Corso di Laurea Medicina e Chirurgia

AA 2009 / 2010
Le Infezioni nosocomiali
Definizione
Ogni infezione non presente, n in fase di
incubazione, al momento dellingresso in
ospedale
Infezione contratta in ambiente ospedaliero,
che si manifesta durante il ricovero o dopo la
dimissione, a seconda del tempo di incubazione
In genere vengono considerate nosocomiali le
infezioni che si manifestano > 48 ore dal
ricovero
Infezioni nosocomiali
Riguardano sia i pazienti che le persone coinvolte a
qualsiasi titolo nellassistenza.
Possono manifestarsi anche a distanza di molto tempo
dal ricovero, quando il periodo di incubazione lungo
( infezioni su protesi, epatiti)
Hanno un costo elevato e contribuiscono
notevolmente ad elevare la spesa sanitaria !
Sono escluse le semplici colonizzazioni di superfici
cutanee o mucose ( non infezioni! )
Infezioni nosocomiali
Eziopatogenesi
Le infezioni ospedaliere sono causate nella
maggior parte dei casi da microrganismi
opportunisti o a patogenicit condizionata o
a bassa invasivit
Impianto, moltiplicazione, induzione di
stato di malattia sono possibili solo in
quanto lospite ospedalizzato un
soggetto a rischio ( paziente indifeso )
Fattori generali di rischio
Affollamento ( n pazienti /camera )
Organizzazione e strutturazione degli
ambienti
Patologia ospitata
Frequenza di interventi cruenti o invasivi
Impiego di farmaci citostatici e immuno-
soppressivi
Fattori specifici favorenti le infezioni
nosocomiali
Et : prematuri , neonati , anziani
Superamento barriere difensive anatomo-
funzionali superficiali : interventi chirurgici,
traumi, ustioni, cateterismo intravascolare,
cateterismo urinario, tracheostomia,
intubazione tracheale, endoscopie
Malattie concomitanti: diabete, neoplasie,
cirrosi epatica, insuff. renale, collagenopatie,
stato nutrizionale scarso, alterazione stato di
coscienza
Epidemiologia
Rischio variabile da un ospedale allaltro, anche tra i
diversi reparti dello stesso ospedale
Reparti di medicina interna : 5-10%
Rianimazione , chirurgia durgenza, emodialisi, ematologia,
oncologia : 30-50%
Varia da reparto a reparto anche la distribuzione delle
localizzazioni
Nosocomial infections per
Nosocomial infections per
1000 patient
1000 patient
-
-
days
days
1975
1975
1990
1990
% change
% change
7.2 9.8 +36%
7.2 9.8 +36%
3rd International Conference on
Nosocomial Infections
Incidenza per tipo di reparto
Studio USA, 1985
urinaria 0.2 Oculistica
urinaria 3.1 Ortopedia
urinaria 4.3 Medicina
Setticemie/polmome/
urine
7.4 Oncologia
urinaria /ferita 7.7 Chirurgia generale
urinaria 8.2 Neurochirurgia
Post chirugica/ferita 9.9 Cardiochirurgia
Polmone/setticemia 11.1 Neonatale
LOCALIZZAZIONE
PREVALENTE
INCIDENZA REPARTO
Epidemiologia
Studi di prevalenza:
N pts con infezioni a un dato momento / N pts
ricoverati a stesso momento
Studi di incidenza:
N nuove infezioni in un dato intervallo tempo/
N pts ricoverati nello stesso intervallo tempo
Nb: La prevalenza sovrastima pts. pi a lungo
in ospedale e con maggior rischio di infezioni
Infezioni nosocomiali
Modalit di acquisizione
Possono essere acquisite per :
VIA ENDOGENA ( 80% )
VIA ESOGENA
Via endogena
Traslocazione di microrgnismi dalla flora
muco-cutanea del paziente.
Questa auto-infezione dovuta:
fattori predisponenti dellospite
esposizione a procedure invasive
(diagnostiche, terapeutiche) che causano
una interruzione della barriera muco-
cutanea
Via endogena
Esempi di traslocazioni endogene :
Infezioni delle vie urinarie da E. coli
in pz. portatori di catetere vescicale
Sepsi da St. epidermidis in pz. portatori di
catetere venoso centrale.
La microflora commensale si modifica durante
lospedalizzazione per
alterazione delle barriere muco-cutanee e per
la pressione selettiva degli antibiotici.
Infezioni endogene
Via esogena
Partenza da un reservoir microbico ospedaliero
Responsabile del 10-20% dei casi di infezioni
nosocomiali ( 40% nelle ICU )
Altri pazienti
Staff ospedaliero (mani)
Ambiente inanimato : acqua, cibo, disinfettanti,
presidi medici contaminati ( < 5% )
Legionella spp, Aspergillus spp, Nocardia spp.
Infezioni esogene
Le principali sedi di partenza sono :
locali umidi e di difficile pulizia,
le apparecchiature e parti di esse difficilmente
sterilizzabili
( respiratori, umidificatori, apparecchi per
dialisi, impianti per circolazione extracorporea )
Microrganismi poco esigenti possono
sopravvivere in soluzioni disinfettanti troppo
diluite o invecchiate e contaminare cateteri
urinari, cateteri venosi, strumenti per interventi
chirurgici, esami endoscopici o diagnostiche
invasive
Infezioni esogene
Infezioni esogene
La flora nosocomiale presente nella
polvere dambiente e negli effetti letterecci.
In queste sedi ha poche probabilit di
causare direttamente infezione ma pu
contaminare i presidi sopra detti, il
personale e i pazienti, entrando a far parte
della flora endogena residente su cute e
mucose Circolo vizioso
Infezioni esogene
Trasmissione da personale :
contatto diretto tramite le mani la modalit
pi frequente di contagio
La pi efficace ed elementare misura di
controllo di molte infezioni pertanto il
lavaggio delle mani
Tecnica del lavaggio delle mani
Modalit di trasmissione dei patogeni
nosocomiali
Microrganismi implicati
Lo spettro dei microrganismi implicati nelle infezioni
nosocomiali cambiato nel corso degli anni
Era pre-antibiotica: S. pyogenes, S. aureus
Anni 60-70 : batteri Gram negativi
Anni 80-00 :
microrganismi Gram+ ,
multi - resistenti ( MRSA, S. epidermidis, Enterococcus
faecium, Pseudomonas, enterobacter spp. )
Candida spp
Agenti eziologici di infezioni
nosocomiali
Trend nelle infezioni bloodstream
Resistenza microbica
Limpiego reiterato di antibiotici in un sito
relativamente chiuso quale un reparto
ospedaliero esercita una pressione selettiva
verso i ceppi batterici resistenti, facilitandone
lemergenza.
La flora nosocomiale tende ad essere
rappresentata da stipiti sempre pi resistenti e
lo spettro di resistenza correlabile al tipo di
antibiotico - terapia adottata in quel reparto
Fenomeno della multiresistenza
Fenomeno di proporzioni allarmanti
In particolare gram-positivi:
- Methicillin Resistant Staphylococcus aureus
(MRSA)
- Vancomycin Intermediate S. aureus (VISA)
- Vancomycin Resistant Enterococci (VRE)
Infezioni da germi multiresistenti
Il pazienti con infezione da germi multiresistenti pi
verosimilmente:
ricevono terapie inefficaci,
restano ricoverati per periodi pi lunghi
sviluppano complicazioni
devono essere tenuti in isolamento
muoiono per linfezione
costi sanitari per questi pazienti sono fortemente
aumentati
Resistenza agli antibiotici
La resistenza agli antibiotici una
conseguenza naturale della pressione
selettiva risultante dal loro uso
La pressione selettiva pu risultare nella
crescita di ceppi precedentemente sensibili
che hanno acquistato resistenza o
nellemergenza di ceppi che sono
normalmente, intrinsecamente, resistenti
Batteri multiresistenti
Gram +
MRSAMethicillin-resistant S.
aureus
VISAVancomycin-intermediate
resistance S. aureus
GR-CNS Glycopeptide-resistent
Coagulase-negative Staphylococcus
VRE Vancomycin-resistant
enterococcus
Gram
P. aeruginosa
Enterobacter spp.
Acinetobacter
baumannii
Klebsiella spp.
Fattori di rischio per infezioni da germi
multiresistenti
Infezione da Mycobacterium
tuberculosis
Infezione riemergente ampliamento della
popolazione a rischio ( immigrati,
immunodepressi, soggetti di et avanzata )
Tasso di cuticonversione nel personale sanitario a
contatto con pazienti a rischio 22 - 50%
Possibilit di trasmissione paziente - paziente
(ritardo di diagnosi, carenze strutturali dei reparti
ospedalieri)
Epidemie nosocomiali da ceppi multiresistenti in
reparti che ricoverano pazienti HIV+
Infezioni nosocomiali
Infezioni urinarie ( letalit < 1 % )
Infezioni ferita chirurgica ( letalit < 1 % )
Polmoniti ( letalit 7-27% )
Setticemie ( letalit 25-50%)
Fattori anatomo - funzionali
Locus minoris resistentiae : protesi valvolari,
suture, innesti, trapianti, anomalie
anatomofunzionali delle vie urinarie (calcoli,
stenosi, reflussi), respiratorie (bronchiectasie,
BPCO, neoplasie)
Alterazione dei meccanismi di difesa :
Alterazione dei neutrofili, alterazioni
dellimmunit umorale, alterazioni dellimmunit
cellulo - mediata
Dismicrobismi
Potenziali porte di ingresso
Infezioni delle vie urinarie
Sono le infezioni ospedaliere pi frequenti.
Nell80% dei casi sono dovute a
cateterizzazione vescicale.
Fattori di rischio:
durata cateterizzazione ( > 30 gg ),
diabete mellito,
sesso femminile,
alterazione funzionalit renale,
errori di gestione del catetere, mancata
utilizzazione di sistemi chiusi
Infezioni urinarie
Specie batteriche coinvolte : Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
epidermidis, enterococchi, Candida spp
Prevenzione: limitazione alluso di cateteri urinari
(80%), utilizzo di sistemi chiusi, rigoroso rispetto
delle norme di sterilit durante le manovre di
posizionamento, tempestiva rimozione dei cateteri
stessi
Infezioni della ferita chirurgica
Sono comprese tutte le infezioni post
chirurgiche
Sono soprattutto causate dalla normale flora
microbica cutanea del paziente, introdotta nei
tessuti al momento dellintervento
Sono condizionate dal tipo e dalla durata
dellintervento
Stafilococchi, streptococchi, bacilli gram -,
clostridi, anaerobi
Interventi puliti
Senza processi infiammatori in atto
Non interessanti
n lapparato respiratorio,
n il gastrointestinale,
n il genito urinario,
n la cavit orofaringea
Interventi puliti contaminati
Interessanti
lapparato respiratorio,
il gastrointestinale,
il genito urinario,
la cavit oro-farongea
In condizioni controllate ( senza infezioni )
Interventi contaminati
Traumi freschi e recenti
Con interruzione di tecniche sterili
Interessanti processi flogistici acuti
e non purulenti
Interventi sporchi o infetti
Traumi di vecchia data con ritenzione di
tessuto devitalizzato
Infezioni pregresse
Perforazione di visceri
NB: in cui i microorganismi, causa di
infezione post operatoria, sono presenti nel
campo operatorio prima dellintervento
Infezioni della ferita chirurgica
Profilassi antibiotica perioperatoria : deve
essere iniziata appena prima dellintervento,
per mantenere livelli efficaci durante tutto
lintervento Beta-lattamine o cefalosporine
protezione per 4-6 ore
Limite: Emergenza di ceppi resistenti
Riduzione tempi ospedalizzazione, attenta
disinfezione della cute, rigoroso mantenimento
delle regole di asepsi, limitazione uso cateteri e
drenaggi dopo lintervento
Polmoniti
Sono la causa pi frequente di morte tra
le infezioni nosocomiali
Pseudomonas spp.
Enterobacteriaceae ( K. pneumoniae,
E. coli, S. marcescens, Enterobacter spp.)
(60%)
S. aureus (13-40%)
Batteri anaerobi (35%)
Polmoniti
Ospedalizzazione
Antibiotici a largo spettro
Aspirazione naso-faringea
Ridotta clearance muco-ciliare
Tubo endotracheale / tracheostomia
Interventi chirurgici
Patologie concomitanti
Et avanzata
Polmonite necrotizzante
Il quadro clinico e radiologico pi grave
quello della broncopolmonite necrotizzante
causata da batteri anaerobi e Ps. aeruginosa
Et, compromissione neurologica (riflesso
della tosse e deglutizione), preesistenza di
una patologia polmonare e/o cardiaca,
lintubazione, la tracheotomia
Polmoniti
Aspirazione di microrganismi dalle vie
aeree e successiva diffusione ematogena
Somministrazione di farmaci anti ulcera
peptica fattore di rischio riduce
lacidit gastrica che fattore protettivo
polmoniti ab ingestis
Polmonite necrotizzante
Polmonite necrotizzante
Polmonite necrotizzante
Setticemie
Sono soprattutto causate dallinserzione
di cateteri intravascolari
Rappresentano il 5 % delle infezioni
ospedaliere
Il 75% dei casi si verificano in unit di
terapia intensiva
Trasmissione pi frequente : le mani
Sepsi CVC relate
Punto di ingresso del catetere spesso il
punto di origine dellinfezione
Tipo e durata della cateterizzazione
Modalit di utilizzo e gestione del catetere
Spesso causate da germi multiresistenti
Importanza dellanalisi genotipica dei
microrganismi per identificare le epidemie
Infezione dell exit site
Setticemie CVC - relate
Fattori di rischio
Neutropenia > 8 giorni
Nutrizione parenterale totale
Neoplasie ematologiche
AIDS
Tempo prolungato di permanenza del CVC
Alto valore dellindice APACHE III
Strategie di prevenzione
Programmi di controllo
Sorveglianza
Gestione delle epidemie
Laboratorio di microbiologia clinica
Genotipizzazione
Igiene delle mani e isolamento
Controllo dellantibiotico resistenza
Strategie di prevenzione
Individuare i pazienti a rischio
Individuare serbatoi e meccanismi di
trasmissione
Evidenziare eventuali epidemie
Descrivere nel tempo lincidenza di tali
infezioni
Politica antibiotica mirata
Politica antibiotica mirata
Le misure di controllo nelluso di antibiotici
possono influenzare non solo i costi, ma
soprattutto lo sviluppo di infezioni nosocomiali e
delle resistenze
Aggiornamento medico continuo
Rotazione antibiotici a largo spettro nelle aree a
rischio
Riduzione della somministrazione parenterale e
incremento della via orale
Formulario da riempire per antibiotici selezionati