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Elementi di Statistica medica - Pasquale Bruno Lantieri, Domenico Risso, Giambattista Ravera

TRACCIA DI STUDIO
Per descrivere e quantificare aspetti epidemiologici,
necessario fare uso di rapporti tra dati legati da un
nesso logico. Il risultato viene sovente moltiplicato
per un multiplo di dieci allo scopo di chiarire linformazione (un caso particolare rappresentato dalle
percentuali, ma pi frequentemente come fattore
moltiplicativo viene usato il mille).

Rapporti di derivazione
Esiste un nesso causale tra due termini tra loro non
omogenei (per esempio, tra morti e popolazione):
levento al numeratore deriva da quello espresso al
denominatore. Quando il denominatore fa riferimento a una popolazione, si parla di tassi o quozienti.

Tassi o quozienti
Indicano lintensit con cui un fenomeno si verifica.
Sono generalmente riferiti al periodo di un anno. Se
viene considerata solo una parte di popolazione di interesse particolare, si ottengono rapporti specifici.
Tassi di morbosit
Forniscono indicazioni sulla diffusione delle malattie:
prevalenza. Si tratta di una proporzione; rappresenta la quota di popolazione che in un dato
momento affetta da una data malattia;
incidenza. indicativa della velocit di diffusione
di una patologia in quanto ottenuta dal rapporto tra i nuovi casi di una patologia e la numerosit della popolazione iniziale esposta al rischio
di contrarla.

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Tassi di morbilit
Forniscono indicazioni sulla la durata di una patologia.

confrontare per fasce di et e i tassi specifici per et


della stessa) e la standardizzazione indiretta (quando si possiede solo il tasso grezzo di mortalit).

Tassi di mortalit
Si riferiscono alle cause di morte e si dividono in
generici, quando descrivono il fenomeno in generale, e specifici, se riguardano particolari situazioni:
generici (riferiti a tutte le cause di morte);
specifici (per una causa, oppure in base a sesso,
et ecc.).
Per effettuare confronti tra due popolazioni di diversa
struttura, sui dati si pu applicare una forma di correzione che tenga conto di tali differenze: la standardizzazione diretta (conoscendo la popolazione da

Tassi di mortalit fetale, infantile e materna


Sono svariati tassi che, con significati diversi, considerano la mortalit nelle fasi di gestazione, parto
e periodo infantile, abortivit, nati-mortalit, mortalit perinatale, neonatale, post-neonatale, infantile
e materna.
Tassi di letalit
Sono indicatori della gravit di una patologia in
quanto prendono in considerazione la mortalit non
in riferimento alla popolazione, ma rispetto a quanti ne sono risultati affetti.

ESERCIZI
1. vero che il numero di morti in una popolazione rispetto al totale della popolazione un rapporto
di composizione?
2. Quale significato ha il coefficiente k presente nelle formule per il calcolo dei tassi?
3. Ai primi di gennaio sono stati rilevati 2726 casi di disturbi psichici in una comunit costituita da 73 228
individui. Alla fine dellanno, i casi sono risultati 3058. Calcolare il tasso di prevalenza e il tasso di incidenza dei disturbi psichici in quella comunit e la loro durata media (espressa in anni).
4. In un mese sono stati controllati i casi di infezioni ospedaliere in una struttura per lungodegenti con
260 ricoverati. Allinizio del mese, risultavano 8 casi di infezione; durante il periodo, si sono aggiunti 10 casi e al termine ve ne erano in totale 9. Calcolare prevalenza puntuale e periodale.
5. In una citt, nel 2002, sono stati diagnosticati 60 nuovi casi di diabete senile in soggetti ultracinquantenni, in aggiunta ai 412 casi preesistenti. La popolazione media nellanno ammontava a 23 519,
con il 42% di ultracinquantenni. Calcolare il tasso di morbosit a inizio periodo e quello di incidenza. Sapendo inoltre che tra gli individui gi affetti da diabete ne sono deceduti, per tale causa, 9, tutti in et pensionistica, calcolare tasso specifico di mortalit e tasso di letalit.
6. La sopravvivenza mediana, dopo la diagnosi per uno specifico tumore, stata stimata in 4 anni. Se lincidenza della malattia allanno 30 su 100 000, quante persone ne sono presumibilmente affette?
7. La popolazione residente in una citt di 200 000 abitanti, suddivisi in parti uguali tra maschi e femmine. In un dato anno, si sono verificati 1500 decessi per tutte le cause (di cui il 60% era di sesso maschile). Nello stesso anno, i casi di AIDS sono risultati 300 (200 maschi e 100 femmine) e tra questi si
sono avuti 60 decessi, 40 dei quali di soggetti di sesso maschile. Si domanda:
a) il tasso di mortalit generale della popolazione nellanno esaminato e il tasso specifico per i due
sessi;
b) il tasso specifico di mortalit per lAIDS complessivo e disaggregato per sesso;
c) il tasso di morbosit per AIDS complessivo e disaggregato per sesso;

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d) il tasso di letalit di questa malattia;


e) la mortalit proporzionale per AIDS.
8. Prendendo come base lesercizio precedente, indicare, per ogni tasso utilizzato nelle risposte, quale
tipo di rapporto rappresenta.
9. In una popolazione, in un determinato anno, si sono rilevati i decessi dovuti a malattie del sistema cardiocircolatorio (mcc) ottenendo i seguenti dati organizzati:
Et

< 55 anni

Sesso
Popolazione
Morti

55-74 anni

> 74 anni

Totale

MF

262 121
107

265 523
26

80 179
638

103 425
315

16 795
1090

34 855
1893

359 095
1835

403 803
2234

762 898
4069

Calcolare la mortalit nei due sessi per questa malattia e commentare i risultati ottenuti.
10. In tabella figurano le numerosit di due popolazioni, suddivise per fasce det, il numero di morti e
i tassi specifici di mortalit di una popolazione standard di riferimento:
Classi et

Popolazione A

Popolazione B

Tassi specifici popolazione standard

< 30 anni
30-59 anni
 60 anni

218 197
209 447
457 004

460 224
558 318
375 332

10,64
23,50
46,93

Totale

884 648

1 393 874

2954

3478

N. morti

Calcolare i tassi di mortalit mediante standardizzazione indiretta (k  10 000).


11. Su 2500 gravidanze che si protraggono oltre la 28a settimana di gestazione, si registrano 45 nati morti, 20 decessi nella prima settimana di vita, 12 tra la seconda e la quarta settimana, 58 tra il secondo
e il dodicesimo mese di vita.
Calcolare:
a) tasso di nati-mortalit;
b) tasso di mortalit infantile;
c) tasso di mortalit perinatale.
12. In tabella sono riportati i dati riguardanti la numerosit di una popolazione e il numero di morti per
tumore allo stomaco negli anni 1991 e 2000. Calcolare il tasso di mortalit dei due anni e stimarne lincremento medio annuo del decennio.
Anni

Popolazione

Morti per tumori

1991
2000

678 771
636 104

2215
2321

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RISPOSTE
1. Non vero. Si tratta di un tasso di mortalit, che non un rapporto di composizione, bens di derivazione. Il numeratore non appartiene al denominatore, cio i morti non fanno pi parte della popolazione, ma ne sono derivati. Un rapporto di composizione si riferisce a due termini in cui nel denominatore compreso anche il numeratore, per esempio il numero di dipendenti femmine sul totale
dei dipendenti di una ASL, il numero dei linfociti rispetto agli elementi della serie bianca, le varie frazioni di colesterolo rispetto al colesterolo ematico totale ecc.
2. Si tratta di una costante specifica espressa come potenza in base 10 (100, 1000, 100 000 ecc.). Rappresenta un modo pi divulgativo per esprimere i risultati. Dire che si sono verificati 12 decessi su
100 000 abitanti per una determinata causa di pi immediata comprensione che esprimere lo stesso concetto affermando che il tasso di mortalit 0.00012.
Casi di disturbi psichici a gennaio
3. Prevalenza  
Popolazione a gennaio
Incidenza 

N. nuovi casi
Popolazione non malata

2726
k    1000  37.2
73 228

3058  2726
332
k    1000    1000  4.7
73 228  2726
70 502

37.2
Prevalenza
Durata media      7.9  8 anni.
Incidenza
4.7
4. La prevalenza puntuale si calcola in riferimento a uno specifico momento di rilevazione. In questo caso, la prevalenza puntuale pu essere valutata allinizio (t0) e alla fine (t1) del mese:
Prevalenza t0 

N. casi di infezione ospedaliere al tempo t0

Prevalenza t1 

N. casi di infezione ospedaliere al tempo t1

N. ricoverati al tempo t0

N. ricoverati al tempo t1

8
k    100  3.1%
260

9
   100  3.5%.
260

La prevalenza periodale considera i casi presenti in qualsiasi momento del periodo (t0, t1):
Prevalenza t0, t1 

N. casi di infezione ospedaliere nel periodo (t0, t1)


N. ricoverati nello stesso periodo (t0, t1)

8  10
k    100  6.9%.
260

I risultati sono espressi in percentuale (k  100 anzich labituale k  1000) per renderli pi adeguati
alla dimensione della popolazione.
5. Per il diabete senile si pu considerare come popolazione a rischio la fascia degli ultracinquantenni,
della quale si pu ricavare lammontare:
Popolazione > 50 anni  23 519 0.42  9877.98 9878.
Per cui:
Prevalenza 

N. malati di diabete allinizio del 2002


Popolazione > 50 anni nel 2002

412
k    1000  41.7
9878

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N. nuovi casi di diabete nel 2002


Popolazione > 50 anni non diabetica allinizio del 2002

Incidenza 

Mortalit 

Letalit 

N. morti per diabete nel 2002


Popolazione > 50 anni nel 2002

60
k    1000  6.3
9878  412

9
k    1000  0.9
9878

N. morti per diabete nel 2002


N. malati gi affetti da diabete nel 2002

9
k    100  2.2%.
412

Se non fosse stato chiaro che i deceduti facevano parte del gruppo delle vecchie diagnosi, sarebbe
sorto il dubbio se inserire anche i nuovi casi nel denominatore della formula. In situazioni del genere,
si potrebbe considerare la popolazione ammalata a met anno, il che, ignorando il momento di insorgenza dei nuovi casi, corrisponde a considerarne la met:
Letalit 

N. morti per diabete nel 2002


N. nuovi casi
N. malati vecchi  
2

9
k    100  2.0%.
412  30

6. Se la sopravvivenza mediana viene equiparata alla durata della patologia, la prevalenza del tumore
si pu ricavare da Prevalenza  Incidenza  Durata.
30
Poich lincidenza vale I    1000  0.3, la prevalenza per tale patologia risulta 0.3 4  1.2.
100 000
7. Il quadro della situazione, organizzato in una tabella, il seguente:
Maschi

Femmine

Totale

100 000
100
20
600

200 000
300
60
1500

Popolazione
100 000
Malati di AIDS
200
Morti per AIDS
40
Morti per tutte le cause
900

a) M totale 

N. morti per tutte le cause


Popolazione residente

1500
k    1000  7.5
200 000

M maschi 

N. morti maschi per tutte le cause

M femmine 

N. morti femmine per tutte le cause

Popolazione maschile residente

Popolazione femminile residente

b) M AIDS totale 

N. morti per AIDS


Popolazione residente

900
k    1000  9
100 000

600
k    1000  6.
100 000

60
k    1000  0.3
200 000

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M AIDS maschi 

N. morti maschi per AIDS


Popolazione maschile residente

M AIDS femmine 

N. morti femmine per AIDS


Popolazione femminile residente

c) Morbosit AIDS 

40
k    1000  0.4
100 000

20
k    1000  0.2.
100 000

300
k    1000  1.5
200 000

Morbosit AIDS M 

N. malati maschi per AIDS


Popolazione maschile residente

200
k    1000  2
100 000

Morbosit AIDS F 

N. malati femmine per AIDS


Popolazione femminile residente

100
k    1000  1.
100 000

d) Letalit AIDS 

e)

N. malati per AIDS


Popolazione residente

N. morti per AIDS


N. malati per AIDS

N. morti per AIDS


N. morti per tutte le cause

60
k    100  20%.
300

60
k    100  4%.
1500

8. I tassi utilizzati nelle risposte da a) a d) riguardano rapporti di derivazione, cio rapporti in cui numeratore e denominatore sono eterogenei (la popolazione e i morti o i malati); il tasso del punto e)
un rapporto di composizione: il numeratore parte del denominatore ed entrambi si riferiscono alla popolazione deceduta e non alla popolazione totale (in cui sono compresi anche i non deceduti).
9. Si calcola la mortalit specifica per patologie del sistema cardiocircolatorio (mcc) e per sesso:
Mortalit maschi 

N. morti maschi per mcc


Popolazione maschile

1835
k    1000  5.1.
359 095

Mortalit femmine 

N. morti femmine per mcc


Popolazione femminile

2234
k    1000  5.5.
403 803

Apparentemente, la mortalit per malattie cardiocircolatorie sembra moderatamente superiore nelle femmine (5.5 contro 5.1); questa affermazione sarebbe valida se le due popolazioni (maschile e femminile) avessero la stessa struttura per et. Conviene utilizzare i tassi standardizzati: avendo a disposizione i dati disaggregati per classi di et, si pu confrontare la mortalit nei due sessi ricorrendo alla standardizzazione diretta dei tassi e utilizzando come popolazione standard la somma delle due popolazioni. Si calcola lincidenza nelle varie classi di et e se ne ricavano i casi attesi di morte riferendoli
alla popolazione standard.
Per esempio, per i maschi di et < 55 anni:
Mortalit

specifica maschi

107
< 55    1000  0.4
262 121

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N. morti

attese maschi

0.4
< 55   527 644  211.
1000

Le mortalit totali per sesso derivano dalla somma delle rispettive frequenze di casi attesi di ogni classe det.
Et

< 55

55-74

> 74

Totale

Sesso

Popolazione
Morti
Mortalit
Morti attese
Popolazione
standard

262 121
107
0.4
211

265 523
26
0.1
53

80 179
638
8.0
1469

103 425
315
3.0
551

16 795
1090
64.9
3352

34 855
1893
54.3
2805

527 644

183 604

51 650

359 095 403 803


1835
2234
5.1
5.5
5032
3409
762 898

A questo punto si ricavano i rapporti standardizzati di mortalit (RSM), specifici per sesso:
RSM maschi 

N. morti attese popolazione maschile

RSM femmine 

N. morti attese popolazione femminile

Totale popolazione standard

Totale popolazione standard

5032
k    1000  6.60%
762 898

3409
k    1000  4.47%.
762 898

Con i tassi standardizzati, la mortalit maschile risulta superiore a quella femminile, al contrario di quanto riscontrato per i tassi grezzi. Tramite lindice comparativo percentuale ICP, si calcola quanto diversa la mortalit per questa causa nei due sessi:
ICP 

RSM maschi
RSM femmine

6.60
100    100  148%.
4.47

La mortalit maschile risulta del 48% superiore a quella femminile.


10. I tassi grezzi di mortalit sono:
2954
Mortalit grezza popolazione A    10 000  33.39 ( 10 000)
884 648
3478
Mortalit grezza popolazione B    10 000  24.95 ( 10 000).
1 393 874
Dal confronto dei due rapporti di mortalit standardizzati, sembra che nella popolazione A si muoia
di pi (33.39 contro 24.95 per 10 000), ma il confronto non corretto perch sono diverse le strutture per et. Occorre effettuare una standardizzazione indiretta in quanto non sono calcolabili i tassi di
mortalit specifici per classi di et delle due popolazioni.
Allo scopo si calcolano le morti attese nelle due popolazioni per fasce di et usando i tassi specifici
di mortalit della popolazione standard.
Per la prima classe di et:
10.64
 218 197  232.2 e
10 000

10.64
 460 224  489.7
10 000

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e cos di seguito.
I risultati sono riportati in tabella:
Classi det

Tasso
(  10 000)

N. morti
attese in A

N. morti
attese in B

< 30
30-59
 60

10.64
23.50
46.93

232.2
492.2
2144.7

489.7
1312.0
1761.4

2869.1

3563.1

Totale

I rapporti standardizzati risultano:


2954
RSM(A)    1.03
2869.1

3478
RSM(B)    0.98
3563.1

1.03
ICP    1.05.
0.98
La mortalit dalla popolazione A superiore del 5%, meno pronunciata di quanto facevano supporre i tassi grezzi di mortalit (33.39/24.95  1.338  33.8%).
11. a) Nati-mortalit 

Nati morti
Nati vivi  Nati morti

b) Mortalit infantile 

c) Mortalit perinatale 

Morti nel 1o anno


Nati vivi

45
k    1000  18.0.
2500


20  12  58
90
k    1000    1000  36.7.
2500  45
2455

Nati morti  morti nella 1a settimana


Nati vivi  Nati morti

k

45  20
65
   1000    1000  26.0.
2500
2500
12. Il numero di morti passato da 2215 nel 1991 a 2321 nel 2000 registrando un incremento di 106 unit
(2321  2215) a fronte di un decremento di 42 667 abitanti.
I tassi di mortalit in questi due anni sono stati rispettivamente di:
2215
Mortalit 1991    1000  3.263
678 771
2321
Mortalit 2000    1000  3.694.
636 104
Il risultato espresso con pi decimali per una maggiore precisione nel calcolo dellincremento medio che deve essere valutato come media geometrica trattandosi di dati provenienti da rapporti.
Lincremento medio annuo del tasso di mortalit risulta, applicando i logaritmi:

QF
P
  1  
QI
100

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QF
P
ln   9 ln 1  
QI
100

ln QF  ln QI
P
  ln 1  
9
100

0.1119
ln 3.649  ln 3.263
1.2945  1.1826
      0.0124
9
9
9

P
0.0124  ln 1  
100
P
e 0.0124  1  
100

P  (e 0.0124  1)  100  (1.0125  1)  100  1.3%.

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