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LEBN e la ricerca infermieristica

di Marco Piazza*
Relazione svolta al convegno: "Gli strumenti di lavoro nella Professione Infermieristica ed il tramite informatico nell'acquisizione e nello scambio di dati ed esperienze" Biella 19 marzo 2004

Gli studenti sono spaventati quando affermo: La met di quanto vi viene insegnato nel corso degli studi dellarea medica non corretto. Il problema che nessun insegnante conosce quale sia questa met Burwell S., Harvard Medical School

Premessa La professione infermieristica in rapido cambiamento sospinta dalle innumerevoli innovazioni di carattere legislativo, formativo, tecnologico e dal costante e continuo consolidarsi delle conoscenze scientifiche che sostengono la nostra disciplina. Il valore di una disciplina e la consistenza del sapere sono fortemente interdipendenti e questo valore si esprime in termini di autonomia professionale, riconoscimento sociale e, non dimentichiamolo, nella capacit di attirare risorse da impiegare nella ricerca stessa 1. Volendo fare unaltra considerazione potremmo affermare che la ricerca assume particolare importanza per la professione infermieristica perch sconta il limite di essere una giovane disciplina che affonda le sue radici culturali in altre scienze, biologiche, umane e sociali. Ma mentre queste diverse discipline sono, anche se altrettanto recenti, riuscite a produrre una vasta base di letteratura scientifica, linfermieristica (e particolarmente quella italiana) ha parecchio da apprendere, ancora molto deve impegnarsi in ricerca ed un ulteriore premura deve profondere nel pubblicizzare ci che scopre. Oggi Internet e linformatica offrono una possibilit irripetibile e ghiotta per condividere il sapere ma presentano il rischio di perdere lorientamento nellenorme massa di dati. E quindi necessario sviluppare e mettere in campo abilit di ricerca delle ricerche, che poi il campo di azione di chi si occupa di revisioni della letteratura scientifica.

IPAFD; Professore a contratto Corso di Laurea in Infermieristica Universit di Ferrara e Bologna, Docente di Informatica, Formazione sul Lavoro AUSL di Ravenna 1 BMJ vol. 326 19 APRIL 2003

Questo intervento intende disegnare una parabola, che cercher di mantenere ad un limitato livello di difficolt per favorirne una comprensione diffusa, che partendo da un cenno sulla metodologia della ricerca, colleghi questa con il movimento delle evidenze ponendo un accento particolare sullEBN per finire infine indicando alcuni criteri di massima per divenire fruitori di evidenze reperendole sul web.

La ricerca (anche infermieristica) Spiegare sinteticamente al metodologia della ricerca operazione di particolare complessit, ma cercando di essere semplici possiamo esordire dicendo che: la Ricerca lapproccio scientifico alla formazione della conoscenza. E un processo circolare di risoluzione dei problemi che, nel rigore della logica, raccoglie dati, li analizza, li elabora traendone nozioni generalizzabili evitando il rischio di influenze e alterazioni da parte del ricercatore. La ricerca produce quindi conoscenze condivise e accettate purch riesca a mantenere la neutralit e se possiede: merito scientifico, verificabilit,

riproducibilit, pertinenza rispetto alla pratica e al problema. Proprio il collegamento al problema rende la ricerca applicata (che risponde a

domande a proposito dellapplicabilit delle teorie di base alle situazioni pratiche) particolarmente utile allinfermiere che sovente a situazioni concrete e cogenti deve dare risposta. La ricerca strutturata in fasi: Identificare il problema di ricerca: individuare cosa si intende indagare partendo dal problema concreto; individuare ogni variabile che sia in grado influenzarlo modificando i dati (et, campione, tempo ecc.) Revisione della letteratura: deve essere svolta una rigorosa e approfondita ricerca bibliografica che riesca a valutare le principali informazioni che riguardano il quesito di ricerca Individuazione delle ipotesi: dichiarare cosa si intende dimostrare, quale fattore indagare, se tra due fenomeni esiste una relazione, se un determinato trattamento 2 in grado di determinare un cambiamento rispetto ad una situazione preesistente

2 Applicazione di farmaco, una procedura, un intervento educativo a livello sperimentale

Progettazione della ricerca: dichiararne il metodo (descrittivo, di relazione o, infine, sperimentale) ed il disegno in termini di programma, di struttura e di strategia per controllarne ogni momento. Individuare anche i tempi Individuazione del campione: individuare il target, i criteri di selezione e di esclusione. Individuazione degli strumenti di misura: in base alle ipotesi di ricerca e delle variabili individuate verranno progettati e prodotti gli strumenti (indicatori, questionari, modelli di interviste) attraverso cui si raccoglieranno i dati: i rilevatori (se previsti) andranno individuati e preparati alla raccolta dati in modo da limitare il rischio di personalizzazioni e favorire un loro impegno il pi neutro possibile. Esecuzione della ricerca: seguire precisamente il disegno ed il metodo di ricerca per il tempo previsto Raccolta e analisi dei dati : i dati raccolti da strumenti, questionari, interviste o altro, saranno raccolti ed elaborati Pubblicazione e distribuzione dei dati : evitare che la ricerca si fermi alla fase precedente e finisca in un cassetto, sarebbe stato un lavoro inutile. La diffusione pu essere stata pensata per una singola U.O., per un presidio ospedaliero, ma deve poter essere condivisa anche dallintera comunit scientifica e quindi collocata su una piattaforma informatica e divenire patrimonio comune. Ben vengano quindi iniziative come quelle condotte dai miei illustri colleghi che mi hanno preceduto e mi seguiranno nel pomeriggio che favoriscono un knowledge sharing3 tra infermieri e aiutano concretamente la professione a crescere, a scrivere, a creare nuovo sapere e a costituire una solida base di formazione e di

aggiornamento. Fare ricerca infermieristica non si discosta da quanto pi sopra detto; il campo di indagine molto vasto e non infrequente cominciare a vedere pubblicati ottimi lavori , rigorosi, solidi sotto il profilo metodologico e validi nei risultati del vasto capo dellassistenza.
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Condivisione della conoscenza

Un piccolo inciso sul campione e sulla sua validit; abbastanza intuitivo che il campione pi significativo per indagare una problema sarebbe rappresentato dalla totalit delle persone coinvolte nel problema stesso, ma questo non possibile per via dei costi, della durata degli studi e dalla difficile gestione della massa di dati. A questo scopo si cercano regole e criteri che riescano ad indagare comunque il problema su porzioni ridotte dellintera popolazione, i campioni, mantenendo una buona qualit dei dati e limitando il margine di errore. Se uno studio riesce ad arruolare centinaia o migliaia di soggetti sar certamente pi significativo e valido di studi condotti su campioni pi ridotti. Su questo torneremo in seguito, ora necessario affrontare un altro discorso. Oltre alla numerosit o rappresentativit un altro dei parametri che influenza la qualit di unindagine, e quindi la sua capacit di rappresentare una prova scientificamente accettata, il tipo di studio utilizzato nella ricerca. Uno studio valido quello che riesce a dimostrare oltre ogni dubbio che le sue ipotesi sono vere, che lo saranno per un lungo periodo e che sar possibile riprodurle in ogni altro luogo che possieda le medesime caratteristiche. Potremo allora dire che evidente nei suoi risultati. Si parla, per esempio, di quale sia la miglior postura di una persona allettata e con difficolt respiratorie; tutti saremmo in grado dire in base ai nostri studi e basandoci sulla nostra esperienza che la posizione di Fowler (semiseduta) sia la pi indicata, ma nessuno potrebbe fornirne la prova, ma solo fare congetture. Fare ricerca significa mettere in evidenza la risposa giusta al problema attraverso la spiegazione del perch questo sia vero.Proviamo a confezionare a puro titolo di esempio una piccola ricerca seguendo lo schema precedente: Identificare il problema di ricerca: quale posizione favorisce maggiormente la ventilazione di una persona allettata con dispnea? Revisione della letteratura : omissis.. Individuazione delle ipotesi: la posizione di Fowler impegna meno la muscolatura toracica e riduce la sovratensione addominale. Progettazione della ricerca: studio sperimentale con gruppo di controllo. Nel gruppo di controllo non verr adottata la posizione di Fowler ma quella supina. Durata sei mesi. Individuazione del campione: tutti i pazienti con dispnea arruolati

alternativamente nei due gruppi.

Individuazione degli strumenti di

misura:. Verranno analizzati i seguenti

parametri: polso, frequenza respiratoria, saturazione O2 con ossimetro digitale e inseriti in una scheda formalizzata. E prevista una riunione di staff per concordare la medesima metodologia di rilevazione dei dati da parte di tutti gli infermieri Esecuzione della ricerca: eseguire Raccolta e analisi dei dati :Conclusioni: i risultati dimostrano che la persona in posizione di Fowler presenta valori di Sat.O2 pi alti e minor impegno cardiaco rispetto al gruppo di controllo (seguono valori) Pubblicazione e distribuzione dei dati : inviare la ricerca ad una banca dati o ad un periodico infermieristico Possiamo quindi affermare che nella nostra realt evidente che la posizione di Fowler pi efficace della posizione supina nel ridurre la dispnea e a migliorare le performance respiratorie. Esistono molti tipi di ricerca4 la cui qualit e la cui attitudine a restituire risultati validi ed utili permette di stilare una graduatoria, una gerarchia di efficacia (vedi tab. 1): 1. Revisione sistematica: revisione nella quale tutti gli studi su un certo argomento sono stati sistematicamente identificati, valutati e riassunti secondo criteri predeterminati; 2. Trial randomizzato: studio che arruola casualmente il campione. E possibile arruolare un secondo gruppo, in questo caso uno dei due gruppi sperimentale, laltro funge da controllo; 3. Studio di coorte: disegno di studio non sperimentale che analizza un gruppo di persone (coorte) andando verificare come gli eventi differiscano allinterno del gruppo 4. Studio caso-controllo: disegno di studio che esamina un gruppo di persone che hanno avuto un certo evento

(solitamente avverso) e un gruppo che non lo ha avuto per verificare esposizione a fattori sospetti 5. Opinione di esperti: la medicina delle eminenze pi che delle evidenze;
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Si segnalano solo quelli maggiormente utilizzati in ambito biomedico.

Tab 1 - Classificazione gerarchica delle forme di prova 5


studi
Trial randomizzati e/o controllati

forza
I II 1a II 1b II 2 a

tipo di ricerca
Studi randomizzati controllati ben progettati Studi controllati ben progettati, con pseudorandomizzazione Studi controllati ben progettati, senza pseudorandomizzazione Studi su coorte ben congeniati (prospettic i) con controlli concorrenti Studi su coorte ben congeniati (prospettici) con controlli storici Studi su coorte ben congeniati (retrospettivi) con controlli concorrenti Studi caso-controllo ben progettati (retrospettivi Studi scarsamente raffrontabili in quanto producenti risultati contraddittori rispetto ad altri in luoghi e tempi diversi Opinioni autorevoli basate sullesperienza clinica; studi descrittivi e rapporti

Studi su coorti

II 2 b II 2 c II 3 a III

Altri studi

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provenienti da commissioni di esperti

Le revisioni sistematiche: la ricerca delle ricerche Nello schema precedente abbiamo visto come le revisioni sistematiche siano ritenute le migliori produttrici di evidenze; vediamo ora cos e come si produce una revisione sistematica (o una metanalisi,6): una ricerca basata su tutte le migliori ricerche prodotte dalla comunit scientifica su un determinato argomento e condotta col medesimo rigore, allo scopo di ricavare un valore statisticamente pi preciso. Le revisioni sistematiche: localizzano, valutano e sintetizzano i dati di studi

scientifici allo scopo di offrire risposte esaurienti, basate su dati empirici, a quesiti della ricerca scientifica7 e sono per questa ragione ritenute il miglior modo per avere risposta sullefficacia di un trattamento o di un intervento. Sono elaborate da gruppi multicentrici internazionali suddivisi per area di competenza seguendo un rigoroso modello composto dalle seguenti fasi: 1. definizione del quesito di ricerca 2. metodi per lidentificazione degli studi 3. selezione degli studi da includere nella revisione 4. valutazione qualitativa degli studi inclusi 5. estrazione dei dati 6. sintesi dei dati

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University di York, NHS Centre for review and Dissemination. Simile alla revisione ma ponderando la signicativit di ogni studio sulla base della numerosit del campione 7 Hamer S., Callison G.; evidence-based practice, pag.52

Il prodotto finale una ricerca che riesce a comprendere diversi studi e che sar aggiornata ogni qualvolta che la letteratura mondiale aggiunge nuova conoscenza che confermi, modifichi o neghi i giudizi espressi in precedenza. Su queste valutazioni si basa la forza delle raccomandazioni che se ne ricavano come si evidenzia dalla tab. 2 e che vanno riversate nella pratica clinica concorrendo a produrre un sapere che porta ad agire privilegiando ci che si dimostrato efficace piuttosto che farsi guidare da usi, tradizioni e consuetudini. Forza delle raccomandazioni A esistono buone evidenze scientifiche, che supportano la raccomandazione di utilizzare lintervento/procedura nella pratica clinica B esistono discrete evidenze scientifiche, che supportano la raccomandazione di utilizzare lintervento/procedura nella pratica clinica C esistono scarse evidenze scientifiche, per consigliare o meno luso dellintervento/procedura nella pratica clinica, ma raccomandazioni possono essere ugualmente fatte sulla base di altre considerazioni D esistono discrete evidenze scientifiche, che supportano la raccomandazione di non utilizzare lintervento/procedura nella pratica clinica E esistono buone evidenze scientifiche, che supportano la raccomandazione di non utilizzare lintervento/procedura nella pratica clinica Esiste un collegamento
Tab. 3 - Classificazione di forza delle evidenze
1livello: Derivano da raccomandazione di tipo A e revisioni sistematiche, metanalisi, trials di alto valore statistico; Derivano da raccomandazione di tipo B e da trials clinici randomizzati di minor spessore statistico; Derivano da raccomandazione di tipo C, D ed E; e da studi senza gruppo controllo, descrittivi, o su raccomandazioni basate sulla esperienza di esperti.

anche tra tipologia di trials e forza delle evidenze

come si nota nella tab. 3 E sempre pi frequente ritrovare in periodici

2livello:

3livello:

scientifici, in testi clinici, in protocolli e linee guida il

riferimento alla forza delle raccomandazioni ad impiegare un determinato trattamento.Il sapere tutto questo utile non solo per potere diventare produttori di evidenze, ma soprattutto per diventarne saggi utilizzatori.

Che cos' l'Evidence-Based Nursing? "L'EBN un processo per mezzo del quale le infermiere e gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente ..." 8

8 (DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions [Editorial]. Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40).

L'EBN costituisce: una potente strategia di formazione autogestita; fornisce la base per il proprio autoapprendimento. Qualunque professionista, durante la propria

attivit, si trova nella necessit di trovare risposte a domande che il caso che sta affrontando gli sollecita: giusto quello che sto facendo? Potrei farlo in un altro modo? Ci sono alternative a questo trattamento? Che cosa pu avere provocato questo problema? Come posso migliorare il mio intervento? Quale potrebbero essere le reazioni della persona che sto assistendo? ecc. Ognuno di noi si trova, quindi, in una condizione di dubbio e, come ben sappiamo, il dubbio il generatore di ogni conoscenza. Sono i dubbi che permettono di innescare i meccanismi per apprendere e per conoscere 9. Per linfermiere per divenire un buon utilizzatore di evidenze deve approfondire la metodologia di produzione; le fasi di tale processo sono 5: le informazioni necessarie per la pratica vengono trasformate in quesiti strutturati e focalizzati. Non si pu rispondere con lEBN ad un quesito del genere: cos la dispnea mentre un quesito ben posto potrebbe essere: linformazione pre-operatoria riduce lansia del paziente? i quesiti focalizzati vengono utilizzati come base per la ricerca nella letteratura, allo scopo di identificare dalla ricerca evidenze rilevanti. Internet facilita il compito e le reti intranet aumentano le possibilit di accesso alle informazioni. Molto utile conoscere i principi della ricerca bibliografica su internet10 per riuscire ad ottenere buoni outcome. la ricerca delle evidenze valutata in modo critico in termini di validit e di generalizzazione. Qui necessaria una buona capacit critica (critical appraisal) per i ndividuare i migliori risultati reperiti rispetto allobiettivo. la migliore evidenza disponibile utilizzata, insieme allesperienza clinica e alla prospettiva del paziente, per pianificare lassistenza. Quindi solo quelle che appartengono alla categoria A o B. Le raccomandazioni di grado C meritano probabilmente di altri studi affich divengano utili lattivit valutata attraverso un processo di auto-riflessione, audit e assistenza tra pari.

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Centro Studi EBN S.Orsola-Malpighi Bologna Piazza M.; la ricerca bibliografica su internet

Finiti nella rete La Medicina Basata sulle Evidenze si fonda su ricerche svolte dagli scienziati (anche infermieri) in diversi paesi del mondo e quindi risponde a quesiti di grande rilevanza e di ampia diffusione. Un problema rilevante pone interrogativi la cui risposta stimola la ricerca scientifica; pi grande la rilevanza del problema, pi sar stimolata la ricerca quindi presenter un maggior numero di studi e di trials. Non a caso lo scorso anno il tanto clamore provocato dalla SARS ha prodotto la stampa di circa 15.000 articoli scientifici nel mondo, a fronte di un numero di poche migliaia di malati coinvolti, e di meno di mille morti su scala planetaria, per lintero periodo epidemico. Dallinsieme degli studi ed in forza delle raccomandazioni si sta producento un corpus di sapere che deve essere trasferito al letto del malato e comunque nella pratica clinica. Molto di questo sapere disponibile nel web sia in forma gratuita che a pagamento; partir dalla considerazione che non molti infermieri sono disposti a investire privatamente 700 US $ per 400 ore di connessione a CINAHL o vogliano acquistare un articolo per 12 dalla rivista Evidence Based Nursing del BMJ Group; per questi mi limiter a citare gli URL in bibliografia. E per vero che quello citate sono certamente le principali fonti bibliografiche primarie riguardo al sapere infermieristico e allEBN. Queste risorse dovrebbero essere rese disponibili dalle ASL, dalle strutture della spedalit privata o della cooperazione sociale e accessibili sul luogo e nel tempo di lavoro ogni volta fosse necessario come gi ora avviene per i colleghi medici. Meglio parlare della documentazione gratuita cui possibile accedere da casa propria (o dal reparto se disponibile un punto di accesso internet). Per ricerca in generale e per EBM resta fondamentale PubMed 11 che offre per materiale in lingua inglese, in prevalenza solo in abstract o rari full text; ma il vero punto di partenza di ogni bibliografia solida e seria. Sempre importanti fonti di evidenze sono la Cochrane Library (a pagamento) che per offre gratuitamente circa 800 riassunti strutturati basati sul lavoro dei Gruppi Cochrane sparsi nel mondo e il D.A.R.E.
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una banca dati gratuita di ricerche

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Piazza M. La ricerca bibliografica su PubMed: una breve guida Database of Abstract of Review of Effects York University

costituita da tre database: Centre of reviews and dissemination, Health technology assessment, e Economic Evaluation. In Italia il punto di riferimento di tutto quanto fa evidenza il GIMBE che da anni, e buon primo sul nostro territorio, si assunto lonore e lonere di farsi portavoce dellEBM. E un buon punto di partenza per comprendere e ricco di documentazione e di collegamenti, semplice e veloce nei caricamenti di pagina e sempre aggiornato. Per quanto riguarda la professione infermieristica, oltre al CINAHL e alla rivista EBN del British Medical Journal possiamo citare sul panorama internazionale il Joanna Briggs Institutes che offre, tra le altre cose, la rivista Best Evidence gratuitamente e che ne presenta alcuni numeri tradotti in italiano a cura del Centro Studi EBN dellOspedale S. Orsola Malpigli di Bologna. Questultimo rappresenta certamente una felice novit nel panorama nazionale e pubblica gratuitamente i propri lavori e traduzioni di editoriali e del pi sopra citato Best Evidence. La rivista Infermieristica basata sulle evidenze diretta da Renzo Zanotti, richiede la semplice registrazione gratuita e offre laccesso a un numero ancora limitato, ma in rapida progressione, di riassunti strutturati di evidenze di natura squisitamente infermieristica. Tra i siti di documentazione italiani citiamo il sito della Federazione Nazionale IPASVI, lottimo Infermieri.com , che si struttura come una (sempre pi grande) biblioteca virtuale, Infermierionline, con cui collaboro, al cui interno comincia a trovarsi parecchio materiale interessante, NursesArea della collega Centini che anche una agor virtuale frequentatissima, i siti di AISLeC, ANIN , ANIARTI solo per citarne alcuni. Qui mi fermo ma per fortuna potrei proseguire ancora a lungo (e non me ne vogliano coloro che non ho citato) visto che non mancano i colleghi volenterosi (e spesso volontari) che impegnano tempo e risorse per fare crescere la professione. Per finire un invito a tutti i colleghi: scrivere e raccontate il vostro lavoro quotidiano, non si pu farlo solo nel momento della consegna; raccogliete dati che riguardano il vostro specifico professionale non quello dei medici, lavorate su quei dati fino a plasmare delle risposte ai quesiti che ogni giorno si affacciano alla nostra mente per risolvere i problemi ed i bisogni dei malati e, last but not least, pubblicate i vostri racconti e i vostri dati; finalmente con internet non necessario un editore. Forse manca soltanto uno spazio comune

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Bibliografia:

Testi della ricerca Lo Biondo-Wood G., Metodologia infermieristica Haber J. Internet per linfermiere Vezzoli F. Evidence -based practice Chiari P., Santullo A. Bellingeri A., Dalfino S., La ricerca infermieristica in Italia
Falli F., Malinverno E., Origlia A, Piccoli M., Proietti MG., Rasero L., Suzzi R.

McGraw-Hill, Milano 1997 McGraw-Hill Milano 1999 McGraw-ill, Milano 2002 Federazione IPASVI 2003

Periodici Rafferty A.M., Traynor M., Thompson D.R., Ilott I., White E. Mulhall A. Piazza M. Piazza M. Research in nursing, midwifery, British Medical Journal Pagg. 833-4 and the allied health vol. 326 19 APRIL professions. 2003 Lassistenza infermieristica, la ricerca e levidenza La ricerca bibliografica su Internet La ricerca bibliografica su PubMed: una breve guida EBN Notebook vol. 1 Pagg. 1-3 n.1 1998 www.infermierionline.it Pagg. 1 - 7 www.infermierionline.it Pagg. 1 - 9

Siti internet
CINAHL Cochrane Library Italia D.A.R.E. York University Centro studi EBN - S. Orsola Bologna Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze Joanna Briggs Institutes Infermieristica basata sulle evidenze Federazione Nazionale IPASVI Infermieri.com Associazione Infermierionline Nurses Area AISLEC Ass. Naz. Infermieri Neuroscienze Ass. Naz. Infermieri Rianimazione e Terapia Intensiva
http://www.cinahl.com/ http://www.areas.it/indexfl.htm http://www.york.ac.uk/healthsciences/centres/evidence/cebn.htm www.evidencebasednursing.it www.gimbe.it

www.joannabriggs.net http://www.performed.it/infermieristica/Default.htm www.ipasvi.it www.Infermieri.com www.infermierionline.it www.nursesarea.it www.aislec.it www.anin.it www.aniarti.it

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