Sei sulla pagina 1di 11

Complicanze neurologiche dopo interventi di chirurgia

vertebrale lombare

M. Darryl Antonacci, MD, e Frank J. Eismont, MD

Sommario coci (da 1 a 14 giorni) o postoperatori tardivi


(dopo 14 giorni). Gli eventi intraoperatori sono
Con il crescere della complessità e del numero degli interventi in genere correlati a complicanze derivanti dal-
alla colonna lombare, cresce anche il potenziale numero dei l’anestesia, dalla posizione del paziente, dalla
pazienti che subiscono complicanze perioperatorie, comprese tecnica chirurgica o dai rischi specifici della
quelle che interessano le strutture neurali. Le complicanze neu- procedura. Nel primo periodo postoperatorio, e
rologiche dopo un intervento alla colonna lombare si possono fino a 2 settimane dopo l’intervento, le lesioni
suddividere secondo il momento perioperatorio in cui si verifi- neurologiche sono più comunemente seconda-
cano e secondo il meccanismo della lesione. Sebbene l’inciden- rie a una compressione diretta degli elementi
za globale delle complicanze neurologiche dopo l’intervento neurali. Questo è spesso causato dall’effetto
lombare sia bassa, la gravità delle lesioni impone un’accurata massa dell’ematoma postoperatorio, dallo pseu-
programmazione preoperatoria, una consapevolezza del rischio domeningocele e dagli ascessi epidurali. Dopo
e un’attenzione meticolosa ai dettagli perioperatori. una discectomia parziale, anche i frammenti
ritenuti o le ricorrenti erniazioni possono cau-
J Am Acad Orthop Surg 2001;9:137-145 sare sintomi neurologici in questo lasso di tem-
po. A 14 giorni dall’intervento, dovrebbe esse-
re considerata più probabile un’erniazione reci-
divata del disco, anche se questa può verificarsi
anche prima.

L e complicanze neurologiche dopo un interven-


to alla colonna lombare possono essere grosso-
lanamente classificate secondo il meccanismo
Sia per ridurre al minimo sia per prevenire le
eventuali complicanze neurologiche che posso-
no verificarsi in associazione all’intervento alla
della lesione e secondo il lasso temporale in cui colonna lombare il chirurgo deve conoscere a
si verificano. Le cause della lesione sono in fondo l’anatomia specifica e deve eseguire una
generale indirette o dirette e nel secondo caso meticolosa programmazione preoperatoria. Inol-
comprendono lesioni da lacerazione, compres- tre, una conoscenza approfondita dell’eziolo-
sione, trazione e avulsione degli elementi neurali. gia delle complicanze può ridurne l’incidenza.
Le cause dirette sono più comunemente il risul- Quando le complicanze si verificano, un rapido
tato di un incidente tecnico da parte del chirur-
go. Le lesioni indirette sono dovute all’altera-
zione dell’apporto ematico al midollo spinale e
alle radici nervose, oppure alla compressione
Il Dr. Antonacci è Assistant Professor of Orthopaedic Surgery
graduale degli elementi neurali, ad esempio per e Director, Spine Diagnostic and Treatment Center, MCP
la correzione di una deformità o per un emato- Hahnemann University School of Medicine, Philadelphia, Pa.
ma postoperatorio. Questo tipo di lesione è di Il Dr. Eismont è Professor of Orthopaedic Surgery, University
solito la conseguenza di un’ischemia o di un’in- of Miami School of Medicine, Miami, Fla.
terruzione del flusso assonale, che fornisce il
nutrimento nervoso. Le sue cause sono più dif- Richieste di ristampa: Dr. Antonacci, Spine Diagnostic and
Treatment Center, Graduate Hospital, 1800 Lombard Street,
ficili da definire e sono spesso inspiegabili. Philadelphia, PA 19103.
Le lesioni neurologiche classificate secondo il
momento in cui l’insulto si verifica possono Copyright 2001 American Academy of Orthopaedic Surgeons.
essere eventi intraoperatori, postoperatori pre-

57
riconoscimento e un trattamento appropriato della lesione acuta, un’applicazione rapida del-
possono ridurne al minimo gli effetti. la compressione alle radici nervose causa alte-
razioni tissutali più pronunciate rispetto a un’ap-
plicazione lenta. L’applicazione di pressione a
Anatomia livelli spinali multipli e la combinazione della
compressione con l’ipotensione sistemica pos-
La conoscenza dell’anatomia specifica è essen- sono abbassare questi livelli soglia di lesione.
ziale per ridurre al minimo le lesioni neurali Il peduncolo è una caratteristica anatomica co-
dirette. Il midollo spinale termina come cono stante, che può essere usata per localizzare la
midollare, a livello del bordo inferiore di L1 e radice nervosa in uscita, riducendo così al mi-
di quello superiore di L2. Il tessuto del midollo nimo la probabilità di una lesione involonta-
spinale è molto meno tollerante allo stiramento ria. Se l’anatomia è aberrante, la costante è il
e alla compressione rispetto alle radici nervose. rapporto del peduncolo con la radice del ner-
Anche una manipolazione minima del midollo vo, che si trova lungo il margine inferomedia-
può causare gravi conseguenze neurologiche. le del peduncolo. Nei casi in cui la radice del
La lesione focale al cono midollare può causare nervo sia scarsamente visibile, la resezione
un danno alla funzione delle radici sacrali infe- dell’osso fino a individuare il peduncolo può
riori e causare disturbi della funzionalità inte- aiutare nell’identificazione della radice del nervo
stinale, vescicale o sessuale, con o senza altri in uscita.
evidenti deficit neurologici negli arti inferiori. Durante l’intervento a livello lombare per via
Le radici nervose della colonna, anche se tolle- anteriore, il plesso nervoso ipogastrico e la ca-
rano meglio la deformazione meccanica rispet- tena simpatica sono a rischio di lesione. L’aor-
to al midollo spinale, sopportano meno gli stress ta, la vena cava e i vasi collaterali sono in po-
rispetto ai nervi periferici. Le radici nervose sizione prevertebrale e molto vicini al plesso
intradurali sono coperte solo da una sottile guaina nervoso ipogastrico. Questo plesso nervoso, lungo
membranosa, permeabile dal liquor per il nutri- 6-8 cm circa lungo la superficie dell’aorta, si
mento.1 Al contrario, i nervi periferici sono pro- estende dalla faccia cefalica di L4 (come ples-
tetti da un epinevrio e da un perinevrio. Questo so ipogastrico superiore) alla prima vertebra
fatto, oltre alla presenza di uno strato più svi- sacrale. Quando il plesso entra nel bacino, si
luppato di tessuto connettivo, rende i nervi pe- divide in un ramo destro e un ramo sinistro, che
riferici molto meno suscettibili di lesione ri- procedono in senso distale e si congiungono al
spetto alle radici nervose intratecali. plesso ipogastrico inferiore. Queste fibre inner-
I risultati di studi sperimentali sui cani indica- vano nel maschio le vescicole seminali e i vasi
no che, quando il sacco durale è compresso in deferenti; una lesione a queste strutture può
modo acuto, in una percentuale prossima al 45% portare a eiaculazione retrograda. La lesione
della sua area normale (ovvero a circa 75 dei del plesso ipogastrico, in prossimità dello spa-
normali 170 mm2 ) si verifica una significativa zio discale L5-S1, è ridotta al minimo da una
compressione della radice nervosa, con altera- dissezione per via smussa, direttamente sulla
zioni misurabili nella funzione sia sensitiva sia superficie anteriore del disco. Spostare lateral-
motoria.2 Le radici nervose motorie recuperano mente i tessuti prevertebrali e il plesso nervoso
più rapidamente rispetto a quelle sensitive dopo ipogastrico, anziché sezionare direttamente queste
la rimozione della compressione; pertanto, è più strutture, riduce il rischio di lesione delle fibre
probabile che una compressione transitoria in- nervose. Anche l’uso della cauterizzazione bi-
teressi le radici sensitive. Il valore critico di 75 polare e l’esposizione limitata aiutano a ridurre
mm 2 può essere usato per la diagnosi radiologi- al minimo il rischio di lesione. L’esposizione
ca di stenosi spinale centrale. Ridurre l’area dei segmenti lombari superiori non è associata
trasversale del sacco durale a 65 mm2 circa genera a un rischio di eiaculazione retrograda altret-
un livello di pressione di 50 mmHg circa nella tanto alto come nell’esposizione di L5-S1, per-
cauda equina. Le alterazioni misurabili nella ché le fibre simpatiche interessate decorrono
conduzione delle radici nervose spinali si veri- nella parete anteriore dell’aorta. Una lesione
ficano in genere tra 50 e 75 mmHg.3 Gli effetti alla catena simpatica, che decorre lungo il mar-
della compressione sono correlati non solo alla gine anteriore del muscolo psoas, si può mani-
durata della stessa e alla pressione esercitata, festare con il paziente che lamenta una sensa-
ma anche alla velocità di esordio.4 Nell’ambito zione di freddo al piede controlaterale. In real-

58
tà, la vasodilatazione secondaria alla lesione causa giche significative, tra cui la paralisi completa,
un maggior calore nel piede ipsilaterale. in conseguenza di anestesia spinale o epidura-
le, è dello 0,02% circa. 5 Le lesioni correlate a
questi tipi di anestesia sono in genere seconda-
Pianificazione preoperatoria rie a meccanismi diretti, che comprendono la
lacerazione per inserimento disattento dell’ago
Il mancato riconoscimento di variazioni nella e la compressione degli elementi neurali secon-
normale anatomia nel corso degli accertamenti daria all’ematoma postiniezione. La paralisi può
preoperatori può predisporre a lesioni (ad esem- verificarsi nei pazienti con midollo spinale si-
pio, spina bifida asintomatica). Questo reperto tuato in basso, sottoposti a iniezioni di agenti
può rendere necessaria una dissezione partico- anestetici epidurali di routine o intratecali. Può
larmente attenta o un approccio chirurgico anche verificarsi, anche se è rara, una lesione
modificato. Altrettanta cautela è necessaria dopo del nervo periferico secondaria all’inserimento
un precedente intervento di laminectomia o in di cateteri venosi e arteriosi.
presenza di spazi interlaminari allargati. È buo- Le lesioni al nervo periferico dopo un interven-
na norma riguardare tutte le radiografie pre- to alla colonna lombare si verificano più tipica-
operatorie subito prima dell’intervento, con par- mente in conseguenza di un posizionamento
ticolare attenzione alle varianti anatomiche in errato o di una protezione impropria del pa-
ciascun singolo caso. ziente. Nell’intervento lombare per via poste-
In altre situazioni, ad esempio in pazienti con riore, il paziente è di solito sistemato in posi-
stenosi lombare o cervicale di grado alto, la zione prona, su cuscini o su una struttura im-
considerazione preoperatoria della posizione del bottita con quattro montanti (ad esempio, una
paziente può aiutare a evitare lesioni imprevi- struttura di Relton), oppure su un tavolo opera-
ste. Ad esempio, i pazienti con stenosi cervica- torio Andrews. Dopo il posizionamento, è im-
le dovrebbero essere spostati con cautela in portante assicurarsi che l’addome sia libero, per
posizione prona, con la testa in posizione neu- ridurre al minimo la perdita di sangue intraope-
tra o leggermente flessa, oppure si dovrebbe ratoria. Indipendentemente dal tipo di struttura
posizionare il paziente da sveglio. Nei casi gra- usato, è necessario un sostegno ben imbottito,
vi, si dovrebbe considerare l’intubazione con facendo attenzione a evitare una pressione ec-
fibre ottiche. Nei pazienti con stenosi lombare cessiva sulla parete del torace e sul bacino.
di grado alto, si dovrebbe evitare l’uso delle Un’imbottitura in gommapiuma dei montanti
pinze di Kerrison, troppo grandi, a favore di contribuisce a distribuire la pressione in modo
una fresa a motore. In queste condizioni, biso- uniforme sulla pelle del paziente e aiuta a evi-
gnerebbe evitare di sistemare tamponi di garza tare vesciche e ustioni. Il paziente dovrebbe
in uno spazio epidurale ristretto. sempre essere posizionato e protetto dall’im-
Prima dell’intervento, si deve raccomandare ai bottitura come per un intervento di durata mol-
pazienti di sospendere l’uso dei farmaci antin- to più lunga rispetto a quella prevista. È possi-
fiammatori (per 2-3 giorni) e dell’aspirina (per bile che si verifichino lesioni dirette da com-
2-10 giorni) per ridurre al minimo la perdita di pressione o da trazione dei nervi degli arti
sangue intraoperatoria e postoperatoria. Si deve superiori o inferiori. In particolare, una pres-
inoltre chiedere ai pazienti se usano sostanze sione o uno stiramento eccessivi sul plesso bra-
complementari o alternative, come il gingko e chiale o sul nervo femorale possono portare,
il pepe di Caienna, che possono avere effetti rispettivamente, a paralisi nervosa degli arti
sulla coagulazione. superiori e inferiori. Nell’arto superiore, il ner-
vo ulnare e l’interosseo anteriore sono partico-
larmente suscettibili alla pressione esterna, così
Complicanze correlate all’induzione come i nervi peroneale e cutaneo femorale late-
dell’anestesia e alla posizione del rale nell’arto inferiore.
paziente Nei pazienti con coesistente stenosi cervicale e
lombare, un’attenta sistemazione della testa, in
Il rischio di lesioni neurologiche intraoperato- posizione neutra o leggermente flessa, è essen-
rie inizia con l’induzione dell’anestesia e con il ziale per evitare una mielopatia cervicale o una
posizionamento del paziente per l’intervento. È lesione al midollo spinale, quando si gira il
stato riferito che l’incidenza di lesioni neurolo- paziente in posizione prona o durante il posi-

59
zionamento finale. Un supporto Mayfield a tre La maggior parte delle lesioni neurologiche da
punti per la testa offre un posizionamento alta- traumi diretti è correlata a traumi inflitti dagli
mente affidabile per le procedure chirurgiche strumenti chirurgici o alla sistemazione di viti
di lunga durata e per i pazienti ad alto rischio. peduncolari o uncini. Numerosi principi deb-
Questo evita la pressione sul volto e in partico- bono essere osservati per ridurre al minimo i
lare sugli occhi. Sono state descritte lesioni rischi. Dovrebbero essere disponibili pinze di
oftalmiche secondarie all’eccessiva pressione misura appropriata, fino a 1 solo mm, con una
sugli occhi, risultanti in casi rari in una cecità piccola base. Quando si rimuovono l’osso o i
permanente.6 tessuti molli, bisogna sempre controllare che la
dura sia stata perfettamente dissociata (soprat-
tutto nei pazienti con artrite reumatoide) e che
Lesioni chirurgiche dirette e indirette sia disponibile uno spazio adeguato per la base
della pinza di Kerrison. Se sono presenti tessu-
Le lesioni dirette e indirette correlate alla tecni- to cicatriziale o aderenze, è necessaria una dis-
ca chirurgica costituiscono la maggior parte delle sezione accurata con curette angolari o leve durali.
complicanze neurologiche intraoperatorie. Tre Se l’area è troppo stretta, è necessario rimuove-
fattori sembrano predisporre a lesioni iatroge- re una porzione ossea dalla parte superiore, con
ne: la relativa inesperienza del chirurgo, il man- frese motorizzate o con osteotomi, prima di poter
cato rispetto di una tecnica chirurgica metico- usare con sicurezza le pinze ossivore. In queste
losa e una storia di precedenti procedure chi- condizioni, dovrebbe essere evitata la protezio-
rurgiche sul paziente. Nei pazienti con integrità ne della dura per mezzo di tamponi di garza.
anatomica, la frequenza delle lesioni dovrebbe Usare l’ingrandimento, con lenti o con il mi-
essere molto rara. Se le lesioni si verificano in croscopio operatorio, può essere utile nelle si-
misura relativamente più frequente, è essenzia- tuazioni impegnative. In generale, le pinze di
le che il chirurgo riconsideri le tecniche chirur- Kerrison dovrebbero essere orientate in senso
giche impiegate (Tab. 1). parallelo alla radice nervosa in uscita, per evi-

Tabella 1
Tecnica di base dell’intervento alla colonna

1. Garantire un’esposizione e un’illuminazione adeguate


2. Non passare strumenti sopra la ferita aperta
3. Evitare una rimozione dell’osso eccessivamente aggressiva
4. Usare la pinza ossivora di Kerrison con la base orientata in senso parallelo al sacco durale
5. Utilizzare la pinza ossivora di Kerrison senza esercitare una pressione verso l’alto o verso il
basso
6. Lasciare intatto il legamento giallo per proteggere il sacco durale
7. Non tirare o strappare il legamento giallo
8. Levare tutte le aderenze tissutali dalla dura
9. Usare cannule per aspirazione monouso e in perfetto stato attorno al sacco durale
10. Essere a conoscenza delle radici nervose congiunte
11. Usare il bisturi per incidere l’anulus solo in senso verticale
12. Aprire le estremità della pinza ipofisaria solo all’interno dello spazio discale
13. Evitare l’uso dell’elettrocauterizzazione vicino alla dura
14. Usare con cautela i tamponi di garza
15. Usare la fresa in direzione mediale-laterale in condizioni di visibilità diretta
16. Non manipolare mai il sacco durale al di sopra di L2
17. Non trazionare mai il sacco durale in percentuale superiore al 50%
18. Prendere in considerazione il monitoraggio neurologico
19. Non lasciare punte ossee dopo la decompressione
20. Controllare il sanguinamento con cera da osso, agenti emostatici e cauterizzazione
21. Usare agenti drenanti, quando appropriato
22. Far compiere all’anestesista la manovra di Valsalva prima della chiusura

60
tare resezioni. Per evitare un danno durale, le sare lesioni ischemiche. Come notato prima, la
frese a motore vengono passate medialmente e compressione del sacco durale a meno del 45%
lateralmente. Le frese a punta di diamante con della sua area trasversale può causare alterazio-
copiosa irrigazione salina possono essere usate ni nella conduzione delle radici motorie e sen-
con sicurezza in prossimità della dura, con un sitive. Le radici nervose scarsamente visibili
minor rischio di lacerazione. sono spesso soggette a questa compressione non
Durante la discectomia, la radice nervosa in uscita riconosciuta. Bertrand ha descritto la sindrome
deve essere mobilizzata in senso mediale per della “radice sottoposta ad abuso”, in cui un
esporre l’ernia. Nelle ernie importanti, può non nuovo esordio di insensibilità, dopo una lami-
essere possibile mobilizzare completamente la nectomia o una laminotomia, è fortemente sug-
radice senza una trazione eccessiva. In tal caso, gestivo di una lesione intraoperatoria alla radi-
il disco dovrebbe essere rimosso prima della ce. 5 È stato riferito che anche un’eccessiva com-
mobilizzazione completa. Prima di incidere pressione dovuta a tamponi di garza, Gelfoam
l’anulus discale, ci si dovrebbe sempre assicu- o innesti adiposi sistemati in posizione errata,
rare che la radice in uscita sia stata mobilizzata può essere fonte di una compromissione neuro-
e protetta. L’emostasi meticolosa è importante logica intraoperatoria. 7
per evitare di confondere una radice nervosa È stato riportato che l’incidenza delle lesioni
con un frammento di disco. Per rimuovere il da avulsione delle radici nervose è dello 0,4%
disco, si dovrebbero usare le più piccole pinze circa.5 La retrazione energica di una radice ner-
ipofisarie, da aprire solo dopo il loro inseri- vosa, soprattutto all’interno di un forame ste-
mento nello spazio discale. notico, può essere una causa involontaria di
Occasionalmente, la cannula di aspirazione avulsione della radice stessa. Questo può av-
può essere danneggiata da un altro strumen- venire anche durante una rimozione di osso
to, ad esempio la fresa. Il margine tagliente aggressiva. È stato riportato che l’incidenza di
così creato può causare una lacerazione dura- radici nervose congiunte nella colonna lomba-
le o radicolare. Per questa ragione, la cannu- re è compresa tra il 2% e il 14% 5 e probabil-
la di aspirazione dovrebbe essere controllata mente è più comune di quanto generalmente
e sostituita, se danneggiata. riconosciuto. Il mancato riconoscimento di una
Altre lesioni da lacerazione possono verificarsi radice nervosa congiunta può portare a un’ec-
con l’uso degli osteotomi, durante le laminecto- cessiva compressione, a una lacerazione o al-
mie mediali e durante la rimozione energica di l’avulsione. Visualizzare in modo adeguato la
osso con la pinza ossivora. Si deve evitare la guaina della radice nervosa e lavorare lateral-
lacerazione o lo strappo del legamento giallo. mente rispetto alla radice aiuta a ridurre al
Una particolare attenzione è necessaria quando minimo l’incidenza di questa complicanza. In
si rimuovono i frammenti ossei dalla faccetta molti casi, quando la radice del nervo non può
mediale, perché la capsula della faccetta è spesso essere identificata o mobilizzata, è meglio ri-
aderente al legamento giallo o alla stessa dura. muovere una porzione maggiore di osso, fin-
Qualunque movimento della dura durante la ché il peduncolo non è esposto, piuttosto che
rimozione di osso, nel corso di una laminecto- sottoporre a trazione ingiustificata gli elemen-
mia o usando una pinza di Kerrison, dovrebbe ti neurali.
allertare il chirurgo della possibile presenza di La frequenza delle lacerazioni durali come com-
un simile aderenza. L’uso di una sonda da dis- plicanza di un intervento lombare può essere
sezione Penfield o Woodson può aiutare a ri- ridotta con una tecnica scrupolosa. Sebbene
muovere ogni aderenza con la dura. Rimuovere l’identificazione di una lacerazione durale av-
l’osso pur lasciando intatto il legamento giallo venga tipicamente dopo la fuoruscita improv-
può anche servire come un’ulteriore misura di visa di liquor, è importante anche l’identifica-
protezione per il sacco durale. zione delle lacerazioni durali che non hanno
La compressione o la contusione delle radici ancora interessato lo strato aracnoideo. La mag-
nervose o della cauda equina rappresenta un gior parte delle lacerazioni può essere riparata
altro possibile tipo di lesione neurologica cor- in via primaria, con suture 5-0 o 6-0 con sutura
relata alla tecnica chirurgica. L’eccessiva retra- continua. Bisogna fare attenzione a non incor-
zione del sacco durale, soprattutto prima di porare alcun elemento neurale nella chiusura.
un’adeguata decompressione del canale verte- Dopo la riparazione, una manovra di Valsalva
brale, in pazienti con stenosi lombare, può cau- aiuta a identificare una fuoruscita persistente o

61
residua. In questi casi, è possibile un rinforzo e i potenziali evocati dovrebbero tornare ai va-
della riparazione, con innesti muscolari o adi- lori di base prima di tentare un’ulteriore ridu-
posi suturati sopra la riparazione della dura. L’uso zione. In alcuni casi, è indicata la rimozione
di colla a base di fibrina, derivata da proporzio- degli strumenti posteriori. Si stima che gli eventi
ni uguali di trombina e crioprecipitato, può ischemici, che interessano il midollo spinale e
contribuire a rinforzare le riparazioni tenui. I gli elementi neurali, si verifichino approssima-
difetti più ampi nella dura possono richiedere tivamente in 1 procedura chirurgica su 3000
innesti, con un segmento di fascia dai muscoli per la scoliosi.5
paravertebrali. Una volta eseguita la riparazio- Un’altra procedura con un alto rischio di defi-
ne, è necessaria una chiusura stagna senza strut- cit neurale è la riduzione della spondilolistesi.
ture drenanti della ferita per la sovrastante fa- La decompressione dei forami neurali (soprat-
scia, il tessuto sottocutaneo e la pelle. In sede tutto in L5) prima dell’intervento degli stru-
postoperatoria, i pazienti rimangono supini per menti e l’evitamento della compressione delle
molti giorni, per ridurre la pressione idrostatica radici nervose da parte di una pressione manua-
sulla riparazione durale. le verso il basso durante il processo di trapana-
Fuoruscite durali persistenti o residue al mo- zione, drenaggio e inserzione delle viti del pe-
mento della prima riparazione possono essere duncolo o il posizionamento dei chiodi riduco-
trattate con l’inserimento percutaneo di un dre- no il rischio di lesione neurologica. Tuttavia, la
naggio subaracnoideo subito dopo la procedu- lesione della radice è probabilmente secondaria
ra. L’inserimento di questo drenaggio al di so- all’effettivo allungamento della radice stessa,
pra della lacerazione durale consente una di- associato alla riduzione della deformità, al rila-
versione del liquor e una riduzione della pressione scio della riduzione o alla resezione della volta
idrostatica nella sede della riparazione. I pa- sacrale (accorciamento sacrale).
zienti, dopo l’intervento, dovrebbero essere
mantenuti supini per 5 giorni e si dovrebbe
mantenere una copertura antibiotica. Si racco- Lesioni dovute agli strumenti
manda un drenaggio continuo, a una velocità di
10-15 ml/ora. Inoltre, è importante un attento È stato riferito il rischio di lesione neurale se-
monitoraggio dei livelli delle proteine, del glu- condaria a un posizionamento aberrante delle
cosio e della conta cellulare nel liquor, fino al viti peduncolari. 5 Per ridurre al minimo questo
momento della rimozione del drenaggio. Si rischio, è opportuno seguire una serie di princi-
dovrebbero inoltre ottenere una colorazione di pi. Il punto di inizio appropriato dovrebbe esse-
Gram e colture giornaliere del liquor raccolto. re identificato usando punti di riferimento ossei
o, nei casi di deformità grave, palpando diretta-
mente il peduncolo per mezzo di una laminoto-
Complicanze dovute ad alterazioni mia. Una volta sondato, il peduncolo dovrebbe
nell’allineamento della colonna essere controllato per involontarie perforazio-
ni. Dopo la sintesi, il foro dovrebbe di nuovo
A volte si verificano complicanze neurologiche essere controllato per perforazioni. Si dovreb-
senza un’evidente causa intraoperatoria. Que- bero usare le radiografie o la fluoroscopia per
ste lesioni indirette sono di solito il risultato di valutare il posizionamento delle viti e l’allinea-
un’alterazione della perfusione vascolare del mento globale dopo l’inserzione dei dispositi-
midollo spinale o delle radici nervose. Più co- vi. La stimolazione intraoperatoria della vite
munemente associata all’intervento sulla sco- del peduncolo con elettromiografia è comune-
liosi, l’ischemia midollare può verificarsi se- mente usata per garantire un posizionamento
condariamente all’applicazione di eccessive forze corretto della vite stessa. 8 La stimolazione del-
di distrazione a una deformità spinale relativa- la vite del peduncolo, che risulta in una condut-
mente rigida. Può anche verificarsi secondaria- tività della radice nervosa al di sotto di una
mente a un’eccessiva ipotensione. Qualunque certa stimolazione soglia, può essere indicativa
modificazione nei segnali di controllo neurolo- di un collasso della vite o di una frattura del
gici durante queste manovre dovrebbe allertare peduncolo. È necessario un riorientamento o
il chirurgo di una possibile lesione neurologica. l’apertura di un nuovo foro per la vite. Le frat-
Il grado di correzione della deformità spinale ture del peduncolo secondarie a un posiziona-
dovrebbe essere attenuato o del tutto rilasciato mento errato della vite possono anche causare

62
un conflitto diretto sulla radice nervosa da par- cidenza delle lesioni al plesso è stata riferita
te del frammento osseo. nell’ambito dell’1-5% con l’uso di questi di-
I pazienti con deficit neurologici postoperatori spositivi, soprattutto se ci si avvale di un ap-
o dolore alla gamba dopo il posizionamento dei proccio laparoscopico.10 È stato riferito che il
dispositivi dovrebbero essere valutati per mez- rischio di una lesione di questo tipo dopo un
zo di una tomografia computerizzata (TC), pre- intervento di fusione lombare per via anteriore
feribile alla risonanza magnetica (RM) poiché a cielo aperto è dello 0,42%.11 Inoltre, l’errato
mostra con precisione il posizionamento della posizionamento degli stessi dispositivi anterio-
vite. Un posizionamento opinabile della vite, ri intersomatici o l’espulsione di materiale del
con un esordio di dolore alla gamba o deficit disco posteriormente nel canale spinale può
neurologico, si affronta al meglio con un nuovo causare una compromissione neurologica, con
intervento per rimuovere o sostituire il disposi- un’incidenza del 2-4%.10
tivo e garantire un’adeguata decompressione del
forame neurale (Fig. 1).
Gli innesti intersomatici posteriori, o gabbie, Lesioni neurologiche correlate agli
usati durante le fusioni intersomatiche postero- innesti ossei
lombari possono distaccarsi ed entrare in con-
flitto con le radici del nervo o con la cauda La sede da cui l’innesto osseo viene raccolto è
equina, causando gravi sequele neurologiche. spesso l’origine di dolore postoperatorio. Kurz
L’incidenza di questa complicanza è nell’ambi- et al.12 hanno notato un’incidenza del 15% di
to dello 0,3-2,4%. 9 Un altro problema con que- dolore nei primi 3 mesi dopo l’intervento. Fry-
ste procedure è l’ampia esposizione richiesta moyer et al. 13 hanno osservato questo problema
per l’inserzione dell’innesto, con conseguenti in una percentuale di pazienti che arrivava al
lesioni da trazione o sviluppo di instabilità. 37%, sino a 14 anni dopo l’intervento. In molti
I dispositivi intersomatici anteriori comportano casi, il dolore postoperatorio era parte di una
rischi simili per quanto riguarda un posiziona- sindrome dolorosa generale. Un dolore persi-
mento scorretto e a un distacco. Con il posizio- stente era più comune nei pazienti nei quali gli
namento di dispositivi di fusione anteriore in- innesti erano stati prelevati dallo stesso lato
tersomatica, una lesione al plesso ipogastrico colpito dalla sciatica prima dell’intervento.
secondaria all’esposizione traumatica può por- Il dolore del sito donatore può anche essere
tare, nell’uomo, a eiaculazione retrograda. L’in- correlato in modo specifico a una lesione del

A B
Figura 1
Radiografie laterale (A) e anteroposteriore (AP) (B) di un uomo di 46 anni sottoposto 4 anni prima a discectomia anteriore
con innesto osseo e fusione posteriore con viti peduncolari. Il paziente si è svegliato dall’intervento con un forte dolore alla
gamba sinistra che si estendeva al dorso del piede ed è stato visto da numerosi medici. Le radiografie mostrano un posizio-
namento errato di tre delle quattro viti peduncolari.

63
nervo periferico. Questa può essere secondaria sensibilità perineale e del tono dello sfintere è
a un interessamento del nervo cutaneo laterale essenziale, soprattutto dopo un intervento lom-
femorale (meralgia parestesica) durante la rac- bare alto, quando esiste la possibilità di una
colta dell’osso dalla cresta iliaca anteriore. I lesione midollare. Lo sviluppo di sintomi neu-
sintomi del nervo possono derivare da un in- rologici in un paziente che si è risvegliato –
trappolamento secondario alla formazione di una intatto dal punto di vista neurologico – da un
cicatrice, a un ematoma o a una lacerazione. intervento di chirurgia lombare dovrebbe aller-
L’anatomia variabile di questo nervo, dove at- tare il chirurgo della possibilità dello sviluppo
traversa l’ileo anteriore, impone un’accurata di una nuova compressione degli elementi neurali.
dissezione. L’incidenza di questa complicanza Non si sottolinea mai troppo l’importanza di un
viene riferita tra l’1% e il 14%. 14 Iniziare l’in- esame precoce accurato dei valori di base, poi-
cisione in un punto posteriore di 3 cm rispetto ché le immagini diagnostiche degli elementi
alla spina iliaca superiore anteriore riduce la neurali, con la RM o con la TC, possono essere
probabilità di questa complicanza. difficili da interpretare nel primo periodo post-
Quando si preleva un innesto osseo dalla cresta operatorio.
iliaca posteriore, si dovrebbe essere consape- I deficit neurologici che si sviluppano nel pri-
voli della localizzazione dei nervi glutei supe- mo periodo postoperatorio (da 1 a 14 giorni) si
riori e del nervo sciatico.12 I rischi associati alla verificano di solito secondariamente alla riten-
raccolta di innesti ossei da quest’area possono zione di frammenti di disco dopo una discecto-
essere significativi. L’incisione dovrebbe esse- mia, alla formazione di un ematoma postopera-
re parallela alla linea mediana, poiché l’inci- torio, a pseudomeningocele, a ernia di un inne-
denza delle lesioni ai nervi glutei superiori au- sto adiposo o (raramente) a un ascesso epidurale.
menta con l’estensione dell’incisione oltre gli 8 La spondilolistesi acuta secondaria a instabilità
cm lateralmente alla spina iliaca superiore po- iatrogena può anche manifestarsi con un nuovo
steriore. I nervi glutei superiori sono ramifica- deficit neurologico. Questo accade più proba-
zioni cutanee dei tre nervi lombari prossimali e bilmente nel tardo periodo postoperatorio; quando
forniscono la sensibilità a larga parte della na- avviene invece nel primo periodo, è più proba-
tica, dopo aver attraversato la fascia lombodor- bile che ciò accada dopo una decompressione
sale. Sebbene vi sia un alto grado di innerva- laterale aggressiva, con violazione della parte
zione crociata, dopo una lacerazione possono intertrasversaria o delle faccette articolari. Le
svilupparsi insensibilità o neuromi dolorosi. La radiografie standard e la TC possono essere utili
palpazione dell’incisura sciatica può aiutare il nella valutazione di questo problema.
chirurgo nello stabilire punti di riferimento per
prelevare l’innesto ed evitare una lesione al nervo
sciatico o all’arteria glutea superiore. La dire- Ernia ricorrente del disco
zione in cui usare l’osteotomo o la sgorbia do-
vrebbe sempre essere in senso cefalico e tan- Dopo una discectomia per ernia del disco, l’in-
genziale rispetto all’incisura. cidenza della compressione neurale da parte di
un frammento di disco ritenuto o sfuggito al-
l’attenzione è dello 0,2% circa.15 Il paziente ti-
Complicanze nel primo periodo picamente si sveglia dall’intervento e riferisce
postoperatorio il mancato sollievo dei sintomi di radicolopa-
tia. Poiché le prime immagini postoperatorie
Un’accurata valutazione neurologica, quando il sono difficili da interpretare, può essere indica-
paziente si risveglia dall’intervento, fornisce un ta una nuova esplorazione sulla base dei reperti
esame indicativo per distinguere un deficit che dell’esame clinico per garantire la rimozione di
si può essere verificato in fase intraoperatoria, qualunque rimanente frammento di disco. Na-
da quello che si verifica nel primo periodo post- turalmente, è possibile che più di un frammen-
operatorio. La correlazione anatomica del defi- to stia causando la compressione residua. Al
cit neurologico notato all’esame con gli eventi momento della procedura di valutazione, la pre-
intraoperatori facilita spesso una diagnosi pre- senza di materiale friabile del disco o di fram-
coce. Questo è spesso più utile dei tentativi di menti multipli dovrebbe suscitare il sospetto che
visualizzazione postoperatoria, tramite TC, RM un frammento di disco potrebbe essere sfuggito
o radiografie standard. Anche la valutazione della all’attenzione.

64
Ematoma epidurale

Lo sviluppo di un ematoma epidurale postopera-


torio può essere associato a un sanguinamento
intraoperatorio eccessivo o scarsamente control-
lato. Spesso, i pazienti hanno pochi disturbi ini-
zialmente, ma in seguito si sviluppa un signifi-
cativo dolore crescente alla schiena. Questo può
progredire fino a un dolore costante alla gamba
o, nei casi gravi, a una sindrome della cauda
equina. I pazienti con dolore crescente alla schiena
o alla gamba devono essere controllati con at-
tenzione. È d’obbligo una valutazione neurolo-
gica completa, compresi un esame rettale e un
controllo della sensibilità tattile e dolorifica del-
la zona perianale. Se si verifica un deteriora-
mento neurologico, si dovrebbe eseguire uno studio
di imaging della colonna, come una mielo-TC o
una RM. Nei casi evidenti, il paziente può essere
portato immediatamente in sala operatoria per
uno svuotamento, anche senza questa visualiz- Figura 2
Immagine di RM pesata in T2 di un uomo di 50 anni sottopo-
zazione. La presenza di un ematoma epidurale sto a laminectomia posteriore. All’incirca 3-4 settimane dopo
costituisce un’emergenza chirurgica, che richie- l’intervento, si è sviluppato un forte dolore persistente alla
de una decompressione. schiena. L’immagine mostra un potenziamento del segnale
nello spazio del disco in posizione anteriore rispetto al sacco
durale e in estensione verso l’estremità cefalica, reperto
concordante con la presenza di un ascesso epidurale. Il trat-
Ascesso epidurale tamento è consistito in irrigazione e debridement e terapia
antibiotica endovena.
Nelle 2-4 settimane successive all’intervento,
l’ascesso epidurale (Fig. 2) diventa una possi-
bile causa di deficit neurologici di nuovo esor-
dio, anche se si tratta di una complicanza rara.
Gli ascessi epidurali, come gli ematomi, richie- bare che alla colonna cervicale. Sebbene le pic-
dono una decompressione urgente. cole lacerazioni durali possano chiudersi spon-
taneamente, molte continuano a perdere liquor
e formano uno pseudomeningocele. L’uso di
Pseudomeningocele agenti come l’Adcon-L possono precipitare la
fuoruscita continua da lacerazioni durali non
Le lacerazioni durali che si verificano durante riconosciute.16 Queste possono essere notate come
un intervento e non vengono riconosciute e ripa- una massa fluida che si espande lentamente o
rate, oppure sono riparate in modo inadeguato, come un rigonfiamento di tessuti molli all’esa-
possono portare alla formazione di uno pseudo- me obiettivo. I pazienti presentano di solito una
meningocele5 (Fig. 3). Con il numero crescente cefalea che peggiora progressivamente. Sia la
di interventi per stenosi, questa complicanza può massa sia la cefalea possono aumentare in po-
essere più frequente di quanto si pensi. Si stima sizione eretta. La diagnosi viene formulata pre-
che l’incidenza della formazione di uno pseudo- cocemente con facilità per mezzo di una mielo-
meningocele sia compresa tra lo 0,07% e il 2%. 8 grafia seguita da TC. Anche la RM può essere
La prevalenza della durotomia accidentale è più utile nella diagnosi, ma con questa modalità
alta, del 4% circa.8 La durotomia accidentale è la può essere difficile differenziare uno pseudo-
seconda causa più comune di azioni legali dopo meningocele da un ematoma postoperatorio.
l’intervento alla colonna lombare e la compli- L’esordio dei sintomi neurologici può presen-
canza più comune della laminectomia ripetuta. 8 tarsi in modo insidioso oppure acuto, con dolo-
La formazione di pseudomeningocele è più re, cefalea e improvviso deficit neurologico. Un
comune dopo un intervento alla colonna lom- deficit neurologico può verificarsi quando una

65
A B

Figura 3
Immagini di RM laterale (A) e assiale (B) di un uomo di 55 anni, 4-5 settimane circa dopo una laminectomia lombare. L’uomo ha riferito un dolore
improvviso e acuto quando tossiva e una massa fluttuante è stata notata nella parte bassa della schiena. Le immagini mostrano un esteso
pseudomeningocele.

o più radici nervose si erniano, uscendo dalla Bibliografia


lacerazione durale, e vengono intrappolate al-
l’interno dello pseudomeningocele. 1. Rydevik B, Holm S, Brown MD, Lundborg G: Diffu-
Il trattamento dello pseudomeningocele com- sion from the cerebrospinal fluid as a nutritional path-
way for spinal nerve roots. Acta Physiol Scand 1990;
prende l’esplorazione chirurgica e la riparazio- 138:247-248.
ne. È necessaria una dissezione accurata. L’escis- 2. Delamarter RB, Bohlman HH, Dodge LD, Biro C:
sione della cisti non è necessaria, ma l’apertura Experimental lumbar spinal stenosis: Analysis of the
della stessa, per evitare una lesione alle radici cortical evoked potentials, microvasculature, and his-
topathology. J Bone Joint Surg Am 1990;72:110-120.
intrappolate, è di solito indicata prima della 3. Olmarker K, Rydevik B: Single- versus double-level
chiusura e della riparazione. nerve root compression: An experimental study on the
porcine cauda equina with analyses of nerve impulse
conduction properties. Clin Orthop 1992;279:35-39.
4. Olmarker K, Rydevik B, Holm S: Edema formation
Riassunto in spinal nerve roots induced by experimental, grad-
ed compression: An experimental study on the pig
Le complicanze neurologiche dopo un inter- cauda equina with special reference to differences in
vento alla colonna lombare non sono né co- effects between rapid and slow onset of compression.
muni né necessariamente prevedibili. Con il Spine 1989;14:569-573.
5. Stambough JL, Simeone FA: Neurologic complica-
numero crescente di interventi alla colonna tions in spine surgery, in Herkowitz HN, Eismont FJ,
lombare, si può prevedere che il numero dei Garfin SR, Bell GR, Balderston RA, Wiesel SW (eds):
pazienti che subiranno lesioni neurologiche Rothman-Simeone: The Spine, 4th ed. Philadelphia:
aumenterà. A causa della natura spesso irre- WB Saunders, 1999, vol 2, pp 1724-1733.
6. Stevens WR, Glazer PA, Kelley SD, Lietman TM,
versibile e drammatica di queste lesioni, oltre Bradford DS: Ophthalmic complications after spinal
che della mancanza di trattamenti definitivi surgery. Spine 1997;22:1319-1324.
una volta che esse si siano verificate, è evi- 7. Hoyland JA, Freemont AJ, Denton J, Thomas AM,
dentemente meglio cercare di prevenirle con McMillan JJ, Jayson MI: Retained surgical swab de-
bris in post-laminectomy arachnoiditis and peridural
l’uso di tecniche operatorie meticolose, la con- fibrosis. J Bone Joint Surg Br 1988;70:659-662.
sapevolezza del rischio e la precisa attenzione 8. Calancie B, Madsen P, Lebwohl N: Stimulus-evoked
ai dettagli perioperatori. EMG monitoring during transpedicular lumbosacral

66
spine instrumentation: Initial clinical results. Spine D, Howe J: Failed lumbar disc surgery requiring
1994;19:2780-2786. second operation: A long-term follow-up study. Spine
9. Lin PM: Posterior lumbar interbody fusion technique: 1978;3:7-11.
Complications and pitfalls. Clin Orthop 1985;193:90- 14. Mirovsky Y, Neuwirth M: Injuries to the lateral fem-
102. oral cutaneous nerve during spine surgery. Spine
10. Kitchell SH: Complications of anterior cage inter- 2000;25:1266-1269.
body fusion techniques. Semin Spine Surg 1998;10:256- 15. Zeidman SM, Long DM: Failed back surgery syn-
262. drome, in Menezes AH, Sonntag VKH (eds): Princi-
11. Flynn JC, Price CT: Sexual complications of anterior ples of Spinal Surgery. New York: McGraw-Hill, 1996,
fusion of the lumbar spine. Spine 1984;9:489-492. vol 1, pp 657-679.
12. Kurz LT, Garfin SR, Booth RE Jr: Harvesting autog- 16. Le AX, Rogers DE, Dawson EG, Kropf MA, De Grange
enous iliac bone grafts: A review of complications DA, Delamarter RB: Unrecognized durotomy after
and techniques. Spine 1989;14:1324-1331. lumbar discectomy: A report of four cases associated
13. Frymoyer JW, Matteri RE, Hanley EN, Kuhlmann with the use of ADCON-L. Spine 2001;26:115-118.

67