Tumori dello stomaco

Prof. Gilberto Poggioli

TUMORI BENIGNI (10 %)
Polipo adenomatoso (20 %)
sessile o peduncolato
Polipo iperplastico (80 %)

TUMORI MALIGNI (90 %)

Carcinoma gastrico
Linfoma gastrico
 Tumori maligni dello stomaco
EPIDEMIOLOGIA

 Incidenza maggiore nel sesso maschile (1,5 : 1)

 Picco tra la 5’ e la 7’ decade di vita
 650.000 nuovi casi/anno nel mondo
 Seconda neoplasia più frequente dell’apparato digerente
 Incidenza più alta in Giappone, est asiatico e America Latina
 In Italia incidenza più alta in regioni come Toscana, Emilia
Romagna, Friuli, Marche e Umbria
 Dagli anni ‘50 riduzione complessiva dell’incidenza e della
mortalità nel mondo probabilmente legato ad un miglioramento
delle condizioni di vita e delle abitudini alimentari
 Tumori maligni dello stomaco
PATOGENESI
MUCOSA GASTRICA NORMALE
FATTORI AMBIENTALI-COMPORTAMENTALI:
Elevato consumo di sale
Alto consumo di alimenti speziati, salati, affumicati GASTRITE CRONICA
SUPERFICIALE
Basso consumo di fibre e ridotto introito di vitamine A, C ed E
Tabagismo ed esposizione a polveri di carbone
Radiazioni ionizzanti GASTRITE ATROFICA
FATTORI INFETTIVI:
Infezione da Helicobacter pylori
METAPLASIA INTESTINALE
FATTORI GENETICI:
Maggiore incidenza nella razza nera e gruppo sanguigno A
Familiarità nell’1-3% dei casi (Hereditary Diffuse Gastric
DISPLASIA
Cancer, Sindrome di Lynch, Poliposi Adenomatosa Familiare,
Sindrome di Peutz-Jeghers)
CARCINOMA
 Tumori maligni dello stomaco
PRECANCEROSI GASTRICHE
Condizioni morbose in cui vi è un aumentato rischio di insorgenza di tumore

LESIONI PRECANCEROSE CONDIZIONI PRECANCEROSE

Alterazioni istologiche della mucosa in cui il Patologie benigne in cui la probabilità che
carcinoma si manifesta più frequentemente si sviluppi un carcinoma è più alta

INDEFINITE DYSPLASIA Gastrite cronica atrofica

Modeste atipie cellulari (ipercromia nucleare) Metaplasia intestinale
LOW DYSPLASIA : Infezione da Helicobacter pylori
Parziale dedifferenziazione e riduzione Ulcera peptica
dell’attività mucosecernente
Polipi
HIGH DYSPLASIA :
 Moncone gastrico
Spiccate alterazioni nucleari ed intensa attività
mitotica Malattia di Menetrier
 Tumori maligni dello stomaco
CONDIZIONI PRECANCEROSE

GASTRITE CRONICA ATROFICA

Condizione più frequente fra le precancerosi

Atrofia della mucosa gastrica cui si associa spesso metaplasia intestinale
Riduzione della secrezione cloridopeptica
Rischio di insorgenza di cancro 5-10 volte maggiore
Tipo A: atrofia delle cellule parietali e principali del fondo e del corpo senza atrofia
antrale ( ipo-acloridria, ipergastrinemia anticorpi anticellula parietale e anti-fattore
intrinseco)
Tipo B: atrofia delle cellule antrali, strettamente associata al reflusso biliare e
all’infezione di H. pylori
 Tumori maligni dello stomaco
CONDIZIONI PRECANCEROSE
METAPLASIA INTESTINALE

Sostituzione dell’epitelio di rivestimento gastrico con mucosa di

tipo intestinale
Metaplasia di tipo I: metaplasia completa con cellule colonnari,
caliciformi e di Paneth
Metaplasia di tipo II: incompleta assenza di cellule di Paneth con
cellule colonnari e secernenti mucina
Metaplasia di tipo III: metaplasia incompleta a notevole secrezione
di solfomucine maggior rischio di sviluppo di carcinoma gastrico

 Metaplasia intestinale soddisfa pienamente i criteri di displasia lieve

potrebbe essere quindi un precursore diretto del carcinoma
 Potrebbe inoltre agire indirettamente sviluppando un microambiente
favorevole all’insorgenza del cancro
 Tumori maligni dello stomaco
CONDIZIONI PRECANCEROSE
INFEZIONE DA H. PYLORI

Batterio gram negativo facilmente isolabile a livello

della mucosa gastrica
L’infezione è frequentemente associata a gastrite
cronica antrale, ulcera peptica e linfoma gastrico
Frequente riscontro in aree geografiche ad alta
incidenza di carcinoma gastrico
L’infezione indurrebbe una gastrite cronica a cui
farebbe seguito una metaplasia intestinale con
alcalinizzazione del ph gastrico e nitrosazione
endogena con insorgenza di displasia ed evoluzione
verso il cancro
 Tumori maligni dello stomaco
CONDIZIONI PRECANCEROSE
ULCERA PEPTICA

Ulcera peptica
Vanno distinte le ulcere peptiche con sviluppo
di cancro dai tumori ulcerati
Non ci sono prove certe del possibile sviluppo di
carcinoma da ulcere peptiche
Tumore ulcerato
La presenza di aree displastiche e di metaplasia
intestinale sui bordi di un’ulcera potrebbe
rappresentare l’elemento di progressione verso
la trasformazione neoplastica
 Tumori maligni dello stomaco
CONDIZIONI PRECANCEROSE

POLIPO GASTRICO

La sequenza polipo - cancro non ha la stessa importanza

di quella documentata per il cancro del colon
 70-90 % sono polipo iperplastici in cui il rischio di
cancerizzazione è inferiore all’1%
 Solo il 5% dei polipi iperplastici può diventare adenomatoso
 Polipi adenomatosi sono molto meno frequenti ma con un
rischio di degenerazione del 40-50%
 Tumori maligni dello stomaco
CONDIZIONI PRECANCEROSE

MONCONE GASTRICO

Il rischio di sviluppo di carcinoma gastrico è 2-3 volte

superiore rispetto alla popolazione generale nei pazienti
gastroresecati per patologia benigna
Reflusso alcalino
Ipocloridria o acloridria
Assenza del fattore trofico
 Tumori maligni dello stomaco
CONDIZIONI PRECANCEROSE

MALATTIA DI MENETRIER

Gastropatia ipertrofica gigante, rappresenta una rara condizione

patologica
Ispessimento della mucosa gastrica con iperplasia delle cellule superficiali
e ghiandolari
Le pliche mucose gastriche risultano ispessite e tortuose con frequenti
ulcerazioni superficiali
Si assiste frequentemente a ipo-acloridria con evoluzione verso la gastrite
atrofica con evoluzione verso il cancro in circa il 10 % dei pazienti
 Carcinoma gastrico
CLINICA

ASPECIFICI
Dolore: dolore localizzato in sede epigastrica
espressione di ulcerazione della neoplasia, in caso
di infiltrazione del pancreas irradiazione
posteriore
Anemizzazione: spesso dovuta a stillicidio
ematico raramente sanguinamenti massivi con
ematemesi e/o melena
SPECIFICI
Anoressia: legata ad insufficienza
secretoria e digestiva dello stomaco
Sintomi da ostruzione alta: disfagia
per ostruzione del cardias, senso di ripienezza per
localizzazione all’antro o al piloro

Calo ponderale: sintomo presente nelle

fasi avanzate

Turbe dispeptiche: per mancata

distensione del viscere o alterazione della
secrezione
 Carcinoma gastrico
DIAGNOSI

 Anamnesi
 Esame obiettivo
Nelle forme avanzate massa palpabile in epigastrio e linfadenomegalia
sopraclaveare sn

 Esami laboratoristici
anemia ipocromico microcitica, rialzo di markers neoplastici CEA-Ca 19.9 Ca 72-4
aspecifici più utili nel follow-up

 Esami strumentali
I livello: endoscopia - studio radiologico contrastografico
II livello: ( stadiazione) Tc – ecoendoscopia – Eco con mdc
 Carcinoma gastrico
EGDS

ADENOCARCINOMA

EARLY GASTRIC CANCER

 Carcinoma gastrico
Diagnostica per immagini

CEUS
ADENOCARCINOMA Metastasi epatica da k gastrico
Carcinoma gastrico
TC
Carcinoma gastrico
Eco endoscopia

1: PARETE DELLO STOMACO

2: CARCINOMA ULCERATO

1: STOMACO
2: MUSCOLARIS MUCOSAE
3: NEOPLASIA
 Carcinoma gastrico
CLASSIFICAZIONE MACROSCOPICA
EARLY GASTRIC CANCER ADVANCED GASTRIC CANCER
Diffusione limitata a mucosa e Coinvolge gli strati della parete gastrica oltre la
sottomucosa indipendentemente dal sottomucosa
coinvolgimento linfonodale 50% dei casi localizzato all’antro, 25% al corpo,
Localizzato preferenzialmente sulla 25% al cardias e al fondo
piccola curva e sull’angulus Tipo I
Localizzazioni multicentriche nel 10% dei polipoide
casi Tipo II
Tipo I protruso o polipoide ulcerato
Tipo II a rilevato Tipo II
Tipo II b piano ulcerato ed infiltrante
Tipo II c depresso Tipo IV
Tipo III escavato diffusamente infiltrante
 Carcinoma gastrico
CLASSIFICAZIONI MICROSCOPICHE

Classificazione di Lauren
Carcinoma gastrico intestinale (diffuso
infiltrato infiammatorio e frequente Classificazione istologica sec. WHO
metaplasia intestinale) Adenocarcinoma papillare
Carcinoma gastrico diffuso (cellule ad Adenocarcinoma tubulare
anello con castone, crescita diffusa e di
tipo infiltrativo) Adenocarcinoma mucinoso
Adenocarcinoma a cellule ad anello con castone
Carcinoma adenosquamoso e squamoso
Classificazione di Ming
Carcinoma indifferenziato
Carcinoma a crescita espansiva
Carcinoma a crescita infiltrativa
 Carcinoma gastrico
DIFFUSIONE NEOPLASTICA

Per contiguità Ad organi e strutture circostanti (pancreas, fegato, colon

trasverso, milza, diaframma, parete addominale e retroperitoneo)

Per via linfatica Stazioni di I livello: lnd piccola e grande curvatura

Stazioni di II livello: lnd arteria gastrica sn, erpatica comune e
splenica
Stazioni di III livello: lnd peduncolo epatico, retropancreatici,
mesenterici superiori e para-aortici

Per via ematica Al fegato attraverso il circolo portale. Con minor frequenza ai
polmoni, ossa e SNC

Per via transcelomatica Superata la tonaca sierosa si può avere una propagazione
intraperitoneale in altre sedi della cavità addominale (carcinosi
peritoneale, pelvi, ovaie con Tumore di Krukenberg)
 Carcinoma gastrico
STADIAZIONE

Un’accurata stadiazione è fondamentale per formulare la prognosi, per definire l’iter

terapeutico e per valutre la risposta al trattamento

Per il cancro gastrico esistono due distinti sistemi di stadiazione

 Union Internationale Contre le Cancer UICC / American Joint Committee
on Cancer AJCC
 Japanese Research Society for Gastric Cancer JRSGC

T : descrive il grado di infiltrazione dei vari N differisce nelle due classificazioni

strati della parete gastrica da parte
della neoplasia
N: è espressione del coinvolgimento dei
linfonodi loco-regionali
M: assenza o presenza di metastasi a
distanza
UICC-AJCC: è espresso solo sulla base del numero dei
linfonodi metastatici
JRSGC: è espresso in base alla sede delle stazioni
linfonodali coinvolte rispetto alla localizzazione del
tumore primitivo
 Carcinoma gastrico
STADIAZIONE UICC-AJCC
TX: Il tumore primitivo non definibile
T0: Nessuna evidenza del tumore primitivo
Tis: Carcinoma in situ: tumore intra-epiteliale senza
invasione della lamina propria
T1: Tumore invade la lamina propria o la sottomucosa
T2: Tumore invade la muscolare propria o la sottosierosa
-T2a Tumore invade la muscolare propria
-T2b Tumore invade la sottosierosa
T3: Tumore infiltra la sierosa (peritoneo viscerale) senza
invasione delle strutture adiacenti
T4: Tumore invade direttamente le cellule adiacenti
NX: I linfonodi vicini al tumore non possono essere valutabili
N0: Linfonodi vicini al tumore sono liberi da metastasi
N1: Da 1 a 6 metastasi dei linfonodi adiacenti al tumore
N2: Da 7 a 15 metastasi dei linfonodi adiacenti al tumore
N3: Oltre 15 metastasi dei linfonodi vicini al tumore
MX: Non è possibile determinare la presenza di metastasi a
distanza
M0: Metastasi a distanza assenti
M1: Metastasi a distanza presenti
 Carcinoma gastrico
STADIAZIONE JRSGC
 Carcinoma gastrico
TRATTAMENTO CHIRURGICO

Intervento radicale o curativo con margine di resezione R0 secondo TMN

Intervento da solo o in combinazione con radiochemioterapia con intento palliativo in
caso di resezioni R1-R2

INTERVENTO CURATIVO Resezioni gastriche

 Estensione della demolizione gastrica
 Entità di asportazione dei linfonodi
Gastrectomia totale
( eseguita solo di necessità in caso in cui una
gastroresezione non assicuri un margine di
resezione sufficiente )

Nelle forme neoplastiche prossimali è tecnicamente possibile eseguire resezioni della porzione
superiore dello stomaco resezione gastrica o gastrectomia polare superiore: tuttavia tale
procedura è gravata da sequele fisiopatologiche importanti, stasi gastrica e continuo reflusso
gastro-esofageo con mortalità e morbidità non inferiori alla gastrectomia totale
Carcinoma gastrico
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Gastroresezione
Intervento indicato per tumori del 1/3 inferiore
dello stomaco
I limiti di resezione sono definiti dal margine
di sicurezza necessario alla realizzazine di
una gastrectomia curativa ( 5 cm )

1) Distacco coloepipoico
2) Sezione dell’arteria gastroepiploica destra
3) Sezione dell’arteria gastrica destra
4) Sezione del duodeno
5) Dissezione del piccolo epiplon
6) Sezione dell’arteria gastrica sinistra
7) Sezione dello stomaco
 Carcinoma gastrico
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Riscostruzioni dopo gastroresezione
Ricostruzione sec Billroth I
Anastomosi gastro-duodenale termino-terminale
tra la porzione distale dello stomaco restante e
il duodeno

Ricostruzione sec Billroth II

Anastomosi gastro-digiunale termino-laterale tra la
porzione distale dello stomaco e il digiuno
Carcinoma gastrico
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Gatroresezione laparoscopica
Carcinoma gastrico
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Gastrectomia
Intervento indicato per tumori del 1/3
superiore e medio dello stomaco e in caso di
tumori diffusi
Prevede gli stessi tempi della gastroresezione
fino alla sezione della gastrica sinistra a cui
segue:

1) Dissezione del pars flaccida fino al pilastro

destro del diaframma
2) Mobilizzazione dell’esofago distale per 3-5 cm
3) Sezione dell’esofago a 5 dalla lesione
neoplastica e a 2 cm dal cardias
Carcinoma gastrico
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Gastrectomia
Carcinoma gastrico
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Gastrectomia
 Carcinoma gastrico
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Riscostruzioni dopo gastrectomia
Ricostruzione su ansa alla Roux ( ad Y )
Anastomosi esofago-digiunale termino-laterale fra l’esofago
e la porzione distale di un’ansa digiunale sezionata con
ulteriore anastomosi digiuno-digiunale latero-terminale al
piede dell’ansa a circa 60 cm

Ricostruzione sec. Braun ( ad Ω )

Anastomosi esofago-digiunale termino-laterale con
confezionamento di ulteriore anastomosi digiuno-digiunale
latero-laterale al piede dell’ansa
Carcinoma gastrico
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Riscostruzioni dopo gastrectomia
 Carcinoma gastrico
PATOLOGIE DELLO STOMACO OPERATO
Sindromi funzionali (dumping syndrome, diasturbi metabolico nutrizionali, gastrite alcalina)

Sindromi sostenute da patologie organiche (sindrome dell’ansa afferente ed efferente)

DUMPING SYNDROME
 Dal 5 al 50 % dei pazienti sottoposti a chirurgia gastrica
 Dovuta al brusco passaggio del bolo alimentare ipertonico nel tenue (in assenza del piloro)
Dumping Precoce a breve distanza dal pasto:
Il materiale alimentare iperosmolare richiama liquidi dal compartimento extracellulare, stimola il
rilascia di ormoni e peptidi vasoattivi con riduzione della volemia
Senso di ripienezza gastica, dolore epi-mesogastrio, nausea, vomito associati ad astenia,
tachicardia, ipotensione fino a lipotimia
Dumping Tardiva 2-3 ore dopo il pasto:
Legata all’ipoglicemia reattiva che si crea per un massivo rilascio di insulina conseguente ad un
rapido passaggio dei carboidrati nell’intestino
TRATTAMENTO Clinostatismo postprandiale, pasti frazionati leggeri a scarso contenuto
glucidico (chirurgia in meno dell’1% dei casi)
 Carcinoma gastrico
PATOLOGIE DELLO STOMACO OPERATO
DISTURBI METABOLICO-NUTRIZIONALI
 Circa il 20 %dei pazienti non riacquista il peso corporeo preoperatorio
 Maldigestione, malassorbimento con steatorrea causate dal by pass bileo-pancreatico
 Nel 30 % dei casi anemia microcitica sideropenica o macrocitica megaloblatica (da carenza di
vit. B 12 per mancanza di fattore intrinseco)
 Nel 15 % dei casi osteoporosi e/o osteomalacia per carenza di calcio da ridotto apporto
TRATTAMENTO Terapia farmacologica di supporto con assunzione per os di enzimi pancreatici,
ferro, calcio, Vit. B 12
GASTRITE ALCALINA
 Dolore epigastrico urente e subcontinuo talora accentuato dai pasti
 Vomito biliare ed anemia ipocromica microcitica
 Reflusso bilio-pancreatico con stimolo flogistico cronico della mucosa del moncone gastrico ad
opera degli acidi biliari e degli enzimi pancreatici
 Atrofia della mucosa gastrica con aree di metaplasia intestinale
TRATTAMENTO Farmaci antiacidi, chelanti dei sali biliari e procinetici gastrici
 Carcinoma gastrico
PATOLOGIE DELLO STOMACO OPERATO

SINDROME DELL’ANSA AFFERENTE

 Dopo resezione gastrica con ricostruzione sec. Billroth II

 Senso di peso e dolore epigastico postprandiale che scompare dopo un violento episodio di
vomito biliare
 Dovuta ad una ostruzione meccanica allo svuotamento dell’ansa afferente (inginocchiamento,
briglie aderenziali, neoplasia gastrica sul moncone) con ristagno dei secreti biliare e pancreatico
 A volte dovuta ad un errore tecnico con ansa afferente che raccoglie la maggior parte del bolo
alimentare o ansa afferente troppo lunga
TRATTAMENTO
Esclusivamente chirurgico:
 Confezionamento di anastomosi tra ansa afferente ed efferente (ricostruzione sec. Braun)
 Conversione della ricostruzione sec. Billroth II in una con ansa alla Roux
 Carcinoma gastrico
PATOLOGIE DELLO STOMACO OPERATO

SINDROME DELL’ANSA EFFERENTE

 Dopo resezione gastrica con ricostruzione sec. Billroth II o con ansa alla Roux
 Caratterizzata da un ostacolo allo svuotamento gastrico
 Dolore epigastico e vomito postprandiale prevalentemente alimentare
 Dovuta ad una stenosi dell’anastomosi gastro-digiunale (per errore tecnico intraoperatorio o per
cicatrizzazione anomala) o del primo tratto dell’ansa efferente (per briglia aderenziale o ernia
interna)
TRATTAMENTO
Esclusivamente chirurgico:
 Confezionamento di nuova anastomosi gastro-digiunale
Tumori del pancreas
Prof. Gilberto Poggioli
 Tumori esocrini del pancreas
Tumori epiteliali Tumori non epiteliali
BENIGNI: Cistoadenoma sieroso
Cistoadenoma mucinoso
Adenoma papillare intraduttale mucinoso
Teratoma maturo
BORDERLINE: Tumore cistico mucinoso con displasia moderata
Tumore papillare intraduttale mucinoso con displasia moderata IPMN
Tumore solido pseudopapillare
MALIGNI: Carcinoma in situ
Adenocarcinoma duttale (carcinoma mucinoso non cistico, a cellule
signet-ring, adenosquamoso, anaplastico, misto dutto-endocrino)
Cistoadenocarcinoma sieroso
Cistoadenocarcinoma mucinoso (non invasivo, invasivo)
Carcinoma papillare intraduttale mucinoso (non invasivo, invasivo) IPMN
Cistoadenocarcinoma a cellule acinari
Carcinoma misto acinare-endocrino
Pancreatoblastoma
Carcinoma solido pseudopapillare
 Tumori maligni del pancreas
EPIDEMIOLOGIA

 2 % di tutti i nuovi casi di cancro

 4’ causa di morte per cancro nel mondo occidentale
 Incidenza maggiore nel sesso maschile (1,2 : 1)
 Picco tra la 7’ e la 8’ decade di vita
 220.000 nuovi casi/anno nel mondo
 Elevato tasso di mortalità (sopravvivenza a 5 anni < 20 %)
 Seconda neoplasia più frequente dell’apparato digerente
 Incidenza più alta in Giappone, USA, Inghilterra e Scandinavia
 Tumori maligni del pancreas
PATOGENESI

FATTORI AMBIENTALI-COMPORTAMENTALI:
Fumo, caffè, alcool
Alimentazione ricca in lipidi e proteine e povera in vegetali (aumentata produzione di
ormoni gastroentwerici con conseguente aumento del turnover delle cellule pancreatiche)
Carcinogenetici industriali
Alta associazione con il Diabete mellito di tipo II (80 % dei casi)

FATTORI GENETICI:
Maggiore incidenza nella razza nera
Familiarità nell’5-10% dei casi (Sindrome di Peutz-Jeghers, pancreatite familiare, melanoma-
nevo multiplo atipico familiare, carcinoma della mammella con positività per il gene BRCA2)
 Tumori maligni del pancreas
CLASSIFICAZIONE ANATOMO-PATOLOGICA
Adenocarcinoma Duttale
 90 % dei casi delle forme maligne
 Maggior potenzialità maligna sia locale che a distanza
 60-70 % dei casi localizzato alla testa del pancreas, 10-15 % al corpo 5-10 % alla coda
 Solitamente singolo, raramente multiplo (5-20 %)
 Tumori della testa di minori dimensioni (2-3 cm) in quanto più sintomatici (diagnosi precoce)
 Tumori di corpo e coda di dimensioni notevoli ma meno sintomatici (diagnosi tardiva)
 Macroscopicamente la neoformazione si presenta solida, lardacea, dura e fibrosa
 Microscopicamente presenza di ghiandole secernenti muco circondate da stroma fibroso
 In relazione al grado di differenziazione:
• G 1 ben differenziati
• G 2 moderatamente differenziati
• G 3 scarsamente differenziati
 Tumori maligni del pancreas
CLASSIFICAZIONE ANATOMO-PATOLOGICA

Adenocarcinoma Duttale

 Diffusione per contiguità

Estensione a organi e strutture limitrofe
tumori della testa – coledoco, papilla, duodeno, tronco mesenterico-portale
tumori del corpo e della coda – interessamento dei vasi splenici, del tripode, asse mesenterico portale
raramente diffusione a colon trasverso, stomaco, cava e d aorta

 Per via linfatica

Avviene precocemente in considerazione della ricca rete linfatica intra e peri-pancreatica
 Per via ematica
Attraverso il sistema portale metastasi prima a fegato poi al polmone più raramente metastasi a
intestino, stomaco e rene
 Tumori maligni del pancreas
CLASSIFICAZIONE ANATOMO-PATOLOGICA

Tumori cistici mucinosi (TCM)

 Più frequenti tumori cistici del pancreas (45-50 %)
 Maggior incidenza nel sesso femminile e tra i 40-50 anni
 Localizzati prevalentemente nel corpo-coda (75%)
 E’ importante distinguere tra: - Cistoadenoma (30 % dei casi)
- Tumore cistico mucinoso borderline (20 %)
- Cistoadenocarcinoma invasivo e non invasivo (50 %)
 Macroscopicamente si presentano come voluminose masse rotondeggianti
 Microscopicamente le forme benigne e quelle borderline presentano un epitelio colonnare muco-
secernente; accanto può trovarsi uno stroma simil-ovarico che può esprimere positività
immunoistochimica per i recettori estro-progestinici
 Le forme maligne presentano aree displastiche focali associate a modificazioni citologiche di
malignità (atipie nucleari, alterato rapporto nucleo/citoplasma, frequenti mitosi)
 Nelle forme invasive si ha invasione stromale dei setti fibrosi e/o della parete cistica
 Tumori maligni del pancreas
CLASSIFICAZIONE ANATOMO-PATOLOGICA
Neoplasia Papillare Intraduttale Muco-secernente (IPMN)
 Rappresenta il 20 % dei tumori cistici del pancreas
 Maggior incidenza nel sesso maschile e tra i 60-70 anni
 Localizzati prevalentemente nella testa (65 %) più rari in corpo (20 %) e coda (5 %)
 Non cresce in maniera concentrica ma in senso longitudinale (può essere diffusa a tutto il
pancreas, 10 % dei casi)
Macroscopicamente
Lesione cistica isolata senza dilatazione del Wirsung ( branch duct type )
Dilatazione del dotto pancreatico principale ( main duct type )
Lesione cistica associata a dilatazione del dotto principale ( combined type )

Microscopicamente
Adenoma
Lesione borderline
Carcinoma non invasivo o invasivo
 Tumori maligni del pancreas
STADIAZIONE TUMORI ESOCRINI DEL PANCREAS AJCC TNM

Nx Linfonodi non valutabili

N0 Non metastasi ai linfonodi regionali

T Tumore primitivo non vlutabile N1 Metastasi ai linfonodi regionali
x
T0 Non evidenza di tumore primitivo
Mx Metastasi a distanza non valutabili
Ti Carcinoma in situ
s M0 Non metastasi a distanza

T1 Tumore limitato al pancreas con diametro <2cm M1 Metastasi a distanza

T2 Tumore limitato al pancreas con diametro >2cm

Stadio 0 Tis N0 M0
T3 Tumore esteso oltre il pancreas senza interessamento dell’asse
celiaco o dell’arteria mesenterica superiore Stadio IA T1 N0 M0

T4 Tumore con interessamento dell’asse celiaco o della mesenterica Stadio IB T2 N0 M0

superiore
Stadio IIA T3 N0 M0

Stadio IIB T1-3 N0 M0

Stadio III T4 N0/1 M0

Stadio IV T1-4 N0/1 M1

 Tumori maligni del pancreas
CLINICA
TUMORI
TUMORI
TUMORI CEFALICI
IN STADIO
CORPO AVANZATO
CODA
 Coinvolgendo la via biliare
Ridotta tolleranza nel suo o
glucidica
tratto terminale determinano ittero,
SINTOMI PRINCIPALI  diabete
Ittero conclamato
presenteènel
di90%
solito assente
dei pz anche
con andamento
nelle forme avanzate
ingravescente
 Ittero colestatico  Steatorrea per insuffiecienza
 Feci acoliche ed urine ipercromiche
 Dolore addominale La clinica  pancreatica
Dolore comeesocrina sintomo cardine
 Colecisti
nel 90% distesa
dei ecasi
palpabile: segno di in
localizzato
dipende
 Calo ponderale  Massa addominale palpabile
Courvosier-Terrier
prevalentemente epigastrio e ipocondrio
 Nausea e vomito dalla sede della  Dolore in epigastrio ed ipocondrio
 Cachessia con grave e
 Diabete neoplasia  destro
Dimagrimento nellombare
irradiato in sede 70% dei (
progressivo decadimento
infiltrazione plesso celiaco )
casi
 steatorrea metabolico
 Tumori maligni del pancreas
DIAGNOSI

 Anamnesi
Sospetto in caso di ittero ostruttivo, calo ponderale non giustificabile, dolore
addominale o dorso-lombare, diabete di recente insorgenza, pancreatite
idiopatica o steatorrea

 Esami laboratoristici
Indici di colestasi, markers neoplastici in particolare Ca 19.9

 Esami strumentali
I livello: ecografia e TC addome
II livello: eco-endoscopia - colangio-Wirsung RM – PET - ERCP
 Tumori maligni del pancreas
DIAGNOSI

Eco addome
 Riscontro di aree focali pancreatiche
 Dilatazione del dotto di Wirsung
 Dilatazione della via biliare principale
 Interessamento dell’asse venoso
mesenterico-portale con la metodica eco-
color-Doppler
 Riscontro di eventuali metastasi
linfonodali epatiche
 Sensibilità fra 50-94%
 Non offre garanzie sullo staging Carcinoma della testa del pancreas con
dilatazione del Wirsung e delle vie bilairi
 Tumori maligni del pancreas
DIAGNOSI

Tc addome
Principale metodica di studio
 Valutazione di masse pancreatiche estensione
e rapporti con strutture vascolari
 Diagnosi di metastasi linfonodali e a distanza
 Accuratezza diagnostica del 90% anche per
lesioni inferiore ai 2 cm
 Valutazione della non resecabilità nel 93-95%
dei casi
 Valutazione della resecabilità nel 88-90% dei
casi
 Tumori maligni del pancreas
DIAGNOSI

Ecoendoscopia
 Metodica ad elevata specificità 95% e
sensibilità 80%. Particolarmente
indicata per lesioni di piccole
dimensioni inferiori a 15 mm
 Durante la procedura è possibile
eseguire un prelievo citologico con ago
sottile, che dovrebbe essere riservata
nei casi in cui l’esame cito-istologico
Tumore della testa del pancreas lesione
può influire sulla scelta terapeutica
ipoecogena, a margini netti: il mezzo di contrasto
vascolare ne dimostra una netta vascolarizzazione
Tumori maligni del pancreas
DIAGNOSI

Colangio-Wirsung risonanza magnetica

RM in paziente
con IPMN
coinvolgente il
dotto pancreatico
principale
Tumori maligni del pancreas
DIAGNOSI
PET con FDG

Neoplasia della testa del pancreas

Tumori maligni del pancreas
DIAGNOSI

PET con FDG

Neoplasia della coda del pancreas

 Tumori maligni del pancreas
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Ittero ostruttivo, dolore addominale o dorso lombare, calo
ponderale, diabete steatorrea, pancreatite idiopatica

Sospetto clinico di tumore maligno del pancreas

Ca 19.9, ecografia addominale, Tc addome

Diagnosi certa Diagnosi dubbia

Tumore solido Tumore cistico

Ecoendoscopia + FNA – RMN- PET

Resecabile - Dubbio
non resecabile

Laparoscopia
 Tumori maligni del pancreas
Terapia

Interventi chirurgici radicali

Hanno intento curativo e sono indicati per tumori localizzati al pancreas ( T1-3 )

Controindicazioni assolute Controindicazioni relative

 Metastasi a distanza
 Infiltrazione vascolare di arteria
epatica, tronco celiaco, mesenterica
superiore (….non sempre!)
INTERVENTI RADICALI
 5-25 % dei pz con adenocarcinoma duttale
 60-70 % dei pz con cistadenocarcinoma mucinoso
 80-90 % dei pz con carcinomi intraduttali papillari
 Infiltrazione venosa mesenterico-
portale
 Condizioni cliniche scadute del
paziente o severe comorbidità
SOPRAVVIVENZA
 5-20 % adenocarcinoma duttale
 40 % cistadenocarcinoma mucinoso
 60-70 % carcinomi intraduttali papillari
 Tumori maligni del pancreas
TRATTAMENTO CHIRURGICO RADICALE

 Duodenocefalopancreaasectomia (DCP)
indicata nelle neoplasie della testa del pancreas

 Pancreasectomia sinistra
indicata per le neoplasi pancreatiche corpo-caudali

 Pancreasectomia totale
indicata frequentemente in corso di carcinomi intraduttali e più raramente in corso di
adenocarcinomi duttali, nelle forme estese a più segmenti e per infiltrazione istologica del
corpo pancreatico dopo DPC
Tumori maligni del pancreas
TRATTAMENTO CHIRURGICO RADICALE
Duodenocefalopancreasectomia (DCP) sec. Whipple

Fase demolitiva

Prevede l’asportazione della testa del

pancreas, del duodeno e della via
biliare principale distale, associata ad
antrectomia o alla conservazione del
piloro

Fase ricostruttiva

Confezionamento di tre anastomosi

• Gastro o duodeno digiunale
• Pancreatico digiunale
• Bilio-digestiva
 Tumori maligni del pancreas
TRATTAMENTO CHIRURGICO RADICALE
Duodenocefalopancreasectomia (DCP) sec. Whipple
FASE RICOSTRUTTIVA Pancreatico-digiunale

Epatico-digiuno

gastro-digiuno
Tumori maligni del pancreas
TRATTAMENTO CHIRURGICO RADICALE
Duodenocefalopancreasectomia (DCP) sec. Whipple

Morbilità 30-40 %
TEMPI OPERATORI
1) Esplorazione chirurgica manuale

Mortalità inferiore al 5 % nei

2) Scollamento colo-epiploico completo e clivaggio tra
faccia anteriore dell’asse mesentericoportale e la
centri specializzati
faccia posteriore della ghiandola
3) Mobilizzazione della via biliare accessoria, sezione
del dotto epatico comune e dell’arteria
Complicanze più frequenti
gastroduodenale.
4) Asportazione del terzo distale dello stomaco
Fistola pancreatica 20 %
5) Sezione pancreatica in corrispondenza del margine
Ritardo
sinistro dello svuotamento
della vena gastrico
porta e sezione 5%
digiunale
Raccolte addominali
6) Ripristino 10 % pancreatico-bilio
della continuitaà
digestiva con anastomosi pancreatico-digiunale;
Fistola biliare
anastomosi 10 %
epatico-digiunale ed anastomosi gastro
digiunale. addominale 3 %
Emorragia
 Tumori maligni del pancreas
TRATTAMENTO CHIRURGICO RADICALE
Duodenocefalopancreasectomia (DCP) sec. Traverso-Longmire

Differisce dalla precedente

perché vengono conservati lo
stomaco, il piloro e 2-3 cm della
prima porzione duodenale
Nella fase riscostruttiva si
procederà confezionando
un’anastomosi piloro-digiunale
al posto dell’anastomosi gastro-
digiunale
Tumori maligni del pancreas
TRATTAMENTO CHIRURGICO RADICALE
 Tumori maligni del pancreas
TRATTAMENTO CHIRURGICO RADICALE
Pancreasectomia sinistra
Indicato per tumori del corpo e della coda pancreatica

 Consiste nell’asportazione della coda

del pancreas e si associa a
splenectomia
 Il pancreas residuo non necessita di
anastomosi con l’intestino perché il
deflusso duodenale è conservato
 Mortalità operatoria è pressocchè
nulla nei centri specializzati
 Morbilità compresa tra il 10-20 %: la
complicanza più frequente è la fistola
pancreatica che nella maggior parte
dei casi si risolve in modo conservativo
 Tumori maligni del pancreas
TRATTAMENTO CHIRURGICO RADICALE
Pancreasectomia totale

Intervento eseguito più raramente in caso di:

tumori estesi a più segmenti del pancreas
infiltrazione del corpo pancreatico dopo DCP
tumori intraduttali a crescita longitudinale

Consiste nell’asportazione completa del Riconstruzione con anastomosi

pancreas, del duodeno, della VBP, della epatico-digiunale e gastro-
colecisti, dei 2/3 distali dello stomaco digiunale

Mortalità e morbilità paragonabili alla DCP in assenza di rischio di

fistola pancreatica
 Tumori maligni del pancreas
Terapia

Trattamenti palliativi
Indicati in pazienti con tumori localmente avanzati con infiltrazione delle strutture
vascolari, degli organi vicini o con metastasi a distanza

Trattamenti chirurgici - trattamenti non chirurgici

SOPRAVVIVENZA
6-12 mesi in caso di malattia localmente avanzata per adenocarcinomi
3-6 mesi in caso di malattia metastatica per adenocarcinomi duttali
 Tumori maligni del pancreas
Trattamenti palliativi chirurgici

 Confezionamento di anastomosi bilio-digestive per il trattamento

dell’ittero ostruttivo
Epatico-digiuno – coledoco-doudenostomia – colecistodigiuno

 Gastroenteroanastomosi in caso di stenosi del duodeno

 Pancreatico-digiunostomia per risolvere un’intensa sintomatologia
dolorosa se in relazione alla dilatazione del Wirsung (raramente)
 Alcolizzazione intraoperatoria del plesso celiaco per trattamento
del dolore
 Tumori maligni del pancreas
Trattamenti palliativi non chirurgici

 Trattamento dell’ittero ostruttivo mediante metodiche radiologiche

Drenaggio biliare esterno – drenaggio biliare interno e stent endobiliari

 Trattamento dell’ittero ostruttivo mediante metodiche endoscopiche

Stent endobiliari

 Trattamento del dolore mediante alcolizzazione percutanea TC

guidata del plesso celiaco
 Trattamento del dolore mediante splancnicectomia toracoscopica
 Tumori maligni del pancreas
Trattamenti palliativi non chirurgici
Drenaggio biliare radioguidato

Vie biliari intraepatiche dilatate per
presenza di stenosi serrata del coledoco
nel tratto pancreatico
Dopo pochi giorni si valica la stenosi e si
posiziona drenaggio biliare esterno-
interno con opacizzazione
contemporanea delle vie biliari intra-
epatiche e del duodeno
Si procede al posizionamento di stent
metallico per il mantenimento continuo
della pervietà coledoco-duodenale
 Tumori maligni del pancreas
TRATTAMENTO DEL DOLORE

Blocco del ganglio celiaco

Indicato nel trattamento dei pazienti non responsivi alla terapia medica

Denervazione del ganglio può essere ottenuta con:

Utilizzo di anestetici locali a lunga durata di
azione
Neurolisi con etanolo
Eseguibile per via percutanea sotto guida TC o
transgastrica con l’utilizzo di ecoendoscopia

La procedura Tc guidata percutanea può essere gravata da complicanze maggiori come

emorragia retroperitoneale o paraplegia
Preferibile l’approccio transgastrico gravato da minor rischi e con percentuale di
successo del 55 % ad oltre 8 settimane
 Tumori maligni del pancreas
TRATTAMENTO DEL DOLORE

Splancnicectomia
Valida alternativa al blocco del plesso celiaco in pazienti
con dolore refrattario alla terapia medica, endoscopica e
chirurgica
Prevede la sezione dei nervi splancnici con un controllo
completo del dolore nel 25 % dei casi e parziale nel 44 %
Eseguibile in anestesia generale con approccio toracoscopico
video-assistito solitamente monolaterale sinistro con sezione di
almeno 2 cm del tronco principale dei nervi piccolo e grande
splancnico
Intervento controlaterale consigliato solo in un secondo
momento in caso di recidiva sintomatica con buoni risultati
 TUMORI DELLA PAPILLA DI VATER

 Patologie rare che rappresentano il

5% dei tumori dell’apparato
gastrointestinale con una prevalenza
pari allo 0.04%- 0.12% nelle
casistiche autoptiche
 Possono presentarsi come riscontro
occasionale o nel contesto di sindromi
genetiche come la poliposi
adenomatosa familiare (FAP)
 Tra l’ampia varietà di tumori benigni
dell’ampolla gli ampullomi (adenomi)
sono le lesioni più frequenti e più
importanti per il loro potenziale di
trasformazione maligna in carcinoma.
 AMPULLOMI

 Derivano istologicamente dalla mucosa dell’ampolla papillare e

dalla mucosa del tratto intra-duodenale della via biliare principale
o del tratto intra-duodenale del dotto pancreatico principale
 Interessano maggiormente la V-VIII decade
 Maggiore interessamento del sesso maschile
 0,04 - 0,2% riscontri autoptici
 10 – 36% delle neoplasie pancreaticoduodenali
 Fino al 50% delle neoplasie periampollari
 AMPULLOMI
Manifestazioni cliniche

 Sintomatologia spesso aspecifica per lungo tempo

 Ittero ostruttivo (65%, con incremento degli indici di colestasi)
 Calo ponderale (40%)
 Dolore addominale aspecifico (25%)
 Astenia/anoressia (25%)
 Vomito (7%)
 Sanguinamento gastrointestinale (<5%)
 AMPULLOMI
Richio di degenerazione

 Evidenza istopatologica di microfocolai di

carcinoma nell’ambito di adenomi
 Diversi gradi di displasia nella stessa lesione
 Pazienti con adenoma più giovani (media 57 vs
62 anni)
 AMPULLOMI
Diagnosi

EGDS e biopsia della papilla

EUS (Tecnica molto accurata per il T-
staging)
ECO addome ± mdc
TAC addome con mdc
 AMPULLOMI
Diagnosi
EGDS e biopsia della papilla
 Per la maggior parte reperti
occasionali:
 15% delle neoplasie maligne
 Fino al 60% degli adenomi a displasia lieve
 Biopsie solo di “superficie”
 Aspetto macroscopicamente normale
(anche se è presente neoplasia intra-
ampollare)
 Impossibilità ad asportare interamente
la lesione (vs colon)
 Accuratezza diagnostica 40-60%
 AMPULLOMI
Diagnosi

EUS (Endoscopy ultrasound)

 Tecnica molto accurata per la
valutazione del T-staging
(estensione della lesione)
 Permette di identificare la
lesione
 AMPULLOMI
Terapia chirurgica

Ampullectomia Adenomi con displasia:

endoscopica  Lieve
 Moderata

DCP + Carcinoma:
 In situ
linfoadenectomia  Invasivo
 AMPULLOMI
Ampullectomia endoscopica
Vantaggi Svantaggi

 Morbidità e mortalità < DCP Tumori T1: “sottostima” del fattore N

 Permette l’istologia completa del Elevata % di recidive nei carcinomi

pezzo e quindi una migliore (fino al 75%)
valutazione del proseguimento
dell’iter terapeutico (ad.es. Complicanze:
asportazione chirurgica se presenza
 Immediate pancreatiti,
di alterazioni neoplastiche) sanguinamenti, perforazioni e
colangiti
 Successo legato all’esperienza  Tardive stenosi ampollari
dell’operatore
 AMPULLOMI
DCP + linfoadenectomia
Vantaggi Svantaggi

 Trattamento chirurgico  Incidenza elevata di fistola

radicale pancreatica nelle neoplasie
 Importanza dell’estensione papillari ( pancreas “soft” )
della resezione a sinistra con
linfadenectomia mesenterica e  Mortalità variabile tra l’1% e
ampia exeresi della lamina il 9%
posteriore
 Mortalità < 2% nei centri di
riferimento
 Algoritmo terapeutico

 Adenoma con displasia lieve EGDS - EUS ogni 3-6 mesi

 Adenoma con displasia moderata
Ampullectomia
• Chirurgica (?)
 Carcinoma in situ • Endoscopica
Resezione
 Carcinoma invasivo

Valutazione istologica
Duodenocefalopancreasectomia
+ linfoadenectomia

• Displasia grave • Displasia lieve

• Carcinoma • Displasia
moderata