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Igiene e sanita pubblica

Metodica Epidimiologica

Epidemiologia una branca della medicina che studia le malattie epidemiche e loro trattamento.
Epidimiologia Clinica lo studio dei fattori diagnostici, prognostici, terapeutici e reabilitativi dei
soggetti ammalati.

I principali compiti e funzioni della epidemiologia sono:


valutare le conoscenze disponibili di una determinato argomento di salute.
descrizione dello stato di salute e la sua distribuzione in una certa popolazione o nella
popolazione generale.
Valutare lassociazioni possibili di stati di salute determinati, con lo scopo di identificare i
fattori di rischio ancora non noti della malattie.
Determinare la storia naturale di una malattia (essenziale x la sua definizione).
Miglioramento dello trattamento e lo prognosi.
Valutare lefficacia dello trattamento sanitario di tipo preventivo, diagnostico e terapeutico
dei servizi sanitari.
Determinare qualle lo grado di rischio x la salute pubblica, se ce o no.
Informare le novita dalle piu recente ricerche.

Misure della frequenza/occorrenza degli eventi sanitari


Lo studio epidemiologico, e per primo un studio di misurazione precisa dei fenomeni sanitari, e la
loro interpretazione, con riferimento a fattori come tempo, luogo ecc. prima della descrizione dei
calacoli, alcuni definizioni:
Frequenza assoluta e lo numero di una condizione che vorremo descrivere. X esempio, lo
numero dei malati di AIDS in italia. E un numero molto importante x studi epidemiologici, xche
aiuta a descrivere i rapporti alla popolazione generale o parte della popolazione. X esempio, se
prendiamo il numero di malati con AIDS con il numero della popolazione generale, possiamo
valutare il % dei malati, e se aumenta o riduce.
Rapporto il rapporto e la frazione determinato se prendiamo 2 numeri assoluti x descrivere
gradi di rischio x esempio. Se abbiamo un gruppo di 20 malati, da cui 5 sono e 15 sono , si puo
dire che il rapporto dei malati in questo esempio e 3:1 (:). un altro tipo di rapporto e quello che
descrive lo % dei malati x un certo numero determinato. X esempio, se abbiamo 50 malatti da
popolazione di 2 milioni, si puo dire che il rappoto di malati e 2,5 x ogni 100,000.
Proporzione e un altro tipo di rapporto, ma che viene espresso in % (esmpio da prima, 20
malati da cui 5 sono - lo proporzione e 25%).
Tasso e lo rapporto tra la frequenza degli eventi che verificano in un determinato periodo di
tempo e la popolazione a rischio. X esempio il tasso di nuovi casi di tumore della mamella in
italia e 117,8 casi x 100,000 abitanti x anno (il nuovo fattore qua e lo tempo).
Tassi di comune utilizzo in epidemiologia:
- Tasso di mortalita x 10
No. di Morti (x determinato luogo e tempo)
Popolazione a meta del periodo di tempo considerato

- Tasso di mortalita specifica x causa


x 10
No. Morti x certa causa (x determinato luogo e tempo)
Popolazione a meta del periodo di tempo considerato

- Tasso di mortalita infantile No. di Morti al 1 anno della vita (x determinato luogo e tempo)
x 10
No. Di nati vivi (stesso luogo e tempo)

- Tasso di mortalita neonatale


No. di Morti al di sotto di 28gg di vita (x determinato luogo e tempo)
x 10
No. di neonati vivi (stesso luogo e tempo)
- Tasso di mortalita materna
No. di donne morte in gravidanza (x determinato luogo e tempo)
x 10
Numero di nati vivi (stesso luogo+tempo)

Altri tassi tasso di vecchiaia (rapporto tra il no. di soggetti > 65 anni e soggetti < 15 anni),
Tasso di natalita (rapporto tra no. di nati vivi e la popolazione a meta nel tempo considerato)
ecc.

Incidenza lincidenza e lo
numero di nuovi casi di malattia
che si verificano nella
popolazione a rischio x un
predefinito periodo di tempo.
Lincidenza puo essere calcolata
in 2 modi, come proporzionale di
incidenza o tasso di incidenza:
Calcolo del propozionale di incidenza
No. di casi nuovi di malattia in un specifico periodo di osservazione
x 10
Popolazione a rischio allinizio del perido di osservazione

- il significo del proporzionale di incidenza e di descrivere lo rischio o la probabilita di


sviluppare una malattia durante un specifico periodo di tempo (tante volte si usa il termine
rischio invece di proporzionale di incidenza).
Calcolo del Tasso di incidenza
x 10
No. di nuovi casi di malattia in un specifico periodo di osservazione
Somma dei periodi esatti in cui le persone rimangono in rischio
Durante il periodo di osservazione

- un soggetto e in rischio solo quando non si sviluppa la malattia. Xcui, nello tasso di
incidenza non sono inclusi le persone malati (al denominatore) o persone che non si puo
valutare il loro stato di salute esattamente. Poi, qua entra in considerazione anche il tempo,
che non deve essere identico x tutti. Quindi, se un pz fa parte della ricerca x 3 anni e un altro
solo per 2 e un altro x 1 anno, sono considerati insieme come 6 anni. Se abbiamo un caso di
malattia scoperta tra questi tre, il tasso di incidenza e 1/6 e quindi 0,166. si moltiplica
questo x 100 16 casi ad ogni 100 persone allanno.
Prevalenza e la proporzione del numero di individui malati sul totale della popolazione
considerata in uno specifico momento (prevalenza puntuale) o in un periodo di tempo
(prevalenza periodale). Si differisce dalla incidenza, nel fatto che vengono in considerazione
non solo i casi nuovi, ma tutti i casi.

Calcolo
della x 10
No. di persone con la malattia\condizione in un specifico momento
(puntuale) o periodo (periodale)
prevalenza -
Numero di persone nella popolazione

- la prevalenza e usata principalmente x descrivere lo stato di una malattia e quindi la probabilita


di averla. E usata principalmente x malattie di lunga durata (quelle breve hanno tanti al no.).
la prevalenza e anche lunico calcolo x malattie con data di insorgenza mal definita (come
obesita, artrosi, AS ecc.), ed influenzata dalla incidenza (incidenzaprevalenza), e dalla
durata della malattia (Prevalenza = incidenza X durata media della malattia).

Epidemiologia delle malattie infettive


E lo studio delle malattie infettive nella popolazione allo scopo di individuare ed analizzare le
cause ed i fattori di rischio che determinano linsorgenza delle malattie infettive.
Le malattie infettive sono causati da tanti tipi di -organismi: patogeni (org in grado di
penetrare lindividuo, superare i mecc di difesa, moltiplicarsi e causare danno al ospite),
opportunisti (org che causa danni solo in presenza di condizioni predisposti), commensale
(org che norm vive sulla cute/mucose del individuo senza causare danni al ospite), residente
(org norm non patogenico che e presente abitualmente in un distretto dellorganismo).

Fasi e diffusione di una infezione:

Contaminazione Penetrazione Localizzazione Infezione

Primo contatto tra il Quando lagente Quando il -org Fase in cui il agente patogeno e
agente eziologico della attraversa la cute (non raggiunge il tessuto in lospite cercano ad
malattia ed lindividuo integra) o le mucose cui si sviluppa sopravventare uno laltro

Fase di incubazione

- linfezione possono causare sintomatologia fulminante, acuta, subacuta o cronica.


La Diffusione puo essere:
Sporadica quando la malattia si manifesta raramente e i cui casi accertati sono
indipendenti dagli altri casi senza tendenza di diffondere nella popolazione.
Endemica quando la malattia e costantemente presente in un dato territorio con un numero
stabile di casi.
Epidemica quando la malattia si manifesta con numerosi casi nella stessa popolazione in
un breve periodo, che tendono ad esaurirsi in breve tempo sino a portarsi ai valori
endemiche di base.
Pandemica e una epidemia che si estende a piu nazioni e spesso ad altri continenti.

Fattori che condizionano linstaurarsi di una malatia infettiva:


Fattori legati allagente patogeno - patogenicita
- infettivita Via placentare - Toxoplasmosi
- carica microbica(dal madre al - Rosolia
- resistenza al tp. feto) - CMV
Fattori legati allospite - fattori aspecifici (continuita del cute e- mucose,
Herpesazione
dei succhi gastrici e salivari ecc) simplex
- Epatite B
- fattori specifici (immunita innata e acquista)
Condizioni ambientali Via oro fecale - Tiforesp,
- fattori climatici (bassa T favorisce malattie + alta
T - GI). Paratifo
- Colera
Vie di trasmissione delle malattie infettive:
- Epatite A
Trasmissione Trasmissione diretta Il patogeno trasferisce dal malato/ portatore allospite sano
- Poliomielite
orizzontale senza passare al ambiente esterno (m. sessuali) o con breve
Via aerea - influenza
passagio nel aria.
- morbillo
Trasmissione Il patogeno soggiorna + o - a lungo nellambiente esterno
- rosolia
indiretta prima della invasione (tetano)
- TBC
Trasmissione Via tras placentare Durante la gravidanza, dalla madre al feto
Via genito - Sifilide
verticale
urinaria - Gonorrea
Esempi delle vie di ingresso possibili dei agenti patogeni: - Epatite B
- AIDS
Via - Tracoma
congiuntivale - Brucellosi
La Catena epidemiologica e la modalita con cui si realizza la trasmissione dei -org. Si
consiste da:
- Serbatoio di infezione Uomo, animale, substrato in cui il patogeno abita naturalmente, e si
moltiplica e si prepara x il tempo in cui si puo essere trasmesso ad un ospite.
- Fonte di infezione Uomo, Animale infetto che con il suo eliminazione del patogeno si
trasmessa il patogeno ad altri ospiti. I principali fonti di infezione per luomo sono o un altro
uomo ammalato o il portatore.
Portatori
- Portatore sano individuo che ospita il patogeno che si moltiplica e viene eliminato senza
comportare qc segno di malattia (es: hep B, meningite). Sono i portatori piu pericolosi xche
raramente vengono identificati.
- Portatore precoce individuo che elimina i patogeni nel periodo di incubazione (es:
morbillo).
- Portatore Convalescente - che in seguito a remissione dei sintomi si puo essere considerato
guarito, ma in realt si continua ad eliminare il patogeno nel fase convalescente.
- Portatore cronico individuo guarito clinicamente che pero continua ad eliminare il
patogeno x periodi piu lunghi della fase di convalescenza (anche x anni come in Hep B).

Veicoli di infezione:
Veicoli inanimati Aria i patogeni sopravivono soprattutto negli ambienti
confinati contenuti nelle goccioline di saliva o sui granuli di
polvere in sospensione.
Acqua permette la sopravivenza x lungo tempo dei patogeni.
Alimenti
Suolo ospita patogeni sporigeni pericolosi come il tetano.
Veicoli Animati (Vettori) Vettori passivi possono trasferire patogeni senza che si
moltiplicano nel vettore
Vettori attivi in cui il patogeno puo svolgere il proprio ciclo
riproduttivo come nel caso del plasmodium (malaria)

Vie di eliminazione degli agenti patogeni


a) Via cutanea (es- varicella)
b) Via aerea (TBC, Influenza)
c) Via Oro fecale (hep A)
d) Via genito-urinaria (sifilide)
e) Via Ematica (hep B, AIDS).
- i patogeni che sopravivono per i tempi piu
lunghi al esterno sono i sporigeni (clostridi
x esempio).

Fattori influenzanti lo sviluppo della malattia:


Numerosi fattori influenzano lo sviluppo o meno
della patologia infettiva. Questi fattori sono distinti
in base alla loro pertinenza in:
Fattori relativi all'agente patogeno:
o Patogenecit, virulenza, invasivit,
o Carica infettante, infettivit
Fattori relativi all'ospite:
o Fattori aspecifici:
Barriere fisiche quali la cute e le mucose
La flora batterica residente
Fattori di immunit aspecifica (interferoni, cellule immunitarie, fattori
plasmatici)
o Fattori specifici: fattori di immunit specifica (linfociti e amticorpi) e eventuali
vaccinazioni
Fattori relativi all'ambiente: predispongono allo sviluppo di malattie
o Basso livello socio-economico
o Affollamento
o Microclima favorente: basse temperature, alta umidit

Profilassi delle Malattie infettive

Profilassi linsieme di interventi che hanno lo scopo di prevenire linsorgenza della malattia e la
sua diffusione nella popolazione. Esistono 3 tipi di profilassi:
Profilassi indiretta linsieme di interventi che hanno lo scopo di modificare le condizioni
ambientali che favoriscono la sopravivenza e la propagazione dei germi patogeni (es
trattamento corretto di rifiuti).
Profilassi diretta linsieme di interventi messi in atto in presenza di malattie infettive
nella popolazione che hanno lo scopo di ridurre la diffusione della malattia (consiste da
notificazione accertamento diagnostico isolamento disinfezione + sterilizzazione).
Profilassi Specifica ha lo scopo di fornire allindividuo una protezione verso patogeni,
che si puo ottenere tramite interventi come la vaccinoprofilassi, sieroprofilassi,
chemioprofilassi in dettaglio dopo).
la denuncia di una malattia infettiva che viene in conoscenza di un medico, e obbligatoria!
La denuncia e allautorita sanitaria competente. Il decreto ministeriale ha elencato le
malattie che devono essere denunciati a 5 classi:
- Classe I = malattie per le quali si richiede segnalazione immidiata (febbre gialla, colera,
malaria, ebola, peste, poliomielite, tifo, botulismo, difterite, rabbia, certe influenze, tetano
ecc).
- Classe II = malattie ad elevata frequenza e\o passabili di interventi di controllo (brucellosi,
epatiti A,B, non A non B, legionellosi, leishmaniosi, meningite ed encefalite acuta virale,
morbillo, parotite, pertosse, scarlattia ecc.)
- Classe III = malattie che richiedono particolare documentazione (AIDS, lebbra, malaria,
TBC ecc.)
- Classe IV = malattie x le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del medico deve
seguire la segnalazione del unita sanitaria locale solo quando si verifica focolai epidemici
(dermatofitosi, infestazioni da origine alimentare, pediculosi)
- Classe V = malattie infettive o diffuse non inclusi nei classi precedenti.
** la profilassi e la prevenzione delle malattie viene dettagliata piu avanti nei appunti.

Nella prevenzione del rischio biologico devono essere identificate tutte le fasi operative
significativamente associate al rischio di insorgenza di una malattia infettiva. In ambiente sanitario i
fattori di rischio sono:
Procedure invasive
Condizioni di base del paziente
Organizzazione lavorativa della struttura

Valutazione del rischio:

In ambiente sanitario devono essere segnalati tutti i casi di infortunio quali puntura, taglio, schizi o
imbrattamenti per registrare le situazioni di rischio che indirizzano verso la prevenzione. La
registrazione delle malattie nel personale poco efficace a tale scopo.
Nella valutazione di rischio si impiegano i principi di HACCP (Hazard Analysis of Critical Control
Points) che definiscono il sistema di individuazione delle situazione a rischio e la loro gestione a
scopo preventivo. Si devono definire i termini di base:
Pericolo: causa che pu compromettere la salute del lavoratore o della popolazione
Rischio: la probabilit che il pericolo possa realizzarsi
Gravit: il livello di conseguenze derivate dal realizzarsi del pericolo infezioni mortali,
infezioni croniche gravi, lievi, infezioni che creano portatori sani etc.
Vengono definiti come punti critici di controllo (CCP) le procedure che, applicate in maniera
corretta in un determinato momento dell'attivit lavorativa, in grado di eliminare il pericolo
precedentemente identificato.
I pericoli dell'attivit sanitaria sono prevalentemente di tipo biologico e questi pericoli possono
essere facilmente identificati e diagnosticati. Il pericolo biologico viene definito come
contaminazione, sviluppo osopravvivenza di microorganismi patogeni.
Il calcolo del rischio biologico fatto con la formula R=PET dove P indica la prevalenza dell'agente
infettante, E frequenza di esposizioni efficaci (in grado di trasmettere il microorganismo), T
efficacia della trasmissione dell'agente in seguito ad una singola esposizione a rischio. Visto che non
facile agire sulla prevalenza e sulle caratteristiche del microorganismo gli sforzi preventivi devono
essere concentrati sulla riduzione del numero delle esposizioni efficaci.
Di maggior interesse igienistico sono:
Virus epatitici B e C
HIV
Bacillo tubercolare
Influenza
Legionella

Virus ematici:

I virus sono efficacemente neutralizzati gi dall'ebollizione:


HBV: 5min a 100
HCV: 2min a 100
HIV: 30min a 56
Questi virus per sono capaci di sopravvivere a lungo su superfici organiche 3 giorni per HCV e
HIV mentre il virus B stato trovato attivo anche dopo 180 giorni.
Il rischio di infezione varia in base al tipo di esposizione:
Elevato rischio: ferita profonda con uno strumento contaminato visibilmente da sangue,
contaminazione congiuntivale massiva.
Medio rischio: puntura e lacerazione con sanguinamento ad opera di strumenti visibilmente
sporchi.
Basso rischio: lesioni superficiali non sanguinanti, contatto con mucose diverse dalla
congiuntiva, contatto prolungato con cute apparentemente integra.
La probabilit di sieroconversione da una singola esposizione (inoculazione di sangue infetto) varia
da virus a virus:
HBV: la concentrazione di particelle infettanti nel plasma varia da 100 a 108 per ml. Si stima
che basta l'inoculazione di 0,1l per la possibilit di infezione. In soggetti non vaccinati la
probabilit di sieroconversione varia inoltre alla fase replicativa del virus:
o Sangue HBsAg+ e HBeAg+: 19-30%
o Sangue HBsAg+ e HBeAg-: <5%
HCV: raggiunge concentrazioni plasmatiche del 10-106 particelle/ml e la probabilit di
sieroconversione da sangue HCV-RNA+ del 10% mentre da sangue solamente anti-HCV+ -
3%.
HIV: concentrazione plasmatica 10-103, la probabilit di sieroconversione dipende dal tipo
di contatto e si stima che siano necessari circa 200-300l di sangue infetto:
o Parenterale: 0,4%
o Mucosa: 0,1%
o Cute lesa: 0,04%

Le modalit pi frequenti di esposizione a sangue infetto:


Puntura: 61%
Cute: 19%
Mucosa: 11%
Taglienti: 9%
Dai dati epidemiologici emerge che il 2% dei lavoratori sanitari sono HBV+/HCV+, meno del 0,1%
sono HIV+. Per gli operatori sanitari infetti ci sono delle limitazioni quali:
HBsAg+: nessuna limitazione
HBsAg+, HBV-DNA+: limitazione delle procedure invasive
HBsAg+, HBeAg+, HBV-DNA+: limitazione di tutte le procedure invasive (a meno che il
paziente informato firmi il suo consenso)
HIV+: limitazione delle procedure invasive, sottoposizione ad un comitato di esperti.

Definizione del rischio:

I microorganismi sono divisi in base al rischio infettivo per il lavoratore in 4 classi di rischio
crescente. I germi del 4 gruppo sono microorganismi capaci di provocare malattie gravi per le quali
non esistono efficaci presidi profilattici o terapeutici (i virus Ebola, Marburg e simili). Nel 3
gruppo sono compresi germi che possono provocare malattie gravi per le quali esistono mezzi
profilattici e terapeutici, HIV compreso in questa classe di rischio.
Il dottore obbligato per legge di assicurare un'adeguata informazione e formazione al riguardo del
rischio biologico presente sul posto di lavoro. Inoltre deve fornire adeguati mezzi protettivi e
effettuare le misure preventive necessarie.

Dispositivi di protezione personale:


I dispositivi di protezione personale costituiscono una barriera contro il rischio biologico residuo
eventualmente presente, comprendono:
Guanti: sono fondamentali ma insufficienti contro tagli e punture. I guanti possono essere
sterili (chirurgici) o non sterili monouso. Indossando i guanti non bisogna toccare oggetti di
uso comune (telefoni, tastiere etc.)
Camici
Occiali, visiere o schermi: fondamentali per la protezione della congiuntiva.
La protezione delle vie aeree un poco pi complessa. Le mascherine
oronasali chirurgiche sono fatte da TNT (tessuto non tessuto trama di
fili compressi) e offrono una buona protezione e una buona capacit di
retenzione di particelle. Le classiche mascherine sono fatte di tre veli di
cui l'interno di cellulosa per evitare fenomeni irritativi, il velo centrale
di materiale sintetico idrorepellente. Con il respiro i vapori
permeabilizzano questo strato permettendo la colonizzazione batterica. I
germi accumulatisi sulla mascherina potranno essere facilmente ingeriti.
Queste mascherine sono dei dispositivi medici e non dispositivi di
protezione individuale i quali sono testati per offrire una barriera
efficace contro le particelle sospese. I dispositivi di protezione sono i
respiratori che possono essere composti da 1,2 o 3 strati filtranti (FFP
filtrante faciale di polveri, proteggono anche da particelle minori di 2
micron). Una sottocategoria di respiratori (FFP-SL) offre anche
protezione contro aerosol e nebbie organiche. Questi respiratori sono
studiati per l'industria ma entrano sempre di pi in uso medico e
odontoiatrico. Sul campo chirurgico infetto per un'ottimale protezione
dovrebbero usati i respiratori SL.
Prevenzione

Si basa su tre principi:


Immunoprofilassi: vaccinazione
Precauzioni standard: buona igiene personale, accurato lavaggio delle mani, uso costante di
guanti e di altri dispositivi, un corretto smaltimento dei rifiuti distinguendo tra i rifiuti
pericolosi (che vanno all'inceneritore) e quelli non pericolosi.
Profilassi post-esposizione

Possiamo distinguere da 3 tipi di prevenzione:


Prevenzione primaria: impedisce lo sviluppo di una malattia in soggetti sani, agendo su
fattori di rischio e cause.
Prevenzione secondaria: consiste in una diagnosi precoce ed pertanto rivolta a soggetti a
rischio apparentemente sani, o malatti, con lo scopo di guarire la malattia o almeno di
rallentare il decorso.
Prevenzione terziaria: prevenzione di complicanze, cronizzazione, esiti permanenti di una
malattia gi in atto o in fase post clinica.

Prevenzione primaria:
ci sono 2 approcci possibili di prevenzione primaria:
Strategia individuale cerca di identificare soggetti in alto rischio che possono beneficare
dalla prevenzione.
Stratigie di popolazione offre un programma di prevenzione allinterna popolazione. Viene
definita anche come promozione della salute del pubblico. Si include 3 fasi pianificazione,
implementazione e valutazione della programma.

Esempi di interventi sanitari di prevenzione primaria sono:


Per malattie croniche: educazione alimentare, norme antinquinamento, lotta contro il fumo,
limitazione dell'uso dell'alcool, barriere antirumore, divieto di uso di materiali pericolosi.
Per malattie infettive: vaccinazioni, disinfezione, sterilizzazione, controllo alimentare e
HACCP, controllo delle acque potabili, notifica e accertamento dei casi.
Per incidenti e infortuni: limiti di velocit, cinture di sicurezza, uso del casco, norme
antiincendio, protezione dei lavoratori, educazione stradale
Gli strumenti principali della prevenzione primaria sono l'informazione e l'educazione sanitaria,
nonch le vacinazioni.

Prevenzione secondaria:
Lo strumento principale della prevenzione secondaria lo screening. Ci sono alcuni tipi di
screening:
Screening obbligatorio ha lo scopo di preservare lo stato di salute e la sicurezza degli
individui. Fatta x esempio in certi ambienti lavorativi (es piloti, conducenti) o prima di una
donazione di sangue (HIV).
Screening normativo implica un potenziale beneficio per gli individui, avendo lo scopo di
individuare condizioni predisponenti o fortemente a rischio x lo sviluppo di una malattia
oppure patologie in fase iniziale o anomalie genetiche (es screening x ca mammellare o
del cervice uterino).
Screening Opportunistico condizioni patologiche o fattori di rischio che vengono scoperti
x caso.

L'esame di screening per essere adatto a tale scopo deve avere alcuni requisiti quali:
Deve essere sicuro per i soggetti ai quali viene proposto
Deve essere eticamente accettabile
Deve risultare vantaggioso in termini di costo/efficacia
Per attuare un programma di screening devono essere soddisfatti criteri relativi alla malattia e al test
proposto:
Criteri relativi alla malattia: malattia grave o di rilevanza sociale con una possibilit di
trattamento nello stadio precoce capace di modificare la storia naturale della malattia.
Criteri relativi al test: l'esame proposto deve essere rapido, economico, non invasivo,
affidabile e di facile esecuzione. Le caratteristiche di un test:
o Sensibilit: corretta identificazione degli affetti
o Specificit: corretta identificazione dei sani
o Valore predittivo positivo (VPP): probabilit di essere affetti in caso di risultato
positivo del test
o Valore predittivo negativo (VPN): probabilit di non essere affetti in caso di risultato
negativo del test.

Infezioni Ospedaliere e la loro prevenzione

Def: linfezione nosocomiale o ospedaliera e un processo infettivo causato da -org patogeni ed


opportunisti, che si manifesta in un paziente ricoverato e che non era presente, ne era in
incubazione al momento del ricovero. Si deve essere manifestata dopo un periodo di tempo
superiore al periodo di incubazione noto della forma infettiva in causa.

Epidemiologia - in italia, si estima che 5-8% dei pz ricoverati vengono infettati da patogeni
nosocmoiali, quindi tra 450,000 e 700,000 infezioni nosocomiali x anno. Si estima che 32% di
questi possono essere prevenuti. Gli infezioni nosocomiali hanno
un costo sia dal punto di vista del pz e sia economico molto alto,
e xcui la prevenzione ed importante.
Aree in cui il rischio ed alto x sviluppare una infezione
nosocomiale:
- Aree critiche (es terapia intensiva)
- Reparti chirugici (chirurgia generale e specialistica)
- Ortopedia
- Medicina interna e geriatria
Circa 2/3 delle infezioni sono i questi 4 sedi principali:
- Vie urinarie (30%) (il rischio si con catetere)
- Basse vie Respiratorie (20-25%)
- Ferite chirurgiche (10-15%)
- GI (10%)
Sorgenti dinfezione:
- Uomo sono patogeni commensali del cute o delle mucose, che vengono trasmessi sia da
AMBIENTALI
SERBATOI/FONTI MICRORGANISMO
soggetti malati, Enterobacter
Acqua, apparecchiature operatori sanitari e visitori.
- Ambiente
contenenti liquidi, i germi possonoAeruginosa
Pseudomonas replicarsi nellambiente circostante il pz che e un importante
P. cepacia, P. maltofilia
veicolo di infezione (superficie contaminati non disinfettanti in modo corretto ecc).
Legionella
- Dispositivi diagnostici e terapeutici
Micobatteri atipici soprattutto quelli usato in modo invasivo.
Apparecchi per Klebsiella
Eziologia vedi
respirazione assistita
sotto. Ed
Serratia
importante notificare i stafilococchi (MRSA, MRSE) ed il
pseudomonas aeruginosa, che sono molto resistenti in ambiente ospedaliero, e si presentano una
P. aeruginosa
Acinetobacter
problema clinica vera e grave.
Micobatteri atipici
Liquidi intravenosi Enterobacter
Pseudomonas spp
Candida
Disinfettanti contaminati Pseudomonas spp
(in particolare i composti Enterobacter
dellammonio Serratia
quaternario)
UMANE
SERBATOIO/FONTI MICRORGANISMO
mani E. Coli
Enterobacter
Serratia
Prevenzione delle malattie
P. aeruginosa, P. cepacia,
P. maltophilia
nosocomiali (ed altri)
S. aureus/S. epidermidis
narici S. aureus/S. epidermidis
feci E. Coli La prevenzione delle malattie
Klebsiella
Enterobacter nosocomiali richiede un intervento
P. aeruginosa globale che investe tutti i settori
Clostridium difficile
urine E. Coli dellospedale, attraverso la
Klebsiella
Serratia collaborazione di tutti gli operatori
P. aeruginosa sanitari. Come abbiamo detto prima ci
sono alcuni tipi di profilassi:
Diretta - linsieme di interventi messi in atto in presenza di malattie infettive nella
popolazione che hanno lo scopo di ridurre la diffusione della malattia (consiste da
notificazione accertamento diagnostico isolamento disinfezione + sterilizzazione).
Indiretta - linsieme di interventi che hanno lo scopo di modificare le condizioni
ambientali che favoriscono la sopravivenza e la propagazione dei germi patogeni (es
trattamento corretto di rifiuti).

Principali raccomandazioni x la prevenzione delle


infezioni ospedalieri
Il CDC (center for disease control and prevention) di Atlanta
(con altri istituzioni) hanno pubblicato nei ultimi 20 anni, una
seria di linee guida concernenti x la prevenzione delle
infezioni nosocomiali. Si raccomandano alcune azioni
efficaci x la prevenzione:
1. Lavaggio delle Mani
2. Sterilizzazione
3. Corretta gestione dei cateteri urinari
4. Corretta gestione dei cateteri intravascolari
5. Antibioticoprofilassi perioperatoria
6. Utilizzo di presidi sterili in sala operatoria
altre precauzioni
- misure di isolamento (in malattie di rischio alto di essere epidemiologiche)
- Educazione degli operatori sanitari (ed dei visitori)

Il CDC ha definito una classificazione della forza delle raccomandazioni:


- Classe IA procedure o interventi fortemente raccomandati la cui efficacia e fortemente
sostenuta da studi sperimentali, clinici, epidemiologici.
- Classe IB - procedure o interventi fortemente raccomandati la cui efficacia e fortemente
sostenuta da studi sperimentali, clinici, epidemiologici e da un forte consenso di opinioni.
- Classe IC - procedure o interventi richiesti da leggi dello stato o garantiti da
enti/associazioni autorevoli (che ha grande autorit)
- Classe II procedure o interventi solo consigliati, supportati da studi di dubbia qualita o da
un consenso di opinioni.
Disinfezione e Sterilizzazione
E linsieme delle tecniche di profilassi diretta che hanno lo scopo di colpire direttamente l'agente
patogeno, presumibilmente eliminato dal corpo umano e presente su matrice organica.

Definizioni:

Pulizia/sanificazione: processo che consiste nell'allontanare lo sporco (il materiale


organico) dall'oggetto con l'uso di detergenti. Questo metodo sposta il materiale dalla
superficie e lo trasferisce. In caso di sporco organico meglio usare detergenti neutri o
alcalini (soda caustica ad esempio), lo sporco inorganico (sali minerali come il calcare)
meglio eliminato con detergenti acidi come l'acido cloridrico. Questi materiali contaminanti
possono costituire centri di aggregazione per la formazione di biofilm microbico. La
sanificazione si riferisce ad una pulizia usando un detergente legato ad un principio attivo
disinfettante di basso livello.
Disinfezione: azione con lo scopo di uccidere i microorganismi patogeni asporigeni. Non si
riesce sempre di eliminare le spore. La disinfezione viene divisa a 3:
Disinfezione di basso livello determina la distruzione di tutti i batteri in fase vegetativa,
alcuni virus + miceti.
Disinfezione di livello intermedio determina la distruzione di tutti i batteri in fase
vegetativa, del TBC, la > parte dei virus + miceti.
Disinfezione di alto livello determina la distruzione di tutti i -org, ad eccezione di un
elevato numero di spore batteriche.
Sterilizzazione: uccisione di tutte le forme microbiche, incluso le spore.
Disinfettante: prodotto usato per la disinfezione. un principio attivo usato su superfici
inanimate.
Antisettico: prodotto disinfettante compatibile con il contatto con la cute e le mucose.
L'antisettico pu contenere lo stesso principio attivo del disinfettante.
Antisepsi: sostanze con lo scopo di uccidere i patogeni presenti su cute e mucose e per
impedire la loro replicazione.
Asepsi/sterilit: pratiche che si prefiggono lo scopo di evitare la localizzazione delle
microorganismi su un campo sterile (evitare contaminazione).

Strumentazione:

La strumentazione medica va classificata in base al rischio che il suo uso possa trasmettere
agenti patogeni:
Strumenti critici: strumenti che vengono introdotti in aree sterili del nostro corpo. Questi
strumenti devono essere sterili. Esempio: gli attrezzi per biopsie.
Strumenti semicritici: strumenti che vengono in contatto con mucose integre senza lederne
la continuit. Il minimo requisito per questa classe la disinfezione ad alto livello.
Strumenti non critici: strumenti che vengono a contatto con cute integra. Devono essere
puliti ed eventualmente disinfettati a basso livello.

Mezzi disinfettanti:

I mezzi disinfettanti sono distinti in fisici e chimici:


Mezzi disinfettanti fisici
Mezzi disinfettanti chimici

Modalit di disinfezione col calore e altri mezzi di disinfezione fisica:

Calore: Considerato il mezzo pi sicuro, rapido ed economico che non lascia residui. Il limite del
calore dipende ai materiali termolabili su cui viene applicato il calore. Visti i vantaggi il calore la
prima scelta come disinfettante. La sensibilit dei microorganismi al calore varia con il contenuto di
essi in acqua percui i virus (sopratutto quelli epatitici) sono pi resistenti dei batteri e le spore sono
le pi resistenti in assoluto. Il calore pu essere secco o umido (pi efficace). Raccomandazioni di
disinfezione con calore:
Virus, batteri, protozoi, miceti: disinfezione efficace gi a 10min a 80C, 5min a 100C
distrugge praticamente tutti i microorganismi eccetto le spore.
Spore: di solito necessitano di temperature maggiori di 120C e il tempo di morte varia a
seconda della saturazione in vapore acqueo dell'ambiente a cui sono esposte. Sono regimi di
sterilizzazione.

Incenerimento: raggiunge temperature >900C, distrugge materiali di vario tipo ma non permette il
riciclaggio. L'incenerimento viene usato nel trattamento del materiale ospedaliero potenzialmente
infettante.
Aria calda: usa la stufetta di Pasteur, pu essere usata su materiali termostabili (solidi o liquidi)
negli ospedali non si impiega pi. Siccome l'aria non un buon conduttore di calore la disinfezione
necessita di regimi lunghi:
o 30min a 180C
o 60min a 170C
o 120min a 160C

Autoclave1: calore umido - vapore a pressione: l'autoclave impiega un vapore saturo al 100% in
condizioni regolabili di temperatura, pressione e tempo. Con ldel pressione, si cresce la
temperatura di ebollizione dell'acqua e quindi si possono raggiungere temperature di vapore sopra i
100. La saturazione del 100% del vapore importante in quanto eventuali bolle d'aria rimaste
compromettono il raggiungimento di temperature pi elevate e quindi compromettono la
sterilizzazione. Le moderni autoclavi hanno un sistema di generazione del vuoto. I regimi di
autoclave sono:
Regime minimo: 121 per 15-20min a +1 atmosfera.
134 per 7min, oppure per 3min (ciclo flash senza
confezionamento) a +2atm.
Il funzionamento dell'autoclave controllato da diversi sistemi:
Metodi fisici: registrazione dei parametri del ciclo
Metodi chimici: indicatori di processo nastri sensibili a
temperatura, saturazione di vapore, tempo. I nastri
contengono inchiostro che cambia colore con il processo
in modo omogeneo. Se l'indicatore non vira o vira non
omogeneamente indica un regime inadeguato per alcuni
parametri che non sono stati mantenuti correttamente.
Metodi biologici: controllo effettuato inserendo in
autoclave delle provette con cartine intrise di spore di Bacillus stearothermophilus che
molto piu resistente del C. tetani per esempio. L'uccisione delle spore conferma l'efficacia
della sterilizzazione. Il controllo biologico va effettuato ogni 15 giorni.
La durata della sterilit ottenuta con autoclave dipende dalla modalit di confezionamento dello
strumento:
Fogli di alluminio: 48 ore
Buste di carta: circa 40 giorni
Buste "Medical Grade" o "Kraft-Polipropilene":
o Busta singola: 30 giorni
o Busta doppia: 60 giorni
Cestelli forati lateralmente: 24 ore
Cestelli con valvola o filtri: 30 giorni

Ebollizione: 100C per 10 minuti ha effetto microbicida nei confronti di batteri, virus (anche
epatitici) e protozoi. L'ebollizione un metodo semplice adatto ad uso domestico. L'ebollizione un
metodo di disinfezione in quanto non vengono uccise tutte le spore.

Filtrazione: la filtrazione un metodo molto efficiente ma di stretto impiego laboratoristico e nella


preparazione di acqua potabile alla clorazione. La filtrazione riesce a trattenere anche i virus.

1
A chamber for sterilizing with steam under pressure. The original autoclave was essentially a
pressure cooker. The steam tightened the lid. The device was called an autoclave (from the
Greek auto, self + clavis, key) meaning self-locking.
Radiazioni ionizzanti: i radioisotopi usati sono il Co60 e il Cs137. la sensibilit del microorganismo
alle radiazioni ionizzanti funzione del suo contenuto in DNA. In generale i batteri gram+ sono pi
sensibili dei gram-, la sensibilit di miceti e protozoi identica a quella batterica mentre i virus e le
spore sono pi resistenti. Le radiazioni ionizzanti sono di norma impiegati nella sterilizzazione dei
materiali monouso come siringhe, aghi, guanti chirurgici etc.

Raggi UV: si usano radiazioni con lunghezza d'onda di 240-280nm che non hanno un significativo
potere di penetrazione e sono efficaci a distanza massima di 30-40cm dall'oggetto (agiscono
mediante trasformazione biochimica delle basi pirimidiniche del DNA). Un requisito peculiare la
perfetta limpidit dell'ambiente. L'impiego principale delle radiazioni UV nel mantenere l'asepsi
di strumenti gi sterilizzati. I sistemi a raggi UV non sono adatti alla disinfezione di materiali
potenzialmente infettanti o contaminati da sangue o derivati.

Disinfezione con mezzi chimici:

La norma riportata nello schema accanto deriva da una


norma legislativa che si applica a tutti gli strumenti usati
sull'uomo ed serve piutosto per la protezione del lavoratore.
Per cominciare a trattare la disinfezione chimica
bisogna confermare che e adatto x perla disinfezione:
Ampio spettro d'azione
Azione rapida e persistente
Assenza di tossicit acuta e cronica
Capacit di agire in presenza di materiale organico
Innocuit nei confronti del materiale da trattare, cio
deve essere compatibile
Maneggevole e di basso costo

Visto ci un disinfettante ideale non esiste, ma si deve scegliere quello pi adatto. I fattori che
condizionano l'azione del disinfettante possono essere riassunti in:
La specie microbica da colpire
La carica microbica presente
La concentrazione e il tempo di contatto
Presenza di sostanze inattivanti
La natura del substrato da trattare
La temperatura: per i disinfettanti in soluzione le temperature pi adatte sono quelle pi alte
con la massima efficacia raggiunta a 40-50C, sopra si volatilizzano. Possibilmente non si
usano sotto i 20C.

Disinfezione di livello alto, intermedio, basso -


batteri miceti virus
Livello di vegetativi M. spore Con Senza
disinfezione tubercolosis envelop envelope
e
Alto livello + + + + + +
Intermedio + + - + + +
Basso livello + - - +/- + -

La minore resistenza dei virus con envelope deriva dall'alto contenuto di lipidi del pericapside che
facilmente aggredibile dai detergenti.
I principi attivi germicidi sono molteplici, prendiamo in esame alcuni classi pi importanti
da quelli di alto livello (detti anche sterilizzanti a freddo) fino a quelli di basso livello germicida:

Glutaraldeide: liquido idro- e alcool-solubile. Ha azione


sterilizzante a concentrazione del 2% (perde l'efficacia sotto
l'1%), ha il vantaggio di non alterare il substrato percui pu essere
applicato su strumenti fini come gli endoscopi. Agisce a pH basico
(ma conservata in ambiente acido) percui per la sua efficacia
bisogna "attivarla" con bicarbonato di sodio. Come tutte le aldeidi ha
tempo di azione lungo: 30min-1 ora per una buona
disinfezione (uccide il micobatterio ma non d la certezza di
eliminare le spore), 10-12 ore di tempo di contatto per avere la
sterilizzazione. La glutaraldeide irritante e allergizzante percui il
suo uso richiede guanti e lo strumento sterilizzato con
glutaraldeide deve essere risciacquato al termine del processo (con acqua sterile). Secondo le
normative quando il titolo scende al di sotto dell'1% la glutaraldeide va smaltita in vasche tramite
l'inceneritore essendo definita agente tossico lesivo.

Aldeide formica: un gas solubile in acqua (in soluzione acquosa prende


il nome di formalina), cancerogeno. L'uso della formaldeide attualmente
molto limitato: pu trovare impiego nella disinfezione terminale
disinfezione di ambienti pericolosi e altamente infettivi.

Acqua ossigenata: H2O2. Ha attivit sporicida a concentrazioni maggiori


del 6% ma fortemente caustica a queste concentrazioni. H2O2 al 3% si
usa nell'antisepsi di ferite: non una concentrazione sporicida ma la
schiuma di ossigeno liberata aiuta nella pulizia della ferita rimuovendo
detriti e contaminanti. Le concentrazioni necessarie per una disinfezione di
alto livello non sono compatibili con i tessuti umani.
Acido peracetico: la caratteristica di questo sterilizzante a freddo la
decomposizione con liberazione di acqua ossigenata (non ha impatto
ambientale). L'effetto sporicida si raggiunge a concentrazioni molto basse
e in tempi brevi. L'acido peracetico impiegato per la sterilizzazione di
strumenti critici (dopo la loro pulizia) e ha una buona efficacia anche su
materiali organici:
0,01% per 5min: distrugge le forme vegetative
0,05-3% per 15sec-15min: effetto sporicida
Esiste una macchina sterilizzante a ciclo chiuso che impiega l'acido
peracetico a 0,2% che viene messo a contatto con il materiale da
sterilizzare per 12min a 50C raggiungendo la sterilit. Il ciclo
completo dalla pulizia al risciacquo richiede 40 minuti.

Ossido di etilene: gas incolore che liquefa a 10,7C, solubile in


acqua e in molti solventi organici. Agisce per alchilazione ottenendo
un risultato sporicida. L'azione dell'ossido di etilene dipende
essenzialmente da quattro fattori:
concentrazione: 800-1.200mg/L
temperatura: 55-60C
tasso di umidit: 60-70%
tempo di contatto: in media 4 ore
Non alterando il substrato utilizzabile come sterilizzante a freddo ma il suo difetto maggiore
risiede nell'essere infiammabile ed esplosivo, inoltre dotato da una tossicit per cui il materiale
sterilizzato deve essere degassificato. Negli ospedali si impiega nelle autoclavi per sterilizzazione a
basso costo di materiali termolabili.

Sterilizzazione "gas-plasma": in una camera (autoclave) viene introdotto il perossido di idrogeno


e viene generato un campo magnetico percui si liberano radicali liberi (sopratutto OH-) con
elevatissima attivit sporicida. In questi sistemi gli strumenti da sterilizzare sono confezionati in
buste speciali (Taivec) che permettono la penetrazione dei radicali liberi. Con questo sistema la
sterilizzazione raggiunta a 50C entro 1 ora e 15 minuti. Ovviamente anche per questo sistema ci
sono vari sistemi di controllo tra cui gli indicatori biologici sono i pi importanti.

Cloro (Cl2):il cloro in soluzione impiegato sia per disinfezione ambientale che per la
strumentazione. Il cloro un ossidante molto efficace quando il materiale trattato libero da
materiale organico (che consuma il cloro attivo) e in questo caso raggiunge attivit sporicida. In
soluzione acquosa il cloro d origine all'acido ipocloroso (HClO) che il cloro attivo il cui titolo
indicato sulla confezione il parametro da considerare. L'HClO penetra attraverso le pareti
cellulari, virali e delle spore e agisce ossidando le proteine componenti. Il cloro vantaggioso anche
sotto l'aspetto economico. Gli svantaggi dell'uso di cloro sono:
Viene consumato dal materiale organico e cala di titolo
corrosivo percui i materiali da trattare devono essere compatibili
A contatto con acidi libera il cloro gassoso (Cl2) che irritante e tossico potendo determinare
anche broncospasmi gravi.

I composti clorati impiegati nella disinfezione sono vari:


Ipocloriti: disinfezione dell'acqua, delle superfici (candeggina, varechina) a titolo del 1-5%
ed estremamente efficace contro i virus necessitando un tempo di contatto di 10-15 minuti.
Al titolo del 0,05% sono usati anche come antisettici (Amukina).
Cloramine inorganiche: per disinfezione delle tubature dell'acqua (anti-legionella)
Biossido di cloro: a differenza di altri derivati non libera acido ipocloroso ma agisce come
tale essendo dotato di un potere ossidante non indifferente. molto efficace nella
disinfezione di circuiti dell'acqua.
Sodio dicloroisocianurato: e altri derivati dell'acido isocianurico - cloro organico in polvere
o in pastiglie che raggiunge titoli di cloro attivo del 31-60% (acido ipocloroso). Sono usati
in casi di pericolo di contaminazione da virus ematici. Essendo solidi adsorbono il materiale
ematico invece di diluirlo e spargere come i disinfettanti liquidi. L'alto titolo del cloro attivo
abbassa il tempo di contatto necessario. Questi prodotti sono utili anche nella disinfezione
delle piscine.

Iodio: lo iodio un eccellente microbicida, un disinfettante di livello intermedio-alto. Lo iodio


non solubile in acqua, perci deve essere solubilizzato in alcool tintura di iodio che un
disinfettante molto aggressivo che non va usato su cute lesa e su mucose per la sua istolesivit.
L'alcool evapora laciando sulla superficie una pellicola di iodio dotata di effetto sporicida.
Gli iodofori sono composti di iodio coniugato a tensioattivi per solubilizzarlo in acqua.
Queste soluzioni non sono istolesive e possono essere usati su mucose e su ferite in funzione di
antisettico molto efficace ma i contenitori possono venire contaminati sopratutto da germi gram-.

Composti fenolici: sono usati come disinfettanti ambientali di livello intermedio-basso (sono attivi
contro il bacillo tubercolare) e sono meno influenzati dalla presenza di materiale organico.
Oggigiorno vengono usati preparati sintetici derivati dal benzene e sono di elevata purezza con
meno odore sgradevole dei composti fenolici predecessori (creolina). Si mipiegano miscele
(aromatizzate) di polifenoli con tensioattivi che garantiscono una distribuzione uniforme sulla
superficie trattata, non sono corrosive e sono dotate di un'elevata capacit di penetrazione in
materiali organici. Alcune preparazioni sono impiegate in decontaminazione dello strumentario
chirurgico, altre come saponi chirurgici per le mani.

Clorexidina: agisce sia su gram+ che su gram- ma un pricipio di disinfezione di livello basso. un
detergente usato (in soluzione alcolica) per la disinfezione della cute detergente per le mani nelle
sale operatorie. La clorexidina tollera la sterilizzazione e ci sono preparati sterili per la disinfezione
di ferite, piaghe da decubito, ustioni etc.

Alcool: un disinfettante efficace ma essendo volatile la sua evaporazione non permette di


raggiungere il tempo di contatto necessario (raggiungibile solo per immersione) ed stato bandito
dagli ospedali anche per la sua istolesivit e infiammabilit.

Composti tensioattivi: sono distinti in anionici, non anionici, anfoteri e cationici. I tensioattivi
cationici sono detergenti disinfettanti. Sono derivati dell'ammonio quaternario che sono ottimi
batteriostatici (sopratutto nei confronti dei gram+) e acquisisce caratteristiche battericide gi a
concentrazioni dell'1%. Le soluzioni diluite invece permettono la crescita microbica dei gram-
ambientali rendendo possibile la contaminazione del contenitore. Non essendo corrosivi e non
volatili i tensioattivi son di uso prevalentemente domestico.

Vaccinoprofilassi

La vaccinazione un'importante arma della prevenzione primaria che ha lo scopo di prevenire la


malattia infettiva mediante induzione di immunit specifica contro il germe patogeno.
Le strategie vaccinali hanno lo scopo di controllare ed eliminare la diffusione delle malattie
infettive attraverso due meccanismi principali:
immunizzazione diretta eliminazione diretta dei patogeni.
immunizzazione indiretta (o Herd immunity) provocare la protezione dal corpo (si da una
dose indebolita del patogeno o uno/+ dei suoi Ag, causando la risposta immunitaria e
sviluppo di immunita di memoria contro il patogeno).
Quando si vaccina qualcuno, si riduce la probabilit che il soggetto si sviluppa la malattia, ma in
oltre si anche riduce il rischio che quel soggetto si infetta altri. Quindi, si tratta di controllo +
eliminazione insieme che alla fine portano al eradicazione della malattia (lesempio classico e il
vaiolo o la poliomielite).
Una malattia infettiva viene considerata eradicabile quando si presenta:
- Trasmissione da persona a persona.
- -org stabile da p.d.v genetico.
- Assenza di serbatoi di infezione non umani.
- Immunita breve.
- Quadro clinico specifico.
- Pochi casi asintomatici.
- Spiccata efficacia vaccinale.

L'agente ideale per l'immunizzazione dovrebbe avere le seguenti caratteristiche:


Facile da produrre
Di potenza durevole e facilmente misurabile
Facile da somministrare
Non avente potere patogeno n per il ricevente n per i suoi contatti
Incapace di provocare reazioni avverse
Capace di indurre immunit duratura

Tipi di vaccini:

Vaccini con agenti vivi attenuati: sono cost da agenti patogeni modificati in laboratorio che
sono mutanti indeboliti e in grado di attivare la sis imm dellospite. Limmunita stimulata
non e solo di tipo umorale, ma anche . non necessitano dosi di richiamo (quindi efficaci
gia dal primo dose) perche inducono immunit duratura ed efficace. Il limite consiste nel
rischio di patogenicit che non pu essere escluso completamente. L'esempio il vaccino
antipoliomielite di tipo Sabin e il vaccino MPR (morbillo-parotite-rosolia), anti-TBC tipo
BCG ed altri. La vaccinazione con agenti vivi controindicata in casi di gravidanza e di
immunodeficienza congenita o acquisita, ivi inclusi gli immunocompromessi per varie
ragioni e i soggetti HIV+.
Vaccini con agenti inattivati: si usa agenti patogeni uccisi con mezzi fisici o chimici, che
inibisce la capacita infettiva del patogeno senza alterare la struttura antigenica. Gli effetti
collaterali di questo tipo di vaccinazione sono scarsi, pero possono richiedere piu di una
dose, e dose di richiamo. Lo sono i vaccini antiinfluenzali, il vaccino antipoliomielite di tipo
Salk, antiepatite A.
Vaccini composti da antigeni di superficie: sono sostanze antigeniche polisaccaridi,
capsulari, di superficie. I vaccini di questo tipo sono lantiinfluenzale (che usa il
Neuroaminidasi e\o lemoagglutinina), antimeningococco, antipneumococco, antipertosse,
antitifo.
Anatossine: esotossine trattate e inattivate che conservano per il potere immunogeno:
anatossine tetanica e difterica.
Vaccini con proteine ricombinanti: proteine ottenuti dai metodi di DNA ricombinante che
permettono una produzione industriale di una proteina antigenica del microbo. L'esempio
eclatante il vaccino anti-HBV

- i vaccini includono in oltre allo componente principale altre sostanze che aiutano al
assorbimento, la stabilizzazione e la conservazione del vaccino. Sono liquidi di sospensione
( velocit di assorb), conservanti, stabilizzanti e antibiotici (lo rischio di crescita batterica
come conseguenza del vaccinazione) ed adiuvanti (potenziano limmunogenicita del Ag).

Vie di somministrazione:

Ogni preparazione vaccinale ha la sua via di somministrazione:


Percutanea: antivaiolo (non pi effettuato dal momento che la malattia stata dichiarata
eradicata)
Intradermica: BCG (antitubercolare), anticolera, antirabbia, antitifo
Sottocutanea: morbillo, parotite, rosolia (la combinazione detta MRP)
Intramuscolare: DTP (difterite, tetano, pertosse)
Via orale: il vaccino di Sabin (non pi in uso), vaccino antitifico (agente vivo attenuato
anche questo)
Via inalatoria: in fase di sperimentazione, usato oggi principalmente in veterinaria.

Vaccini combinati:

I vaccini possono essere somministrati come vaccini combinati che contengono pi componenti
immunizzanti. I questo modo al DTP si sono aggiunti altri tre principi (vaccino di Salk, anti-HiB e
anti-HBV) per renderlo esavalente. Nello stesso modo altri vaccini polivalenti sono:
MPR: morbillo, parotite, rosolia (sono vaccini vivi attenuati)
Vaccino antipneumococcico: contiene pi sierotipi
Vaccino antimenigococcico: contiene pi sierotipi
Vaccino di Sabin: contiene in realt 3 sierotipi del virus poliomielitico
La somministrazione di pi vaccini nella stessa seduta pu essere denominata vaccino associato.
Infatti non tutti i vaccini sono compatibili in modo da combinare un unico vaccino tutto-
comprendente.

Vaccinazione post esposizione:

Questa vaccinazione terapeutica pu essere realizzata per poche malattie infettive con un
lungo periodo di incubazione e un breve tempo di azione del vaccino: rabbia e epatite B. Di solito il
trattamento con la vaccinazione si associa ad una immunoterapia passiva con anticorpi preformati.

Reazioni avverse:

Le reazioni avverse gravi sono rare:


Reazioni allergiche
Effetti avversi neurologici: encefaliti, paralisi flaccida
Sono pi frequenti le reazioni locali e modeste come edema e dolore e le reazioni generalizzate
quali febbre.

Legislazione vaccinale:

Attualmente sono obbligatori in Italia i seguenti vaccinazioni:


Antidifterica
Antitetanica
Antipoliomielitica di tipo Salk
Anti-HBV
Sono invece non obbligatorie ma vivamente consigliate:
MPR (morbillo, rosolia, parotite)
Pertosse
Inoltre le vaccinazioni anti-HiB e antipneumococcica sono consigliate al giorno d'oggi.

Calendario vaccinale:

Il calendario vaccinale stato introdotto nel 1999 ed stato successivamente modificato. Il


calendario comprende le vaccinazioni obbligatorie e quelle consigliate e prevede il termine delle
vaccinazioni entro la fine delle scuole d'obbligo. Il calendario corrente riportato nella pagina
seguente.
La vaccinazione anti-HBV alla nascita prevista per neonati da madri HBV-positive in
associazione con una dose di Ig specifiche. La vaccinazione antiinfluenzale consigliata a soggetti
a rischio. L'attuale vaccino antipoliomielitico un vaccino con virus inattivato (dal 2002). La
seconda dose del MPR prevista quando la copertura vaccinale superer l'80%.

Immunoprofilassi passiva e chemioprofilassi:

Si effettua laddove la vaccinazione non abbia senso: sopratutto nella post-esposizione.


L'immunoprofilassi passiva conferisce una protezione temporanea mediante la
somministrazione di anticorpi ed considerato un intervento d'emergenza. Le immunoglobuline
usate possono essere normali (ricavate da soggetti sani) o iperimmuni che vengono usate nella
profilassi post-esposizione (HBV, rabbia, tetano, morbillo, rosolia, parotite, varicella).
La chemioprofilassi post-esposizione con antibiotici o chemioterapici si effettua in esposti a
varie malattie (meningite, tubercolosi). La chemioprofilassi secondaria consiste nella
somministrazione di antibiotici prima della manifestazione dei sintomi clinici della malattia.

Sieroprofilassi

Def: prevenzione di una malattia infettiva, realizzata attualmente attraverso la somministrazione di


gammaglobuline specifiche, un tempo con limpiego di un siero immune per gli anticorpi in esso
contenuti.
Si puo dividere limmunit contro le malattie infettive a 3 tipi principali:
Immunita Passiva protezione indotta del trasferimento di Ab, e una protezione temporanea.
Immunita Attiva e un prodotto del sistema immunitario che segue un stimolo antigenico
(vedi sopra), si rimane per lungo tempo.
Herd immunity (vedi sopra).
La sieroprofilassi e principalmente una immunita passiva.
Immunita passiva puo essere divisa a alcuni tipi:
- Immunita naturale avviene dalla madre in via transplacentare, nei 2 ultimi mesi della
gravidanza, e si forma un profilo immunitario fetale simile a quello materno. Si protegge il
neonato x un periodo di circa 12 mesi, ma questo intervallo si dipende a tanti fattori ([ ] Ab
alla nascita, riduzione naturale della [ ] ecc.).
- Immunita Aartificiale sono derivati del sangue, che includono:
Ab omologhi umani derivano da diversi donatori sani (sono Ig) usati in profilassi post
esposizione ad Hep A e morbillo.
Globuline umane omologhe iperimmuni usati x profilassi dopo esposizione da alcune
malattie (HBV, rabbia, tetano e varicella).
Siero iperimmune eterologo (antitossina) contiene Ab contro un solo Ag, e sono prodotte
in animali (cavalli). Esempi sono il vaccino contro il botulismo e difterite, o da veleno di
serpenti.
Cmq, la durata di questi varia da poche settimane fino ad alcuni mesi.

Sieri immuni
derivano da animali immunizzati (cavalli).
Somm x via IM
Possono causare reazioni avversi anafilassi, febbre acuta, malattia di siero.
Vaccinazioni di questo tipo antibotulinico, antidifterico, antigangrenoso, vacini x morso di
serpenti.

Ig Umane
tipi di vaccini antimorbillo, antirosolia, antiparotite, antivaricella, antirabbia, antiepatite
(A+B), antivaiolo, antipertosse, antitetano, antiCMV, anti hemophylus, anti pseudomonas.
Sono preparati da pool di donatori immunizzati, che devono essere privi di infezioni come
HIV e HCV.
Dati x IM.
Hanno attivita di circa 20 gg.

Malattia da siero

La malattia da siero (o reazione da siero) una reazione avversa a un antisiero il cui


meccanismo patogenetico consiste in una ipersensibilit mediata da immunocomplessi. La
malattia da siero ha una notevole importanza storica, essendo stata la prima affezione a
patogenesi immunitaria riconosciuta, e ha importanza teorica in quanto offre un modello
paradigmatico per le reazioni patologiche da immunocomplessi, ossia aggregati di antigene
(Ag) e anticorpo (Ab) in circolo.

Malattie infettive

Poliomielite

E una malattia infettiva acuta virale causata dal polio virus


hominis, un virus RNA che fa parte della famiglia degli enterovirus.
Serbatoio Uomo
Entra x via orale, attacca e penetra le del tratto GI, con
liberazione dei virioni verso il lume intestinale (cosi passa col feci)
e nella vie ematiche + linfa.
Replica al sistema reticolo endoteliale e arriva al livello del SNC
dove ha il suo effetto principale distruzione dei motoneuroni
(causa paralisi!!).
Esiti dellinfezione 90% asintomatica
4-5% malattia minore (niente sintomi SNC)
1-2% meningite asettica non paralitica
<1% - paralisi
Sintomi molto variabile, puo essere da asintomatico fino a morte x paralisi dei muscoli
respiratori.
Dg. fatta su base clinica e x isolamento del virus dalle secrezioni orofaringee o dei feci in
coltura. X dg. Certa si deve vedere valori 4 volte superiori al titolo Ab.
La malattia era in passato diffusa in tutto il mondo. Oggigiorno, x lefficacia dei vaccini
disponibili, la malattia e stata eradicata da europa, nei stati uniti e in paesi sviluppati, mentre
ci sono ancora casi in india e africa.

Prevenzione della malattia


- Il polio virus e rapidamente inattivato dagli
agenti fisici (calore) ma e abbastanza
resistente ai disinfettanti.
- Vaccinazione esistono 2 tipi di vaccino contro
la poliomielite:
Vaccino di Salk (o IPV inactivated polio
virus vaccine) cost da virus inattivo, somm x
IM. E preparato da ceppi inattivati con formolo e
ultra filtrati, ed viene potenziato con passagio da
di rene di scimmia. Puo contenere anche
antibiotici (streptomicina, neomicina ecc), e si
richiede 3 dose x avere efficacia di 99%.
Vaccino di Sabin (OPV oral polio virus
vaccine) preparato da ceppi originali, o ceppi
che hanno passato non piu di 5 passaggi dal ceppo
originale. Viene coltivato in renali di scimmia,
somm x OS, e contiene anche antibiotici (IDEM), ed e considerato molto efficace xche ha alta
capacita di indurre la produzione di Ab contro il polio virus, ed inoltre si causa la produzione di
IgA intestinali, che riducono anche la diffusione del virus.

Tetano

Una malattia infettiva acuta non contagiosa causata da un batterio anaerobio obbligato, gram
+, sporigeno il clostridium tetani.
Il tetano la conseguenza della penetrazione accidentale di spore tetaniche nei tessuti
profondi dellorganismo attraverso ferita lieve contaminata da terriccio. Pericolose sono le
fetite lacero-contuse dove la necrosi tissutale crea una zona scarsamente ossigenata ideale x
la germinazione e la riproduzione del Clostrium Tetani.
Il batterio poco virulento, con nessuna tendenza a diffondere oltre il punto di penetrazione.
lo strumento essenziale della
patogenicit di Clostridium tetani,
riconducibile alla produzione di una
esotossina dotata di altissima tossicit, la
tossina tetanica, che a livello delle corna
anteriori blocca la trasmissione dellimpulso nervoso a livello delle sinapsi inibitorie,
causando un paralisi spastica.
La malattia ha un decorso che puo essere anche mortale, se la tossina arriva al livello dei
muscoli respiratori e il .
La malattia e piu frequente in paesi con livello igienico sanitario basso.
Prevenzione della malattia
La malattia presenta ancora casi nel mondo occidentali, pero quelli sono in declino significativo
nei ultimi 50 anni, grazie alla vaccinazione (in italia declino di 86% nei casi da gli anni 50).
- Le forme di spore sono estremamente resistenti agli agenti fisici e chimici, e sono molto
diffuse nellambiente e nel suolo. X il fatto che le spore tendono a penetrare verso feriti, una
via importantissima di evitare linfezione, e la sterilizzazione delle ferite in fase precoce.
- Vaccinazione antitetanica disponibile da 1927, obbligatoria in Italia. Cost dalla tossina
tetanica inattivata 9con formolo) e adiuvata con Sali
di alluminio. Viene somm in 3 o 4 dosi (ad et di
3, 9, 12 mesi, 2 dose a eta di 5 anni, e una al 14)
pi booster ( efficacia del vaccino) ogni 10 anni,
ed e efficace in 100%.
la vaccinazione antitetanica viene somm tante volte
sotto forma combinata DT (con vaccina antidifterica),
DTaP (+ anti pertosse) e Td. Sono indicati tante volte a
soggetti con ferite in rischio di sviluppare complicanze
tetaniche o da altri patogeni, non vaccinati o vaccinati
da lungo tempo. Sono dati in dose + alte
rispetto al vaccino normale.

Epatite B

Causata da un virus DNA che fa parte


della famiglia degli Hepadnaviridae.

Lepatite B unaffezione a lunga incubazione (fino a 6 mesi) che si trasmette


esclusivamente x via interumana attraverso linoculazione accidentale o iatrogena di sangue
infetto.
Pu trasmettersi anche x via sessuale, ma anche da madre a feto ( x via transplacentare o
come infezione perinatale).
Lepatite B, prima del controllo dei donatori era presente con frequenza elevata nei soggetti
sottoposti a trasfusioni multiple ed incide come rischio professionale anche in varie
categorie di medici (chirurghi, dentisti). particolarmente frequente in condizioni di scarsa
igiene ambientale ed in comunit (tossicodipendenti, malati mentali) o in rapporto a
particolari abitudini (tatuaggi) e la sua diffusione favorita da una notevole termoresistenza
del virus.
Nel periodo iniziale sono presenti in circolo in apprezzabili quantit, insieme ad un eccesso
di particelle HBsAg e HBeAg, eliminato dalla cellula infetta. Diminuiscono in seguito alla
risposta immune umorale e cellulo-mediata che bloccando il virus nellambiente
extracellulare ed eliminando le cellule infette porta la malattia a guarigione.
In un certo numero di casi una non efficiente e pronta risposta immunitaria pu consentire
linstaurarsi di uninfezione cronica che pu protrarsi anche x lungo tempo con una scarsa o
nulla sintomatologia clinica che pu esitate in gravi e irreversibili danni epatici.
Diagnosi - Si basa sulla ricerca dei vari indizi di presenza virale (HBsAg, DNA virale,
antigene e) e sulla ricerca di anticorpi anti- HBcAg (gli anticorpi contro la proteina
capsidica sono i primi a comparire) e anti- HBsAg.
Prevenzione della infezione:
- la strategie di eliminazione della trasmissione del virus consiste:
Prevenzione della trasmissione perinatale.
Vaccinazione obbligatoria in bambini ed adolescenti.
Vaccinazione di determinati gruppo a rischio (conviventi e contatti con HBsAg+,
tossicodipendenti, omosessuali, emodializzati, personale sanitario ecc.)
- il virus e molto resistente ai mezzi fisici e chimici comuni, e pu sopravvivere x + di 6 mesi
in temp ambientale.
- Vaccinazione il vaccino e disponibile da 1982. i primi vaccini erano cost dallAg HBsAg
purificato, isolato dal plasma dei portatori. Successivamente, sono stati sviluppati gli Ag
con la tecnologia del DNA ricombinante. La vaccinazione e obbligatoria in italia a tutti i
neonati, con dose al eta di 3, 5, 11 mese della vita, che da immunita di 100%. E utile
anche x il virus delta.

Morbillo

Una malattia infettiva causata dal morbilli virus, che fa parte della famiglia
Paramyxoviridae. La malattia viene trasmessa x via aerea con goccie di saliva da un soggetto
malato.
Linfezione caratterisitica dellinfanzia e si
contrae x via inalatoria. Il periodo di
incubazione di 9-12 gg
Inizialmente il virus si moltiplica nella
mucosa respiratoria, dove diffonde ai
linfonodi regionali e da qui x via linfatica
nelle cellule del sistema reticolo-endoteliale
dove si moltiplica inducendo la formazione
di evidenti policariociti. Il virus si moltiplica
anche nei macrofagi e nei linfociti. A
distanza di 10-15 gg dallinfezione, qualche
giorno dopo la comparsa dei primi sintomi
(febbre, malessere) e in coincidenza con la
comparsa in circolo degli anticorpi
antivirali, compare il caratteristico esantema maculo-papuloso a patogenesi allergica.
La malattia guarisce spontaneamente ma in una piccola % di casi pu essere complicata da
lesioni polmonari o dallinsorgenza di meningite.
Complicazne possibili (manifestatno quasi solitamente in eta infantile):
- Comuni diarrea, otite media, polmonite.
- Rari encefalite (pan encefalite subacuta sclerosante PESS), morte.
Dg. fatta con isolamento del virus dai
secrezioni nasofaringee, evidenza al di
IgG specifici e ELISA positiva.
Prevenzione della infezione:
- il virus e rapidamente inattivato dal calore,
luce, pH acido, etere e tripsina, e sopravive
x 2 ore in substrati (aria, superficie).
- Vaccinazione il vaccino cost da virus vivo
attenuato, di ceppi SCHWARZ e
EDMONSTON-ZAGREB, efficace in 95%
dei casi con durata permanente. Viene dato
in 2 dosi, e puo essere parte del MPR
(vaccinazione Morbillo Rosolia
parotite).
- Leliminazione del morbillo in italia, e la principale priorita nel campo delle malattie
prevenibili con vaccinazione, con scopo di eliminarla fino a 2010.

Rosolia

Una malattia infettiva molto contagiosa, con decorso breve e benigno nel adulto e bambino,
che puo essere pericolosa al 1 trimestre della gravidanza con danni notevoli al embrione, che
possono finire in aborto, e mettono in pericolo anche la madre. Lagente eziologico e il virus
Rubivirus dalla famiglia Togavirus.
Il virus penetra nellorganismo x via inalatoria e si moltiplica inizialmente nelle prime vie
respiratorie superiori, da qui diffonde attraverso i linfatici al sistema reticolo endoteliale e
poi di nuovo in circolo, raggiungendo cos i capillari della cute e delle mucose e nelle
gravide trasmettendosi al feto x via trasnplacentare. Il virus presente nel muco del naso-
faringe da alcuni giorni prima a 5-6 gg dopo la scomparsa dellesantema.
Se linfezione colpisce una donna durante i primi mesi di una gravidanza le conseguenze
possono essere drammatiche. Il virus della rosolia si trasmette costantemente al feto, che
sopravvive, ma viene alla luce con la Sindrome da Rosolia congenita. Questo legato
allazione teratogena dellinfezione i cui effetti possono essere: cecit, sordit,
malformazioni gravi, microcefalia e ritardo dello sviluppo mentale.
Prevenzione:
- Vaccino cost da ceppi virali vivi, e puo essere dato da solo o come parte del MPR. Oggi, il
vaccino e dato a bambine in eta scolare (con scopo a prevenire la rosolia congenita).

Meningite meningococcica

Neisserria meningitidis presente in 3 sierotipi gruppi A, B e C e la loro esistenza


importante per vaccini specifici in ambienti a rischio di epidemie.
Nessuna regione del mondo assente dei casi di meningite
meningococcica ma la zona pi colpita l'Africa SubSahariana dove si
registra il 60% dei casi mondiali. Il meningococco pu provocare
anche altre affezioni ma la pi rilevante la meningite cerebrospinale
epidemica che predilige climi caldi e secchi essendo il batterio molto
labile in ambiente esterno e si trasmette quindi tramite contatti stretti
per via aerea. Ogni 6-10 anni si registrano delle ondate epidemiche
della meningite. L'unico serbatoio dell'infezione l'uomo: soggetti
infetti o portatori.
Il periodo di incubazione di 2-10 giorni (di solito 3-4 giorni) ma il periodo di contagiosit
pi lungo in assenza di terapia antibiotica efficace. La rifampicina (o penicillina, che d
meno garanzie, se la rifampicina controindicata) elimina il batterio dall'orofaringe in 24
ore eliminando la contagiosit. La diagnosi richiede una notifica (malattia di classe II) agli
organi sanitari.
Clinica - Neisseria meningitidis pu causare quadri clinici diversi: Meningite cerebrospinale
epidemica (MCSE), Faringite (blanda ma pu rappresentare la fonte di trasmissione del
germe), Setticemia meningococcica(si pu complicare con la sd. di Waterhouse-
Friedriechsen: CID e shock settico).
Dg. - in base alla certezza della diagnosi eziologica si distinguono:
Diagnosi confermata: N. meningitidis isolato da una sede sterile
Diagnosi presunta: diplococchi gram-negativi in un fluido sterile (liquor)
Diagnosi probabile: test antigenico positivo sul liquor con un quadro clinico compatibile.

Terapia - La terapia di scelta della meningite da neisseria il ceftriaxone (cefalosporina di


III generazione) ma il germe sensibile a molti farmaci: Penicillina G, Ampicillina,
Ceftriaxone, cefotaxime, Cotrimoxazolo, Cloramfenicolo, Rifampicina. La terapia deve
essere continuata per 5-7 giorni qualsiasi sia la scelta dell'antibiotico.
Prevenzione:
- Le strategie di prevenzione sono- Riduzione del sovraffollamento, Sorveglianza dei
famigliari e isolamento ospedaliero del caso per almeno 24 ore successive alla terapia
antibiotica a eradicante.
- Vaccinazione - adottata in Arabia Saudita per i pelegrini alla Mecca, in Italia obbligatoria
solo per le personale militare. Ci sono diversi vaccini disponibili in base ai sieroyipi coperti.
Il vaccino pi completo include i polisaccaridi dei gruppi A, C, Y e W135 (il sierotipo B
poco virulento), si somministra i.m. o s.c. ed attivo dopo 10-15 giorni mantenendo
lefficacia per circa 3 anni (in soggetti di et >2 anni anche molto di pi). Recentemente
sono comparsi vaccini di seconda generazione composti da polisaccaridi coniugati con
proteine che ne aumentano limmunogenecit.

Meningite da Haemofilus influenzale B - L'Haemophilus influanzae di gruppo B (HiB) un


coccobacillo gram-negativo che colpisce sopratutto in et di 1-3 anni ed diffuso in tutto il mondo.
La trasmissione il periodo di incubazione sono sovrapponibili a quanto detto per il meningococco.
Dall'introduzione del vaccino l'incidenza della meningite da HiB calata, per quasi
scomparire negli Stati Uniti. La clinica meno violenta e l'esito infausto meno frequente in
paragone alla MCSE. La diagnosi di certezza laboratoristica.
La terapia si basa sulle penicilline semisintetiche o cefalosporine di III generazione in ceppi
produttori di -lattamasi. La protezione dei contatti si basa sulla rifampicina e si effettua solo in
famiglie che abbiano un altro bambino che possa essere colpito (va coperta per tutta la famiglia per
il rischio di infezione ping-pong).
La meningite da HiB richiede notifica (classe V). la prevenzione si basa su:
Vaccinazione: i.m. al 3, 5 e 11 mese di vita

Influenza
Un infezione virale che colpisce prevalentemente le alte vie respiratorie, naso, gola, bronchi
e polmoni. Ha durata di circa settimana ed e caratterizzata dalla comparsa improvvisa di febbre
elevata, mialgia, cefalea, tosse non produttive, angina e rinite. Nella maggioranza dei casi la
malattia si risolve spontaneamente entro 1-2 settimane, senza qc tp. In soggetti in rischio (bambini,
anziani, immunocompressi, soggetti con altre malattie concomitanti) linfluenza puo sviluppare
complicanze come polmoniti, e in alcuni casi, causare anche morte. La malattia e causata dai virus
della influenza A,B,C che fanno parte della famiglia Orthmyxoviridae.
il virus A ha come Ag:
- lemoagglutinina (HA) -> lantirecettore che lega il virione ai residui di acido sialico
(recettore) presenti nelle glicoproteine e nei glicolipidi di membrana. Poich questi ultimi
sono presenti anche sui globuli rossi, lantirecettore conferisce al virus la capacit di
legarsi alla superficie delle emazie con le conseguenti propriet emoagglutinanti.
- la neuraminidasi -> ha il compito di impedire che il virione venga neutralizzato dal
legame con lacido sialico presente nelle glicoproteine del muco, alla superficie delle
mucose respiratorie, consentendo larrivo a contatto con la superficie delle cellule
dellepitelio mucoso.
La presenza di un genoma segmentato conferisce ai virus influenzali, la variabilit dovuta
alla comparsa di mutazioni nei singoli segmenti, ma anche la possibilit di presentare
variazioni notevoli nellassetto delle diverse proteine strutturali. possibile che durante
lassemblaggio delle rispettive progenie virali, si verifichi una sorta di riassortimento
genomico, con lo scambio dei segmenti genomici che codificano HA o NA con la
conseguente comparsa di virus con consistenti differenze nellassetto delle glicoproteine
presenti nel peplos.
Ci sono 2 tipi di meccanismi con cui si verificano questi mutazioni:
Antigenic drift (deriva antigenica) ed interessa i virus influenzali A e B. Nonostante limmunit
vasti episodi epidemici si susseguono periodicamente x la comparsa di ceppi virali che in seguito a
mutazioni hanno acquisito modificazioni strutturali nelle proteine del peplos e in particolare
nellemoagglutinina.
Antigenic shift -> nel caso dei virus influenzali A, possono occasionalmente comparire nella
popolazione umana stipiti virali completamente nuovi, caratterizzati da modificazioni antigeniche
consistenti x il possesso di sottotipi di emoagglutinina o neuraminidasi totalmente diverse rispetto a
quelli presenti nei virus precedentemente in circolazione. la conseguenza di un fenomeno di
riassortimento genomico che si verifica tra un virus influenzale A umano ed un virus influenzale A
animale (che si ritiene essere il terreno + idoneo x il verificarsi di questo fenomeno, il suino).
Quindi i virus influenzali A che circolano negli animali
soprattutto tra i volatili domestici rappresentano un
rischio potenziale x la specie umana .
Linfezione si contrae mediante larrivo sulle
mucose delle prime vie aeree del virus presente
nellaria (infezione aerogena) o veicolato dalla
mani dopo il contatto con superfici
contaminate. linfezione pu assumere caratteri
epidemici o addirittura di pandemia.
Linfezione ha un breve periodi di incubazione (1 o 2 gg) tende a risolversi
spontamenamente nellarco di 5-7 gg. Complicanze polmonari sono + frequenti nei soggetti
anziani, o portatori di affezioni respiratorie croniche. Il danneggiamento dellepitelio
dellalbero bronchiale favorisce linstaurarsi di sovrainfezioni batteriche.
Prevenzione:
- la malattia puo essere prevenuta con immunoprofilassi attiva e\o chemioprofilassi.
- Vaccinazione ed il mezzo piu efficace e sicuro per prevenire la malattia e le sue

complicanze. Esistono tanti tipi di vaccini xche il


virus ha capacita alta x mutazioni. E raccomandato a
tutti i soggeti in rischio (). Si estima che la vaccinazione si ridurre la mortalita in bambini in circa
70%, in adulti sani 90% e in anziani tra 25-75%. La vaccinazione e fatta con virus coltivati in
embrioni di pollo (uova). La composizione dei vaccini e variabile, ed esistono vaccini inattivi e vivi
attenuati. E controindicato in lattanti sotto eta di 6 mesi, soggetti con manifestazioni anafilattiche
alle proteine duovo, o altri componenti del vaccino, o soggetti con guillian Barre.

Vaccinazione x Papillomavirus umano

LHPV e un gruppo di virus a DNA, che ha


proteine (E6,E7) ad attivita trasformante, che
interagiscono con alcuni oncosoppresori, e
sono stati identifiace come uno delle eziologie\
fattori di rischio x carcinoma del cervice
uterino. Tra i diversi gruppi ci sono virus con
rischio basso, intermedio e alto x causare la
carcinoma (sono stati identificati 13 ceppi con
capacita oncogena). Si estima che 70% dei
carcinomi cervicali sono causati da i 2 ceppi
piu pericolosi HPV 16 e 18. la presenza del
HPV e principalmente in donne giovane (15-
25) e si scende con gli anni. Il virus causa alterazioni genetiche e morfologiche che possono
sviluppare entro 10 anni a carcinoma (il tumore del cervice ha sviluppo molto lento).
Nei ultimi anni, e stato sviluppato la vaccinazione, che cost dalla caspide del virus (che
contiene solo L1) senza il DNA virale, e quindi non e possibilie lo sviluppo della infezione,
ma si genera una risposta immunitaria che finisce nalla formazione di Ab contro lHPV.

Animation su la vaccinazione: http://www.youtube.com/watch?v=yxF05eaDFXI

Igiene dellambiente

Acqua potabili

Oltre il 96% della popolazione italiana riceve acqua potabile da acquedotti gestiti perlopi
da enti pubblici. L'80% dell'acqua potabile ricavata da acque profonde (filtrata dagli strati di
terreno) e solo il 20% deriva da fonti superficiali (acqua raccolta lontano da centri abitati). Circa un
terzo della popolazione italiana non ha approvo idrico garantito e sufficiente per tutto l'anno.
L'efficienza della conduzione degli acquedotti non perfetta e viene perso circa il 10-15%
dell'acqua convogliata lungo il tragitto. I punti di perdita possono costituire porte di ingresso per i
germi patogeni nonch per sostanze chimiche contaminanti o tossiche.
L'accesso per trivellazione (drilling) alle acque profonde mette in comunicazione queste con
le falde superficiali meno pure creando le
premesse per la contaminazione delle sorgenti
profonde con sostanze chimiche, spesso non
biodegradabili. In sintesi, l'inquinamento
dell'acqua deriva da 3 fonti:
- Urbano: prevalentemente agenti
biologici.
- Industriale: agenti chimici
- Agricolo: agenti chimici e biologici
In pi possiamo aggiungere
l'inquinamento ambientale con
patogeni opportunisti. Alcuni fattori
possono contribuire all'insorgenza di
malattie legate all'acqua:
- Corrosione delle tubature
- Contaminazioni crociate
- Fenomeni di reflusso di acqua
stagnante (o a basso flusso) in una o pi parti del condotto.
- Formazione del biofilm sulle tubature.
- Scarsa protezione dei depositi.
- Riparazioni difettose delle reti di distribuzione.
- Difetti dei sistemi di trattamento di depurazione.

Malattie trasmesse con acqua:

Dalle statistiche degli Stati Uniti emergono i seguenti dati riguardo alla patogenesi delle
malattie legate all'uso di acqua (intesa sia come acqua da bere che acqua usata per igiene personale):
- Batteri: 10%. I maggiori imputati sono E.coli 0157:H7, Campylobacter jejunii, Yersinia
enterocolitica, nell'acqua da bere i maggiori pericoli sono dati da Shigella mente
Campylobacter e E.coli sono maggiormente pericolosi in trasmissione con gli alimenti.
- Virus: 15%. Spesso il problema riguarda i virus enterici minori come il Norovirus (il virus di
Norwalk).
- Parassiti (protozoi): 15%. Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Naegleria fowleri
Legionella spp.: 20%. Il problema Legionella emerge chiaramente da questi dati e si tratta di
acqua per usi di igiene (sopratutto docce che prevedono la nebulizzazione dell'acqua prima
stagnante). Non si conoscono i fattori di suscettibilit a questo germe che pu colpire anche
individui apparentemente sani, salvo condizioni di immunodepressione. Sono molto
pericolosi i batteri del genere Legionella in ambienti ospedalieri dove trovano un substrato
comodo e spesso sono dotati di resistenze ai farmaci.
- Sostanze chimiche: 15%, sopratutto rame e altri metalli e solventi organici.
- Agente non identificato: 25%

Caratteristiche di acqua potabile:

Per saggiare la potabilit di acque non di acquedotto (che subiscono comunque un


trattamento di potabilizzazione), cio acque di pozzo o di sorgenti, vengono definite sul piano
chimico le caratteristiche dell'acqua:
Caratteristiche organolettiche: pH, temperatura alla sorgente, sapore, odore, colore, conducibilit
(riflette il contenuto di sali) e portata della sorgente. Devono allarmare come indici di
contaminazione le eventuali variazioni maggiori di portata, caratteristiche di conducibilit e altri
parametri. La temperatura deve anch'essa mantenersi stabile, se ci sono oscillazioni grandi tra le
varie stagioni indice di superficialit della fonte dell'acqua.
Caratteristiche di mineralizzazione:
Residuo fisso: misura il contenuto salino
totale dell'acqua. In base ad esso si fa la
classificazione delle acque:
- <50mg/L: acqua minimamente
mineralizzata.
- 50-500mg/L: acqua oligominerale
- 500-1500mg/L: non viene classificata
essendo la norma dell'acqua potabile
abituale
- >1500mg/L: acqua fortemente
mineralizzata.
Durezza: la durezza riflette il contenuto in
calcio (Ca) e magnesio (Mg) che danno
origine al calcare precipitando come sali di
bicarbonato al caldo. I depositi calcarei
diventano sede comoda per il biofilm batterico. La durezza dell'acqua (entro certi limiti) non d
problemi sanitari salvo in inversione del rapporto Ca/Mg (normalmente di circa 3-4) la prevalenza
del magnesio conferisce effetti lassativi alla soluzione. Le acque dure creano invece problemi
industriali (lavastoviglie, lavatrici, macchine del caff come esempi banali) in quanto provocano
concrezioni che interferiscono con la funzione del macchinario. Pertanto queste aqcue vanno
addolcite tramite il passaggio in una resina a scambio ionico (contenente permutati di sodio) che
lega ioni calcio e magnesio rilasciando invece ioni sodio. L'acqua addolcita in uesto modo
pertanto ipersodica. Le resine a scambio ionico devono subire un'accurata manutenzione che
comprende la disinfezione periodica (con cloruro) che previene la formazione del biofilm. Ci sono
altri sistemi per l'addolcimento delle acque dure che sono basati sull'osmosi inversa o sulla
ionizzazione dell'acqua che non aumentano il contenuto di sodio.

Sicurezza alimentare
La ristorazione collettiva pu essere suddivisa in due grandi categorie:
Ristorazione di servizio: detta anche ristorazione sociale, include le mense scolastiche, aziendali,
ospedaliere e di altre collettivit.
Ristorazione pubblica (commerciale): alberghi, ristoranti, trattorie, bar, gastronomie, etc.
Il maggior rischio igienico a carico della prima categoria.
La qualit una caratteristica di un prodotto o servizio che comprende alcune caratteristiche
e include la qualit igienico-sanitaria che consiste nella capacit di evitare i danni alla salute
connessi all'alimentazione. A Bologna la normativa sulle norme igienico-sanitarie molto
rigorosa e comprende oltre all'HACCP il dovere di rintracciabilit dei materiali
comprendendo in tale modo la responsabilit non solo dei trasformatori ma anche dei
produttori delle materie prime usate. La direttiva attuale consiste nell'applicazione delle
norme HACCP su tutta la filiera di produzione.
Gli agenti pericolosi connessi all'alimentazione comprendono due gruppi principali: agenti
biologici e agenti chimici. Per gli ultimi ci sono regolamenti legislativi che stabiliscono i
limiti, per i primi la strategia di prevenzione diversa e consiste nelle norme di
comportamento igienico-sanitarie non solo al posto di lavoro ma anche in ambiente
domestico. Anche se la maggioranza degli episodi avviene nelle case private
epidemiologicamente sono pi importanti gli episodi che accadono nella ristorazione
collettiva in quanto coinvolgono pi persone nello stesso tempo. Statisticament circa il 20-
25% dei casi necessita di un ricovero ospedaliero.
Dagli anni '40 i germi patogeni responsabili di danni alla salute connessi all'alimentazione si
sono fatti pi numerosi e questo fatto deve essere messo in relazione allo sviluppo di nuove
strategie di conservazione degli alimenti che creano ambienti adatti alla crescita di questi cepppi
patogeni.
L'incidenza di patologie a trasmissione alimentare molto alta ma per fortuna la
maggioranza non provoca malattie gravi. Le cause pi frequenti sono: Batteri: 66%, Virus:
19% , Contaminanti chimici: 13%.
Le patologie di maggior riscontro nelle patologie da alimentazione sono:
Infezioni:Salmonelle animali: 70,8% ; Stafilococco: 3% ; Clostridium perfrigens: 1,7% ;
Clostridium botulinum: 1%
Intossicazioni: Funghi: 6%; Sgombrotossina (pesce azzurro): 1% ; Biotossina algale:
0,2% ; Agente non identificato: 12%
I quadri patologici possono essere distinti in:
- Sindrome infettiva: colonizzazione e moltiplicazione del germe nell'organismo.
- Tossiinfezione: la patologia dovuta alla rpesenza di una tossina elaborata dal germe, non
una infezione. Esempi: clostridi, stafilococco, Bacillus cereus. Nel caso del C. perfrigens
la liberazione della tossina avviene nell'intestino dell'ospite quando il germe torna alla
sporificazione nell'ambiente aerobio sfavorevole.