IMPLANTO 17-05-19

PROF. POMPA

IMPLANTOLOGIA COMPUTER GUIDATA

Nel 1994-1995 uno studioso odontoiatra israeliano Kasaph si è chiesto come si potesse guidare
una fresa o un bisturi in un punto preciso e così è iniziato lo studio sull’implantologia computer
guidata. Questi sistemi facilitano la programmazione dell’intervento, sia chirurgico che protesico, e
riducono i tempi. I nomi con i quali vengono indicati questi sistemi in implantologia sono riportati
nel “glossary of oral and maxillo-facial implants” del 2007, in quanto si è cercato di unificare la
nomenclatura allora presente. Sono tanti i termini che vengono utilizzati, ma tutti indicano le
stesse metodiche e che sono espresse da due grandi classi: la computer guidata statica e la
computer guidata dinamica.
La computer guidata statica utilizza dei template e riproduce in maniera virtuale la posizione in cui
volete introdurre l’impianto. Intraoperatoriamente non è possibile modificare il piano di
trattamento stabilito.
La computer guidata dinamica è un vero e proprio sistema di navigazione. Nel 1997 il Prof Pompa
ha iniziato ad utilizzare uno strumento che garantiva la possibilità di utilizzare la computer guidata
dinamica.

I sistemi statici prevedono delle mascherine e gli step che vanno seguiti per il loro utilizzo
prevedono la creazione di un template di tipo diagnostico che viene chiamano “scan guide”. Viene
eseguita una ceratura diagnostica oppure viene utilizzata una protesi precedentemente utilizzata
dal paziente. La mascherina che viene costruita deve essere radiopaca in quanto servirà per
eseguire il secondo step che è la TC DENTASCAN. Dopodichè i dati del dentascan in formato
DICOM ci danno la possibilità di avere delle proiezioni assiali, delle ricostruzioni in 3D, delle
panoramiche, delle immagini cross-action, tutto visibile in un programma che legge la TC
DENTASCAN che permette di costruire la mascherina. Questa può essere di varie tipologie, si è
partiti da mascherine di diverse dimensioni fino ad arrivare alla singola mascherina.
Mostra un caso in cui è presente una mascherina in cui è possibile osservare dei tubicini metallici
all’interno dei quali passerà la fresa.
La chirurgia può essere eseguita con tecnica FLAP-LESS oppure con l’apertura di un lembo e quindi
con appoggio sulla mucosa o direttamente in cresta. Per avere il massimo della precisione, i
tubicini possono avere diversi calibri a seconda della fresa che viene utilizzata. Avere più
mascherine rende il sistema più impreciso perché vi sono diverse posizioni che la mascherina può
assumere nella bocca del paziente, che può variare di poco ma comunque può variare. Rispetto
quindi alla programmazione la mascherina può spostarsi di pochi gradi, quindi il cambio della
mascherina è uno dei fattori che può creare un errore. In passato venivano utilizzati tubicini di
diverse dimensioni che venivano progressivamente inseriti l’uno dentro l’altro, in quanto
l’inserimento dell’impianto prevede il passaggio di diverse frese che presentano differenti diametri
che vengono utilizzate progressivamente.
Una volta eseguiti i diversi fresaggi dell’osso, il pc può sovrapporre le due immagini ossia quella
stabilita nella programmazione e quella effettivamente eseguita nella realtà per verificare le
possibilità di errore. Gli errori con questo tipo di tecnica possono essere molti, anche se negli
ultimi anni stanno diminuendo grazie alla sofisticazione dei sistemi. Ma in generale le possibilità di
errore sono: globale apicale, laterale, angolare, di lunghezza e globale orizzontale.
Hung nel 2009 ha eseguito una review sistematica per valutare l’accuratezza di tali sistemi statici
ed è arrivato a delle conclusioni: la deviazione orizzontale media è di 1.1 o 1.6 nelle pubblicazioni
studiate (1 mm in bocca non è poco).
Nel 2012 vi è stata una Consensus Conference che ha portato a dei risultati di accuratezza che
prevedono tali conclusioni: la deviazione media rispetto a quello che è stato stabilito nella
programmazione è di circa 1.1 di mm all’apice e circa 3-4° di angolazione; i fattori che influenzano
negativamente questa accuratezza sono date dalle guide a supporto osseo e dall’uso di diverse
mascherine. In quel tempo non esistevano studi di comparazione come oggi e da tali studi emerge
che sono comode le mascherine che vengono utilizzate ma parlare di accuratezza con delle
mascherine lascia un po’ il tempo che trova. Quindi non viene garantita in maniera precisa
l’inserimento dell’impianto ed implica delle situazioni cliniche e di ricerca che sono importanti in
quanto non esiste una standardizzazione dei parametri ricercati. Si può dire che tutte le
mascherine utilizzate sono utili,ma non possiamo parlare di accuratezza al 100%.
I sistemi dinamici: la prima pubblicazione in assoluto che ha comparato i sistemi dinamici e quelli
statici, ha confrontato l’accuratezza dei due sistemi.
I primi sistemi di computer guidata dinamica sono De NiX, Pilot of surgery e (il terzo non si
capisce).
Come funzionano: prevedono 3 step che sono Imaging, Registration e Tracers.
Mentre il mascellare è un sistema rigido, la mandibola si deforma specialmente in apertura, ed in
particolare nei settori posteriori (parliamo dai 20 ai 500 micron di spostamento), quindi il sistema
statico specialmente in mandibola incontra dei problemi già di carattere anatomico.
La registrazione viene eseguita con due sistemi: un sistema rigido ed un sistema non rigido. Il
sistema di Matching prevede che l’immagine che abbiamo captato ( attraverso gli ultrasuoni, il
sistema 3D e la TC), venga sovrapposta ad un’altra immagine attraverso sistemi che
sovrappongano punto su punto, oppure sistemi che sovrappongono punto su superficie, oppure
sistemi che sovrappongono superficie su superficie. I sistemi migliori di navigazione sono quelli
superficie su superficie perché parliamo di milioni di punti su milioni di punti. La macchina
stabilisce la zona in cui stiamo lavorando grazie a dei punti di riferimento che devono essere
appunto numerosi. Tali punti sono dei numeri matematici e lavorano con degli algoritmi.
L’algoritmo è come una ricetta, si parte dai componenti e si arriva al piatto. Si inseriscono dei
parametri e attraverso l’algoritmo che può essere elastico o non elastico e poi offre una soluzione.
Gli algoritmi in passato individuavano dei punti che indicavano “la massima declive sulla curva”,
quindi la macchina poteva incorrere in errore, essendo questi punti numerosi. Mentre l’ultimo
algoritmo utilizzato prevede un solo punto più declive quindi la macchina non può sbagliare.
Viene captata l’immagine, che viene registrata e poi si utilizzano dei tracciatori che sono
magnetici, ma quelli che si utilizzano in odontoiatria sono ……(vedere dalla foto che non m fa
aprire).
La procedura prevede: presa dell’impronta, costruzione della zona in cui deve essere inserito
l’impianto con dei denti radiopachi, si posiziona una mascherina sull’impronta che presenta delle
particolarità ossia presenta delle piccole sferette di ceramica radiopaca. Viene posizionata in
bocca al paziente, si recuperano i file dicom dalla CT e si localizzano i diversi punti. Si passa poi alla
simulazione in cui si stabilisce come usciranno i monconi, come vengono inseriti gli impianti, la
lunghezza, l’altezza, dove sta il dente, dove sta il cestello (ossia dove verrà inserito l’impianto).
Una volta eseguito lo studio, ed eseguita la programmazione, il pc sa quello che vogliamo fare e
quindi non si guarda più il paziente ma si guarda direttamente lo schermo, grazie ad un
apparecchio che è un manipolo che presenta delle piccole sfere che vanno a combaciare con
quelle presenti sulla mascherina che sta nella bocca del paziente. La macchina triangola il fascio
ottico e capisce in tempo reale la posizione della bocca ma anche la mano del chirurgo, grazie a 3
indicatori che sono la localizzazione (quando i due assi diventano da rossi a verdi, siamo nel punto
che abbiamo stabilito per l’inserimento dell’impianto), l’angolazione e la profondità a cui arrivare
con la fresa. La macchina percepisce anche il cambio delle frese. Vi sono degli indicatori che
indicano appunto se si stanno commettendo degli errori.
Da questi studi effettuati è risultato che l’errore era presente anche in questi sistemi dinamici, ma
era fondamentalmente mediato dall’operatore. Un altro vantaggio è che è possibile esercitarsi
anche sui modelli in gesso. È fondamentale l’aiuto dell’assistente, perché questo guarda il pz
mentre il chirurgo guarda il monitor. Esistono delle facilitazioni legate alla mano, in quanto l’errore
è principalmente legato alla mano. In Francia si è introdotta una mano meccanica, robotizzata,
eseguendo poi degli studi, al termine dei quali ci si è orientati ad una programmazione da parte
dell’odontoiatra ed un intervento eseguito esclusivamente dal braccio meccanico.
Anche questi sistemi utilizzano una mascherina (che potrebbero determinare un errore) per cui si
è elaborato un sistema, che è il Pilot Surgery o Navident 2.0, in cui viene individuata la zona
edentula ed è lo stesso sistema metrologico che esegue un’ecografia ad impulsi di tutta la zona
edentula e riproduce parte dell’osso, offrendo i 3 parametri suddetti per l’inserimento preciso
della fresa. Quindi il sistema metrologico elimina addirittura l’utilizzo della radiografia.
La programmazione e la preparazione sono più lunghi come tempi, in quanto bisogna prevedere
anche tutta la parte protesica in quanto il pz a seguito di questi interventi esce già con i denti.
L’intervento chirurgico in sé è invece molto più semplice e rapida e si riducono sensibilmente il
dolore e la morbilità post-operatoria.