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Capitolo 2

La terapia comportamentale: teoria e ricerca


Peter McLean

Storicamente, la ricerca e la terapia in ambito comportamentale si sono mosse a rilento


nel dedicare attenzione a ciò che è stato definito “il comune raffreddore della salute menta-
le”, ovvero la depressione clinica. Per definizione, terapia e ricerca in ambito comporta-
mentale si sono interessate all’analisi del comportamento (es. Skinner, 1970) attraverso lo
studio di tutte le variabili – accuratamente identificate – che lo influenzano. La depressione
è considerata un disturbo dell’umore caratterizzato da eventi interni e distorsioni soggettive.
Rispetto ad altre patologie si presta male ad una descrizione oggettiva del comportamento
che fa uso di concetti quali antecedenti significativi e avvenimenti consequenziali; infatti,
mentre le fobie o i disturbi interpersonali possono essere misurati con maggiore oggettività,
una marcata riduzione nel tasso di attività non necessariamente indica la presenza di un di-
sturbo depressivo dato che il soggetto in questione potrebbe semplicemente avere
l’influenza. Come possono, quindi, i ricercatori definire e spiegare in modo operativo con-
cetti quali “bassa auto-stima”? Dalla pubblicazione dell’articolo inaugurale sulla depressio-
ne vista da una prospettiva comportamentista (Ferster, 1965) vi è stato, nel contesto delle
terapie comportamentali, un incremento progressivo dell’interesse rivolto alla depressione
clinica, al punto che oggi sono presenti in questo ambito, un gran numero di teorie sulla de-
pressione e di ricerche sul risultato delle terapie.

L’APPROCCIO COMPORTAMENTALE

Dalla prospettiva comportamentale, utilizzando quindi una catena di avvenimenti se-


quenziali e ripetitivi che coinvolgono il pensiero, le emozioni e il comportamento, è possi-
bile differenziare i principali approcci psicologici al trattamento della depressione dividen-
doli in base alla modalità con la quale intervengono: in altre parole la Psicoterapia opera
principalmente nell’area delle emozioni; la terapia cognitiva opera sul pensiero e la terapia
comportamentale interviene sul comportamento. Chiaramente, ogni Scuola considera im-
portanti anche le altre due dimensioni, anche se queste non costituiscono il centro di inte-
resse primario. Il presupposto è che i cambiamenti prodotti lavorando sulla modalità “ber-
saglio” produrranno automaticamente un cambiamento nelle altre due dimensioni. In tal
senso, le terapie comportamentali si focalizzano sul cambiamento del comportamento dei
soggetti con disturbo depressivo, con la convinzione che questo sia il modo più efficace per
produrre un cambiamento anche nelle sfere affettive e cognitive.
Di recente è nata la tendenza a denominare le terapie cognitive e le terapie comporta-
mentali con l’etichetta “terapie cognitivo-comportamentali”. Questa tendenza fa seguito
all’aumento di interesse rivolto al ruolo giocato dalle cognizioni nel determinare il compor-
tamento. Le teorie comportamentiste sostengono che gli eventi cognitivi e gli eventi com-
portamentali sono soggetti alle stesse leggi di apprendimento; nonostante ciò, molti autori
di terapie cognitivo-comportamentali affermano che “il pensiero è padre dell’azione” (Ro-
senthal, 1978; corsivo aggiunto), implicando quindi che i pensieri e le cognizioni hanno un
peso maggiore e sono dei fattori causali che determinano il comportamento. Questo è uno
sviluppo quanto meno particolare dato che non vi sono teorie cognitive che hanno generato
delle ipotesi verificabili rispetto alla determinazione del comportamento (Allport, 1975;
Eysenck, 1979). E’ facile intuire perché, nell’area della depressione clinica, la teoria cogni-
tiva della causalità abbia suscitato un tale interessamento., Un aspetto che caratterizza lo
stato depressivo è la preoccupazione legata a frequenti pensieri negativi, il contenuto dei
quali (ad esempio “sono buono a nulla”), se creduti dalla persona, proietta un’immagine
del futuro estremamente desolante. La domanda è dunque se la sintomatologia depressiva
sia mediata dalla ideazione depressiva. Teasdale e colleghi (Teasdale & Bancroft, 1977;
Teasdale & Rezin, 1978) hanno individuato un nesso causale tra ideazione depressiva e
umore depresso; eppure le ricerche recenti sulla produzione dell’umore depresso hanno di-
mostrato che la qualità dei contenuti del pensiero (es. suggerimenti di stati somatici; affer-
mazioni non auto-svalutanti) possa essere responsabile per l’efficace manipolazione
dell’umore (Frost, Graf, & Becker, 1979). La prospettiva comportamentista definisce i pen-
sieri depressivi come eventi cognitivi che obbediscono a delle specifiche leggi
dell’apprendimento e li considera sia dal punto di vista teorico che pratico; in questo caso
l’aspetto propriamente ‘cognitivo’ della terapia cognitivo-comportamentale diventa ridon-
dante. Occorre però sottolineare che alcuni sostenitori della terapia cognitivo-
comportamentale trattano le cognizioni depressive come dei sistemi di convinzioni irrazio-
nali, che devono essere quindi esplicitati e confutati; questo approccio di trattamento asso-
miglia più al classico intervento psicoterapeutico più che ad un puro approccio comporta-
mentale. La tendenza a unire gli approcci cognitivo e comportamentale sembra aver confu-
so un po’ le acque e, al tempo stesso, offre solo una comprensione superficiale nel conside-
rare le due dimensioni, manifesta e nascosta, dell’esperienza umana. Questo tema è stato
oggetto di ampie discussioni teoriche (cfr. Ledwidge, 1978, 1979; Mahoney & Kazdin,
1979) che si potrebbero rivelare discussioni superflue dato che le tecniche cognitive per il
trattamento della depressione, generalmente, fanno uso di un’ampia gamma di tecniche
comportamentali.
Il ruolo giocato dalla legge dell’effetto costituisce un secondo aspetto caratterizzante
l’approccio comportamentale alla comprensione e al trattamento della depressione clinica.
Nello specifico, vi è la diffusa convinzione che un cambiamento nel livello di rinforzo - sia
che sia un rinforzo auto-prodotto dal soggetto stesso, sia che sia un rinforzo proveniente
dall’ambiente esterno – possa essere centrale per lo sviluppo, il mantenimento e il rove-
sciamento dell’esperienza psicologica della depressione. Questo non vuol dire che la legge
dell’effetto o altri principi comportamentali possano, da soli, spiegare universalmente
l’incidenza della depressione; piuttosto suggerisce che l’approccio comportamentista do-
vrebbe essere impiegato come modello per la ricerca empirica sul fenomeno della depres-
sione clinica.
Questo capitolo non vuole essere una rassegna esaustiva delle ricerche condotte in ambi-
to comportamentale, né una rassegna cronologica della letteratura prodotta sul tema della
depressione. Per una rassegna sistematica riguardo alle teorie comportamentali sulla de-
pressione si leggano Blaney (1977) o Eastman (1976) mentre per una rassegna approfondita
riguardo agli interventi comportamentali sulla depressione si rimanda a Blaney (1981), Hol-
lon (1981), Rehm e Kornblith (1979) oppure a Whitehead (1979).
L’obiettivo, in questa sede, è di proporre una rassegna di quelle teorizzazioni o di quelle
ricerche condotte in ambito comportamentale, che hanno prodotto degli sviluppi significa-
tivi nell’ambito dell’approccio comportamentale al trattamento di questo disturbo. Per fare
questo, evito le teorie che non sono state verificate empiricamente (es. Costello, 1972) e mi
concentro principalmente sulle ricerche condotte sulle teorie e sui diversi interventi ad esse
legate. Infine, non saranno incluse in questa rassegna le ricerche condotte sui singoli casi
clinici, questo a causa della natura episodica e auto-limitante della depressione;
l’andamento della depressione clinica non è stabile nel tempo ma la sua gravità aumenta
progressivamente fino a giungere al culmine, poi declina gradualmente per tornare ad una
linea di base non-depressa del soggetto – tutto questo avviene nell’arco di 4-6 mesi, con o
senza trattamento. Dato che non è legittimo, neanche per motivi di ricerca, indurre uno sta-
to di depressione clinica in un soggetto, per poter differenziare gli effetti del trattamento da
quelli caratteristici invece del naturale decorso del disturbo è necessario utilizzare il con-
fronto con un gruppo di controllo. Di fatto, è proprio questo famoso effetto “recupero” della
depressione clinica - che porta la depressione ad esser definita come auto-limitante e ciclica
o episodica - il responsabile per le tante false attribuzioni di efficacia ai diversi trattamenti.

LA TRASFORMAZIONE E IL DECLINO DELLE TEORIE

Di solito, una teoria segue una linea di sviluppo quindi nasce da una concettualizzazione
iniziale che da luogo all’ideazione di determinate ipotesi; in seguito si passa alla verifica
operativa di queste stesse ipotesi in situazioni analoghe a quelle dello stato depressivo, per
terminare con la valutazione sperimentale delle strategie di intervento e delle procedure co-
erenti con tale teoria. Data la grande varietà di teorie a disposizione sia dei clinici che dei
teorici, è ragionevole credere che vi siano anche un ampio numero di procedure distinte de-
rivate da tali teorie – in realtà, a parte poche eccezioni, queste distinzioni procedurali sono
così marcate. Alcuni autori (es. Biglan & Dow, 1981) hanno sottolineato che quasi tutte le
forme di trattamento comportamentale impiegano un approccio composto da più moduli
nonostante mettano in luce solo una o due procedure derivate dall’impianto teorico. Kazdin
(1981) ha suggerito che non esistono delle componenti del trattamento specifiche per le
singole teorie, ma che queste componenti sono state definite in seguito, dalla “interpreta-
zione teorica della tecnica”. Quindi, allo stato attuale, i clinici e i ricercatori concordano
ampiamente su quelle che sono le caratteristiche della depressione clinica (es. ritiro sociale,
procrastinazione, distorsioni nel ricordo del feedback); mentre vi sono divergenze, a livello
teorico, nell’attribuirne l’eziologia, o nell’identificare i meccanismi di mantenimento e di
rovesciamento della depressione. In aggiunta vi sono delle notevoli somiglianze tra le di-
verse procedure di intervento, anche se queste originano da diverse teorizzazioni.
Questo stato delle cose non è prerogativa delle teorie comportamentali sulla depressione.
Per necessità, le teorie sono semplicistiche e sono successivamente compromesse dalla loro
applicazione. La tendenza a sviluppare delle forme di intervento pluri-modulari (detti anche
ad ampio spettro o “a pacchetto”) conferma il fatto che non esiste una singola teoria che
gode di validità universale; anzi sembra evidenziare il fatto che il trattamento della depres-
sione richieda una pluralità di componenti per permettere una maggiore concordanza tra le
caratteristiche del trattamento e quelle del cliente. Il progresso di un trattamento e
l’adesione del cliente ad esso è in gran parte determinato da quanto il cliente stesso trovi
“attraente” l’intervento proposto.
È ragionevole ipotizzare che uno dei motivi per cui teorie divergenti abbracciano e im-
piegano tecniche e metodologie analoghe, sia da ricercare nel ruolo importante occupato
dai fattori aspecifici (o variabili intervenienti) nel trattamento della depressione. Si ipotizza
inoltre, che questi fattori siano il principale motivo anche per cui le tecniche di intervento
standard, “a una componente”, abbiano ceduto il posto a programmi di trattamento compo-
sti da più moduli. Di fatto, questi fattori compromettono la validità delle teorie e rappresen-
tano la reale sfida clinica. Sono detti fattori ‘aspecifici’ in quanto le informazioni a loro ri-
guardo, al momento attuale, sono incoerenti. Com’è risaputo da tutti i clinici, questi fattori
– ad esempio: setting e strutturazione del trattamento; differenze di età, cultura o genere tra
cliente e terapeuta; ipotesi eziologiche della depressione; metodo di reclutamento del cam-
pione; variabili del processo quali l’utilizzo dell’umorismo nella terapia; e così via – posso-
no influire in modo molto significativo sul risultato e sulla validità del trattamento. In que-
sto senso, abbiamo commesso lo sbaglio, in passato, di aderire eccessivamente al modello
teorico per verificare le nostre ipotesi, trascurando invece alcuni aspetti pratici del tratta-
mento e trascurando l’impatto di queste variabili intervenienti. Per ottenere una valutazio-
ne equilibrata, nello studiare le ricerche prodotte in questo ambito, gli studiosi dovrebbero
prestare attenzione sia alla interpretazione teorica delle tecniche, sia a questi fattori e al loro
possibile impatto nel determinare il risultato finale.
Il resoconto seguente raccoglie i principali sviluppi nell’ambito della ricerca sulle forme
di intervento comportamentale per la depressione clinica. Queste ricerche possono essere
suddivise adottando una matrice “due per due” (vedi figura 2.1). Le modalità di trattamento
standard sono quelle in cui ogni cliente è sottoposto al medesimo trattamento, mentre nei
trattamenti designati a livello individuale (o su misura) vengono selezionate una o più
componenti in accordo con le caratteristiche e le necessità del singolo cliente, basandosi su
informazioni raccolte durante una fase di valutazione precedente all’intervento stesso. Le
forme di trattamento che intervengono su una sola componente – per esempio aumentare le
attività positive, cambiare gli schemi negativi di comunicazione tra i coniugi, utilizzare
l’auto-controllo cognitivo – si basano sul concetto che l’applicazione adeguata di questa
componente è ritenuta sufficiente per modificare le condizioni cliniche del cliente; mentre
l’approccio a più componenti, o pluri-modulare, rappresenta un approccio ad ampio spettro
e offre una varietà di metodologie diverse sia al cliente che al clinico. Nelle fasi iniziali del-
lo sviluppo dell’approccio comportamentale al trattamento della depressione, gli interventi
erano principalmente standardizzati ed impiegavano una sola componente.

Figura 2.1. Matrice di classificazione due x due dei metodi classici di intervento per la depressione clinica.

Componente singola Componenti multiple


Trattamento
standard

Trattamento
‘su misura’

Il progredire delle esperienze in ambito applicativo e sperimentale delle tecniche com-


portamentali, la migliore comprensione della complessità della depressione stessa e il biso-
gno di offrire un trattamento più efficace, hanno contribuito ad indirizzare l’attenzione dei
clinici verso trattamenti più articolati quali i trattamenti pluri-modulari o gli interventi ad
una sola componente ma creati ‘su misura’ per i singoli clienti.
LE ATTIVITÀ PIACEVOLI COME AGENTI DI RINFORZO

Secondo la teoria del condizionamento operante, la depressione è intesa quale naturale


conseguenza di una costante riduzione nel livello di rinforzo individuale ricevuto dalla per-
sona. Ferster (1965, 1966, 1973) è stato il primo a offrire una interpretazione della depres-
sione in chiave esplicitamente operante: egli ha identificato, quale aspetto caratteristico del-
la depressione, la riduzione nel numero dei comportamenti adattivi che potevano essere rin-
forzati positivamente dall’ambiente. Questo autore sottolinea che l’incapacità del soggetto,
di attuare dei comportamenti che potevano ottenere un rinforzo positivo, potrebbe essere
prodotta da una gamma di fattori: un improvviso cambiamento ambientale (es. la morte del
coniuge, un trasloco, un trasferimento per motivi di lavoro) il quale produce una alterazione
nella fonte abituale di rinforzo; intraprendere dei comportamenti avversi o punibili che pre-
cludono la possibilità di ottenere rinforzi positivi; l’incapacità di dedicarsi all’ambiente in-
terpersonale con l’attenzione tale da permettere di guadagnare forme adeguate di rinforzo
sociale. Di fatto, la teoria operante presuppone l’esistenza di una relazione causale e coe-
rente tra il comportamento dell’individuo e il rinforzo che questi riceve. Se non vi è corri-
spondenza tra un comportamento adattivo e il rinforzo positivo o se, d’altro canto, il com-
portamento depressivo (inattività, evitamento, piangere, lamentarsi) viene rinforzato da un
ambiente sociale ‘affettuoso’ per un periodo prolungato di tempo, si creano le condizioni
necessarie per l’esperienza di depressione.
Il concetto di volume relativo del rinforzo (ovvero il calo rilevante di riconoscimenti si-
gnificativi e validi ricevuti da un individuo) e la relazione tra questo e i comportamenti a-
dattivi, costituiscono il tema centrale di quasi tutte le concettualizzazioni teoriche di matri-
ce comportamentale della depressione.
Negli ultimi dieci anni, Lewinsohn e colleghi hanno condotto un programma di ricerca
sistematico per sviluppare una teoria comportamentale della depressione. I loro sforzi si
sono concentrati su due aree principali: l’individuazione del rapporto tra avvenimenti pia-
cevoli/spiacevoli e la depressione e la relazione funzionale tra competenza sociale e depres-
sione. La competenza sociale è collegata alla depressione poiché rappresenta un mezzo po-
tente per ottenere il rinforzo sociale, e sarà discussa più avanti nel corso del capitolo.
La teoria del condizionamento operante definisce il rinforzo positivo come un evento
che aumenta la probabilità del ripetersi del comportamento al quale fa seguito, mentre il
rinforzo negativo è inteso come un evento avverso che riduce la probabilità del ripetersi del
comportamento che l’ha prodotto. In base a questa contingenza, alcune interazioni “persona
x ambiente” sono rinforzate, mentre altre si indeboliscono. Nel tentativo di identificare al-
cuni eventi tipici che hanno una proprietà di rinforzo, MacPhillamy e Lewinsohn (1971)
hanno creato la Pleasant Event Schedule (PES)1, un questionario di 320 item i quali descri-
vono eventi o elementi giudicati piacevoli da un’ampia popolazione. Ad ogni item viene
attribuito un punteggio relativo sia alla frequenza dell’evento che al piacere personale ad
esso legato. Questi punteggi rispecchiano il livello e il potenziale valore di rinforzo di ogni
evento elencato. Analogamente, Lewinsohn (1975) e Lewinsohn e Talkington (1979) han-
no creato la Unpleasant Event Schedule (UES)2, un questionario di 320 item designato per
misurare la frequenza e il valore soggettivo attribuiti ad alcuni eventi ritenuti avversi o ne-
gativi dalla maggior parte delle persone. Entrambi i questionari hanno delle buone proprietà
psicometriche, sono correlati con l’umore (Lewinsohn & Amendson, 1978) e sono stati cre-
ati, attraverso l’osservazione diretta e dei colloqui individuali, per affrontare il problema

1
Il questionario degli Eventi Piacevoli.
2
Questionario degli Eventi Spiacevoli.
pratico legato alla individuazione di quegli avvenimenti che fungono da rinforzo positivo o
negativo per gli individui depressi.
Lewinsohn (1974) identifica alcuni assunti di base sui quali basa la sua teoria: (1) i com-
portamenti depressi e i sentimenti disforici nascono quando il livello di rinforzi positivi le-
gati alle risposte individuali è molto basso; (2) questo livello ridotto di rinforzi positivi le-
gati è sufficiente, per sé, per determinare la presenza di altri aspetti della sindrome depres-
siva; (3) il quantitativo totale di rinforzi positivi che un individuo riceve è legato alla sua
storia personale di rinforzi (in altre parole, dipende da cosa costituisce un rinforzo attraente
per questa persona) e alla capacità dell’ambiente di generare dei comportamenti che evoca-
no un rinforzo positivo.
Basandosi quindi su un modello della depressione ove questa è intesa come conseguenza
di un basso livello di rinforzi positivi contingenti alle risposte dell’individuo, Lewinsohn e
colleghi hanno sistematicamente generato e verificato diverse ipotesi e hanno tratto le se-
guenti conclusioni:

1. Gli individui depressi evocano, dall’ambiente, un numero inferiore di comporta-


menti rispetto alle persone nel gruppo di controllo (Shaffer & Lewinsohn, 1971; Libet &
Lewinsohn, 1973).
2. Il livello di rinforzo positivo percepito in relazione alla risposta individuale è più
basso nel gruppo depresso rispetto al gruppo di controllo (Lewinsohn, Youngren & Gros-
scup, 1979).
3. Esiste una relazione tra l’umore della persona e il numero e il tipo di attività piace-
voli che essa svolge (Lewinsohn & Amenson, 1978; Lewinsohn & Graf, 1973; Lewinsohn
& Libet, 1972).
4. I soggetti depressi ricevono mediamente un livello inferiore di rinforzi rispetto ai
non-depressi (MacPhillamy & Lewinsohn, 1973).
5. Gli individui depressi dimostrano una maggiore sensibilità verso gli stimoli avversi
o negativi rispetto ai soggetti non-depressi (Lewinsohn, Lobitz & Wilson, 1973).
6. Il tasso di rinforzo positivo ricevuto da un individuo depresso aumenta in rapporto
al suo miglioramento clinico (Lewinsohn et al., 1979).

Le prime ricerche cliniche basate sull’impianto teorico del modello del rinforzo sono
state condotte su di un numero limitato di casi clinici, in genere non più di sei soggetti. Per
esempio, Lewinsohn e Shaffer (1971) hanno impiegato la tecnica dell’osservazione diretta
per individuare i livelli di rinforzo positivo e negativo scambiati, attraverso la comunica-
zione verbale, sia tra coppie di coniugi,depressi che non. In questo caso, l’osservazione di-
retta è stata impiegata sia come strumento di valutazione, sia come strumento terapeutico
per indirizzare l’attenzione dei clienti verso la qualità delle interazioni personali; nello spe-
cifico, i clienti e i loro coniugi erano istruiti ad utilizzare delle forme di rinforzo verbale più
positive rispetto a quelle abituali. Con un numero limitato di casi clinici, Burgess (1969) ha
sperimentato una tecnica consistente nel dare una valutazione rispetto ad alcuni compiti,
anche piccoli, sia al fine di incoraggiare lo scambio di rinforzi positivi, sia per rinforzare
nel soggetto la sensazione di avvicinarsi ai propri obiettivi. Nonostante sia stato notato un
miglioramento clinico, questi casi non sono stati controllati dalla prospettiva empirica.
Per verificare il valore terapeutico delle attività piacevoli come mezzo per superare la
depressione, Hammen e Glass (1975) hanno descritto due ricerche nelle quali alcuni stu-
denti depressi dovevano aumentare il numero di attività piacevoli (rinforzanti) per un pe-
riodo di una settimana. Il campione sperimentale è stato messo a confronto con altri due
gruppi; un gruppo di controllo al quale era stato dato il compito di auto-monitorarsi e un
gruppo sottoposto ad un’alterazione nella dieta alimentare (aumento di proteine). Nono-
stante gli studenti della condizione sperimentale abbiano aumentato la quantità di attività
piacevoli svolte, non è stato rilevato un corrispondente miglioramento nel loro umore. Gli
autori ipotizzano che i soggetti depressi, i quali avevano aumentato il livello di attività pia-
cevoli, tendevano a valutare queste attività in modo peggiorativo rispetto ad altri; questo
sembra indicare che l’umore, attraverso il processo di valutazione cognitiva negativa, possa
determinare il numero di attività svolte nel normale corso della vita di una persona con di-
sturbo depressivo. Chiaramente, in queste ricerche, la maggiore partecipazione ad attività
piacevoli non ha migliorato l’umore dei soggetti.
La domanda posta da Hammen e Glass rimane comunque una domanda valida e interes-
sante: occorre esplorare se le attività definite “piacevoli” dai ricercatori, siano apprezzate a
sufficienza dai partecipanti tanto da costituire per loro un rinforzo positivo. Di fatto, ciò che
può essere percepito come rinforzante per un individuo in condizioni normali, può non es-
sere apprezzato in condizioni di depressione. Il concetto di ‘attrattività variabile’ (rinforzo),
se applicato alla stessa attività in tempi diversi, conferma il fatto che il valore rinforzante di
alcuni eventi è determinato, almeno in parte, dall’umore del soggetto. Questa considerazio-
ne comunque non mina la validità della teoria di Lewinsohn; semplicemente suggerisce
che, per ogni individuo, vi sia una particolare interazione tra umore, valore di rinforzo e
livello di coinvolgimento in attività piacevoli. Nel lavorare con un paziente depresso, il
terapeuta dovrà fare uno sforzo maggiore per vedere oltre la cortina di percezioni negative
del cliente, e individuare quei fattori che per lui (o lei) costituiscono un potenziale rinforzo.
In una ricerca clinica, Padfield (1976) ha paragonato l’efficacia di un approccio compor-
tamentale focalizzato sul tasso di attività piacevoli con quella di un approccio di counseling
non-direttivo. È interessante rilevare che il campione di questa ricerca non era costituito da
studenti ma da 24 donne provenienti da zone rurali con un basso status socio-economico.
Queste donne sono state sottoposte ad un ciclo di sedute settimanali di trattamento indivi-
duale per un periodo di tre mesi. Nell’insieme, i risultati non favoriscono l’uno o l’altro ap-
proccio, e, in aggiunta, il trattamento comportamentale non si è dimostrato più efficace del
counseling nell’aumentare la partecipazione delle clienti ad attività piacevoli.
In un’altra ricerca clinica, Haeger (1977) ha applicato un numero di tecniche comporta-
mentali (Premack Principle, rinforzo verbale, modellamento, recitazione, e semplici istru-
zioni ad aumentare le attività bersaglio) a varie combinazioni di gruppi e trattamenti. Questi
interventi sono stati messi a confronto con dei gruppi di controllo ai quali era stato “som-
ministrato” un placebo di attenzione e con dei gruppi di controllo non sottoposti ad alcun
intervento. I soggetti inclusi in questa ricerca manifestavano tutti un livello clinico modera-
to di depressione, ed hanno ricevuto otto sedute di trattamento. I risultati dimostrano che vi
sono stati dei miglioramenti relativamente uniformi in tutti i gruppi, con scarsa correlazione
tra l’aumento nella frequenza dei comportamenti bersaglio e il calo nei livelli di depressio-
ne,
Graf (1977) ha condotto un’interessante ricerca utilizzando un campione di studenti af-
fetti da depressione lieve, per un periodo di due settimane, esaminando la relazione tra stato
dell’umore e numero di attività piacevoli svolte. L’autore ha suddiviso gli studenti in tre
gruppi: il primo gruppo doveva aumentare il numero di attività piacevoli incluse in una lista
di attività che, secondo l’autore, sono legate allo stato dell’umore, e dovevano monitorare il
loro progresso. Il secondo gruppo doveva fare lo stesso, ma la lista di attività che aveva a
disposizione non erano - sempre secondo l’autore - collegate all’umore. Agli studenti del
terzo gruppo è stato richiesto invece di prendere nota della frequenza con la quale intra-
prendevano le attività elencate nella prima lista, ma senza alterarne la frequenza abituale.
Purtroppo, le indicazioni di svolgere delle attività prestabilite, quelle incluse nelle due liste,
ha prodotto una scarsa adesione degli studenti alla ricerca, e di conseguenza non è stato
possibile verificare l’ipotesi iniziale. E’ comunque messa in luce, da questa ricerca, la dif-
ficoltà che si può riscontrare nel prescrivere, a degli individui depressi, la partecipazione ad
attività normalmente ritenute piacevoli, proprio a causa della costrizione comportamentale.
In una ricerca condotta su tre gruppi, Turner, Ward e Turner (1979) hanno messo a con-
fronto dei programmi di intervento basati, il primo sull’aumento delle attività piacevoli, il
secondo su un programma di esercizi fisici e il terzo sulla Terapia Centrata sul Cliente. Il
campione di questa ricerca comprendeva studenti e membri dello staff con una diagnosi di
depressione lieve o moderata. Il trattamento consisteva in un ciclo di cinque sedute indivi-
duali distribuite nell’arco di un mese. I risultati hanno dimostrato che il gruppo al quale era
stato richiesto di aumentare il numero di attività piacevoli, ha sperimentato un aumento nel
coinvolgimento in queste stesse attività, e il livello generale di umore di questo gruppo è
migliorato in modo significativo rispetto agli altri due gruppi.
Ulteriori ricerche possono essere utili per comprendere la relazione tra livelli di attività
svolte e umore dei soggetti. Barrera (1977) ha diviso dei casi clinici in due gruppi: mentre il
primo gruppo ha dovuto semplicemente registrare, attraverso l’auto-monitoraggio, le attivi-
tà piacevoli intraprese; il secondo gruppo ha partecipato a quattro settimane di terapia di
gruppo con l’obiettivo specifico di monitorare, misurare e aumentare il numero di attività
piacevoli svolte. Entrambi questi gruppi di trattamento sono stati in seguito paragonati ad
un gruppo di controllo non sottoposto ad alcun intervento. Alla fine delle quattro settimane,
tutti e tre i gruppi dimostravano dei miglioramenti rispetto al livello di depressione e al li-
vello di attività intraprese, ma non vi era una differenza significativa tra i gruppi. In seguito
Barrera ha scambiato i gruppi tra loro e ha ripetuto il trattamento per altre quattro settima-
ne. Al gruppo che aveva dovuto aumentare il numero di attività piacevoli durante la prima
sessione di trattamento, è stato in seguito richiesto semplicemente di auto-monitorare le at-
tività intraprese. I soggetti di questo gruppo hanno interrotto gli sforzi intrapresi durante il
primo trattamento e, sia il livello di umore che quello delle attività svolte, è tornato al livel-
lo precedente entrambi i trattamenti. L’altro gruppo, al quale era stato in precedenza richie-
sto di monitorare le attività piacevoli, e al quale in seguito è stato richiesto di aumentare il
numero di queste attività, dopo aver messo in atto questo aumento ha sperimentato un netto
miglioramento nello stato dell’umore. Dopo la seconda sessione di trattamento, il secondo
gruppo ha mantenuto un livello di umore migliore rispetto all’altro, per un periodo di 7 me-
si, come rilevato dal follow-up. Questi risultati suggeriscono, anche se non lo dimostrano,
che affinché i clienti possano trarre beneficio da un intervento direttivo, sia necessaria una
accurata costruzione delle competenze negli stessi; infatti, è presumibile che le quattro set-
timane dedicate ad auto-monitorarsi abbiano dato ai soggetti del secondo gruppo la padro-
nanza necessaria in seguito per intraprendere le attività piacevoli.
Vi sono altre due ricerche significative; nella prima (Zeiss, Lewinsohn, & Muñoz, 1979)
sono state messe a confronto l’efficacia delle capacità cognitive, le competenze sociali e un
trattamento basato sull’aumentata partecipazione ad attività piacevoli. In questo contesto è
stata rivolta particolare attenzione all’individuazione di quelle attività ritenute piacevoli dai
singoli soggetti, e non, quindi, prestabilite dai ricercatori ma individuate in base alle prefe-
renze individuali. I risultati hanno dimostrato che la modalità di trattamento non era corre-
lata in modo differenziale al risultato. Tutti i gruppi hanno ottenuto dei miglioramenti su
tutte le scale e gli autori hanno attribuito questi miglioramenti ad effetti aspecifici rispec-
chianti il modello di auto-efficacia di Bandura (1977).
Infine, Fuchs e Rehm (1977) hanno paragonato un gruppo sottoposto ad un trattamento
comportamentale per un periodo di 6 settimane; un gruppo di terapia aspecifica; e un grup-
po di controllo costituito da persone che erano in lista di attesa per un trattamento. I sogget-
ti del campione comportamentale hanno suddiviso le loro attività in tre fasi distinte: in pri-
mo luogo hanno identificato e discusso i principi di auto-controllo rilevanti per la depres-
sione, in seguito, come compito a casa, hanno monitorato e aumentato il livello di attività
piacevoli utilizzando una sintesi di soli 20 item del questionario PES (MacPhillamy & Le-
winsohn, 1971) come guida dalla quale prendere spunto per le attività da registrare. Il grup-
po sottoposto a questo intervento ha superato gli altri due, sia nella auto-valutazione, che
nelle rilevazioni comportamentali della depressione. Non è chiaro, in questa ricerca, quale
sia stato “l’ingrediente attivo” del trattamento, in altre parole se sia stata la comprensione
dei principi di auto-controllo, l’aumento nel livello di attività piacevoli o una combinazione
di entrambi a produrre il cambiamento osservato.

Lo stato del Modello degli Eventi Piacevoli

Nell’insieme, le ricerche descritte fino ad ora confermano solo in parte l’ipotesi che
l’aumento nel numero attività piacevoli (ovvero rinforzanti) svolte produca nei soggetti del-
le esperienze gratificanti e incompatibili con lo stato depressivo, alleviandone quindi i sin-
tomi. Le difficoltà riscontrate nel tentare di trarre delle conclusioni sono sintomatiche della
ricerca sul campo della depressione in generale: l’ostacolo principale è quello di attribuire
un punteggio standardizzato a risultati ottenuti da ricerche tanto diverse sia in termini di
qualità che di validità. La maggior parte delle ricerche riportate sopra utilizzano un cam-
pione talmente ridotto da non produrre differenze significative. Inoltre, gran parte del lavo-
ro è stato condotto da specializzandi alla ricerca di materiale per le loro tesi di diploma,
quindi i vari trattamenti sono stati somministrati da soggetti relativamente inesperti. Infine,
praticamente nessuna delle ricerche descritte è stata ripetuta su campioni distinti.
A prescindere da questi problemi generali, possiamo ipotizzare che la ricerca, ad oggi,
abbia investito troppo su quelli che abbiamo definito degli “eventi piacevoli normativi”. Un
elemento essenziale della teoria di Lewinsohn è la contingenza tra il rinforzo positivo coe-
rente e la risposta del soggetto, ma non è necessario che il rinforzo assuma le caratteristiche
di un evento popolarmente riconosciuto come piacevole. Di fatto, questi eventi sono, per
definizione, più “piacevoli” per i soggetti non depressi che per i soggetti depressi, dato che
questi item e il loro grado di piacevolezza differenzia in modo significativo le due popola-
zioni. Il punto è che anche se dei soggetti depressi intraprendono attività normalmente rite-
nute piacevoli, queste attività non avranno lo stesso potenziale di rinforzo se non sono con-
siderate attraenti dai soggetti depressi stessi, e non vi sarebbe quindi motivo di aspettarsi un
miglioramento nell’umore dei soggetti in questione per il semplice fatto di avere svolto
queste attività. Infatti, molti soggetti con disturbi depressivi possono assumere un atteggia-
mento marcatamente indifferente verso la maggior parte delle attività elencate nel questio-
nario PES, possono pensare, ad esempio, “queste attività sarebbero divertenti se fossi tal-
mente preso dai miei impegni da meritarmi un po’ di svago”. Se l’umore delle persone de-
termina la loro percezione del valore di rinforzo, allora occorre chiedersi che cosa costitui-
sce un evento piacevole per un soggetto depresso, e sarà necessario determinarlo indivi-
dualmente, per ogni persona. Sembra comunque probabile che, dato che la maggior parte
delle persone è depressa a causa di frustrazioni croniche che sperimenta in alcune aree si-
gnificative della vita (es. lavoro, relazioni affettive, espressione del sé, interazioni con i fi-
gli, abuso di sostanze, problemi economici), un qualunque evento che possa risolvere que-
ste frustrazioni avrebbe un elevato valore rinforzante. In altre parole, è possibile che gli e-
venti piacevoli “standardizzati” perdano le loro proprietà di rinforzo perché sono visti come
attività non particolarmente rilevanti, se non addirittura dei lussi, ai quali il depresso non si
può dedicare, in quanto ha un vissuto ricco di problemi personali irrisolti e pressanti.
Un approccio individuale, “su misura”, orientato verso degli obiettivi personali e attra-
verso il quale il cliente risolve gradualmente i suoi problemi, potrebbe costituire una fonte
di rinforzo per i soggetti con disturbo depressivo. Un tale approccio manca di attrattive me-
todologiche rispetto al PES, dato che il rinforzo non può essere misurato attraverso l’uso di
eventi definiti, ma si potrebbe misurare la graduale risoluzione dei problemi del soggetto.
D’altro canto, ciò che viene perso in termini di vantaggi psicometrici, potrebbe essere con-
quistato in termini di efficacia del trattamento. Entrambe le fonti di rinforzo, ovvero sia le
attività piacevoli “standardizzate” che la risoluzione di problemi personali, possono costi-
tuire un buon terreno per sperimentare la validità della teoria di Lewinsohn, anche se
l’utilizzo dei problemi personali può forse permettere una verifica più accurata.
Dato che i rinforzi sono percepiti in modo distinto in base alle condizioni e alle prefe-
renze delle persone, diventa necessario che il terapeuta in ambito clinico, espliciti di volta
in volta i criteri di ciò che costituisce un rinforzo per ogni singolo cliente. Ad esempio, un
uomo che è stato lasciato dalla moglie, può trovarsi a non reagire più in modo positivo ad
eventi che in passato riteneva piacevoli, mentre potrebbe trovare piacevole svolgere dei
compiti normalmente ritenuti sgradevoli, se questi gli permettono di riguadagnare il rispetto
o la stima della moglie.
L’approccio di intervento che utilizza gli eventi piacevoli per il modificare lo stato di
depressione, distingue il potenziale valore di rinforzo di un evento secondo due dimensioni
fondamentali, lo stato e il tratto. In primo luogo, il modo in cui una persona percepisce un
rinforzo può essere legato alle circostanze del momento, quindi una fonte di variazione del-
la percezione può essere lo “stato” temporaneo della persona; ad esempio, la prospettiva di
andare a cena in un ristorante esclusivo in compagnia di amici divertenti e affascinanti può
indurre eccitazione indifferenza, o terrore, secondo l’umore del soggetto in questione. Il
valore di un dato rinforzo può essere anche determinato dagli standard soggettivi di ciò che
costituisce o meno un rinforzo per l’individuo, quest’ultimo assomiglia più ad una determi-
nante di “tratto” o di personalità. Un assunto implicito nel modello del rinforzo comporta-
mentale è che il rinforzo positivo associato alla risposta individuale sia curativo, e che il
suo potere curativo aumenti con l’aumentare dell’associazione tra il rinforzo stesso e la ri-
sposta dell’individuo. Barron (1966) ha dimostrato che le persone alterano sia la frequenza
che la direzione delle attività svolte per ottenere un livello di rinforzo al quale sono abitua-
te. In altre parole, le persone manipolano, almeno in condizioni sperimentali, il proprio
comportamento in modi da evitare dei rinforzi se questi superano la loro “soglia di tranquil-
lità sociale”. A livello terapeutico, questo implica che sia i clinici che i ricercatori non pos-
sono stabilire a priori l’effetto di un rinforzo positivo; “piacevole” può trasformarsi in
“spiacevole” secondo la quantità di rinforzo che la persona ha già a disposizione. Questo
fenomeno si può, presumibilmente, applicare solo al rinforzo sociale, in quanto le persone
eviterebbero di svolgere attività che attirano l’attenzione (quindi il rinforzo) degli altri
quando sentono che quel livello di attenzione potrebbe eccedere il livello al quale si sento-
no abitualmente a loro agio.
In conclusione, la validità del modello teorico degli eventi piacevoli, a oggi, non è con-
fermata dalle ricerche empiriche controllate. Molte delle ricerche descritte hanno dei gravi
limiti metodologici e sembra esservi stato un approccio eccessivamente semplicistico
nell’identificare i fattori di rinforzo per i soggetti con disturbo depressivo. Il valore positivo
che questi soggetti associano a potenziali fonti di rinforzo sembra essere determinato sia
dalla ricettività del soggetto che dal suo umore, oltre che dalle qualità intrinseche del rin-
forzo stesso. Inoltre, molti soggetti depressi troveranno più rinforzante risolvere i loro pro-
blemi personali piuttosto che intraprendere delle attività piacevoli quando i problemi persi-
stono.
La teoria di Lewinsohn rimane teoricamente perseguibile, ma non è stata verificata em-
piricamente. Nello svolgere ricerche clinicamente controllate, i terapeuti devono identifica-
re e calibrare i rinforzi individuali con maggiore accuratezza, e si devono inoltre assicurare
che questi rinforzi siano elargiti in associazione alla risposta dell’individuo, prima che que-
sta teoria possa essere considerata empiricamente fondata.

Il MODELLO DELLA INTERAZIONE SOCIALE DELLA DEPRESSIONE

Diverse fonti sostengono che i fattori sociali occupano un ruolo importante, se non il più
importante, nell’origine, nel mantenimento e nella risoluzione terapeutica della depressione
clinica. Dalla prospettiva comportamentale, questi concetti si traducono in meccanismi
quali gli ingressi e le uscite dal campo sociale dell’individuo, la quantità e la qualità delle
interazioni sociali, e il livello di rinforzo sociale. Fondamentalmente il modello
dell’interazione sociale sostiene che gli individui ricevono il senso della propria autostima
dal contatto con le altre persone; attraverso le interazioni con esse, attraverso il rinforzo so-
ciale (in senso ampio, include i concetti di approvazione, accettazione, riconoscimento, so-
stegno, etc.). In opposizione alle teorie che ricercano le cause della depressione all’interno
della persona, come formulazione endogena, secondo il modello dell’interazione sociale le
variabili che determinano l’insorgere di un disturbo depressivo, risiedono all’esterno
dell’individuo e nel suo ambiente sociale.
Questo spostamento di attenzione, che ha portato a ricercare le cause della depressione
nell’ambiente sociale, è giustificato da diverse ricerche che hanno messo in luce alcuni fe-
nomeni interpersonali rilevanti: tra questi l’effetto dell’isolamento cronico, gli effetti di
una scarsa competenza sociale, e gli effetti di schemi cronici e coercitivi di interazione ma-
trimoniale. Brown e Harris (1978), in una ampia ricerca, hanno identificato quattro fattori
che aumentano la vulnerabilità delle donne allo sviluppo di un disturbo depressivo: (1)
scarsa intimità (scarsa disponibilità di un compagno su cui fare affidamento); (2) disoccu-
pazione; (3) avere tre o più figli a casa di età inferiore ai 14 anni; e (4) la perdita della figu-
ra materna prima di aver compiuto 11 anni. È interessante notare che tutti e quattro questi
fattori sono di carattere sociale. Youngren e Lewinsohn (1977), in una ricerca nella quale
esploravano la relazione funzionale tra la depressione e comportamenti interpersonali pro-
blematici, hanno rilevato che rispetto ai soggetti normali o al gruppo di controllo con dia-
gnosi psichiatrica, le persone depresse hanno un livello molto ridotto di interazioni sociali;
ricevono ed offrono meno rinforzi sociali; affermano di trarre meno soddisfazioni dalle po-
che interazioni che hanno; si preoccupano per le loro interazioni sociali; sono meno a loro
agio nell’affermarsi socialmente; e dimostrano di avere meno competenze sociali rispetto ai
loro pari (misurate attraverso l’auto-valutazione, la valutazione del gruppo dei pari e
l’osservazione dei ricercatori). Un ricercatore potrebbe dedurre da questo che la mancanza
di competenze sociali si limiti ad accompagnare gli episodi depressivi; questa mancanza
sarebbe da intendersi dunque come un difetto di prestazione più che come una carenza
nell’apprendimento della persona. Bothwell e Weismann (1977) però rilevano che, nel
campione di donne da loro osservato, le carenze a livello di funzionamento sociale perdura-
no ben oltre l’episodio depressivo acuto, e sarebbero quindi da attribuire ad un deficit
nell’apprendimento.
È noto che, rispetto alla popolazione non-depressa, gli individui con disturbo depressivo
reagiscono in modo differenziato al fallimento ed al successo; Vaughn e Leff (1976) hanno
osservato che i familiari e i parenti di pazienti depressi sono in grado di indurre una ricadu-
ta del paziente anche attraverso una minima forma di critica verbale. Queste critiche posso-
no riflettere la frustrazione, vissuta dai familiari del soggetto, nei ripetuti tentativi di moti-
vare o semplicemente di interagire con la persona depressa; infatti, è stato dimostrato che i
soggetti depressi hanno un effetto avverso sulle persone con le quali interagiscono (Coyne,
1976; Hammen & Peters, 1978) e spesso, le interazioni tra gli individui depressi e non-
depressi sono reciprocamente forzate ed evitate quando possibile.
Stuart (1976) descrive la depressione come un modo attraverso il quale la persona si a-
datta a degli incontri interpersonali disfunzionali, caratterizzati dall’impossibilità di comu-
nicare in modo efficace. Questo autore sostiene la necessità di aiutare le persone a sviluppa-
re delle relazioni socialmente adattive, quindi incompatibili con la depressione.
Nel tentativo di valutare l’utilità di questo approccio di trattamento, McLean, Ogston e
Grauer (1973) hanno assegnato dei soggetti depressi e sposati, in parte ad una convenziona-
le terapia di gruppo, in parte ad un gruppo di terapia comportamentale al quale i pazienti
partecipavano insieme ai loro coniugi. Il trattamento comportamentale si focalizzava su (1)
un training sui principi dell’apprendimento sociale; (2) feedback immediato rispetto alla
percezione delle interazioni verbali tra il paziente e il coniuge; e (3) un percorso di forma-
zione volto allo sviluppo e all’uso di contratti reciproci di comportamento. Uno strumento
di misurazione oggettiva ha rivelato che il processo di feedback interpersonale (ovvero
l’aumento del livello di feedback positivo rispetto a quello negativo) è stato efficace ed è
stato osservato un miglioramento corrispondente sia nell’umore che nella risoluzione dei
comportamenti problematici, superiore a quello osservato nel campione sottoposto alla te-
rapia di gruppo.
Taylor e Marshall (1977) hanno utilizzato delle tecniche comportamentali designate per
“produrre dei rinforzi positivi nelle interazioni sociali del cliente”. I soggetti depressi inclu-
si nel gruppo di trattamento comportamentale hanno mostrato un miglioramento significati-
vo ma non si differenziavano dal gruppo sottoposto al trattamento cognitivo, mentre si è
dimostrata efficace la combinazione di entrambi i trattamenti la quale ha permesso di
sommare i benefici dell’uno e dell’altro intervento. In modo analogo, Zeiss e colleghi
(1979) hanno rilevato che la formazione di alcune competenze sociali (training
all’assertività, aumento dell’attività sociale, miglioramento nello stile del comportamento
espressivo interpersonale) ha prodotto un miglioramento clinico ma non maggiore rispetto a
quello osservato nei due gruppi di controllo (sottoposti rispettivamente alla terapia cogniti-
va e all’aumento di eventi piacevoli). Come suggerito da Zeiss e colleghi, i risultati delle
ultime due ricerche potrebbero essere dovuti agli effetti non-specifici del trattamento.
È chiaro che esiste una correlazione tra il livello di interazioni sociali di una persona e lo
stato più o meno depresso del suo umore, almeno per quegli individui che hanno vissuto un
minimo di un episodio di depressione clinica. McLean (1978) ha selezionato dei clienti che
avevano completato uno di quattro tipi di intervento (McLean & Hakstian, 1979) e che
rientravano nei limiti normali secondo l’Inventario della Depressione di Beck. Utilizzando
esclusivamente le informazioni riguardanti il loro livello di attività sociale, è stato possibile
predirre il livello di depressione a tre mesi di distanza; in altre parole, i soggetti che non
erano depressi e avevano un livello ridotto di attività sociali hanno manifestato sintomi de-
pressivi in seguito, mentre i soggetti non depressi che avevano un elevato livello di attività
sociale erano meno inclini a sviluppare dei sintomi depressivi anche a distanza di tre mesi.

Status del Modello dell’interazione sociale

Questo modello evidenzia il potere dell’ambiente sociale, di “ fare o disfare” gli schemi
adattivi dell’umore di una persona. Un gran numero di ricerche ha messo in luce l’esistenza
di una relazione tra l’umore depresso e le competenze sociali, ed è stato dimostrato che le
carenze sociali delle persone siano da attribuire maggiormente a fattori dell’apprendimento,
più che a fattori legati alla prestazione (es. desiderio o opportunità); infatti, molti soggetti
con disturbo depressivo si ritirano socialmente e sono carenti a livello di competenze socia-
li, anche quando non si sentono depressi (es. tra un episodio depressivo e l’altro). Di fatto,
visto il ruolo importante occupato sia dalla rete sociale del paziente; che dal confine di que-
sta rete; dalle aspettative nutrite dal paziente nei confronti del suo ambiente sociale e dalle
capacità che questi ha di interagire con questa rete in modo adattivo, è sorprendente costa-
tare che la maggior parte di questi pazienti sia seguito in terapia individuale quando il più
delle volte, sarebbe possibile e indicato, coinvolgere anche il coniuge o il partner.
Il potenziale di sviluppo della teoria e delle forme di intervento all’interno del modello
dell’interazione sociale secondo una prospettiva comportamentale, è enorme; la sfida sarà
quella di identificare ulteriormente gli antecedenti e le condizioni che regolano e promuo-
vono le normali interazioni sociali. Queste interazioni, infatti, costituiscono possono favori-
re diversi obiettivi terapeutici; tra questi (1) sono un’occasione per ottenere rinforzo socia-
le; (2) facilitano il potenziale incontro con persone, idee, interessi, etc. nuovi e coinvolgen-
ti; (3) i compiti posti all’individuo dalla interazione sociale possono dar luogo ad un senso
di competitività, il quale può esacerbare la tendenza a preoccuparsi del confronto e ad avere
pensieri altamente negativi; (4) possono essere l’occasione per darsi un rinforzo positivo
rispetto al proprio rendimento in una situazione sociale; e (5) permettono di usare l’altro
come cassa di risonanza e quindi di ridefinire i propri standard o le proprie aspettative irrea-
listiche prima che queste possano ulteriormente minare il funzionamento sociale di un in-
dividuo.

PROGRAMMI DI TRATTAMENTO COMPORTAMENTALE PLURI-MODULARI

Un modello di intervento che opera su una sola dimensione non può gestire in modo a-
deguato tutti gli aspetti attraverso i quali si esprime il disturbo depressivo, questo è confer-
mato dalla recente crescita nel numero di ricerche condotte su programmi di intervento
composti da più moduli. Di fatto, i singoli individui reagiscono in modo diverso alle speci-
fiche componenti dei trattamenti, sia a causa delle loro preferenze personali che a causa
dell’efficacia delle componenti stesse. L’approccio di intervento pluri-modulare integra di-
verse tecniche comportamentali designate sia per facilitare lo sviluppo di alcune competen-
ze di base, sia per impiegare delle precise contromisure che possano motivare i clienti de-
pressi a muoversi lungo un percorso di comportamenti progressivamente più funzionali.
Solitamente, questi programmi assumono due formati diversi; possono essere standardizzati
per tutti i clienti, oppure le varie componenti possono essere selezionate e combinate in un
“pacchetto” su misura per il singolo cliente.
Ogni programma di intervento è composto da diverse fasi, diversi requisiti o aree di con-
tenuti. Di fatto, questi programmi a più componenti rappresentano un approccio modulare
al trattamento, e sono costituiti da alcuni elementi di base, considerati essenziali, e da un
gruppo di moduli opzionali che possono essere aggiunti in base alla necessità individuali
(es. training all’assertività, rilassamento, problem-solving, strategie di decisione). I pro-
grammi di trattamento pluri-modulari differiscono dai programmi di intervento tradizionali
in quanto le singole tecniche delle varie componenti sono descritte separatamente ed hanno
una logica propria, un gruppo di indicazioni comportamentali, e – in alcuni casi – una pro-
pria misura di compliance da parte dei clienti. Questi “mini-trattamenti” sono generalmente
proposti in modo sequenziale, così che le competenze apprese in un modulo (es. auto-
monitoraggio) possono essere impiegate per facilitare lo svolgimento di un modulo succes-
sivo all’interno del piano di trattamento.
Al momento attuale, sono disponibili sei ricerche che hanno esplorato l’efficacia degli
approcci pluri-modulari. È importante sottolineare che il termine “pluri-modulare” Ë qui
impiegato in modo arbitrario, infatti, l’uso di questa etichetta dipende da quanto siano stati
ben definiti, metodologicamente, i vari moduli che compongono un piano di trattamento.
Shaz (1977) ha diviso un gruppo di clienti con diagnosi di depressione clinica in quattro
gruppi distinti; terapia cognitiva, terapia comportamentale, terapia non-direttiva e un grup-
po di controllo. Tra i moduli che costituivano l’approccio comportamentale vi erano;
l’aumento delle attività piacevoli svolte, il rovesciamento del comportamento, l’uso di
contratti verbali per il cambiamento delle prestazioni. I clienti hanno partecipato a sedute di
gruppo con cadenza settimanale per un periodo di 4 settimane consecutive. Alla fine di
questo periodo, il gruppo sottoposto a terapia cognitiva rivelava un miglioramento signifi-
cativo rispetto agli altri tre. Il gruppo sottoposto alla terapia pluri-modulare (comportamen-
tale) era migliorato rispetto al gruppo di controllo ma non si differenziava dal gruppo che
aveva partecipato alla terapia non-direttiva. Le differenze tra il gruppo cognitivo e quello
comportamentale sono svanite al follow-up, quindi un mese dopo l’intervento. Un limite di
questa ricerca è costituito dal fatto che la terapia era condotta dallo stesso psicoterapeuta
per tutti i tre i gruppi, compromettendo così il principio della validità per cui sono necessari
terapeuti diversi.
Harpin (1978) ha impiegato un campione di clienti con depressione cronica i quali non
avevano risposto ad una serie di tentativi terapeutici. Egli ha messo a confronto 6 clienti di
un gruppo di controllo con 6 soggetti sottoposti a diversi interventi comportamentali, tra
questi; training per sviluppare le competenze-sociali, training per il controllo cognitivo,
tecniche per la gestione dell’ansia, auto-monitoraggio delle attività piacevoli, role-playing e
il sostegno sociale per facilitare le interazioni adattive. In contemporanea, tutti i soggetti
seguivano un trattamento psicofarmacologico per la depressione. Non sono state rilevate
differenze significative tra le due condizioni di trattamento.
In una ricerca già discussa in precedenza, McLean e colleghi (1973) hanno rilevato che
il programma di intervento pluri-modulare ha prodotto un miglioramento significativo nelle
misurazioni psicometriche e funzionali, questo sia alla fine del trattamento che al momento
del follow-up dopo 3 mesi. In contrasto, i soggetti del gruppo di controllo, sottoposti a tera-
pia di gruppo, non hanno mostrato miglioramenti significativi. Una condizione particolare
di questa ricerca, che rende difficile generalizzarne i risultati, consisteva nella partecipazio-
ne obbligatoria del partner o del coniuge del cliente depresso.
La ricerca di Taylor e Marshall (1977), già descritta, illustra la potenziale utilità
dell’approccio pluri-modulare. Questi autori hanno osservato che entrambi i trattamenti di
gruppo, cognitivo e comportamentale, hanno prodotto dei risultati significativi e simili; ma
la combinazione dei due approcci, ridotti e condensati in modo da impiegare lo stesso tem-
po di svolgimento dei due trattamenti distinti, si è mostrato più efficace dei due trattamenti
presi separatamente.
Anche la ricerca di Fuchs e Rehm (1977), citata prima, rientra nella categoria dei tratta-
menti pluri-modulari. Il piano di trattamento proposto da questi autori metteva in rilievo un
training volto all’auto-controllo, il quale consisteva concretamente nella registrazione quo-
tidiana delle attività positive svolte, l’identificazione e il raggiungimento di obiettivi e un
processo di auto-rinforzo. Questo tipo di intervento si è svolto in condizioni di gruppo, per
un periodo di 5 settimane, e i risultati hanno messo in luce l’efficacia del trattamento di
training comportamentale rispetto al gruppo sottoposto a terapia non-specifica e al gruppo
di controllo (soggetti in lista di attesa).
Infine, McLean e Hakstian (1979) hanno diviso 154 clienti in 4 gruppi di trattamento di-
stinti: terapia comportamentale, psicoterapia, terapia antidepressiva e training al rilassa-
mento (quest’ultimo gruppo costituiva il gruppo di controllo). Il cuore della terapia com-
portamentale era costituito dall’individuazione e raggiungimento di obiettivi; l’aumento di
interazioni positive e l’aumento di attività svolte (completamento di compiti). A queste
componenti si potevano aggiungere, in seguito, dei moduli integrativi secondo i bisogni
soggettivi. Il trattamento comportamentale si è rilevato il più efficace sulla maggior parte
delle scale osservate; ciò che colpisce di questa ricerca è che la risposta al trattamento non
era legata alle modalità impiegate, in altre parole la terapia comportamentale è stata effica-
ce nel produrre un miglioramento nell’umore e nelle condizioni somatiche, ed ha facilitato
il cambiamento in ambito comportamentale. In modo analogo, la terapia antidepressiva si è
dimostrata efficace sia nell’ambito somatico che nel migliorare l’umore dei soggetti. Si può
ipotizzare quindi, che quando un intervento è efficace, quindi ‘funziona’, lo fa in tutta una
serie di ambiti di risposta, e non limita la sua efficacia esclusivamente ad un settore (es. a-
spetto somatico o umore).

Status dell’approccio di trattamento comportamentale pluri-modulare

Nell’insieme, i risultati sopra descritti, offrono dati contrastanti rispetto all’efficacia di


un approccio comportamentale pluri-modulare per il trattamento della depressione. Da una
prospettiva ideale, per identificare le componenti più significative di un approccio pluri-
modulare, bisognerebbe in primo luogo verificare l’efficacia dell’intero ‘pacchetto di trat-
tamento; in seguito questo pacchetto dovrebbe essere smontato, sottraendo ogni volta un
modulo, e verificandone l’efficacia attraverso ulteriori esperimenti clinici (Kazdin, 1981).
Sarebbe un approccio analogo a quello impiegato per verificare la significatività dei singoli
fattori in un test statistico a più variabili, dove gruppi di dati sono paragonati per vedere se
c’è una significatività statistica e, in quel caso, sono effettuati dei confronti su coppie di
variabili per individuare quelle variabili o componenti che hanno maggiormente contribuito
alla differenza globale.
Diversi autori (es. Biglan & Dow, 1981; Liberman, 1979; McLean, 1976) hanno racco-
mandato l’impiego di un approccio pluri-modulare per i programmi di intervento persona-
lizzati; di fatto, la prospettiva di associare i contenuti dei moduli di trattamento ai bisogni
dei singoli clienti è molto allettante. È comunque vero che, a oggi, non vi sono basi scienti-
fiche per poter associare le informazioni sui singoli clienti alla selezione dei vari moduli di
un trattamento per poter migliorare l’efficacia dell’intervento; al contrario, le uniche infor-
mazioni attualmente disponibili riguardo agli effetti di questo tipo di approccio (McLean &
Hakstian, 1979) indicano che i risultati sono sorprendentemente uniformi attraverso più di-
mensioni (comportamento, umore, etc.); in altre parole, sembra che i diversi tipi di inter-
vento non siano selettivi nel modo in cui determinano un cambiamento nel singolo indivi-
duo.
Il motivo più importante peri impiegare un approccio pluri-modulare potrebbe essere
semplicemente da attribuire alle preferenze dei clienti. La maggior parte di questi, infatti,
porta con sé una serie di preferenze, e il fatto di poter scegliere un trattamento rispetto ad
un altro, può facilitare la compliance all’intervento, e favorire il processo di auto-
attribuzione. Questo, in sé, è già un forte elemento a favore della scelta di un approccio plu-
ri-modulare.
La principale debolezza di questo approccio sta nel fatto che non vi sono strumenti suf-
ficientemente validi per misurare l’adesione del cliente alle singole componenti di un trat-
tamento; di conseguenza l’attribuire il risultato ad un fattore anziché ad un altro, diventa un
discutibile atto di fede.

INTERPRETAZIONE
I QUATTRO DENOMINATORI COMUNI DEL TRATTAMENTO

Non vi è dubbio riguardo al fatto che il concetto e l’applicazione del principio del rinfor-
zo sia il denominatore comune principale di tutti i programmi di intervento a matrice com-
portamentale nell’area della depressione clinica. Da questo punto di vista, l’influsso di Fer-
ster e di Lewinsohn e del suo gruppo di collaboratori, è onnipresente, La convinzione gene-
rale, diffusa all’interno della Scuola Comportamentale, che una prestazione efficace sia il
più potente antidepressivo, e che questa prestazione si raggiunge più facilmente attraverso
l’uso sistematico e discriminante del rinforzo, conferma la centralità che occupa, per questi
autori, la legge dell’effetto.
Un ulteriore aspetto comune ai diversi programmi di intervento comportamentali
nell’ambito della gestione dell'umore, è l’uso dell’auto-monitoraggio di eventi cognitivi e
comportamentali predefiniti per facilitare una valutazione continua della prestazione e per
mantenere l’attenzione dei clienti rivolta verso gli obiettivi, anche se questo fattore non è
più prerogativa degli interventi a matrice comportamentale, infatti, le terapie cognitive
spesso includono delle procedure di auto-monitoraggio.
Il terzo denominatore comune degli interventi comportamentali è la focalizzazione sul
raggiungimento degli obiettivi: questa strategia permette di “attivare temporalmente” gli
individui depressi, visto che loro tendono ad osservare passivamente il passato e il presente,
piuttosto che pianificare attivamente il futuro. Di solito questi obiettivi sono costituiti da
attività piacevoli (es. il PES) o sono di carattere sociale, ma possono essere anche delle ri-
formulazioni in chiave positiva dei problemi presentati dal cliente.
Il quarto denominatore comune ai programmi di intervento comportamentali, a eccezio-
ne, forse, di quei programmi centrati sull’aumento delle attività piacevoli, è la preparazione
per il futuro coping adattivo. Il training per il coping adattivo implica la necessità di facili-
tare, nei clienti, lo sviluppo di strategie e modalità per gestire in modo protettivo, eventuali
episodi critici che possono avvenire in futuro, senza che questi possano costituire un perico-
lo di ricaduta.

DEFINIZIONI DELLA DEPRESSIONE

Il requisito esclusivo per poter definire lo stato depressivo è la presenza dell’umore de-
presso. Forse a causa di questo, e a causa dell’attenzione rivolta alle drammatiche espres-
sioni verbali che riflettono questo stato di umore, gli altri aspetti della definizione tendono
ad essere trascurati nel processo di valutazione globale. Per esempio, nel Minnesota Multi-
phasic Personality Inventory (Scala D) e nel Beck Depression Inventory le domande metto-
no in evidenza lo stato dell’umore della persona. Ma l’umore, è a sua volta determinato dal
pensiero e da alte circostanze legate al comportamento. Per definire in modo accurato la
depressione, occorre valutare e descrivere anche altre dimensioni, sia nel contesto della sto-
ria generale del cliente, che nel rilevare i punti di forza che la persona ha a disposizione e
che possono compensare il disagio. Più di ogni altra cosa, l’umore depresso sembra essere
un effetto collaterale di tanti altri problemi (es. disaccordo tra coniugi, disoccupazione, ma-
lattia fisica); di fronte ad un problema grave, i sintomi e i loro effetti stimolano ulteriori
pensieri e comportamenti depressivi, ed è cosi che questo “effetto collaterale” diventa fun-
zionalmente autonomo.

VALUTAZIONE DEI MODELLI


Vi sono diverse teorie che fanno a gara per definire i meccanismi che generano e che
mantengono il disturbo depressivo, il problema è che per ogni teoria vi sono un gran nume-
ro di eccezioni alla regola. Per poter essere convincente, una teoria deve tradursi in un pro-
cesso clinico in grado di produrre un cambiamento in una variabile o un costrutto definiti in
modo operativo; a sua volta, questa variabile o costrutto deve essere legato in modo esplici-
to e causale alla depressione. A oggi, questa sfida non è stata vinta da nessuno, e molte teo-
rie sono slegate dall’applicazione pratica. Per esempio, la teoria della learned helplessness
non ha dato luogo ad un programma di intervento specifico. La difficoltà principale nel tra-
durre una teoria in un intervento terapeutico o in una procedura clinica, è che le teorie stes-
se sono compromesse dagli effetti dei fattori non-specifici (le variabili interveniente), dalle
aspettative e dalle peculiarità dei clienti, e dalle richieste dello stesso processo di intervento
stesso. Inoltre, mentre i terapeuti non considerano se stessi alla stregua delle ‘variabili mo-
dificabili’, nella realtà il trattamento occupa generalmente un’ora a settimana della vita del
cliente, lasciando circa 115 ore di veglia in cui il cliente è sottoposto ad una varietà di pres-
sioni sociali o di consigli personali, che possono modificare l’impatto del lavoro del tera-
peuta.
Diventa difficile, e talvolta impossibile, valutare in modo significativo i modelli di inter-
vento che affermano di distinguersi teoricamente da altri modelli pur usando tecniche ana-
loghe. Mi sembra, infatti, che molti ricercatori investano troppo nello sviluppare le teorie
mentre delle ricerche sul campo, ateoriche ed empiriche, mirate a identificare gli stili di co-
ping adattivi, possono offrire molte informazioni per sviluppare degli interventi efficaci e
per tradurli e diffonderli sotto forma di articolati piani di trattamento. Una volta stabilita
l’efficacia di questi modelli, potrebbero essere sottoposti al processo di 'smontaggio’ de-
scritto prima, in questo modo la costruzione della teoria seguirebbe logicamente l’analisi e
la verifica dell’efficacia delle singole componenti del trattamento, e sarebbe usata per spie-
gare e ripetere l’applicazione sul campo. In ogni caso, sia l’uso di interventi pratici non so-
stenuti da una valida teoria, o l’uso di una teoria che non si può tradurre in un’applicazione
pratica, sono entrambi limitati.
Vi sono, al momento attuale, dai 4 ai 6 modelli relativamente complementari all’interno
della scuola di pensiero comportamentale; questi modelli hanno dato luogo ad una varietà
di procedure di intervento, molte delle quali fanno uso di comuni tecniche della terapia
comportamentale, ed è presumibile che sia necessario un ampio processo di smontaggio di
questi approcci per valutare il peso relativo delle singole tecniche nel processo generale.

ASPETTI METODOLOGICI

Viste le differenze metodologiche, tentare di paragonare l’efficacia dei diversi pro-


grammi di trattamento comportamentali per la cura della depressione è un po’ come tentare
di sommare mele e ananas. Sarebbe interessante fare un inventario elencando i risultati del-
le ricerche che forniscono dei dati empiricamente validi a favore o contro un particolare
approccio. Fare questo può portarci fuori strada in quanto gli aspetti metodologici sono
talmente diversi e spesso inadeguati. Voler paragonare i risultati di due ricerche distinte,
per esempio, una ricerca con un campione di 12 soggetti ed una con un campione di 140, è
pura follia. Questo stato attuale delle cose probabilmente riflette, non tanto delle incompe-
tenze metodologiche, quanto la fattibilità delle ricerche stesse; di fatto, sottolinea le diffi-
coltà insite nel tentare di svolgere un programma di ricerca clinica, metodologicamente ef-
ficace, su un campione ampio. Bisognerebbe applicare, alle varie metodologie di ricerca
clinica, un sistema di valutazione ‘a stelle’ equivalente a quello impiegato per valutare ri-
storanti e alberghi, per facilitare la valutazione dei risultati ottenuti da tali ricerche.
In questo senso, anche offrire descrizioni più dettagliate delle metodologie impiegate po-
trebbe costituire un passo avanti. Queste dovrebbero includere fattori quali la durata e la
frequenza degli interventi; la soddisfazione dei clienti; i costi del programma di intervento;
terminazione graduale o improvvisa; grado di compliance al trattamento; il costo del trat-
tamento per i partecipanti; caratteristiche del disturbo (gravità,m sintomi, decorso nel tem-
po); preferenze dei clienti rispetto ai singoli moduli del trattamento, caratteristiche del set-
ting; competenze e esperienza dei terapeuti. Queste informazioni, se disponibili al pubblico,
permettono ad altri ricercatori di ripetere esperimenti condotti su altri campioni, infatti è
proprio la mancanza di ricerche replicate su popolazioni diverse che costituisce una grave
mancanza in questo settore.
Oltre a queste, è necessario fare delle ulteriori considerazioni metodologiche; il ricerca-
tore esperto saprà che una ricerca svolta su un campione di 20 o meno soggetti avrà scarsa
rilevanza clinica, anche se potrà avere validità statistica. La valutazione deve essere ulte-
riormente standardizzata, e occorre quindi sviluppare delle misurazioni efficaci che distin-
guano funzionalmente e affidabilmente i comportamenti depressi da quelli non depressi.
Tali strumenti di misurazione potrebbero contribuire in modo significativo all’elaborazione
di una procedura standardizzata di valutazione a più dimensioni. Di fatto, le procedure per
la misurazione della depressione rimarranno incomplete finché non renderanno conto degli
stimoli che inducono un disturbo depressivo, e degli aspetti normativi, protettivi, e costrut-
tivi che appartengono al cliente. Infatti, gli strumenti di misurazione più usati sono rivolti
principalmente a rilevare gli aspetti patologici del cliente, dimostrando invece uno scarso
interesse per la valutazione di quegli aspetti che potrebbero costituire un elemento di forza
o che possono essere impiegati per rendere più efficace il trattamento. Infine, a causa della
natura ciclica o episodica della depressione, la maggior parte dei clienti rischia una ricaduta
nonostante il trattamento; per questo la maggior parte delle ricerche include una o più se-
dute di follow-up. La ripetizione, nel tempo, di questi incontri di follow-up può rivelarsi un
buon investimento, dato che la ricerca sta attualmente dirigendo la sua attenzione verso il
mantenimento a lungo termine degli effetti della terapia.

EFFETTI NON-SPECIFICI

Gli effetti non-specifici, o variabili intervenienti, sono sempre stati considerati, dai ricer-
catori, parte del probabile errore statistico presente in ogni ricerca; è solo di recente che a
queste variabili è stato riconosciuto un ruolo più significativo nel determinare i benefici te-
rapeutici, anche se il loro apporto terapeutico non è determinato dal terapeuta stesso. Questi
effetti sono da considerarsi alla stregua di effetti collaterali o sottoprodotti del processo di
trattamento; sono ingredienti attivi del setting e della percezione di questo da parte del
cliente. Il compito dei ricercatori è dunque quello di decodificare questi influssi e, in segui-
to, di impiegarli dove possibile nel processo e nel programma di intervento per agevolarne
al massimo l’impatto.
Le caratteristiche del terapeuta, a prescindere dalla sua esperienza o dai titoli conseguiti,
hanno un ruolo importante nel determinare la relazione che si stabilisce tra cliente e tera-
peuta (Wilson & Evans, 1976). Inoltre, è stato dimostrato che la gravità della depressione è
una variabile che condiziona la preparazione o l’abilità dei clienti di partecipare e di trarre
beneficio da alcune indicazioni specifiche date durante il processo di intervento (Lick &
Heffler, 1977; Williams, Canale, & Edgerly, 1976). Per esempio, la gestione di sé si applica
più facilmente nei casi di depressione lieve. Anche le spiegazioni fornite al cliente riguardo
al disturbo depressivo condizionano in diversi modi la sua reazione al trattamento (Farina,
Fisher, Getter & Fisher, 1978). Altri autori hanno osservato che il fatto stesso di stabilire
degli obiettivi e di imparare a svolgere un processo di auto-monitoraggio, hanno una fun-
zione terapeutica per il cliente (es. Hart, 1978).
Abbiamo rilevato (McLean & Hakstian, 1979) che la struttura del trattamento ne facilita
la compliance e influenza il risultato finale. I clienti hanno risposto bene a determinate pro-
cedure e agli obiettivi di intervento decisi in concordanza con l’operatore. Anche i clienti
nel gruppo di controllo, sottoposto ad un training di rilassamento altamente strutturato,
hanno affermato di apprezzare la concretezza del programma e il fatto di sapere “cosa a-
spettarsi” durante lo svolgimento del programma, ad esempio, ricevere dei compiti da svol-
gere a casa, avere delle regole e procedure da seguire in caso di eventi specifici, e così via.
Zeiss e colleghi (1979), nel confrontare approcci di intervento che si focalizzavano sulle
competenze interpersonali, sulle cognizioni o sugli eventi piacevoli, non hanno rilevato dif-
ferenze significative nei risultati finali, nonostante tutti i trattamenti abbiano prodotto un
significativo miglioramento clinico. Questi autori sottolineano che il risultato di un tratta-
mento dovrebbe permettere di valutare l’impatto specifico delle singole modalità di inter-
vento oltre che misurare l’impatto specifico avuto sulla depressione. Questi autori attribui-
scono gli effetti del trattamento nella loro ricerca a delle variabili intervenienti e suggeri-
scono che “ulteriori ricerche dovrebbero esplorare i criteri ipotizzati quali ingredienti es-
senziali per un qualunque trattamento per la depressione” (p. 438).
Il livello alto di strutturazione dei programmi associato ai programmi di intervento com-
portamentali sembra produrre degli effetti terapeutici non-specifici che sono chiaramente
responsabili per una gran parte del risultato dell’intervento stesso. È da augurarsi che venga
data un’alta priorità all’identificazione della fonte, del raggio di azione e dell’effetto che
queste variabili intervenienti hanno sul risultato finale del trattamento.

CONCLUSIONI

Dato lo status dei risultati ottenuti con i programmi di intervento comportamentali, sia
presi da soli che paragonati ad altre modalità di intervento, si possono trarre diverse conclu-
sioni. In primo luogo, non vi è una chiara scelta di intervento per gestire la depressione cli-
nica. Diversi anni fa, la farmacoterapia antidepressiva, da sola o associata ad una psicotera-
pia, era considerata l’unica opzione. Nel frattempo diverse ricerche in ambito cognitivo e
comportamentale hanno messo in luce che questi approcci possono essere ugualmente, se
non più, efficaci. In secondo luogo, occorre comprendere meglio il ruolo e il contributo del-
le variabili intervenienti, in quanto il loro non sembra essere un contributo insignificante.
Infine, diverse ricerche hanno messo in luce il ruolo centrale delle relazioni sociali
nell’eziologia, il mantenimento e il trattamento efficace della depressione.
Persiste la ricerca ostinata di una teoria monolitica della depressione; i ricercatori tenta-
no spesso di costruire delle teorie attorno ad alcuni, ipotetici, fattori generali della depres-
sione, basandosi su una varietà di cause (es. lutto, mancanza di competenze sociali, aspetta-
tive irrazionali). Nel fare questo, spesso gli interventi derivati da tali ipotesi si traducono in
modo omogeneo nella pratica clinica, per cui alla fine, le distinzioni tra i vari orientamenti
teorici non producono degli interventi altrettanto chiaramente distinti. Il campo della terapia
comportamentale è responsabile per lo sviluppo di un numero molto ampio di procedure di
intervento specifiche, che, a giudicare dai risultati delle ricerche condotte in questo ambito,
rimangono tra le più efficaci rispetto ad altre forme di trattamento. Rimane la necessità, per
i ricercatori nel campo comportamentale, di riasserire la forza dell’approccio comportamen-
tale, principalmente per fornire un’accurata attenzione alla definizione e alla descrizione
operativa degli strumenti di intervento e di valutazione, e per assicurarsi che vi sia una soli-
da base empirica per lo sviluppo e la valutazione dei programmi. Un cambiamento in que-
sta area potrebbe avvenire in seguito al miglioramento delle metodologie di ricerca e alla
ripetizione delle ricerche.
Vi sono ancora molte aree di ricerca rilevanti in questo ambito, per citarne alcune lo svi-
luppo di strumenti di screening e di programmi di prevenzione per i soggetti ad alto rischio
di depressione clinica, lo sviluppo di strumenti di valutazione standardizzati e di tecniche di
mantenimento di auto-aiuto, lo studio delle normali strategie di coping per gestire
l’esperienza di depressione, e infine, ulteriore ricerca potrebbe essere utile per comprendere
il ruolo dei fattori interpersonali nell’indurre e modificare lo stato depressivo.

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