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INIEZIONE SOTTOCUTANEA

Per iniezione sottocutanea si intende la somministrazione di un farmaco nel sottocute ,


tra cute e muscoli tramite una siringa munita di ago.
Quando
La somministrazione sottocutanea pu rappresentare una via di somministrazione alternativa
in caso di:

nausea e/o vomito persistente


ostruzione intestinale/malassorbimento
disfagia,
turbe della deglutizione,
rifiuto di assumere la terapia per via orale
dispnea
agitazione,
turbe della coscienza (coma, confusione)

Molti farmaci somministrati per via sottocutanea sono confezionati in siringhe monodose e
penne multidose.
Le confezioni con posologia determinata e determinabile eliminano le fasi si preparazione.
Lutilizzo delle siringhe preriempite comporta una riduzione degli errori posologici e dei
tempi desecuzione, una condizione di asepsi nella preparazione del farmaco e un maggior
confort per il paziente che si autosomministra il farmaco.
Il farmaco iniettato nel tessuto sottocutaneo ha un assorbimento lento, graduale e completo.
L'assorbimento dei principi attivi generalmente meno veloce rispetto alla somministrazione
intramuscolare, in ragione di una diffusione tessutale pi lenta.
Il tempo che intercorre tra la somministrazione ed il raggiungimento del picco plasmatico
pu essere influenzato dal flusso sanguigno a livello del sito d'iniezione, ma, in genere, i
farmaci somministrati per via sottocutanea sono completamente assorbiti nella circolazione
sistemica entro 30 minuti.
La velocit di assorbimento dipende dal grado di irrorazione della zona, quindi si deve
ricordare che se si vuole ottenere un effetto localizzato il farmaco andr associato ad un
vasocostrittore. Se invece si vuole aumentare l'area di contatto il medicinale sar associato
all'enzima ialuronidasi, che grazie alla sua attivit riduce la consistenza del collagene.

La somministrazione sottocutanea continua permette di mantenere livelli sierici costanti,


evitando gli effetti indesiderati legati al picco plasmatico, o la ricomparsa dei sintomi a fine
dose
I vantaggi:

l'assorbimento delle soluzioni acquose rapido;


si pu rallentare l'assorbimento aggiungendo un vasocostrittore;
una via adatta all'impianto di compresse o pellets;
necessario poco addestramento per eseguire questo tipo di somministrazione
via adatta per somministrazioni frequenti.

I svantaggi:
farmaci irritanti possono provocare dolore e necrosi;
non permette la somministrazione di grandi volumi;
possibile una certa variabilita' di assorbimento.
LE SEDI DI INIEZIONE

Lattenzione dellinfermiere nella scelta della sede di iniezione influenzata da


caratteristiche precise: quantit e tipologia di farmaco, stato nutrizionale e condizioni
generali del paziente.

Le sedi d'iniezione descritte in letteratura sono cinque:


sede antero-laterale dell'addome: nelle regioni mesogastrica e addominale laterale lo
spessore medio del tessuto sottocutaneo sono; nelluomo 14 mm e nella donna 23 mm.

Questa sede delimitata in alto dalle regioni ipocondriaca ed epigastrica, in basso


dalle regioni inguinoaddominale, pubica e glutea.
Evitare, fino a 5 cm, la zona attorno all'ombelico.
la sede ritenuta pi idonea per la somministrazione deparina calcica.
I farmaci iniettati in quest'area hanno una velocit di assorbimento rapido.
sede antero-superiore del braccio: nelle regioni deltoidea e brachiale anteriore lo
spessore medio del tessuto sottocutaneo sono; nelluomo 9 mm enella donna 15 mm.
I farmaci iniettati in quest'area hanno una velocit di assorbimento intermedia.
sede antero-laterale della coscia: nella regione femorale anteriore lo spessore medio
del tessuto sottocutaneo nelluomo 7 mm e nella donna 14 mm.
Questa sede delimitata in alto dalla regione glutea, in basso dalla regione anteriore
del ginocchio.
I farmaci iniettati in questa area hanno una velocit d'assorbimento lento.
sede dorso-gluteale: nel quadrante superiore della regione glutea lo spessore medio
del tessuto sottocutaneo nelluomo 15 mm e nella donna 25 mm.
I farmaci iniettati in questa area hanno una velocit d'assorbimento lento.
sede superiore della schiena: sono le regione soprascapolare e sottoscapolare.
La regione soprascapolare in alto delimitata dalla regione posteriore del collo, in
basso da quella scapolare. La regione sottoscapolare in alto delimitata
dall'interscapolare e dalla scapolare, in basso dalla lombare.
I farmaci iniettati in quest'area hanno una velocit di assorbimento lenta.
Nella pratica una sede poco usata perch non confortevole per il paziente.
Le regione periscapolare vengono utilizzate di preferenza nei pazienti agitati o confusi
Che tendono altrimenti a strapparsi il dispositivo di perfusione , ma sono da utilizzare
esclusivamente per liniezione di volumi ridotti ( 0,5- 2,5 ml).
Spesso viene utilizzata anche la regione sottoclavicolare, a tre dita traverse al di sotto
del centro della clavicola1,2 (vedi Figura 1). La scelta del sito d'iniezione deve
avvenire in funzione della sensibilit locale del paziente e, quando possibile, deve
tener conto delle sue preferenze, della sua autonomia (mobilizzazione) e della facilit
d'accesso2.

Preparazione per liniezione sottocutanea


Volume del liquido iniettato dose somministrabile
Le quantit massime somministrabili di farmaco nel tessuto sottocutaneo non dovrebbero
superare 1 ml negli adulti.
Nei bambini, nei giovani, nelle persone con scarso pannicolo adiposo, la quantit massima
somministrabile proporzionalmente inferiore.
Non espellere laria presente nella siringa preriempita di eparina calcica.
Evitare sedi con:
aree ustionate;
voglie;
lesioni cutanee;
ecchimosi, ematomi;
rash;
tessuto infiammato,
cicatrici;
teleangectasie, varici;
scarso connettivo sottocutaneo;
edema.
Le iniezioni nelle aree cutanee con caratteristiche anomale possono alterare l'assorbimento
del farmaco o aumentare la possibilit di alterazioni cutanee e/o infezioni.

Rotazione delle sedi di iniezione


Ruotare sistematicamente il sito a ogni iniezione di circa 3 cm dal precedente sito di
iniezione. La rotazione all'interno di una stessa area preferibile alla rotazione su una nuova
area corporea per ciascuna iniezione, al fine di ridurre le variabili giornaliere di assorbimento
associate ai differenti siti. Pianificare e documentare in modo accurato la rotazione del sito
per prevenire l'uso ripetuto dello stesso sito.
La rotazione delle sedi di iniezione evita la formazione di lipodistrofia e pseudoipertrofia,
tessuto cicatriziale e unassorbimento anomalo.
Calibro dellago
Per la scelta del calibro dellago, espresso in gauge, raccomandato di considerare il volume
e le caratteristiche del farmaco e lo spessore del tessuto adiposo del paziente.
Per liniezione sottocutanea si usa un ago corto (1,5-2 cm) e sottile (26- 30 gauge).
Siringhe monouso
La misura della siringa da usare deve essere definita selezionando quella pi piccola
possibile per accogliere il volume richiesto.
Per volumi minori di 1 ml esistono siringhe monouso calibrate in unit per assicurare
lesattezza della somministrazione.

Siringhe monouso preriempite

Sono siringhe monouso da 0,2 ml a 1 ml, con un ago da 26-30 gauge non staccabile, pronte
per luso.
Nelle siringhe monouso preriempite deparina calcica a basso peso molecolarenon si deve
espellere laria presente nella siringa prima delliniezione.

Penne multidosi ( GONAL PEN O PUREGON PEN)


Esistono confezioni contenenti la penna multidose, gli aghi per iniezione e i tamponi
detergenti. Le penne multidosi sono calibrate in unit, alcune penne contengono 18 milioni
unit/penna (6 dosi da 3 milioni UI o 12 dosi da 1,5 milioni UI), altre 30 milioni unit/penna
(6 dosi da 5 milioni UI o 12 dosi da 2,5 milioni UI).
Preparazione della penna: collegamento dellago alla penna e impostazione del dosaggio
girando il fusto della penna, un click udibile aiuta a identificare la dose, controllata nella
scala graduata.

Disinfezione della cute


Effettuata con tampone imbevuto di soluzione antisettica, si procede partendo dal centro
della zona e ruotando verso la periferia. Questa manovra consente la pulizia della sede di
iniezione dalla zona pi pulita alla zona pi sporca.
Lutilizzo di tamponi, imbevuti di soluzione antisettica preconfezionati e conservati a basse
temperature (sono presenti nelle penne multidose), aumentano il confort del paziente, agendo
da anestetico locale.
Velocit di somministrazione
Per ridurre il dolore durante liniezione del farmaco occorre adottare un tempo minimo di 5
secondi. La velocit di somministrazione non deve superare 1 ml per 10 secondi.
Una somministrazione lenta riduce il dolore, aumenta il comfort del paziente e facilita
lassorbimento.

TECNICA DI INIEZIONE
Metodo standard come fare le sottocutanee:
1) Togliere dal frigorifero la siringa preriempita (o le fiale da preparare) 30 minuti prima
dell'iniezione.
2) Lavarsi le mani prima di eseguire l'iniezione, indossre i guanti
3) Disinfettare il punto dell'iniezione e aspettare che il disinfettante si asciughi (se il
disinfettante entra insieme all'ago pu causare bruciore).
4) Rimuovere il cappuccio dalla siringa.
5) Tenere la siringa fra il pollice e l'indice della mano dominante, con la mano non
dominante sollevare delicatamente una plica di tessuto, tra il pollice e l'indice, per assicurarsi
lidentificazione del tessuto sottocutaneo.
Questa inclinazione serve per essere sicuri di iniettare il farmaco nel grasso sotto la pelle
senza arrivare al muscolo (altrimenti si fa una intramuscolare anzich una sottocutanea).
Non pizzicare ( stringere) strettamente la cute.
La valutazione infermieristica necessaria per decidere se sollevare la plica cutanea, in
maniera da rilasciare in modo adeguato il farmaco nel tessuto sottocutaneo.
6) Inserire l'ago velocemente per ridurre il dolore.
Angolatura: nelleseguire uniniezione per via sottocutanea, lago deve essere introdotto con
un angolatura da 45 a 90 rispetto al piano cutaneo.

La scelta dellangolatura presa dopo aver valutato le caratteristiche del tessuto adiposo del
paziente.
7)Aspirazione o manovra di Lesser: aspirare lentamente ritraendo lo stantuffo della siringa.
Nella siringa se appare del sangue, togliere l'ago, eliminare la siringa e preparare una nuova
iniezione. L'aspirazione di sangue indica che l'ago in una vena e che il farmaco sar
rilasciato a livello endovenoso piuttosto che sottocutaneo.
Se compare immediatamente dolore, possibile che l'ago sia stato inserito nel muscolo. Se
presente un sanguinamento nel punto d'iniezione, un vaso pu aver subito un danno. In
entrambi i casi, bisogna ritirare l'ago.
Non aspirare quando si somministra eparina o insulina.
Le evidenze raccomandano di non eseguire la manovra di Lesser, perch non necessaria e
potenzialmente dannosa.
8)Estrazione dellago: lago deve essere estratto velocemente dopo aver completato
liniezione e deve essere applicata una pressione nel punto sanguinante.
9)Tamponamento: terminata liniezione, si deve tamponare delicatamente e non massaggiare.
Piccoli movimenti circolari effettuati con il tampone permettono di rompere il parallelismo
dei piani cutanei e di migliorare la diffusione del liquido.

In caso di somministrazione di farmaci che possono provocare dolore si pu applicare a


livello del sito d'iniezione una crema anestetica o un cerotto a base di un anestetico locale
(es. Emla) un'ora prima della somministrazione.
Se si devono effettuare iniezioni ripetute, si pu lasciare in sede un catetere corto
proteggendolo con una medicazione adesiva trasparente (es. Tegaderm o Opsite) per
permettere un'ispezione visiva del punto d'iniezione.
Dopo ogni somministrazione, raccordo e catetere vanno lavati con soluzione fisiologica, e
quindi chiusi con l'apposito tappo.

Reazioni avverse
Gli eventi avversi imputabili alla infusione sottocutanea riportati in letteratura sono poco
numerosi.
I pi frequenti sono rappresentati dalle reazioni locali nel punto d'iniezione:
gonfiore (normale all'inizio della perfusione);
edema locale (determinato da cattivo assorbimento, soprattutto in caso di
ipoprotidemia; quando la perfusione viene praticata nella zona addominale, l'edema
pu comparire a livello dei genitali esterni);
indurimento (di modesta entit e localizzato per assorbimento ritardato, ma che pu
diminuire la portata della perfusione);
eritema (si possono osservare degli episodi occasionali e variabili a seconda dei
prodotti utilizzati);
dolore (che pu essere di gravit tale da dover ridurre la portata della perfusione);
necrosi cutanea locale;
infezioni.
La reidratazione locale per via sottocutanea pu associarsi a:
infiammazioni locali e dolore se la perfusione troppo rapida;

ipotensione arteriosa, collasso cardiovascolare, shock determinato da infusione troppo


rapida di liquidi non isotonici1.

In alcuni soggetti la comparsa di placche o indurimenti dolorosi, pi probabile se il


sito di perfusione non viene cambiato regolarmente o se stato posizionato in zone
cutanee a rischio, rende necessaria la sospensione della perfusione1.
Le soluzioni isosmotiche e che hanno un pH compreso tra 3,5 e 7,5 sono quelle meglio
tollerate, mentre le soluzioni molto concentrate o fortemente iper- o ipotoniche sono
frequentemente responsabili della comparsa di reazioni al sito di iniezione. In questi
casi il sito d'iniezione dovr essere cambiato pi frequentemente1. Ad una velocit di
flusso di 0,3 ml-1 ml/min anche le soluzioni a pH acido sono in genere ben tollerate e
non causano reazioni locali mentre alcuni eccipienti, come il glicole propilenico o la
glicerina e alcuni principi attivi, come, ad esempio, il cloruro di potassio possono
risultare irritanti per i tessuti1. Nella serie di casi pi numerosa riportata in letteratura,
su un totale di 4.500 infusioni sottocutanee realizzate in 634 pazienti, sono stati
segnalati 13 casi di complicazioni (0,28%), di cui: un caso di infezione (cellulite) e 2
casi di ecchimosi in seguito all'iniezione; 5 casi di edema sottocutaneo. Gli eventi
gravi segnalati sono stati: edema polmonare (4 casi di cui 2 mortali) e insufficienza
renale acuta con esito fatale (1 caso), senza che sia stato possibile stabilire un nesso di
causalit certo con la infusione sottocutanea1

Raccomandazioni
1. Rivedere la storia medica del paziente, la storia farmacologica e lo stato allergico.
2. Controllare la prescrizione farmacologia, la data di scadenza, la posologia e la via di
somministrazione con un altro infermiere. Ripassare la regola delle 5 G.
3. Controllare il programma di rotazione per conoscere i precedenti siti di iniezione.
4. Ispezionare il sito di somministrazione per evitare sedi che presentano lesioni.
5. Fare riferimento al foglietto illustrativo presente nella confezione del farmaco.
6. Rispettare la temperatura del farmaco indicato nel foglietto illustrativo, liniezione di
farmaco a basse temperature provoca tessuto cicatriziale, dolore e unassorbimento anomalo.
7. Usare un ago con filtro o un ago con calibro 23 o minore per aspirare il farmaco dal
contenitore.
8. Usare la sede addomino-laterale come sede di scelta per le iniezioni sottocutanee di
eparina calcica, salvo complicazioni.
9. Spiegare la procedura al paziente e aiutarlo ad assumere la posizione idonea per facilitare
liniezione

nella sede scelta.

10. Disinfettare il sito con un tampone antisettico e permettere all'area di asciugare.


11. Rimuovere il cappuccio dell'ago tenendo la siringa nella mano dominante.
Sollevare la pelle per stabilizzare il sito e identificare il tessuto sottocutaneo.
12. Inserire velocemente lago nella cute, con un angolatura da 45 a 90 rispetto al piano
cutaneo.
13. Iniettare senza superare la velocit di 1 ml ogni 10 secondi.
14. Estrarre rapidamente lago e tamponare.
15. Mettere la siringa e l'ago in un appropriato contenitore.
16. Registrare la somministrazione in base ai protocolli in uso.
17. Osservare la zona 2-4 ore dopo liniezione per monitorare la risposta locale e generale.

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