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INFERMIERISTICA CLINICA APPLICATA

Prof. Anna Varano


Lezione 4 – 12/11/2020
Sbobinatore: Maria Terranova
Controllore: Maria Cianflone

Argomenti: le infezioni del sito chirurgico

Le infezioni del sito chirurgico sono tra i problemi più rilevanti delle infezioni
ospedaliere. Esse possono prolungare la degenza postoperatoria di 60/30 giorni,
aumentare i costi legati ad antibiotici ed esami di laboratorio e richiedere ulteriori
interventi diagnostico-terapeutici.

Sono infezioni che si sviluppano nel sito chirurgico dopo una procedura chirurgica
invasiva. I microrganismi che causano le infezioni del sito chirurgico possono
infettare per via endogena (microrganismi presenti sulla cute del paziente), oppure
per via esogena (microrganismi presenti su strumentario, superfici contaminate,
ecc.). Possono verificarsi sia durante il ricovero che dopo la dimissione, infatti la
maggioranza delle infezioni si sviluppa, in prevalenza, entro 30 giorni da una
procedura chirurgica.

Malgrado le misure di prevenzione e controllo siano ben note e nonostante la


sterilizzazione degli strumenti, la tecnica asettica, il controllo dell’aria e la profilassi
antibiotica abbiano ridotto le infezioni del sito chirurgico, la loro incidenza può
determinare un aumento significativo della mortalità, delle complicanze e della
degenza ospedaliera. Lo sviluppo di una infezione del sito chirurgico è
multifattoriale: è generalmente difficile determinare la causa esatta.

I fattori di rischio possono essere legati al paziente:


• Età;
• Fumo;
• Obesità;
• Malnutrizione;
• Diabete.

I fattori di rischio possono essere pre-operatori:


• Formazione di lesioni della cute durante la rimozione dei peli dalla zona del
sito chirurgico attraverso la tricotomia;
• Profilassi antibiotica;
• Decontaminazione delle mani degli operatori.

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I fattori di rischio possono essere intra-operatori:
• Pulizia del blocco operatorio;
• Guanti sterili e vestiario chirurgico;
• Mantenimento dell’asepsi durante l’effettuazione della tecnica chirurgica.

I fattori di rischio possono essere post-operatori:


• Medicazione della ferita;
• Gestione dei drenaggi.

La prevenzione delle infezioni del sito chirurgico si realizza in 3 momenti:

• PRIMA: tenere le unghie corte ed evitare unghie artificiali, asepsi di mani ed


avambracci con antisettico per 2-5 minuti dai membri dell’equipe chirurgica,
asciugarsi con un telo sterile e indossare guanti sterili.

• DURANTE: mantenere l’aria a pressione positiva rispetto ai locali adiacenti,


garantire almeno 15 ricambi d’aria all’ora, filtrare tutta l’aria con filtri
appropriati, tenere le porte della sala quanto più possibile chiuse, indossare
mascherina e copricapo, camice e guanti sterili.

• DOPO: lavare le mani con adeguato detergente e accertarsi della


continuazione della profilassi antibiotica ove questa sia richiesta dal
protocollo.

Secondo il CDC Atlanta, le infezioni chirurgiche si classificano in:


• Superficiali (infezione che coinvolge solo cute e tessuto sottocutaneo
dell’incisione);
• Profonde (infezione che coinvolge cute e sottocute fino alla fascia muscolare);
• Spazio/organo (infezione che coinvolge qualsiasi parte del corpo che è stata
manipolata chirurgicamente durante la procedura, ad esclusione della cute,
della fascia o della parete muscolare).

Le INFEZIONI SUPERFICIALI si verificano entro 30 giorni dall’intervento chirurgico,


coinvolgono cute e sottocute ed il paziente presenta almeno uno dei seguenti segni
o sintomi: dolore o tensione attorno alla ferita, gonfiore locale, eritema, cute calda.

Le INFEZIONI PROFONDE si verificano entro 30/90 giorni dall’intervento chirurgico,


coinvolgono la fascia e la parete muscolare ed il paziente presenta almeno uno dei
seguenti segni o sintomi: secrezioni purulente dalla parte profonda della ferita che
mostra una deiscenza spontanea. Il microrganismo è stato identificato con una
coltura oppure con altri metodi di identificazione microbiologica ed il paziente
presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: febbre (> 38°C), dolore o
tensione localizzata.

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Le INFEZIONI SPAZIO/ORGANO si verificano entro 30/90 giorni dall’intervento
chirurgico (secondo la classificazione NHSN), coinvolgono qualsiasi parte del corpo
che è stata manipolata chirurgicamente durante la procedura, ad esclusione della
cute, della fascia o della parete muscolare ed il paziente presenta almeno uno dei
seguenti segni o sintomi: presenza di pus da un drenaggio posizionato in un organo
o spazio (es. drenaggio chiuso in aspirazione, tubo a T, drenaggio toracico). I
microrganismi vengono identificati da un campione raccolto in modo asettico dello
spazio profondo attraverso coltura o altri metodi d’identificazione microbiologica.
L’ascesso o altro tipo di infezione che coinvolge lo spazio sotto fasciale o l’organo
diagnosticato si evidenzia con un esame istopatologico o con altre indagini
diagnostiche.

L’intervento può essere classificato rispetto alla probabilità e al grado di


contaminazione della ferita alla fine dell’intervento chirurgico.

• CLASSE 1/PULITO: interventi chirurgici su ferita non infetta, senza


interessamento del tratto respiratorio, gastrointestinale, genitourinario.

• CLASSE 2/PULITO-CONTAMINATO: interventi che interessano il tratto


respiratorio, gastrointestinale o urinario, in condizioni controllate e senza
contaminazione significativa della ferita.

• CLASSE 3/CONTAMINATO: interventi conseguenti ad un trauma recente,


aperto, che comportano il non rispetto della sepsi (ad esempio massaggio a
cuore aperto) o uno spandimento significativo del contenuto gastrointestinale
o interventi che interessano un processo infiammatorio acuto, non purulento
(ad esempio gangrena secca). (La classe 3 è ripresa da internet dallo stesso
sito dove c’erano identiche le altre classi di cui la prof parla)

• CLASSE 4/SPORCO-INFETTO: interventi su traumi di vecchia data con


ritenzione di tessuti e interventi che interessano processi infettivi acuti
purulenti o in presenza di perforazioni di visceri.

Durante il periodo di degenza ospedaliera possono insorgere delle complicanze che


compromettono diversi apparati, sistemi e la ferita chirurgica. Un evento avverso è
definito come un avvenimento fortuito o una complicanza che si traduce in un
allungamento della permanenza ospedaliera, in un incremento dei costi sanitari, in
disabilità al momento della dimissione o in decesso imputabili all’assistenza sanitaria
e non alle condizioni cliniche soggiacenti del paziente. La ferita chirurgica è esposta
a potenziali ripercussioni che possono intralciare il normale processo di guarigione.
L’emorragia è dovuta alla concomitanza di condizioni correlate al paziente come
l’assunzione di terapie anticoagulanti, alla comorbidità e a fattori associati alle
procedure come la lacerazione dei vasi sanguigni. Un’altra complicanza è

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l’ematoma, che è una complicanza derivante dalla presenza di una cavità con un
sanguinamento occulto che coagula nello strato sottocutaneo; se di dimensioni
irrilevanti si assorbe naturalmente, mentre se cospicuo causa una tumefazione
rotondeggiante della ferita arrestando la cicatrizzazione fino a quando non viene
asportato. Altra complicanze sono la deiscenza e l’eviscerazione, che sono gravi
avversità conseguenti al cedimento della suture, a infezioni, a elevato sforzo
muscolare o all’eccessiva tensione. Il sieroma è una complicanza che si può
verificare dopo qualsiasi intervento chirurgico essendo caratterizzato dall’accumulo
di liquido (spesso siero) sotto la pelle, vicino alla ferita chirurgica.

Emorragia

Ematoma

Deiscenza ed
eviscerazione

Sieroma

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La gestione delle ferite post-chirurgiche

La riparazione tissutale delle ferite post-operatorie prevede 3 fasi:

• FASE INFIAMMATORIA: avviene nelle prima 24 ore e coinvolge la


vasocostrizione, la formazione di trombina, l’aggregazione delle piastrine e la
liberazione di sostanze pro-infiammatorie.

• FASE PROLIFERATIVA: è la fase ricostruttiva, si forma uno strato di fibrina che


impermeabilizza la ferita. La durata di questa fase dipende anche dal diametro
della ferita.

• FASE MATURATIVA: la ferita si rimodella e l’epidermide si schiarisce. Tale fase


può durare fino a 12-18 mesi.

La sintomatologia tipica della ferita chirurgica è caratterizzata da una sensazione di


prurito, bruciore, intorpidimento e alterazioni della sensibilità cutanea dovuta al
danno subìto dai tessuti e dai nervi che si trovano in quel distretto cutaneo. Il dolore
che è invece legato all’intervento non deve essere “sopportato” ma deve essere
controllato con farmaci prescritti dal medico anestesista.

Le ferite chirurgiche normalmente guariscono per “prima intenzione”, che significa


che i margini della lesione avvicinati mediante punti di sutura o agraffe (che
successivamente saranno rimossi), si “saldano” senza ulteriori esiti.

Nel caso di una riapertura spontanea di una ferita chirurgica (chiamata deiscenza) si
avrà una guarigione per “seconda intenzione”, nel senso che la ferita diventerà
cronica e guarirà lentamente dal fondo verso la superficie e dai lati verso il centro.
Questo processo riparativo può richiedere anche qualche mese.

Per “terza intenzione” si intende un tipo di guarigione che riguarda le ferite


chirurgiche andate incontro, nel decorso post-operatorio, a una deiscenza parziale o
totale. Il trattamento di questa complicazione prevede di norma la riapertura
completa della ferita, la sua accurata detersione, l'asportazione delle aree
mortificate, un adeguato zaffaggio. In un secondo momento, valutata la situazione
locale e dopo aver escluso la presenza di focolai di infezione, si può procedere ad
una nuova sutura dei lembi. Ciò favorirà il processo di guarigione che, in questo
caso, sarà detto per terza intenzione.

Una volta che il paziente viene dimesso dopo l’intervento chirurgico, la ferita deve
essere gestita da personale qualificato, sia esso il medico curante o l’infermiere di
fiducia. Una gestione effettuata da mani esperte serve a far sì che, durante i vari
controlli della ferita, che di norma si effettuano ogni 3 giorni, si possono evidenziare

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iniziali o potenziali complicanze che, se mal valutate, possono portare all’infezione
della ferita stessa e di conseguenza alla complicanza più temuta, cioè la deiscenza.

Le infezioni del sito chirurgico sono infezioni che si manifestano dopo la procedura
chirurgica sia al livello della sede di incisione (ferita chirurgica), sia al livello degli
spazi e organi interessati (organ-space). A causa delle comorbidità dei pazienti e
dello sviluppo dei patogeni multi-farmaco resistenti, sono aumentati i costi e le
difficoltà di trattamento delle infezioni del sito chirurgico.

Le infezioni del sito chirurgico sono la tipologia di infezione correlata all’assistenza


(ICA) più studiate nei Paesi a basso e medio reddito, dove interessano fino ad un
terzo dei pazienti che hanno subìto un intervento chirurgico. Anche se l’incidenza
delle infezioni del sito chirurgico nei Paesi ad alto reddito è più bassa, in Europa e
negli USA sono comunque il secondo tipo di ICA in termini di frequenza.

Tutti i pazienti sottoposti ad un intervento chirurgico sono a rischio di sviluppare


delle complicanze intra e post operatorie, incluse le infezioni del sito chirurgico che
si associano ad un prolungamento della degenza ospedaliera, possono richiedere un
nuovo intervento chirurgico e prevedere il ricovero del paziente in terapia
intensiva ed in molti casi hanno un impatto significativo sulla mortalità.

Uno studio pubblicato su Infection Control and Hospital Epidemiology nel 2014, ha
evidenziato che circa il 60% delle infezioni del sito chirurgico sarebbe prevenibile se
venissero implementate tutte le strategie di prevenzione disponibili in letteratura.
Dati ricavati dagli studi:

• L’incidenza delle infezioni del sito chirurgico rilevata in questo studio è del
20% su tutti i pazienti ricoverati nelle strutture ospedaliere
• Ogni infezione del sito chirurgico genera mediamente un prolungamento della
degenza ospedaliera di 7-11 giorni
• I pazienti che sviluppano una infezione del sito chirurgico hanno un rischio
variabile tra 2-11 volte maggiore di morte rispetto agli altri pazienti chirurgici
che non sviluppano questa complicanza infettiva
• Il 77% dei decessi nei pazienti con infezione del sito chirurgico sono attribuibili
proprio alla presenza dell’infezione.

I costi aggiuntivi legati alla cura del paziente con infezioni del sito chirurgico sono
molto variabili e dipendono dal tipo di intervento chirurgico e dal microrganismo
che ha determinato l’infezione. I sette interventi ad alta incidenza di infezione sono:

• Chirurgia del colon 9.5%


• Bypass aorto-coronarico 3.5%
• Taglio cesareo 2.9%

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• Colecistectomia 1.4%
• Protesi d’anca 0.8%
• Laminectomie e protesi del ginocchio 0.75%

La prevenzione delle infezioni del sito chirurgico e le linee guida

Nonostante l’implementazione di strategie di controllo delle infezioni e della pratica


chirurgica, le infezioni del sito chirurgico rappresentano, nel paziente chirurgico, una
causa frequente di morbidità e spesso anche di mortalità.

Nell’ambito delle strategie da adottare per la prevenzione delle infezioni del sito
chirurgico, la sorveglianza di esse e la comunicazione dei relativi risultati ai chirurghi
si è rilevata efficace nel ridurre il rischio delle infezioni del sito chirurgico. La
sorveglianza delle infezioni nosocomiali viene condotta mediante la raccolta dei
dati, la loro analisi ed interpretazione, l’implementazione delle azioni preventive e la
valutazione degli effetti di tali interventi.

Definire la frequenza delle infezioni ospedaliere è dunque importante per chiarire la


“dimensione del problema”. Sistemi di sorveglianza e di intervento, accuratamente
organizzati, possono ridurre anche notevolmente l’insorgenza di questo fenomeno. I
sistemi di sorveglianza sono:

• Orientati verso i degenti;


• Orientati sui microrganismi;
• Orientati sull’ambiente. La sala operatoria rappresenta quindi un ambiente
che, se curato nei minimi dettagli, può ridurre fortemente il rischio di
infezione; il ruolo dell’ambiente e degli strumenti contribuisce in modo attivo
e imponente al rischio infettivo.

Di recente, la ricerca di nuove tipologie di materiali monouso, così come il


miglioramento della procedura di sterilizzazione, riduce sempre di più il rischio di
contaminazione. Considerando anche il peso economico delle infezioni, oltre quello
espresso dall’aumento della morbilità e mortalità, è necessario sottolineare
l’importanza di usare tutti gli strumenti disponibili per ridurre l’incidenza, dal
momento che anche una sua piccola riduzione può determinare un risparmio
considerevole di risorse economiche utilizzabili per altri programmi di
prevenzione.

Alcune linee guida hanno preso in considerazione numerosi interventi


potenzialmente utili o nocivi, in diversi momenti prima, durante e dopo l’intervento
chirurgico. È ovvio infatti come solo una strategia multimodale, in grado di integrare
una serie di comportamenti “virtuosi”, possa riuscire a minimizzare efficacemente
l’incidenza delle infezioni del sito chirurgico.

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Ed è altrettanto ovvio che questi comportamenti debbano essere attuati e condivisi
da diverse figure professionali interne ma anche esterne al team chirurgico, cioè:
chirurghi, infermieri, strumentisti, tecnici di sala operatoria, anestesisti e ogni altro
professionista sanitario coinvolto nella gestione pre, intra e post operatoria del
paziente chirurgico, non esclusi per determinati aspetti altre figure cruciali come
infettivologi, farmacisti, il personale addetto alla sterilizzazione, fino a coinvolgere
chi nel singolo ospedale è proposto al controllo della qualità e del risk management.

Gli interventi consigliati con la massima forza di raccomandazione:

• Somministrazione preoperatoria della profilassi antibiotica (quando indicata


dal tipo di intervento), sempre prima del momento della incisione chirurgica e
senza prolungare la profilassi nel periodo postoperatorio
• Astensione da qualunque rasatura preoperatoria di peli/capelli, a meno che
non sia assolutamente necessaria e in questi ultimi casi l’uso tassativo di
“clipper” appositi anzi che di rasoi tradizionali
• Disinfezione preoperatoria della cute del paziente con soluzioni alcoliche a
base di clorexidina, per qualunque intervento chirurgico
• Disinfezione delle mani dell’operatore sanitario, prima di indossare i guanti
sterili, o mediante il lavaggio con sapone antisettico appropriato o con
applicazione di gel idro-alcolico.

Nel tempo sono stati emanati dal ministero della salute vari documenti specifici sul
controllo della ICA, cioè le infezioni correlate all’assistenza (quali il compendio delle
misure per il controllo delle ICA e le raccomandazioni sul controllo della diffusione
nosocomiale dello Staphylococcus Aureus resistente alla meticillina) o relativi alla
prevenzione di alcune malattie infettive, che possono avere un impatto significativo
anche in ambito assistenziale come morbillo, rosolia, HIV, TBC e malattie trasmesse
dai vettori. Anche nel piano nazionale della prevenzione 2014-2018 e nel piano
nazionale di contrasto dell’antimicrobico-resistenza 2017-2020 è riportata
l’importanza della prevenzione e del controllo delle malattie infettive e
dell’antibiotico-resistenza. Le strategie raccomandate, in sintesi, sono:

1. Svolgere una sorveglianza epidemiologica finalizzata, non solo a quantificare il


carico delle malattie infettive, ma anche al riconoscimento dei determinanti e
dei rischi di infezione per la valutazione dell’impatto degli interventi di
prevenzione
2. Operare interventi di prevenzione individuati in base alla loro efficacia di
campo e offrirli in modo tempestivo e omogeno alla popolazione
3. Rendere le sorveglianze esistenti (come studi di prevalenza nazionali e
sorveglianze della ICA) stabili e in grado di fornire dati omogenei,
rappresentativi, tempestivi e adeguati

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4. Individuare un referente regionale per la sorveglianza delle ICA
5. Implementare il sistema nazionale di sorveglianza della ICA
6. Istituire un sistema di segnalazione rapida di alert organisms e cluster
epidemici
7. Trasmettere annualmente i rapporti epidemiologici nazionali annuali, che
includano l’individuazione delle azioni di miglioramento necessarie
8. Organizzare protocolli operativi per le emergenze infettive, con lo sviluppo sia
di azioni di prevenzione (mirate alla riduzione dei rischi), sia di interventi di
preparazione alle emergenze
9. Svolgere attività di comunicazione alla popolazione e formazione agli
operatori sanitari, anche per mantenere la fiducia dei cittadini nelle istituzioni
sanitarie
10. Svolgere il coordinamento e l’integrazione funzionale tra i diversi livelli
istituzionali e le varie competenze territoriali nell’attuazione degli interventi
di prevenzione, nella raccolta e ne periodico ritorno delle informazioni, nel
sistematico monitoraggio della qualità e dell’impatto delle azioni poste in
essere.

Programma di prevenzione e controllo delle infezioni correlate all’assistenza (ICA)

Il coinvolgimento dei referenti di reparto con il compito di partecipare attivamente


al programma, coordinando e monitorando lo svolgimento dell’attività prevista
quale la sorveglianza, che prevede:

• Partecipazione alle reti di sorveglianza regionali


• Sorveglianza basata sui dati di laboratori

Linee guida, protocolli ed istruzioni operative:

1. Revisione dei protocolli esistenti


2. Elaborazione nuovi protocolli
3. Valutazione dell’adesione

Formazione/informazione:

1. Formazione degli operatori sanitari


2. Diffusione report
3. Sorveglianza e presentazione protocolli

A tal proposito si può effettuare un corso di formazione post laurea con il master di
1° livello: Sorveglianza epidemiologica e controllo delle infezioni correlate
all’assistenza sanitaria. Il master è un corso di formazione avanzata, nel quale il
professionista esperto acquisisce competenze professionali specifiche cliniche,
gestionali, organizzative, relazionali, operando in autonomia e in collaborazione
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con gli altri professionisti nei vari contesti sanitari e sociosanitari, sia pubblici che
privati. L’infermiere esperto nelle infezioni correlate all’assistenza rappresenta un
“professionista risorsa” per i cittadini, per gli operatori e per le organizzazioni
sociosanitarie, al fine di garantire la tutela della salute della collettività. Il
professionista che ha conseguito il master è colui che può esercitare una
competenza specifica di attività di prevenzione, controllo e sorveglianza delle
infezioni correlate all’assistenza nei vari setting di cura (ospedale, territorio e a
domicilio). Gli sbocchi professionali possibili riguardano vari ambiti quali le attività di
igiene ospedaliera nelle direzioni sanitarie e presso i servizi infermieristici, tecnici e
della riabilitazione di strutture pubbliche e private. L’infermiere che ha conseguito
tale master, quindi, è una risorsa per la struttura sanitaria ed è una figura
importante dal punto di vista strategico per la prevenzione e la gestione delle
infezioni correlate all’assistenza.

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