IL DISEGNO DEGLI STUDI EPIDEMIOLOGICI GLI STUDI DESCRITTIVI

Igiene, Epidemiologia e Sanit Pubblica Dip. Medicina Sperimentale ed Applicata Universit degli Studi di Brescia

UTILIZZI DELLEPIDEMIOLOGIA

CLASSIFICAZIONE DEGLI STUDI EPIDEMIOLOGICI

DESCRITTIVI

STUDI OSSERVAZIONALI

TRASVERSALI CASO-CONTROLLO A COORTE SPERIMENTAZIONI CLINICHE

STUDI SPERIMENTALI

SPERIMENTAZIONI SUL CAMPO SPERIMENTAZIONI SU COMUNITA

Classificazione degli studi osservazionali in base ai dati utilizzati

Studi su dati aggregati (descrittivi):
Distribuzione geografica Andamento temporale Correlazione geografica o temporale (studi ecologici)

Studi su dati individuali (analitici):

Trasversali Coorte Caso-controllo

Classificazione degli studi sperimentali in base ai dati utilizzati

Studi su dati aggregati:
Trial di intervento su comunit (Community intervention trial)

Studi su dati individuali:

Studi randomizzati controllati (randomized controlled trials, RCT) (sperimentazioni cliniche) Trial sul campo

TIPI DI STUDI EPIDEMIOLOGICI IN RELAZIONE ALLA CRONOLOGIA DELLOSSERVAZIONE

Inizio dello studio
Inizio esposizione

1
Inizio malattia

Inizio malattia

Inizio esposizione

2
Inizio esposizione Inizio malattia

1 e 2 = studi prospettici
3 = studi retrospettivi

Differenze fra studi prospettici e retrospettivi in rapporto alla cronologia dellosservazione

STUDI EPIDEMIOLOGICI IN RELAZIONE AL DISEGNO PROSPETTICO O RETROSPETTIVO

Studi sperimentali:
prospettici

Studi di coorte:
prospettici retrospettivi (storici)

Studi caso-controllo:
retrospettivi

STUDI DESCRITTIVI
Uno studio descrittivo si propone di descrivere un fenomeno morboso nella popolazione, e quindi le caratteristiche delle persone colpite da una certa malattia, in rapporto al luogo ed al tempo in cui si verificata.
I tre aspetti fondamentali degli studi descrittivi sono: luogo (dove si manifesta una determinata malattia) tempo (quando si manifesta) persone: residenza, et, sesso, razza o etnia, scolarit, occupazione, livello socio-economico, ed altro) (chi si ammalato)

GLI STUDI EPIDEMIOLOGICI DESCRITTIVI: UN ESEMPIO

STUDI DESCRITTIVI
Lo studio descrittivo generalmente semplice, rapido e poco costoso: il ricercatore raccoglie, elabora e interpreta dati gi disponibili, riguardanti la frequenza e la distribuzione di un determinato fenomeno (malattie) in popolazioni tra loro differenti. In genere lo studio si basa sulla raccolta e lanalisi di dati provenienti da statistiche correnti (in particolare dati di morbosit e mortalit) e da altre fonti ufficiali (censimento, anagrafe comunale).

STUDI DESCRITTIVI: FONTI DEI DATI

Dati demografici (Censimento, dati anagrafici) Scheda di morte Notifica delle malattie infettive Scheda di dimissione ospedaliera (SDO) Esenzioni del ticket sanitario per patologia Le prescrizioni di farmaci (Farmaceutica) Flussi sanitari ministeriali (denunce INAIL di mal. o infortuni professionale, ecc.) Registri di patologia (Registri Tumori, della Malattia Celiaca,
Diabetici, ecc.)

Studi epidemiologici e banche dati ad hoc

TIPI DI STUDI DESCRITTIVI

Studi geografici:
Studiano la distribuzione geografica dei fenomeni morbosi o dei fattori di rischio, consentendo di confrontare tra loro popolazioni diverse, a livello mondiale, nazionale, regionale o di piccola area

Studi temporali:
Studiano landamento temporale dei fenomeni morbosi o dei fattori di rischio, consentendo di confrontare tra loro eventi che si sono svolti in tempi diversi

Studi di correlazione (geografica o temporale):

Studiano la distribuzione geografica o landamento temporale di un fenomeno morboso in relazione ad un fattore di rischio, consentendo di valutare ipotesi di associazione a livello di popolazione (e non individuale), utilizzando dati aggregati

TIPI DI STUDI DESCRITTIVI

Studi geografici:
Studiano la distribuzione geografica dei fenomeni morbosi o dei fattori di rischio, consentendo di confrontare tra loro popolazioni diverse, a livello mondiale, nazionale, regionale o di piccola area Si possono effettuare confronti internazionali, nazionali, regionali, locali

MORTALITA % PER TUMORE IN ITALIA NEL 1994

Polmone 29.3 Colon-retto 10.5 Stomaco 8.1 Prostata 6.5 Fegato 4.9

Mammella 18.9

Colon-retto 13.7
Stomaco 7.9 Polmone 7.9 Pancreas 5.3 Utero 5.0 Ovaio 4.8

Vescica 4.6
Pancreas 4.1
Cattedra di Igiene - Universit degli Studi di Brescia

Quintili stimatore Kernel

La distribuzione spaziale della mortalit tumorale in Lombardia - Maschi

Quintili stimatore Kernel

La distribuzione spaziale della mortalit tumorale in Lombardia - Femmine

INCIDENZA DI TUMORE IN DIVERSE AREE DEL MONDO (n casi/100000) (1993-97)

Tipo di tumore Pelle, melanoma Stomaco Colon e retto Fegato Polmone Mammella Cervice uterina Prostata Sesso Incidenza maggiore N casi Area 51.1 Australia (Queensland) Giappone (Yamagata) Repubblica Ceca Cina (Qidong) USA (New Orleans-neri) USA (S.Francisco-bianchi) Zimbabwe (Harare) USA (Detroit-neri) Incidenza minore N casi Area 0.2 India (Poona) USA (Utah) India (Madras) Olanda (Eindhoven) Uganda Cina (Qidong) Israelenon ebrei Cina (Shangai) Rapporto

255

M M

91.6 55

4.6 5

20 11

M M F F

95.7 107 109.6 55.0

1.4 3.9 10 2.5

68 27 11 22

202

67

Incidenza del carcinoma colo-rettale Maschi

Incidenza del carcinoma colo-rettale Femmine

Mortalit per tumori per etnia negli USA, 2003-07

Incidenza dei tumori per etnia negli USA, 2003-07

TIPI DI STUDI DESCRITTIVI

Studi sui migranti:
Gli studi sui migranti consentono di valutare quale pu essere il ruolo dellambiente e, reciprocamente, quello della componente ereditaria (genetica) nellinsorgenza di diverse patologie umane

STUDI SUI MIGRANTI

Popolazione che vive in una zona a bassa incidenza della malattia

Migrazione in zone ad alta incidenza della malattia

Valutazione dellincidenza nella popolazione migrata e/o nelle generazioni successive rispetto a quella nella popolazione residente

Adeguamento dellincidenza a quella del paese ospitante

Incidenza uguale a quella del paese dorigine

AMBIENTE DI VITA

GENETICA

Il rischio di cancro nei migranti: lo studio sui Giapponesi nelle Hawaii (Kolonel, 2004)

La frequenza del tumore del colon nei migranti: lo studio sui migranti del Viet-Nam negli USA (Le, 2002)

30
Tassi di incidenza per 100 000

25 20 15 10 5 0 MASCHI FEMMINE

Ha Noi Vietnamiti in USA Bianchi USA

TIPI DI STUDI DESCRITTIVI

Studi temporali:
Studiano landamento temporale dei fenomeni morbosi o dei fattori di rischio, consentendo di confrontare tra loro eventi che si sono svolti in tempi diversi In relazione alle diverse malattie, pu essere di interesse studiare una curva epidemica, un andamento giornaliero, mensile, stagionale o annuale

CICLI EPIDEMICI

Ultimo aggiornamento: 4/5/2011

Poliomielite: morbosit in Italia dal 1925 al 2000

Inizio IPV: 1958

Inizio OPV: 1964

Obbligo OPV: 1966

MORTALIT PER TUTTI I TUMORI IN ITALIA NEGLI ANNI 1955-94 (ISTAT)

300

Tasso per 100.000

250 200 150 100 50 0

'55-'59 '60-'64 '65-'69 '70-'74 '75-'79 '80-'84 '85-'89 '90-'94

maschi femmine

Anni

Cattedra di Igiene - Universit degli Studi di Brescia

Andamento temporale della mortalit per tumore negli USA 1930-2007, standardizzati per et - Maschi

Stima della quota di mortalit per tumori evitata negli USA nel periodo 1991-2007

Incidenza dei tumori per genere negli USA, 1975-2007

Andamento temporale dellincidenza dei tumori negli USA 1975-2009: tassi annui, standardizzati per et

Andamento temporale della mortalit per tumore negli USA 1930-2007, standardizzati per et - Femmine

Andamento temporale dellincidenza dei tumori negli USA 1975-2007: tassi annui, standardizzati per et - Femmine

Mortalit per tumori per genere e razza negli USA, 1975-2007

Andamento temporale dellincidenza del cancro del colon in Regno Unito e Giappone - 1964-1995

Sopravvivenza in relazione al livello di inquinamento atmosferico nello studio di sei citt negli USA

Effetto et, coorte di nascita e periodo di calendario negli studi di andamento temporale
Landamento temporale di un fenomeno morboso in periodo pi o meno lungo (anni, decadi) pu essere dovuto a diversi effetti:

- effetto periodo di calendario: per la variazione nel tempo di fattori che aumentano o diminuiscono il rischio di malattia (eventi acuti: guerre, catastrofi naturali, eventi tipo Hiroshima, Chernobil, Bhopal, ecc.; eventi cronici:)
- effetto coorte di nascita: per il cambiamento nelle abitudini di vita di soggetti che sono nati nello stesso periodo e hanno acquisito simili abitudini di vita (fumo di tabacco, alimentazione, ecc.)

- effetto et: per il cambiamento della struttura per et della popolazione, ad esempio un aumento di incidenza di una malattia cronica per linvecchiamento della popolazione.

UN ESEMPIO DI EFFETTO PERIODO: LA MORTALITA PER TB RESPIRATORIA IN INGHILTERRA

UN ESEMPIO DI EFFETTO PERIODO La poliomielite paralitica in Italia dal 1925 al 2000

Inizio IPV: 1958

Inizio OPV: 1964

Obbligo OPV: 1966

Un esempio delleffetto coorte di nascita

PER COLPA DELLA TV I BAMBINI SONO SEMPRE MENO FORTI
I bambini di oggi sono molto piu' deboli fisicamente rispetto ai loro coetanei di 10 anni fa. Lo ha scoperto uno studio pubblicato dalla rivista Acta Pediatrica, secondo cui questa generazione ha un quarto in meno della forza di quella che l'ha preceduta, anche a parita' di indice di massa corporea. I ricercatori britannici della Essex university hanno studiato 315 bimbi che nel 2008 avevano 10 anni, paragonandoli ad altrettanti coetanei del 1998 con lo stesso indice di massa corporea. Il risultato e' stato che la forza nelle braccia dei bimbi moderni e' scesa del 26%, mentre la capacita' di afferrare oggetti del 7%. Inoltre il numero di bambini incapaci di sollevare il proprio peso corporeo e' raddoppiato dal 5 al 10%: "Questo e' dovuto probabilmente ai cambiamenti nelle attivita' fra i bambini - spiega Gavin Sandercock, uno degli autori - che oggi non scalano gli alberi e non fanno esercizi neanche a scuola. Il fatto che il 10% dei soggetti che abbiamo studiato non era in grado di arrampicarsi su un muro e un altro 10% rifiutasse di provare a farlo e' veramente scioccante". Secondo gli esperti la maggiore debolezza e' dovuta sia al fatto che i bambini passano sempre piu' tempo davanti alla tv o al computer sia alla maggiore apprensivita' dei genitori, che impediscono attivita' considerate 'pericolose'.

UN ESEMPIO DI EFFETTO COORTE DI NASCITA: LA MORTALITA PER MALATTIE CARDIOVASCOLARI NEGLI USA

Un esempio di analisi degli effetti et-periodo-coorte: la mortalit per tumore della mammella negli USA, 1950-2002

La riduzione della mortalit nelle donne nate dopo il 1945, in tutte le fasce di et, non suggerisce un effetto screening (le donne nate dopo il 1947 hanno avuto una riduzione della mortalit in tutte le fasce di et, non solo in quelle coinvolte nei programmi di screening a partire dalla met degli anni 80)

Mortalit per tumore del polmone in Italia nel 1955-1984: tassi per periodo di calendario e fascia di et, per 100000. Maschi.
Classi di et (anni)
Anni
1955-59 1960-64 1965-69 1970-74 1975-79 1980-84 45-49 24.7 25.8 34.3 45.8 49.0 51.4 50-54 54.6 57.6 64.0 82.4 100.8 109.8 55-59 85.6 109.4 115.3 126.1 162.7 192.5 60-64 98.8 147.5 191.3 199.5 225.7 292.5 65-69 88.5 125.8 229.0 275.7 309.4 332.5 70-74 70.4 119 217.6 303.2 361.1 431.6 75-59 59.5 88.1 148.3 257.1 349.8 466.9 totale 19.1 27.9 39.3 50.9 63.0 78.7

Mortalit per tumore del polmone in Italia nel 19551984: tassi per periodo di calendario e coorte di et, per 100000. Maschi.
Nati nel
Anni
45-49 50-54 55-59 60-64

1890-1894

1895-1899

1900-1904

1905-1909

1910-1914 24.7

1915-1919 25.8 64.0 126.1 225.7 332.5

1920-1924 34.3 82.4 162.7 292.5

54.6 85.6 98.8 88.5 119.0 148.3 125.8 217.6 257.1 147.5 225.0 303.2 349.8 109.4 191.3 275.7 361.1 466.9

57.6 115.3 199.5 309.4 431.6

65-69

70-74 75-79

TIPI DI STUDI DESCRITTIVI

Studi di correlazione (geografica o temporale):
Studiano la distribuzione geografica o landamento temporale di un fenomeno morboso in relazione ad un fattore di rischio, consentendo di verificare ipotesi di associazione a livello di popolazione (e non individuale), utilizzando dati aggregati In genere valutano lassociazione tra un solo fattore e una malattia sudati aggregati, e sono soggetti a due tipi di errore: 1. Ecologico (le associazioni a livello di gruppo non corrispondono a quelle riscontrabili a livello individuale) 2. Confondimento

MORTALITA PER CANCRO DEL POLMONE NEL 1969-73 E N DI SIGARETTE VENDUTE PER ABITANTE NEL 1951 NELLE REGIONI ITALIANE
Regione Tasso di mortalit in soggetti di 3564 anni per 100.000
62 62 74 98 60 91 87 68 46

N sigarette vendute per abitante -1951

680 610 790 740 715 650 470 730 520

Piemonte Valle dAosta Liguria Lombardia Trentino A.A. Veneto Friuli V.-G. Emilia-Romagna Marche

Toscana
Umbria Lazio Campania Abruzzo Molise Puglia Basilicata

63
41 68 59 38 29 56 24

710
530 900 590 390 380 515 300

Calabria
Sicilia Sardegna

30
38 46

280
460 510

Correlazione tra la mortalit per tumore del polmone nel periodo 1969 (tassi standardizzati per et) e il numero di sigarette vendute pro capite nel 1951 in Italia
100

R=0.71

20

40

60

80

200

400 600 800 N sigarette vendute pro capite - 1951

1000

Correlazione tra il consumo di grassi e la mortalit per cancro della mammella in diversi paesi del mondo

Correlazione tra il consumo di carne giornaliero e lincidenza di cancro del colon in diversi paesi del mondo (Armstrong e Doll 1975)

CORRELAZIONE TRA FUMO DI SIGARETTA E CANCRO AL POLMONE - Maschi e femmine Inghilterra e Galles - 1900-1980

J. Cairns, 1975

Lepisodio dello smog di Londra nel 1952

Vi fu una combinazione di eventi sfavorevoli: temperatura molto bassa e conseguente aumento del consumo di combustibili, inversione termica e conseguente ristagno degli inquinanti negli strati pi bassi dellatmosfera: si registrarono cos picchi di concentrazione di particolato totale sospeso (TPS) di circa 4000 g/m3.

Lepisodio dello smog di Londra nel 1952

Cambiamenti nella quantit di piombo usata nella benzina e concentrazione media di piombo ematico negli USA nel periodo 1976-1980

Gli studi ecologici sono ancora attuali ?

Gli studi ecologici a volte sono pi validi di quelli con dati individuali !

Un ruolo per gli studi ecologici

(D.A. Savitz, 2012)

La ricerca di interesse scientifico, in assenza di dati o in presenza di dati contrastanti Esiste una sufficiente variabilit di esposizione tra le aree in studio (eterogeneit geografica) E improbabile che vi sia un importante confondimento da parte di altri fattori Si misurano anche altre variabili di effetto, che fungano da controlli positivi (vi deve essere associazione tra esposizione e malattia) e negativi (non vi deve essere associazione tra esposizione e malattia)

STUDI EPIDEMIOLOGICI DESCRITTIVI

OBIETTIVI
Studiare la distribuzione delle malattie in rapporto a tempo,

spazio e particolari caratteristiche Formulare ipotesi su associazioni tra malattie e fattori di rischio Altro (valutazione di efficacia di interventi sanitari, valutazioni di economia sanitaria, ecc.)

STUDI EPIDEMIOLOGICI DESCRITTIVI

VANTAGGI
Basati spesso sullutilizzo di dati correnti

Di semplice e rapida esecuzione, poco costosi Comparabilit dei risultati tra diverse realt geografiche e temporali, grazie allutilizzo di metodologie standardizzate sia per luso delle classificazioni dei fenomeni morbosi che per lutilizzo di popolazioni di riferimento standard (possibilit di confronti)

Utilizzano dati che in genere presentano un buon livello di completezza e a volte un elevato livello di qualit

STUDI EPIDEMIOLOGICI DESCRITTIVI

SVANTAGGI
Dati individuali non disponibili

Gli studi che generano ipotesi in genere considerano una sola variabile (fattore di rischio) per volta Difficile stabilire rapporti di causa-effetto (possibilit dell errore ecologico) Non possibile effettuare una standardizzazione dei tassi se non si conoscono i denominatori adeguati

STUDI EPIDEMIOLOGICI DESCRITTIVI

POSSIBILI ERRORI SISTEMATICI (BIAS)

Sottostima o sovrastima dei fenomeni per difetti o eccessi nelle

rilevazioni

Qualit dei dati a volte dubbia e difficile da verificare

Differenze nelle classificazioni Non possibile controllare per variabili di confondimento, al di fuori di et, sesso e a volte classe sociale, per cui sono possibili bias da confondimento

GLI STUDI DI CORRELAZIONE GEOGRAFICA E TEMPORALE: LERRORE ECOLOGICO

Nel 1897, il sociologo francese Durkheim pubblic un saggio sui suicidi mostrando che, tra le province della Prussia di fine 800, il tasso di suicidio aumentava con il crescere della proporzione di protestanti nella popolazione (correlazione geografica positiva). Una possibile spiegazione del fenomeno che i protestanti avevano una maggiore tendenza al suicidio rispetto ai cattolici. Daltra parte, sono possibili spiegazioni alternative. Ad esempio, i cattolici che vivevano in aree in cui erano in minoranza (maggiore proporzione di protestanti) potevano trovarsi in condizioni difficili e quindi tendere maggiormente al suicidio, rispetto ai cattolici che vivevano in aree a maggioranza cattolica. Non possiamo trarre alcuna conclusione sulla relazione di causa-effetto, e quindi sulla natura del fenomeno, se non sappiamo chi sono i soggetti interessati dallevento (suicidi). Evidentemente, quindi, solo la disponibilit di dati a livello individuale mediante studi opportuni, consente di chiarire le cause del fenomeno.