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PSICHIATRIA PERCEZIONE: funzione psichica complessa in grado di organizzare le sensazioni provenienti dagli organi di senso e integrarle con l'esperienza

per rendere l'individuo consapevole dell'ambiente. Il momento percettivo va distinto da quello rappresentativo: le percezioni si differenziano dalle rappresentazioni (o immagini) in quanto dotate di obiettivit e concretezza, sono inquadrate nei parametri spazio-temporali (e non solo nella mente dell'individuo) e non dipendono dalla volont del soggetto. I disturbi di questa funzione psichica comprendono: Distorsioni percettive: in cui si ha deformazione di percetti reali, si possono suddividere in: Alterazioni dell'intensit e della qualit delle percezioni: per quanto riguarda l'intensit della percezione si pu avere una diminuzione (ipoestesia, come nella depressione) o un aumento (iperestesia, come in stati d'ansia, prima di un attacco epilettico o in corso di intossicazioni da sostanze esogene). Anche la qualit della percezione pu essere alterata: ad esempio cambiamenti del colore degli oggetti (es intossicazione mescalinica o digitalica) o alterazione delle dimensioni (es lesioni del lobo temporale). Alterazioni dei caratteri delle percezioni: riguardano le qualit accessorie che accompagnano i percetti (sentimento di familiarit-estraneit, piacevolezza o spiacevolezza). Sintomo tipico delle esperienze di depersonalizzazione riferito come se persone o oggetti avessero aspetto strano o come vedere la realt attraverso un velo. Dissociazione delle percezioni: rara, pu aversi in alcune patologie organiche o nella schizofrenia. Non si riesce a fondere diversi input sensoriali simultanei in un evento unico: es guardando la TV immagini e parola sono percepite in maniera indipendente. False percezioni: in cui si hanno nuove percezioni che possono o meno avvenire in risposta a uno stimolo esterno. Comprendono: Illusioni: percezione distorta di un oggetto risultato di un'involontaria elaborazione e trasformazione da parte dell'attivit psichica di stimoli sensoriali reali. In genere ha scarso interesse clinico e si pu trovare in numerosi quadri psicopatologici. Esistono illusioni da disattenzione (anche nel soggetto sano in stato di sonnolenza o affaticamento), affettive (in seguito a particolari stati emotivi come quando riconosciamo in uno sconosciuto una persona attesa) e pareidolie (elaborazione costruttivo-fantastica di stimoli ambigui e indefiniti, come vedere nella forma di una nuvola un animale). Allucinazioni: clinicamente pi importanti, sono percezioni senza oggetto o stimolo reale. In questi pazienti le allucinazioni non differiscono minimamente dalla normale esperienza sensoriale: sono concrete, obiettive e hanno spazialit sensoriale, il soggetto non quindi in grado di criticare questo fenomeno. In base alla loro strutturazione si possono distinguere in elementari e complesse; in caso interessino pi sensi contemporaneamente sono dette combinate. Si possono inoltre riconoscere allucinazioni funzionali (compaiono solo in presenza di una stimolazione dell'organo cui sono riferite, come chi sente le voci solo in occasione dello scorrere dell'acqua) e allucinazioni riflesse (lo stimolo di un senso fa comparire un'allucinazione riferita a un senso diverso). In base al senso coinvolto distinguiamo: Allucinazioni uditive: elementari (fischi, rumori, musiche) che sono pi comuni in quadri organici acuti o complesse (parole o frasi) che si hanno pi nelle psicosi funzionali. Le voci possono essere bisbigliate (allucinazioni parafoniche) o, pi comunemente, ben chiare e comprensibili, singole o multiple, maschili o femminili, di persone conosciute o no. Nelle sindromi psicoorganiche si possono avere allucinazioni limitate a poche parole udite in seconda persona e all'imperativo. Caratteristiche della schizofrenia sono invece le voci colloquianti, le commentanti e l'eco del pensiero (sentire i propri pensieri a voce alta). Il paziente pu parlare tranquillamente delle proprie voci oppure negarle fino a isolarsi sempre pi dal medico e dal mondo esterno se esse sono particolarmente insistenti, interessanti o capaci di far ubbidire il paziente.

Allucinazioni visive: elementari o complesse (tridimensionali e a volte dotate di movimento). Possono sostituire le normali percezioni, schermarle o integrarsi nella normale realt percettiva. Pi comuni nelle sindromi cerebrali organiche (tumori interessanti la corteccia visiva, stati postconcussivi, stati crepuscolari epilettici o in alcuni disturbi metabolici come l'encefalopatia epatica. Nella sindrome d'astinenza da alcol (delirium tremens) comune vedere piccoli uomini o animali che il paziente vive alternativamente con un sentimento di terrore o comicit. L'uso di sostanze psicomimetiche altera la percezione di spazio, movimento e colori, allucinazioni e sinestesie (lo stimolo di un organo di senso percepito come sensazione di un contesto sensoriale diverso, vedere un odore o udire un colore). Allucinazioni olfattive e gustative: spesso associate, per lo pi spiacevoli. Comuni in schizofrenia, epilessia e negli stati confusionali. Allucinazioni somatiche: possono essere superficiali (termiche o tattili, una particolarmente spiacevole la formicazione: sensazione che molteplici insetti striscino nella pelle o sotto di essa, tipica di abuso di cocaina o astinenza da alcol), chinestesiche (sensazione di movimento nonostante il corpo sia immobile, si osservano nella schizofrenia) o viscerali (percezione falsata degli organi interni che possono dare deliri di controllo negli schizofrenici o deliri ipocondriaci nei gravi depressi psicotici). Pseudoallucinazioni: percezioni allucinatorie visive (pi comuni), uditive o tattili situate nella mente del soggetto che in grado di riconoscerle come prive di correlato esterno. A differenza delle rappresentazioni non sono create attivamente ma accettate passivamente dal soggetto. Si riscontrano soprattutto nella schizofrenia di cui in passato erano considerate patognomoniche. Allucinosi: percezioni allucinatorie di cui il paziente riconosce la natura patologica. In genere sono elementari e non strutturate, visive o uditive, il paziente non se ne sente protagonista quanto pi spettatore. Possono comparire in seguito a alterazioni organiche cerebrali in particolare delle zone paramediali del tronco encefalico o durante le aure che precedono le crisi parziali complesse dell'epilessia temporale. Altre alterazioni della percezione: Autoscopia: il soggetto vede se stesso come in uno specchio (immagine dello specchio fantasma). Esiste anche l'autoscopia negativa in cui la persona guarda in uno specchio e non vede la sua immagine. Si pu avere in schizofrenia, epilessia e nelle lesioni temporali. Allucinazioni extracampali: sono allucinazioni riferite all'esterno del campo sensoriale: So di essere seguito da una persona che si muove tutte le volte che mi muovo io. Riscontrabili in schizofrenia, epilessia e in altre condizioni organiche. Allucinazioni ipnagogiche e ipnopompiche: false percezioni (uditive, visive o tattili) che avvengono al momento dell'addormentamento o del risveglio.

PENSIERO: funzione psichica complessa che permette di valutare la realt e formulare giudizi. Attraverso l'ideazione viene conferito ordine e forma al pensiero. I disturbi di questa funzione psichica comprendono: Disturbi della forma: cio dei processi che permettono la produzione e il fluire delle idee, comprendono varie manifestazioni: Accelerazioni idetica (fuga delle idee): le idee si succedono una all'altra senza interruzione con perdita dello scopo originario del pensiero che si trasforma continuamente influenzato da normali stimoli ambientali interferenti. L'eloquio fluido e abbondante e il soggetto avverte spesso la necessit di parlare. Tipico degli episodi maniacali e di alcune forme psico-organiche e tossiche. Inibizione e rallentamento idetico: lentezza dei processi associativi, povert dei

contenuti ideativi e difficolt e lentezza dell'eloquio. Si pu arrivare all'arresto psicomotorio completo. Si riscontra spesso nella depressione maggiore. Circostanzialit: pensiero ricco di dettagli inutili per incapacit di tenere distinti elementi di sfondo da quelli centrali. Pu essere presente in alcune forme organiche (epilessia) o in psicosi primarie. Perseverazione: caratterizzata da ripetizione stereotipata di parole, idee o soggetti enunciati poco prima. Si pu avere nella schizofrenia, nelle sindromi demenziali e nei disturbi neurologici di tipo afasico. Concretismo: ridotta o assente capacit di operare astrazioni o generalizzazioni (es difficolt nell'interpretare i proverbi), comune in insufficienza mentale o schizofrenia. Pensiero dissociato: tipico della schizofrenia anche se presente pure nello scompenso maniacale. provocato dalla perdita dei comuni nessi associativi tra le singole idee che conferisce al pensiero un aspetto bizzarro e incomprensibile. Al suo interno si possono distinguere vari fenomeni: Deragliamento: passaggio a pensieri privi di qualsiasi legame con i precedenti, se di grado estremo detto incoerenza. Tangenzialit: la risposta a una domanda solo parzialmente collegata alla stessa, il paziente opera risposte di traverso che si allontanano dall'argomento principale. Fusione: due o pi idee fuse in maniera incomprensibile. Iperinclusione: in un discorso logico compaiono concetti inappropriati. Blocco: interruzione del pensiero per ritiro dello stesso dal campo di coscienza (furto del pensiero). Illogicit: disturbo della forma in cui i soggetti usano una logica alternativa e deviante che, pur se nell'ambito di un pensiero associativo integro, non conduce a conclusioni condivisibili e decifrabili. Tipico della schizofrenia. Es: pensiero paleologico: io sono un uomo, Ges era un uomo, io sono Ges. Pensiero ossessivo (anancastico): pensiero pervaso da idee irrazionali, ripetitive, riconosciute dall'individuo come proprie ma rifiutate per la loro estraneit e intrusivit. Queste idee possono essere rappresentate da paure o preoccupazioni che riguardano le normali esperienze quotidiane (es ossessioni di contaminazione o controllo) oppure non avere alcun riferimento con le esperienze esistenziali (es impulsi ossessivi a connotazione aggressiva). Pi che i contenuti dell'ossessione il problema dato dal fatto che essi sono dominanti e persistenti senza alcun fondamento. In genere le ossessioni si associano alle compulsioni: comportamenti ripetitivi che, anche se giudicati dal soggetto eccessivi o irrealistici, vengono utilizzati per ridurre e controllare l'ansia data dai pensieri ossessivi. Disturbi del contenuto: Idea prevalente: idea comprensibile nella sua motivazione affettiva e accessibile alla critica che per, temporaneamente o permanentemente, predomina su ogni altro pensiero causando sofferenza o interferendo nel funzionamento dell'individuo. Si differenzia dal pensiero ossessivo perch l'idea non giudicata assurda o vissuta come estranea alla personalit mentre differisce dall'idea delirante perch sottesa da intenso fondo affettivo e criticabile. Delirio: idea incorreggibile, incrollabile, assurda e non giustificata dal contesto socioculturale del soggetto che mantenuta con straordinaria convinzione e certezza soggettiva. Pu essere lucido, se avviene in soggetti con normale stato di coscienza, o confuso se invece avviene in condizioni di sensorio alterato (stati febbrili o tossici). Pu anche essere primario, se indipendente da qualsiasi altra esperienza psichica, o secondario se invece deriva da stati affettivi, avvenimenti vissuti o esperienze psicosensoriali e in questo caso in genere transitorio. Varie esperienze possono essere alla base del delirio primario:

Intuizione delirante: convinzione che insorge improvvisamente e in maniera indistinguibile da una normale idea da cui differisce solo perch un osservatore esterno non la pu comprendere a livello empatico. Percezione delirante: si ha quando a una normale percezione attribuito un significato delirante. Spesso caratterizzata da autoriferimento e da sentimento di urgenza e importanza personale. A differenza della precedente avviene in due stadi: percezione corretta e falsa interpretazione i cui successivi sviluppi sono detti interpretazione delirante. Atmosfera delirante: la realt che circonda il soggetto appare nuova, sinistra, sconcertante, incomprensibile e si determina uno stato di perplessit e di angoscia (umore o stato d'animo delirante) che si risolve solo con la completa strutturazione del delirio che spesso porta uno stato di sollievo. Rappresentazione o memoria delirante: riguarda un avvenimento del passato che viene spiegato in maniera delirante. Es: un paziente riferisce di essere di essere malato da 20 anni a seguito di un intervento chirurgico durante il quale gli stato impiantato un microfono nella pancia. I contenuti dei deliri sono vari ed influenzati dal retroterra socio-culturale ed emozionale del paziente: Deliri di persecuzione: i pi comuni, il soggetto convinto di esser circondato da un ambiente ostile ed essere perseguitato da esseri animati o inanimati (oggetti, persone, organizzazioni, ecc). Al suo interno si distinguono idee di riferimento (oggetti persone o avvenimenti alludano a minacce nei confronti dell'individuo), deliri di persecuzione propriamente detti (con persecutori ben identificati) e deliri di rivendicazione e querela (che danno luogo a frequenti azioni legali). Questi deliri si possono avere in diverse condizioni: schizofrenia, psicosi maniaco-depressive e alcune sindromi cerebrali organiche. Il tono affettivo associato pu variare dall'apatia (schizofrenici) al terrore (delirium tremens. Deliri di trasformazione: riguardanti l'ambiente esterno o il proprio corpo o parte di esso. Ne sono esempi il delirio di trasformazione cosmica, quello metempsicosico (convinzione di vivere nel corpo di un'altra persona) e quello zooantropico (convinzione che il proprio corpo sia trasformato in quello di un animale). Deliri palignostici: comprendono la sindrome di Capgras (credere che una persona con la quale il soggetto ha legami affettivi molto intensi sia sostituita da un impostore) e quella di Fregoli (convinzione delirante di riconoscere persone familiari in sconosciuti). Deliri religiosi (mistici): oggi meno comuni, si possono avere nei disturbi bipolari o negli schizofrenici. Deliri depressivi: cupo pessimismo su temi di colpa, indegnit, rovina economica, malattia fisica (deliri ipocondriaci) o negazione (deliri nichilistici, il pz nega l'esistenza di se stesso o del mondo esterno). Esempio di delirio ipocondriaco il koro del Sudest asiatico in cui si ha la convinzione delirante che il pene sia rientrato nell'addome ed interpretata come segno di morte imminente. Tipica dei deliri nichilistici la sindrome di Cotard comune nella depressione delirante dell'anziano: deliri di negazione bizzarri e grandiosi, agitazione psicomotoria e flessione del tono dell'umore. Deliri di grandezza: possono rimanere nell'ambito del possibile (come il delirio erotomane in cui si pensa di essere amati da una persona famosa o ricca) oppure no come nel delirio di potenza (identificazione con personaggi famosi) o in quello genealogico (es credere di essere membri di una famiglia reale). Si possono avere negli episodi maniacali, nella schizofrenia, nel disturbo delirante e in alcune sindromi organiche.

Delirio di gelosia: certezza di essere stato vittima di un'infedelt del partner. Pi comune in soggetti con alto grado di dipendenza dal partner o che in passato hanno avuto comportamenti sessuali promiscui. Molto comune negli alcolisti (30-35% sia in maschi che in femmine, paranoia alcolica). Deliri di influenzamento (o esperienze di passivit): convinzione che i propri sentimenti, pensieri e volont siano influenzati o provati da altri. Ricorrono con notevole frequensza nella schizofrenia. Ne sono esempio il furto del pensiero (credere che i pensieri ti vengano sottratti), l'inserzione del pensiero (avvertire i propri pensieri come inseriti dall'esterno) e la trasmissione del pensiero (credere che i pensieri vengano sottratti dalla mente e in qualche modo resi pubblici). Oltre che il pensiero il delirio di influenzamento pu interessare anche le aree dell'affettivit, dell'impulsivit, della volont o quella somatica (influenze esterne che giocano con il proprio corpo). ATTENZIONE: funzione psichica autonoma atta a focalizzare la coscienza su una determinata esperienza inibendo stimoli interferenti interni o esterni. Pu essere distinta in volontaria (il soggetto la focalizza sull'oggetto) o involontaria o riflessa (l'oggetto attrae il soggetto). Pu anche dividersi in dispersa (tipica della vita di relazione), concentrata (si sofferma su un particolare contenuto escludendo gli altri) e aspettante (stato di allerta in cui l'evento polarizzante ancora non conosciuto). Quando la capacit di circoscrivere particolari contenuti di coscienza viene meno per stimoli di poco conto si ha la distrazione. I disturbi di questa funzione possono essere: Per difetto (ipoprosessia-disattenzione): l'attenzione cala normalmente anche nei sani in caso di sonnolenza, affaticamento o noia. Deficit patologici si possono essere di natura organica (post-trauma cranico, quadri confusionali acuti, epilessia, ipertensione endocranica e lesioni del tronco encefalico) o funzionale (forme depressive o nelle forme dissociative isteriche). Per eccesso (iperprosessia): tipico delle intossicazioni da allucinogeni, nelle fobie, nei disturbi ossessivo-compulsivi, deliranti e nell'episodio maniacale. In quest'ultimo si ha aumento dell'attenzione riflessa ma perdita completa di quella volontaria. COSCIENZA: la sua trattazione divisibile in tre parti: vigilanza, coscienza in senso stretto e coscienza dell'Io. Vigilanza: una forma di attenzione diffusa che consente di stare attenti in maniera indifferenziata a eventi interni o esterni e al contempo di dirigere l'attenzione su oggetti o temi specifici. Essa regolata da strutture cerebrali (formazione reticolare, ipotalamo e corteccia) e non uniforme ma fluttuante modificandosi in condizioni d'ansia, paura, divertimento o noia e potendo variare da eccitazione, a sonnolenza, a sonno, a coma. Disturbi della vigilanza: Letargia o sonnolenza: incapacit di mantenere lo stato di veglia in assenza di stimoli esterni, tipicamente ridotte sono la consapevolezza dell'ambiente e l'attivit spontanea. Stupore o semicoma: il risveglio pu essere indotto solo da stimolazione uditiva o dolorifica intensa e continuativa a cui il soggetto reagisce con borbottii o movimenti afinalistici per poi sprofondare di nuovo nello stato stuporoso. Coma: il soggetto non risvegliabile da nessuno stimolo, si hanno riflessi primitivi e compromissione della respirazione fino all'assenza completa. Stati confusionali acuti: con alterazione della vigilanza in senso di riduzione con ipoattivit e letargia (pazienti anziani) o con iperattivit motoria e agitazione (delirium tremens). Stupore isterico: di breve durata, diminuzione della vigilanza in assenza di obiettivit neurologica positiva. Stupore catatonico: di pi lunga durata, pu presentare un decorso con crisi di agitazione psicomotoria. Si pu accompagnare a ipertermia e catalessia (mantenimento di posizioni imposte anche se scomode).

Coscienza: consapevolezza di se stessi e dell'ambiente in un dato istante, l'esperienza soggettiva che include tutti i fenomeni psichici vissuti in un determinato momento. Alcuni autori la identificano con la vigilanza che indubbiamente ne una caratteristica fondamentale mentre altri le considerano distinte e autonome. Ey la concepisce come il luogo in cui scorre l'esistenza, dove si articolano tempo e spazio, l'Io e il mondo con l'esclusione di tutto ci che non attuale. Essa avrebbe una stratificazione funzionale la cui destrutturazione alla base dei disturbi psichici: Alterazioni quantitative dello stato di coscienza: Ampliamento: sentimento soggettivo di percezioni pi ricche, di maggiori capacit intellettuali e mnesiche. Si pu avere anche in soggetti sani in condizioni di stress oppure sotto l'influsso di allucinogeni o di stimolanti del SNC. Pi rara nei disturbi psicotici acuti e in quelli maniacali. Alterazione ipnoide: deficit dello stato di coscienza che spesso il principale segno di una compromissione cerebrale acuta e indicatore della severit del quadro patologico. Il soggetto mostra psichismo e comportamento torpidi anche se ha la capacit di differenziare realt dalla fantasia e il s dal mondo esterno. Condizione fisiologica nel dormiveglia e nell'addormentamento. Alterazioni quantitative dello stato di coscienza: si associano sempre a un certo grado di deficit quantitativo: Alterazioni crepuscolari: la coscienza circoscritta a un numero limitato di rappresentazioni, idee e sentimenti. Il paziente orientato nel tempo e nello spazio ma completamente assorto nelle proprie esperienze e inconsapevole della realt circostante. Possono essere fisiologiche (sonnambulismo e induzione ipnotica) o patologiche (in genere a insorgenza acuta e rapida risoluzione: traumi cranici, epilessia, disturbi dissociativi secondari e stress emotivi gravi). Alterazioni oniriche: sono destrutturazioni pi gravi della coscienza che possono configurare il quadro della confusione mentale propriamente detta in cui il paziente disorientato, in preda a fenomeni allucinatori e illusionali, alternativamente stuporoso o agitato, il pensiero sempre pi incoerente e spesso assume contenuti angosciosi e persecutori in quanto al paziente mancano tutti i riferimenti della sua realt. Pu aversi in numerose patologie organiche sia cerebrali che sistemiche (dismetaboliche, infiammatorie, disendocrine) o in seguito a uso di farmaci (corticosteroidi, antidepressivi). Stati clinici di alterazione della coscienza: Stato confusionale acuto o delirium: disturbo mentale organico acuto e di breve durata che si manifesta con riduzione del livello di coscienza associata a deficit cognitivi, aumento o riduzione dell'attivit psicomotoria e disturbi del ritmo sonno-veglia. Si pu avere in seguito a intossicazione o astinenza da farmaci o droghe, patologie dismetaboliche e infettive, traumi cranici e neoplasie cerebrali. Stati di alterata coscienza in corso di epilessia: nelle fasi ictali e postictali delle crisi parziali complesse. In caso di stato di male le crisi sono continue e il soggetto alterna momenti di completa perdita di coscienza a fasi di confusione mentale postictale che si possono protrarre fino ad un'ora. Stati confusionali secondari: non hanno eziologia organica ma secondarie a disturbi psichici funzionali, comprendono quelle alterazioni presenti nei: Disturbi dissociativi: si ha la perdita della funzione integrativa della coscienza che si pu avere in situazioni di grave stress. Ne sono esempi: la fuga psicogena (rara e transitoria, il paziente si allontana dal proprio ambiente assumendo nuova identit), 'amnesia psicogena (improvvisa incapacit di ricordare eventi importanti della propria storia personale, pu essere localizzata se riguarda solo un periodo ben delimitato o selettiva se circoscritta se interessa un numero limitato di eventi) e il

disturbo da personalit multiple (presenza nello stesso individuo di due o pi personalit che alternativamente ne assumono il controllo). Disturbi schizofrenici: anche se raramente si possono accompagnare con alterazioni della coscienza che rappresentano un indice prognostico positivo dell'evoluzione clinica. Disturbi affettivi: si hanno alterazioni della coscienza (stati confusionali) nel 30% degli episodi maniacali e degli stati misti. Negli anziani depressi si possono avere confusione, disorientamento e alterazione ipnoide della coscienza. Coscienza dell'Io: la capacit di distinguere l'Io (il soggetto) dal non Io (l'ambiente che lo circonda). Ci pu avvenire grazie a 4 caratteristiche formali: Sentimento di attivit o personalizzazione: connota come proprio gli eventi che hanno l'Io per soggetto. Alterato nei deliri nichilistici, nelle sindromi depressive psicotiche. Unitariet dell'io: consapevolezza che in ogni istante tutte le manifestazioni del soggetto sono espressione del nucleo unitario della personalit dell'Io. Alterata nel disturbo da personalit multipla, nell'autoscopia e nella sindrome del sosia (convinzione di avere un Se reale in un altro Se). Sentimento di identit: sentirsi sempre se stesso in tempi diversi, pu alterarsi nella schizofrenia. Sentimento di delimitazione: consente di delimitare l'Io dal mondo esterno, si altera nel furto del pensiero schizofrenico, nel delirio di Cotard (il corpo perde i propri limiti e si fonde con l'universo), negli stati estatici, nelle sindromi mentali organiche per uso di allucinogeni. Alterazione tipica della coscienza dell'Io la depersonalizzazione che caratterizzata dalla perdita del sentimento di familiarit che l'individuo ha verso se stesso e il mondo esterno. La depersonalizzazione pu essere autopsichica (sentire estraneo il proprio Io psichico), somatopsichica (il proprio corpo) o allopsichica (o derealizzazione in cui estranea la realt esterna). Queste esperienze sono sempre angosciose per il paziente che si sente come un manichino meccanico ed emotivamente staccato dalla realt circostante che appare irreale, privo di empatia e sentimenti nei confronti degli altri e incapace di rispondere emotivamente all'ambiente da cui si sente separato da un muro invisibile (io non sono pi io, tutto irreale, ho perso i sentimenti, sono diverso ma non so come). Secondo Freud essa dovuta a una difesa dell'Io per impedire alla coscienza il riaffiorare di un conflitto rimosso ma ora si scoperto che vi un'alterazione della corteccia temporale e del sistema limbico. infatti tipica delle epilessie temporali e pu verificarsi in stati tossici da alcol, allucinogeni e cannabinoidi (in questi casi pu avere connotazione piacevole), nei disturbi dell'umore e in quelli d'ansia. MEMORIA: capacit di riprodurre una esperienza passata, riconoscerla e localizzarla nel tempo e nello spazio. Si riconoscono: Memoria immediata: l'informazione mantenuta per meno di un secondo, in genere essa non viene alterata nei disturbi organici ma correlata strettamente al livello di attenzione. Memoria a breve termine (o primaria): l'informazione conservata in un archivio momentaneo con possibilit di rievocarla per pochi minuti dopo l'apprendimento. Memoria a lungo termine (o secondaria): dura per la maggior parte della vita di un individuo. Recentemente si dimostrato che la principale differenza tra MBT e MLT sta nel fatto che in quest'ultima si ha l'induzione della formazione di nuove proteine con modificazione delle connessioni sinaptiche. Tutto ci reso possibile dal meccanismo di potenziamento a lungo termine che induce alterazioni molecolari e strutturali in presenza di uno stimolo continuativo e/o particolarmente rilevante. Il meccanismo di formazione e utilizzazione della memoria non ben conosciuto ma il processo mnesico si pu dividere in tre fasi: Fissazione o registrazione delle tracce mnemoniche: si aggiunge nuovo materiale al bagaglio

preesistente. Archiviazione e conservazione delle tracce mnemoniche: si immagazzinano e consolidano le informazioni che possono essere successivamente ricondotte alla coscienza. Rievocazione del materiale archiviato: con ritorno delle informazioni alla coscienza. Disturbi della memoria: Quantitativi: Ipermnesia: pu essere permanente in soggetti molto dotati intellettualmente o, eccezionalmente, in pazienti oligofrenici (idiots savants). Pu essere transitoria in relazione a stati affettivi (ansia), deliranti e di coscienza (es stato crepuscolare epilettico). Amnesia: questi deficit interessano tutti gli stadi del processo mnesico e possono comparire in corso di disturbi psichiatrici o essere secondari a patologie organiche cerebrali (amnesia propriamente detta). Pu essere anterograda (riguarda gli eventi successivi all'evento scatenante per compromissione dei processi di fissazione) o retrograda (riguarda gli eventi precedenti all'evento per compromissione della capacit di rievocare tracce preesistenti). Il deficit pu inoltre essere generalizzato (tutti i ricordi) o selettivo (solo alcuni), l'amnesia detta sistematizzata se riguarda tutti i ricordi legati a determinati fatti o persone. Qualitativi: Allomnesie (illusioni della memoria): ricordi incompleti, falsati in funzione della tematica affettiva o di particolari contenuti di pensiero. Es la rievocazione pessimistica del passato nei depressi. Pseudomnesie (deja-vu): connotano come gi vissute situazioni nuove. Si possono avere anche in sani affaticati, sono frequenti in schizofrenici e in epilettici. Sindromi in cui compaiono disturbi della memoria: Demenze: i disturbi della memoria, soprattutto di fissazione, rappresentano il sintomo pi importante delle demenze: sindromi cerebrali organiche in cui si ha progressivo processo degenerativo cerebrale con deterioramento delle funzioni cognitive (Alzheimer, demenza multi-infartuale, alcoolismo cronico o sequele di traumi cranici). Da non confondersi con la smemoratezza benigna senile che ha solo un modesto e fisiologico calo della capacit di memorizzazione dei fatti recenti. Sindrome di Korsakoff: tipica degli alcolisti cronici, dovuta alla degenerazione dei corpi mammillari che porta alla incapacit di fissare nuovi ricordi associata ad amnesia di eventi remoti. I pazienti non sono coscienti delle proprie lacune mnesiche, creano falsi ricordi adeguati o meno alla situazione e spesso contraddittori attingendo da frammenti di esperienza passata e da stimoli ambientali (confabulazione). Disturbi psicopatologici funzionali: spesso i deficit mnemonici sono presenti nella schizofrenia e si pensa siano dovuti ad alterazioni della fase di registrazione del processo mnesico secondaria all'incapacit di selezionare e filtrare le nuove informazioni. In depressi e ansiosi spesso si hanno deficit mnemonici secondari a difficolt dell'attenzione. In affetti da pseudodemenza (deficit cognitivo-intellettivi pi che altro soggettivi che rispondono per a terapia antidepressiva) il processo di formazione dei ricordi risente dello stato depressivo favorendo il richiamo di ricordi negativi mentre i positivi sono inibiti. INTELLIGENZA: la totalit delle abilit disponibili in un individuo per riconoscere, impostare e risolvere i problemi posti dall'esistenza. In essa si possono distinguere varie funzioni: Premesse o condizioni preliminari dell'intelligenza: requisiti essenziali per la sua espressione (memoria, linguaggio, integrit delle funzioni sensoriali). Patrimonio psichico: riserva di conoscenze accumulate, dipende dalla capacit di apprendimento, da fattori affettivo-volitivi e dall'influenza dell'ambiente. Intelligenza propriamente detta: indirizza le premesse verso un fine preciso ed

scomponibile in una componente intellettiva (capacit di giudizio) e una affettivo-volitiva. Disturbi dell'intelligenza: Ritardo mentale: deficit intellettivo dovuto a mancato sviluppo in un periodo molto precoce della vita, ha una prevalenza del 2-2,5% con maggiore frequenza nei maschi. L'eziologia sconosciuta nella maggior parte dei casi, la causa pi comune dimostrabile un danno cerebrale organico. Alla povert intellettuale spesso sono associati fenomeni dispercettivi, disturbi dell'ideazione, dello stato timico e anomalie del comportamento. In base al QI classificabile in: lieve (QI 50/55-70, consente una certa autonomia di vita), moderato (QI 35/40-50/55, necessit costante di ambiente protetto), grave (QI 20/25-35/40, limitate capacit di comunicazione e necessit di continua assistenza) e gravissimo (QI < 20-25, grave riduzione delle capacit sensomotorie e aspettativa di vita di circa 20 anni). Demenze: in genere esordiscono in et avanzata in cui si verifica un progressivo decadimento di intelletto e memoria. Possono essere primarie (idiopatiche) o secondarie ad altra patologia cerebrale o sistemica. In disturbi psichiatrici: si osserva riduzione della capacit intellettiva negli stati depressivi in cui secondaria allo stato affettivo e si risolve in caso di ritorno alla normotimia. Anche negli schizofrenici in genere il QI pi basso del normale gi all'esordio della malattia a causa di un difetto primario a livello della capacit di processazione delle informazioni con conseguenti alterazioni cognitivo-intellettuali globali. AFFETTIVITA': capacit di rispondere in maniera soggettiva ed emozionale a eventi della realt esterna o interna. In base alla modalit di insorgenza e durata si distinguono i seguenti fenomeni affettivi: Emozioni: di breve durata, insorgenza brusca e accompagnate da manifestazioni somatiche (gioia, terrore). Sentimenti: pi duraturi e stabili, descrivono il modo in cui un individuo vive il suo corpo, la sua psiche e la sua socialit. Umore: rappresenta lo stato affettivo basale e abituale che influenza costantemente la nostra esistenza. Si possono distinguere un fondo dell'umore (terreno di base che determina il peso degli avvenimenti e la loro portata soggettiva) e lo sfondo dell'umore (stato timico, ad es il rimanere di cattivo umore per tutta la giornata se si riceve una brutta notizia la mattina). Disturbi: sono caratterizzati dalla perdita del normale controllo che un individuo ha sui propri sentimenti ed emozioni. Umore depresso o depressione: diminuzione del tono dell'umore caratterizzata da tristezza, dolore e pessimismo. Pu essere reattiva a un evento e quindi compressibile (esogena) o non avere una causa scatenante ma semplicemente per alterazione del fondo dell'umore (endogena). In genere si accompagna a rallentamento psicomotorio anche se pu presentarsi con agitazione. Sempre presenti disturbi neurovegetativi: insonnia terminale, inappetenza o a volte iperfagia. I pensieri del depresso riguardano temi di perdita, autosvalutazione, indegnit, colpa e vede il futuro con pessimismo e disperazione tanto da poter condurre al suicidio, conseguenza pi grave dello stato depressivo. Possono aversi a anche deliri (colpa, rovina, malattia o persecuzione) o, raramente, allucinazioni. Umore disforico o disforia: sentimento spiacevole che si associa a irritabilit e scarsa capacit di controllo accompagnata a iperattivit motoria. Condizione affettiva tipica dello stato misto in cui si ha la presenza contemporanea di polarit depressiva e maniacale. Umore ipertimico: innalzamento del tono dell'umore modesto (umore ipomaniacale) o marcato (mania). Umore ipomaniacale: pu aversi in molti soggetti sani, si ha gaiezza, euforia e prevalenza di sensazioni piacevoli. I soggetti sono brillanti, hanno facilit nei rapporti sociali e efficienza nello svolgere i propri compiti. Mania: attivit afinalistica che degenera in un affaccendamento che pu ricordare lo

stato confusionale. L'umore inizialmente gioioso e poi degenera nell'irritabile fino all'aggressivit. Pensiero spesso incoerente e facilmente compare delirio megalomanico. Tipica dei disturbi bipolari, si pu avere anche in alcune sindromi cerebrali organiche (lesioni o tumori frontali, alcune epilessie). Labilit affettiva: l'umore muta di continuo per stimoli non del tutto adeguati (alternanza frequente di pianto e riso). Abbastanza comune nelle forme demenziali. Apatia: caratterizzata da distacco e indifferenza affettiva sempre associata a perdita della voglia di agire (abulia). Tipica delle forme negative di schizofrenia. Dissociazione affettiva: atteggiamento affettivo non corrispondente allo stimolo oggettivo, tipico degli schizofrenici (es un lutto appresso con indifferenza o ilarit). Ambivalenza affettiva: contemporanea presenza di sentimenti opposti verso lo stesso oggetto. uno dei sintomi primari della schizofrenia. Ansia: stato emotivo a contenuto spiacevole associato a condizione di allarme e paura. Ansia normale o fisiologica: condizione che permette all'individuo di affrontare un pericolo fisiologico nella condizione migliore grazie all'aumento delle capacit operative. Ansia patologica: stato emotivo spiacevole caratterizzato da inquietudine, senso di allarme, di paura e di pericolo che insorge senza uno stimolo adeguato a provocarlo. L'esperienza ansiosa comprende fenomeni cognitivi (attesa apprensiva, anticipazione di eventi negativi, preoccupazione, sentimenti di incertezza), somatici (palpitazioni, tachicardia, sudorazione, dispnea, pallore, diarrea, tremore) e comportamentali (condotte di evitamento, fuga o immobilizzazione). Ansia anticipatoria: sentimento di allarme o apprensione quando si avvicina l'eventualit di affrontare un pericolo o una situazione stressante. Ansia generalizzata: stato duraturo di attesa apprensiva, eccessiva e irrealistica che riguarda svariate attivit o eventi. Attacco di panico: episodio di ansia e terrore a sviluppo improvviso e durata circoscritta con marcati fenomeni neurovegetativi. Si accompagna a manifestazioni cardiorespiratorie (palpitazioni, tachicardia e dispnea), vertigini, sudorazioni, tremori diffusi a grandi o piccole scosse. I pazienti provano intenso disagio o angoscia e un senso di morte imminente o timore di perdere la ragione. Possono essere spontanei oppure situazionali se si verificano soltanto in presenza di situazioni o stimoli evocatori. Fobia: paura duratura di una situazione o di un oggetto, essa immotivata o eccessiva e il soggetto non in grado di controllarla anche se la giudica irragionevole. I soggetti possono sviluppare comportamenti di evitamento dello stimolo fobico che possono pregiudicare la loro vita sociale. Secondo il DSM-IV (manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) ne esistono tre tipi: Fobia specifica o semplice: paura e condotta di evitamento riguardano un oggetto circoscritto. Fobia sociale: stimolo fobico dato da situazioni pubbliche. Agorafobia: timore di trovarsi in situazioni in cui non si pu fuggire o avere aiuto, spesso associata ad attacchi di panico.

ISTINTUALITA': bisogno o urgenza diretta del raggiungimento di un oggetto, uno stato attivo dell'Io che viene acceso o che emerge spontaneamente. Le pulsioni istintive si possono classificare in: tendenze istintivo-somatiche (al servizio delle esigenze della vita e per il suo proseguimento, come nutrizione o sesso) e spinte psichiche (tendenza verso potere, valore, ricchezza, successo, bellezza, compiere il proprio dovere, purezza, ecc). in genere aumentata negli schizofrenici acuti, nella fase maniacale del disturbo bipolare e nei prodromi della demenza. tipicamente diminuita nella depressione maggiore, nelle fasi residue della schizofrenia e negli stadi avanzati delle sindromi organiche cerebrali. Le turbe di questa funzione psichica comprendono:

Disturbi sessuali: Parafilie: attrazione sessuale verso oggetti non umani, bambini o persone non consenzienti, spesso associata al piacere nel provocare sofferenza o umiliazione a se stessi o al partner. Es pedofilia, zoofilia, travestitismo, feticismo, sadomasochismo. Disfunzioni sessuali propriamente dette: danno alterazione delle modificazioni appetitive o psicofisiologiche che caratterizzano la risposta sessuale. Divise in disturbi del desiderio, dell'eccitamento sessuale (impotenza o disfunzione erettile nell'uomo e incapacit di raggiungere l'orgasmo o problemi della lubrificazione della vagina nella donna) e dell'orgasmo (ritardo o assenza dopo adeguata eccitazione o eiaculazione precoce nell'uomo, nella donna si pu avere anche dispareunia, dolore genitale al momento dell'orgasmo, o contrazione della muscolatura vaginale, vaginismo). Questi disturbi possono dare ansiet e diminuita autostima e spesso sono secondari a sintomi psicologici come ansia o depressione. Disturbi nell'alimentazione: Anoressia nervosa: colpisce soprattutto le adolescenti, consiste nel rifiuto del cibo per paura di prendere peso. Conduce a calo ponderale, distorsione dell'immagine corporea e amenorrea. Pu portare a scadimento sociale e lavorativo e, nei casi pi gravi, alla morte. Bulimia: ricorrenti episodi di abbuffate senza controllo e seguente vomito autoindotto o abuso di farmaci o droghe diuretiche o lassative. Da gli stessi problemi dell'anoressia. Suicidio: rappresentano l'alterazione dell'istinto di sopravvivenza. Decima causa di morte tra gli adulti, il rischio aumenta con l'et (picco nei maschi > 75 anni) e tra i single, separati e senza lavoro. Spesso disturbi psichiatrici (il 65% depresso) o alcolismo (il 25%) sono alla base del suicidio.

VOLONTA' E PSICOMOTILITA': la volont la possibilit di scegliere tra due o pi diverse tendenze mentre la psicomotilit l'espressione a livello motorio del mondo affettivo-pulsionale dell'individuo, i suoi disturbi sono dovuti a un'alterazione delle tendenze e alla riduzione della capacit di operare scelte (della volont quindi). Abulia: inibizione della volont, si trova nelle forme depressive, nella schizofrenia e nei casi pi gravi di disturbo ossessivo compulsivo. Impulsivit: incapacit di resistere a un impulso o alla tentazione di compiere atti nocivi verso se stessi o gli altri. Comune in epilessie e in alcune forme di schizofrenia. Pu essere diffusa o limitata a azioni ripetute sistematicamente (es piromania o cleptomania). Aumento dell'attivit motoria: pi o meno intenso, pu variare da irrequietezza ad eccitamento psicomotorio. In quest'ultimo caso possiamo distinguere l'eccitamento maniacale (con tratti di euforia e giocosit), quello catatonico (spesso associato a crisi aggressive) e quello confusionale (tipico di demenza e oligofrenia). Rallentamento psicomotorio: coinvolge tutta l'attivit motoria ed tipico dei depressi e degli schizofrenici. Arresto psicomotorio: il soggetto non reagisce a nessuno stimolo anche se lucido. Si distinguono: stupor catatonico (spesso interrotto da crisi di agitazione psicomotoria), stupor melanconico (nei gravi depressi) e stupor emotivo (reazione a grave stress). Stereotipie: ripetizioni monotone, rigide ed afinalistiche di atteggiamenti, scritture o espressioni verbali. Si possono avere nella schizofrenia. Manierismi: comportamenti motori artificiosi, goffi, involontariamente caricaturali che rappresentano esagerazione di comportamenti naturali seppur adeguati alla situazione. Negativismo: tipico della schizofrenia catatonica caratterizzato da resistenza agli stimoli esterni. Si dice passivo quando il paziente si rifiuta di eseguire un ordine e attivo quando esegue l'esatto contrario.

Automatismo: esecuzione passiva e acritica degli ordini pu associarsi a ecoprassia (imitazione di azioni), ecomimia (imitazione della mimica o ecolalia (ripetizione di parole udite).

SCHIZOFRENIA Dopo diverse descrizioni date di questa patologia durante tutto l'800 Emil Kraepelin (1893) diete un ordine a queste descrizioni cliniche descrivendo un gruppo di disturbi eterogenei che per facevano parte dello stesso processo morboso che aveva come caratteristiche comuni l'esordio in giovane et e il progressivo decadimento delle funzioni psichiche fino a una condizione simile a quella delle demenze di origine organica. Defin quindi questa sindrome col nome di dementia praecox che nettamente si discostava da un'altra sindrome, da lui chiamata psicosi maniaco-depressiva, che era invece caratterizzata da fasi di melancolia e di eccitamento che si alternavano a periodi liberi, il tutto senza deterioramento progressivo. Elementi comuni a tutti i quadri facenti parte della dementia praecox erano quindi: Et giovanile di esordio. Decorso pi o meno rapidamente progressivo. Esito in quadro simil-demenziale. Secondo Kraepelin essa era una vera e propria malattia endogena che si poteva ricondurre a qualche alterazione organica del cervello ancora sconosciuta (probabilmente metabolica). Ma questa definizione aveva delle crepe e gi Kraepelin ammise che un 10% dei pazienti che presentavano un quadro iniziale di una delle forme cliniche della dementia praecox poi aveva un decorso favorevole e senza progressivo deterioramento. Questo venne sottolineato da Bleuler che evidenzi anche che vi erano altre malattie che esordivano tipicamente alla pubert e che quindi la giovane et non era un elemento specifico. Egli identific nella perdita di coesione strutturale della personalit e nella frattura e dissociazione delle varie funzioni psichiche il denominatore comune dei diversi aspetti clinici della demenza precoce. Per questo egli per primo introdussi il termine di schizofrenia (dal greco schizein: rompere) o malattia dissociativa. Frammentazione del pensiero, perdita di volizione, deficit dell'attenzione, ambivalenza, autismo e appiattimento affettivo vennero da lui definiti come sintomi di base o fondamentali per la loro importanza. Altri sintomi osservabili come allucinazioni, deliri, variazioni dell'umore, alterazioni dello stato di coscienza e manifestazioni catatoniche vennero definite come secondari o accessori in quanto non necessariamente presenti e in ogni caso derivabili da quelli di base. Anche per Bleuler si trattava di una malattia organica in cui condizioni e circostanze esterne fungevano solo da fattore favorente la progressione. Pi di recente (1959) Schneider cerc di semplificare la complessa struttura della schizofrenia identificando delle caratteristiche patognomoniche. Esse consistevano in particolari tipi di deliri e allucinazioni che defin sintomi di primo rango, essi includevano inserzione, diffusione, furto del pensiero e voci commentanti. Tuttavia fino agli anni 70-80 la concezione bleuleriana rimase molto in voga (soprattutto al di fuori degli USA) dando una definizione troppo ampia di schizofrenia che usava concetti di scarsa attendibilit. Per questo sono nati i Washington University Criteria e i Research Diagnostic Criteria che avevano l'obiettivo di permettere una diagnosti standardizzata e obiettiva di schizofrenia. Con l'avvento dei DSM (manuali diagnostici e statistici dei disturbi mentali) si cercato di migliorare ulteriormente i criteri diagnostici enfatizzando maggiormente sintomi come deliri e allucinazioni che potevano essere definiti pi obiettivamente rispetto a quanto aveva fatto Bleuler (DSM-III) e sui sintomi negativi che la recente letteratura collega ad aspetti rilevanti di tipo biologico, clinico e prognostico (DSM-IV). Epidemiologia: incidenza del 0,11-0,69/1000 e prevalenza del 0,9-15/1000 nel mondo senza variazioni razziali o sociali (suggerisce che indipendente da questi fattori). Il fatto che essa sia pi frequente nelle classi socioeconomiche pi disagiate interpretato come una deriva sociale cui va incontro l'individuo in seguito alla malattia. A questo si associa il fatto che la malattia pi frequente nei figli di affetti con ulteriore enfatizzazione della deriva.

Eziopatogenesi: nel caso della schizofrenia, come nelle malattie psichiatriche in generale, difficile trovare il fattore scatenante della patologia in quanto sono implicati numerosi agenti che sono influenzati anche da fattori esogeni. Anche la difficolt nell'inquadramento diagnostico rende difficile creare gruppi omogenei su cui verificare le ipotesi eziopatogenetiche. La schizofrenia quindi una malattia multifattoriale anche se, tra tutti i disturbi psichiatrici, il disturbo con maggiori componenti biologiche. Vari campi hanno attirato l'attenzione della ricerca: Genetica: i parenti degli schizofrenici hanno maggiore incidenza della malattia (rischio aumentato di 10 volte). In gemelli omozigoti stato inoltre dimostrato un tasso di concordanza del 60-70% che indica una importante componente genetica ereditaria ma anche che sicuramente presente una componente di fattori eziologici ambientali implicata nella genesi della malattia. Non stato per ancora dimostrata la presenza di un possibile gene conducibile all'insorgenza della malattia e si pensa piuttosto ad una ereditariet poligenica (possibili geni di suscettibilit sul cr. 6, X, Y. Altre ipotesi riguardano i geni codificanti i recettori dopaminergici ma ad oggi ancora nulla ha trovato conferma. Neuropatologia: l'andamento cronico della malattia e la similitudine sintomatologica con alcune psicosi organiche ha suggerito che possa esistere una alterazione cerebrale strutturale. Per la sua ricerca si sono usati studi postmortem e indagini in vivo con tecniche di imaging. Studi postmortem: hanno indagato praticamente tutte le strutture cerebrali. Si rilevata una riduzione del volume e alterazione citoarchitetturale (perdita neuronale, alterazioni della normale organizzazione laminare negli strati pi superficiali, alterazioni di proteine del citoscheletro neuronale e dell'orientamento delle cellule piramidali) di alcune aree cerebrali (++ sistema limbico e corteccia paraippocampale del lobo temporale). Si pensa che queste anomalie siano dovute a una maggiore vulnerabilit e ad alterazioni nella migrazione cellulare nervosa fetale. Studi sulle concentrazioni recettoriali hanno dimostrato aumento dei recettori D2 in caudato, putament, accumbens (possibile siano indotti dal trattamento cronico con antipsicotici) e una riduzione dei recettori 5HT2 nella corteccia prefrontale mentre aumentano nei gangli della base. TC: aumento delle dimensioni dei ventricoli cerebrali laterali nel 20-30% dei pazienti schizofrenici esaminati che sembra essere un'alterazione primitiva da riferirsi a un'epoca molto precoce dello sviluppo del SNC. Pazienti con questa alterazione hanno un maggior grado di deterioramento cognitivo e intellettivo, prevalenza di sintomi negativi (appiattimento affettivo, apatia, anedonia, povert ideatica, alogia) e peggiore risposta alla terapia. quindi un fattore prognostico negativo. Tra le altre alterazioni osservabili la pi frequente l'atrofia corticale. RMN: ha permesso di confermare i dati forniti dalla TC e ha evidenziato una significativa riduzione bilaterale del volume delle regioni prefrontali, la presenza di anomalie strutturali localizzate nelle regioni mediali temporo-limbiche (ippocampo, amigdala e giro ippocampale), la riduzione del giro temporale superiore, un aumento significativo del volume del pallido, del caudato e del putamen. L'aumento delle dimensioni dei nuclei della base potrebbe essere dovuto ad arresto del fisiologico processo di rimaneggiamento sinaptico, all'uso di antipsicotici oppure a una risposta compensatrice alla riduzione di neuroni afferenti provenienti dalle regioni temporali anteriori, frontali e talamiche. SPECT: ha evidenziato una ipoperfusione del lobo frontale soprattutto in corso di svolgimento di test cognitivi per tale area ad indicare una difficolt di attivazione della corteccia prefrontale. L'ipofrontalit sembra prevalere nei pazienti con sintomatologia negativa (anedonia, appiattimento affettivo e alogia). PET: riduzione dell'attivit metabolica frontale per minore consumo di glucosio sia in condizioni basali che sotto stimolo cognitivo. Neurofisiologia: EEG: presenza di anomalie aspecifiche del tracciato come spikes e complessi punta

onda, soprattutto a livello temporale. Con il mappaggio dell'attivit elettrica cerebrale si rilevato un rallentamento dell'attivit in sede frontale bilaterale, aumento dei ritmi delta (indice di disattivazione funzionale delle aree che interessa, in questo caso frontali) e theta e riduzione dell'attivit alfa (per alterata regolazione dei circuiti sottocorticali). Potenziali evocati: registrazione delle variazioni di potenziale a livello cerebrale dopo la somministrazione di una sequenza di stimoli sensoriali dando dei potenziali precoci (elaborazione sottocorticale), intermedi (componenti automatiche dell'attenzione) e tardivi (correlati specificamente alla componente attivata dallo stimolo che dirige e mantiene l'attenzione). Negli schizofrenici i precoci e gli intermedi sono normali mentre i tardivi sono nettamente ridotti in ampiezza a suggerire un'alterazione della componente attiva e consapevole dell'azione programmata elaborata a livello corticale. Biochimica: nel 1978 Carlsson ipotizz un coinvolgimento del sistema dopaminergico nell'eziologiia della schizofrenia. A sostegno di questa tesi vi era il fatto che con la somministrazione di dopaminoagonisti (amfetamine) si era in grado di indurre psicosi simili alla schizofrenia in maniera sperimentale, che i dopaminoantagonisti avessero azione antipsicotica, che i livelli plasmatici e liquorali di acido omovanillinico (metabolita della dopamina) spesso fossero aumentati, che si siano rilevati livelli di recettori D2 notevolmente aumentati (forse indotto dalla terapia antipsicotica, ma registrato anche con studi PET in vivo su pazienti non in terapia). Tuttavia oggi si tende a credere che questa tesi sia insufficiente a spiegare in toto il disturbo (es i sintomi negativi della schizofrenia non rispondono ai neurolettici classici dopaminoantagonisti). Sono quindi stati considerati anche altri sistemi e in particolare l'interazione tra proiezioni serotoninergiche e dopaminergiche frontali: alti livelli di serotonina si visto siano correlati ad anomalie morfologiche come la dilatazione dei ventricoli laterali e il grado di atrofia. L'uso di alcuni farmaci ad azione sul sistema serotoninergico sono inoltre utili nel trattare i sintomi di tipo negativo. Quindi: Sintomi positivi: legati a iperattivit dopaminergica e a ipoattivit serotoninergica del sistema mesolimbico. Sintomi negativi: aumento dell'attivit serotoninergica in grado di determinare una globale riduzione dell'attivit dopaminergica. Anche questo modello non sembra spiegare in toto la genesi della sintomatologia: in alcuni pazienti si presentano i due tipi di sintomi contemporaneamente e vi sono analisi che suggeriscono che essi sono indipendenti tra loro. Questo quadro potrebbe essere spiegato da una primitiva lesione delle proiezioni dopaminergiche mesocorticali con perdita del feedback corticolimbico e quindi iperattivit dopaminergica del sistema mesolimbico insieme a ipoattivit a livello mesocorticale. Psicoendocrinologia: la secrezione di GH stimolata dalla dopamina che invece inibisce la prolattina. Eventuale disfunzione dopaminergica dovrebbe portare a una ridotta produzione di PRL e aumentata secrezione di GH. Gli ultimi studi hanno dimostrato che soprattutto nei pazienti acuti con sintomi positivi i livelli basali di questi due ormoni possono essere aumentati. La maggior parte dei pazienti hanno per livelli nella norma e quindi questi studi non hanno dato chiara dimostrazione in favore delle ipotesi biochimiche. Fattori ambientali: in primis l'ambiente familiare in quanto si pens che questo potesse essere importante: negli anni 60 con l'avvento dei neurolettici molti schizofrenici se ne tornarono a casa e si visto che il tasso di recidiva in essi era pi alto che in quelli che non tornavano a vivere con la famiglia. In particolare gli atteggiamenti di ipercoinvolgimento emotivo o di critica (anche a fin di bene e non ostili) sembravano favorire particolarmente l'insorgenza di recidive. Cause ambientali extrafamiliari si pensa possano essere: complicanze pre o perinatali in grado di indurre la genesi di sottili modificazioni del SNC che possono portare all'insorgenza di schizofrenia oppure infezioni virali (maggiore frequenza della malattia durante epidemie influenzali e in inverno).

Clinica: la schizofrenia considerata la pi devastante tra le malattie mentali a causa della precocit

d'esordio, della gravit della sintomatologia e della frequente cronicizzazione con rapido deterioramento delle capacit del soggetto e conseguente isolamento sociale. La malattia in genere esordisce tra la tarda adolescenza e i 20-25 anni, l'esordio prima dell'adolescenza raro ma stato descritto e nei bambini porre diagnosi pu essere difficile in quanto in questa et deliri e allucinazioni possono essere meno elaborati che negli adulti. Esistono anche casi di esordio tardivo oltre i 40 anni che sono caratterizzati prevalentemente da sintomi di tipo paranoide, maggiore prevalenza nelle femmine, tratti di personalit schizoide o paranoide nella fase premorbosa, tendenza alla cronicit, migliore risposta ai neurolettici e minore probabilit di insorgenza nei parenti rispetto alla forma a esordio giovanile. Nei maschi l'et d'esordio in media pi precoce di 4-5 anni. La fase conclamata della malattia preceduta da una fase prodromica in cui il soggetto progressivamente diminuisce i contatti interpersonali, mostra una peggiore performance scolastica e lavorativa e appare distaccato e chiuso, si sente insicuro e diverso e familiari e amici ne avvertono il cambiamento. Possono comparire idee strane o bizzarre in netto contrasto con il livello culturale e il ragionamento precedente del soggetto (convinzioni di tipo magico, si pu avere interesse per lo studio di telepatia o chiaroveggenza). Il contenuto dell'eloquio pu essere alterato (vago, impoverito o prolisso), si ha difficolt a svolgere compiti finalizzati e attivit ludiche e sportive sono progressivamente abbandonate. Tipica la comparsa in questa fase di una forte componente ansiosa, difficolt di concentrazione, insonnia, irritabilit e distraibilit. Pu aversi anche senso di irrealt e stranezza, difficolt di riconoscimento percettivo della realt interna o esterna con perdita del controllo dei propri pensieri, dubbi sulla propria identit o percezione di cambiamento di parti del corpo. La fase prodromica ha durata variabile che inversamente proporzionale alla gravit della prognosi. A essa segue quindi la fase attiva in cui questi sintomi, che nella fase precedente erano solo indice di cambiamento della personalit del soggetto, diventano eventi psicopatologici rilevanti e tali da sconvolgere le caratteristiche del soggetto. Si possono riconoscere dei sintomi fondamentali che includono disturbi della percezione, alterazoni a carico del pensiero, del linguaggio e della comunicazione, disturbi dell'affettivit, alterazioni del comportamento, incapacit a provare piacere, riduzione della volont, dell'iniziativa e dell'attenzione associati a marcato deficit funzionale di varie aree del funzionamento del soggetto (occupazionale e sociale). Il quadro clinico della schizofrenia pu comunque variare enormemente da soggetto a soggetto e nel tempo e quindi nessun sintomo si pu considerare patognomonico. Disturbi della percezione: frequentemente riscontrati, possono interessare qualsiasi sistema sensoriale. Le allucinazioni pi frequenti sono quelle uditive (voci sussurrate, mormorate o dialoganti che commentano, criticano o minacciano il paziente). Nelle fasi iniziali o di riacutizzazione si possono associare a marcata componente ansiosa che influenza il comportamento mentre nelle forme croniche si pu osservare un certo grado di distacco affettivo dalle stesse. Voci dialoganti e quelle che commentano le azioni del paziente sono incluse tra i sintomi di primo rango di Schneider e possono quindi essere considerate come caratteristiche della schizofrenia. Le allucinazioni visive (semplici o complesse), olfattivo/gustative (odori o sapori inconsueti e sgradevoli) e cenestesiche (per lo pi spiacevoli e dolorose: bruciature, stiramenti, punture, trafitture al cervello o torsioni muscolari spesso associate a delirio di trasformazione corporea) sono pi rare. Possono essere rilevate anche pseudoallucinazioni che hanno caratteristiche sovrapponibili alle allucinazioni ma non sono obiettivate nel mondo esterno (voce o suono nella testa, sentire i propri pensieri). Disturbi del contenuto del pensiero: i deliri sono comuni nella schizofrenia ma aspecifici, rappresentano un'idea basata su una interpretazione errata delle percezioni e dell'esperienza (percezione delirante: significato abnorme a percezione reale). L'esperienza delirante pu essere preceduta da uno stato d'animo predelirante (avvertire intorno a se un'atmosfera sinistra e suggestiva di avvenimenti spiacevoli che riempie il soggetto di angoscia) su cui in poco tempo compare l'ideazione delirante. Il delirio pu essere di vario genere: Di persecuzione: essere perseguitati, ingannati, seguiti o spiati da amici, vicini di casa,

governo, servizi segreti, ecc. Di riferimento: credere che determinati gesti, commenti, articoli di giornale siano diretti nei propri confronti. Bizzarri: sono i pi comuni, possono includere la credenza che i pensieri siano inseriti nella mente (inserzione del pensiero), che il corpo o il pensiero siano manipolati da forze esterne (delirio di controllo), che le sensazioni o le azioni siano controllate da forze esterne o che vengano inviati messaggi al cervello inducendolo a provare sensazioni che non si riconoscono come proprie (delirio di influenzamento), che la gente legga nella mente del soggetto (delirio di lettura del pensiero), che una forza esterna gli rubi all'improvviso il pensiero mentre egli lo sta formulando (furto del pensiero). Erotico: spesso associato a quello di persecuzione e a quello di grandezza, pi comune nelle donne ma comunque raro. Es: il paziente crede che la sua avvenenza sia motivo di corteggiamento (o di invidia o calunnia). Di grandezza: in genere associato a quello di persecuzione (es: si sente perseguitato per le sue grandi capacit). Altri: delirio mistico, di colpa (convinzione di aver commesso gravissime e imperdonabili colpe), somatico (convinzione di avere gravi malattie). Disturbo formale del pensiero: considerata la caratteristica pi rilevante della schizofrenia. Si ha una alterazione della sequenza logica di costruzione di un periodo che compromette la capacit comunicativa sino all'incomprensibilit del messaggio. Il paziente passa senza preavviso da un argomento all'altro senza seguire una traccia (deragliamento), fornisce risposte oblique poco o per nulla correlate alle domande (deragliamento), associa parole in funzione della loro somiglianza semantica o fonetica in maniera senza senso, usa neologismi creati utilizzando un vocabolario inesistente, cos che infine il discorso appaia severamente disorganizzato fino ad essere completamente incomprensibile (insalata di parole). Durante il periodo prodromico e in quello residuo i disturbi di disorganizzazione del pensiero sono meno severi. Alterazioni del comportamento: progressivo deterioramento della cura e dell'igiene personale. Catatonia ed eccitamento catatonico: nel primo caso si ha un marcato disinteresse verso la realt esterna e una riduzione delle risposte alla stimolazione. Nell'eccitamento catatonico si ha iperattivit motoria fino alla violenza clastica con atteggiamenti auto ed eteroaggressivi. I sintomi catatonici, storicamente associati alla schizofrenia, sono per aspecifici. Sintomi negativi: tendono a seguire l'andamento a pousse tipico della malattia, sono considerati come primari della schizofrenia: Appiattimento affettivo: riduzione o assenza delle normali capacit di modulazione affettiva. Si ha riduzione della flessibilit mimica e gestuale e della reattivit emotiva anche di fronte ad eventi come lutti o separazioni. A volte si pu avere discordanza affettiva con manifestazioni emotive sproporzionate o inadeguate rispetto al contenuto idetico espresso (sorriso mentre espone un racconto doloroso). Alogia (povert dell'eloquio): risposte brevi, concrete e con contenuto scarso, non fluente e aumento della latenza di risposta. Avolizione: mancanza di energia, iniziativa e interesse. Il soggetto ha minore attenzione per la propria pulizia e igiene ed incapace di mantenere impegni e lavori dimostrandosi fisicamente inerte e incapace di progettare un percorso per raggiungere un obiettivo e di provare piacere per ci che fa. Sebbene presenti spessissimo i sintomi negativi sono difficili da valutare in quanto sono aspecifici e possono essere dovuti anche ad altri fattori (conseguenza dei sintomi positivi, effetti collaterali della terapia, ecc). Alcuni autori li distinguono in: Primari: propri della malattia schizofrenica, variano di intensit e sono presenti continuativamente per lunghi periodi. Per questo essi hanno valore prognostico e sono

utili a sottotipizzare la malattia. Secondari (o transitori): legati a fattori estrinseci (effetti collaterali dei neurolettici, istituzionalizzazione, ecc) o conseguenti ad altre dimensioni psicopatologiche della malattia (sintomi positivi o depressivi). In genere all'inizio il quadro clinico predominato dai sintomi positivi mentre con il passare del tempo diventano pi frequenti quelli negativi. Alla fase attiva della malattia segue poi una fase residua che simile a quella prodromica ma in cui sono pi evidenti l'appiattimento affettivo e il ritiro sociale. Per quanto riguarda la prognosi della malattia va detto che in un quarto dei pazienti si ha il ripristino delle normali condizioni di vita senza segni residuali di malattia, in circa met dei casi si hanno segni residui di una certa entit e solo in un altro quarto la malattia ha esito cronico e deteriorante. Indici prognostici favorevoli sono un esordio acuto, tardivo, associato a evidenti fattori predisponenti, una buona storia sociale, sessuale e lavorativa premorbosa e la prevalenza di sintomi positivi e affettivi con un buon supporto familiare e sociale. Fattori prognostici sfavorevoli sono un esordio precoce e insidioso, la prevalenza di sintomi negativi, il ritiro sociale, il comportamento autistico, la cattiva storia premorbosa, l'assenza di fattori precipitanti, molte recidive e assenza di adeguato supporto familiare e sociale. La schizofrenia pu inoltre essere distinta in 5 sottotipi a seconda della sintomatologia predominante. Va ricordato che un paziente pu variare nel tempo il sottotipo di appartenenza e vi possono essere casi di pazienti che presentano quadri caratteristici di pi sottotipi. Tipo paranoide: il meno frequente, caratterizzato da deliri sistematizzati (++ di persecuzione o di grandezza ma anche di gelosia, religiosi o somatici; in genere monotematici ma possono essere anche multipli) e allucinazioni uditive (spesso correlate al contenuto del delirio) in assenza di gravi alterazioni del funzionamento cognitivo e dell'affettivit. Si possono avere anche ansiet, collera, distacco e litigiosit. L'esordio clinico tende a essere pi tardivo rispetto agli altri tipi, le caratteristiche cliniche pi stabili nel tempo e la prognosi migliore soprattutto per quanto riguarda la sfera lavorativa e sociale. Tipo disorganizzato: la forma tendenzialmente pi grave. caratterizzata da disorganizzazione del linguaggio e del comportamento con affettivit appiattita o inadeguata con grave compromissione della sfera sociale e lavorativa. Questo sottotipo associato a una personalit premorbosa povera, a esordio precoce e insidioso e a un decorso cronico senza remissioni. Tipo catatonico: caratterizzato da marcata alterazione psicomotoria: immobilit motoria, eccitamento motorio, negativismo, mutacismo, posture obbligate, ecolalia o ecoprassia. Si possono anche avere stereotipie, manierismi e flexibilitas cerea. Questi soggetti necessitano di costante assistenza per evitare ferimenti durante lo stupor o l'eccitamento catatonico ed a causa di malnutrizione, deperimento, iperpiressia o lesioni autoinflitte. Tipo indifferenziato: caratterizzato dalla presenza dei caratteristici sintomi della schizofrenia: deliri, allucinazioni, disorganizzazione del pensiero o del comportamento che non possono essere classificati in uno degli altri sottotipi. Tipo residuo: fa parte di questo sottotipo il paziente che ha avuto almeno un episodio di schizofrenia ma che al momento attuale non presenti sintomi psicotici rilevanti. Devono per essere presenti almeno un sintomo negativo (appiattimento affettivo, povert dell'eloquio o avolizione) o due o pi sintomi positivi attenuati (comportamento bizzarro, allentamento dei nessi associativi o pensiero illogico). Il decorso di questo sottotipo pu rappresentare un periodo di transizione tra un episodio acuto e la completa remissione oppure pu perdurare continuativamente per diversi anni con o senza esacerbazioni acute. Diagnosi: criteri diagnostici del DSM-IV: A. Sintomi caratteristici: due o pi dei seguenti sintomi, ciascuno presente per un periodo di tempo significativo durante un periodo di un mese (o meno se trattati con successo): deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico, sintomi negativi. richiesto un solo sintomo se i deliri sono bizzarri, se le

B.

C.

D.

E. F.

allucinazioni consistono in una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, se due o pi voci conversano tra loro. Disfunzione sociale/lavorativa: per un periodo significativo di tempo dall'esordio del disturbo una o pi delle principali aree di funzionamento (lavoro, relazioni interpersonali, cura di se) si trovano a livello notevolmente ridotto a quello pre-malattia o, se essa sviluppata nell'infanzia o adolescenza, si ha incapacit di raggiungere un livello prevedibile. Durata: segni continuativi del disturbo che persistono da almeno 6 mesi che deve includere almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati con successo) che soddisfino il criterio A e pu includere anche periodi di sintomi prodromici o residui durante i quali possono essere manifesti soltanto sintomi negativi o due o pi sintomi elencati nel criterio A in forma attenuata. La durata ci permette di fare DD con disturbo schizofreniforme (meno di 6 mesi) e disturbo psicotico breve (meno di 1 mese). Esclusione dei disturbi schizoaffettivo e dell'umore: non devono essere presenti episodi depressivi maggiori, maniacali o misti durante la fase attiva della malattia. Se anche si verificano episodi di alterazione dell'umore essi non devono avere durata totale maggiore a quella complessiva dei periodi attivo e residuo. Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale: il disturbo non deve essere dovuto a effetti fisiologici diretti di una sostanza (da abuso o farmaco) o a una condizione medica generale. Relazione con un disturbo pervasivo dello sviluppo: se c' storia di disturbo autistico o altro disturbo pervasivo dello sviluppo la diagnosi addizionale di schizofrenia si fa solo se sono anche presenti deliri o allucinazioni rilevanti per almeno un mese.

Terapia: i neurolettici sono i farmaci pi usati per il controllo della schizofrenia, in particolare dei sintomi positivi mentre sono meno efficaci su quelli negativi. Essi sono inoltre in grado di prevenire le ricadute e tanto pi precoce l'intervento terapeutico tanto migliore sar la prognosi. Circa dei pazienti trattati con neurolettici classici non risponde. Gli antipsicotici atipici (clozapina, risperidone e olanzapina) hanno affinit, oltre che per i recettori dopaminergici, anche per quelli della serotonina con minori effetti collaterali extrapiramidali e risposta anche nel 30-60% dei non responders ai neurolettici classici. Importante anche la riabilitazione del malato per cercare di recuperare capacit perdute o mai acquisite per ottenere una migliore qualit di vita e sociale. DISTURBI D'ANSIA L'ansia il processo psichico attraverso cui l'individuo reagisce a stimoli esterni di pericolo attivando risposte che coinvolgono sia il corpo (aumento dell'increzione di corticosteroidi, tachicardia, aumento della pressione arteriosa e della respirazione) e la psiche (elaborazione di strategie ottimali per affrontare il pericolo). Essa serve anche a predisporre il soggetto attraverso due modalit comportamentali: fuga o attacco. Non semplice stabilire il confine tra ansia normale e patologica: si pu dire patologica quando essa sproporzionata allo stimolo o si ha anche in assenza dello stesso oppure quando si riducono le capacit operative o insorge afinalismo in risposta alla normale insorgenza di ansia. L'ansia si pu differenziare in: Ansia di stato: attivazione di uno stato d'allarme al momento dello stimolo, indipendentemente dalla presenza di una base personologica ansiosa. Ansia di tratto: caratteristica permanente di personalit, ogni volta che si presentano stimoli significativi il soggetto utilizza un modello stimolo-risposta improntato all'ansia. Secondo la psiconalisi l'ansia si pu considerare come un segnale di pericolo o minaccia che pu derivare da un conflitto inconscio e che le difese dell'Io non sono in grado di controllare. Oggi con la neurobiologia si comprendono i principi fisiologici alla base della sua insorgenza, i neurotrasmettitori coinvolti sono tre: Noradrenalina: afferenze sensoriali riguardanti situazioni potenzialmente pericolose arrivano al locus coeruleus che attraverso neuroni noradrenergici attiva la corteccia, il sistema

limbico, il bulbo e il midollo spinale. GABA: il pi importante neurotrasmettitore inibitorio del SNC e ha azione contrastante l'ansia confermata dall'azione ansiolitica delle benzodiazepine (modulatori allosterici del canale che aumentano l'affinit per il GABA). I suoi recettori sono molto concentrati in ippocampo, corteccia prefrontale, amigdala, talamo e ipotalamo. Serotonina: ha effetto ansiolitico, i neuroni serotoninergici si trovano nel raphe pontino e proiettano alla corteccia, al sistema limbico e all'ipotalamo. Quindi il fulcro dell'ansia sembra essere il sistema limbico che presenta alte concentrazioni di recettori per il GABA e riceve le afferenze dal locus coeruleus (ansiogene) e dal raphe pontino (ansiolitiche). Disturbo da attacchi di panico (DAP) Caratterizzato dalla presenza di attacchi di panico ricorrenti, improvvisi, seguiti da un periodo di almeno un mese in cui l'individuo resta preoccupato dall'eventualit di avere un altro attacco o di possibili conseguenze sulla propria salute con limitazione dell'autonomia del soggetto. L'attacco di panico, che si pu trovare anche in altri disturbi d'ansia, definito come un periodo di intensa paura o sofferenza accompagnato da sintomi somatici o cognitivi, ha inizio improvviso e durata limitata nel tempo raggiungendo il picco massimo dopo 10 minuti dall'esordio. descritto dal paziente come sentimento di pericolo o catastrofe incombente accompagnato da paura di morire o perdere la ragione. Esistono tre tipi di attacco di panica a seconda della presenza o meno di una causa scatenante: Attacchi di panico inaspettati o spontanei: l'insorgenza dei sintomi non associata a una situazione scatenante. Attacchi di panico legati a un evento: la sintomatologia si verifica come immediata conseguenza o come anticipazione di un evento scatenante a cui il soggetto sensibile in termini psicopatologici. Attacchi di panico predisposti da una situazione: si verificano spesso in sitazioni scatenanti ma non sono sempre associati ad esse. Il disturbo da attacchi di panico si pu suddividere in due varianti a seconda che sia o meno associata agorafobia (paura di trovarsi in situazioni in cui non sia possibile fuga o aiuto in caso di un attacco) che si associa spesso a condotte di evitamento. Il DAP insorge tipicamente tra l'adolescenza e i 40 anni (due picchi: 20 e 35 anni), il decorso cronico ma variabile per gravit e frequenza delle crisi. Ha una prevalenza dell'1,5-3,5%, parenti di affetti hanno rischio di 4-7 volte aumentato rispetto alla popolazione generale. L'attacco si presenta come un periodo preciso di paura o disagio intensi con sintomi che si sviluppano improvvisamente e raggiungono un picco nel giro di 10 minuti. Devono essere presenti almeno 4 dei seguenti sintomi: 1. Palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia. 2. Sudorazione. 3. Tremori fini o a grandi scosse. 4. Dispnea o sensazione di soffocamento. 5. Sensazione di asfissia. 6. Dolore o fastidio al petto. 7. Nausea o distrurbi addominali. 8. Sensazioni di sbandamento, instabilit, testa leggera o svenimento. 9. Derealizzazione (sensazione di irrealt) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi). 10. Paura di perdere il controllo o di impazzire. 11. Paura di morire. 12. Parestesie (torpore o formicolio). 13. Brividi o vampate di calore. Sono frequenti gli attacchi paucisintomatici con meno di 4 di questi sintomi. Si possono associare

ad agorafobia (nel 50% dei casi) che pi frequente nel primo anno di malattia. Alcuni soggetti possono sviluppare la paura che gli attacchi siano dovuto a una malattia incurabile e non diagnosticata cos da sottoporsi a ripetuti controlli medici con conseguenze emotive, economiche e sociali gravi. Anche nei periodi intercritici si ha normalmente uno stato di ansia cronica o anticipatoria (paura di una nuova crisi). Criteri diagnostici: A. Presenza di: 1. Attacchi di panico inaspettati ricorrenti. 2. Almeno uno degli attacchi stato seguito da un mese o pi di uno o pi dei seguenti sintomi: ansia anticipatoria, preoccupazione a proposito delle implicazioni dell'attacco o delle sue conseguenze o significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi. B. Assenza di agorafobia nella diagnosi del disturbo da attacchi di panico senza agorafobia. Presenza di agorafobia nella diagnosi del disturbo da attacchi di panico con agorafobia. C. Gli attacchi di panico non sono dovuti agli effetti fisiologici di una sostanza (droga di abuso o farmaco) o a una condizione medica generale (es ipertiroidismo, feocromocitoma, disfunzioni vestibolari, patologie cardiache, iperparatiroidismo). D. Gli attacchi di panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale come: 1. Fobia sociale: si manifesta solo in seguito a situazioni sociali temute. 2. Fobia specifica: solo in seguito all'esposizione a una specifica situazione fobica. 3. Disturbo ossessivo-compulsivo: in cui oltre alla sintomatologia ansiosa sono presenti anche rituali compulsioni. 4. Disturbo post-traumatico da stress: presente un evento traumatico vero e proprio in concomitanza all'esordio della patologia. 5. Disturbo d'ansia generalizzata: sono assenti l'ansia anticipatoria e la paura di impazzire e il quadro ansioso di minore gravit. Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) Caratterizzato dalla presenza di ossessioni o compulsioni che il soggetto critica e vive come assurde e non congrue ma alle quali non riesce a sottrarsi in quanto creano uno stato di ansia marcata che viene alleviato solo se esso vi si abbandona con significativa interferenza con il funzionamento quotidiano, lavorativo e sociale. Ossessione: serie di idee, pensieri, impulsi o immagini che si intromettono nella psiche del soggetto che le vive come intrusive e inappropriate, il loro contenuto riferito come estraneo e fugge al controllo del soggetto (egodistonia, es uccidere un parente o avere pensieri blasfemi) in cui causa angoscia e ansia. Compulsione: comportamenti o pensieri ripetitivi il cui scopo quello di ridurre l'ansia legata e un evento temuto (es rituali di pulizia, di controllo, di ordine, ecc). Sono una forma di opposizione alle ossessioni. Interessa lo 0,5% della popolazione, con uguale frequenza nei due sessi anche se esiste una forma giovanile che privilegia i maschi, sembra pi comune nei ceti elevati. Di solito il DOC esordisce in et giovanile (++ prima dei 25 anni) anche se pu manifestarsi in adolescenza e infanzia o dopo i 40 anni. La maggior parte dei pazienti non ricorda con esattezza quando siano comparsi i primi sintomi in quanto essi si manifestano gradualmente causando prima una modesta sofferenza o disagio che poi si aggrava progressivamente. In altri casi il paziente associa chiaramente un evento stressante associato all'esordio della sintomatologia. La caratteristica essenziale di questo disturbo la presenza di ricorrenti ossessioni o compulsioni che causano una marcata angoscia o una significativa menomazione del funzionamento sociale e lavorativo. Le ossessioni pi comuni riguardano temi di contaminazione (ammalarsi stringendo la mano o toccando oggetti), di dubbio e incertezza (su circostanze anche insignificanti della vita quotidiana), di controllo (angoscia quando gli oggetti sono disposti in modo disordinato o asimmetrico), impulsi aggressivi (es ferire il proprio figlio o gridare oscenit in chiesa). L'individuo ossessionato spesso

tenta di ignorare o sopprimere questi pensieri oppure di neutralizzarli con altri pensieri o azioni (compulsioni, es il dubbio di non aver spento la stufa esorcizzato controllandola pi volte). Le compulsioni sono invece comportamenti ripetitivi o atti mentali (pregare, contare, ripetere le parole in silenzio), che l'individuo mette in atto per prevenire o ridurre ansia e angoscia che accompagnano un'ossessione o per impedire eventi o situazioni temute. Esse sono sempre chiaramente eccessive e non collegate in modo realistico al pensiero che dovrebbero neutralizzare, le pi comuni sono quelle che coinvolgono il lavare, il pulire, il contare, il controllare, il richiedere assicurazione. Es: individui con l'ossessione di essere contaminati che si lavano le mani di continuo, individui angosciati dall'aver lasciato la porta aperta che la controllano ogni minuto, individui angosciati da pensieri blasfemi che trovano sollievo nel contare da 0 a 10 per centinaia di volte per ciascun pensiero. Negli adulti almeno inizialmente le ossessioni e le compulsioni sono riconosciute come eccessive o irragionevoli mentre nei bambini ci non sempre vero che talvolta possono mancare di sufficiente consapevolezza cognitiva per giudicare correttamente la realt. Gli adulti possono quindi tentare di resistere alle ossessioni o alle compulsioni ma questo crea un aumento dell'ansia e della tensione che alla fine porta allo svolgere la compulsione, con il ripetersi dei fallimenti l'individuo tende quindi ad incorporare la compulsione nella normale routine quotidiana e a non riconoscerla pi come eccessiva o irragionevole (perdita dell'insight). Questi pazienti sono facilmente distraibili, inefficienti in attivit che richiedono concentrazione e tendono ad evitare oggetti o situazioni che possono peggiorare le proprie compulsioni (es gli ossessivi di pulizia possono evitare sale d'attesa, stringere la mano fino a sviluppare ideazione ipocondriaca), nei casi pi gravi le compulsioni diventano la realt principale della vita con enormi deficit sociali e occupazionali. Frequentemente questi soggetti arrivano a fare abuso di alcol, sedativi, ipnotici o ansiolitici. Il decorso del DOC in genere cronico con esacerbazioni cliniche spesso coincidenti a eventi stressanti, nel 15% dei casi si ha progressivo deterioramento socio-occupazionale mentre il 5% ha decorso episodico con assenza di sintomi residui nel periodo intercritico. La complicanza pi frequente la depressione secondaria. Frequente l'associazione con disturbi minori del controllo degli impulsi (cleptomania, tricotillomania strapparsi peli o capelli - e onicofagia). Fattori prognostici negativi: atteggiamento di rigiuto verso il farmaco (soprattutto nei pz a polarizzazione ipocondriaca che sono preoccupati per gli effetti negativi che pu indurre il farmaco), esordio precoce, sesso maschile, familiarit positiva. Criteri diagnostici: A. Ossessioni o compulsioni Ossessioni come definite da 1, 2, 3 e 4: 1. Pensieri, impulsi, o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del disturbo, come intrusivi o inappropriati e che causano ansia o disagio marcati. 2. Pensieri, impulsi e immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale. 3. La persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni. 4. La persona riconosce che i pensieri, gli impulsi o le immagini ossessive sono un prodotto della propria mente (e non imposti dall'esterno come nell'inserzione del pensiero). Compulsioni come definite da 1 e 2: 1. Comportamenti ripetitivi (es lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (es pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta a un'ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente. 2. I comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti, comunque questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ci che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi. B. In qualche momento nel corso del disturbo la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le

compulsioni sono eccessive o irragionevoli, questo non si applica ai bambini. C. Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare tempo (pi di un'ora al giorno) o interferiscono significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico) o con le attivit o relazioni sociali usuali. D. Se presente un altro disturbo di asse I, il contenuto delle ossessioni o delle compulsioni non limitato a esso (es preoccupazione per il cibo in presenza di un disturbo dell'alimentazione, tirarsi i capelli in presenza di tricotillomania, preoccupazione per il proprio aspetto nel disturbo da dismorfismo corporeo, preoccupazione riguardante le sostenze nei disturbi da uso di sostanze, preoccupazione di avere una grave malattia in presenza di ipocondria, preoccupazione riguardante desideri o fantasie sessuali in presenza di una parafilia, ruminazioni di colpa in presenza di disturbo depressivo maggiore). E. Il disturbo non dovuto a effetti fisiologici diretti di una sostanza (droga di abuso, farmaco) o a una condizione medica generale. Disturbo postraumatico da stress (DPTS) Con questo termine si intendono le conseguenze psicopatologiche, talvolta indelebili, cui pu andare incontro un soggetto dopo violento e improvviso trauma psichico avente il significato di grave ed imminente pericolo. Esso dipender quindi dall'interazione tra: Evento in grado di mettere a repentaglio la vita di chi vi si trova coinvolto. Caratteristiche personali dell'individuo in termini di capacit di affrontare, elaborare e superare il trauma. Ad oggi non esistono validi criteri predittivi per stabilire chi svilupper e chi no disturbi postraumatici da stress in seguito all'esposizione ad eventi potenzialmente traumatici. Non necessario che nell'individuo preesistano patologie psichiatriche o disturbi di personalit e quindi il disturbo postraumatico non un'evoluzione di una predisposizione psicopatologica ma una condizione eziologicamente determinata dall'agente traumatizzante. Esso un evento straordinario in grado di provocare una grave reazione di paura in chiunque, pu essere unico (es incidente stradale) o una serie di esperienze (es guerra) e pu essere causato dall'uomo o naturale. Prevalenza del 0,5% negli uomini e dell'1,2% nelle donne anche se sicuramente sottostimato per il fatto che molti pazienti non vengono in contatto con i servizi psichiatrici. Il DPTS unisce sintomi di tipo ansioso ad altri di tipo dissociativo e frequentemente si complica con episodi depressivi e abuso di farmaci o alcol. Il quadro si pu scomporre in 3 gruppo sintomatologici: 1. Sintomi legati al ripresentarsi del vissuto traumatico: attraverso ricordi angoscianti, incubi ricorrenti e flashback ad occhi aperti accompagnati da derealizzazione e depersonalizzazione. Forti reazioni ansiose si possono presentare di fronte al richiamo esterno della scena traumatica. 2. Sintomi legati alla difesa dal ritorno delle emozioni traumatiche: il paziente cerca di allontanare i ricordi e le situazioni collegate al trauma con possibile emergenza di una componente fobica e comportamenti di evitamento. Vi possono essere amnesie per alcuni aspetti del trauma e vi pu essere un senso di distacco affettivo dagli altri che sono percepiti come diversi e distanti. Questo stato ha forte connotazione depressiva con diminuzione dell'impegno del soggetto e perdita della progettazione del futuro. 3. Sintomi legati a uno stato di allarme ansioso con iperattivazione del sistema nervoso autonomo: si ha aumento della tensione interna del soggetto, insonnia, irritabilit, reazioni difensive-aggressive esagerate e scarsamente controllate con ulteriore peggioramento della sintomatologia ansiosa in situazioni che riportino al trauma. L'insorgenza del quadro quasi sempre strettamente correlata temporalmente al trauma, pi raramente a distanza. Sintomi che si accompagnano spesso al DPTS sono quelli depressivi, sono comuni sentimenti di colpa in chi sopravvissuto al trauma mentre altri sono morti e in questi pazienti sono comuni gesti suicidari o autolesivi. Nelle forme croniche c' tendenza a lamentare malesseri funzionali cronici postraumatici (++ cefalea, lombalgia, sciatalgia o sintomi muscolari), le

sensazioni fisiche prendono il sopravvento e si pu avere difficolt a produrre immagini o pensieri astratti (alexitimia). L'ansia cronica e lo stato di iperattivazione neurovegetativa possono condurre a reazioni impulsive con perdita di controllo del proprio comportamento. Altre complicanze frequenti sono l'abuso di alcol, stupefacenti o farmaci con significato autocurativo. Se il disturbo dura meno di sei mesi il DPTS detto acuto mentre cronico se persistono oltre questo periodo e possono perdurare anche per decenni con fasi di esacerbazione e remissione. Fattori prognostici negativi: presenza di una diagnosi psichiatrica, giovane et, basso livello culturale. La precocit del trattamento influenza positivamente la prognosi. Criteri diagnostici: A. La persona stata esposta a un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti: 1. La persona ha vissuto, ha assistito, o si confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o minaccia all'integrit fisica propria o di altri. 2. La risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza o di orrore. Nei bambini piccoli questo pu essere espresso con comportamento disorganizzato o agitato. B. L'evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno o pi dei seguenti modi: 1. Ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell'evento che comprendono immagini, pensieri o percezioni. Nei bamini piccoli si possono manifestare giochi ripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma. 2. Sogni spiacevoli ricorrenti dell'evento. Nei bambini possono essere presenti sogni spaventosi senza contenuto riconoscibile. 3. Agire o sentire come se l'evento traumatico si stesse ripresentanto (ci include sensazioni di rivivere l'esperienza, illusioni, allucinazioni ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione). Nei bambini piccoli possono manifestarsi rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma. 4. Disagio psicologico intenso all'esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico. 5. Reattivit fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano qualche aspetto dell'evento traumatico. C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattivit generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre o pi dei seguenti elementi: 1. Sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma. 2. Sforzi per evitare attivit, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma. 3. Incapacit di ricordare qualche aspetto importante del trauma. 4. Riduzione marcata dell'interesse o della partecipazione ad attivit significative. 5. Sentimenti di distacco o di estraneit verso gli altri. 6. Affettivit ridotta (es incapacit di provare sentimenti di amore). 7. Sentimenti di diminuzione delle prospettive future (es aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli, o una normale durata della vita). D. Sintomi persistenti di aumento arousal (non presenti prima del trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi: 1. Difficolt ad addormentarsi o a mantenere il sonno. 2. Irritabilit o scoppi di collera. 3. Difficolt a concentrarsi. 4. Ipervigilanza. 5. Esagerate risposte di allarme. E. La durata del disturbo (sintomi ai criteri B, C e D) superiore a un mese. F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

Disturbo d'ansia generalizzato (GAD) Introdotto nel 1980 dal DSM-III, caratterizzato dalla presenza di ansia eccessiva per un periodo di almeno sei mesi legata a eventi ed attivit quotidiane. I sintomi non devono essere secondari ad altro disturbo psichiatrico (disturbi dell'umore, schizofrenia) o compaiono nel contesto di attacchi di panico, disturbo fobico o DOC. La prevalenza del 5% con lieve maggiore frequenza negli uomini. L'esordio in genere nella terza decade, il decorso cronico spesso complicato dalla comparsa di sintomi depressivi. Criteri diagnostici: A. Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantit di eventi o di attivit (come prestazioni lavorative o scolastiche). B. La persona ha difficolt nel controllare la preoccupazione. C. L'ansia e la preoccupazione sono associate con tre o pi dei sei sintomi seguenti (con almeno alcuni presenti per la maggior parte dei giorni degli ultimi sei mesi); nei bambini richiesto un solo item: 1. Irrequietezza, sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle. 2. Facile affaticabilit. 3. Difficolt a concentrarsi o vuoti di memoria. 4. Irritabilit. 5. Tensione muscolare. 6. Alterazioni del sonno (difficolt ad addormentarsi o a mantenere il sonno, sonno inquieto e insoddisfacente). D. L'oggetto dell'ansia e della preoccupazione non limitato alle caratteristiche di un disturbo di asse I, per esempio, l'ansia o la preoccupazione non riguardano l'avere un attacco di panico (come nel disturbo da attacchi di panico), rimanere imbarazzati in pubblico (come la fobia sociale), essere contaminati (come nel DOC), essere lontani da casa o dai parenti stretti (come nel disturbo d'ansia di separazione), di prendere peso (come nell'anoressia nervosa), o avere una grave malattia (come nell'ipocondria), e l'ansia e la preoccupazione non si manifestano esclusivamente durante un disturbo postraumatico da stress. E. L'ansia, la preoccupazione o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. F. L'alterazione non dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (droga di abuso, farmaco) o di una condizione medica generale (ipertiroidismo, ecc) e non si manifesta esclusivamente durante un disturbo dell'umore, un disturbo psicotico o un disturbo pervasivo dello sviluppo. Terapia: gli ansiolitici sono tra i farmaci pi prescritti. Di questa famiglia fanno parte i barbiturici, le benzodiazepine, gli ansiolitici non banzodiazepinici e altri. Anche meprobamato, antiistaminici, neurolettici e beta-bloccanti possono avere azione ansiolitica. Barbiturici: sono ipnotici che a piccole dosi si comportano da efficaci ansiolitici, i pi usati sono il fenobarbitale e l'amobarbitale; inducono depressione diffusa dell'attivit neuronale, sporattutto nel sistema reticolare del tronco encefalico, favorendo la trasmissione GABAergica. Effetti collaterali sono riduzione dell'attenzione e delle vigilanza, la tendenza a generare dipendenza e l'epatotossicit. Benzodiazepine ansiolitiche: agiscono sui recettori del GABA favorendo la trasmissione inibitoria del SNC. Visti gli effetti collaterali (incoordinazione motoria, tremori, atassia e confusione mentale) bene usarle solo nei pazienti con importante sintomatologia ansiosa. Si distinguono le benzodiazepine in quelle a lunga emivita (> 30 ore, diazepam, prazepam, clordemetildiazepam), a emivita intermedia (10-30 ore, lorazepam, bromazepam) e ad emivita breve (< 10 ore, triazolam, lormetazepam) che sono per usate soprattutto come ipnotici. Alla lunga possono dare fenomeni di amnesia anterogreda, tolleranza e dipendenza.

Ansiolitici non benzodiazepinici: propanedioli (meprobamato), antiistaminici, beta-bloccanti e neurolettici a basso dosaggio. Essi, a fronte di minori effetti collaterali, hanno per minore efficacia rispetto alle benzodiazepine. I beta-bloccanti agiscono bloccando i sintomi somatici che negli stati d'ansia sono mediati dal simpatico, essi possono per favorire l'insorgenza di un quadro depressivo (l'oxprenololo sembra non indurlo). I neurolettici (tioridaziona e aloperidolo) possono essere utili ansiolitici negli anziani. Ansiolitici di nuova generazione: interagiscono con i recettori delle benzodiazepine ma a differenza di queste, che hanno affinit aspecifica per entrambi i recettori, agiscono specificamente su uno solo dei due sottotipi sviluppando cos solo alcune delle propriet farmacologiche delle benzodiazepine. Ad esempio l'alpidem ha azione ansiolitico e una lieve miorilassante ma non interagisce con le funzioni mnesiche e non genera fenomeni di tolleranza e astinenza. Vi sono poi altre molecole che agiscono su altri sistemi (++ serotoninergico) che agiscono sull'ansia senza mostrare attivit sedativa, miorilassante, anticonvulsivante (che hanno tutte le benzodiazepine) e sono state quindi definite ansioselettive.

DISTURBI DELL'UMORE Rientrano in questa categorie numerosi disturbi psichiatrici che hanno come sintomo centrale l'alterazione dell'umore. Questo definito come lo stato emozionale interno di un individuo che condiziona la qualit e l'intensit dei suoi vissuti oltre che la sua attivit cognitiva, volitiva e comportamentale. Pu essere alterato nel senso di una deflessione (depressione) o nel senso di una esaltazione (mania e ipomania). La tonalit dell'umore non statica ma varia fisiologicamente in risposta a parametri psicobiologici, a stimoli esterni e ai contenuti del mondo interno. Sino al DSMIII erano designati come disturbi dell'affettivit ma a partire dal DSM-IIIR si sostituisce questa definizione con disturbi dell'umore a sottolineare la distinzione tra umore (emozione duratura che colora l'intero stato psichico) e affettivit (manifestazione esteriore del contenuto emozionale). Nell'ultimo DSM-IV i disturbi dell'umore sono divisi in: Disturbi depressivi: Disturbo depressivo maggiore: episodio singolo o ricorrente. Disturbo distimico. Disturbo depressivo non altrimenti specificato NAS. Disturbi bipolari: Disturbo bipolare I: episodio maniacale singolo + recente episodio ipomaniacale, o maniacale, o misto, o depressivo o non specificato. Disturbo bipolare II: attuale episodio ipomaniacale o depressivo + recente episodio ipomaniacale o depressivo. Disturbo ciclotimico. Disturbo bipolare non altrimenti specificato NAS. Disturbo dell'umore dovuto a condizione medica generale. Disturbo dell'umore indotto da sostanze. Disturbo dell'umore non altrimenti specificato (NAS). Disturbo depressivo maggiore: consiste in un singolo episodio depressivo maggiore o in due o pi episodi depressivi maggiori ricorrenti. La depressione interessa circa il 10% della popolazione (2 volte pi frequente nelle donne) anche se il fenomeno sottostimato perch meno del 40% degli affetti si rivolge al medico. L'episodio depressivo caratterizzato da: tonalit depressiva dell'umore e riduzione o perdita degli interessi. Il paziente triste, pessimista, scoraggiato o disperato e non pi in grado di trarre piacere dalle normali attivit della vita. Spesso si associano ansia, irrequietezza, irritabilit, astenia, cefalea ed inappetenza (o iperfagia). L'attivit ideativa e tutte le funzioni cognitive sono rallentate con decorso del pensiero bradipsichico e scarsa articolazione

associativa (pensiero scarno ed essenziale con eloquio povero e stentato). Si pu avere ideazione prevalente che pu porre le basi a una successiva strutturazione delirante del pensiero riguardo a tematiche tipiche della condizione depressiva (colpa, indegnit, autoaccusa, rovina o malattia) sino ad arrivare al nichilismo: negare l'esistenza dei propri organi, di se stesso, dei suoi familiari fino a tutta la realt (delirio di Cotard). Anche l'attivit motoria rallentata con riduzione di motricit, gestualit e mimica. La sfera affettiva perde vitalit e modulazione risultando polarizzata in senso negativo con perdita di emozioni e sentimenti di gioia a favore di tristezza, noia, solitudine, vuoto e perdita. Questa coartazione emotiva e affettiva compromette gravemente la trama relazionale del paziente. Spesso presenti disturbi del sonno: risveglio precoce o a volte ipersonnia. Criteri diagnostici: A. 5 o pi dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento, almeno uno dei sintomi costituito da umore depresso o perdita di interesse o piacere. 1. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri. Nei bambini e negli adolescenti l'umore pu essere irritabile. 2. Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi le attivit per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno come riportato dal paziente o osservato dagli altri. 3. Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento oppure aumento o diminuzione dell'appetito quasi ogni giorno. Nei bambini considerare l'incapacit di raggiungere normali livelli ponderali. 4. Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno. 5. Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno, in genere osservato dagli altri in quanto difficile che il paziente possa sentire soggettivamente l'essere irrequieto o rallentato. 6. Faticabilit o mancanza di energia quasi ogni giorrno. 7. Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato). 8. Ridotta capacit di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno, come impressione soggettiva oppure osservata dagli altri. 9. Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio o l'ideazione di un piano specifico per commettere suicidio. B. I sintomi non soddisfano i criteri per un episodio misto. C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (es droga di abuso o medicamento) o a una condizione medica generale (es ipotiroidismo). E. I sintomi non sono meglio giustificati da lutto, persistono per pi di due mesi o sono caratterizzati da compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio. Disturbo distimico: disturbo dell'umore caratterizzato dal perdurare di una sintomatologia depressiva continuativamente per almeno due anni (anche se con qualche intervallo libero che non deve durare pi di due mesi). Il quadro tende a avere esordio precoce ed ha minore gravit e maggiore cronicit rispetto al disturbo depressivo maggiore. Pu anche rappresentare l'esito di parziale remissione di quest'ultimo. Quando al disturbo distimico si sovrappone un episodio di depressione maggiore si ha la depressione doppia che ha alto rischio suicidario e maggiore resistenza alla terapia. Criteri diagnostici: A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto e osservato dagli altri, per almeno 2 anni. In bambini ed adolescenti l'umore pu

B.

C. D.

E. F. G. H.

essere irritabile e la durata deve essere di almeno un anno. Presenza, quando depresso, di due o pi dei seguenti sintomi: 1. Scarso appetito o iperfagia. 2. Insonnia o ipersonnia. 3. Scarsa energia o astenia. 4. Bassa autostima. 5. Difficolt di concentrazione o nel prendere decisioni. 6. Sentimenti di disperazione. Durante i 2 anni di malattia (un anno in bambini o adolescenti) la persona non mai stata priva di sintomi di cui ai criteri A e B per pi di due mesi alla volta. Durante i primi 2 anni di malattia non stato presente un episodio depressivo maggiore, cio il disturbo non inquadrabile come disturbo depressivo maggiore cronico o come disturbo depressivo maggiore in remissione parziale. Prima dell'insorgenza del disturbo distimico pu esserci stato un episodio depressivo maggiore purch seguito da una totale remissione (nessun segno o sintomo per 2 mesi). Inoltre, dopo i primi 2 anni di disturbo distimico, possono esserci episodi sovrapposti di disturbo depressivo maggiore, in questo caso vengono poste entrambe le diagnosi se risultano soddisfatti i criteri di entrambe le patologie. Non mai stato presente un episodio depressivo maniacale, misto o ipomaniacale ne sono mai risultati soddisfatti i criteri per il disturbo ciclotimico. La malattia non si manifesta esclusivamente durante il corso di un disturbo psicotico cronico (schizofrenia o disturbo delirante). I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (es droga di abuso o farmaci) o a una condizione medica generale (es ipotiroidismo). I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

Disturbi bipolari: disturbi dell'umore in cui episodi depressivi si alternano con episodi maniacali o ipomaniacali. In base alle loro caratteristiche e ciclicit configurano il disturbo bipolare I (presenti episodi maniacali + depressivi), il II (presenti episodi ipomaniacali + depressivi, si possono associare disturbi d'ansia, di personalit e uso di sostanze stupefacenti) e il disturbo ciclotimico. Durante l'episodio maniacale si ha un innalzamento abnorme del tono dell'umore che determina uno stato di euforia, gioiosit. Gaiezza incongrua e immotivata che si pu accompagnare anche a sintomi disforici di irritabilit. Su una base di eccitamento psichico si possono quindi configurare condizioni soggettive di elevato benessere o di tipo irritativo-disforico. Il soggetto estremamente distraibile in quanto la sua attenzione catturata da qualsiasi stimolo, il decorso ideativo accelerato (tachipsichismo) con frequente alterazione dei nessi associativi con disarticolazione della successione delle idee. Questa esuberanza ideativa si riflette in una logorrea digressionale. Il paziente pu andare incontro a deliri, quasi sempre megalomanici: genealogici, inventori, misticoreligiosi, erotomanici, di identit e di ruolo. L'iniziativa psicomotoria aumentata e il paziente continuamente affaccendato anche se questa iperattivit disordinata ed incongrua. Il soggetto fortemente disinibito fino ad arrivare a condotte inopportune e inusuali che possono compromettere i rapporti interpersonali. Spesso il paziente compie spese elevate al di sopra delle sue reali disponibilit per l'acquisto di generi voluttuari senza nessuna utilit personale o familiare fino ad indebitarsi cos da fornire, al momento della fine dell'episodio maniacale, spunto per l'insorgenza della depressione. Il paziente ha dei rapporti incongruamente confidenziali e amichevoli, con eloquio, mimica e gestualit ipervivaci ed iperespressivi senza limiti di adeguatezza o garbo. Il paziente con episodio di ipomaniacalit presenta questo stesso quadro ma pi sfumato, non si riscontra mai delirio e solo raramente necessario ospedalizzare il paziente. Criteri diagnostici per l'episodio maniacale: A. un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno una settimana o di qualsiasi durata se necessaria ospedalizzazione.

B. Durante il periodo di alterazione dell'umore tre o pi dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo: 1. Autostima ipertrofica o grandiosit. 2. Diminuito bisogno di sonno. 3. Maggiore loquacit del solito oppure spinta a continuare a parlare. 4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente. 5. Distraibilit (cio l'attenzione troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti). 6. Aumento dell'attivit finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria. 7. Eccessivo coinvolgimento in attivit ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (es eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati). C. I sintomi non soddisfano i criteri per l'episodio misto. D. L'alterazione dell'umore sufficientemente grave da causa re una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attivit sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da richiedere l'ospedalizzazione per prevenire i danni a se o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche. E. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (es droga di abuso, farmaco) o a una condizione medica generale (es ipertiroidismo). Criteri diagnostici di episodio ipomaniacale: A. Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della durata ininterrotta di almeno 4 giorni che chiaramente diverso dall'umore non depresso abituale. B. Durante il periodo di alterazione dell'umore tre o pi dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo: 1. Autostima ipertrofica o grandiosit. 2. Diminuito bisogno di sonno. 3. Maggiore loquacit del solito oppure spinta a continuare a parlare. 4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente. 5. Distraibilit (cio l'attenzione troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti). 6. Aumento dell'attivit finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria. 7. Eccessivo coinvolgimento in attivit ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (es eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati). C. L'episodio si associa a un chiaro cambiamento nel modo di agire che non caratteristico della persona quando asintomatica. D. L'alterazione dell'umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri. E. L'episodio non abbastanza grave da provocare una marcata compromissioni in ambito lavorativo o sociale o da richiedere l'ospedalizzazione a meno che non siano presenti manifestazioni psicotiche. F. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (es droga di abuso, farmaco) o a una condizione medica generale (es ipertiroidismo). Nel disturbo ciclotimico il viraggio di polarit avviene con maggiore facilit, ha esordio pi precoce rispetto alle altre forme bipolari e il decorso presenta alternanza tra episodi molto rapida. Si hanno episodi ipomaniacali e depressivi di minore entit rispetto alla depressione maggiore. Criteri diagnostici del disturbo ciclotimico: A. Per almeno 2 anni presenza di numerosi episodi ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un episodio depressivo maggiore. Nei bambini e negli adolescenti la durata deve essere di almeno un anno. B. Durante questo periodo di 2 anni la persona non mai stata senza i sintomi del criterio A per

C. D. E. F.

pi di 2 mesi. Durante i primi 2 anni di malattia non stato presente un episodio depressivo maggiore maniacale o misto. Dopo i 2 anni si possono sovrappore episodi maniacali o misti (e in questo caso si pu porre doppia diagnosi di disturbo bipolare I e disturbo ciclotimico). I sintomi del criterio A non sono meglio inquadrabili come disturbo schizoaffettivo e non sono sovrapposti a schizofrenia, disturbo schizofreniforme, disturbo delirante o NAS. I sintomi non sono dovuti a effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre importanti aree del funzionamento.

Stati misti: quadri caratterizzati dalla coesistenza di sintomi delle opposte polarit (maniacale e depressiva). Es: deflessione dell'umore associata ad eccitazione ideomotoria. Se ne individuano sei forme: mania con furore, mania improduttiva, mania stuporosa, mania inibita, depressione agitata e depressione con fuga delle idee. Il quadro caratterizzato da variabile commistione delle due fenomenologia con fluttuazione dei sintomi da una polarit all'altra nell'arco della stessa giornata. I criteri diagnostici di episodio maniacale e depressivo difficilmente sono entrambi completamente soddisfatti in quanto troppo rigidi per diagnosticare gli stati misti che evolvono con sintomatologia pi attenuata. Disturbi schizoaffettivi: condizione in cui coesiste contemporaneamente una sintomatologia schizofrenica con un disturbo dell'umore depressivo o maniacale. Se ne distinguono tre tipi: Maniacale: contemporanea presenza di esaltazione del tono dell'umore e uno dei sintomi dello spettro schizofrenico: Eco del pensiero, inserzione o furto del pensiero, diffusione del pensiero. Deliri di influenzamento, di controllo o di passivit o percezioni deliranti. Allucinazioni uditive sotto forma di commento agli atti o dialoghi interni o pseudoallucinazioni. Deliri persistenti di altro tipo culturalmente inappropriati e del tutto implausibili. Depressivo: sono presenti stato depressivo e almeno uno dei sintomi schizofrenici sopra elencati e almeno due dei sintomi depressivi tra: Perdita degli interessi e delle capacit di provare piacere. Affaticabilit e diminuzione dell'attivit. Riduzione dell'attenzione o della memoria. Riduzione dell'autostima e della fiducia di se. Idee di colpa. Visione pessimistica del futuro. Idee o atti autolesivi. Turbe del sonno. Diminuzione dell'appetitio. Misto. Terapia: innanzitutto bisogna valutare la presenza di indicazioni al ricovero ospedaliero che deve tenere conto del rischio suicidario, della presenza di intensa sintomatologia psicotica, del defedamento o disidratazione per rifiuto del cibo e delle condizioni mediche che implicano una maggiore precauzione nell'impiego di farmaci (epilessia, malattie cardiovascolari, epatopatie). I farmaci antidepressivi sono numerosi e comprendono antidepressivi triciclici, antidepressivi atipici (SSRI inibitori del re-uptake della serotonina), inibitori delle MAO. In caso di depressioni farmacoresistenti e gravi tanto da mettere a repentagli la vita del paziente si pu utilizzare la terapia elettroconvulsivante. Negli episodi maniacali in genere richiesta l'ospedalizzazione e si utilizzano farmaci neurolettici sedativi in associazione con farmaci stabilizzanti l'umore come litio o

carbamazepina. DISTURBI DI PERSONALITA' La personalit una modalit strutturata di pensiero, sentimento e comportamento che caratterizza il tipo di adattamento e lo stile di vita di un soggetto ed plasmata da fattori costituzionali, dallo sviluppo e dallesperienza sociale. La personalit i n individuo data dallinsieme dei tratti di personalit. I tratti di personalit sono modi costanti di rapportarsi, percepire e pensare, nei confronti dellambiente e di se stessi, e si manifestano in un ampio spettro di contesti sociali e personali; quando i tratti di personalit sono rigidi e non adattativi causano una compromissione funzionale significativa o una sofferenza soggettiva, determinando disturbi di personalit. Secondo il DSM-IV, che li classifica sull'asse II, esistono 10 disturbi di personalit divisibili in tre cluster: Cluster A: riguardano individui che appaiono strani o eccentrici; sono: disturbo paranoide, schizoide e schizopatico. Cluster B: riguardano individui emotivi e melodrammatici; sono: disturbo istrionico, narcisistico, borderline e antisociale. Cluster C: riguardano individui ansiosi o paurosi; sono: disturbo di evitamento, dipendente ed ossessivo-compulsivo. I disturbi della personalit sono in genere evidenziabili nell'adolescenza o nella prima et adulta e poi variano ampiamente all'interno dell'evoluzione di uno stesso caso clinico a causa di mutazioni delle condizioni esistenziali che possono far mutare il disturbo in un altro disturbo di personalit. Disturbo paranoide di personalit: caratterizzato da un quadro pervasivo di sfiducia e sospettosit che spinge il soggetto a interpretare come malevoli parole o gesti degli altri. Essi dubitano di amici, colleghi, familiari e ravvisano intenzioni ostili in tutte le loro azioni (es negli scherzi) da cui risulta un sentimento di risentimento (rabbia, gelosia, aggressivit, azioni legali) incomprensibile da parte degli altri. In risposta a stimoli particolarmente stressanti si possono avere episodi psicotici brevi per i quali l'attitudine alla deformazione della realt temporaneamente tramutata in vero e proprio distacco con insorgenza di deliri. Disturbo schizoide di personalit: il paziente presenta notevole distacco nelle relazioni interpersonali ed una circoscritta possibilit nellesposizione delle proprie emozioni, con ritiro sociale e introversione patologica; non desidera stabilire legami affettivi o relazioni sessuali ma presenta una forte contraddizione in ci che esprime nelle relazioni interpersonali e ci che fantastica (relazioni ed esperienze affettive). Questi pazienti scelgono condizioni lavorative in cui ci sia la minore possibilit di contatto umano. Disturbo schizotipico di personalit: caratterizzato da deficit sociali ed interpersonali accentuati da un disagio acuto, da una ridotta capacit per le relazioni strette e da distorsioni ed eccentricit comportamentali. Vista l'incapacit di instaurare rapporti sociali ed interpersonali di alto valore emotivo il paziente si sente a disagio e cerca, inconsapevolmente, di falsificare eccentricamente la propria immagine per tentare di instaurare una relazione purchessia. Frequente la convinzione di essere osservatori o generatori o vittime di fenomeni paranormali, di telepatie o di intuizioni premonitrici. Eloquio vago e digressivo ma senza incoerenze gravi, possono coesistere elementi del tipo paranoide: la difficolt di relazionarsi crea uno stato di ansia che pu arricchire il contatto sociale di componenti di sospetto. Disturbo antisociale di personalit: i pazienti mancano di empatia per cui compiono azioni ed hanno comportamenti distruttivi senza badare ai sentimenti, alle preoccupazioni o al risentimento altrui; mancano del senso del rimorso e di colpa, sono spesso arrabbiati e annoiati, e disprezzano tutti gli altri. Questi individui sfruttano chiunque possa aiutarli a raggiungere la gratificazione dei loro bisogni. Nella loro storia anamnestica possibile trovare i primi segni del disturbo: gi dallinfanzia emergono piccoli furti e atti vandalici, nelladolescenza c spesso abuso di alcool e droghe e scontri con che rappresenta lautorit; giunti allet adulta sono incapaci di assumersi responsabilit e avere relazioni interpersonali

stabili sia affettive che professionali. Disturbo borderline di personalit: il paziente presenta grave impulsivit e marcata instabilit nelle relazioni interpersonali, nellimmagine di s e nellespressione degli affetti. I suoi rapporti personali sono tumultuosi, caotici e influenzati dallangoscia dellabbandono; il quadro dominato da rabbia e sentimento di vuoto. I pazienti borderline ritengono gli altri causa dei loro problemi e difficolt; le relazioni oscillano tra dipendenza e ostilit. Tentano di manipolare le persone per i propri scopi ma i loro comportamenti allontanano gli altri; non ottenendo lattenzione e le rassicurazioni che cercano, rispondono con rabbia e atti impulsivi talvolta gravemente distruttivi e pericolosi per s e per gli altri. Riferiscono di non sapere chi sono, quale sia il loro orientamento sessuale, non hanno mete n valori, non riescono a differenziare i propri sentimenti da quelli degli altri e non sentono coesione con limmagine del s e del proprio corpo. Disturbo istrionico di personalit: i pazienti sono iperemotivi, alla costante ricerca di attenzione e manifestano impulsivit, seduttivit nelle relazioni e drammatizzazione; sono egocentrici e sfruttano la loro grande labilit emotiva (scoppi di ira e pianto) per manipolare e soggiogare gli altri. Teatrali ed esibizionistici, provano una forte angoscia di fronte alle separazioni, tendono a somatizzare e attuano spesso gesti autolesivi. Disturbo narcisistico di personalit: i pazienti hanno una idea irrealistica e grandiosa di se e si pongono mete molto elevate; tutto ci rappresenta una compensazione per la scarsa autostima. Sono privi di empatia nei confronti altrui e indifferenti ai sentimenti degli altri, dai quali per si aspettano un trattamento speciale. Sono ipersensibili alle critiche e desiderano essere continuamente gratificati ed ammirati; traggono scarso piacere dalle proprie attivit e spesso provano tristezza, indifferenza, noia e invidia. Disturbo evitante di personalit: i pazienti evitano i rapporti e le situazioni sociali perch temono lumiliazione e la vergogna connessi al rifiuto che si attende dallaltro. Il paziente evitante desidera relazioni interpersonali ma se ne sottrae; il suo desiderio pu non essere evidente a causa della sua timidezza. Sono restii a fare confidenze e sono socialmente inibiti; li spaventa parlare in pubblico ed essere al centro dellattenzione, hanno una paura eccessiva delle novit, di essere inadeguati e di sentirsi in imbarazzo. Disturbo dipendente di personalit: i pazienti hanno una dipendenza patologica dagli altri che si manifesta nel fatto di non essere capaci di prendere decisioni autonomamente; sono sottomessi, hanno un continuo bisogno di rassicurazioni e non riescono a vivere adeguatamente se qualcuno non si prende cura di loro. Si affidano passivamente agli altri e sono alla continua ricerca di qualcuno che dica loro cosa fare e come comportarsi; schivi, inibiti e terrorizzati dallidea di abbandono da parte di persone significative, rimangono seriamente sconvolte quando una relazione stretta finisce. Pur di evitare lindipendenza e lautonomia, sono disposti ad azioni umilianti e degradanti. Disturbo ossessivo-compulsivo di personalit: il paziente consapevole della ricorrenza dei pensieri ossessivi ma, a differenza del DOC, li riconosce come egosintonici e adattativi. Questi individui sono eccessivamente perfezionisti, inflessibili, preoccupati per lordine e presentano comportamenti di controllo; sono rigidi, esigenti, incapaci di delegare le proprie mansioni a terzi, instancabili, estremamente ligi al dovere e non provano piacere nel rilassarsi. Hanno regole precise a cui fanno costante riferimento e sono paralizzati dalla paura di sbagliare. Terapia: la terapia specifica difficile in quanto non appare brillante l'effetto degli psicofarmaci nel rimodellare il rapporto distorto che questi pazienti hanno con la realt e perch non esiste un target sintomatologico specifico come nel caso di allucinazioni o deliri caratteristici di altre patologie. Inoltre si deve combattere contro vissuti (es una paura) e non contro percetti (allucinazioni) che sono composti da un'infinita trama di fattori diversi (storici, sociali, familiari, esperienziali, biologici). L'approccio al paziente reso anche difficile dal fatto che egli spesso falsifica la realt cos che il terapeuta si trovi in un labirinto di false verit e i familiari siano angosciati da una persona che non delira e non ha allucinazioni e che quindi sembra semplicemente arrogante e

violento ma non malato. DELIRIUM Il delirium un disturbo di coscienza accompagnato da un cambiamento del funzionamento cognitivo o da un disturbo della percezione; transitorio e reversibile ed il sintomo preminente la ridotta capacit di mantenere lattenzione sugli stimoli esterni e spostarla in maniera adeguata su stimoli nuovi. Per quanto riguarda il funzionamento cognitivo, ci pu essere un deficit di memoria (soprattutto immediata e a breve termine), disorientamento spaziale e temporale, e disturbi del linguaggio. I disturbi percettivi riscontrabili nel delirium sono illusioni e allucinazioni (soprattutto visive); spesso ci sono disturbi del ritmo sonno-veglia e del comportamento psicomotorio, la cui qualit pu determinare una variante iperattiva (agitazione ed ipersensibilit agli stimoli) ed una ipoattiva (diminuzione delle attivit). Al delirium si possono variabilmente associare disturbi emotivi (ansia, depressione, irritabilit, euforia, apatia) e somatici (aumento della pressione arteriosa, tachicardia, sudorazione, vomito, midriasi). Il delirium pu avere varie cause e di solito riguardano una condizione medica generale: infezioni sistemiche, disordini metabolici ed elettrolitici, encefalopatie, deficit vitaminici, disturbi endocrini e cerebrovascolari. Infine il delirium pu insorgere per intossicazione o astinenza da farmaci, alcool e sostanze dabuso. Disturbo delirante Il disturbo delirante caratterizzato da un quadro clinico dove prevalgono uno o pi deliri stabili e duraturi; in questo disturbo, la struttura dei deliri coerente e sistematizzato, con contenuti incentrati su eventi o situazioni della vita reale. Esordisce di solito tra i 40 e i 55 anni ed ha un decorso molto variabile da cronico con prognosi severa, a meno grave in cui i deliri sono poco sistematizzato. Affettivit e comportamento sono coerenti col contenuto del delirio e non c deterioramento della personalit, tant che negli ambiti estranei al delirio, il paziente si comporta adeguatamente riuscendo anche a mantenere un discreto funzionamento lavorativo e sociale. Possono manifestarsi eventi allucinatori ma in misura diversa a seconda della modalit sensoriale coinvolta: sono rare le allucinazioni visive e uditive che, quando presenti, sono coerenti coi contenuti del delirio; frequenti sono invece le allucinazioni olfattive e somatostesiche, anchesse congruenti con i contenuti deliranti. Una complicanza di frequente riscontro nel paziente con disturbo delirante, la flessione dellumore in senso depressivo, caratterizzata da sentimenti di demoralizzazione, scoramento e disperazione; questa situazione colpisce i pazienti che prendono coscienza della cronicit della propria patologia o che non accettano le proprie convinzioni deliranti. Per poter diagnosticare con certezza un disturbo delirante necessario verificare che il delirio non origini da altre malattie mentali, dalluso di sostanze dabuso o da patologie organiche del SNC. Esistono vari tipi di disturbo delirante: Tipo Erotomanico: la convinzione delirante di essere amati od oggetto di particolari attenzioni da parte di un individuo di sesso opposto, di solito di ceto significativamente pi elevato (personaggi famosi, attori, politici, regnanti, ecc.). Questi pazienti organizzano il loro comportamento in accordo col delirio, cercando costantemente un contatto con la persona attraverso linvio di lettere, di regali, con telefonate e pedinamenti. Gli esiti di tali tentativi sono ovviamente fallimentari e ci porta il paziente ad elaborare, in modo progressivo, una serie di motivazioni giustificanti la non riuscita di tali tentativi. Inizialmente il soggetto tende a scaricare la propria frustrazione su coloro che, a suo avviso, ostacolano la relazione; successivamente inizia a esprimere rabbia e rancore anche verso lamato, mettendo a volte in atto comportamenti aggressivi. Questi gesti vengono interpretati come un disperato tentativo di tenere viva una illusione amorosa che spesso lunica esperienza sentimentale del paziente. Tipo di Grandezza: convinzione di discendere da famiglie illustri (d. di genealogia); convinzione di essere autore di importanti scoperte o invenzioni in grado di cambiare il mondo (d. di invenzione); convinzione di essere un personaggio potente e influente (d. di

potenza); convinzione di essere portatori di importanti messaggi politici o religiosi (d. di riforma politica o religiosa). Tipo di Gelosia: certezza assoluta, senza prove significative, di essere tradito dal coniuge o dal partner; questa convinzione pu comparire improvvisamente o seguire ad un periodo durante il quale il paziente si comportato in maniera anomala rispetto alle proprie abitudini e si mostrato teso, sospettoso e allusivo. Inizia poi un periodo in cui il paziente accusa il partner in modo esplicito, portando come prove di infedelt dei fatti totalmente insignificanti; a questo punto il paziente cerca rimedi atti a controllare linfedelt del coniuge, limitandone la libert e talvolta mettendo in atto comportamenti aggressivi in cui, di rado, viene coinvolto anche il presunto rivale. Paradossalmente queste coppie tendono a rimanere unite con rapporti saldi e duraturi in quanto si instaura un rapporto di tipo sadomasochistico dove il ruolo sadico del paziente e quello masochista del partner tendono a scambiarsi. Tipo di Persecuzione: il pi frequente e causa gravi conseguenze in ambito relazionale; il contenuto del delirio incentrato su un singolo tema o su temi correlati: il paziente potrebbe credere di essere vittima di un complotto e quindi dessere seguito e controllato oppure ostacolato nel raggiungimento dei propri obiettivi. I pazienti si sentono continuamente minacciati e vivono in un clima di angoscia, terrore e pericolo imminente, al quale rispondono spesso con attacchi collerici o episodi di violenza nei confronti dei presunti persecutori. Tipo Somatico: convinzione di essere affetti da una malattia incurabile o essere portatori di gravi anomalie fisiche come una parte del corpo deforme o un organo interno non funzionante.

DEMENZA Sindrome clinica caratterizzata da un depauperamento delle capacit cognitive ed intellettive del soggetto tale da poterne menomare il funzionamento sociale o occupazionale. Questo processo in genere progressivo e solo raramente stazionario o reversibile, inizia generalmente a carico della memoria coinvolgendo nel suo decorso le altre facolt intellettive e gli altri processi del pensiero. I deficit mnesici comportano l'incapacit di apprendere nuove informazione e di rievocare dati gia presenti in memoria. Comune il decadimento della capacit di ragionamento, di giudizio e di pensiero, soprattutto astratto, e dell'affettivit e del comportamento con labilit emotiva e alterazioni della personalit. Le demenze possono essere: Primitive: su base degenerativa come la malattia di Alzheimer e quella di Pick. Secondarie: riscontrate in corso di affezioni vascolari, infezioni, alterazioni metaboliche ed endocrine, carenze vitaminiche ed alimentari o in relazione all'uso di farmaci, sostanze tossiche, neoplasie endocraniche, traumi cronici o idrocefalo normoteso. La forma pi frequente la malattia di Alzheimer (50% dei casi di demenza) seguita dalla demenza su base vascolare (o multinfartuale), dalla demenza alcolica e da quella post-traumatica. In genere l'esordio prima dei 40 anni raro e si associa generalmente a forme traumatiche, infettive (AIDS dementia complex) o ereditarie (corea di Huntington). In caso la malattia insorga prima dei 65 anni detta presenile mentre senile dopo i 65 anni. La prevalenza della demenza arriva al 3% degli ultra-65enni e al 20% negli ultra-80enni. Secondo il DSM-IV si ha demenza in caso siano compromesse funzioni mnesiche con almeno la presenza di uno tra: afasia, aprassia, agnosia, disturbo dell'abilit costruttiva che devono essere abbastanza gravi da menomare il normale funzionamento del soggetto. L'insorgenza dei sintomi in genere subdola e vengono rilevati in genere dai familiari che vedono cambiamenti del carattere e lievi disturbi della memoria a breve termine. Con il progredire del declino delle funzioni nervose superiore compare il classico quadro: Disturbo mnesico: sintomo precoce e importante. All'inizio colpisce la memoria a breve termine cui segue la compromissione di quella a lungo termine lasciando spazio ad attivit confabulatoria (inconsapevole riempimento di lacune mnesiche con falsi ricordi

stereotipati). Compromissione del linguaggio: che diviene vago, stereotipato, afinalistico, impreciso fino a evidenziare elementi di afasia con difficolt nel denominare gli oggetti e nel comprendere testi scritti. In fasi avanzate si ha afasia globale. Si hanno comunemente anche disturbi della capacit di calcolo, agnosia visiva (incapacit di riconoscere oggetti, immagini e colori), spaziale (perdita di orientamento topografico) e tattile fino ad alterazioni dello schema corporeo (autotopoagnosia). Agitazione: secondaria alla consapevolezza del proprio stato deficitario. La consapevolezza della malattia viene meno con il progredire della malattia. Perdita di capacit di giudizio: specialmente nelle demenze che colpiscono il lobo frontale. Altro: comportamento disinibito, modificazioni di personalit, trascuratezza in aspetto e igiene, depressione, allucinazioni. In fase avanzata segni e sintomi neurologici: disturbi extrapiramidali (rigidit o bradicinesia), mioclonie, iperreflessia diffusa, riflessi primitivi e turbe sfinteriche. Si arriva infine all'instaurarsi di una sindrome afasica-aprassica-agnosica. Cause: Malattia di Alzheimer: ne la causa pi comune, a seconda dell'et di insorgenza si distinguono: Tipo I: in genere dopo i 70 anni, si ha declino cognitivo meno grave e minori alterazioni biochimiche e strutturali. Tipo II: solitamente a esordio pi precoce, pi grave e con maggiori alterazioni morfologiche e biochimiche. L'eziologia della malattia sconosciuta, i reperti anatomopatologici che si rilevano sono: atrofia corticale e sottocorticale, placche senili, grovigli neuronali fibrillari e degenerazione granulovacuolare dei neuroni. La comparsa dei sintomi insidiosa con scadimento lento e progressivo della memoria e cambiamenti della personalit. Il disturbo progressivo e la morte sopraggiunge in 2-5 anni dalla diagnosi. Demenza vascolare o multinfartuale: deterioramento irregolare del funzionamento cognitivo a causa vascolare. Il deterioramento tipicamente a gradini in cui a fasi di improvvisa e acuta caduta delle performance cognitive fanno seguito periodi di relativa stabilizzazione del quadro clinico. L'esordio improvviso e la distribuzione dei deficit a mosaico, ineguale e variabile, e spesso coesistono deficit neurologici focali. Malattia di Pick: prevalgono i sintomi a focolaio poich il processo di atrofia cerebrale che la determina particolarmente pronunciato in zone circoscritte della corteccia quali i lobi frontali. I sintomi variano quindi in base alla zona colpita: frequentemente si ha sindrome prefrontale con disturbi della memoria e del comportamento, apatia o, al contrario, iperattivit, disturbi del pensiero e del linguaggio. All'istologico si rilevano placche senili, degenerazioni neurofibillari, rigonfiamento a pallone dei corpi cellulari e inclusioni argentofile (corpi di Pick). L'atrofia delle circonvoluzioni cerebrali particolarmente accentuata in sede fronto-temporale. Demenza da HIV: si rileva distruzione della sostanza bianca e delle strutture sottocorticali. Si associa a rallentamento, minor capacit di concentrazione con difficolt nel risolvere problemi. Si possono associare apatia, ritiro sociale, deliri, allucinazioni, disturbi dell'umore, segni neurologici (tremore, atassia, ipertono e iperreflessia). SUICIDIO Rappresenta la seconda causa di morte nei giovani ed in molti paesi europei uno dei maggiori problemi di sanit pubblica. In Italia il tasso di suicidio di 12,6/100000 negli uomini e di 4/100000 nelle donne con aumento del numero di suicidi nei minori, la frequenza doppia al Nord rispetto al Sud. stato calcolato che per ogni suicidio vi siano da 10 a 100 tentativi di suicidio. Nel 90% dei

suicidi c un disturbo psichiatrico che pu essere sia fattore predittivo che precipitante; fra i disturbi psichiatrici che possono esitare nel suicidio annoveriamo il disturbo sia bi- che unipolari, la schizofrenia, lalcoolismo, gli effetti da abuso di sostanze e i disturbi di personalit borderline e antisociale. Fattori di rischio sono anche malattie come HIV, demenza, sclerosi multipla, corea di Huntington. Le donne tentano il suicidio quattro volte pi degli uomini ai quali per riesce quattro volte di pi; i divorziati hanno un tasso di suicidio quattro volte maggiore rispetto ai coniugati. Frequentemente nei comportamenti suicidari c una storia di abuso fisico a sessuale nellinfanzia; altri fattori predisponenti sono le difficili condizioni sociali e situazioni di perdita. Figli minorenni e fede religiosa sono fattori protettivi. Bisogna porre particolare attenzione a segnali dallarme come laumento delluso di alcolici e sostanze dabuso, severo declino del funzionamento sociale e lavorativo, interesse crescente per la morte, stesura del testamento, acquisto di unarma da fuoco e scarsa progettualit. Nei soggetti a rischio bene stare attenti allinfluenza che certi eventi mediatici possono avere sulle condotte suicidarie (effetto Werther). lultimo grado della scala dei comportamenti autolesivi. Per quanto riguarda le condotte suicidarie distinguiamo: 1. Suicidio. 2. Mancato suicidio (fallimento accidentale di manovre idonee a causare la morte). 3. Parasuicido (atto non mortale in cui si compiono atti autolesivi o si ingeriscono sostanze in quantit maggiori al normale o a quanto prescritto). 4. Tentato suicidio (atto autolesivi realizzato con modalit poco pericolose e intenzionalit suicida ambivalente). La scelta del mezzo autolesivo non di per s indice sicuro dell'intenzione suicidaria in quanto non tutti hanno le conoscenze necessarie per sapere, ad esempio, se una data sostanza a una certa dose sar letale. Tra i pi comuni: impiccagione, precipitazione, gas, avvelenamento, annegamento ed investimento. Alla base della condotta autolesiva vi una perdita significativa che pu interessare varie sfere: di un affetto, di una persona, di una posizione sociale, dell'autostima o della speranza che determinano uno stato di incompletezza o vuoto che non tutti riescono a colmare. Durkheim distingue tre tipi di suicidio: Egoistico: quando l'individuo non ha o perde la capacit di integrarsi nella societ. Altruistico: quando il soggetto legato simbioticamente al gruppo tanto da perdere la propria identit (es nei suicidi collettivi). Anomico: nel caso in cui vengono persi i valori, le regole, i parametri di riferimento nelle fasi di grandi rivolgimenti sociali. Il suicidio rappresenta il rifiuto concreto, pi o meno cosciente, dei valori esistenziali mentre il tentativo di suicidio ha significato di richiesta di aiuto, attenzione o amore oppure pu essere un mezzo ricattatorio per far si che le condizioni di vita siano migliorati, ha quindi una proiezione nel futuro. Terapia: chi ha tentato il suicidio deve essere inviato a un servizio di pronto soccorso per valutare eventuali conseguenze dell'atto (lesioni, intossicazione). In un secondo tempo il paziente deve essere affidato a uno psichiatra che deve decidere, a seconda delle condizioni psicopatologiche e della personalit del paziente, se ricoverarlo nel servizio di psichiatria. Soprattutto se l'ambiente del paziente offre adeguate garanzie di sostegno pu essere dimesso presto stabilendo con lui un patto per il quale gli si chiede di discutere eventuali nuove idee di suicidio con il medico prima di metterle in atto. Nei giorni immediatamente seguenti il tentativo di suicidio in genere meno probabile una recidiva perch il gesto autolesivo ha effetto di appianare, almeno temporaneamente, le tensioni personali ed interpersonali. La terapia farmacologica deve mirare a risolvere i disturbi che spesso sono alla base del gesto autolesivo. Dobbiamo stare molto attenti con gli antidepressivi, specie quelli ad effetto prevalentemente disinibente che quando ancora l'effetto del farmaco latente possono condurre a condotte autolesive che prima erano contenute dall'inibizione ideoaffettiva. Utile anche l'uso di stabilizzanti dell'umore o di alcuni antiepilettici che controllano le manifestazioni di impulsivit. L'approccio psicoterapeutico parte dalle motivazioni che conducono al gesto autolesivo cos da costruire un piano terapeutico che comporti eventualmente

cambiamenti delle condizioni di vita, nell'ambito familiare ed in quello sociale. Recidive avvengono in circa il 30% dei pazienti. Giovani (++ donne) e personalit immature ricorrono preferibilmente al tentato suicidio per esprimere il proprio disagio, le recidive sono spesso plurime ed a intervalli sempre pi ravvicinati e con mezzi sempre pi lesivi. DISTURBI DELL'ALIMENTAZIONE Sono caratterizzati da comportamenti patologici finalizzati alla perdita di peso o comunque correlati a un errato rapporto col cibo. I tassi di incidenza e prevalenza sono in progressiva crescita, le donne giovani sono le pi colpite e solo il 5-10% dei pazienti maschio. L'anoressia nervosa interessa lo 0,5-1% delle adolescenti e giovani donne ma i valori sono pi alti se si considera anche il disturbo subclinico. La bulimia nervosa la prevalenza in questa stessa classe di donne del 1-3% mentre nei maschi dieci volte pi bassa. Leziopatogenesi di questi disturbi dovuta allinterazione di fattori predisponenti di tipo individuale (sesso femminile, predisposizione genetica, familiarit per obesit o soprappeso), familiare (obesit e/o alcoolismo di uno o entrambi i genitori, conflittualit familiare, alte aspettative e ipersensibilit nei confronti dellaspetto corporeo da parte dei genitori), e socioculturale (pressione sociale verso la magrezza, mito del successo, mitizzazione dei DA), con momenti particolari della vita (adolescenza, separazioni, perdite, umiliazioni), fattori precipitanti (minacce allautostima, esperienze traumatiche, dieta ferrea) e fattori di mantenimento (effetti della perdita di peso, rinforzi positivi, rialimentazioni forzate). Secondo il DSM-IV i disturbi del comportamento alimentare comprendono anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbo del comportamento alimentare non altrimenti specificato. Comune a tutte le forme sono delle componenti generali riscontrabili anche in altri disturbi: deflessione del tono dell'umore, sentimenti depressivi, disforia, ansia, impulsivit e disturbi di personalit. Aspetti specifici di queste patologie sono invece il rapporto con il cibo, la necessit di controllo assoluto e i possibili momenti di fallimento o impulsivit che conducono alle abbuffate alimentari, il ricorso a mezzi di compenso, il rapporto con il corpo, il peso e le forme corporee e l'influenza che queste esercitano sull'autostima. La dieta e l'immagine fisica (immagine mentale che una persona ha del suo aspetto fisico) sono i due aspetti cardine della psicopatologia e della clinica dei disturbi del comportamento alimentare. Il disturbo alimentare inizia spesso in modo subdolo con una dieta mirata alla riduzione del peso corporeo, questa pu condurre a deregolazione dei segnali fisiologici di fame e saziet. La paura di perdere il controllo rinforza l'astinenza, in caso esso sia perso si manifestano i sintomi bulimici. Anoressia nervosa (AN) Ddiagnosticabile in presenza di tre caratteristiche: 1. Severa perdita di peso con Indice di Massa Corporea (IMC) 17,5Kg/mq, associata a desiderio intenso e costante di perdere peso con qualsiasi mezzo; importante valutare la rapidit della perdita di peso: se costantemente 1-2Kg alla settimana, costituisce indice di emergenza. 2. Paura costante e insopportabile di aumentare di peso anche se il peso attuale molto basso. 3. amenorrea (assenza di mestruazioni per almeno tre cicli consecutivi). Lamenorrea in alcuni casi il primo segnale di esordio; nei maschi questo criterio diagnostico si sostituisce con una diminuzione dellinteresse sessuale associata a un disturbo delleccitamento. Esistono due tipi di AN: Con restrizioni: nell'episodio di anoressia nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (es: vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici ed enteroclismi). Con abbuffate/condotte di eliminazione: nell'episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (es vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi, intensa attivit fisica).

All'esame obiettivo questi pazienti mostrano cute secca e pallida, talora giallastra per ipercarotenemia, unghie e capelli fragili, lieve peluria a livello del volto, tronco e arti e talora ipertrofia delle ghiandole salivari, edemi periferici, callosit o cicatrici alle mani nei soggetti che autoinducono il vomito, bradicardia, ipotensione, bradipnea, ipotermia, intolleranza al freddo. Si ha diminuzione delle proteine plasmatiche e anemia e, nei pazienti con vomito, si pu avere alcalosi metabolica e squilibri elettrolitici. Comuni sono le anomalie endocrine: diminuzione degli estrogeni, LH, FSH, T3, ADH e della risposta a TSH e TRH ed aumento del GH e del livello mattutino del cortisolo con perdita del suo ritmo circadiano e mancata soppressione di questo e dell'ACTH al test con desametasone. Bulimia nervosa (BN) Si pu accomunare all'AN per l'influenza esercitata da immagine e peso corporei sull'autostima del soggetto ma se ne differenzia per il mantenimento di un peso corporeo entro limiti pi vicini alla norma e per una minore compromissione organica. Il comportamento bulimico caratterizzato da accessuali ingestioni di grosse quantit di cibo in brevissimo tempo con assoluta perdita del controllo soggettivo e la successiva comparsa di autoinduzione del vomito ed abuso di lassativi e diuretici per evitare l'aumento di peso. Si viene cos a creare un circolo vizioso per il quale i comportamenti bulimici si intensificano con abbuffate frequenti rapidamente seguite dal vomito mentre nel soggetto compaiono sentimenti di vergogna, colpa, disistima e isolamento per la rinuncia a situazioni sociali in cui prevista l'azione del mangiare. Alla bulimia si associa quindi deflessione del tono dell'umore, sintomi ansiosi, sentimenti depressivi di disistima, facile impulsivit, pensieri o gesti autolesivi. Le pazienti bulimiche hanno spesso oligoamenorrea, squilibri elettrolitici, anomalie all'ECG, lesioni dentarie, esofagee, callosit alle mani, paratiroidi aumentate di volume. Il quadro endocrino non presenta importanti alterazioni. Criteri diagnostici: presenza di cinque caratteristiche: 1. Abbuffate ricorrenti della durata di 2 o 3 ore, con perdita del controllo del comportamento alimentare. 2. Comportamenti di compenso. 3. Abbuffate e comportamenti compensatori almeno due volte a settimana per almeno tre mesi. 4. Preoccupazione estrema per peso e aspetto fisico. 5. IMC > 17,5Kg/mq. AN e BN sono relativamente rare mentre pi frequenti sono le forme sottosoglia e incomplete. Disturbo da alimentazione incontrollata (DAI) I pazienti sono sovrappeso od obesi e hanno caratteristiche simili ai bulimici dai quali si differenziano perch le abbuffate non sono facilmente delimitabili e possono durare anche intere giornate. Tra una abbuffata e laltra non ci sono diete ferree, non ci sono comportamenti di compenso (i pazienti sono generalmente molto pigri) e la magrezza non ha un valore positivo cos assoluto come nella BN, perci laffetto da DAI vive e accetta con molta meno angoscia la sua condizione di soprappeso. Terapia: anche dopo trattamento si ha cronicizzazione e recidive in due terzi dei pazienti. Prima di impostare qualsiasi trattamento fondamentale una attenta valutazione psicopatologica cos da fare una corretta DD ed evitare interventi generici. I farmaci utilizzati agiscono sui meccanismi neutrotrasmettitoriali regolatori di appetito e alimentazione che si ipotizza siano alterati. Cos si usano inibitori selettivi del re-uptake della serotonina che agiscono sul senso della fame, sull'impulsivit e sul tono dell'umore. Fondamentale anche il trattamento psicoterapico individuale, familiare o di gruppo. ABUSO DI SOSTANZE lassunzione di sostanze a scopi non terapeutici ma voluttuari con produzione di alterazioni dello stato mentale. Lo stato di dipendenza da sostanze pu essere fisico o psicologico: la dipendenza

fisica determina lo sviluppo della tolleranza farmacologica (bisogno di consumare dosi maggiori della sostanza per ottenere il medesimo effetto delle precedenti assunzioni) e di sintomi da astinenza. Labuso di sostanze comporta rischi riguardanti la propria salute e la sicurezza personale e altrui; i tossicodipendenti arrivano a mentire spudoratamente o a rubare per ottenere le sostanze dabuso e ci potrebbe comportare un elevato grado di ritiro sociale dovuto anche alla perdita della fiducia da parte di familiari e amici. Se il soggetto sente un desiderio spasmodico di assumere la sostanza, nonostante non abbia sintomi da astinenza fisica, si instaurata una dipendenza fisiologica (la maggior parte delle volte i due tipi di dipendenza si associano). Le persone pi a rischio per abuso di sostanze appartengono a categorie che solitamente variano a seconda del tipo di sostanza abusata: le persone sottoposte a maggiori stress sociali o lavorativi abusano solitamente di stimolanti, quelle con difficolt economiche fanno uso di oppioidi, i giovani abusano soprattutto di cannabinoidi, allucinogeni e anfetaminici. Ovviamente queste sono generalizzazioni in quanto le droghe hanno una diffusione ubiquitaria e le persone che ne fanno uso sono spinte dai pi svariati motivi (curiosit, insicurezza, predisposizione alle dipendenze, ecc.). Sostanze stimolanti Stimolano il SNC ad una serie di processi volti allaumento (momentaneo) dellattenzione e ad un aumento delle prestazioni fisiche, col fine di migliorare le interazioni sociali e/o le prestazioni lavorative. Cocaina: produce effetti che possono variare a seconda delle caratteristiche psicofisiche dellindividuo, dallambiente, dalla dose e dalla modalit con la quale viene assunta (solitamente per inalazione). Generalmente porta esaltazione o abbassamento del tono dellumore, stato di ipervigilaza, tachicardia, midriasi, ipertensione arteriosa, freddo, perdita di peso, debolezza muscolare, aritmie e confusione mentale fino al coma. Nelle situazioni pi gravi lindividuo va incontro al delirium da cocaina caratterizzato da allucinazioni tattili e comportamenti violenti e aggressivi. Alla sospensione, il paziente pu andare incontro a depressione, ansia, irritabilit, astenia e desiderio di sonno. Allucinogeni: sono sostanze che espletano la loro azione, variabile a seconda della potenza della sostanza, sui cinque sensi. Chi ne fa uso perde la capacit di controllo sui processi mentali e tutte le esperienze negative che vive possono determinare angoscia, ansia e psicosi. LSD: le propriet allucinogene di questa sostanza sono estremamente forti, quindi se nellambiente circostante c qualcosa che, anche inconsciamente, viene percepito come negativo, oppressivo o minaccioso, questa sostanza semisintetica lo trasforma in un motivo di paura incontrollabile. La LSD provoca pseudoallucinazioni, percezione distorta del tempo (i minuti sembrano ore), percezione distorta della distanza, della prospettiva e dei colori, variazione della relazione fra se e lambiente circostante (sensazione di comunione con luniverso, oppure di terrore e solitudine), apparente fusione dei sensi (i suoni vengono visti, i colori odorati, gli odori uditi), perdita di controllo dei pensieri, esperienze di natura mistica. A lungo andare il consumatore di LSD sviluppa deterioramento della memoria e gravi deficit di attenzione, confusione mentale e difficolt dastrazione. Cannabinoidi: sono droghe naturali (marijuana e hashish) derivanti dalla canapa indiana, che hanno in comune la sostanza psicoattiva (THC). La marijuana (foglie) e lhashish (resina) sono le sostanze dabuso pi utilizzate. Gli effetti desiderati sono loquacit, allegria, rilassamento e aumento della capacit di percepire colori e suoni; gli effetti indesiderati che potrebbero manifestarsi sono apatia, letargia, paranoia lieve ed allucinazioni. Il consumo di cannabis per lunghi periodi induce deterioramento della memoria a breve termine e deficit di concentrazione. Oppioidi: sono droghe naturali derivate dalloppio, una sostanza gommosa che fuoriesce da

incisioni praticate sulla capsula del papavero; fra gli oppioidi quello pi diffuso a scopo voluttuario leroina. Eroina: riduce lattivit cerebrale producendo una sensazione di rilassamento, sicurezza e benessere non appena iniettata. Leroinomane riferisce di provare subito dopo liniezione una sensazione estremamente piacevole che definisce come orgasmo addominale e descrive come un orgasmo estremamente potenziato e di lunghissima durata, capace di annullare qualsiasi dolore fisico ed emotivo. Gli effetti indesiderati correlati alluso di eroina comprendono irrequietezza, nausea e vomito, alternanza di stati di vigilanza e sonnolenza; inoltre deprimendo il SNC leroina inibisce, in grado variabile, funzioni vitali come respirazione e frequenza cardiaca. Lassunzione di una dose elevata pu provocare uno stato comatoso con calo della temperatura corporea, rigidit e rallentamento della respirazione che diventa intermittente: a questo punto potrebbe sopraggiungere morte per overdose. Spesso i tossicomani assumono eroina in associazione ad alcool, benzodiazepine o barbiturici per compensare leffetto deprimente sul SNC. I sintomi da astinenza sono diarrea cronica, crampi muscolari, vomito, insonnia, sudorazione, ansia e tremori; superata lastinenza fisica lindividuo continua ad essere soggetto per lungo tempo, alla dipendenza psicologica e, infatti, sono frequenti le ricadute. Alcoolismo L'alcoolismo un disturbo del comportamento, dovuto allabuso di bevande alcooliche, che compromette in maniera grave il funzionamento sociale, familiare e professionale del paziente. Il consumatore cronico di alcool ricerca lallontanamento delle preoccupazioni, un modo per alleviare sensi di colpa, trovare sollievo dallangoscia, ridurre gli ostacoli, rendere pi accessibile a livello immaginario la realizzazione dei desideri e allentare le inibizioni facilitando cos le interazioni sociali. I sintomi da astinenza sono labilit emotiva, agitazione psicomotoria, in coordinazione motoria, astenia, nausea e vomito, ipertensione arteriosa, tachicardia, insonnia, intensa attivit onirica con incubi e delirium tremens. Negli alcoolisti cronici con una storia di consumo della durata di anni, il quadro dellastinenza si pu complicare con comparsa di convulsioni tonicocloniche generalizzate, caratterizzanti il quadro di epilessia alcoolica che nel 3% dei casi diviene vero e proprio male epilettico.