulatori, i presidi ospedalieri)sia acquistando tali
prestazioni per conto dei propri assistiti, presso:
Aziende Ospedaliere (che giuridicamente sonosoggetti distinti e autonomi)presso gli
enti privati accreditati dal SSN presso altre ASL (dentro e fuori regione).
Ogni ricovero viene fatturato e pagato in base alla tariffa , a prescindere
dall'effettivo costo sostenuto (cioè dalle effettive risorse impiegate).
La concorrenza in questo modo si crea perchè, dati gli elevati costi fissi e
strutturali, per ciascuna ASL è più conveniente produrre le prestazioni in proprio
anziché acquistarle all’esterno (ad es. è più conveniente che un paziente effettui una
Tac nel proprio distretto o nel proprio presidio ospedaliero, anziché in altra ASL o
nell’Azienda Ospedaliera ) in quanto la produzione interna consente di sostenere un
costo .
Le aree per adempiere ad alcune funzioni comuni quali gli approvvigionamenti (es.
acquisto materiale sanitario e farmaci) e la logistica, in modo da ottenere
economie di scala e sconti;costituiscono l’ambito territoriale della programmazione
comune
In tale programmazione gli obbiettivi che si fissano ad esempio:il volume massimo di
prestazioni erogabili da ciascun ente (per delimitare l’obiettivo di attrarre i pazienti)i
centri di specializzazione verso cui indirizzare i pazienti in relazione ad un certo
bisogno gli accordi interaziendali di mobilità all’interno dell’Area Vasta(riguardano i
pazienti che si curano presso le altre strutture che , sono volti a fissare tariffe
agevolate per il rimborso delle relative prestazioni).
Si sa che una certa mobilita di pazienti tra asl e’ normale: ad es. ai centri di alta
specializzazione, agli studenti e lavoratori fuorisede, ma anche ai casi di articolazione
territoriale errata dove è più comodo servirsi di una ASL diversa dalla propria perché
più vicina a casa.

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La mobilita non fisiologica riguarda invece la scarsa qualità percepita, sia essa dovuta
ai risultati clinici che alla sfiducia ispirata, alle liste di attesa molto lunghe etc.
Quindi bisogna far ritornare i pazienti mediante un riduzione delle liste di attesa e più
in generale la qualità percepita.
Diminuire le fughe dei pazienti coinvolgere i medici di medicina generale ed il
Territorio ed organizzare percorsi di assistenza al paziente, più efficaci ed efficienti,
non limitarsi a iniziative rare .
Aggiornarsi sui percorsi diagnostico-terapeutici di ultima generazione
(l’iter che un paziente deve seguire all’interno di una struttura sanitaria;
sono elaborati dai membri di ciascuna struttura tenendo conto sia delle
Linee guida, sia delle risorse effettivamente a disposizione)
Puntare ad una appropriata organizzazione delle cure e delle risorse
essere più efficaci nei confronti della salute del paziente, più efficienti
rispetto ai costi sostenuti; per questo occorre aderire ad una logica
gestionale d’azienda privata .
La sfida principale attuale e’ raggiungere elevati livelli qualitativi porre il paziente al
centro dell’attenzione e mantenere il bilancio in pareggio , modificando
l’organizzazione delle cure secondo il mutato contesto di riferimento e secondo le
caratteristiche di un sistema sanitario moderno;
attribuendo alle aziende sanitarie obiettivi che tengano conto delle risorse disponibili.
ASL e Aziende ospedaliere devono lavorare con strumenti e logiche di gestione tratti
dall’azienda privata con un modello competitivo del “quasi mercato”.

1.4 EVOLUZIONE DEMOGRAFICA REGIONE CALABRIA


Se la sanità vuole essere veramente rivolta al paziente deve sapersi riorganizzare in
base ai cambiamenti del contesto in cui opera, alle esigenze dei suoi utenti: non siamo
uguali a 100 anni fa.
in questi ultimi anni è soprattutto il mutamento della struttura della popolazione e, in
particolare modo, il crescente peso degli anziani sul totale della popolazione e sulla
popolazione attiva.
In Calabria , l’incremento rilevante che si è avuto in termini di speranza di vita, nel
corso della seconda metà del secolo scorso, ha indubbiamente inciso in misura
rilevante sulla velocità e sulla consistenza del processo di invecchiamento.
Attualmente, la durata media della vita alla nascita è di 80,3 anni per gli uomini e di
85 per le donne; di conseguenza, aumenta la popolazione anziana (65 anni e oltre) pari
al 21,7% e diminuiscono gli under 15 (13,8%). I cosiddetti “grandi vecchi” (80 anni e
più) crescono ogni anno di un punto decimale arrivando nel 2014 al 6,5% della
popolazione. Aumentano anche gli ultracentenari.
Inoltre l’età della popolazione continuerà a registrare anche in futuro una riduzione
della classe giovanile e una crescita della classe degli anziani. Ciò richiede interventi
sicuramente pionieristici in materia di politiche sociali ed economiche, ma che
potrebbero, se ben progettate ed attuate, offrire un modello sociale .

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E’ infatti nell’ottica dell’ottimizzazione delle risorse e del contenimento dei costi che
si sta indirizzando la nuova legge di riordino del sistema sanitario regionale .

1.5LA RIORGANIZZAZIONE DELLA RETE OSPEDALIERA

L’ospedale in un sistema sanitario moderno ha richiesto un nuovo assetto che riguarda:


Rete esterna con collegamento con i servizi del Territorio edella Zona-distretto
collegamento con gli altri ospedali(Rete Ospedaliera)
Organizzazione interna dalla lungo-degenza al regime ambulatoriale
LA RETE ESTERNA collegamento con i servizi del territorio e della zona distretto
L’ospedale tratta la fase acuta della patologia e la gestione delle emergenze.
Si parla di ospedali per acuti
Quindi bisogna essere collegati con il territorio e creare una rete trasversale: con il
medico di base, gli infermieri, gli operatori socio-assistenziali, le strutture quali il
punto Unico di Accesso, i centri residenziali, semiresidenziali e diurni, gli hospice ed i
centri per le cure palliative, le cure al domicilio etc. e organizzare i percorsi
assistenziali per il paziente,sia per indirizzare i pazienti verso le strutture più adatte
(filtro all’entrata)sia per seguire con continuità i pazienti dopo la fase acuta, per la
riabilitazione e/o l’assistenza continua.
Tra le strutture del Territorio e gli istituti di cura si crea un centro hub e/o centro spoke
periferia che prevede di concentrare l’assistenza a maggiori complessi in centri di
riferimenti per eccellenza HUB e l’invio a questi da parte dei centri periferici spoke
dei malati che superano la soglia di complessità degli interventi effettuabili a livello
periferico.
Inoltre l’ospedale diverrà sempre più un elemento in rete con altri ospedali ed enti. .
L’organizzazione interna
Dagli anni ’90 sono state trasferite in regime ambulatoriale quelle attività di diagnosi e
terapia che non necessitano un ricovero alberghiero, o che è sufficiente espletare entro
la giornata (day hospital, daysurgery); inoltre si è differenziato tra la lungo-degenza
generica e i ricoveri che si prevede possano essere espletati entro 5 giorni
(weekhospital).
L’ospedale deve garantire l’appropriatezza delle cure.
I ricoveri si dicono inappropriati se trattano problemi clinici risolvibili con efficacia e
sicurezza in regimi alternativi alla degenza ordinaria
Potendo classificare le prestazioni ospedaliere in livelli gerarchici (ricovero
ordinario,day hospital, riabilitazione, lungo-degenza, ambulatorio, assistenza al
domicilio, etc)occorre che le cure siano erogate dal livello assistenziale piu’ basso e
passi ad un livello assistenziale superiore solo se richiesta una maggiore
specializzazione (Esempio: una febbre alta in un giovane normalmente in salute,
seppur sia un fatto da trattare prontamente, sarebbe impropria da ricoverare in un
ospedale per acuti, ma deve passare per il livello del medico generale e dei servizi sul
territorio, e solo se si rivelasse insufficiente al livello assistenziale superiore).
In strutture di livello idoneo consente tempi più rapidi e minore disagio per i cittadini e
meno costi per SSN grazie alle politiche dell’ultimo ventennio, negli ospedali per acuti
esistono oggi i DayHospital e DaySurgery, che spesso sono collocati al piano terra o ai
12
primi piani delle strutture in spazi distinti rispetto ai ricoveri ordinari, in modo da
agevolare il flusso di pazienti che accede all’ospedale per visite specialistiche

13
CAPITOLO 2
2.1 IL SISTEMA DI MANAGEMENT NELLE AZIENDE SANITARIE
Il termine management e’sostantivo inglese di “to manager”, amministrare, governare
”intesa come attività del manager, soprattutto come direzione di una società, di una
impresa commerciale o industriale, volta al conseguimento del massimo profitto
management è uno dei tanti termini anglosassoni che caratterizzano sempre di più la
vita professionale e formativa dei dirigenti ai vari livelli. Tale termine si traduce
letteralmente con “gestione” e il concetto è generalmente legato alla gestione di
organizzazioni o funzioni complesse.
Il management può essere definito come processo attraverso il quale un manager di
una organizzazione impiega efficientemente le risorse per raggiungere gli obiettivi
generali al minor costo e con il massimo profitto , le funzioni base che caratterizzano
l'attività di management sono cinque: pianificazione, organizzazione, guida/direzione,
coordinamento, controllo.

2.2 Pianificazione Organizzazione Guida/Direzione Coordinamento


Controllo/Verifica

Pianificazione: può essere definita come il sistema operativo attraverso il quale


l'azienda definisce i suoi obiettivi e le sue azioni per conseguirli. Il sistema di
pianificazione è normalmente connesso al sistema di controllo di gestione, che ha lo
scopo di guidare verso il conseguimento degli obiettivi pianificati e far emergere un
eventuale allontanamento dalle mete prefissate, con conseguente correzione della
strategia.

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A seconda distinguiamo una:
1)pianificazione strategica, quando si delineano obiettivi a lungo termine,
2) pianificazione tattica, quando sono previsti obiettivi a medio termine (3/5 anni),
3) pianificazione operativa, in presenza di obiettivi a breve termine.
Organizzazione: è il processo di suddivisione e coordinamento del lavoro all’interno
del sistema aziendale , che è costituito da persone e tecnologia. L’interazione fra
questi due fattori produce il comportamento aziendale.
Guida/Direzione : indirizzare le risorse verso il raggiungimento di obiettivi
predefiniti.
Dirigere significa indicare e prescrivere ai collaboratori la via da percorrere in merito
ai risultati da ottenere, ai fattori produttivi da impiegare e al modo in cui utilizzarli,
significa anche fare in modo che i collaboratori agiscano secondo le direttive ricevute.
Tale funzione richiede da parte del manager una chiara visione degli obiettivi da
realizzare.
Rientra in questo contesto la promozione della motivazione del personale, che avviene
abbinando all’uso dell’autorità forme relazionali con i collaboratori, per coinvolgerli
nel perseguimento degli obiettivi, la gestione dei conflitti, l’utilizzo della delega, la
tenuta di riunioni.
Coordinamento: coordinare è l’atto di gestire le interdipendenze fra le attività
Lo scopo del coordinamento è di consentire ai membri di un gruppo più o meno
ampio di lavorare insieme in maniera armoniosa per conseguire gli obiettivi
istituzionali, evitando la dispersione dei propri sforzi in direzioni differenti.
Il coordinamento si ottiene meglio assicurando informazioni e partecipazione piuttosto
che adottando un comportamento autoritario.
Controllo/Verifica: visionare lo svolgimento delle attività con l’individuazione delle
opportune decisioni e degli eventuali adeguamenti. Questo ambito deve essere
differenziato dalla valutazione che implica un giudizio sul personale mentre la verifica
e’ dato dal raggiungimento degli obbiettivi Gli elementi del processo di management
conducono ad una organizzazione. I piani, le strategie e gli obiettivi direzionali
diventano la base per la definizioni dei compiti e delle attività che devono essere
svolte dalle diverse posizioni di lavoro di un’organizzazione .

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l’attività manageriale consiste nell’organizzare risorse umane, risorse materiali
(impianti, strutture, tecnologie, denaro, ecc) e risorse immateriali (know-how,
competenze, esperienza, ecc) e costituisce pertanto la parte centrale del ruolo del
manager.
L’organizzazione è quindi l’attività attraverso la quale si ripartiscono responsabilità
nell’ambito del complesso processo operativo dell’azienda, attribuendo a ciascuna
risorsa determinati ambiti di competenza e di autonomia decisionale (delega) e
individuando i meccanismi di coordinamento utili ad armonizzare l’operato di
ciascuno in funzione degli obiettivi aziendali.

2.3 ORGANIZZAZIONE SOCIO-SANITARIA

Le strutture organizzative delle aziende sanitarie e il relativo processo di management,


assumono caratteristiche peculiari in quanto presentano elementi di specializzazione
che condizionano fortemente lo svolgimento dei processi gestionali, organizzativi e di
erogazione delle prestazioni.
ABBIAMO LA PERSONA
Con i propri bisogni/Problemi di salute-domanda sanitaria - Cultura -Etica –
Multi razzialità -Efficacia
2. LA STRUTTURA OFFERTA SANITARIA
-Assistenza Ospedaliera -Assistenza Territoriale -Integrazione/Continuità
Ospedale-Territorio. -Costi/appropriatezza -Efficacia/efficienza -Tecnologia
3. I PROFESSIONISTI PERSONE
con la loro Etica/Cultura/Ruoli/Competenza -Deontologia -Specializzazione -
Integrazione -Conflitti
Le aziende sanitarie rispondono ad un bisogno fondamentale della popolazione: il
diritto alla salute (art. 32 della costituzione italiana).
Un impiego ottimale delle risorse e un utilizzo razionale della potenzialità delle attività
organizzative possono, pertanto, contribuire a garantire livelli più elevati di tutela della
salute, medianti azioni che consentono di contenere i costi di produzione dei servizi è
possibile aumentare, a parità di altre condizioni, la quantità e la qualità delle risposte ai
bisogni sanitari della popolazione. Le prestazioni sanitarie erogate devono essere
efficaci, devono cioè rispondere in modo adeguato alla domanda di salute espressa.
Altro aspetto particolare è rappresentato dal fatto che le attività sanitarie sono
caratterizzate da una elevata autonomia clinico/assistenziale dei professionisti .
Una realtà organizzativa risulta, generalmente, tanto più complessa quanto più è
specializzata, con più forme di integrazione e coordinamento.

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2 .4 AZIENDALIZZAZIONE
Un’organizzazione di persone, risorse e beni, è definibile azienda.
Tra i varisub-sistemi che compongono il sistema- azienda c’è il sistema del
management.
Per “sistema management ” si intendono le componenti di:
A. Pianificazione B. Organizzazione C. Controllo
Gli strumenti e le logiche di management dovrebbero condurre a fissare obbiettivi
ritenuti adeguati per l’azienda data la missione per cui esiste, le sue caratteristiche
interne del contesto in cui opera, e guidarla verso il loro raggiungimento.
Nel sistema di management la pianificazione, organizzazione e controllo avvengono
tramite strumenti che formalizzano in varia misura il processo decisionale , ciò lo
differenzia dallo stile imprenditoriale dove spesso le decisioni vengono prese sulla
base del solo intuito o della conoscenza tacita del soggetto.

LA PIANIFICAZIONE

La sanità pubblica è oggetto di due distinti piani di responsabilità:


La pianificazione è un processo volto alla fissazione degli obiettivi da raggiungere e
delle strategie atte a realizzarli, è una funzione svolta dal soggetto economico Stato e
regioni in quanto organo volitivo che imprime le sue volontà ed il suo indirizzo
strategico.
La Pianificazione si distingue in:indagine prospettica
Indagine prospettica, volta a configurare gli scenari futuri in cui l’azienda dovrà
muoversi (contesto economico, politico, tecnologico, etc.) per stabilire gli
obiettivi di lungo periodo ed il ruolo assunto dall’azienda
Pianificazione strategica che fissa obiettivi e strategie pluriennali
Pianificazione operativa (programmazione) , copre un periodo annuale e
con la visione a medio/lungo termine.
Gli strumenti principali della pianificazione sono
Piano sanitario nazionale – il piano sanitario regionale –e le varie delibere attuative
questi strumenti sono redatti dagli organi politici grazie alla consulenza di appositi
organi tecnici e scientifici preparati in materia.
Inoltre i Direttori sanitari delle ASL e A.O. traducono le indicazioni ricevute in
documenti strategici (Bilancio di previsione pluriennali ) e in quadri di obiettivi
operativi di programmazione annuale (Budget ).
Il Budget è lo strumento economico con cui si esprimono in termini quantitativo
monetari gli obiettivi e i piani di azione a breve termine (esercizio
annuale)dell’azienda.
L’introduzione di questo strumento nelle aziende sanitarie pubbliche è
uno degli elementi principali dell’aziendalizzazione:
Impone ai dirigenti di esplicare gli obiettivi e i programmi finalizzati al loro
raggiungimento;
Impegna la Direzione a garantire le risorse previste;

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La contrattazione degli obiettivi tra UU.OO. contribuisce a fare percepire
l’unitarietà d’azienda, l’identità organizzativa e il ruolo dei singoli centri di
responsabilità come parte di un tutto;
- Serve a riflettere sulla gestione in una logica integrata. Ad esempio se si attuano
politiche di riduzione dei tempi di ricovero di pazienti per ridurre i costi
ospedalieri, si dovrebbe verificare la presenza di servizi territoriali adeguati per
la dimissione assistita;
Motiva le persone attraverso eventuali incentivi monetari, di sviluppo di
carriera, di sviluppo professionale, di status;
Nasce come strumento contabile e di programmazione della gestione, ma è
diventato sempre più strumento organizzativo in quanto rappresenta una logica di
management da obiettivi : gestire per obiettivi di salute con una forte
attenzione ai vincoli di risorse.
Il budget deve essere considerato uno strumento per esplicare quali e quanti persone
,risorse materiali,strutturali, tecnologiche e finanziamenti devono essere messi a
disposizione per consentire un’efficace assistenza ai pazienti.
Gli obiettivi di Budget devono essere equilibrati : non troppo bassi in termini di livelli
attesi di efficacia, efficienza, qualità dei servizi, poiché ciò non stimolerebbe al
cambiamento , nemmeno troppo elevati in rapporto alle reali condizioni esterne.
Ciò che distingue un Budget formale da un Budget sostanziale è la fattibilità, la
rappresentazione realistica dei risultati raggiungibili.
Uno studio su un campione di aziende sanitarie ha riscontrato che il processo di
Budget è spesso interpretato in chiave burocratica e presenta caratteristiche che non lo
rendono di supporto al management.
Questi i risultati:
- Le negoziazioni di Budget si chiudono tra febbraio-marzo e maggio, quindi ad
esercizio ampiamente avviato;
- Scarsa efficacia della fase intermedia dovuta ad una limitata disponibilità di datie di
report intermedi;
- Orientamento dei comportamenti volto in prevalenza al conseguimento del
premio di Budget più che all’obiettivo aziendale;
- La dimensione orizzontale dei processi di cura, soprattutto per i percorsi del
paziente tra ospedale e territorio, rende difficile stabilire i confini di
responsabilità delle singole unità organizzative, determinando la necessità di
definire obiettivi di co- responsabilità.

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ORGANIZZAZIONE INTENZIONALE- DELIBERATA- REALIZZATA

L’Organizzazione consente all’azienda di porre la propria attività, sia attraverso una


dimensione strutturale (chi fa che cosa,l’organigramma, i ruoli, i raggruppamenti e le
suddivisioni, le unità operative, etc.) sia attraverso una dimensione dinamica che pone
in relazione e in funzionamento persone e ruoli (i meccanismi operativi quali la
comunicazione, i rapporti gerarchici, il controllo, i comportamenti dettati dai valori e
dalla cultura, etc.).
Fanno parte di questo aspetto la gestione delle risorse umane, la stessa pianificazione e
controllo, il sistema informativo e la gestione del cambiamento.
Lo Stato e le Regioni individuano gli elementi dell’organizzazione che devono
sussistere in modo omogeneo in tutto il territorio, ad esempio l’obbligo di costituzione
dei Dipartimenti, o l’obbligo di realizzazione del Modello per intensità di cura ;
la realizzazione pratica di questo viene ’ dato dai direttori delle aziende sanitarie, che
devono porre in essere quanto ritengano opportuno .
L’azienda organizza le proprie risorse a disposizione, nei limiti dei vincoli imposti, in
funzione degli obiettivi da raggiungere, della strategia, del contesto in cui opera, della
tecnologia utilizzata, della cultura aziendale e delle sub- unità, e del tipo di servizio da
erogare.
La struttura sanitaria una realtà altamente complessa con le seguenti caratteristiche
essa si basa su discipline e professioni diverse: medici, infermieri, operatori
sociosanitari,tecnici, chimici, etc. e copre le 24 ore, per tutti i giorni dell’anno può
svolgersi in regime di emergenza ed urgenza e offre un’ampia gamma di servizi, in
risposta ai bisogni della popolazione,bisogni diversificati e variabili ,risponde ad
aspettative crescenti: diagnostica ad
avanguardia, informazione più dettagliata, risposte più rapide, maggior comfort
alberghiero, rapporti personali,rendicontazione dei processi e dei risultati, etc. ,i
servizi sono solo in minima parte standardizzabili e la legislazione richiede, insieme
alla qualità, il pareggio di Bilancio inoltre accanto ai problemi strettamente gestionali,
si ha l’aggiornamento continuo delle competenze e conoscenze scientifiche e della
tecnologia.
La prima risposta alla complessità e’ data dalla creazione all’interno dell’azienda di un
numero crescente di sotto-sistemi o sotto-unità con elevata autonomia circa gli ambiti
di propria competenza (es. UU.OO., reparti, etc.), per effettuare scelte veloci con
scienza e coscienza , aumentando così la capacità dell’intero sistema di fornire
prestazioni per favorire l’approfondimento scientifico .
Occorrono dei meccanismi di coordinamento interno che pongano in collegamento e
comunicazione i ruoli diversi , le professioni,le strutture , con l’obbiettivo di curare in
modo coordinato il paziente

19
IL CONTROLLO

Il Controllo è un insieme di azioni che servono ad osservare i comportamenti


individuali ed organizzativi per il raggiungimento degli obiettivi aziendali prefissati i
quali non sempre coincidono con gli obiettivi personali .
Il controllo così inteso si distingue in:
Strategico, se riguarda gli obiettivi aziendali di medio- lungo periodo , di gestione o
direzionale, se riguarda gli obiettivi di breve periodo (cadenza annuale) dell’azienda o
di sub-unità (reparti, dipartimenti, etc.), Operativo, se riguarda mansioni e compiti più
pratici.
Nella sanità pubblica il soggetto economico che imprime gli indirizzi strategici e’lo
stato e regioni in quanto soggetti decisori e responsabili di fronte al cittadino , per cui
il lavoro del management dell’azienda sanitaria viene orientato a soddisfare gli
obiettivi espressi dalla volontà politica e all’adempimento della funzione assegnata
dalla legge , il controllo si distingue in : controllo svolto da Stato e Regioni e
controllo svolto dai dirigenti per fini conoscitivi interni .
Il primo verifica l’adempimento delle funzioni assegnate dalla legge alle ASL e A.O.:
tale verifica include sia documenti economico finanziari come il Bilancio, sia
rendicontazione qualitativa come gli indicatori di qualità e di efficacia.
Il D.Lgs 502/92 art 5 richiede alle Regioni di emanare apposite norme per la gestione
economica finanziaria e patrimoniale delle ASL e delle Aziende ospedaliere secondo i
principi del Codice Civile, s’intende qui il riferimento alla relazione del Bilancio di
esercizio con lo scopo di un rendiconto dell’attività ai soggetti esterni all’azienda i
creditori, lo Stato, la comunità, etc. essi sono strumenti disciplinati dal Codice Civile e
improntati, tra i vari principi, all’ottica di prudenza e veridicità, prudenza perché volti
a tutelare il patrimonio aziendale, che non venga sperperato a danno dei soggetti terzi
ma gestito in modo equilibrato e durevole.
Il D.Lgs 502/92 art 5 prevede inoltre:
1)L’avere un libro delle deliberazioni del direttore generale;
2)l’adozione del bilancio pluriennale di previsione e del bilancio annuale con
previsione ;
3) la destinazione dell’eventuale avanzo e le modalità di copertura degli eventuali
disavanzi di esercizio – abbiamo visto che ai direttori di ASL e A.O. è assegnata la
responsabilità del pareggio di Bilancio, e che ciascuna regione è responsabile dei
disavanzi delle proprie aziende sanitarie e deve coprirle con fonti autonome;
4) l’obbligo in riferimento della legge della trasparenza di rendere pubblici,
annualmente, i risultati delle propri costi, dei rendimenti e dei risultati
5) il piano di valorizzazione del patrimonio immobiliare anche attraverso
eventualidismissioni e conferimenti.
I Ministeri della Sanità e del Tesoro hanno dettato le Linee guida in cui:
- viene introdotto un sistema di contabilità secondo il metodo della partita doppia
(contabilità economico – patrimoniale per costi e ricavi, e non più
contabilità finanziaria per capitoli di entrata e di spesa tipica della finanza
pubblica) , viene definito un comune piano dei conti e un decodificatore per effettuare
il passaggio dal piano dei contrattuale secondo la contabilità economico-patrimoniale.
Il D. Lgs 502/92 art 2 richiede inoltre alle Regioni di prevedere per le aziende
sanitarie le attività di controllo di gestione e valutazione della qualità delle prestazioni
sanitarie .
Il D. Lgs 502/92 art 5 richiede obbligatoriamente una contabilità analitica

20
per centri di costo e responsabilità che consente l’ analisi comparative dei costi, dei
rendimenti e dei risultati.
Il D.Lgs 29/93 prevede la responsabilizzazione dei dirigenti sui risultati.
Il D.M. del 4/07/1995 prevede il calcolo di indicatori di efficacia ed efficienza e
qualità.
Un buon sistema di management richiede la predisposizione di strumenti e
meccanismi di controllo volti a soddisfare le esigenze conoscitive interne dei dirigenti
aziendali ai vari livelli, a supporto delle proprie decisioni per migliorare
continuamente la gestione.
Questi strumenti vanno distinti da quelli richiesti da Stato e Regione e previsti per
legge, anche se entrambi sono volti al funzionamento ottimale dell’azienda;
La dirigenza dovrebbe impostare una serie di rilevazioni e report secondo i propri
scopi conoscitivi, che possono essere ulteriori e più dettagliati rispetto a quelli richiesti
dalle istituzioni.
Il controllo interno ha natura e scopo differenti rispetto al controllo esterno , e
dovrebbe essere costruito in modo personalizzato in base: alle esigenze dei
responsabili , alle caratteristiche organizzative e tecniche dell’azienda, alle sue
variabili critiche, ai fattori critici di successo , alle caratteristiche dell’ambiente in cui
l’azienda opera .
Nel D.Lgs 502/92 come abbiamo detto si ha la presenza del Budget e della Contabilità
Analitica ai fini dell’invio dei dati alla Regione (controllo esterno); il controllo interno
e’ dato proprio dal Budget e dalla Contabilità Analitica.
La situazione manageriale delle realtà sanitarie e pubbliche ad oggi non è omogenea,ci
sono strutture più avanzate di altre.
Sappiamo che ogni obiettivo del Budget è assegnato ad un soggetto responsabileche ha
la possibilità di incidere attivamente sulla produzione di quel risultato

21
CAPITOLO 3

3.1 IL PIANO DI RIENTRO REGIONE CALABRIA

Il Piano di rientro è stato approvato con Delibera di Giunta Regionale n.845 del
16.12.2009 ad integrazione e modifica del documento adottato in precedenza dalla
Regione Calabria con Delibera di Giunta Regionale n.585 del 10.09.2009 e Delibera di
Giunta Regionale n.752 del 18.11.2009

PIANO DI RAZIONALIZZAZIONE E RIQUALIFICAZIONE DEL SERVIZIO


SANITARIO REGIONALE .
PREMESSA
La Regione Calabria ha chiesto, con deliberazione della Giunta regionale 9 novembre
2007 n. 695, al Governo nazionale l’attivazione della procedura di cui all’art. 1,
comma 180, della legge 311/2004, finalizzata alla sottoscrizione di un accordo sul
Piano di rientro. Il Tavolo tecnico di verifica degli adempimenti, nel valutare detta
proposta nella riunione del 12 febbraio 2008, ha registrato “un forte disallineamento
dei dati economico finanziari” rispetto al quadro quantitativo precedentemente fornito.
Sulla scorta di tale rilievo, in data 23 aprile 2008, i Ministri della Salute e
dell’Economia e Finanze e il Presidente della Giunta regionale sottoscrivono una
lettera d’intenti, nella quale si conviene che la Regione, previo affiancamento di un
advisor individuato dal MEF (ma con oneri a carico della Regione), avrebbe operato
una ricognizione dello stato dei conti e una verifica circa l’adeguatezza dei
procedimenti amministrativi e contabili, al fine di individuare e correggere eventuali
carenze.
Il Commissario, agendo d’intesa con il Dipartimento della Protezione civile presso la
Presidenza del Consiglio dei Ministri (nota n. DPC/CG/0023796 dell’11 aprile 2008) e
sentito il Ministro della Salute (nota n. 0003603-P GAB del 22 aprile 2008), adotta
due ordinanze in data 6 maggio 2008, prot. n. 11 e n. 12, con le quali, premesso che
“uno dei principali fattori di instabilità che si ripercuotono negativamente sulla
efficienza e la funzionalità del sistema sanitario della Regione Calabria è rappresentato
dalla situazione finanziaria delle Aziende sanitarie ed ospedaliere, che denota margini
di incertezza in ordine alla effettiva dimensione quantitativa dei disavanzi maturati
negli anni precedenti, in tal modo determinandosi una obiettiva difficoltà nella
definizione di piani di rientro congrui e coerenti”, nomina un Soggetto attuatore per
l’attuazione di un programma di lavoro volto a “garantire nei tempi più ristretti una
puntuale e comprovata rappresentazione degli effettivi disavanzi cumulatisi nel tempo
e a ricreare un insieme di condizioni e regole idonee a scongiurare il ripetersi di
22
situazioni di criticità”. L’obiettivo strategico che la Regione Calabria intende
raggiungere con la definizione e l’attuazione del Piano di rientro è il rispetto dei livelli
essenziali di assistenza.
Il Piano,dunque, da mero strumento tecnico-amministrativo “di rientro” economico-
finanziario, diventa leva e occasione per un ripensamento complessivo del sistema
sanitario regionale .
La legge regionale 30 aprile 2009, n. 11, ha autorizzato la Giunta regionale, a definire,
proporre, stipulare, attuare, monitorare e rimodulare con il Governo l’accordo per il
rientro dai disavanzi del servizio sanitario, di cui all’articolo 1, comma 180, della
legge. 30 dicembre 2004 n. 311, al fine di pervenire alla riorganizzazione,
riqualificazione e risanamento strutturale del servizio sanitario regionale, anche
attraverso la ristrutturazione dei debiti contratti.L’accordo, nel suo complesso, deve
constare di: a) una parte organizzativa, contenente gli indirizzi per la riqualificazione
del servizio sanitario regionale che la Regione Calabria, in conformità ai principi di
efficienza, efficacia ed economicità e nel rispetto dei livelli essenziali di assistenza;
b) di una parte finanziaria, contenente la situazione economica e la valorizzazione
delle manovre da realizzare; Tra le azioni già intraprese vanno elencati i seguenti
interventi: 1. accordo di programma quadro sottoscritto tra i Ministeri della Salute e
dell’economia e delle Finanze, riguardante gli investimenti in tecnologie e la
costruzione di nuovi ospedali; 2. il progetto “Case della salute”; 3. il progetto sistema
informativo; 4. delibera di Giunta Regionale sulla riorganizzazione del Dipartimento;
Nel quadro normativo L’articolo 1, comma 180 della legge 311/2004 (legge
finanziaria 2005) ha previsto la possibilità, per le Regioni che presentavano situazioni
di squilibrio economico-finanziario e di mancato mantenimento dei Livelli Essenziali
di Assistenza, di elaborare un programma operativo di riorganizzazione, di
riqualificazione o di potenziamento del Servizio sanitario regionale da sottoscrivere,
con apposito Accordo, con il Ministero dell’economia e delle finanze e con il
Ministero della Salute
Con l’Intesa del 23 marzo 2005, infatti, sono stati individuati una serie di adempimenti
organizzativi e gestionali in linea con i precedenti provvedimenti e accordi di
contenimento della spesa. Tra questi ricordiamo le nuove forme di controllo per
migliorare il monitoraggio della spesa sanitaria nell’ambito del nuovo sistema
informativo (NSIS), razionalizzazione della rete ospedaliera e tutta una serie di
meccanismi procedurali e di controllo.
L’articolo 1, commi 274 e ss., della legge 266/2005 (legge Finanziaria 2006) ha
confermato gli obblighi posti a carico delle Regioni, ha previsto l’automatismo
dell’innalzamento nella misura massima delle aliquote IRPEF e IRAP regionali
qualora i provvedimenti adottati non risultino idonei al ripianamento del disavanzo, ha
subordinato l’accesso alla quota integrativa del fondo alle intese sul PSN 2006-2008 e
sul piano di contenimento delle liste d’attesa, e ha previsto l’istituzione di un sistema
nazionale di verifica e controllo dell’assistenza sanitaria (SIVEAS), che si avvale delle
funzioni svolte dal nucleo di supporto per le analisi delle disfunzioni, e la revisione
organizzativa (SAR), che ha il compito di verificare che i finanziamenti siano tradotti
in servizi ai cittadini, secondo criteri di efficienza e appropriatezza.

23
A questi si sono aggiunti l’obbligo di stipulare accordi specifici con i medici di
medicina generale e i pediatri di libera scelta, prevedendo di subordinare l’accesso
all’indennità di collaborazione informatica al riscontro (attraverso il sistema della
tessera sanitaria) del rispetto della soglia del 70% della stampa informatizzata delle
prescrizioni farmaceutiche e delle richieste di prestazioni specialistiche effettuate da
parte di ciascun medico. L’Intesa del 5 ottobre 2006 ha recepito il “Patto della
Salute”, accordo di tipo finanziario per il triennio 2007/2009, con la previsione di un
fondo transitorio per le Regioni con elevati disavanzi, ed un accordo normativo e
programmatico volto alla riorganizzazione del settore sanitario. L’Intesa è stata
recepita dalla Finanziaria 2007 che ha disciplinato i Piani di rientro e l’attività di
affiancamento da parte dei Ministeri.

3.2 ANALISI DEMOGRAFICA

La Calabria si estende su una superficie di 15.080,27 Km², con una netta prevalenza di
territori montani e collinari; soltanto un decimo della superficie è pianeggiante. Dal
1987, anno in cui si è raggiunto il valore storicamente più alto di residenti, la regione
ha registrato un sistematico decremento demografico .
La distribuzione della popolazione residente per provincia attribuisce ai comuni di
Cosenza 730.395 abitanti (il 36,4 % del totale), a quelli di Reggio Calabria 565.541
abitanti (il 28,2 %), a Catanzaro 367.624 (il 18,3 %), a Crotone 172.374 (8,6 %) ed a
Vibo Valentia 168.481 (8,4 %). Un terzo della popolazione calabrese risiede nei 324
comuni al di sotto di 5.000 abitanti, che rappresentano il 79,2 % dei comuni totali e il
66,0 % della superficie territoriale. Negli stessi comuni si registra una densità pari a 67
abitanti per km2 ,che per quelli di ampiezza demografica inferiore (fino a mille
abitanti) si attesta a 34 ab. x km2 . I centri abitati più consistenti sono pochi (35
comuni al di sopra dei 10.000 abitanti): assorbono la metà circa della popolazione
calabrese ed un quinto del territorio. Un solo comune, Reggio Calabria, conta più di
100.000 residenti. I residenti in Calabria nel 2008 sono 2.007.707. La distribuzione
della popolazione per età e genere ha una forma a “bulbo”: consistenza relativa delle
fasce di età più giovani e di quelle più elevate rispetto a quelle medie .
Fino ai 30 anni d’età prevale il genere maschile.
A partire da tale età, fino alle generazioni nate durante l’ultimo conflitto mondiale
(fascia dei 60-64 anni), la prevalenza delle donne è netta e stabile. A partire da questa
24
età le donne costituiscono di gran lunga la quota maggiore di popolazione residente.
Se consideriamo gli ultra ottantenni ad ogni anziano maschio corrispondono due
donne residenti. L’incidenza delle persone con 65 anni di età ed oltre sul totale della
popolazione residente è passata dal 13,50 del 1992 al 18,5 % del 2008.
Il Sistema sanitario calabrese con la Legge regionale n°11 del 2007 ha ricondotto le
aziende sanitarie ai confini provinciali, riducendole da 11 a 6. Unica eccezione la ASP
di Locri in quanto era commissariata e come tale non poteva subire modificazioni.
Alle ASP territoriali devono essere aggiunte le Aziende Ospedaliere di Cosenza,
Catanzaro (Pugliese-Ciaccio), Reggio Calabria e quella universitaria di Mater Domini
di Catanzaro. La caratteristica saliente del sistema sanitario calabrese è quella di
fornire una risposta di ricovero ospedaliero alla maggior parte dei bisogni della
popolazione. Questa caratteristica produce ricoveri inapropriati e rigidità
organizzativa condizionando la possibilità di costruire un sistema sanitario più
equilibrato nella missione di prevenzione e nella promozione della salute.

3.3 INVESTIMENTI E INNOVAZIONE TECNOLOGICA

Il piano di razionalizzazione e riqualificazione del Servizio Sanitario Regionale con


riferimento agli investimenti per l’adeguamento strutturale e il potenziamento
tecnologico non può prescindere dal precedente Accordo di programma sottoscritto il
13 dicembre 2007 tra il Ministero della Salute, di concerto con il Ministero
dell’Economia e delle Finanze e la Regione Calabria. L’Accordo nasce con l’obiettivo
di riqualificare l’assistenza attraverso una razionalizzazione della rete, una elevata
qualità delle tecnologie. L’Accordo, in particolare, si propone di: • riorganizzare ed
adeguare la rete ospedaliera, attraverso l’accreditamento e l’umanizzazione delle
strutture per il conseguimento di adeguati standard alberghieri; • rinnovare e
potenziare la dotazione tecnologica; • adeguare alla normativa vigente in materia di
requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi e in materia di sicurezza sui
luoghi del lavoro; • realizzare i percorsi assistenziali e i processi di lavoro, favorendo
l’accesso all’area ospedaliera ed elevare il livello di sicurezza. Tali scelte concentrate
nelle ex Aziende sanitarie di Rossano, Catanzaro, Palmi e Vibo Valentia, riguardano la
realizzazione ex novo di tre presidi di riferimento, rispettivamente, la realizzazione del
nuovo ospedale della Sibaritide, del nuovo presidio di Catanzaro, del nuovo ospedale
della Piana di Gioia Tauro ed in fine il completamento del nuovo ospedale di Vibo
Valentia.
Con riferimento all’area della Sibaritide la costruzione dell’ospedale permetterà la
riorganizzazione degli altri ospedali esistenti (Rossano, Corigliano, Cariati e
Trebisacce). Nella città di Catanzaro individua nell’accorpamento dell’Azienda
Ospedaliera Pugliese-Ciaccio con l’Azienda Ospedaliera Universitaria Mater Domini
azione necessaria ed indispensabile per la nascita del nuovo ospedale. Nella città di
Vibo Valentia si impone la dismissione dell’attuale presidio ospedaliero. Nella Piana
di Gioia Tauro la creazione del nuovo ospedale consentirà di superare le cinque
strutture ospedaliere di Polistena, Palmi, Gioia Tauro, Taurianova e Oppido
Mamertino che risultano inadeguate e fatiscenti.

25
3.4 L’ASSISTENZA OSPEDALIERA “ PRINCIPALI CRITICITÀ DELLA
DOMANDA E DELL’OFFERTA”

Dall’analisi della domanda di ricovero della popolazione residente in Calabria nelle


strutture della Regione e in quelle fuori Regione, che si riferiscono all’anno 2008,
emergono alcuni aspetti critici che riguardano, in particolare, il tasso di
ospedalizzazione che raggiunge i 225 ricoveri per 1000, di cui 153 di tipo ordinario e
72 day hospital. Il tasso dei ricoveri dei residenti nelle strutture della Regione è pari a
192 per 1000 e peso medio complessivo pari a 0.94, ricoveri al 70% di peso inferiore a
1 e il 5% superiore a 2. Si tratta di ricoveri che nel 40% dei casi riguardano soggetti
ultra 65enni che presentano circa il 24% di ricoveri ripetuti e il 20% di pazienti con
ricoveri superiori a 1. Inoltre si rileva una forte concentrazione di ricoveri tra 0 e 5
giorni che raggiungono il 60% (circa il 5% sono ricoveri sono di 0 giorni e il 7 di 1
giorno) e sono caratterizzati da inappropriatezza in regime ordinario molto elevata
(30% circa) e da una popolazione di età media inferiore a 45 anni. Per quanto riguarda
le patologie al primo posto troviamo le malattie cardiocircolatorie prevalentemente di
tipo medico, al secondo posto quelle dell’apparato digerente, anche queste soprattutto
di tipo medico, e al terzo posto i ricoveri collegati alla gravidanza per quasi la metà di
tipo chirurgico, a causa della percentuale elevata di cesarei che viene fatta in Regione.
Nei primi 30 DRG vi è ancora una forte presenza di patologie inappropriate in regime
ordinario secondo il DPCM 2001, come il 183 (esofagite) al quinto posto, l’intervento
al cristallino al settimo, l’ipertensione al tredicesimo, ma complessivamente nei
ricoveri di tipo chirurgico in particolare. Anche se nel complesso la percentuale dei
ricoveri inappropriati si attesta al 16% circa. A questo proposito si sottolinea che si
riscontrano ricoveri in regime ordinario per disturbi legati al parto e all’apparato
riproduttivo femminile, ma anche per malattie della nutrizione, diabete o malattie della
pelle che trovano risposte in regimi alternativi alla degenza ordinaria, ma anche diurna
nella maggior parte del Paese.
I ricoveri in mobilità passiva dei residenti sono il 15% di tutti i ricoveri .
La popolazione che viene assistita fuori regione 15 presenta un’età più bassa (ultra 65
sono il 32%) ma si mantengono sempre elevati i ricoveri ripetuti e i soggetti con più di
1 ricovero. La percentuale di ricoveri di tipo chirurgico fuori regione è quasi il 50%,
con al primo posto le malattie muscolo scheletriche, quelle circolatorie, ma anche le
malattie dell’apparato digerente, che sono per la metà rappresentate da interventi di
chirurgia. L’analisi dei primi 30 DRG mostra comunque al primo posto un intervento
di tipo medico la Chemioterapia in regime ordinario e al secondo posto gli interventi
ortopedici sulle articolazioni maggiori con più di 1000 casi. Inoltre si sottolinea che
l’analisi delle caratteristiche dei ricoveri ha permesso di individuare una popolazione
molto numerosa ultra 65 e ultra 75 che presenta ricoveri ripetuti e di durata superiore a
12 giorni di media per patologie di tipo cardiocircolatorio, neurologico e respiratorio
che possono trovare risposte assistenziali più appropriate in strutture di lungo
assistenza con una componente di complessità e di medicalizzazione. A questo
proposito l’analisi dei ricoveri di lungodegenza e riabilitazione per i codici 60, 75 e 56
ha mostrato che rappresentano attualmente lo 0,5 per 1000 ma sono caratterizzati da
durate della degenza oltre gli 80 giorni che, in una quota molto elevata, sembrano
riconducibili a fabbisogni di tipo residenziale e non ospedaliero, fabbisogno di cui la
regione è ancora comunque molto carente.

26
I ricoveri diurni in regione sono prevalentemente di carattere medico e un terzo circa
presentano un solo accesso; aspetto che si conferma anche nei ricoveri dello stesso
tipo in mobilità passiva. Pertanto gli aspetti più negativi sui quali è indispensabile
porre azioni di carattere correttivo sono la riduzione dei ricoveri complessivi
attraverso la riduzione dell’inappropriatezza in regime ordinario, in modo particolare
con il trasferimento di ricoveri in regime diurno per la componente chirurgica. Ma
anche con la riduzione dei ricoveri diurni di tipo medico con un accesso che si
riferiscono a prestazioni diagnostiche che devono essere eseguite in regime
ambulatoriale. Rimodulando pertanto tutto il processo diagnostico terapeutico e
correlandolo alle funzioni e strutture più appropriate. Per quanto riguarda la mobilità
passiva l’obiettivo generale è quello di ridurre la migrazione sanitaria di bassa
complessità, mentre si deve prevedere che i ricoveri particolarmente complessi come
quelli di ortopedia, cardiochirurgia e cardiologia interventistica trovino risposta nelle
Aziende Ospedaliere della regione.
L’analisi della Domanda esprime una forte ospedalizzazione che è l’espressione di
carenze nelle fasi del processo clinico assistenziale che riguardano prevenzione,
diagnosi precoce, diagnosi e terapia che sono prerogativa di funzioni e strutture
sanitarie che si devono svolgere all’esterno di funzioni ospedaliere per acuti a partire
dalla attività dei Medici di Medicina Generale, medicina del territorio in generale
attraverso i consultori, Sert, dipartimenti di igiene mentale, eccetera. Sul versante
dell’Offerta la principale criticità è rappresentata dal numero di strutture sia pubbliche
che private di piccole e piccolissime dimensioni in termini di posti letto e, al tempo
stesso, di bassissima attività di ricovero che rendono la casistica frammentata e,
quindi, particolarmente a rischio soprattutto nelle branche chirurgiche e nei punti
nascita. La dotazione complessiva di 8.872 posti letto (ordinari e DH) si distribuisce in
73 presidi, di cui 37 pubblici e 36 privati, con un’ampiezza media di presidio di circa
120 posti letto.
Una nota particolarmente negativa riguarda i punti nascita sia pubblici che privati che
sono nel complesso 29 ma di cui ben 15 eseguono meno di 500 parti e, inoltre, si
sottolinea che la percentuale di cesarei, mediamente del 45,4%, raggiunge in alcune
strutture il 70%. 17 La disattivazione dei punti nascita con bassa attività sia pubblici
che privati deve tenere conto, delle condizioni del territorio e logistiche ma con
particolare urgenza e tempestività deve trovare risposte efficaci e sicure in ambiti di
strutture adeguate
L’altra fortissima criticità rilevata riguarda il numero di strutture private e nella scarsa
attività e in appropriatezza . In alcuni territori esse superano come numero i presidi
pubblici come a Cosenza, o il paradosso di Crotone dove ci sono 6 casa di cura private
e un solo presidio pubblico.

27
In conclusione per quanto riguarda i piccoli presidi si sottolinea che è urgente il
superamento delle branche chirurgiche ed in particolare dei punti nascita con bassa
attività. In considerazione del territorio è opportuno prevedere la possibilità di attività
di piccola chirurgia ambulatoriale nei presidi trasformati in Case della Salute o
comunque in Punti di Assistenza Territoriale. L’aspetto che si enfatizza è l’esclusione
di questi presidi dalla rete dell’Emergenza Urgenza 118 ma anche da un’attività di
Pronto Soccorso di primo livello.
Per quanto riguarda la rete delle case di cura private, è necessario compiere non solo
una valutazione del Fabbisogno per delinearne attività necessarie al Sistema Sanitario
Regionale ma anche una profonda riflessione per delinearne obiettivi e missione
complementare alle strutture pubbliche, stimolandone la riconversione e lo sviluppo
della qualità, attivando un sistema di controlli che ne garantisca i risultati attesi. Per
quanto riguarda le Aziende Ospedaliere e i Presidi maggiori, come quello di Crotone,
anch’essi presentano forti criticità legate, in particolare, alla bassa casistica nelle
branche specialistiche che, in alcuni casi come l’ortopedia, l’urologia o nelle attività
chirurgiche di daysurgery, sono più numerose e attive nelle strutture private
competitori. Anche nelle strutture di alta complessità le branche chirurgiche eseguono
pochi interventi per garantire un’unità operativa come efficace, come è il caso della
cardiochirurgia, della cardiologia interventistica o il caso delle neurochirurgie,
chirurgie toraciche e vascolari che andranno concentrate. Infine si sottolinea che anche
nelle Aziende Ospedaliere la percentuale di ricoveri inappropriati in regime ordinario è
spesso fuori dagli standard nazionali e accompagnata da inappropriatezza anche
dell’uso del posti letto diurni, peraltro in percentuali anch’esse fuori dalla norma . A
questo proposito si sottolinea che la progettazione della Rete Ospedaliera, oltre alle
osservazioni e alle criticità rilevate, deve collegare alla organizzazione dei presidi
ospedalieri per acuti e quelli da riconvertire, l’analisi delle risorse umane in particolare
degli operatori sanitari, la cui preparazione, knowhow, formazione e aggiornamento
devono essere anch’essi riprogettati sulla base delle nuove esigenze e fabbisogni
assistenziali e clinici individuati.

3.5 OBIETTIVI OPERATIVI

La rete ospedaliera della Calabria presenta, come descritto sopra, numerose criticità sia
sul versante della domanda che dell’offerta.
Se la rete ospedaliera regionale presenta le criticità sopra sintetizzate occorre andarne
verso una riqualificazione funzionale e strutturale che valorizzi i punti di eccellenza
presenti e tenga conto dei programmi già approvati dalla Regione per quanto riguarda
la realizzazione di quattro nuovi ospedali (ADP del 13 Dicembre 2007) e la
realizzazione delle case della salute. Un programma più compiuto del riassetto della
rete potrà essere predisposto solo a seguito di un approfondimento dell’analisi della
domanda e dell’offerta e la definizione del ruolo dei singoli presidi pubblici e privati
in relazione al contesto aziendale e regionale entro 90 giorni.

28
Appare in ogni caso urgente prevedere un intervento riguardante i piccoli presidi
ospedalieri di cui occorre in alcuni casi prevedere la chiusura o l’eventuale
riconversione in strutture residenziali o riabilitative ovvero in case della salute; in altri
casi prevedere la dismissione delle branche chirurgiche e dei punti nascita con bassa
attività, eventualmente sviluppando attività di chirurgia ambulatoriale nei presidi
trasformati in case delle salute o comunque in altri presidi territoriali. La chiusura dei
piccoli presidi ospedalieri dovrebbe essere accompagnata da un potenziamento
dell’attività specialistica ambulatoriale con la presenza di branche normalmente
assenti in quei presidi. Per affrontare i temi legati alla qualificazione dell’attività in
termini di appropriatezza e di sicurezza dei cittadino occorre agire in diverse direzioni.
Un primo intervento riguarda la definizione di standard di riferimento per la
distribuzione di attività in regime di ricovero ordinario in DH e ambulatoriale, anche
in attuazione della normativa nazionale vigente. In tal senso la Regione produrrà
indicazioni sugli standard definiti e specifiche prescrizioni alle ASP per
l’adeguamento ai setting di assistenza individuati, monitorando il raggiungimento
degli obiettivi fissati. La Regione inoltre è impegnata a definire un sistema di report
periodico sull’efficienza, l’appropriatezza clinica e organizzativa delle prestazioni di
ricovero ospedaliero, nonchè a garantire la corretta compilazione delle SDO e la loro
corrispondenza con le cartelle cliniche nelle strutture pubbliche anche in attuazione
alla normativa vigente. A questo fine la Regione potrà prescrivere alle ASP e alle AO
l’attivazione di una funzione specifica utilizzando risorse professionali dedicate, il cui
impiego dovrà essere accompagnato da specifici progetti formativi.
La ristrutturazione della rete ospedaliera e la maggior concentrazione di attività potrà
consentire una razionalizzazione e una maggiore produttività dell’investimento
tecnologico, che ormai costituisce fattore essenziale per la qualificazione del servizio.
All’inizio del 2009 la Regione ha avviato Il progetto “Anagrafica Tecnologie
Sanitarie” con l’obiettivo di giungere alla corretta rappresentazione della situazione
delle tecnologie biomediche in possesso delle Aziende pubbliche nella regione
Calabria.

VALUTAZIONE ECONOMICA DEGLI INTERVENTI

La valutazione economica degli interventi di riconversione dei posti letto richiede


un’attenta valutazione dei costi cessanti (nelle specifiche strutture oggetto di
intervento) e dei costi sorgenti relativi alle nuove tipologie di assistenza anche in
considerazione dei relativi modelli organizzativi ed operativi che saranno
implementati. In attesa della definizione del piano di ristrutturazione della rete di
offerta ospedaliera che andrà a identificare le singole strutture oggetto di
riconversione, al fine di pervenire ad una prima stima dei risparmi perseguibili, si è in
questa fase ipotizzato di considerare l’attuazione degli interventi di riconversione sulle
strutture pubbliche partendo da quelle di piccole dimensioni.

29
RICONVERSIONE STRUTTURE OSPEDALIERE PUBBLICHE IN CASE
DELLA SALUTE

In base ad una prima stima del fabbisogno (condotta considerando l’allineamento dei
posti letto regionali allo standard nazionale) si è individuato un target di 538 posti letto
da convertire in Casa della Salute. Per raggiungere tale target (in attesa di definire il
piano dettagliato di ristrutturazione della rete ospedaliera) si è ipotizzato di
considerare, per la stima dei potenziali risparmi derivanti da riconversione, le prime 11
strutture pubbliche in ordine crescente di posti letto (dalla più piccola alla più grande)
che configurano un totale di 548 posti letto da riconvertire.

RICONVERSIONE STRUTTURE OSPEDALIERE PUBBLICHE IN


LUNGO‐ASSISTENZA

In base ad una prima stima del fabbisogno (condotta considerando l’allineamento dei
posti letto regionali allo standard nazionale) si è individuato un target di 726 posti letto
da convertire in lungo assistenza. Per raggiungere tale target (in attesa di definire il
piano dettagliato di ristrutturazione della rete ospedaliera) si è ipotizzato di
considerare, per la stima dei potenziali risparmi
derivanti da riconversione, n° 8 strutture pubbliche in ordine crescente di posti letto
(dalla più piccola alla più grande) a partire dalla 12° struttura in quanto le prime 11
strutture sono stata già ipotizzate per la riconversione in Casa della Salute. Le strutture
individuate configurano un totale di 693 posti letto da riconvertire.

RICONVERSIONE STRUTTURE OSPEDALIERE PUBBLICHE IN


STRUTTURE DI RIABILITAZIONE
In base ad una prima stima del fabbisogno (condotta considerando l’allineamento dei
posti letto regionali allo standard nazionale) si è individuato un target di 599 posti letto
da convertire complessivamente in riabilitazione e lungodegenza. Per raggiungere tale
target (in attesa di definire il piano dettagliato di ristrutturazione della rete ospedaliera)
si è ipotizzato di considerare, per la stima dei potenziali risparmi derivanti da
riconversione, n° 5 strutture pubbliche in ordine crescente di posti letto (dalla più
piccola alla più grande) .

ASSISTENZA TERRITORIALE

L’assistenza sanitaria territoriale comprende le attività e i servizi sanitari e


sociosanitari diffusi capillarmente sul territorio, dalla medicina generale all’assistenza
farmaceutica, dalla specialistica e diagnostica ambulatoriale alla fornitura di protesi ed
ausili, dai servizi domiciliari agli anziani e ai malati terminali ai servizi territoriali
consultori, il SERT, i servizi per la salute mentale e quelli riabilitativi nonchè le
strutture semiresidenziali e residenziali.
La sfida che l’organizzazione dei servizi territoriali nel distretto oggi deve affrontare è
quella di acquisire una capacità di governo della domanda sanitaria e di erogare delle
cure primarie appropriate e continuative. Per tale finalità diviene importante
sviluppare un’operatività multiprofessionale e coinvolgere in modo diretto, anche
strutturale, i MMG, PLS e gli specialisti ambulatoriali, nonché costruire percorsi di
integrazione TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO. Il potenziamento
dell’attività territoriale diviene la chiave per una qualificazione di tutto il sistema

30
individuare un’area forte per la prevenzione e la promozione della salute in modo da
integrare agli aspetti dell’igiene pubblica e collettiva anche una cultura che porti
all’adozione di nuovi stili di vita.
sviluppare le forme organizzate della medicina generale e creare dei percorsi e servizi
integrati con la rete ospedaliera; potenziare le cure domiciliari:
generalmente le cure domiciliari sono frammentate in servizi sanitari e sociali, spesso
non collegati tra loro e presenti in maniera non omogenea sul territorio. Si rende
pertanto necessaria una profonda rielaborazione culturale e organizzativa
dell’assistenza , domiciliare, quale intervento privilegiato
Assistere le persone affette da patologie trattabili a domicilio, mantenendole il più
possibile a casa, favorendo il recupero delle capacità residue, supportando i loro
familiari, anche attraverso i presidi ed ausili utili a rendere meno gravoso il carico
dell’assistenza, rappresenta uno degli obiettivi prioritari per garantire risposte
appropriate alla complessità dei bisogni di salute emergenti. Elemento essenziale per
la riorganizzazione dei servizi territoriali diventa il coinvolgimento diretto dei MMG
attraverso lo sviluppo della “medicina di iniziativa” e il collegamento operativo diretto
con le équipe distrettuale e gli specialisti presenti sul territorio e nell’ospedale. La
realizzazione poi di percorsi assistenziali integrati, permetterà la presa in carico di
alcune cronicità e pertanto una risposta assistenziale più appropriata, ma anche un
monitoraggio più attento e puntuale. A questo fine le ASP saranno chiamate a
predisporre specifici piani di sviluppo e monitoraggio di quelle attività che oggi
vengono erogate impropriamente in ospedale. Nel complesso dell’attività specialistica
un particolare ruolo hanno le attività dei laboratori di analisi. La Medicina di
Laboratorio è percorsa da tempo da forti spinte al cambiamento sia per i progressi di
ordine tecnologico che in conseguenza dell’aumento dei costi correlati. Il progresso
tecnologico e la spinta dei costi, hanno condizionato le attuali indicazioni legislative
(art 1, comma 796, lettera o della legge 296/2006) che vanno nella direzione di una
consistente riduzione delle strutture sanitarie e alla semplificazione delle aree di
riferimento, con un governo in rete dei servizi centrati sul paziente, integrando
discipline e servizi in modo da garantire equità, efficacia diagnostica, efficienza
economica ed appropriatezza.

3.6 RIQUALIFICAZIONE DEL PERSONALE E GESTIONE DEL RISCHIO


CLINICO

Un primo elemento da affrontare per la qualificazione delle prestazioni erogate dai


servizi è quello relativo alle variabili organizzative e comportamentali in grado di
produrre errori o eventi avversi nei confronti dei pazienti trattati. Al fine della
riduzione degli eventi avversi la Regione opererà rafforzando le strutture competenti
per il rischio clinico e la sicurezza del paziente già create. La Regione si attivirà per
garantire in ogni ASP e a livello regionale la costituzione e il funzionamento degli
organismi del Governo clinico previsti dalla legge (Consiglio sanitario regionale,
Collegi di direzione, Consiglio dei sanitari, Dipartimenti).

31
Il miglioramento della qualità dell’assistenza deve diventare patrimonio cultare
comune a tutto il personale sanitario e obiettivo di tutti, da perseguire attraverso
processi valutativi, processi formativi, il continuo confronto multiprofessionale. Un
primo gradino sarà quello della predisposizione e attivazione di un indispensabile
piano di formazione del personale. La formazione si configura, nell’ambito
dell’attuale quadro regionale, quale leva strategica a supporto dei cambiamenti
culturali, gestionali e organizzativi. Da ciò la necessità di predisporre un piano di
formazione focalizzato su azioni capaci di avviare integrazioni e relazioni
intersettoriali e di vincere la sfida di coniugare l’efficienza gestionale con la qualità
delle cure. Le proposte di attività formativa dovranno essere caratterizzzate da
interventi sul campo, in grado di modificare i comportamenti professionali la cui
selezione può derivare solo dall’analisi delle prove di efficacia, dal contesto e dalle
attitudini dei professionisti. Il Piano di formazione dovrà individuare una serie di
obiettivi generali e strategici da specificarsi attraverso piani formativi aziendali. Le
aree di interesse principali dovranno riguardare: – definizione di percorsi formativi del
personale sanitario ed amministrativo volti ad incrementare la professionalità e la
conoscenza dei nuovi processi introdotti; – stage formativi del personale presso
strutture organizzative di altre Regioni per l'acquisizione di nuove conoscenze e la
condivisione delle esperienze; – definizione di percorsi formativi volti al
miglioramento del clima organizzativo ed allo sviluppo del sistema/servizio;
definizione di progetti formativi che vedano l'operatività integrata di professionalità
diverse e di personale appartenente ad istituzioni differenti.

3.7 EMERGENZA-URGENZA

A seguito dell’emanazione del DPR 27 marzo 1992 (Atto di indirizzo e coordinamento


alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza, G.U.
n. 76 del 31/3/92), si è assistito ad una radicale trasformazione dei Servizi di
emergenza, nel tentativo di sviluppare il passaggio dalla tradizionale offerta di
prestazioni, sia territoriali che ospedaliere, ad un vero e proprio "Sistema di
Emergenza” che vede i diversi elementi coinvolti, Pronto Soccorso (P.S.),
Dipartimenti di Emergenza-urgenza e Accettazione (D.E.A.), Centrali Operative 118
(C.O.118 tra loro integrati e cooperanti nel raggiungimento di un obiettivo comune:
garantire l’omogeneità e la continuità degli interventi assistenziali effettuati in
situazioni di emergenza/urgenza.
Il Sistema territoriale 118 opera nella fase di "allarme" garantendo il coordinamento
delle attività di soccorso per assicurare, 24 ore al giorno, l'intervento più appropriato
nel più breve tempo possibile, in ogni punto del territorio, assicurando il tempestivo
trasporto del paziente alla struttura più appropriata. Il P.S./D.E.A. opera nella fase di
"risposta", per garantire l'assistenza necessaria attraverso l'inquadramento diagnostico
del paziente, l'adozione di provvedimenti terapeutici adeguati, l'osservazione clinica,
l'eventuale ricovero del paziente.

32
La rete preospedaliera di assistenza al trauma è gestita dal Servizio emergenza
territoriale 118. Esso è costituito da n. 5 Centrali Operative: Cosenza, Catanzaro,
Crotone, Vibo Valentia e Reggio Calabria e da n. 50 postazioni PET dislocate su ogni
territorio provinciale e coordinate dalla corrispondente Centrale Operativa.
A volte è necessario trasportare il paziente mediante elisoccorso al pronto soccorso
più idoneo per intervenire nel modo più rapido e razionale nell’iter diagnostico-
terapeutico.
Laddove non ancora in atto si impone la applicazione del Sistema “Triage”, quale
strumento organizzativo rivolto al governo degli accessi non programmati ad un
servizio per acuti uniformando i sistemi di risposta all’emergenza–urgenza ai criteri
generali contenuti nelle Linee guida emanate dalla Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano del 25
ottobre 2001, in tema di triage (Accordo Stato Regioni del 25 ottobre 2001-G.U. del 7
dicembre 2001, n. 285). Creare raccordi con la medicina di base, anche attraverso la
eventuale utilizzazione dei Medici della continuità assistenziale che non risultino
utilizzati a seguito della riduzione dei presidi di continuità assistenziale sul territorio,
con funzioni di assistenza ai pazienti non soggetti a ricovero .
In sintesi, una corretta riorganizzazione della rete della emergenza ospedaliera passa
attraverso una più razionale presenza della rete territoriale del 118, che garantisce la
tempestiva stabilizzazione dei pazienti critici di quel determinato territorio e la
conseguente allocazione alla sede più idonea per il trattamento definitivo, in armonia
con una efficiente ed equilibrata rete per le patologie complesse.

3.8 CONCLUSIONI DEL PIANO DI RIENTRO REGIONALE

Il Piano nasce della crescita costante della spesa sanitaria e della domanda sanitaria,
problemi che non possono essere risolti solo con interventi congiunturali, con una
mera bonifica delle aree di spreco e d’inefficienza, requisito certo necessario ma non
sufficiente, o con legittimi richiami all’appropriatezza, opportuni per promuovere e
diffondere processi gestionali virtuosi ma che si rivelano, scarsamente influenti sulle
vere dinamiche di contenimento della spesa.
Non vi è dubbio allora che, quando parliamo di sanità diventi necessario, quanto
imprescindibile, unire ai necessari sforzi di risanamento per quanto riguarda
l’individuazione di aree di spreco e d’inefficienza gestionale e organizzativa, a livello
di pianificazione come di erogazione delle prestazioni sanitarie, la sperimentazione di
una nuova cultura di governo. A questo proposito, l’obiettivo che la Regione Calabria
intende raggiungere con il Piano di rientro/Piano di riqualificazione è quello di
riportare il cittadino al centro del Sistema sanitario, privilegiando strumenti e azioni
volti ad erogare le prestazioni necessarie, nella modalità nel migliore setting
assistenziale: quanto più l'uso dell'assistenza clinica e assistenziale, si avvicini a
comprendere e ad intervenire, sul reale problema del paziente, sfruttando in maniera
mirata le risorse che ha a disposizione, tanto più il suo uso sarà appropriato.

33
L’adozione all’interno delle Aziende Sanitarie di questa prospettiva di “clinical
governance” che entri nel merito dell’appropriatezza delle prescrizioni, delle terapie, e
dei comportamenti clinici e gestionali sarà, inoltre, anche un modo per rispondere
all’imperativo etico della mission del SSR che consiste nell’assicurare e nel garantire i
Livelli Essenziali di Assistenza all’intera popolazione. Secondo questo approccio, il
riequilibrio assistenziale, nel giovare al cittadino, diviene anche, condizione favorente,
il raggiungimento del riequilibrio economico, patrimoniale e finanziario. Il Piano nella
sua struttura triennale è una operazione di estrema complessità i cui risultati tangibili,
saranno percepibili dai cittadini in maniera progressiva; Gli obiettivi principali del
piano e gli assi su cui si intende agire sono: 1. la ristrutturazione della rete dell’offerta
territoriale e la riqualificazione della rete dell’offerta ospedaliera attraverso il
bilanciamento territorio-ospedale; 2. la riorganizzazione e il rafforzamento delle
procedure e delle strutture di monitoraggio e controllo amministrativo-gestionale e
della analisi della produzione. La regione per rispondere alle esigenze stringenti del
territorio ha già avviato azioni innescando il processo di cambiamento e attraverso le
seguenti ulteriori attività attende nel breve periodo i primi risultati di una inversione di
tendenza. − Avvio immediato delle operazioni di riconciliazione del debito − Avvio
immediato di confronti con istituzioni e parti sociali del processo di riqualificazione
del sistema − Avvio campagna comunicativa − SUA: espletamento prime gare
centralizzate − Accordo per distribuzione diretta e per conto − Avvio procedure gare
sistema informativo − Completamento della analisi del fabbisogno della rete entro 90
giorni ed immediata applicazione − Rafforzamento della struttura dipartimentale
attraverso personale qualificato nelle seguenti aree: • Area economico finanziaria •
Area produttivo gestionale • Area epidemiologica • Area farmaceutica • Area
legale/contrattualistica
Riepilogando il servizio sanitario della Calabria è il servizio sanitario
regionale della Regione Calabria.Comprende cinque "aziende sanitarie provinciali" e
quattro "aziende ospedaliere". Ciascuna delle cinque ASP è a sua volta suddivisa in
zone distretto. Tale organizzazione territoriale fu creata a seguito della Legge
regionale n. 9 dell'11 maggio 2007[1], entrata in vigore il 1º gennaio 2012, che accorpò
le 11 aziende sanitarie locali ( Azienda Sanitaria 1 Paola; Azienda Sanitaria
2 Castrovillari; Azienda Sanitaria 3 Rossano; Azienda Sanitaria 4 Cosenza; Azienda
Sanitaria 5 Crotone; Azienda Sanitaria 6 Lamezia Terme; Azienda Sanitaria
7 Catanzaro; Azienda Sanitaria 8 Vibo Valentia; Azienda Sanitaria 9 Locri; Azienda
Sanitaria 10 Palmi; Azienda Sanitaria 11 Reggio Calabria);

34
Comprende cinque Aziende Sanitarie Provinciali.

Mappa con le Aziende Sanitarie Provinciali della Calabria:

1 Azienda Sanitaria Provinciale di Cosenza

 Distretto Cosenza-Savuto;
 Distretto Jonio Nord (con sede a Corigliano Calabro);
 Distretto Jonio Sud (con sede a Rossano);
 Distretto Pollino Esaro (con sede a Castrovillari);
 Distretto Tirreno (con sede a Paola);
 Distretto Valle Crati (con sede a Rende);

2 Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone

 Distretto Cirò Marina;


 Distretto Crotone;
 Distretto Mesoraca;

3 Azienda Sanitaria Provinciale di Catanzaro

 Distretto Catanzaro;
 Distretto Catanzaro Lido;
 Distretto Lamezia Terme;
 Distretto Reventino (con sede a Soveria Mannelli);
 Distretto Soverato;

4 Azienda Sanitaria Provinciale di Vibo Valentia

 Distretto Serra San Bruno;


 Distretto Tropea;
 Distretto Vibo Valentia;

5 Azienda Sanitaria Provinciale di Reggio Calabria

 Distretto Locride (con sede a Siderno);


 Distretto Tirrenica (con sede a Palmi);
 Distretto Reggio Calabria Nord;
 Distretto Reggio Calabria Sud.

35
CAPITOLO 4

4.1 L’OSPEDALE PER INTENSITA’ DI CURE MODELLO TEORICO

L’ospedale per intensità di cura è il modello organizzativo che si colloca in continuità


nel lungo processo di cambiamento, volto a caratterizzare sempre di più l’ospedale
come luogo di cura degli acuti .
Il livello di cure richiesto dal singolo caso consegue a una valutazione di instabilità
clinica, associata a determinate alterazioni dei parametri fisiologici e alla complessità
assistenziale.
Il graduale passaggio per intensità di cure permette di rispondere in modo diverso e
appropriato con tecnologie, competenze, quantità e qualità del personale assegnato ai
diversi gradi di instabilità clinica e complessità assistenziale.
L’organizzazione dell’ospedale per intensità di cura richiede nuovi ruoli professionali,
nuovi strumenti e un pensiero della presa in carico del paziente, perché sia il più
possibile personalizzata, univoca, condivisa a tutti i livelli di cura.
Occorre quindi passare dall’idea di curare la malattia a quella di farsi carico del
malato, dall’hosting al case management “gestore del caso”.
Questo determina la necessità di introdurre modelli di lavoro multidisciplinari per
percorsi e obiettivi, con definizione di linee guida e protocolli condivisi, e presuppone
la creazione di un team multidisciplinare capace di operare secondo tale impostazione
concettuale.
In base a tale approccio medici e infermieri e oss e osss sono chiamati a una funzione
di primissimo piano nello sviluppo di tutte le attività comprese nel percorso
diagnostico-terapeutico assistenziale del paziente.
A qualsiasi livello d’intensità di cura ci sono problematiche assistenziali diverse. A
volte instabilità e complessità assistenziale coincidono perfettamente, in molti casi no.
Possiamo distinguere i setting assistenziali prevalentemente su 3 livelli:
Livello di cure intensive comprende le terapie intensive e sub intensive; deve essere
centralizzato, polivalente e curare la reale instabilità clinica; l’accesso a questo livello
è caratterizzato dalla instabilità del paziente e deve avvenire in una logica di
appropriatezza.
Livello di alte cure è costituito dalle degenze ad alto grado di assistenza di breve
durata, , è caratterizzato dalla complessità, una elevata variabilità della complessità
medica ed infermieristica.
Livello di basse cure è dedicato alla cura delle post acuti. Fanno parte di questo livello
le degenze a basso grado di assistenza. E’ da ritenere che il livello basso di cure
identifichi un’area in cui vengono accolti pazienti con più patologie, che necessitano
ancora di assistenza sanitaria, ma non ad alto contenuto tecnologico ed ad alta
intensività assistenziale.

36
Il ruolo del dipartimento di E/U risulta fondamentale ed è quello di stabilizzare e
stratificare clinicamente il paziente, avviandolo al livello di degenza più appropriata.
L’ospedale sarà quindi organizzato in Strutture modulate sull’intensità di cura,
all’interno delle quali si svolgeranno i percorsi di presa in carico da èquipe di lavoro
multidisciplinari e multi professionali.
Nel nuovo modello gli studi più attuali hanno spostato l’attenzione sulla cultura degli
ospedali e dei reparti, sulla composizione quali-quantitativa del gruppo assistenziale,
sul ruolo dei manager.
Negli ambienti con modelli assistenziali orientati alla presa in carico del paziente si
percepiscono maggiore autonomia, controllo sulla pratica, soddisfazione sul lavoro
degli infermieri, c’è meno turnover e migliori risultati sui pazienti.
modelli di specialisti professionali innovativi quali l’introduzione di infermieri
specializzati/esperti, case manager hanno un effetto su costi, soddisfazione del
paziente e coordinamento dell’assistenza.
La necessità di un nuovo modello di assistenza basato sulla valutazione della
complessità clinica e dell’intensità assistenziale richiede l’adozione di strumenti
informativi ad uso dei professionisti che permettano una preliminare stratificazione
della criticità, gravità,complessità, dipendenza assistenziale e valutazione del rischio di
rapido deterioramento clinico.
Il fine che si propone è garantire una assistenza ottimale e appropriata ad ognuna delle
fasce di appartenenza in cui vengono suddivise i pazienti.
quindi all’ospedale moderno si chiede di mettere al centro la persona e le sue
necessità, e di collaborare con il territorio. Per questo motivo le leggi regionali sono
finalizzati ad una organizzazione che mette il paziente al centro delle cure e prestare
cure appropriate in ospedale ed ottimizzare l’utilizzo delle risorse(con più efficienza).
Inoltre Insieme a questa disposizione è richiesta la continuità assistenziale prima e
dopo il ricovero, in collegamento con le strutture territoriali, secondo percorsi
personalizzati e multi- professionali
Il nuovo modello “ospedale per intensità di cura” sottolinea la caratteristica più
innovativa, la distinzione dei ricoveri in base ai livelli d’intensità di cura,

L’ospedale tradizionale l’ospedale per livelli d’intensita’ di


cura
Organizzato per specialità (ortopedia, Organizzato per livelli d’intensità di cura
(alta, media, bassa )
medicina generale, gastroenterologia, Responsabilità clinica ai Direttori
delle
Unità Operative; intensità di cura media U.O.
Responsabilità clinica e gestionale responsabilità gestionale al responsabile

Coincidono nel direttore dell’U.O. di area/dipartimento che include più


U.O.
Assistenza Infermieristica tutti i compiti
Assistenza Infermieristica: dalla A alla Z su pochi pazienti
compiti delimitati, su tutti i pazienti assegnati (presa in carico del
paziente)
(del tipo catena di montaggio) Collaborazione ed integrazione
Scarso collegamento con i servizi del con i servizi del territorio
Territorio
37
4.2 I LIVELLI DI INTENSITA’ DI CURA

L’ospedale tradizionale come siamo abituati a pensarlo è semplicemente distinto per


reparti secondo la disciplina specialistica: l’ortopedia, la medicina generale, la
gastroenterologia, la nefrologia, etc.
I pazienti sono ricoverati in una specialità che ha un proprio spazio fisico, propri letti,
e il personale medico ed infermieristico lavorano in quell’area (porzione di piano, o
intero piano) ad uso esclusivo, si parla di Unità Operative Specialistiche.
Ciascun reparto o Unità Operativa accoglieva pazienti con quadri clinici differenziati
seppur afferenti alla stessa branca specialistica:con livelli di gravità clinica e di
complessità assistenziali molto diversi .
Il numero di medici, infermieri, operatori socio-sanitari, e le attrezzature
sanitarie,venivano calcolate in base ad un fabbisogno medio.
Questo comportava da un lato, che l’assistenza al paziente più grave e/o complesso
potesse essere insufficiente, in quanto le risorse umane e tecnologiche erano su un
livello di assistenza inferiore, e dall’altro, che anche il paziente meno Grave venisse
scarsamente seguito, in quanto gli operatori medici e non medici dovevano occuparsi
anche dei pazienti più gravi e non riuscivano a far fronte sistematicamente a tutte le
richieste dei ricoverati.
La Complessità assistenziale riguardava le attività che occorrevano per
ripristinare l’autonomia dell’individuo (alimentazione, igiene, movimento, urinazione
,etc.) il principio ispiratore per organizzare la degenza e’ il livello di assistenza e cura
che occorre al paziente .
Il modello di base si rifà a tre livelli d’intensità di cura: alta, media, bassa.
In ciascun livello d’intensità di cura sono presenti più discipline specialistiche, questo
vuol dire che le Unità Operative (da ora UU.OO.) non hanno più
uno spazio appositamente riservato, ma letti limitrofi le une alle altre:
pazienti con patologie di branche specialistiche diverse sono ricoverati nella stessa
area perchè richiedono lo stesso fabbisogno di cure di assistenza alto medio o basso
Livelli di Intensità di cura:
Livello alto terapia intensiva e sub intensiva accolgono i casi oggi afferenti alle unità
intensive specialistiche.
Occorre ridurre l’alta percentuale di ricoveri inappropriati: attualmente il 30-35% delle
giornate in TI è dedicata al monitoraggio e svezzamento che non prevedono l’impiego
di tecnologie tipiche del livello, quali la ventilazione meccanica.
Livello medio degenza ordinaria accoglie la maggior parte dei ricoveri (ordinari, e
con permanenza entro i 5 giorni – week hospital), e che perciò presenta al suo interno
differenze di gravità clinica e complessità assistenziale.

38
Le soluzioni proposte per differenziare il livello e gestire la variabilità interna sono:
Distinguere ulteriormente il livello tra alta e media intensità, cioè assegnare il
paziente a livelli sempre più fini, con eventuali trasferimenti interni al migliorare o
peggiorare delle condizioni
Successivamente portando in sede gli operatori e le tecnologie verso il letto del
paziente, facendo leva sulle nuove possibilità tecnologiche che consentono di ridurre
al minimo i trasferimenti interni.
Livello basso riabilitazione e post-acuzie questo rappresenta il Livello di minore
gravità clinica, accoglie i pazienti tra la fase acuta e la dimissione, a cui però non
sempre corrisponde un basso carico assistenziale da parte di infermieri e operatori
socio-sanitari.
Pensiamo ad un paziente che debba riprendersi da un ictus, che richiede specifiche
attività di riabilitazione insieme ad assistenza continua e soprattutto protratta nel
tempo. Si tratta di pazienti stabilizzati ma che devono recuperare e /o proseguire il
processo di guarigione per raggiungere la più alta autonomia possibile.
Proprio perché si tratta di una fase post-acuzie, si ritiene che non
dovrebbe realizzarsi in ospedale, il quale deve gestire gli eventi acuti e per il tempo
strettamente necessario, quindi si ritiene che il Livello basso di assistenza debba essere
affidato ad altre strutture più adeguate sul Territorio, quali i Centri di riabilitazione, le
Strutture residenziali e semi-residenziali, le cure palliative , gli Hospice, fino alle cure
al domicilio dove ce ne sia la possibilità, anche per evitare una sovrapposizione di
competenze.
Si ritiene di far coincidere per convenzione il Livello basso con l’area del Ciclo
Diurno,cioè i ricoveri entro le 24 h - Day Hospital e Day Service.
Il paziente viene sottoposto ad una valutazione (triage):
con la valutazione dei parametri clinici, da parte dei medici ,della complessità
assistenziale necessaria, da parte degli infermieri assegnando al paziente un Livello o
sotto- livello di intensità di cura.
La valutazione è svolta sia in caso di ricovero programmato (cd. d’elezione), e
tantopiù in caso di ricovero d’urgenza tramite il DEU (Dipartimento di Emergenza
eUrgenza che include l’accesso tramite Pronto Soccorso), per questo e’ necessario che
in ciascun ospedale siano identificati , discussi,condivisi e formalizzati tra
professionisti un insieme di criteri clinici di passaggio , accesso e di esclusione ,per i
diversi livelli di cura .

4.3 L’ORGANIZZAZIONE DEL PERSONALE

Il nuovo modello nasce per ottenere un utilizzo più efficiente delle risorse impostate
sui livelli di cura assistenziale omogenei, anziché su livelli medi, ma soprattutto per
porre il paziente al centro delle cure.

39
La centralità del paziente dovrebbe essere alla base della sanità, ma invece spesso
non avviene , perché l’organizzazione delle cure è centrata sulle esigenze della
struttura e degli operatori, ad esempio del medico e della sua équipe.
Nel nuovo modello di ospedale sono stati ripensati i ruoli di medici ed infermieri sulla
base di un diverso approccio:
dall’idea di curare le malattie ,all’idea di farsi carico del malato ;
dall’idea ospitare all’idea di case management curare ogni singolo
paziente in modo personalizzato e professionale , l’atto sanitario non coincide più con
il solo atto medico, ma rappresenta un insieme di prestazioni e competenze diverse,
dovuti dall’agire di più professionalità (medici, infermieri, operatori socio-sanitari,
tecnici di laboratorio, etc.)
Prima di tutto il paziente , proveniente dal DEU o da ricovero programmato (o
trasferito da altra UU.OO. interna all’ospedale) viene preso in carico da un team
formato da un medico e un medico tutor da un infermiere e un infermiere tutor , i
quali pianificano entro le 24H un piano personalizzato per il paziente, ciascuno per gli
aspetti di propria competenza
rispettivamente il piano clinico ed il piano assistenziale – e lo seguiranno lungo
tutto il suo percorso ospedaliero.
Il team si interfaccerà, al momento della dimissione, con il medico di medicina
generale o lo specialista e l’eventuale infermiere che avranno la responsabilità del
malato sul Territorio.
Il medico Tutor è il responsabile del percorso del paziente affidatogli, ed è il referente
informativo per questi e la sua famiglia.
L’Infermiere Tutor è responsabile dell’assistenza al paziente affidatogli, e dei risultati
del progetto assistenziale.
che erogano le prestazioni secondo il programma stabilito e garantiscono così la
continuità assistenziale in assenza dell’infermiere referente.
Con l’attribuzione della responsabilità sul singolo paziente si cerca l’interfaccia diretta
tra equipe ospedaliera e malato e i suoi familiari, per incentivare il rapporto personale
e il passaggio di informazioni spesso considerati carenti, nonché la continuità
assistenziale dentro e fuori l’ospedale .
Successivamente vengono distinte le Responsabilità come gestionale e clinica:
La responsabilità Gestionale e’ del Responsabile di Area / Dipartimento , egli
gestisce le risorse e gli spazi condivisi tra tutte le UU.OO. di un livello di cura,
riceve le risorse di Budget da spartire tra le UU.OO. secondo le richieste e gli
obiettivi interni, ed ha come obiettivo da raggiungere i risultati attribuiti dalla
Direzione Aziendale.

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L’area Funzionale/ Dipartimento, e’individuata come il livello ottimale per svolgere
le funzioni di gestione: gestione letti e gestione risorse; ad esempio l’Area Medica,
l’Area Chirurgica, l’Area Materno-Infantile , che al loro interno comprendono più
UU.OO..
In questo modello si tratta di mettere insieme non solo più UU.OO. ma anche
pazienti con lo stesso livello di intensità di cura.
A capo dell’Area Funzionale oltre al Responsabile di Area (in genere una figura
medica) c’è il coordinatore infermieristico che coordina gli infermieri
che lavorano in quel livello di cura: in tutte le UU.OO. secondo l’occorrenza e
senza distinzioni.
La responsabilità clinica resta al direttore di UU.OO., cioè il Primario della disciplina
specialistica , il quale gestisce i propri medici e le risorse e si
occupa degli aggiornamenti professionali, delle conoscenze scientifiche, e degli
approfondimenti della specialità.
L’UU.OO. è vista come la Linea Professionale dove si sviluppano le
competenze cliniche, i percorsi personalizzati, gli avanzamenti di carriera, e la
pratica Evidence - base.
Il Direttore di UU.OO. viene contattato quando arriva un paziente con una patologia o
con la principale patologia afferente alla propria branca specialistica, e questisceglie
nella propria UU.OO. il medico Tutor che poi seguirà il paziente in modo
personalizzato la scelta avviene in base alle esperienze e conoscenze dei medici a
disposizione, e alle esigenze cliniche del singolo malato trattato , ad es, nel caso di un
paziente con frattura di femore ricoverato nel Livello medio:
L’obiettivo di guarigione è di stretta competenza del Direttore dell’Ortopedia e della
sua équipe;
L’obiettivo di trovare un posto letto al paziente, e l’utilizzo adeguato delle risorse, è
responsabilità del Responsabile di Area/Dipartimento.
Il Responsabile di Area o il Coordinatore Infermieristico di Area hanno il ruolo didi
regia, coordinano il flusso dei ricoveri in base alla domanda letti richiesti dalle
discipline specialistiche , in base all’offerta (la disponibilità di posti letto
ovviamente in coordinamento con i Direttori delle UU.OO. (ogni UU.OO. ha un
numero di letti di riferimento, ma che oscillano in base alle reali esigenze dell’Area).
Non essendoci una struttura fissa, ma solo un’adiacenza logistica dei posti letto tra
tutte le UU.OO., è possibile distribuire i letti secondo la variabilità della domanda in
modo flessibile.
D’altro canto è necessario riuscire ad ascoltare le esigenze di tutti i pazienti
maniera neutrale, specialmente se il Responsabile di Area è contemporaneamente
Direttore di una UU.OO. specifica.
In conclusione per ciascuna Area e/o Livello di intensità sono presenti le seguenti
figure responsabili: Responsabile di Area , Coordinatore Infermieristico di Area
Direttore di UU.OO,Coordinatore Infermieristico di Setting (segmento di
UU.OO.)Medico Tutor,Infermiere Tutor (nella figura indicato come Primary Nurse).

41
4.4 FORMAZIONE A SUPPORTO DELLO SVILUPPO ORGANIZZATIVO E
PROFESSIONALE

Il progetto di riorganizzazione per Intensità di Cura porta con sé una nuova cultura: la
centralità della persona. Nella varietà di significati che si possono attribuire a questa
cultura, rimane comunque in primo piano il valore aggiunto che determina per la
persona utente/paziente, ma anche per la persona professionista.
Poiché l’azione di rinnovo si colloca su un piano culturale e non solo di
implementazione di modelli, richiede l’attivazione di un processo di sviluppo
dell’esistente (termine che può sostituire la parola cambiamento, per le reazioni di
resistenza che quest’ultima evoca), di spinta all’innovazione, di potenziamento della
motivazione e di definizione delle competenze attese. Ognuno di questi elementi è il
risultato di un apprendimento.
La formazione indica un processo attraverso il quale l’individuo e l’organizzazione
apprendono e rappresenta lo strumento che accompagna e sostiene l’agire, la crescita e
lo sviluppo.
Ciò vale ancor di più quando si tratta di sostenere i professionisti nella gestione della
complessità e quindi oltre una logica di pianificazione lineare.
La formazione interviene sulle persone in quanto professionisti e il suo “bersaglio” è
costituito dalle loro performance/competenze
Le competenze attese si collocheranno negli ambiti: manageriale, gestionale e
tecnico-professionale.
Inoltre si tratta di considerare che gli apprendimenti vedranno il coinvolgimento dei
singoli professionisti, ma contemporaneamente dei team e dei gruppi di lavoro intra e
interprofessionali per la forte valenza multidisciplinare che l’applicazione del modello
per Intensità di cura richiede.
Un altro elemento da sviluppare sarà la progettualità della formazione.
Una progettualità che richiederà un particolare sforzo, affinché sia condivisa e
pianificata attraverso interventi formativi a breve, medio e lungo termine, secondo uno
sviluppo in progresso che rispetti la fisiologia degli apprendimenti e le opportune
valutazioni di esito degli interventi formativi messi in campo.
L’intera gamma degli eventi formativi a supporto della riorganizzazione per intensità
di cura, occuperà gran parte dei Piani di formazione .
Percorsi Diagnostico-Terapeutico-Assistenziali (PDTA)
Lo sviluppo dei PDT/PDTA, richiede l’acquisizione di competenze organizzative.
Sarà importante considerare infatti la stretta correlazione tra dimensione assistenziale e
organizzativa dell’assistenza.
Il personale infermieristico maggiormente coinvolto verrà formato attraverso un
percorso formativo interno all’ASMN, accreditato ECM.
Verrà realizzato attraverso il coinvolgimento di professionisti esperti dell’ASMN, in
qualità di formatori.
Il processo di revisione sistematica della pratica clinica richiede l’acquisizione di un
metodo che sia garante della attendibilità delle valutazioni che lo caratterizza.

42
4.5 L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA

Dagli anni ’90 ad oggi, insieme all’aziendalizzazione della sanità, il legislatore ha


impresso una forte evoluzione nella figura dell’infermiere, attribuendogli in modo
chiaro e ripetuto autonomia decisionale e professionale nell’ambito delle proprie
competenze: la formazione universitaria, l’iscrizione all’ordine ( legge lorenzin
dicembre /2017) , il codice deontologico, etc. L’infermiere è responsabile
dell’assistenza infermieristica (DM 739/’94) e si avvale,per lo svolgimento delle sue
attività, della pianificazione per obiettivi (L.251/2000).Grazie al nuovo modello per
intensità di cure e’possibile realizzare il cambiamento gia’ da diversi anni .Per porre il
paziente al centro delle cure e per fare dell’atto sanitario un atto multi professionale ,
occorre orientarsi all’empowerment ( che significa creare un ambiente di lavoro in cui
ognuno si sente impegnato e prende direttamente le decisioni di propria competenza
più opportune per svolgere il proprio ruolo e per le finalità aziendali) dell’infermiere,
cioè alla valorizzazione delle persone: delegare, far esercitare il potere organizzativo
ad un livello più basso possibile, distribuire autonomia, responsabilità, informazione,
conoscenze e riconoscimenti.
Nel nuovo modello di ospedale sono stati ripensati i ruoli di medici ed infermieri sulla
base di un diverso approccio in cui l’atto sanitario non coincide più con il solo atto
medico, ma rappresenta un complesso di prestazioni e competenze diverse, risultanti
dall’agire di più professionalità (medici, infermieri, operatori socio-sanitari, tecnici di
laboratorio, etc.) ,osserviamo lo sviluppo del modello dell’assistenza infermieristica
(nursing):Assistenza per compiti L’infermiere si occupa di uno specifico compito e lo
ripete per ogni letto/paziente del reparto o Area (es. cambio catetere, cambio flebo).
La responsabilità è sulla correttezza del singolo compito. Assistenza al paziente c’è
un Primary Nurse (infermiere referente o infermiere Tutor) che si occupa di tutti i
bisogni dell’utente, è responsabile di risultato dell’intero processo assistenziale e non
del singolo compito. Il Primary Nurse o infermiere Tutor può delegare ad altri
infermieri (associati) l’attuazione degli interventi previsti, ma non la pianificazione.
Un infermiere può essere associato di alcuni pazienti e contemporaneamente Tutor di
altri.
Nel Case management Il paziente che viene considerato come un progetto da prendere
in carico da un team di professionalità diverse, in un ambito spazio- temporale preciso,
e non come un susseguirsi di cure spesso frammentate e disconnesse le une alle altre.
Il modello prevede la costituzione di un gruppo di assistenza composto da varie figure:
quali infermieri, OSS, fisioterapisti, etc. guidati dall’infermiere Referente con
responsabilità sul percorso clinico assistenziale complessivo. Il concetto di presa in
carico del paziente è quindi ampliato: sia in termini di multidisciplinarietà (es. con gli
OSS), sia in termini temporali in collegamento con il territorio.

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Il coordinamento : intra-ospedalieri e con il territorio Abbiamo visto in precedenza che
a fronte della complessità crescente della struttura sanitaria , nel corso del tempo c’è
stato un aumento della specializzazione e dell’articolazione organizzativa: sono nati in
seno all’azienda un numero crescente di sotto-sistemi o sotto-unità con elevata
autonomia circa gli ambiti di propria competenza (es. UU.OO., reparti, etc.), per
aumentare la possibilità di effettuare scelte veloci con scienza e coscienza
,aumentando così la capacità dell’intero sistema di fornire prestazioni e per favorire
l’approfondimento scientifico. Un’eccessiva specializzazione delle unità e sotto-unità,
tuttavia, comporta il rischio di perdere di vista gli obiettivi comuni di tutta
l’organizzazione e di ridurre le capacità di comunicazione tra reparti (intra-
ospedaliera) e del sistema – azienda con l’esterno. Il paziente non si trova così al
centro delle cure, perché la struttura sanitaria è articolata in sotto-unità molto
competenti ciascuna nel proprio ambito, ma poco coordinate attorno alle esigenze del
paziente. All’interno dell’area e/o Livelli si individuano:L’équipe- Tutor di medici,
infermieri ed OSS che prendono in carico il paziente, in quanto tipologia di gruppo
interprofessionale.- Giro medico: da sempre un momento importante di scambio e
confronto tra le professioni coinvolte, ancora di più per il paziente soggetto a poli-
patologia laddove il giro medico coinvolgerebbe specialisti di più discipline .
Incontri di consultazione tra professionisti, che potrebbe snellire il carico di lavoro del
giro medico e limitare la compresenza di più figure professionali in ai soli casi più
complessi- Cartella Clinica di Area: una cartella di raccolta dei dati clinici unica e
standardizzata per tutte le discipline della stessa Area/Livello , strutturata per
soddisfare le esigenze informative di tutti i tipi di specializzazioni; un unico
documento che accompagni il paziente, leggibile in modo comprensibile dalle figure
coinvolte nel processo di cura. Tale cartella contiene tutte le informazioni anagrafiche
e socio-sanitarie, i dati sintetici del ricovero, e favorisce la visione immediata degli
interventi di medici, infermieri, consulenti etc. evitando ad esempio al medico di
riscrivere la terapia, riducendo i tempi egli errori di trascrizione ancora più opportuno
è implementare un data base informatico per la relazione dei dati della Cartella Clinica
di Area: da reperire, consultare, aggiornare,stampare, all’occorrenza e in modo
condiviso da tutti i soggetti autorizzati dell’Area / Livello di Intensità.

A livello aziendale

- I percorsi assistenziali del paziente in ospedale (basati sulla gestione per


processi)- Cartella Infermieristica Unica: un’unica cartella per gli interventi
dell’infermiere sul paziente, costruita per agevolare la pianificazione del piano

assistenziale e per omogeneizzare la raccolta dei dati; questa potrebbe


riguardare non solo l’Area/Livello , ma essere estesa anche all’intera azienda
- Informatizzazione dei dati- La stesura di protocolli condivisi.
- Sistema anagrafico digitale dell’Ospedale: il paziente viene registrato una sola
volta, all’ingresso, in un sistema “anagrafico”, e viene accompagnato in tutte le
fasi dall’accettazione al ricovero; si integra con gli altri strumenti come la
Cartella Clinica di Area e altre eventuali cartelle territoriali.
Nell’ospedale digitale si muove l’informazione accanto al paziente, è unica ed è
sempre la stessa.

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Il coordinamento con il territorio

- Limitare l’utilizzo dell’ospedale alle acuzie richiede, per contro, di rafforzare


l’offerta territoriale e la presa in carico del paziente :
- Creare un filtro per evitare gli accessi impropri all’ospedale, ossia quei casi
curabili in altre strutture con più efficacia ed efficienza.
E’ previsto il coinvolgimento di MMG e Guardie mediche per la copertura dell’orario
giornaliero anche nei festivi, il Punto Unico di Accesso, l’attivazione dei codici
bianchi presso il Pronto Soccorso, le Unità di cure primarie presso la Zona-distretto.
- Flusso informatico integrato con i MMG e le strutture sul Territorio (es.
Libretto di Patologia cronica): presidiare le dimissioni e agevolare il passaggio
di informazioni con gli operatori che seguiranno il paziente una volta fuori
dall’ospedale, soprattutto per i soggetti in condizioni di cronicità.
- I percorsi assistenziali del paziente tra ospedale e Territorio.

4.6 COLLABORAZIONE-INTEGRAZIONE

Il passaggio a un modello organizzativo/assistenziale per intensità di cura richiede ai


professionisti sanitari di lavorare in team multidisciplinari e multi professionali.
Il termine “Collaborare” significa lavorare tutti i giorni insieme ad altri professionisti
(medici di diverse specialità, infermieri, farmacisti, fisioterapisti, psicologi, assistenti
sociali, tecnici, ecc.) per ottenere un beneficio condiviso e raggiungere un obiettivo
comune.
In Sanità questo concetto è quasi del tutto inseparabile da quello di miglioramento è un
modo per raggiungere obiettivi comuni in un sistema di interdipendenze.
“Collaborazione” significa quindi soluzione di problemi attraverso decisioni e
responsabilità condivise e coordinamento di azioni individuali per il raggiungimento
degli obiettivi.
Data la natura dell’assistenza sanitaria si pensa che la collaborazione sia un elemento
centrale per ogni professionista coinvolto, invece spesso viviamo fallimenti a causa da
incomprensioni, contrasti e conflitti; le cause sono molteplici a titolo di esempio:
informazioni non condivise, all’urgenza, alla competizione, alle pressioni verso
maggiore produttività e minori costi.
“Malgrado la collaborazione costituisca uno dei nodi della pratica infermieristica,
medici ed infermieri non sono allenati a lavorare insieme, in quanto la loro formazione
non comprende esperienze interdisciplinari di comunicazione ma è anche vero che
sono proprio le caratteristiche dell’ambiente sociale e organizzativo a creare
presupposti per l’instaurarsi di relazioni collaborative .
In tal senso la via da percorrere per avere risposte a questa criticità è implementare
strumenti capaci di consentire l’integrazione delle competenze professionali e
l’uniformità dei processi di cura la formalizzazione dei criteri, clinici e gestionali, e le
metodologie per l’invio del paziente deve avvenire con tutti i professionisti coinvolti
nel processo, tendendo alle migliori evidenze cliniche.

L’OFFERTA DEI SERVIZI TECNICO-DIAGNOSTICI

La riflessione deve centrarsi su come far co-evolvere i servizi diagnostici rispetto ai


cambiamenti dell’organizzazione dell’ospedale. L’obsolescenza delle apparecchiature
diagnostiche sarà sempre più rapida, e le sostituzioni dovranno avvenire sempre più
improntate a criteri di massima flessibilità.
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Presenza sempre maggiore di reti integrate a livello provinciale “hub and spoke”, per
garantire la continuità assistenziale Ospedale/territorio, con la presenza di tecnologie
informatiche che permettono alle strutture di diverso livello di comunicare ed
effettuare, se necessario, diagnosi e refertazioni a distanza. La gestione e
programmazione delle aree produttive dell’area radiologica e laboratoristica avranno
sempre più l’obiettivo di realizzare un’organizzazione modulare e flessibile capace, se
necessario, di riallocare risorse e spazi a seconda dell’evoluzione della domanda.
Al fine di una maggiore integrazione tra diverse figure professionali, che garantisca
una risposta globale ed esauriente ai bisogni del paziente, è necessario stabilire le
modalità di condivisione delle conoscenze da parte dei professionisti e
l’implementazione di strumenti di comunicazioni che rendano più snelli i passaggi
nelle varie fasi dei percorsi assistenziali (soprattutto nei soggetti in condizioni di
cronicità).
La maggiore efficienza operativa e gestionale sarà raggiunta trovando soluzioni
organizzative capaci di rispondere ad una intensità diversificata attraverso:
L’adozione di scelte organizzative che permettano la riduzione del tempo di percorso,
dalla richiesta al referto, di una prescrizione diagnostica, necessario per una per una
migliore e tempestiva assegnazione del paziente al setting più appropriato;
La predisposizione di percorsi di accesso ai Servizi Diagnostici differenziati non solo
tra urgenza e ordinario ma in riferimento al grado di intensità di cura della degenza.

4.7 GRADUALITA’ DELL’INTENSITA’ DI CURA NEGLI OSPEDALI

Gli aspetti positivi e/o le criticità (aspetti negativi) del nuovo modello sono:
Aspetti positivi
La base del modello è porre il paziente al centro delle cure e seguirlo in modo
continuativo. Si riesce a realizzare questo aspetto:grazie alle figure del Medico Tutor e
Infermiere Referente che personalizzano il piano clinico e di assistenza, e tengono i
rapporti informativi con paziente e familiari , grazie alla miglior distribuzione del
carico assistenziale tra infermieri e OSS,che permette una migliore copertura dei
bisogni,grazie all’integrazione tra professionalità diverse , grazie al collegamento tra
ospedale e Territorio.
Maggiore autonomia e’ attribuita agli operatori e responsabilizzazione
nel caso degli infermieri c’è un arricchimento del ruolo (empowerment) che consente
di contribuire al processo di cura apportando le proprie professionalità in modo più
diretto.
Scambio di professionalità la convivenza in un open space consente l’apprendimento
reciproco tra discipline diverse con pazienti multi – patologia è più facile l’azione
multidisciplinare e una migliore assistenza al paziente
Aspetti negativi e/o criticità
Per sviluppare il modello occorre affrontare l’aspettoculturale .
Infatti il cambiamento richiede da un lato una forte volontà della Direzione Sanitaria,
che mostri di credere nel progetto, e dall’altro lato il coinvolgimento sin dall’inizio di
tutte le categorie del personale interessato, coloro che vivranno e realizzeranno il
cambiamento .
Ad esempio i medici non saranno più suddivisi per discipline specialistiche, e di
fronte alla perdita di status possono fare ostruzione.
Quanto più la cultura organizzativa è forte (valori, idee, convinzioni e

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conoscenze condivisi da un gruppo di persone), tanto più occorre affrontare le fasi del
cambiamento con adeguati strumenti e tempi.
All’inizio si prevvede un aumento delle spese e degli investimenti, ad esempio se sono
necessarie modifiche architettoniche o se occorre assumere nuovo personale poiché
non è sufficiente reperirlo all’interno (es. nuovi OSS).
Perché il modello funzioni occorre una gestione forte da parte del Responsabile di
Area/ Livello di cura, che sappia amministrare l’attribuzione delle risorse alle
specialità e coniugare le varie richieste di letti, sale operatorie, etc. dalle quali
sorgono i conflitti tra UU.OO..
Nel caso di pazienti trasferiti da un livello di cura all’altro, c’è il rischio che questi si
sentano trascurati e mal serviti, e occorre adottare soluzioni adeguate e innovative in
tema di sicurezza.
Per migliorare l’ospedale e raggiungere alti livelli positivi (es. il paziente al centro
delle cure), occorre investire sul perfezionamento del modello, integrandolo con
quello che impariamo ogni giorno dall’esperienza.
Per realizzare tale progetto del genere occorre la produzione di informazioni ad hoc
che formalizzino i risultati ottenuti dalla riorganizzazione,

4.8 IL DIPARTIMENTO

Il Dipartimento è il modello previsto come modalità operativa ordinaria per la


gestione delle attività del Servizio Sanitario Nazionale.
Il Dipartimento è definito come “un’organizzazione integrata di unità operative
omogenee, affini o complementari, ciascuna con obiettivi specifici, ma che concorrono
al perseguimento di comuni obiettivi di salute”.
Il modello di ospedale per Intensità di cure è incorniciabile dentro al modello
dipartimentale: si osserva il passaggio dall’ospedale tradizionale i cui dipartimenti
raccolgono diverse specialità, ai dipartimenti indistinti per specialità che raccolgono
diverse intensità di cura.
Aggregazione per intensità e gradualità delle cure
Aggregazione per gruppi di età: vedi i dipartimenti materno- infantile e
geriatrico
Aggregazione per settori nosologici, per garantire un intervento
multidisciplinare in relazione alla categoria nosologica del paziente: vedi il
dipartimento cardio-vascolare
Aggregazione per grandi aree specialistiche, interessante per gli ospedali piccoli
e medi dove è vantaggioso riunire le specialità ad esempio mediche e
chirurgiche – dipartimento medico e dipartimento chirurgico
Aggregazione per organo ed apparato, diffuso nei grandi ospedali polispecialistici:
i dipartimenti cardiologico, di gastroenterologia, etc.
All’interno di un ospedale possono convivere dipartimenti diversi: esempio il
dipartimento medico, chirurgico, materno- infantile, di riabilitazione, di emergenza ed
urgenza.
Sempre in tema di progettazione del Dipartimento, è possibile individuarne 4 tipi in
base all’incrocio di due caratteristiche:
Strutturale che si fonda sulla vicinanza spaziale delle UU.OO. accorpate
Funzionale che nasce senza la comunione di spazi e risorse .

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L’assetto del dipartimento può essere forte : se il dipartimento gestisce in modo
gerarchico le risorse di cui dispone ,debole: se ha il solo ruolo di coordinamento delle
UU.OO., le quali programmano e gestiscono la propria attività liberamente, abbiamo
quattro possibili modelli di dipartimento:strutturale di cui il dipartimento e’
responsabile unico della programmazione attività e gestione risorse .
Le risorse sono certamente condivise secondo criteri di efficacia ed efficienza, ma
manca la responsabilizzazione del dipartimento e un forte potere di indirizzo, e ciò può
essere un rischio per la gestione delle risorse quali i posti letto, i tempi di utilizzo dei
macchinari, fino allo scarso snellimento del percorso diagnostico terapeutico del
paziente.
La cooperazione e’ data dalle logiche di cooperazione tra UU.OO. c he sono
fisicamente separate .
Istituire il Dipartimento anche con UU.OO. accanto le une alla altre , non e’
sufficiente per realizzare il coordinamento delle attività , e quindi ottenere i vantaggi
che il Dipartimento può apportare.
I motivi del mancato funzionamento dei Dipartimenti sono così sintetizzabili:
Applicare le normative non comporta l’automatica integrazione clinica ed
assistenziale : occorre coinvolgere il personale
Tra il personale può esserci una forte resistenza culturale al cambiamento , che
aspettano di curare i pazienti in una struttura idonea .
Il responsabile /coordinatore di dipartimento , qualora sia direttore anche di
una disciplina specialistica, può apportare dei privilegi alla propria UU.OO. in
fase di contrattazione con le altre .
I limiti architettonici che tutt’ora permangono in certi ospedali non
permettono un’effettiva integrazione e cooperazione affinchè l’ospedale sia centrato
sul paziente occorre sviluppare dei meccanismi trasversali alle UU.OO. , che lavorino
sulla dimensione orizzontale del processo di cura.
I meccanismi operativi tra UU.OO. devono soddisfare i parametri dettati dal
Ministero della Salute (2007) sulla diffusione deiprincipali strumenti di governo
clinico nei dipartimenti del Sistema Sanitario italiano quali :
Il sistema Budget (Budget unico di dipartimento che sostituisce il Budget
per Unità Operative) .
La gestione del cambiamento come strumento per coinvolgere il personale,
colui che di fatto realizza il grado di integrazione.
Uno dei principali motivi per cui non si ottengono risultati e’ pensare che una diversa
struttura organizzativa risolva i problemi di coordinamento ,dimenticando la centralità
delle persone e di chi opera nell’organizzazione .
Costruire gruppi di lavoro orizzontali con personale appartenente a UU.OO. diverse o
a dipartimenti diversi, a cui è affidato in via esclusiva il trattamento di singoli
problemi (es. la BCPO, l’insufficienza epatica, etc.) affinché non vi siano
duplicazioni nelle stesso ospedale, al fine di ridurre la dispersione della patologia e la
variabilità di trattamento, e per approfondire le conoscenze , ll gruppo di lavoro farà
formalmente capo ad un solo dipartimento ma racchiuderà competenze afferenti a
discipline diverse .
La prima normativa sul Dipartimento risale al 1969 (DPR 128/69) e prescrive
l’adozione dei dipartimenti come scelta. Negli anni successivi sono state emanate
ulteriori norme, fino ad arrivare ai D.Lgs. 502/92 e 517/93 che decretano l’obbligo,
per le Regioni, di riorganizzare tutti i presidi ospedalieri in Dipartimenti.
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Nonostante siano passati 40 anni dalla prima norma del 1969, nel 1994 i Dipartimenti
ospedalieri erano ancora oggetto di poche sperimentazioni; nel 2001 circa il 70% delle
aziende ospedaliere e il 40% delle ASL avevano proceduto in tal senso per i propri
ospedali, e soltanto nel 2003 che abbiamo una percentuale del 90 e 80%.
Una bassa interdipendenza significa che le unità possono svolgere il rispettivo lavoro
indipendentemente le une della altre e hanno poca necessità di interagire, consultarsi,
scambiare materiali; un’alta interdipendenza significa che le unità devono scambiar
costantemente risorse tra di loro .
in questo prospetto un paziente può spostarsi avanti e indietro tra il laboratorio
radiografie, la sala operatoria, il posto letto per la degenza, e occorre un intenso
coordinamento tra strutture e Unità.
In caso di Interdipendenza reciproca, la struttura viene creata attorno a processi chiave
interfunzionali, piuttosto che attorno a funzioni/UU.OO..
Nel nostro caso il processo base è il processo di cura del paziente.
L’equipe , e non il singolo individuo, stanno alla base della progettazione e delle
performance.
Nel nostro caso possiamo parlare di responsabilità individuali ma di lavoro multi
professionale in gruppo attorno al paziente, perché l’atto sanitario non è solo un atto
medico ma di più professioni integrate
I responsabili quali medico tutor e infermiere tutor hanno la responsabilità di ogni
processo chiave nella sua interezza.
I pazienti sono il fattore guida dell’organizzazione orizzontale
Alla base vi deve essere fiducia e collaborazione
Questo è un aspetto fortemente carente nelle realtà sanitarie, dove spesso il medico è
considerato il capo e gli altri operatori e/o coordinatori del comparto dei semplici
sottoposti privi di responsabilità e professionalità , manca ancora la visione di un
gruppo dove i ruoli sono diversi ma tutti importanti perché si completano tra di loro.
E’ chiaro che applicare una struttura orizzontale in modo esteso ad un ospedale
risulterebbe arduo rispetto all’impegno di riprogettazione richiesto, e forse eccessivo
rispetto agli obiettivi di cambiamento che ci si pone; ad ogni modo alcuni aspetti sono
d’ispirazione e sono entrati nei nuovi paradigmi organizzativi per aiutare il sistema
sanitario a migliorare: il collegamento orizzontale e trasversale tra ruoli, professioni,
unità operative, e strutture sanitarie diverse.
Inoltre, l’intensità di cure trae origine proprio dal modello della Organizzazione snella,
un tipo di Struttura orizzontale.
Negli ultimi 10 anni è stata vagliata l’applicazione in sanità.
La organizzazione snella interpreta l’azienda come un insieme di attività e processi
che occorrono per riorganizzare in base alle esigenze del cliente finale
Le attività sono trasversali alle Unità Operative e alle tradizionali funzioni
(acquisti,produzione, marketing, etc) occorre avere conoscenza di come si svolgono
per poterle riprogettare e governare in modo attivo.
Esistono cinque fasi:identificazione dei valori ,mappatura delle attività , ricerca dal
punto di vista dell’utente : cosa il paziente desidera , cosa considera , riprogettazione
delle attività ed infine eliminazione attività in quanto sprechi di tempo e di risorse .
Migliorare continuamente ricercando soluzioni .
Il valore per il paziente è prestazionale (la performance clinica) e relazionale (con gli
operatori).occorre definire le attività e lo snellimento delle stesse (Organizzazione
snella ) ,creare fluidità tra le risorse che appartengono anche a UU.OO. diverse ma che
collaborano verso un obiettivo comune .

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Il lavoro è un susseguirsi di processi e percorsi che baipassano le divisioni verticali
delle UU.OO..
A capo di ciascun processo-chiave c’è un responsabile.
Nel caso della sanità, se nessuno è il responsabile dall’inizio alla fine del processo di
cura, nessuno “vede” tutta la catena di erogazione al malato tranne il malato stesso;
questo è il principale motivo per cui le attività sono spezzate e frammentate, con
intoppi e inefficienze, ecco perché la necessità della nuova figura del Tutor/
responsabile di processo, che si prenda carico del singolo paziente.
Secondo l’approccio della organizzazione snella occorre disegnare i percorsi
diagnostico terapeutici per uniformare il processo di cura, ridurre la variabilità di
metodologie e procedimenti e formalizzare i criteri clinici e gestionali coinvolgendo
gli operatori .

4.9 IL CAMBIAMENTO

Il passaggio al modello per intensità di cure è un cambiamento radicale , e crea nuove


modalità di gestione chiaramente può essere pianificato perché avvenga in modo
graduale, attraverso sperimentazioni.
I cambiamenti possono essere : tecnologici , di prodotto e servizi , di strategia e
struttura e infine culturali.
Poiché le modalità di lavoro rientrano nel cambiamento tecnologico, possiamo
dire che ad eccezione di prodotti e servizi, il passaggio all’Intensità di cure riguarda
tutti i suddetti tipi elencati.
E’ necessario coinvolgere sin dall’inizio le persone che lavorano in azienda,
perché possano condividere questo cambiamento , riunire i membri da ogni parte
dell’azienda, discutere problemi ed opportunità,far sentire alle persone che non è
soltanto un evento imposto ma è richiesta la condivisione di idee.
La progettazione avverrà con piccoli gruppi di rappresentanti, ma il successivo
passaggio di informazioni e competenze deve riguardare tutti.
Tale modello promuove l’idea di lavorare in gruppo per raggiungere obiettivi comuni,
in quanto attitudine none’ sempre spontanea.
Attività inter-unità lo scopo e’ portare in superficie i conflitti tra UU.OO. diverse
,diagnosticare le cause e studiare possibili miglioramenti nel coordinamento.
Il punto di partenza è sempre un bisogno a cui rispondere, perché non sia un
cambiamento politico .
Il bisogno a cui risponde il modello studiato è effettivo: porre il paziente al centro
delle cure e allocare in modo più appropriato le risorse.
Si parla di crescita del coinvolgimento che attraversa tre stadi:
Preparazione: il personale viene a conoscenza della riorganizzazione interna
Accettazione: occorre spiegare il reale impatto, mostrare gli aspetti positivi (possono
,sfuggire a causa del timore di privazioni), in modo che la decisione di collaborare
possa essere presa e infine dal l’impegno: nasce un sentimento di voler realizzare solo
se in fase di sperimentazione si continua a considerare le preoccupazioni dei
dipendenti e si progettano in comune azioni e correzioni.

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CONCLUSIONI

Quale miglior modello organizzativo attuare nell’organizzazione ospedaliera ?


La riorganizzazione ospedaliera secondo il principio dell’ ‘‘intensità di cure’’ deve
saper considerare le necessità dei pazienti in funzione alle risorse assegnate e/o
disponibili. In sostanza l’Organizzazione Aziendale deve essere modulata sulla
valutazione dei bisogni oggettivi ‘‘reali’’ dei pazienti, garantendone il miglior livello
assistenziale.
Lo richiede il nuovo contesto epidemiologico, caratterizzato da un paziente sempre più
problematico e complesso, nell’acuzie facilmente critico, con necessità clinico-
prognostica, con esigenze assistenziali sempre più estese a un periodico controllo
sistematico nella fase di post dimissione ospedaliera. Per il successo di un
cambiamento importante quale quello dell’organizzazione dell’ospedale per intensità
di cure e` necessario confrontarsi con le esigenze primarie di superare le visioni
corporative, nella maggior parte dei casi autoreferenziali, basate sui ‘‘ruoli’’
professionali (sia consolidati sia da accentuare), facendo invece della persona
ammalata il punto centrale attorno cui indirizzare gli sforzi organizzativi, gestionali,
clinici e assistenziali .
Infatti il settore pubblico ormai da anni, è oggetto di politiche mirate al suo completo
rinnovamento; il mutamento dell’intero settore pubblico ha coinvolto anche il SSN, il
quale, a partire dal D.Lgs 502/92 ha dovuto fare i conti con strumenti , tecniche e
metodi tipici dell’approccio aziendale, approcci che impongono una razionalizzazione
ed ottimizzazione delle risorse.
In particolare ci si riferisce al progressivo invecchiamento della popolazione, ai
mutamenti del quadro epidemiologico, all’esplosione dell’indice di cronicità delle
patologie. Fattori che hanno imposto una reingegnerizzazione del sistema. Tra i vari
modelli organizzativi l’ospedale per intensità di cura, introdotto dai piani sanitari
nazionali e regionali , rappresenta uno strumento per rispondere alle mutate esigenze
di salute della popolazione. Il principio che guida il modello è quello di garantire a
ciascun paziente il livello assistenziale realmente corrispondente alle sue necessità ;
infatti, i pazienti vengono classificati in base ai loro bisogni assistenziali e non alla
loro patologia prevalente; viene così superata l’assegnazione del paziente ad una
singola disciplina ( nefrologia, pneumologia…) o ad un singolo reparto. Eliminando la
classica divisione dei reparti, questo approccio condiziona la allocazione dei paziente
all’interno dell’ospedale. L’ospedale per intensità di cura richiede un forte
cambiamento nell’organizzazione delle risorse umane e prevede un’assoluta
collaborazione e un approccio fortemente integrato tra le diverse figure professionali.
Tale cambiamento a visto coinvolte le modalità di trasformazione dei reparti in nuove
realtà , ma che ha reso necessario l’adozione di un nuovo modello assistenziale sia
infermieristico che medico. Gli infermieri hanno sviluppato maggiori competenze
nella presa in carico del paziente, garantendo un modello assistenziale che prevede la
personalizzazione dell’assistenza e la gestione di casi clinici di varie patologie.
Si è reso, inoltre, necessario adottare un modello assistenziale che preveda l’infermiere
51
tutor o infermiere di riferimento che è garante dell’esito della assistenza fornita e della
qualità dell’assistenza stessa. L’infermiere referente è il punto di riferimento non solo
per il paziente e la famiglia dell’assistito, ma anche del medico tutor. L’organizzazione
dell’ospedale per intensità di cura prevede infatti anche la valorizzazione del medico
tutor, cioè di quel medico che prenderà in carico il paziente dal momento dell’ingresso
in ospedale fino al momento della dimissione .L’applicazione di tale modello non è
stata omogenea nelle strutture sanitarie, anzi è stata disomogenea ed ha dato vita a
modelli diversi, ma rimangono invariati gli elementi centrali quali preme evidenziare
:la centralità del paziente che è valutato nel suo complessivo stato di salute e non per
la singola patologia d’organo ,
il cambiamento dei criteri per la classificazione dei pazienti; che vengono raggruppati
in base alla gravità delle loro condizioni . Ripensamento logistico e strutturale
dell’ospedale, superamento dei reparti differenziati per singola disciplina specialistica
a vantaggio di una organizzazione per aree funzionali omogenee .
Diversa valorizzazione dei professionisti, non più un modello etico e centrico basato
sulle U.O., ma nuovi meccanismi operativi che prevedono la presa in carico da parte di
un medico e un infermiere tutor.
Poi si ha l’introduzione dei PDTRA ( Percorso Diagnostico Terapeutico Riabilitativo
assistenziale) che consente il coordinamento e l’integrazione delle competenze
professionali e l’uniformità dei processi di cura in base alle migliori evidenze
scientifiche. Gli elementi centrali che rappresentano anche i punti di forza del
modello, mentre, per quanto riguarda i punti di debolezza emerge la possibile
conflittualità tra le figure professionali coinvolte nella gestione dei pazienti, le
resistenze offerte dai vari professionisti al cambiamento, la necessità di avere strutture
adeguate all’organizzazione delle nuove realtà , per cui alcuni ospedali risultano
obsoleti per gli aspetti da monitorare e migliorare riguardano l’organizzazione
infermieristica e l ’organizzazione medica, al fine di valorizzare le figure professionali
di riferimento per il fabbisogno e cure del paziente.

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