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Terapia endovenosa

Nella terapia endovenosa le soluzioni e i farmaci vengono iniettati in una vena e introdotti ,
cosi, direttamente nel circolo ematico.
E indicata nei seguenti casi:

Quando e necessario ottenere un effetto terapeutico rapido


Quando i farmaci non possono essere assorbiti a livello gastroenterico
Quando il farmaco risulta essere irritante se somministrato per altre vie
Quando il paziente e inconsciente o non collaborante
Quando bisogna mantenere o ripristinare la volemia , lequilibrio acido base, lequilibrio eletrolitico

e lo stato nutrizionale
Viene utilizzata a scopi diagnostici come ad esempio lintroduzione di mezi di contrasto
Obiettivi
'

Ripristinare e mantenere il bilancio dei liquidi e degli elettroliti

'

Somministrare farmaci

'

Fornire nutrienti

'

Trasfondere sangue ed emoderivati

Vantaggi

Il farmaco evita il tratto gastrointestinale dove potrebbe essere inattivato


Il dosaggio puo essere stabilito con precisione utilizzando presidi appositi
E un utile alternativa quando il paziente non vuole o non puo assumere farmaci per altre vie
Il farmaco viene immesso direttamente nel torrente circolatorio quindi ha un effetto piu
immediato

Svantaggi

Riduce i movimenti del paziente, la deambulazione, gli spostamenti etc.


Pi costosa della terapia iniettiva e orale

Complicanze che si possono verificare


Complicanze meccaniche

Occlusione del catetere;


Infiltrazione dei fluidi negli spazi circostanti;
Fuoriuscita di soluzioni vescicanti ( che provocano necrosi)
Sovraccarico circolatorio ;
Tumefazione ed ecchimosi della zona sottoposta ad infusione;

Complicanze biologiche
-

Flebiti ( infiammazione di una vena in seguito ad infusione endovenosa)

Reazioni allergiche
-

Causate dall infusione di farmaci ai quali il paziente allergico;

Embolie
-

Causate dallentrata attraverso una via endovenosa di un coagolo di sangue , una massa solida o
una bolla daria creando un ostruzione del vaso;

Tipologie di soluzioni da infondere


Le principale soluzioni usate per terapia endovenosa sono:
1. GLUCOSATE
2. CRISTALLOIDI (liquidi chiari)
Liquidi isotonici
Liquidi ipotonici
Liquidi ipertonici
3. COLLOIDALI ( liquidi che contengono proteine o molecule di amido)
Prodotti del sangue
Nutrizione parenterale

4. IPERTONICHE

GLUCOSATE
Il rapidissimo metabolismo del glucosio fa si che , una volta assimilato , tale soluzione si
comporti come acqua libera nell organismo andandosi a suddividere nei vari comparti in
modo proporzionale alla loro dimensione, lasciando di conseguenza una piccollissima
percentuale di liquido nei vasi. Per questo motivo la soluzione glucosata al 5% da
sconsigliare fortemente nella gestione dei traumi, in quanto oltre a non aiutarci nel
ripristinare una volemia adatta , pu causare edema interstiziale ed intracellulare.
CRISTALOIDI
Sciogliendo i cristalli, come i sali e gli zuccheri, in acqua si creano i cristalloidi. Non contengono proteine
e altri soluti ad alto peso molecolare, rimangono nello spazio intravascolare solo per un breve periodo
prima di diffondersi attraverso la parete dei capillari nei tessuti. A causa di questa azione necessario
somministrare 3 litri di soluzione cristalloide per ogni litro di perdita di sangue.
Sono esempi di soluzioni cristalloidi: la soluzione fisiologica, il ringer lattato e il destrosio.
Il fluido pi communemente usato tra le sostanze cristalloidi certamente la normale
soluzione salina ( o saluzione fisiologica), una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% di

concentrazione, isotonica con la concentrazione del sangue che viene spesso utilizzata per
rimpiazzare grandi quantit di liquidi perse dal paziente.
COLLOIDI

Soluzioni che facilitano il mantenimento di unalta pressione colloide osmotica del sangue.
Sono soluzioni colloidali:
Albumina : utillizzata nel momento in cui necessaria lespansione di volume ed il
mantenimento della portata : shock, ipotensione acuta da perdita di sangue intero, plasma o
liquidi, emorragie , ustioni, interventi chirurgici maggiori, traumi o in situazioni croniche
come cirrosi epatica in fase avanzata, sindrome nefrosica, denutrizione nelle quali la
concentrazione dell albumina bassa.
Destrani: polimeri di glucosio polidipersi con elevato potere oncotico, utilizzati anche per
diminuire la viscosit ematica.
Gelatine: sono polipeptidi dispersi utilizzati per lo shock ipovolemico.

IPERTONICHE
LE soluzioni ipertoniche , come ad esempio la NaCl 7,5% +DESTRANO 70- HSD, sono
particolari soluzione che grazie alla loro concentrazione praticano una mobilizzazione
immediata di liquidi endogeni secondo un gradiene osmotico dal compartimento intracellulare
ed interstziale verso quello intravascolare.

Compatibilit tra farmaci e soluzioni per la terapia infusionale


Le propriet chimico/ fisiche dei farmaci quali:
Idrosolubilit
Liposolubilit
Grandezza moleculare
influenzano la compatibilit fra farmaci e fra farmaci e
e soluzioni infusionali
N.B : quando due farmaci sono incompatibili tendono ad inattivarsi con conseguente
compromissione degli obiettivi terapeutici e/ o comparsa di reazioni avverse.
Al fine di evitare eventi dincompatibilit tra farmaci e soluzioni infusionali opportuno:

Fare riferimento a fonti dinformazioni accreditate : prontuario farmacologico, scheda

tecnica dei farmaci, tavole dincompatibilita fondate su studi sperimentali o internet;


Individuare le clasici dei farma le soluzioni e ci a magior rischio dinterazione
standardizzare le soluzioni e diluizioni sulla base delle evidenze;
verificare la compatibilita dei farmaci con i materiali dei set dinfusione schermati;

attivare ricerca di confronto e consulenza con esperti ;


evitare lassociazione di farmaci a PH acido ed alcalino

Come impostare uno schema terapeutico su una prescrizione infusionale

Quando linfermiere pianifica lo schema terapeutico nelle 24 ore deve considerare alcuni criteri :
-

prescrizione farmacologica rispetto ai tempi , velocit di infusione e dosaggi, presenza di farmaci

ad orario ( come gli antibiotici);


azione terapeutica del farmaco aggiunto alla soluzione, posologia , osmolarit e pH delle

soluzioni;
soluzioni nutrizionali in parallelo o nutrizione parenterale periferica;
effetti attesi e possibili effetti avversi ;
volume totale da infondere nelle 24 ore,
distribuzione della terapia infusionale nelle 24 o 12 ore

Problematiche di dosaggio

A volte necessario fare dei calcoli per prendere il quantitativo giusto di farmaco:
ad esempio
-

la prescrizione medica dice di somministrare 35 mg di principio attivo di un farmaco con

concentrazione 50 mg / 10 ml ;
ogni ml di farmaco contiene 5 mg di principio attivo quindi
35: 5 = 7 bisogna prelevare 7 ml di farmaco oppure

Esempio 2:
bisogna somministrare al paziente 1/ 3 di un farmaco con concetrazione 20 mg/ 2 ml;
per poter prelevare 1/ 3 di farmaco bisogna diluirlo ad una concentrazione tale da potere

prelevare esattamente la quantit richiest;


se aggiungiamo 1 ml di soluzione fiziologica al farmaco avremo la concentrazione diluita a 20 mg/
3 ml , quindi prelevando 1 ml prenderemo esattemente 1/3 di farmaco.

Modalita di somministrazione
I.
II.
III.

Infusione continua
Infusione intermitente
LINIEZIONE DIRETTA

I.

Infusione continua
Prevede che il farmaco prescritto venga diluito in una soluzione in diverse quantit in

relazione alle caratteristiche chimiche del preparato e in considerazione delle condizioni cliniche
del paziente.
Pu essere effettuata con sistemi infusionali a caduta, con sistemi elastomeri, pompe
siringa , pompe elettroniche volumetriche.
Vantaggi:
= Questo tipo di infusione permette di manetenere constanti i livelli terapeutici dei farmaci
utilizzati
= Ridotti rischi di infezione poich si devono toccare meno spesso i deflussori e gli accessi venosi
del paziente .
Svantaggi :
=Vengono ostacolate le normali attivit quotidiane della persona
= E necessario un attento monitoraggio della velocit di infusione
=Aumentato rischio di flebiti e di irritazioni vascolari
II.

Infuzione intermittente

I farmaci o le soluzioni vengono somministrati per brevi periodi distanziati nel tempo.

Si ricorre a questo tipo di infusione quando il farmaco deve essere somministrato in bolo o
devono essere effettuate somministrazioni ripetute.
Per somministrazione in bolo si intende limmissione del farmaco in ununica dose e in pochi
minuti. Il farmaco pu essere concentrato o diluito in pochi ml di soluzione fisiologica e viene
somministrato direttamente attraverso il raccordo terminale di una linea di prolungamento
collegata a un accesso venoso preesistente.
Il tempo di somministrazione breve, ma condizionato dalle caratteristiche specifiche del
farmaco.
Linfusione secondaria constituita da un farmaco diluito in 50-100 ml di soluzione e
somministrata in 30-60 minuti.
Questo tipo di infusione anche detta parallela in quanto pu essere somministrata
contemporaneamente a una soluzione primaria ma in modo indipendente da questultima.

III.

LINIEZIONE DIRETTA

Prevede lincannulamento di una vena per la somministrazione di una singola dose di farmaco o
altre sostanze.
Alla fine della somministrazione rimuovere lago.
possibile eseguire boli di farmaco mantenendo lacceso venoso pervio
attraverso infusioni di soluzione fisiologica
utilizzando cannule tipo Angioset
Vantaggi: elimina i rischi di complicazioni legate al posizionamento di un ago a permanenza.
Svantaggi:
necessita di una puntura venosa che provoca uno strato di tensione del paziente
rischio di infiltrazione con farmaci irritanti

Presidi per la terapia endovenosa

ago cannula
ago butterfly
catetere integrato di sicurezza
cvc

Lago cannula dispositivo in cui tubicino in materiale plastico biocompatibile montato su un ago
metallico detto mandrino o stiletto, con la punta che fuoriesce dalla parte distale della cannulla , e
una camera di reflusso.
Garantisce affidabilit e tenuta nel tempo.

Quando ago e cannula sono in vena il mandrino viene ritirato e la cannula viene fatta avanzare nella
vena.
indicato per la somministrazione di farmaci sia in infusione continua che intermitentte , per esami
ematochimici, per la somministrazione di farmaci in emergenza, di emoderivati o per la nutrizione
parenterale periferica .
Il calibro della cannula si misura in Gauge (G) , descrescente con laumentare del calibro.
Unago 14 Gauge ha dimensioni maggiori di 24 Gauge.

Ago butterfly o a farfalla


Composto da un ago metallico di piccole dimensioni, smussato , con sistema di alette utile per la presa
durante il posizionamento e successivo fissaggio , un tubicino di circa 30 cm consistema di raccordo
Luer- Lock per connessione a set per infusioni o siringhe.
indicato per terapie a breve termine , mono somministrazioni, per punture di piccole vene e con i
bambini e i neonati .

CATETERE INTEGRATO DI SICUREZZA O INTIMA


E caratterizzato dalla ridotta lunghezza della cannula e da grandi alette flessibili che facilitano l
incanulamento venoso in particolare nella persona anziana o nel bambino e, in generale, nelle situazioni
in cui laccesso risulti difficoltoso o poco accessibile. Inoltre le alette laterali favoriscono il fissaggio alla
cute. Inoltre dotato di un dispositivo telescopico che si attiva durante la rimozione del mandrino,
incamerandolo irreversibilmente, evitando il rischio di punture accidentali. La prolunga termina con un
raccordo a Y che permette sia il prelievo che linfusione.

CVC
un catetere la cui estremit interna localizzata allo sbocco della vena cava superiore nell'atrio destro.
Consente di infondere con maggior sicurezza soluzioni ipertoniche , soluzioni vescicanti e di infondere in
modo continuo e protratto nel tempo. Inoltre consente l'attuazione di procedure speciali come la
rilevazione della pressione venosa centrale, dialisi e ferresi .
I vantaggi sono:

Preservare limmagine corporea


Una maggiore comodit di gestione= possibilitdi posizionamento da parte di tutti gli infermieri
Consente al paziente di fare il bagno
possibile usare il sistema per molto tempo
Assenza dei rischi correlati alla presenza di un CVC
Riduzioni dei costi

I svantaggi:

Acceso venoso instabile e di breve durata


Disponibilit limitata di vene
Impossibili di somministrazione di alcuni farmaci e soluzioni

I siti di inserzione sono:


1.
2.
3.
4.
5.

Vena Succlavia
Vena Sopraclaveare
Vena Sottoclaveare
Vena Giugulare Interna
Vena Femorale C V C
CLASSIFICAZIONE DEI CVC

IN BASE AL MATERIALE
-POLIURETANO
-SILICONE
IN BASE AL NUMERO
- UNO O PIU LUMI
IN BASE AL TIPO DI PUNTA
- A PUNTA CHIUSA O APERTA DI LUMI
IN BASE ALLA DURATA
-A BREVE TERMINE (20-30 gg )
- A MEDIO TERMINE (2-3 mesi)
- A LUNGO TERMINE (> 3 mesi)
TIPOLOGIE DI CVC

PERCUTANEI
TUNNELLIZZATI
IMPIANTATI
AD INSERZIONE PERIFERICA (PICC)

PERCUTANEI
Vengono inseriti per via percutanea in una vena centrale attraverso una grossa vena
periferica come ad esempio la succlavia , la giugulare o la femorale.
Solitamente sono cateteri a pi lumi utilizzati per pazienti che necessitano di terapia
farmacologica a breve termine.
CARATTERISTICHE
- A breve termine;
- A pi lumi;

TUNNELLIZZATI
Questi cateteri vengono tunnellizzati sotto la cute , ovvero fuoriescono ad una distanza di 820 cm dalla zona di venipuntura . Sono dotati di una cuffia che facilita lancoraggio del
catetere alla cute e funge da barriera contro i microrganismi. Vengono utilizzati per pazienti
che necessitano di terapie a per lunghi periodi.
CARATTERISTICHE
-A uno o pi lumi;
-A lungo termine;
IMPIANTATI
Sono completamente tunnellizzati sotto la cute e hanno un accesso sottocutaneo per gli aghi,
la camera-serbatoio ( Port ).
Solitamente vengono impiantati nella vena succlavia o nella vena giugulare interna o altre
sedi vascolari o sedi anatomiche. Hanno il rischio pi basso di infezioni, sono pi graditi al
paziente, non richiedono cura della sede di inserzione. La rimozione chirurgica.

CARATTERISTICHE
- Punta aperta o chiusa;
-a uno o pi lumi;
-a medio termine.

AD INSERZIONE PERIFERICA (PICC)


Si posiziona pungendo una vena superficiale della piega del gomito, oppure reperendo
ecograficamente una vena profonda del braccio (v. Basilica, v. Brachiale, v. Cefalica) tramite
lutilizzo di una sonda ad alta frequenza (7,5-9MHz) con introduzione di microguida . Dopo
limpianto necessario un controllo Rx .
CARATTERISTICHE
- A valvola chiusa o aperta;
- medio termine;
-in genere ad un solo lume.

SET PER INFUSIONE

E il sistema che permette il collegamento fra il flacone contenente la soluzione da infondere


e il presidio per l'accesso venoso.
COSTITUITO DA:
DEFLUSSORE
SISTEMI DI REGOLAZIONE DEL FLUSSO
DEFLUSSORE
Il deflussore costituito da un perforatore rigido e indeformabile una camera di gocciolamento
trasparente in materiale plastico con filtro antibatterico e dispositivo di ingresso dell'aria, un sistema di
regolazione del flusso per controllare la velocit di somministrazione un apparato tubolare in materiale

plastico trasparente di lunghezza variabile (dai 120 cm ai 200cm) raccordo terminale " Luer- Lock "e un
cappuccio protettivo alle due estremit.
SISTEMI DI REGOLAZIONE DEL FLUSSO
Sono dispositivi che consentono di regolare e controllare la velocit del flusso d'infusione.
MORSETTI STRINGI TUBO
A vite,lamiera o rotella utilizzati quando la velocit di infusione non richiede un elevata accuratezza o un
tempo di infusione definito con precisione.
REGOLATORI DI FLUSSO TIPO "DIAL-FLOW
Hanno una velocit definita in ml/orari da 5ml/ora a 250ml/ora. Garantiscono una maggior precisione .
POMPE DI INFUSIONE PERISTALTICHE
Permettono di regolare il flusso attraverso il movimento di un rullo .Questi sistemi stanno andando in
disuso.
POMPE VOLUMETRICHE
Si basano sul principio della compressione e sono molto precise.
POMPE SIRINGA
Si basano sul principio che il pistone di una siringa viene spinto in modo continuativo e permettono di
impostare velocit decimali.Possono contenere solo piccoli quantitativi.
POMPE ELASTOMERICHE O ELASTOMERO
Sono dispositivi monouso per l'infusione continua di farmaci in soluzione a velocit preimpostata

ALLESTIMENTO DELLA VIA INFUSIONALE


SCELTA DELLA VENA
SCELTA DEL CATETERE
POSIZIONAMENTO DEL CATETERE

SCELTA DELLA VENA


La sede di incanulazione va scelta in base allet, alle condizioni del letto vascolare, al tipo di soluzione e
alla durata della terapia prescritta. Nell adulto si preferiscono le vene degli arti superiori, quali la cefalica,
la basilica e le metacarpali. Sono preferibili i siti distali e solo in caso di necessit quelli prossimali.
Possibilmente scegliere vene di grosso diametro che possano garantire unadeguata emodiluizione dei
farmaci infusi

SCELTA DEL CATETERE


La scelta del catetere vascolare dipende dalle caratteristiche chimico-fisiche delle soluzioni da infondere,
dal volume e dalla velocit di infusione e dalla durata della terapia.
indicato usare il presidio del calibro pi piccolo possibile rispetto al calibro della vena.
Cannule di grosso calibro comportano un maggiore rischio di complicanze infettive, inoltre la scelta di
cateteri del calibro pi piccolo possibile permette un maggiore flusso ematico adiacente alla cannula e ai
tessuti diluendo maggiormente la soluzione infusa e riducendone lazione lesiva locale soprattutto quando
le soluzioni sono ipertoniche.
POSIZIONAMENTO DEL CATETERE
1. CON AGO CANNULA
2. CON AGO BUTTERFLY
CON AGO CANNULA
Effettuare il lavaggio della mani e usare i guanti. Preparare il sito di venipuntura , disinfettare attorno al
sito con soluzione clorexidina in alcool etilico o isopropilico; attendere 3-4 minuti fino allevaporazione
della soluzione asettica. Applicare il laccio emostatico circa 7-10 cm sopra il sito di puntura e individuare
la vena adatta. Afferrare il braccio distalmente rispetto al punto che si intende pungere ed ancorare la
vena con il pollice sinistro circa 2,5 cm sotto il punto di accesso dellago; tendere la cute per
immobilizzare la vena. Informare il paziente che si sta per pungere. Pungere la vena con unangolatura di
20-30 avanzando la cannula di qualche mm, nel momento in cui refluisce sangue nella camera di
flashback rilasciare il laccio.
CON AGO BUTTERFLY
Applicare il laccio emostatico e reperire la vena da pungere, disinfettare la zona prescelta, scegliere il
butterfly del calibro desiderato. Aprire la confezione senza togliere il proteggi-ago e il proteggi-raccordo .
Stringere le alette tra pollice e indice di una mano, togliere il proteggi ago con laltra. Pungere la vena e,

appena il sangue refluisce nel tubicino, introdurre lago per circa 3/4 della sua lunghezza. Sciogliere il
laccio emostatico e lasciare le alette; togliere il proteggi raccordo e collegare rapidamente il deflussore,
allentare il morsetto e controllare che il liquido fluisca regolarmente in vena. Fissare lago con strisce di
cerotto disposte parallelamente e trasversalmente. Regolare il flusso e coprire la zona con garza sterile.
Documentare lavvenuta somministrazione
MA COME SI FA?

NEI LATTANTI
NEI BAMBINI
NEGLI ANZIANI
NEI LATTANTI

Nei lattanti la sede preferita per linserzione di un catetere la testa, attraverso le vene epicraniche .
Questa pratica risulta essere piuttosto difficoltosa poich i lattanti difficilmente stanno fermi . Richiede la
collaborazione di pi infermieri. Il fissaggio del catetere avviene con gesso.
NEI BAMBINI
Nei pazienti pediatrici,prima di ogni cosa, importante unanalisi attenta della situazione esistente in base
alla patologia, et, peso. E opportuno eseguire delle indagini strumentali per studiare i vasi (Eco-doppler,
angiografia..) e dunque valutare bene il tipo di inserzione che pi opportuno praticare. In Pediatria si
visto che vi una scarsa tollerabilit verso i CVC-PORT a causa delle punture ripetute: psicologicamente
hanno una risposta negativa. Sono invece meglio tollerati i CVC tunnellizzati , come ad esempio i
Groshong (la valvola si associa a minor rischio di reflusso ematico e di embolia gassosa)

NEGLI ANZIANI
I pazienti geriatrici presentano pi problemi legati alla somministrazione di farmaci per via endovenosa
dovuti al deperimento dei vari tessuti o organi e alle stesse vene.
I problemi pi comuni sono:
-letto vascolare pi fragile;
-maggiore incidenza di effetti collaterali;

- meccanismi farmacocinetici modificati;


-scarsa presenza di proteine trasportatrici nel sangue;
-stato psicologico.
E bene valutare in anticipo tutti i possibili problemi e decidere, con il medico le possibili soluzioni
( posizionamento di un CVC, dosaggi ecc..)

RESPONSABILITA E COMPETENZE INFERMIERISTICHE

Linfermiere ai sensi dellart. 1 comma 3 del D.M. 739/94 garantisce la corretta applicazione delle
prescrizioni diagnostico-terapeutiche. Inoltre rientra nelle competenze dellinfermiere la valutazione dei
sintomi, la segnalazione degli effetti collaterali e di reazioni avverse e quindi la richiesta e la proposta di
modificare, se necessario, gli interventi terapeutici. Infine la somministrazione di farmaci
precedentemente preparati da altri infermieri una prassi professionalmente scorretta.
REGOLA DELLE 7 G
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