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Infezioni da Pseudomonas e infezioni

correlate
Di Larry M. Bush , MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;
Maria T. Vazquez-Pertejo , MD, FACP, Wellington Regional Medical Center
Revisionato/Rivisto apr 2022
Pseudomonas aeruginosa e altri membri di questo gruppo di bacilli Gram-negativi sono patogeni opportunisti che
causano frequentemente infezioni nosocomiali, soprattutto nei pazienti con ventilazione assistita, ustioni, e con
neutropenia o debilitazione cronica. Possono essere infettate molte sedi, e l'infezione è di solito grave. La diagnosi si
basa sulla coltura. La scelta degli antibiotici varia a seconda del patogeno e deve essere guidata dall'antibiogramma
perché le resistenze sono frequenti.

Epidemiologia
Lo Pseudomonas è ubiquitario e preferisce gli ambienti umidi. Negli esseri umani P. aeruginosa è il patogeno più
diffuso, ma l'infezione può derivare da P. paucimobilis, P. putida, P. fluorescens, o P. acidovorans. Altri importanti
patogeni nosocomiali precedentemente noti come Pseudomonas comprendono Burkholderia cepacia e
Stenotrophomonas maltophilia. Il B. pseudomallei causa una particolare malattia nota come melioidosi che è
geograficamente limitata principalmente al sud-est asiatico e al nord dell'Australia.

La P. aeruginosa è presente occasionalmente sulla cute normale delle regioni ascellare e anogenitale ma solo di rado
nelle feci, a meno che non sia stata somministrata una terapia antibiotica. In ambito ospedaliero il microrganismo si
ritrova frequentemente nei lavandini, nelle soluzioni antisettiche e nei recipienti per urine. La trasmissione ai
pazienti da parte del personale sanitario può verificarsi, specie negli ustionati e nelle unità di terapia intensiva
neonatali, a meno che non vengano seguite scrupolosamente le pratiche di controllo dell'infezione.

Malattie provocate da Pseudomonas

La maggior parte delle infezioni da P. aeruginosa si manifesta nei pazienti ospedalizzati, in particolare in quelli che
hanno neutropenia o che sono debilitati o immunocompromessi. P. aeruginosa è una causa frequente di infezione
nelle unità di terapia intensiva. I pazienti HIV-positivi, soprattutto quelli in fase avanzata, e i pazienti con fibrosi
cistica sono a rischio di infezioni acquisite in comunità da P. aeruginosa.

Le infezioni da Pseudomonas possono presentarsi in molte sedi anatomiche come cute, tessuti sottocutanei, ossa,
orecchie, occhi, tratto urinario, polmoni, e valvole cardiache. La sede varia a seconda della porta d'ingresso e della
vulnerabilità del paziente. Nei pazienti ospedalizzati, il primo segno può essere quello di una gravissima sepsi da
Gram-negativi.

Infezioni della cute e dei tessuti molli

Negli ustionati, la regione al di sotto dell'escara può essere estesamente infiltrata dai microrganismi, e fungere da
focolaio per una successiva batteriemia, una complicanza spesso letale.

Le ferite profonde da puntura del piede sono spesso infettate da P. aeruginosa. Ne possono originare fistole
drenanti, cellulite e osteomielite. Il liquido di drenaggio dalle ferite da punta spesso ha un odore dolciastro, fruttato.

La follicolite acquisita in vasche idromassaggio è spesso causata da P. aeruginosa. Provoca un'eruzione pustolosa
pruriginosa intorno ai follicoli piliferi.

L' otite esterna acuta (orecchio del nuotatore), che è comune nei climi tropicali, è la forma più frequente di
infezione auricolare da Pseudomonas. Una forma più grave, detta otite esterna maligna, può svilupparsi nei pazienti
diabetici. Essa si manifesta con un dolore acuto all'orecchio, spesso con paralisi unilaterale del nervo cranico e
necessita di una terapia parenterale.

L'ectima gangrenoso è una lesione cutanea che si verifica in pazienti neutropenici e solitamente è causato da P.
aeruginosa. È caratterizzata da aree eritematose, con ulcera centrale, di colore violaceo-nerastro di circa 1 cm di
diametro che si manifestano il più delle volte in aree umide come l'area ascellare, inguinale e anogenitale. L'ectima
gangrenoso si verifica in genere nei pazienti con infezione da P. aeruginosa.

Infezioni delle vie respiratorie

La P. aeruginosa è una frequente causa di polmonite associata alla ventilazione meccanica. Nei pazienti con infezione
da HIV, lo Pseudomonas di solito determina polmonite o sinusite.
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La bronchite da Pseudomonas è frequente nella fase tardiva del decorso della fibrosi cistica. I pazienti isolati da quelli
con fibrosi cistica presentano una caratteristica morfologia mucoide delle colonie e risultano in una prognosi
peggiore della Pseudomonas non mucoide.

Altre infezioni
Lo Pseudomonas è una causa frequente di infezioni delle vie urinarie nosocomiali, specie nei pazienti che hanno
subito manipolazioni urologiche o sono affetti da uropatie ostruttive. Lo Pseudomonas colonizza comunemente le vie
urinarie in pazienti cateterizzati, soprattutto in quelli che hanno ricevuto antibiotici ad ampio spettro.

Il coinvolgimento oculare si manifesta in genere con un'ulcera corneale, il più delle volte dopo trauma, ma in alcuni
casi è coinvolta la contaminazione delle lenti a contatto o del liquido di conservazione delle stesse.

Di rado Pseudomonas provoca endocardite batterica acuta, in genere sulle protesi valvolari di pazienti che hanno
subito un intervento a cuore aperto o anche sulle valvole naturali nei soggetti che abusano di sostanze EV.

Batteriemia
Molte infezioni da Pseudomonas possono causare batteriemia. Nei pazienti non intubati, che non presentano un
focolaio urinario evidenziabile, soprattutto se l'infezione è dovuta a specie diverse da P. aeruginosa, la batteriemia
suggerisce la contaminazione di liquidi o farmaci EV o degli antisettici usati per l'applicazione dei cateteri EV.

Diagnosi

Coltura

La diagnosi di infezione da Pseudomonas dipende dalla coltura del microrganismo dalla sede di infezione: sangue,
lesioni cutanee, liquido di drenaggio, urine, liquido cerebrospinale, o occhi. Viene eseguito anche il test di sensibilità.

L'infezione localizzata può causare un odore fruttato di erba appena falciata e il pus può essere verdastro.

Trattamento

Antibiotici diversi a seconda del luogo e della gravità dell'infezione e dei risultati delle prove di sensibilità

Infezione localizzata
La follicolite da bagno caldo si risolve spontaneamente e non necessita di terapia antibiotica.

L'otite esterna viene trattata con irrigazioni di acido acetico 1-2% o con farmaci topici, come polimixina B o
colistina. L'infezione più grave viene trattata con fluorochinoloni se sensibile.

Le infezioni focali dei tessuti molli possono richiedere uno sbrigliamento chirurgico precoce dei tessuti necrotici e
il drenaggio degli ascessi oltre agli antibiotici.

Le piccole ulcere corneali sono trattate con ciprofloxacina 0,3% o levofloxacina 0,5%. Per le ulcere più significative
vengono utilizzate gocce antibiotiche arricchite (a concentrazioni superiori a quelle consuete) come tobramicina 15
mg/mL. All'inizio sono necessarie somministrazioni frequenti (p. es., ogni 1 h per tutte le 24 h). Il bendaggio oculare
è controindicato perché produce un ambiente caldo e scuro che favorisce la crescita batterica e impedisce la
somministrazione di farmaci per uso topico.

La batteriuria asintomatica non viene trattata con antibiotici, se non durante la gravidanza e prima della
manipolazione urologica. I pazienti con infezioni delle vie urinarie sintomatiche possono spesso essere trattati con
levofloxacina orale 750 mg 1 volta/die o ciprofloxacina orale 500 mg 2 volte/die, se il ceppo è suscettibile.

Infezione sistemica
È necessaria una terapia parenterale. Recentemente la terapia con un singolo farmaco, con un beta-lattamico attivo
antipseudomonas (p. es., ceftazidime) o con un fluorochinolone, ha dimostrato produrre risultati equivalenti a quelli
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della terapia combinata, precedentemente raccomandata, con un aminoglicoside più un beta-lattamico contro
Pseudomonas, una cefalosporina vs Pseudomonas (p. es., ceftazidime, cefepime, cefoperazone), un monobattamico
(p. es., aztreonam), o un carbapenemico (meropenem, imipenem, doripenem). Tale terapia con un singolo farmaco
risulta appropriata anche per i pazienti neutropenici.

L'endocardite destra può essere curata con antibiotici, ma se l'infezione interessa la mitrale, le valvole aortiche o le
protesi valvolari, si deve spesso procedere all'asportazione della valvola infetta.

I ceppi di P. aeruginosa resistenti possono comparire fra i pazienti trattati con ceftazidima, cefepim, ciprofloxacina,
gentamicina, meropenem, imipenem o doripenem. Gli antibiotici più vecchi (p. es., colistina) possono essere richiesti
per il trattamento delle infezioni che coinvolgono Pseudomonas spp multi-resistenti. Ceftolozane/tazobactam,
ceftazidime/avibactam, meropenem/avibactam, meropenem/vaborbactam, imipenem/relebactam e cefiderocol
mantengono l'attività contro molti ceppi multiresistenti di P. aeruginosa.

Punti chiave

La maggior parte delle infezioni da P. aeruginosa si manifesta nei pazienti ospedalizzati, in particolare
quelli debilitati o immunocompromessi mentre i pazienti con fibrosi cistica o HIV a uno stadio
avanzato possono acquisire l'infezione in ambiente extraospedaliero.

L'infezione può svilupparsi in molti siti, a seconda della porta di ingresso (p. es., la pelle nei pazienti
ustionati, i polmoni nei pazienti sotto ventilazione, le vie urinarie nei pazienti sottoposti a
manipolazione urologica o uropatia ostruttiva); può verificarsi una massiva sepsi da bacilli Gram-
negativi.

Infezioni delle parti superficiali (p. es., follicolite, otite esterna, ulcere corneali) possono svilupparsi in
persone sane.

Diagnosticare utilizzando colture.

Trattare l'infezione sistemica con la terapia parenterale usando un singolo farmaco (p. es., un beta-
lattamico antipseudomonas, un fluorochinolone).

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